脳神経

Kernig徴候：ケルニッヒ徴候：髄膜刺激症状。股関節膝関節を90°に曲げた状態で、膝関節を伸展できるかテスト　→　ラセーグ徴候と間違えるな！こっちは下肢を伸展させたまま持ち上げる
Brudzinski徴候：ブルジンスキー徴候：髄膜刺激症状
Romberg徴候：ロンベルク徴候：下半身からの深部感覚が侵されるときに発現。開眼での閉脚起立が可能、閉眼直後の方向不定の転倒

Babinski徴候：バビンスキー徴候：錐体路徴候

Adie徴候：アディー徴候：see アディー症候群：下肢腱反射消失、対光反射消失一側、散瞳、正常では縮瞳しない、2.5％メコリールで縮瞳
Argyll Robertson徴候：アーガイル・ロバートソン徴候：中脳の障害。直接対光反応・間接対光反応の欠如、迅速な輻湊反応、縮瞳　see アーガイル・ロバートソン瞳孔

Westphal徴候：ウェストファール徴候：脊髄癆における膝蓋腱反射消失
Abadie徴候：アバディー徴候：脊髄癆におけるアキレス腱の把握痛消失

レルミット徴候：Lhermitte徴候：多発性硬化症など。頚部の脊髄後索における障害で見られる徴候。頚部を前屈すると背部から腰部、下肢にかけで電撃痛が走る。

hyperdense artery sign dense artery sign：：

hyperdense MCA sign：：中大脳動脈の血栓性塞栓症におけるCT所見。中脳大動脈水平部かその末梢に塞栓子が存在しするとき、塞栓子や停滞した血流が高吸収像として観察される。脳梗塞の早期徴候となりうる。

early CT sign：：脳梗塞：皮髄境界の不明瞭化、大脳基底核の不明瞭化、脳溝の不明瞭化

筋

Chvostek徴候：クヴォステク徴候：顔面神経の興奮性の亢進：低カルシウム血症、低マグネシウム血症、破傷風など
Trousseau徴候：トルソー徴候：(1)アルカローシスや低カルシウム血症の患者で前腕を阻血して起こる局所的なテタニー

Kehr徴候：ケール徴候：脾破裂時に左肩に疼痛が放散する徴候

Hoover徴候：フーバー徴候：器質性片麻痺とヒステリー性片麻痺の鑑別

Gowers徴候：ガワーズ徴候：腰肢体筋群の筋力低下による。デュシェンヌ型筋ジストロフィーなどでみられる

循環器

Rivero-Carvallo徴候：リベロ・カルバロ徴候：三尖弁閉鎖不全症：胸骨左縁下部に吸気時に増強する全収縮期雑音を聴取。吸気時に静脈還流量が増加し、右心室から右心房への逆流する血液量が増加するため

goose neck sign：：心内膜症欠損症 ECDにおいて、左室造影でみられる造影像

scimitar sign：：部分肺静脈還流異常症に含まれる疾患概念であるシミター症候群においてみられる胸部X線写真上の特徴的な陰影。

Hill sign：ヒル徴候：大動脈弁閉鎖不全症において下肢の血圧が上肢のそれより大きくなる徴候

Oliver-Cardarelli sign：オリバー・カルダレッリ徴候：胸部大動脈瘤：大動脈瘤の期間への癒着によって、心拍動に一致して喉頭が上下すること

Homans' sign：ホーマンズ徴候：深部静脈血栓症でみられる腓腹筋の圧痛。膝関節屈曲位で、足関節を急に背屈させる。
Luke's sign：ルークス徴候：深部静脈血栓症でみられる腓腹筋の圧痛。立位で増強
Lowenberg sign：ローエンベルク徴候：深部静脈血栓症でみられる腓腹筋の圧痛。腓腹筋部をマンシェットで加圧すると疼痛が出現。

Hamman徴候、ハンマン徴候：縦隔気腫。聴診所見。

消化器

string sign：ストリングサイン：肥厚性幽門狭窄症の上部消化管造影(X線透視像)。狭窄した幽門が細く造影される
single bubble sign：肥厚性幽門狭窄症：胃にのみ大きなガスの貯留が認められ、十二指腸にはガスが認められない。

colon cut-off sign：コロンカットオフ徴候：急性膵炎による膵臓周囲への腸管への炎症波及により生じる。横行結腸の炎症性狭窄により結腸のガス像が横行結腸中部で途切れる現象。
coffee bean sign：コーヒー豆徴候：S状結腸軸捻転]
sentinel loop sign：センチネルループ徴候：空腸起始部の限局性イレウス像。腹部単純X線写真で、左上腹部付近にガス像。急性膵炎
keyboard sign：：超音波検査所見。イレウスでは小腸のKerchringヒダが描出される

double bubble sign：ダブルバブル徴候：小腸閉鎖(先天性十二指腸閉塞症)
coil-up sign：コイルアップサイン：気管食道瘻
cork screw sign：：腸回転異常症

bird peak sign：鳥のくちばし状所見：腸軸捻転。注腸造影検査所見。

narrow segment：ナローセグメント：ヒルシュスプルング病：注腸造影の所見。腸管筋層神経叢の神経節細胞欠損部では正常の腸管径を維持するが、病変部より口側の腸管は機能的閉塞を来たし拡張している。相対的に病変部が狭窄して見えることからこの名前が付いている。
coiled spring sign：：腸重積：注腸造影所見。
target sign：：腸重積：腹部超音波エコー所見。

