ケトアシドーシス

英

ketoacidosis

関

代謝性アシドーシス

• 糖尿病性ケトアシドーシス等で見られる。

WordNet

1. acidosis with an accumulation of ketone bodies; occurs primarily in diabetes mellitus (同)diabetic_acidosis

UpToDate Contents

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• 1. 成人における糖尿病性ケトアシドーシスおよび高浸透圧性高血糖状態：治療 diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults treatment
• 2. 成人における糖尿病性ケトアシドーシスおよび高浸透圧性高血糖状態：臨床的特徴、評価、および診断 diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults clinical features evaluation and diagnosis
• 3. 小児における糖尿病性ケトアシドーシスの治療および合併症 treatment and complications of diabetic ketoacidosis in children
• 4. 小児における糖尿病性ケトアシドーシスの臨床的特徴、および診断 clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children
• 5. 成人における糖尿病性ケトアシドーシスおよび高浸透圧性高血糖状態：疫学および病因 diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults epidemiology and pathogenesis

Japanese Journal

• 1型糖尿病の心身医療 (特集 内分泌・代謝疾患の心身医療)

• 瀧井 正人
• 心身医学 53(1), 12-19, 2013
• NAID 40019528762

• 症例報告 糖尿病ケトアシドーシスに肺血栓塞栓症を合併した高齢1型糖尿病の1例

• 阿部 眞理子,伊藤 裕之,西野 智哉 [他]
• 糖尿病 55(12), 993-997, 2012-12
• NAID 40019559588

Related Links

• 糖尿病性ケトアシドーシス - Wikipedia

糖尿病性ケトアシドーシス（とうにょうびょうせいケトアシドーシス、DKA:Diabetic ketoacidosis）は、 糖尿病患者において、インスリンの絶対的欠乏によってもたらされる アシドーシスである。ほとんどの発症者は1型糖尿病患者である。

• ケトアシドーシス - 薬学用語解説 - 日本薬学会

体内にケトン体が増加する状態をケトーシス(ケトン症; ketosis)といい、特にアセト酢酸、 β-ヒドロキシ酪酸は比較的強い酸であるためケトアシドーシスとも呼ぶ。ケトアシドーシス は、かぜやインフルエンザなどの感染症にかかっている時や、強いストレス下にある時 ...

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★リンクテーブル★

国試過去問	「114F063」「097F018」「083A022」
リンク元	「100Cases 75」「カルベジロール」「nonketotic acidosis」「ketoacidosis」
拡張検索	「糖尿病性ケトアシドーシス」「糖尿病ケトアシドーシス」

「114F063」

　　[★]

• 次の文を読み、63～65の問いに答えよ。
• 86歳の女性。発熱を主訴に来院した。
• 現病歴：2日前に長男が患者に連絡した際｢風邪をひいている｣との訴えがあった。本日長男が連絡した際に電話がつながらなかったため長男が訪問したところ、発熱があり食事も摂れず布団の中でぐったりしていた。長男に付き添われて来院した。
• 既往歴：70歳から2型糖尿病で内服加療中。82歳時に脳梗塞を発症、後遺症による左下肢不全麻痺がある。
• 生活歴：1人暮らしをしており、近所に住む息子が週2～3回訪問していた。
• 家族歴：妹が脂質異常症。
• 現症：意識レベルはGCS 14(E4V4M6)。身長 150cm、体重 38kg。体温 38.2℃。脈拍 100/分、整。血圧 120/72mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 99%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。腋窩は乾燥している。体表に外傷は認めなかったが、左大転子部に発赤を認める。
• 検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖2＋、潜血(－)。血液所見：赤血球 490万、Hb 16.0g/dL、Ht 47%、白血球 9,000(好中球 60%、リンパ球 40%)、血小板 36万。血液生化学所見：尿素窒素 56mg/dL、クレアチニン 1.2mg/dL、随時血糖 360mg/dL、HbA1c 8.0%(基準 4.6～6.2)、Na 130mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 91mEq/L。CRP 0.3mg/dL。頭部CTで陳旧性脳梗塞を認める。
• この患者について正しいのはどれか。

• a　高張性脱水である。
• b　血漿浸透圧は低下している。
• c　尿比重は低いことが予測される。
• d　ケトアシドーシスの存在が予測される。
• e　尿素窒素／クレアチニン比が低下している。

[正答]

?

