英: change、alteration、turn、variation、shift、change、alter、turn to、shift、variational
関: 異形、移行、移動、回転、交替、シフト、順番、転換、なる、変異、変更、変質、変動、変分、変える、変わる、差異、バリエーション、ターン

WordNet

remove the ovaries of; "Is your cat spayed?" (同)neuter, spay, castrate
make an alteration to; "This dress needs to be altered"
to send or let go; "They turned away the crowd at the gate of the governors mansion"
(sports) a division during which one team is on the offensive (同)bout, round
pass into a condition gradually, take on a specific property or attribute; become; "The weather turned nasty"; "She grew angry" (同)grow
become officially one year older; "She is turning 50 this year"
change color; "In Vermont, the leaves turn early"
a favor for someone; "he did me a good turn" (同)good turn
(game) the activity of doing something in an agreed succession; "it is my turn"; "it is still my play" (同)play
the act of changing or reversing the direction of the course; "he took a turn to the right" (同)turning
taking a short walk out and back; "we took a turn in the park"
the act of turning away or in the opposite direction; "he made an abrupt turn away from her"
an unforeseen development; "events suddenly took an awkward turn" (同)turn of events, twist
pass to the other side of; "turn the corner"; "move around the obstacle" (同)move around
let (something) fall or spill from a container; "turn the flour onto a plate" (同)release
cause to move around a center so as to show another side of; "turn a page of a book" (同)turn_over
accomplish by rotating; "turn a somersault"; "turn cartwheels"
alter the functioning or setting of; "turn the dial to 10"; "turn the heat down"
cause to change or turn into something different;assume new characteristics; "The princess turned the frog into a prince by kissing him"; "The alchemists tried to turn lead into gold"
cause to move along an axis or into a new direction; "turn your face to the wall"; "turn the car around"; "turn your dance partner around"
cause to move around or rotate; "turn a key"; "turn your palm this way"
change orientation or direction, also in the abstract sense; "Turn towards me"; "The mugger turned and fled before I could see his face"; "She turned from herself and learned to listen to others needs"
channel ones attention, interest, thought, or attention toward or away from something; "The pedophile turned to boys for satisfaction"; "people turn to mysticism at the turn of a millennium"
direct at someone; "She turned a smile on me"; "They turned their flashlights on the car"
get by buying and selling; "the company turned a good profit after a year"
move around an axis or a center; "The wheels are turning"
shape by rotating on a lathe or cutting device or a wheel; "turn the legs of the table"; "turn the clay on the wheel"

PrepTutorEJDIC

(形・性質などの点で)…'を'変える,改める / 変わる,改まる
…‘を'『回す』,回転させる / 〈角など〉‘を'『曲がる』,迂回(うかい)する / …‘を'『ひっくり返す』,裏返す / …‘の'『向きを変える』,‘を'方向転換させる / …‘を'向ける / …‘を'『変化させる』,変質(変色)させる / ‥‘を'行かせる,追い払う / 〈ある年齢・時刻・数量など〉‘を'越す,過ぎる / 《副詞[句]を伴って》‥‘を'乱す,めちゃめちゃにする / 〈胃〉‘を'むかつかせる;〈心・頭など〉‘を'混乱させる,狂わせる / …‘を'折る,曲げる,ねじる;〈足首〉‘を'くじく / …‘に'丸みをつける;(旋盤・ろくろで)…‘を'作る / …‘を'きれいに形作る;〈文・曲など〉‘を'うまく作る / 〈商品・資金〉‘を'回転させる;〈利益〉‘を'あげる / 〈土・畑など〉‘を'掘り返す(plow) / (何かを軸・中心にして)『回る』,回転する / (…に)『進路を変える』;〈道路などが〉(…に)曲がる;折れる;〈風などが〉(…に)向きを変える《+to(toward)+名》 / 〈人が〉(…に向かって)ふり向く《+toward+名》,(…から)そらす《+from+名》 / 〈人が〉ころがる,寝込りを打つ / 〈物が〉さかさになる,裏返しになる / (…に)心(注意など)を向ける《+to+名》;(…から)心(注意など)をそらす《+from+名》 / 変わる,なる / 〈木の葉などが〉変色する;〈牛乳などが〉変質する,腐敗する / 〈胃が〉むかつく;〈心・頭が〉混乱する,変になる;〈頭が〉ふらつく / 〈パイプなどが〉曲がる,たわむ / 〈C〉『回転』,回ること / 〈C〉『方向転換』,曲がること,折り返し / 〈C〉曲がり目;曲がり角,折り返し点 / 〈C〉《a turn》(状況などの)変化,転機;《the turn》(…の)変り目,転換期《+of+名》 / 〈C〉『順番』,番 / 〈C〉《a turn》一回りの散歩(ドライブ);一仕事 / 〈C〉行い,行為 / 《a turn》言い回し,言葉遣い / 〈C〉(…の)性向,気質;素質,才能《+『for』+『名』(do『ing』)》 / 〈C〉形,格好 / 〈C〉《話》(めまい・吐き気などの)発作《+of+名》 / 〈C〉《話》ショック,はっとすること / 〈C〉必要,急場 / 〈C〉見方,解釈;くふう,ひねり(twist) / 〈C〉《おもに英》(寄席などの)出し物,演芸