Courvoisier徴候：クールボアジェ徴候：閉塞性黄疸の際に、腫大した胆嚢を無痛性に触知すること。3管合流部以下の胆管癌；膵頭部癌、総胆管癌、乳頭部癌。胆嚢癌、肝門部胆管癌では見られない。

Murphy徴候：マーフィー徴候：胆嚢炎
Cullen徴候：カレン徴候：臍周囲が青紫色に着色すること。膵炎を示唆
Grey-Turner徴候：グレイ・ターナー徴候：：急性膵炎を示唆。側腹部が着色。特に左に多い。

Mercedes-Benz徴候：メルセデス・ベンツ徴候：純コレステロール胆石の中心部近くの裂隙に貯まったガスがメルセデス・ベンツのマークに類似すること。

Blumberg徴候：反跳痛。腹膜炎

Dance徴候：ダンス徴候：腸重積：腸重積の折に、右下腹部に空虚な部分が出現する。回盲部は嵌入しており、その結果、右腹部全般あるいは右下腹部が陥凹する。

Rovsing徴候：ロブシング徴候：虫垂炎：仰臥位で下行結腸を下部より上方に押し上げるように手掌で圧迫し回盲部を充満させると回盲部に痛みが誘発される。
Rosenstein徴候：ローゼンシュタイン徴候：虫垂炎：左側臥位でMcBurney点を圧迫すると仰臥位よりも疼痛が増強する。
psoas徴候：腰筋徴候：虫垂炎：左仰臥位で右大腿を後方に引く。痛みが誘発されたら陽性。
obturator徴候：閉鎖筋徴候：虫垂炎：右股関節と右膝関節を90°屈曲した状態で右股関節を内旋させたとき疼痛誘発

bull's eye：転移性肝癌：超音波エコー所見。

Howship-Romberg sign ハウシップ・ロンベルグ徴候：閉鎖孔ヘルニア嵌頓。股関節の伸展、外転により閉鎖神経刺激症状が増強すること。

keyboard sign キーボードサイン：麻痺性イレウス。イレウスによる腸管拡張で見られる超音波エコー上の徴候。拡張した腸管でみられ、腸管のヒダがキーボードのように見える。

whirl sign：小腸捻転

saddle bag sign：：腸管破裂/穿孔：腹部単純X線写真立位。横隔膜膜下のフリーエアー
foot ball sign：：腸管破裂/穿孔：腹部単純X線写真臥位。
triangle sign：：(背臥位) 腸管同士の隙間にガスがたまって生じる。切断面が三角形に見える。

double wall sign：：消化管外ガスの存在。例えば腹腔内ガス(腸管内ガスと腹腔内ガスにより腸管壁が明瞭となる)、縦隔気腫(縦隔外のガスにより通常認められない食道の外壁の輪郭が認められる)。

flank stripe sign：側腹線条徴候：腹水。

dog's ears sign：犬の耳徴候：骨盤内液体貯留(腹水、腹腔内出血)。
floating sign：：腹腔内液体貯留：腹部単純X線写真の所見。腸管ガスを含んだ腸管が腹腔内に貯留した液体の中に浮かび、腹腔の中央に寄る像
hepatic angle sign：肝角徴候：腹腔内液体貯留：腹部単純X線写真の所見。腹腔内液体貯留により肝臓の外側下方の輪郭が不明瞭になること。

：肝側縁徴候：腹腔内液体貯留。肝右側部と腹膜の間に腹水がたまり、その隙間が大きく写る。
：腸骨稜徴候：腹腔内液体貯留。水が溜まった重みで腸骨稜付近の腹膜が下がって見える。

dirty fat sign：：脂肪組織の網状濃度上昇。炎症の腸管周囲脂肪組織(腸間膜)への波及。腸管炎症疾患を示唆。
fat stranding：：脂肪組織のすじ状濃度上昇。炎症の腸管周囲脂肪組織(腸間膜)への波及。腸管炎症疾患を示唆。