※国試ナビ4※　［114F062］←［国試_114］→［114F064］

「097F018」

　　[★]

• 72歳の女性。悪寒・戦慄を主訴として来院した。数日前から頻尿傾向にあったが、来院2日前から元気がなくなり食欲も低下していた。意識は清明。体温40.5℃。呼吸数21/分。脈拍104/分､整。血圧106/64mmHg。尿所見：蛋白1＋、糖(－)、潜血1＋、沈渣に赤血球2～3/1視野、白血球多数/1視野､顆粒円柱(＋)。血液所見：赤血球520万、Hb15.9g/dl、Ht45％、白血球19,100(桿状核好中球14％、分葉核好中球62％、好酸球0.5％、好塩基球0.5％、単球4％、リンパ球19％)。血清生化学所見：尿素窒素18陽g/dl、クレアチニン0.9mg/dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH7.48、PaO2 85.6Torr、PaCO2 25.8Torr、HCO3- 19.0mEq/l。考えられる病態はどれか。

• a. 換気障害
• b. ショック
• c. 腎不全
• d. ケトアシドーシス
• e. 敗血症

[正答]

E

※国試ナビ4※　［097F017］←［国試_097］→［097F019］

「083A022」

　　[★]

• 糖尿病の母親から生まれた新生児について注意すべき合併症は？3つ。

• (1) ケトアシドーシス
• (2) 低血糖症
• (3) 低カルシウム血症
• (4) 呼吸窮迫症候群
• (5) 新生児メレナ

「100Cases 75」

　　[★]

☆case75　自宅での意識消失

■症例

21歳　男性

主訴：意識消失

現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)

既往歴：なし

家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病

服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。

身体所見 examination

　顔貌　青白。注射痕は認められない。脈拍　92/分、血圧　114/74 mmHg、呼吸数　22/分。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。神経系　命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性、足底反射(-)。瞳孔散大、対光反射(+)。眼底　視神経円板腫脹

■鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)

・24時間以内に来した意識消失、糖尿病の家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)、顔色、脈拍、血圧、呼吸数、腱反射、病的反射、瞳孔、眼底(司会者用)

■keywordからどういう疾患を考えるか？

　真っ先にあげたいもの

　・二次的な脳圧亢進

　・糖尿病

　・薬物中毒、中毒物質の摂取・吸引

　・神経疾患(てんかんなど)の発作

・24時間以内に来した意識消失

　・クモ膜下出血：局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。

・糖尿病の家族歴

　・低血糖発作

　　低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。

　・糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA

　　極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)

　・高浸透圧性非ケトン性昏睡 nonketotic hyperosmolar coma

　　DM type 2

　　50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病＊患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。

　高血糖性の昏睡は発症が早くない。その前に口渇や多尿があるはず。

　→　否定するための検査　→　血糖測定

・風呂

　・脳出血

　・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。

・精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)

　(最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬、アスピリン、アセトアミノフェン)

　(意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒

　一酸化中毒の場合の顔色は蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見：(severe CO中毒で)乳頭浮腫

・顔色

・脈拍、血圧、呼吸数

・腱反射、病的反射

　腱反射が亢進していたら、上位運動ニューロンの障害を考慮する。腱反射亢進と意識障害が共存していれば、障害部位は脊髄の伝導路ではなくむしろ脳幹・大脳皮質に障害があると考えることができる。

・瞳孔

　瞳孔が散大していれば交感神経興奮、副交感神経の麻痺：フェニレフリン・エピネフリン・コカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺、脳死の徴候

