UpToDate Contents
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- 1. 成人における慢性腎臓病マネージメントの概要 overview of the management of chronic kidney disease in adults
- 2. 末期腎不全における睡眠障害 sleep disorders in end stage renal disease
- 3. 末期腎不全患者におけるプライマリケア医としての腎臓専門医 the nephrologist as primary care physician in patients with end stage renal disease
- 4. 尿毒症における血小板機能不全 platelet dysfunction in uremia
- 5. 末期腎不全における緩和ケア palliative care in end stage renal disease
Japanese Journal
- 特発性血小板減少性紫斑病を有した腎不全患者に行った血液型不適合生体腎移植の１例
- 内山 結理,堀田 記世彦,吉田 美穂,高田 徳容,佐藤 択矢,望月 端吾,村橋 範浩,山本 聡,関 利盛,富樫 正樹,平野 哲夫,原田 浩
- 2011-03-31
- … ADPKDによる末期腎不全のため、1999年に血液透析導入となった。 …
- NAID 120003145497
- 糖尿病性腎症患者に対する腎および膵移植
- 入村 泉,馬場園 哲也,麦島 通乃,吉田 直史,東谷 紀和子,林 俊秀,坊内 良太郎,花井 豪,田中 伸枝,石井 晶子,岩本 安彦
- 東京女子医科大学雑誌 81(E2), E145-E153, 2011-03-31
- … 腎移植は末期腎不全に対し、また膵移植はインスリン分泌が枯渇した1型糖尿病に対して行われる根治療法であるが、臓器提供が少ないわが国では、糖尿病に対する腎、膵移植とも極めて少ないのが現状である.当院で行われた糖尿病性腎症患者に対する腎移植および膵移植後の生存率および生着率を調査し、生命予後の点から腎・膵移植の効果を検討した.,東京女子医科大学病院において、1982年から2010年9月までの期間 …
- NAID 110008441460
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- 慢性腎不全が進行して末期腎不全に至ると、腎臓の機能が極度に低下し、そのままでは生命を維持できなくなるので人工透析か腎臓移植が必要になります。
- 腎不全 わが国では、透析を受けられている方が25万人を超え、さらに毎年1万人以上増えています。つまり国民の500人に1人が透析を受けていることになります。また透析にかかわる医療費が1兆円を超え、日本の総医療費が約30兆円で ...
- 急性腎不全では通常、尿の出が悪くなったり（乏尿）、あるいは全く出なくなったり（無尿）します。慢性腎不全では腎機能の低下の程度が軽い間はほとんど症状がありませんが、腎機能がかなり低下してくると尿の量が増える（特に ...
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| 国試過去問 | 「106G010」 |
| リンク元 | 「100Cases 59」「悪性高血圧」「慢性腎不全」「高中性脂肪血症」「保存期腎不全」 |
| 拡張検索 | 「糖尿病末期腎不全」 |
| 関連記事 | 「腎不全」「不全」「末期」 |
「106G010」
- 末期腎不全患者に対し、常用量を投与可能なのはどれか。
- a ST合剤
- b オセルタミビル
- c ミノサイクリン
- d レボフロキサシン
- e カルバペネム系抗菌薬
※国試ナビ4※ ［106G009］←［国試_106］→［106G011］
「100Cases 59」
- ☆case59 尿中の血液
- 52歳 ビジネスマン
- 顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。
- 主訴：顕微鏡的血尿
- 現病歴：6ヶ月前、new jofのためのisurance medicalで血尿を指摘された。以来、家庭医に2回血尿指摘された。以前の尿検査は正常だった。一度も顕微鏡は指摘されたことが無く、泌尿器系の症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚、聴覚に問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)
- 既往歴：特記無し。
- 家族歴：特記無し。腎臓病の家族歴無し
- ・身体所見
- 栄養状態良く体調はよい。心拍：72/分、整。血圧：146/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部、神経学所見：異常なし。眼底鏡でarteriovenous nippingを認める。
- ・検査
- (血液生化学)
- 上昇：尿素、クレアチニン、γ-GTP
- (尿検査)
- 蛋白：＋＋。血尿：＋＋。赤血球：>100 red cells
- 24時間尿蛋白：1.2g; 正常値 <200mg/24hr
- (その他)
- ECG：左室拡大。腎超音波検査：大きさは正常
- (第一パラグラフ)
- ・顕微鏡的血尿の原因は腎臓と尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。
- ・顕微鏡的血尿 ＋ 高度のタンパク尿 ＋ 高血圧 ＋ 腎障害 ＝ 慢性糸球体腎炎の病態
- ・γ-GTP高値はアルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する
- ・男性で推奨されるアルコール摂取の上限は、28unit/週 ()
- (第二パラグラフ)IgA腎症
- ・IgA腎症は先進国における一般的な糸球体腎炎。メサンギウム領域におけるIgAの蓄積が特徴的
- ・患者はしばしば、上気道感染と同時におこる顕微鏡血尿のエピソードがある
- ・IgA腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。
- ・IgA腎症の患者の20%は20年の経過で末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。
- (第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群
- ・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuria、minimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性の疾患である。
- ・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)
- ・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性がひどく影響を受ける。
- (第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?
- ・腎生検
- ・age>50: 尿細胞診、前立腺特異抗原、膀胱鏡 → 除外診断のため(膀胱・前立腺病変)
- ・肝超音波検査が必要で、肝生検を考慮するべき。
- (第五パラグラフ)What advice would you give this patient
- ・指導：禁酒、血圧のコントロール
- ・経過観察：透析、腎移植に移行しうるため
- ・血清/血漿クレアチニン：これはGFRが50%減らないと上昇しない → この症例では軽度のクレアチニンの上昇は腎機能は正常の腎機能の40%であることを示す。
- ・治療：免疫抑制薬がIgA腎症の大部分で透析導入を遅らせるという証拠はない
- ■KEYPOINT
- ・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。
- ・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱や前立腺の疾患を除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき
- ・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇は腎機能の大きな喪失を示している。
- ・大量のアルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。
- ■もっとも一般的な顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因
- IgA腎症
- 菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)
- アルポート症候群(XR)
- ■高血圧の病理的帰結 HIM.1552
- ・高血圧が生み出すリスクファクター：粥状硬化症
- ・高血圧が悪化因子？(predisposing factor)となる疾患：心不全、冠動脈疾患、梗塞、腎臓病、末梢動脈疾患
- 心臓：高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的・構造的適応 → 左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全、血行異常(冠状動脈の粥状硬化・微小血管障害による)、不整脈
- 左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による) → ↑リスク：冠動脈心疾患、梗塞、慢性心不全、突然死
- 拡張期機能不全：(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))
- 脳：(高血圧は脳梗塞と脳出血のリスクファクター)
- ・認知症(脳梗塞による)
- ・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度の頭痛、悪心・嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態の変調をきたす)
- 腎臓：高血圧は腎障害と末期腎臓病のリスクファクター。
- ・腎臓における粥状硬化性の高血圧に関連した血管損傷は、最初に糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体と糸球体の後の構造に虚血性の変化を起こす。
- ・糸球体の損傷は糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷の結果かもしれない。
- ・糸球体の病理は糸球体硬化症を呈し、そして尿細管は虚血により萎縮する。
- 末梢動脈：長期にわたって持続する高血圧により、下肢の動脈を狭窄させる → 跛行
- 網膜：交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )
- AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.
- ■顕微鏡的血尿
- 血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。 しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合を顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。
- ■glossary
- modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。
「悪性高血圧」
概念
- 拡張期血圧が120-130mmHg以上であり、腎機能障害が急進行し、放置すると全身症状が急激に増悪し、心不全、高血圧性脳症、脳出血などを発症する予後不良の病態である。長期の高度の高血圧による細動脈の内皮障害、血管壁への血漿成分の浸入に続くフィブリノイド壊死、増殖性内膜炎が病理学的特徴であり、腎の病理所見は悪性腎硬化症と呼ばれる。腎臓の小動脈の狭窄・閉塞に伴い腎血流量が低下し、RAA系の亢進により血圧を生じるなど、この病態では進行性の腎機能障害と昇圧の悪循環を生じる。眼底では網膜出血、軟性白斑、網膜浮腫や乳頭浮腫を認める。脳においては、血管障害によって血流の自動調節能が破綻し、脳浮腫が生ずれば、高血圧性脳症となりうる。(参考1を改変)
疫学
- 高血圧患者の1%。(YN.C-165)
- 男性、黒人に多い。(YN.C-165)
- 男性で40-50に多い。女性で30-40歳代に多い。(YN.C-165)
基礎疾患
- 本態性高血圧症(腎硬化症)、慢性糸球体腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病性腎症、褐色細胞腫、クッシング症候群、腎血管性高血圧症、レニン産生腫瘍、原発性アルドステロン症など
- 悪性高血圧症をきたしやすい病態：高レニン性本態性高血圧、腎血管性高血圧症、褐色細胞腫、末期腎不全、強皮症腎、妊娠高血圧症候群
- 悪性高血圧症に占める割合：本態性高血圧症(40%)、慢性糸球体腎炎(15%)、慢性糸球体腎炎(15%)(QB.C-525)
病態生理
診断基準
- 病態で定義され、臨床診断される。
- 血圧、眼、腎、全身(脳、心臓)で診断する。
- 高血圧の基礎疾患に関係なく、次の症候を示す重症高血圧をいう。
悪性高血圧A群
- 定型的悪性高血圧
- 下記1)～4)のすべてを満たすもの
- 1) 治療前の拡張期血圧が常に130mmHg以上
- 2) 眼底所見はキース・ワグナー分類(Kieth-Wagener分類) IV度で、乳頭浮腫及び網膜出血を示す。
- 3) 腎機能障害をきたし、腎不全(血清クレアチニン5.0mg/dl以上)に至ったもの
- 4) 全身症状の急激な悪化を示し、特に脳症状(運動失調、知覚障害、頭痛、めまい、悪心など)や心症状(呼吸困難、胸痛、不整脈など)を伴うもの
悪性高血圧B群
- 非定型的悪性高血圧
- 次の3つの条件のどれかに該当すれば
- 1) 拡張期血圧が120mmHg以上、130mmHg未満で、上記1の2)、3)、4)のすべてを満たすもの
- 2) KW III度の高血圧性網膜症(眼底写真添付)で、上記1の1)、3)、4)のすべてを満たすもの
- 3) 腎機能障害(血清クレアチニン3.0mg/dl以上)はあるが腎不全には至らないもので、上記1の1)、2)、4)のすべてを満たすもの
症状
診断基準以外
- 溶血性貧血
- Extrinsic nonimmune hemolytic anemia due to mechanical damage: Fragmentation hemolysis and hypersplenism - uptodate
診断基準の解説
- 眼底：高血圧により網膜細動脈の狭小に始まり、細動脈の攣縮、血管からの漏出による火炎状出血、軟性白斑、視神経乳頭浮腫をきたす(SOP.209)
- 腎機能：血清クレアチニン5.0mg/dl以上というと、GFRは20ml/min/1.73m2程度？CKDガイドラインでは＜15で腎不全と定義していたが？
治療
- 高血圧：降圧薬。高血圧の病歴が長い患者が多いため，急速な降圧は重要臓器の虚血をきたす危険を伴う。最初の24時間の降圧は拡張期血圧100-110mmHgまでにとどめる(参考1)。
参考
- 1. 第11章 特殊条件下高血圧の治療 - 日本高血圧学会高血圧治療GL作成委員会／医療・GL（09年）／ガイドライン
- 2. 診断基準
- http://www8.ocn.ne.jp/~halfboil/criteria/tab-c7.html
- http://homepage3.nifty.com/mickeym/No.101_200/183akuaeikou.html
「慢性腎不全」
- 英
- chronic renal failure, CRF
- 関
- 腎不全、急性腎不全
概念
- 数ヶ月から数十年に及ぶ緩徐な経過で腎機能障害が進行し、末期腎不全に至る不可逆的疾患。
- 濾過される原尿の量が減少するので、血液中の不要物を排泄したり、電解質・水分の調節能が低下する。
定義 (日本人腎臓学会 CKD診断ガイド)
- 1.-2.のいずれか、または両方が3ヶ月以上持続する。
- 1. 尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか。特に尿蛋白が存在
- 2. GFR < 60 ml/min/1.73m3
病態
- カリウム↑：GFR低下によりカリウム分泌が不十分となる。
- リン↑：近位尿細管での排泄障害(YN.E-25)？、酸分泌障害？
- カルシウム↓：尿細管機能低下？？？により、PTHの作用を受けて遠位尿細管で再吸収されるべきカルシウムが排泄される。
- 尿細管での再吸収不全、1,25-dihydroxy-vitamin D3不足により腸管からのCa吸収低下、無機リン増加によりカルシウムの減少([Ca][P]積が一定になるように保たれているらしい)、骨のPTHに対する感受性低下？？？(なぜ？)
慢性腎不全におけるカルシウムリン代謝
- PRE.355
- 上記の病態と矛盾する点があり。
- 慢性腎不全においては、上記の通りカルシウムの吸収が低下するため、二次性の副甲状腺機能亢進症となっている。このため、慢性に骨よりカルシウムとリン酸が動員される。このため嚢胞性線維性骨炎 osteitis fibrosa cysticaを呈する。
- 転移性石灰化 metastatic calcification(=異所性石灰化症)も生じる。リン酸カルシウムの結晶が血管外に形成され、血管壁、軟部組織、内臓に蓄積する。この病態は血清のカルシウムリン積が60-70を越える時に起こりやすい。
- 慢性腎不全における過剰のPTHは次の状態を引き起こす：(1)比較的高値な血清カルシウム(高リン酸血症と活性ビタミンD3欠乏があるにもかかわらず！)、(2)高リン酸血症(骨からのリン酸の動員にもかかわらず、腎で排泄しきれないため)。
症状
- 脳 ：不眠、意識障害、麻痺
- 眼 ：眼底出血、視力低下
- 口 ：アンモニア臭
- 心臓：心膜炎、心筋症、心タンポナーデ
- 肺 ：呼吸困難、咳、血痰
- 胃腸：嘔気、食欲低下、潰瘍
- 腎臓：
尿量減少？尿濃縮能障害、等張尿(多尿、夜間尿) - 血管：高血圧、動脈硬化
- 血液：貧血、高カリウム血症
- 末梢神経：感覚異常
- 皮膚：掻痒感
- 骨：腎性骨異形成症
検査
血液検査
- 電解質：Na↑、K↑、P↑、Ca↓、Mg↑、代謝性アシドーシス
- BUN↑、Cr↑
- UA↑
治療
- 糸球体高血圧
- 腎性貧血
- エリスロポエチン
- 高窒素血症
- 経口吸着用炭素製剤。腸肝循環中で窒素化合物を吸着
- 高リン血症(腎臓の間質に石灰化を引き起こしうる)
- 炭酸カルシウム製剤などのリン吸着薬。消化管の中で不溶性の塩を形成
国試
「高中性脂肪血症」
重症度
- 正常 ：150mg/dl以下
- 境界型 ：150-199mg/dl
- 高値 ：200-499mg/dl
- 非常に高値：500mg/dl
原因
- アルコール
- 薬剤：サイアザイド系利尿薬、βブロッカー、エストロゲン、テストステロン、ステロイド、シクロスポリン、バルプロ酸など)
- 重症の糖尿病
- 甲状腺機能低下症
- 末期腎不全
- ネフローゼ症候群
- HIV感染
臨床的意義
- 500md/dl以下の場合は非薬物療法(食事療法、接酒、減量、有酸素運動)
- 500mg/dl以上の場合、フィブラート系薬剤の治療適応
- 1000mg/dlを超えると膵炎のリスクがある。
治療薬
- スタチン
- エゼミチブ
- フィブラート
- ニコチン酸
- エイコサペンタエン酸
「保存期腎不全」
「糖尿病末期腎不全」
「腎不全」
- 腎機能の低下を来す病態の総称
定義
- GFR 30 ml/分以下。
- 臨床的には、血清クレアチニン2 mg/dl以上。
腎不全
経過による分類
- 急激に腎機能が低下。組織の一時的な障害
- ネフロン数の持続的な減少。進行は緩徐。
原因による分類
症状
- 呼吸・循環器症状
- 消化器症状
- 中枢・末梢神経症状
- 骨代謝異常
- 造血障害
- 免疫不全
- 内分泌機能異常
- 糖・脂質代謝障害
- 眼症状
- 皮膚症状
検査
- 高窒素血症
- 代謝性アシドーシス
- 高カリウム血症
- 高リン血症
- 低カルシウム血症
- 副甲状腺ホルモン増加
- 画像検査：(超音波エコー、CT、MRI)慢性腎不全であれば腎の萎縮が認められる。
治療
- 重篤な腎不全：血液浄化療法（人工腎)
注意
- 造影剤の使用：腎機能をさらに悪化させる ← 血液透析で造影剤を除去する
参考
- 1. CKD診察ガイド2009