呼吸器

Hoover徴候：フーバー徴候：吸気時に胸郭下部の肋骨が内方へ移動する奇異性運動

knuckle sign：ナックルサイン：肺塞栓症：著明な肺高血圧で肺門部肺動脈陰影が拡大
tapering sign：肺塞栓症：肺動脈末梢の急激な先細り
Westermark sign：ウェスターマークサイン：肺塞栓症：肺血栓塞栓症・肺梗塞において、支配領域の血管陰影が消失し、肺野の限局性透亮像としてとらえられる単純胸部X線写真上の徴候
Hampton's hump, Hampton hump sign ハンプトンのこぶ徴候：肺梗塞：肺梗塞で見られる胸部単純X線写真の徴候。肺野末梢に楔型の陰影が認められる。
melting sign melting snowball sign：肺梗塞。2,3日から数週間にかけて不透明部分が末梢から中枢に向かって消失していくこと。

Golden's S sign S sign of Golden：右上葉無気肺：右肺門部腫瘤による右上葉の閉塞性無気肺

meniscus sign：メニスカス徴候：肺アスペルギルローマ

sail sign：セイルサイン：胸部単純X線写真の所見。乳幼児で胸腺が大きく、その陰影が右上肺野でヨットの帆のように見えるもの

内分泌

Graefe徴候：グレーフェ徴候：グレーブス病。眼瞼裂開大(8mm以上)
Stellwag徴候：シュテルヴァーク徴候：グレーブス病。瞬目の減少
Dalrymple徴候：ダルリンプル徴候：グレーブス病。下方視時、上眼瞼下に強膜を視認
Möbius徴候：メビウス徴候：グレーブス病。輻輳障害

整形外科

tibial sagging sign 脛骨後方落込み徴候=posterior sagging　後方落ち込み：後十字靭帯断裂
Lasegue sign ラセーグ徴候：神経根緊張徴候。下肢伸展挙上テスト SLR testによる。下位腰椎の椎間板ヘルニアに対する疼痛誘発テスト

Trethowan sign：トレッスワン徴候：大腿骨頭すべり症
Capener sign：ケイプナー徴候：大腿骨頭すべり症
Drehmann徴候：ドレーマン徴候：大腿骨頭すべり症。患肢を屈曲していくと股関節は次第に外転・外旋する

Tinel徴候：ティネル徴候：神経障害部位の近位を叩打するとその末梢部位に電撃感を感じるもの
ティネル様徴候

Froment徴候：フロマン徴候：肘部管症候群

Kanavel徴候：カナベル徴候：化膿性腱鞘炎。指のびまん性腫脹、指関節の軽度屈曲拘縮、伸展時の激痛、指の屈筋腱腱鞘に沿う圧痛

Phalen徴候ファーレン徴候ファレン徴候：手根管症候群。ファーレンテスト陽性。手関節を掌屈位に保持し、正中神経支配領域の皮膚・指に痺れあるいは疼痛があれば陽性。

Spurling徴候スパーリング徴候：頚椎椎間板ヘルニアにおける神経根症状の誘発テスト陽性。スパーリングテスト陽性

Ortolaniクリック徴候オルトラーニクリック徴候：新生児における股関節脱臼
Allis徴候：新生児における股関節脱臼。仰臥位で両下肢を膝立てさせたとき、脱臼側の膝の高さが低い。

pedicle sign：椎弓根徴候：転移性脊椎腫瘍

皮膚

Leser-Trelat徴候：レーザー・トレラ徴候：脂漏性角化症：多発する脂漏性角化症と掻痒を伴う　→　内臓悪性腫瘍が疑われる
Darier徴候：ダリエー徴候：皮膚描記症の一種であって、肥満細胞症(色素性蕁麻疹)の色素斑部に皮膚描記法を行うと著しく膨隆して膨疹を形成する徴候
Hutchinson徴候ハッチンソン徴候：悪性黒色腫(末端黒子型黒色腫)において、爪内の病変が拡大して爪隔部を乗り越えて黒色斑が広がること。

産婦人科

Hegar's sign：ヘガール徴候：妊娠徴候の一つ。
Piskacek徴候：ピスカチェック徴候：妊娠早期の徴候。妊娠7-8週目で触知される。子宮体の形状変化。触診によって触知される着床部位の柔らかいふくらみ

Couvelaire sign：クブレール徴候：常位胎盤早期剥離：常位胎盤早期剥離で子宮漿膜に見られる徴候。胎盤の脱落膜内への出血により、子宮・胎盤のうっ血を来たし、その出血や組織の変性・壊死が子宮漿膜面や広間膜に及ぶことで完成
Simpson徴候：シンプソン徴候：内子宮口の狭窄・閉塞＋子宮留膿腫：内容物の流出と共に陣痛様の下腹部痛が起こること。