　瞳孔が縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激：麻薬中毒、有機リン中毒、橋出血、脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)

・眼底 (IMD.71)

　視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹は乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映。乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害や静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外の疾患(高血圧、視神経炎、偽性脳腫瘍)。

乳頭浮腫 papilledema DIF.243

V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血、クモ膜下出血、硬膜下血腫

I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓

N 脳腫瘍

D -

C 動静脈奇形、水頭症、頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease

A ループス脳炎、動脈周囲炎

T 急性期の硬膜外血腫や硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。

E 褐色細胞腫による悪性高血圧、偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満・無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)

■問題

　症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断を列挙し、検査、治療を考えていくことにします。

■一酸化炭素中毒

■オチ

　血中carboxyhemoglobinを測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間で完全に回復。脳浮腫にたいするマンニトールや高圧酸素療法も考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。

■KEY POINTS

・薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的な原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。

・一酸化炭素ヘモグロビンレベルは屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき

・一酸化中毒による重度の低酸素血症ではチアノーゼを欠く。

■initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)

A.

1. 呼吸器系、循環器系の安定を確認

2. 血液ガス検査

　3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)

□ビール1本 = 350ml アルコール5%： 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)

■参考文献

　DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

「カルベジロール」

　　[★]

英

carvedilol

商

アーチスト、アテノート、アニスト、アーチワン, Coreg

関

β受容体遮断薬

• 第4世代のβ受容体遮断薬

• 非選択的β遮断薬
• α1遮断作用。β遮断作用。
• α作用はわずからしい
• β遮断薬による脂質代謝への悪影響が少ない　←?　(一般的にはβ2受容体遮断によりインスリン分泌低下。　β受容体遮断薬)　
• 高血圧症(本態性高血圧症、腎実質性高血圧症)、狭心症

禁忌

アーチスト

• 1. 気管支喘息、気管支痙攣のおそれのある患者［気管支筋を収縮させることがあるので喘息症状の誘発、悪化を起こすおそれがある。］
• 2. 糖尿病性ケトアシドーシス、代謝性アシドーシスのある患者［心筋収縮力の抑制が増強されるおそれがある。］
• 3. 高度の徐脈(著しい洞性徐脈)、房室ブロック(II、III度)、洞房ブロックのある患者［症状が悪化するおそれがある。］
• 4. 心原性ショックの患者［循環不全症が悪化するおそれがある。］
• 5. 強心薬又は血管拡張薬を静脈内投与する必要のある心不全患者［心収縮力抑制作用により、心不全が悪化するおそれがある。］
• 6. 非代償性の心不全患者［心収縮力抑制作用により、心不全が悪化するおそれがある。］
• 7. 肺高血圧による右心不全のある患者［心拍出量が抑制され症状が悪化するおそれがある。］
• 8. 未治療の褐色細胞腫の患者
• 9. 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人
• 10. 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

添付文書

• アーチスト錠１．２５ｍｇ／アーチスト錠２．５ｍｇ／アーチスト錠１０ｍｇ／アーチスト錠２０ｍｇ

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2149032F1021_2_04/2149032F1021_2_04?view=body

「nonketotic acidosis」

　　[★] 非ケトン性アシドーシス

関

ケトアシドーシス

「ketoacidosis」

　　[★] ケトアシドーシス

　

「糖尿病性ケトアシドーシス」

　　[★]

英

diabetic ketoacidosis, DKA

同

糖尿病ケトアシドーシス ←　使われない

関

糖尿病

[show details]

糖尿病ケトアシドーシス : 約 90,300 件
糖尿病性ケトアシドーシス : 約 61,300 件

概念

• 1型糖尿病

• 極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)