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2012/12/08 19:46:15」(JST)

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Japanese Journal

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Japan Pharmaceutical Reference

薬効分類名

強心・喘息治療剤

販売名

ネオフィリン注250mg

組成

本剤は、下記の成分を含有する無色澄明な注射剤で、味はわずかに苦い。光によって徐々に変化する。

有効成分

アミノフィリン水和物　１管(10mL)中の分量：250mg

添加物

エチレンジアミン　１管(10mL)中の分量：11mg

禁忌

本剤又は他のキサンチン系薬剤に対し重篤な副作用の既往歴のある患者

効能または効果

気管支喘息、喘息性(様)気管支炎、肺性心、うっ血性心不全、肺水腫、心臓喘息、チェーン・ストークス呼吸、閉塞性肺疾患(肺気腫、慢性気管支炎など)における呼吸困難、狭心症(発作予防)、脳卒中発作急性期
アミノフィリン水和物として、通常成人１回250mgを１日１〜２回生理食塩液又は糖液に稀釈して５〜10分を要して静脈内に緩徐に注入する。必要に応じて点滴静脈内注射する。
小児には１回３〜４mg／kgを静脈内注射する。投与間隔は８時間以上とし、最高用量は１日12mg／kgを限度とする。必要に応じて点滴静脈内注射する。
なお、年齢、症状により適宜増減する。
本剤を小児の気管支喘息に投与する場合の投与量、投与方法等については、学会のガイドライン^※等、最新の情報を参考とすること。
※日本小児アレルギー学会：小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2012

アミノフィリン水和物投与量の目安

初期投与量

年齢：６ヵ月〜２歳未満

テオフィリン等が経口投与されていない場合：３〜４mg／kgを30分以上かけて点滴投与
テオフィリン等が既に経口投与されている場合：３〜４mg／kgを30分以上かけて点滴投与。なお、テオフィリン等が投与されている場合は、その製剤の種類、投与後の経過時間、投与量などを考慮して、適宜、減量する。

年齢：２歳〜15歳未満^注1)注2)

テオフィリン等が経口投与されていない場合：４〜５mg／kgを30分以上かけて点滴投与
テオフィリン等が既に経口投与されている場合：３〜４mg／kgを30分以上かけて点滴投与

維持投与量

年齢：６ヵ月〜１歳未満

投与量：0.4mg／kg／時

年齢：１歳〜２歳未満

投与量：0.8mg／kg／時

年齢：２歳〜15歳未満^注2)

投与量：0.8mg／kg／時
注１）初期投与量は、250mgを上限とする。
注２）肥満児の投与量は、標準体重で計算する。

注意すべき投与対象等

２歳以上の大発作又は呼吸不全の患児を除き、他剤無効又は効果不十分な場合に、患児の状態（発熱、痙攣等）等を十分に観察するなど適用を慎重に検討し投与すること。なお、２歳未満の熱性痙攣やてんかんなどのけいれん性疾患のある児への投与は原則として推奨されない。

慎重投与

急性心筋梗塞、重篤な心筋障害のある患者
〔心筋刺激作用を有するため症状を悪化させることがある。〕
てんかんの患者
〔中枢刺激作用によって発作を起こすことがある。〕
甲状腺機能亢進症の患者
〔甲状腺機能亢進に伴う代謝亢進、カテコールアミンの作用を増強することがある。〕
急性腎炎の患者
〔腎臓に対する負荷を高め、尿蛋白が増加するおそれがある。〕
肝障害のある患者
〔テオフィリンクリアランスが低下し、テオフィリン血中濃度が上昇することがあるので、血中濃度測定等の結果により減量すること。〕
高齢者〔「高齢者への投与」の項参照〕
妊婦又は妊娠している可能性のある婦人、産婦、授乳婦
〔「妊婦、産婦、授乳婦等への投与」の項参照〕
小児
小児、特に乳幼児は成人に比べて痙攣を惹起しやすく、また、テオフィリンクリアランスが変動しやすいのでテオフィリン血中濃度のモニタリングを行うなど慎重に投与すること。なお、次の小児にはより慎重に投与すること。
てんかん及び痙攣の既往歴のある小児
〔痙攣を誘発することがある。〕
発熱している小児
〔テオフィリン血中濃度の上昇や痙攣等の症状があらわれることがある。〕
６カ月未満の乳児
〔乳児期にはテオフィリンクリアランスが一定していない。６カ月未満の乳児ではテオフィリンクリアランスが低く、テオフィリン血中濃度が上昇することがある。〕
低出生体重児、新生児に対する安全性は確立していない。（使用経験がない）