感染症

Hutchinson三徴ハッチンソン三徴ハッチンソン三徴候：先天梅毒の晩期(青年期？)に見られる三徴候：ハッチンソン歯、実質性角膜炎、内耳性聾

徴候の組み合わせ

ベック三徴 Beck三徴：心タンポナーデ：静脈圧上昇、血圧低下、心拍動微弱

シャルコー三徴

胆管炎：黄疸、悪寒戦慄を伴う発熱、腹痛
多発性硬化症：眼振、企図振戦、断綴性発語

レイノルズ五徴：急性閉塞性化膿性胆管炎：黄疸、悪寒戦慄を伴う発熱、腹痛。精神症状とショック状態

ウィップル三徴：インスリノーマ：空腹時の定型的低血糖発作の出現、空腹時血糖値が50mg/dl以下、ブドウ糖投与で症状が速やかに回復

WordNet

(medicine) any sensation or change in bodily function that is experienced by a patient and is associated with a particular disease
anything that accompanies X and is regarded as an indication of Xs existence

PrepTutorEJDIC

(病気の)徴候,症状《+of+名》 / (一般)に(…の)徴候,きざし,印《+of+名》

UpToDate Contents

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1. Rectus sheath hematoma
2. 新生児における小水疱性および膿疱性の病変 vesiculobullous and pustular lesions in the newborn
3. Approach to the infant or child with a cardiac murmur
4. Prognosis of primary myelofibrosis
5. 頭部白癬 tinea capitis

Japanese Journal

発熱・感染徴候感染症・感染状態は、ここで見抜く! (特集検査値がわかる! 読める!)

木下輝美
Expert nurse 29(1), 72-75, 2013-01
NAID 40019535203

発熱・感染徴候誤嚥性肺炎による発熱かどうかは、ここで鑑別 (特集検査値がわかる! 読める!)

松下寛代
Expert nurse 29(1), 68-71, 2013-01
NAID 40019535190

発熱・感染徴候敗血症など“危険な”発熱はここで見抜く! (特集検査値がわかる! 読める!)

宮下照美
Expert nurse 29(1), 63-67, 2013-01
NAID 40019535176

皮膚筋炎の皮疹の見方 : その多彩な皮膚症状 (AYUMI 皮膚からみえる膠原病)

室慶直
医学のあゆみ 243(10), 883-888, 2012-12-08
NAID 40019502073

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★リンクテーブル★

国試過去問	「108G033」「102G002」
リンク元	「100Cases 71」「100Cases 33」「100Cases 76」「100Cases 59」「100Cases 75」

「108G033」

　　[★]

二次性徴について正しいのはどれか。2つ選べ。

a　女子では初経が最後の徴候である。
b　女子では乳房腫大が最初の徴候である。
c　陰茎の発育は思春期後期の徴候である。
d　男子では声変わりが初期の徴候である。
e　発現は骨年齢より暦年齢によく相関する。

[正答]

※国試ナビ4※　［108G032］←［国試_108］→［108G034］

「102G002」

　　[★]

腹膜炎を検出するのに陽性尤度比が最も高い徴候はどれか。
a. Rovsing徴候
b. Murphy徴候
c. 筋性防御
d. 反跳痛
e. 板状硬

[正答]

※国試ナビ4※　［102G001］←［国試_102］→［102G003］

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　 investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke 脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase 活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「100Cases 33」

　　[★]

☆case33　頭痛と混乱

■glossary

accompany

vt.

(人)と同行する、(人)に随行する。(もの)に付随する。～と同時に起こる。～に加える(添える、同封する)(with)

slurred n. 不明瞭

強直間代痙攣 tonic-clonic convulsion

　意識消失とともに全身の随意筋に強直痙攣が生じ(強直痙攣期tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直と弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣期clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連の発作。

■症例

28歳、女性　黒人　南アフリカ　手術室看護師　ロンドン住在

主訴：頭痛と混乱

現病歴：過去3週間で頭痛が続いており、ひどくなってきた。現在も頭痛が持続しており、頭全体が痛い。友人曰く「過去六ヶ月で体重が10kg減っていて、最近、混乱してきたようだ」。発話は不明瞭。救急室にいる間に強直間代痙攣を起こした。

・診察 examination

やせている。55kg。38.5℃。口腔カンジダ症(oral candidiasis)。リンパ節腫脹無し。心血管、呼吸器系、消化器系正常。痙攣前における神経検査では時間、場所、人の見当識無し。神経局所症状無し(no focal neurological sign)。眼底両側に乳頭浮腫有り。

・検査 investigation

血算：白血球増多

血液生化学：ナトリウム低下

CT：供覧

■キーワード＆着目するポイント

・口腔カンジダ症(oral candidiasis)

・頭痛、精神症状、強直間代痙攣

・眼底両側に乳頭浮腫

・CT 所見

・低ナトリウム血症は二次的なもの

■アプローチ

・口腔カンジダ症(oral candidiasis)　→　細胞免疫低下状態(DM、免疫抑制、AIDSなど) or 常在細菌叢の攪乱(長期の抗菌薬の使用)

　・The occurrence of thrush in a young, otherwise healthy-appearing person should prompt an investigation for underlying HIV infection.(HIM.1254)