• インスリン不足により組織がグルコースを活用できず、代償的に多量の脂肪酸を動員してケトン体を産生することが本態で、副次的に

病態生理

QB.D-307

• インスリン欠乏：高血糖
• 脱水：循環血漿量減少(血圧低下、頻脈)、白血球増加
• アシドーシス：食欲不振、悪心・嘔吐、腹痛

症状

• 口渇、多尿
• 体重減少、胃腸障害(悪心、嘔吐、腹痛)、クスマウル大呼吸、アセトン臭

検査

血糖値

• 250-1000mg。中等度～高度上昇

ケトン体

• 強陽性　　→　ケトアシドーシス

動脈血ガス

• pH＜7.3　　　　→　ケトアシドーシス
• CO2<10mEq/L　　→　アシドーシスに対する呼吸性代償

浸透圧

• 軽度上昇。正常～330mOsm/L　→　Naが低値125-130mEqと軽度になるのに対し、血糖値は250-1000mg/dLとなる。従って、血糖値は13-55mOsm/Lの浸透圧を生み出し、Naによる浸透圧の低下分を補い、軽度上昇にとどまる。

血中Na

• 軽度低下。<140mEq/L。125-135mEq/L(HIM.2282)　→　浸透圧利尿によりNa排泄が亢進するため。これに対してHHSでは高度の脱水により、Na濃度は正常あるいは上昇している。

BUN

• 増加　→　脱水

遊離脂肪酸

• 著明に増加　→　末梢からの脂肪酸動員

血算

• 白血球：増加　→　高血糖

治療

• 治療方針：輸液　＋　インスリン投与　→　脱水、高浸透圧、アシドーシスの補正。
• 輸液、インスリン：
• カリウム、リンの補給：カリウム、リンはブドウ糖流入に伴って細胞内に移行するため、治療により血清レベルが低下する。また、リンの欠乏は赤血球中の2,3-DPGの回復を遅延させ、組織代謝の改善を障害する可能性があるため補正が必要。(DMR.189)
• 重炭酸イオン：

症例

• 12歳の女児。昨日から倦怠感を訴え、今朝になって意識がもうろうとしていたため母親が救急車を呼び受診した。1年前に1型糖尿病を発症しており1日4回のインスリン注射をするように処方されている。母親に尋ねると3日前から風邪を引いて食欲がなく、昨日は殆ど食事を取らなかったためインスリンを注射していなかったという。皮膚は乾燥し、対麻痺は見られない。脈拍は120/分。体重38℃。呼吸数28/分。血圧96/60mmHg。簡易血糖測定器で末梢血を測定したところHi(上限600mg/dL)が表示された。動脈血ガス分析結果はpH 7.2, PaO2 120Torr, PaCO2 15Torr, HCO3- 8mEq/L, BE -22

比較

糖尿病専門医研修ガイドブック改訂第4版 p.190

		DKA	HONK
糖尿病病型		1型糖尿病	2型糖尿病
発症年齢		若年	高齢
前駆症状		多飲、多尿、消化器症状	特異的なものはない
身体異常		脱水、アセトン臭、クスマウル大呼吸	脱水、アセトン臭－、中枢神経症状(痙攣、振戦)
検査所見	尿ケトン体	(＋)～（＋＋）	（－）～（±）
	血糖値(mg/dL)	300～1000	600～1500
	浸透圧(mOsm/L)	＞300	＞350
	Na (mEq/L)	正常～軽度低下	＞150mEq/L
	pH	＜7.3	7.3～7.4
	BUN	上昇	著明上昇
	K	↑	↑

参考

• 1. [charged]Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults - uptodate

http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-diabetic-ketoacidosis-and-hyperosmolar-hyperglycemic-state-in-adults?source=search_result&selectedTitle=2%7E150#H10

• 2. [charged]Epidemiology and pathogenesis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state

http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathogenesis-of-diabetic-ketoacidosis-and-hyperosmolar-hyperglycemic-state?source=search_result&selectedTitle=5%7E150

「糖尿病ケトアシドーシス」

　　[★] 糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA