100Cases 75

☆case75　自宅での意識消失

■症例

21歳　男性

主訴：意識消失

現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)

既往歴：なし

家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病

服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。

身体所見 examination

　顔貌　青白。注射痕は認められない。脈拍　92/分、血圧　114/74 mmHg、呼吸数　22/分。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。神経系　命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性、足底反射(-)。瞳孔散大、対光反射(+)。眼底　視神経円板腫脹

■鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)

・24時間以内に来した意識消失、糖尿病の家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)、顔色、脈拍、血圧、呼吸数、腱反射、病的反射、瞳孔、眼底(司会者用)

■keywordからどういう疾患を考えるか？

　真っ先にあげたいもの

　・二次的な脳圧亢進

　・糖尿病

　・薬物中毒、中毒物質の摂取・吸引

　・神経疾患(てんかんなど)の発作

・24時間以内に来した意識消失

　・クモ膜下出血：局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。

・糖尿病の家族歴

　・低血糖発作

　　低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。

　・糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA

　　極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)

　・高浸透圧性非ケトン性昏睡 nonketotic hyperosmolar coma

　　DM type 2

　　50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病＊患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。

　高血糖性の昏睡は発症が早くない。その前に口渇や多尿があるはず。

　→　否定するための検査　→　血糖測定

・風呂

　・脳出血

　・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。

・精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)

　(最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬、アスピリン、アセトアミノフェン)

　(意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒

　一酸化中毒の場合の顔色は蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見：(severe CO中毒で)乳頭浮腫

・顔色

・脈拍、血圧、呼吸数

・腱反射、病的反射

　腱反射が亢進していたら、上位運動ニューロンの障害を考慮する。腱反射亢進と意識障害が共存していれば、障害部位は脊髄の伝導路ではなくむしろ脳幹・大脳皮質に障害があると考えることができる。

・瞳孔

　瞳孔が散大していれば交感神経興奮、副交感神経の麻痺：フェニレフリン・エピネフリン・コカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺、脳死の徴候

　瞳孔が縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激：麻薬中毒、有機リン中毒、橋出血、脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)

・眼底 (IMD.71)

　視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹は乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映。乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害や静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外の疾患(高血圧、視神経炎、偽性脳腫瘍)。

乳頭浮腫 papilledema DIF.243

V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血、クモ膜下出血、硬膜下血腫

I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓

N 脳腫瘍

D -

C 動静脈奇形、水頭症、頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease

A ループス脳炎、動脈周囲炎

T 急性期の硬膜外血腫や硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。

E 褐色細胞腫による悪性高血圧、偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満・無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)

■問題

　症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断を列挙し、検査、治療を考えていくことにします。

■一酸化炭素中毒

■オチ

　血中carboxyhemoglobinを測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間で完全に回復。脳浮腫にたいするマンニトールや高圧酸素療法も考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。

■KEY POINTS

・薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的な原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。

・一酸化炭素ヘモグロビンレベルは屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき

・一酸化中毒による重度の低酸素血症ではチアノーゼを欠く。

■initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)

A.

1. 呼吸器系、循環器系の安定を確認

2. 血液ガス検査

　3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)

□ビール1本 = 350ml アルコール5%： 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)

■参考文献

　DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

• 1. 臨床現場での肺活量測定 office spirometry
• 2. 小児における肺機能検査の概要 overview of pulmonary function testing in children
• 3. 妊娠中の糖尿病：スクリーニングおよび診断 diabetes mellitus in pregnancy screening and diagnosis
• 4. 高齢者における抗凝固療法 anticoagulation in older adults
• 5. 高齢者の前立腺癌 prostate cancer in elderly patients

Related Links

• miami.craigslist.org

Bundles of iphone4 cases for sale !!!!! MINIMUM PURCHASE OF 5 CASES $6.00 TOO MANY STYLES & COLORS TO POST PICTURES***** 30 cases for $25 50 cases for $40 100 cases for $75 ...

• [Biliary lithiasis in patients over 75. 100 cases operated upon ...

BioInfoBank Library :: [Biliary lithiasis in patients over 75. 100 cases operated upon (author's transl)] [A case of distal mesenteric arteritis (author's transl)] [Antibiotics in biliary surgery] [Not Available.] Diagnosis of Coxiella burnetii ...

• HISTOPATHOLOGICAL STUDY OF ORAL CAVITY LESIONS ...

The most common site was buccal mucosa with 32 cases (32%) followed by lip with 22 cases (22%). Out of the 100 cases, 75 cases (75%) were benign and 25 cases (25%) were malignant. Out of 25 malignant cases, 22 cases ...

---

★リンクテーブル★

関連記事	「100Cases」

「100Cases」

　　[★]

• 100Cases_04：気管支喘息：息切れ
• 100Cases_05：急性胆嚢炎：急性腹痛
• 100Cases_07：アルコール性肝障害 alcoholic liver disease：悪心と体重減少
• 100Cases_18：巨赤芽球性貧血 ビタミンB12欠乏症？：疲労、息切れ
• 100Cases_19：マラリア(四日熱マラリア)：3日間続く熱
• 100Cases_34：全身性エリテマトーデス：てんかん発作
• 100Cases_59：IgA腎症：血尿
• 100Cases_84：マロリー・ワイス症候群：嘔吐
• 100Cases_10：腎盂腎炎：背痛
• 100Cases_33：トキソプラズマ症：頭痛と混乱
• 100Cases_13：運動ニューロン疾患：筋脱力、筋萎縮、線維束性攣縮
• 100Cases_76：細菌性髄膜炎：頭痛
• 100Cases_14：重症筋無力症：複視
• 100Cases_52：壊血病：全身性の筋力低下
• 100Cases_53：低体温：意識障害　→　救急での初期治療はどうすべき？原因に因らずとにかく復温すべきなの？
• 100Cases_71：secondary acute hypoaldosteronism：傾眠
• 100Cases_16：痛風：膝の関節痛
• 100Cases_27：関節リウマチ：関節痛
• 100Cases_75：一酸化炭素中毒：自宅での意識消失
• 100Cases_82：側頭動脈炎＋リウマチ性多発筋痛症：aches and pains：
• 100Cases_28：心臓神経症？：慢性胸痛 chronic chest pain
• 100Cases_30：神経性食思不振症：無月経
• 100Cases_78：seroconversion illness：発熱
• 100Cases_79：diuretic-induced hyponatremia：confusion
• 100Cases_55：アカラシア：反復する胸部感染症
• 100Cases_88：原発性胆汁性肝硬変：疲労
• 100Cases_39：尋常性天疱瘡：
• 100Cases_58：尿崩症：口渇と頻尿
• 100Cases_60：胃流出路の閉塞：体重減少
• 100Cases_48：緊張性頭痛：頭痛
• 100Cases_73：自然気胸：胸痛と息切れ
• 100Cases_96：特発性肺線維症：息切れ
• 100Cases_100：：

• 100Cases_93：：疲労