　・More commonly, thrush is seen as a nonspecific manifestation of severe debilitating illness.(HIM.1254)

・精神症状、強直間代痙攣　→　一次的、あるいは二次的な脳の疾患がありそう

・頭痛　→　漠然としていて絞れないが、他の症状からして機能性頭痛ではなく症候性頭痛っぽい。

・眼底両側に乳頭浮腫　→　脳圧亢進の徴候　→　原因は・・・脳腫瘍、ことにテント下腫瘍と側頭葉の腫瘍、クモ膜下出血、脳水腫など、そのほか、眼窩内病変、低眼圧などの局所的要因、悪性高血圧、血液疾患、大量出血、肺気腫などの全身的要因 (vindicate本のp342も参考になる)

　・頭痛と脳圧亢進　→　頭蓋内圧占拠性病変、脳炎(IMD.274)

・CT 所見　→　ringformの病変、脳浮腫、脳圧亢進

・低ナトリウム血症　→　脳ヘルニアに続発して起こることがあるらしい。実際には下垂体にトキソプラズマによる病変が形成されることにより起こりうる。

・そのほか出身地、体重減少もHIVを疑わせる点

パターン認識でHIV + 精神症状 + てんかん発作(強直間代痙攣) + 脳圧亢進 + CT 所見 = 一番ありそうなのはToxoplasma gondiiによるトキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis (トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis)

■Toxoplasma gondii

　原虫　胞子原虫類

(感染予防学 080521のプリント、CASES p,92、HIM p.1305-)

・疫学：西洋では30-80%の成人がトキソプラズマの感染の既往がある・・・うぇ(CASES)。日本では10%前後(Wikipedia)。

・生活環

　・終宿主：ネコ：ネコの小腸上皮細胞で有性・無性生殖　糞便にオーシストの排泄

　・中間宿主：ヒト.ブタを含むほ乳類と鳥類：無性生殖で増殖、シストの形成

　　　急性期の増殖盛んな急増虫体 tachyzoiteとシスト内の緩増虫体 bradyzoite

・病原、病因 phathogenesis

　・緩増虫体(bradyzoite)、接合子嚢(oocyst)

・感染経路

　1. オーシストの経口摂取

　2. 中間宿主の生肉中のシストの経口摂取

　3. 初感染妊婦からの経胎盤感染。既感染なら胎盤感染しないらしい(HIM.1306)

　(4)移植臓器、輸血。確率は低い(at low rate)(HIM.1306)

・病態

　1. 先天性トキソプラズマ症　congenital toxoplasmosis

　　　①網脈絡膜炎、 ②水頭症、 ③脳内石灰化、 ④精神・運動障害

　2. 後天性トキソプラズマ症　acquired toxoplasmosis

　　(1) 健常者

　　　・多くは不顕性感染。発熱、リンパ節腫脹、皮疹(rash)

　　　・(少数例)筋肉痛、暈疼痛、腹痛、斑状丘疹状皮疹(maculopapular rash)、脳脊髄炎、混乱(HIM.1308)

　　　・(まれ)肺炎、心筋炎、脳症、心膜炎、多発筋炎

　　　・網膜、脈絡叢に瘢痕や、脳に小さい炎症性の病変を残すことあり(CASES)。

　　　・急性感染の症状は数週間で消失　筋肉や中枢神経系に緩増虫体が残存

　　(2)HIV 感染者、臓器移植例、がん化学療法例

　　　シスト内緩増虫体→急増虫体→播種性の多臓器感染

　　　AIDSでは、トキソプラズマ性脳炎が指標疾患 AIDS-defineing illness(CASES)

・治療

　(日本)アセチルスピラマイシン、ファンシダール(感染予防学 080521)

■トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis、トキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis

・症状

　発熱、頭痛、混乱ｍ、痙攣、認知の障害、局所神経徴候(不全片麻痺、歯垢、脳神経損傷、視野欠損、感覚喪失)(CASES)

・画像検査

　(CT,MRI)多発性、両側性、ring-enhancing lesion、特に灰白質-白質境界、大脳基底核、脳幹、小脳が冒されやすい(CASES)

・鑑別診断(臨床症状・画像診断の所見で)

　リンパ腫、結核、転移性脳腫瘍(CASES)

・病歴と画像所見からの鑑別診断

　リンパ腫、結核、転移性腫瘍

？

このCTがcerebral toxoplasmosisに特徴的かは不明

□最後に残る疑問

　AIDSでWBC(leukocyte)の数はどうなるんだろう？？？AIDSの初診患者ではWBCが低い人が多いらしいし()、HIVはCD4+ T cellとmacrophageに感染して殺すから、これによってB cellは減るだろうし、CD8+ T cellも若干減少するだろうからWBCは減るんじゃないか？！好中球はAIDSとは関係ない？好中球は他の感染症に反応性に増加している？ちなみに、好酸球は寄生虫(原虫)の感染のために増える傾向にあるらしい(HIMのどこか)。