重大な副作用

ショック、アナフィラキシーショック

頻度不明

ショック、アナフィラキシーショック（蕁麻疹、蒼白、発汗、血圧低下、呼吸困難等）があらわれることがあるので、このような症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

痙攣、意識障害

頻度不明

痙攣又はせん妄、昏睡等の意識障害があらわれることがあるので、抗痙攣剤の投与等適切な処置を行うこと。

急性脳症

頻度不明

痙攣、意識障害等に引き続き急性脳症に至ることがあるので、このような症状があらわれた場合には投与を中止し、抗痙攣剤の投与等適切な処置を行うこと。

横紋筋融解症

頻度不明

横紋筋融解症があらわれることがあるので、脱力感、筋肉痛、CK（CPK）上昇等に注意し、このような症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うとともに横紋筋融解症による急性腎不全の発症に注意すること。

消化管出血

頻度不明

潰瘍等による消化管出血（吐血、下血等）があらわれることがあるので、このような症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

赤芽球癆

頻度不明

赤芽球癆があらわれることがあるので、貧血があらわれた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

肝機能障害、黄疸

頻度不明

肝機能障害（AST（GOT)、ALT（GPT）の上昇等）、黄疸があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

頻呼吸、高血糖症

頻度不明

頻呼吸、高血糖症があらわれることがある。

薬効薬理

心筋刺激作用

本薬は、心筋を直接刺激し、心拍出量を増加させる。この効果は、摘出心筋で容易に認めることができる。心疾患患者では、本薬による静脈圧の低下を伴う心刺激作用により、心拍出量を増大させるため、うっ血性心不全に適する。^{5) 6) 7)}

冠拡張作用

虚血性心疾患患者に対し、本薬により、冠血流の増大が認められている。また、冠動脈結紮による梗塞犬において、本薬により虚血部位の血流の有意な増加がみられる。^{7) 8)}

利尿作用

本薬は、イヌの実験で尿量の増加とともにNa⁺及びCl^-の排泄も増加する。その作用機序は、心臓血管系の作用による腎血流の増加、腎糸球体濾過量の増加、腎尿細管におけるNa⁺及びCl^-の再吸収阻害等による。^{5) 9) 10) 11)}

気管支拡張作用

本薬は、摘出モルモット気管支筋の弛緩作用により気管支拡張作用を示す。この作用は喘息患者でも確認されている。また、閉塞性肺疾患患者の肺動脈圧の低下や呼吸機能の改善も認められている。^{12) 13) 14)}

作用機序

本薬の有効成分であるアミノフィリン水和物は、テオフィリン２分子とエチレンジアミン１分子の塩であり、体内ではテオフィリンとして存在する。
テオフィリンの作用機序としては、フォスフォジエステラーゼ阻害による細胞内c‐AMPの増加、アデノシン受容体拮抗、細胞内Ca²⁺の分布調節等の説がある。^{5) 15) 16)}

有効成分に関する理化学的知見

一般名

アミノフィリン水和物(Aminophylline Hydrate)

化学名

1,3‐Dimethyl‐1H‐purine‐2,6(3H,7H)‐dione hemi(ethylenediamine) hydrate

分子式

(C₇H₈N₄O₂)₂・C₂H₈N₂・xH₂O

構造式

物理化学的性状

アミノフィリン水和物は白色〜微黄色の粒又は粉末で、においはないか、又はわずかにアンモニア様のにおいがあり、味は苦い。
本品は水にやや溶けやすく、メタノールに溶けにくく、エタノール(95)又はジエチルエーテルにほとんど溶けない。
本品1gに水５mLを加えて振り混ぜるとき、ほとんど溶け、２〜３分後、結晶が析出し始める。この結晶は少量のエチレンジアミンを追加するとき溶ける。
本品は光によって徐々に変化し、空気中に放置するとき、次第にエチレンジアミンを失う。

★リンクテーブル★

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■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　 investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke 脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase 活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「100Cases 84」

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☆case84　嘔吐

■症例

32歳　男性

主訴：

現病歴：2 amにからり酔っぱらって救急部に受診。11.45 pmに気分が悪くなり2度嘔吐。嘔吐物は最初は苦く感じられ、それは食べ物と2Lのビールであった。1時間程度後に、何度か猛烈に吐き気を催した。1 amに鮮赤血を吐いた(bright red blood)。患者が言うには最初は少量だったが、2回目にはかなり多い量であった。服用薬なし。時々マリファナを吸う。タバコ1日10本、アルコール2-3 unit/week

既往歴：特記なし

家族歴：特記なし

生活歴：

・身体診断

酔っぱらっているように見える。口の周りに乾燥した血液の付着を認める。脈拍：102/分。(臥位(lying))血圧：134/80 mmHg。立位でも血圧の変化は認められない。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：上腹部(心窩部)にわずかに圧痛。

・検査

(血液生化学)

異常なし

■解説

(第1パラグラフ)

　もっともな診断は、下部食道もしくは胃上部における吐血を引き起こす粘膜の裂傷である(Mallory-Weiss lesion/Mallory-Weiss tear/Mallory-Weiss laceration)。激しい嘔吐やむかつきによる機械的な外傷で生じる。本症例では、なれない大量飲酒によって生じた。

(第2パラグラフ)

患者の話から出血量を見積もるのは難しい。吐血はびっくりするような出来事であり、吐血の量を多く見積もりがちである。ヘモグロ分派性状であり、急性の出血では吐血量を見積もる手がかりにならない。急性期にヘモグロ分が低ければ慢性の出血をほのめかす。著しい失血の最初のサインは頻脈と起立時の血圧低下であることがある。本症例の彼の脈波速いが、これは不安と関連しているのかもしれない。

(第3パラグラフ)

吐血の他の原因は胃炎か消化性潰瘍である。何度か血液を含まない胃内容物のむかつきと嘔吐の話はマロリーワイス症候群に特徴的である。この疾患は普通介入を必要としない良性の病態である。確定診断は上部消化管内視鏡を必要とするが、典型的な症例ではいつも必要になるわけではない。時に、出血がもりひどかったり、壁の解離が粘膜より深いこともあり、穿孔につながる。

(第4パラグラフ)

この症例の管理は注意深い観察、嘔吐で失われた体液を戻すための静脈内輸液である。出血が激しい場合には血液型検査のために採血するが、輸血は必ずしも必要ない。彼は生徒大とH2 blockerで治療された。嘔吐は収まりそれ以上の出血も見られなかった。彼は将来のパーティでは通院しすぎないように決めた。

■管理(内科診断学第2版医学書院)

①本疾患の大多数は安静、絶食、制酸薬・粘膜保護薬の投与で保存的に治療できる。

②輸血が必要なほどの貧血は稀である。

③内視鏡検査時に出血している症例に対しては内視鏡的止血術を行う。

④クリッピング法(図4-89) [図] 、純エタノール局注法、アルゴンプラズマ凝固(APC)法などさまざまあるが、いずれの方法でも良好な止血成績を得られる。

■鑑別診断 (内科診断学第2版医学書院 p.843)

・特発性食道破裂(ブールハーフェ症候群)

・逆流性食道炎

・食道静脈瘤破裂

・出血性胃潰瘍

・急性胃粘膜病変(AGML)

■KEYPOINT

・吐血の前の血液を伴わない激しい嘔吐とむかつきの既往は、上部消化管の裂傷を示唆する。

・患者は血液の量を見積もるのが困難と分かるので、吐血で失われた失血の程度は多糸かでないし、消化管の中にとどまっている血液の量は分からない。

・アルコールは救急入院の約1/4と直接の連関があるという研究がある。

□マロリーワイス症候群(内科診断学第2版医学書院)

　嘔吐などにより腹腔内圧が急激に上昇して噴門部近傍に裂創が発生し、これを出血源として顕出血をきたしたもの。30-50歳代の男性に多く、全消化管出血例の約3-15%を占める。アルコール多飲が原因となることが多いが、ほかに妊娠悪阻、乗り物酔い、脳腫瘍や髄膜炎、医原性のものとしては上部消化管内視鏡検査や心肺蘇生術など、原因となるものは種々である。 ②嘔吐などにより急激に腹圧が上昇すると、急激に胃内圧が上昇し、これにより食道胃接合部近傍に裂創が生じる。

□吐血 hematemesis (内科診断学第2版医学書院)

　コーヒー残渣用の吐血　melanemesis

　鮮血の吐血　hematoemesis

□急性胃粘膜病変 acute gastric mucosal lesion AGML

急性胃炎の劇症型であり、急速に起こる腹痛(時に、吐血、下血)をきたし、潰瘍・びらん・出血が混在した病態を呈する。