葉酸拮抗剤である。

サルファ剤と併用され、抗トキソプラズマ薬、抗ニューモシチス・カリニ薬として相乗的に働く。

ST 合剤

SMX-TMP

スルファメトキサゾール・トリメトプリム合剤 sulfamethoxazole and trimethoprim mixture

□AIDSの定義(http://en.wikipedia.org/wiki/CDC_Classification_System_for_HIV_Infection_in_Adults_and_Adolescents)

According to the US CDC definition, one has AIDS if he/she is infected with HIV and present with one of the following:

A CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).

or he/she has one of the following defining illnesses:

01. Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs
02. Candidiasis esophageal
03. Cervical cancer (invasive)
04. Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary
05. Cryptococcosis, extrapulmonary
06. Cryptosporidiosis, chronic intestinal for longer than 1 month
07. Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen or lymph nodes)
08. Encephalopathy (HIV-related)
09. Herpes simplex: chronic ulcer(s) (for more than 1 month); or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis
10. Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary
11. Isosporiasis, chronic intestinal (for more than 1 month)
12. Kaposi's sarcoma
13. Lymphoma Burkitt's, immunoblastic or primary brain
14. Mycobacterium avium complex
15. Mycobacterium, other species, disseminated or extrapulmonary
16. Pneumocystis carinii pneumonia
17. Pneumonia (recurrent)
18. Progressive multifocal leukoencephalopathy
19. Salmonella septicemia (recurrent)
20. Toxoplasmosis of the brain
21. Tuberculosis
22. Wasting syndrome due to HIV

People who are not infected with HIV may also develop these conditions; this does not mean they have AIDS. However, when an individual presents laboratory evidence against HIV infection, a diagnosis of AIDS is ruled out unless the patient has not:

undergone high-dose corticoid therapy or other immunosuppressive/cytotoxic therapy in the three months before the onset of the indicator disease
OR been diagnosed with Hodgkin's disease, non-Hodgkin's lymphoma, lymphocytic leukemia, multiple myeloma, or any cancer of lymphoreticular or histiocytic tissue, or angioimmunoblastic lymphoadenopathy
OR a genetic immunodeficiency syndrome atypical of HIV infection, such as one involving hypogamma globulinemia

AND

the individual has had Pneumocystis carinii pneumonia
OR one of the above defining illnesses AND a CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).

□AIDSのステージング

Revised World Health Organization (WHO) Clinical Staging of HIV/AIDS For Adults and Adolescents (2005)

http://en.wikipedia.org/wiki/WHO_Disease_Staging_System_for_HIV_Infection_and_Disease_in_Adults_and_Adolescents

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「100Cases 76」

　　[★]

☆case76　頭痛

■glossary

傾眠 drowsiness 正常、病的の区別なく眠り込む場合に用いられる

意識不鮮明　 confusion 周囲に対する認識や理解は低下し、思考の清明さや、記憶の正確さが失われる

錯乱　 confusion　夢幻様状態より見当識障害と思考の滅裂が見られる状態(PSY.40)

MA = Master of Arts 文学修士

　The Master of Arts (BrE: MA, UsE: M.A.) is awarded in Arts, Humanities, Theology and Social Sciences (Wikipedia)

graduate student 大学院生

rousable adj. 覚醒できる、目を覚ますことができる

rouse vt. ～の目を覚まさせる、呼び起こす。喚起する、鼓舞する、奮起させる。(感情を)起こさせる、かき立てる

lateralize vt. (生理)(大脳が)(左右半球に心的機能差がある、左右差がある。(器官・機能・活動などが)大脳の(左右いずれかの)片側優位下にある。(医学)(障害などが)大脳の片半球にあると診断される

乳頭浮腫 papilledema 原因を問わず視神経乳頭が腫脹している状態

うっ血乳頭 choked disc 脳圧亢進による乳頭浮腫

■症例

24歳、男性　精神学の修士過程を専攻している大学院生

主訴：激しい頭痛

現病歴：頭部全体に痛みがある。2回嘔吐。傾眠と錯乱が認められるようになった。明るい光を嫌う()he finds bright lights uncomfortable。

既往歴：病気の既往はない。アレルギーはない。タバコ1日10本。アルコール24 unit/week(缶ビール(350ml)13.7本/週)。薬は服用してない。

家族歴：彼女と同居。3歳と4歳の子供がいる。

・診察 examination

　見た感じ紅潮しており、調子が悪そう。体温：39.2℃。項部硬直あり(he has stiffness on passice flexion of his neck)。皮疹なし。副鼻腔に圧痛なし。鼓膜所見は正常。脈拍：120/分。血圧：98/74 mmHg。心血管系、胸部、腹部に異常所見なし(normal)。意識レベル低下。命令に応じて覚醒する(JCS10？)。局所神経症状認めない。眼底所見正常

・検査 investigation

　血液検査

　　白血球：上昇。血清 Na：低下。血清尿素：上昇。血清クレアチニン：上昇。血液培養：検査中

　画像検査

　　胸部X線：異常所見なし。頭部 CT：正常

　心電図：洞性頻脈

　腰椎穿刺

　　髄液所見：混濁。白血球：増多。蛋白：増多。糖：低下(普通の人の血糖100mg/dLと考える。→　1g/L　→　1/180　mol/L　→　5.56 mmol/L。グラム染色：結果待ち

■Q

　診断、鑑別診断、管理

■A

　細菌性髄膜炎、髄膜炎・クモ膜下出血、経験的抗菌薬投与・

■解説

(第1パラグラフ)細菌性髄膜炎

・(症状)突然発症。激しい頭痛、嘔吐、錯乱、羞明、項部硬直

・低血圧、白血球増多、腎機能低下　→　ウイルス性よりむしろ細菌性の感染を示唆する。　←　重症敗血症～敗血症ショックかな？(私見)

・(髄膜炎菌の種類)

＜テーブル挿入　髄膜炎＞

・(疫学)HIM. 2621 (多分、全患者中(←私見))

　Streptococcus pneumoniae ～50%

　Neisseria meningitidis ～25%、

　group B streptococci ～15%

　Listeria monocytogenes ～10%

　Haemophilus influenzae type B <10%

・Neisseria meningitidisは全身性の脈管の皮疹(点状出血、紫斑)が特徴的(generalized vasculitic rash)

(第2パラグラフ)鑑別診断

・激しい頭痛

　・the most severe headaches are experienced in meningitis, subarachnoid hemorrhage and classic migraine.

　　・meningitis：単回の発作(single episode)。症状は時間単位で出現。

　　・subarachnoid hemorrhage：単回の発作(single episode)。突然発症(突発完成？)。硝子体出血を認めることがある。

　　・classic migraine：繰り返す(数回/年～1回/週。平均月2回。発作は4-72時間継続)

・髄膜刺激：急性に発熱をきたした多くの病態でみられる(acute febrile conditions)。特に子供。　←　そうなの？

・頚部硬直：頚部や脊椎の局所感染症でも起こる。　←　パーキンソン病などによる筋トーヌスの異常亢進も除外しよう

・他の髄膜炎：脳脊髄液所見で鑑別する

(第3パラグラフ)経験的治療

・(細菌性)髄膜炎が疑われたら、確定診断する前に適切な抗菌薬を投与(empirical treatment)。　→　数時間の経過で死亡することがある。

・ペニシリンアレルギーがなければ、ceftriaxoneかceftaximeの静脈内投与が一般的な治療法

(第4パラグラフ)腰椎穿刺

・乳頭浮腫がない、あるいは占拠性病変を示唆する片側性の神経徴候(lateralized neurological signs)がある患者では(CTの結果を待たずに)腰椎穿刺をすぐにやるべき(CASES)　←　どういう事？

・局在性の神経徴候(localized neurological sign)がある場合はまずCTを撮るべき(CASES)。　→　the dangers of coning　←　鉤ヘルニアの事？

(第5パラグラフ)細菌性髄膜炎の管理

・診断：CSF 検査(グラム染色、髄液培養(確定診断、感受性試験)

・管理

　・意識が低下しているのでそれなりの看護(must be nursed)。アヘン剤による鎮痛。生理食塩水による低ナトリウム血症の補正。低血圧を補正するために inotrope(a drug with positive inotropic effects, e.g. dobutamine, digitalis, milrinone )も必要かもしれない。(100CASES)

　・感受性のある抗菌薬の投与(大量静注、髄液移行性の高いもの)、髄液所見の正常化・CRP 陰転後、1週間抗菌薬を投与して治療を終了。対症療法として脳圧亢進には高張脳圧降下薬(マンニトールなど)を投与。(IMD.1042)

(第6パラグラフ)家族構成を考えた治療

・(意訳)誰が3-4歳の世話をしていたのか分からないけど、子供も検査すべき。髄膜炎菌か原因菌が不明だったら、リファンピシンによる予防的治療と髄膜炎球菌に対する予防接種をすべき。　←　日本ではどうなんでしょうか。

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

■莢膜を有し、髄膜炎を起こす細菌　→　莢膜を有することで血液中で補体などを介した貪食を免れ、血行性にクモ膜下腔まで到達しうる。

・Streptococcus pneumoniae

・Haemophilus influenzae type b

・Neisseria meningitidis

■敗血症

・定義

　感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症？)とする

　感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど

　皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

・全身性炎症反応症候群の診断基準

　下記項目のうち2項目以上が当てはまる

　　1. 体温>38℃ or 体温<36℃

　　2. 心拍数>90bpm

　　3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg

　　4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% )　←　ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

・敗血症の周辺疾患概念

　1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS

　　発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)

　2. 敗血症 sepsis

　　SIRSが感染の結果である場合

　3. 重症敗血症 severe sepsis

　　主要臓器障害を伴う敗血症

　4. 敗血症性ショック septic shock

　　輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症

　5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS

　　2つ以上の主要臓器の機能異常

　6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF

　　2つ以上の主要臓器の不全状態

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

PSY = 標準精神医学第3版

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「100Cases 59」

　　[★]

☆case59　尿中の血液

52歳　ビジネスマン

顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。

主訴：顕微鏡的血尿

現病歴：6ヶ月前、new jofのためのisurance medicalで血尿を指摘された。以来、家庭医に2回血尿指摘された。以前の尿検査は正常だった。一度も顕微鏡は指摘されたことが無く、泌尿器系の症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚、聴覚に問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)

既往歴：特記無し。

家族歴：特記無し。腎臓病の家族歴無し

・身体所見

　栄養状態良く体調はよい。心拍：72/分、整。血圧：146/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部、神経学所見：異常なし。眼底鏡でarteriovenous nippingを認める。

・検査

(血液生化学)

　上昇：尿素、クレアチニン、γ-GTP

(尿検査)

蛋白：＋＋。血尿：＋＋。赤血球：>100 red cells

24時間尿蛋白：1.2g; 正常値 <200mg/24hr

(その他)

ECG：左室拡大。腎超音波検査：大きさは正常

(第一パラグラフ)

　・顕微鏡的血尿の原因は腎臓と尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。

　・顕微鏡的血尿　＋　高度のタンパク尿　＋　高血圧　＋　腎障害　＝　慢性糸球体腎炎の病態

　・γ-GTP 高値はアルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する

　・男性で推奨されるアルコール摂取の上限は、28unit/週 ()

(第二パラグラフ)IgA 腎症

　・IgA 腎症は先進国における一般的な糸球体腎炎。メサンギウム領域におけるIgAの蓄積が特徴的

　・患者はしばしば、上気道感染と同時におこる顕微鏡血尿のエピソードがある

　・IgA 腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。

　・IgA 腎症の患者の20%は20年の経過で末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。

(第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群

　・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuria、minimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性の疾患である。

　・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)

　・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性がひどく影響を受ける。

(第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?

　・腎生検

　・age>50: 尿細胞診、前立腺特異抗原、膀胱鏡　→　除外診断のため(膀胱・前立腺病変)

　・肝超音波検査が必要で、肝生検を考慮するべき。

(第五パラグラフ)What advice would you give this patient

　・指導：禁酒、血圧のコントロール

　・経過観察：透析、腎移植に移行しうるため

　・血清/血漿クレアチニン：これはGFRが50%減らないと上昇しない　→　この症例では軽度のクレアチニンの上昇は腎機能は正常の腎機能の40%であることを示す。

　・治療：免疫抑制薬がIgA 腎症の大部分で透析導入を遅らせるという証拠はない

■KEYPOINT

　・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。

　・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱や前立腺の疾患を除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき

　・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇は腎機能の大きな喪失を示している。

　・大量のアルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。

■もっとも一般的な顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因

IgA 腎症

菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)

アルポート症候群(XR)

■高血圧の病理的帰結 HIM.1552

・高血圧が生み出すリスクファクター：粥状硬化症

・高血圧が悪化因子？(predisposing factor)となる疾患：心不全、冠動脈疾患、梗塞、腎臓病、末梢動脈疾患

　心臓：高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的・構造的適応　→　左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全、血行異常(冠状動脈の粥状硬化・微小血管障害による)、不整脈

　左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による)　→　↑リスク：冠動脈心疾患、梗塞、慢性心不全、突然死

　拡張期機能不全：(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))

　脳：(高血圧は脳梗塞と脳出血のリスクファクター)

　　・認知症(脳梗塞による)

　　・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度の頭痛、悪心・嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態の変調をきたす)

　腎臓：高血圧は腎障害と末期腎臓病のリスクファクター。

　　・腎臓における粥状硬化性の高血圧に関連した血管損傷は、最初に糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体と糸球体の後の構造に虚血性の変化を起こす。

　　・糸球体の損傷は糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷の結果かもしれない。

　　・糸球体の病理は糸球体硬化症を呈し、そして尿細管は虚血により萎縮する。

　末梢動脈：長期にわたって持続する高血圧により、下肢の動脈を狭窄させる　→　跛行

　網膜：交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )

AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.

■顕微鏡的血尿

　血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合を顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。

■glossary

modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。

「100Cases 75」

　　[★]

☆case75　自宅での意識消失

■症例

21歳　男性

主訴：意識消失

現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350ml ビール6本弱)

既往歴：なし

家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病

服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。

身体所見 examination