英: ocular fundus, eyeground, fundus oculi, fundi
関: 眼

WordNet

(anatomy) the base of a hollow organ or that part of the organ farthest from its opening; "the uterine fundus"; "the fundus of the stomach"

UpToDate Contents

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Japanese Journal

眼底写真の視神経乳頭はこう読む! (特集総合診療医も出会うよくある眼科疾患を知ろう!) -- (検診でよくある眼所見)

山本雄士
治療 97(9), 1255-1258, 2015-09
NAID 40020567300

いちから見直す眼の解剖(眼底編) (特集総合診療医も出会うよくある眼科疾患を知ろう!) -- (こっそり確認しておきたい眼科の基礎知識)

森川恵輔
治療 97(9), 1243-1246, 2015-09
NAID 40020567292

造血器悪性疾患に合併した眼底病変に対する包括的感染症PCRの有用性 (特集第68回日本臨床眼科学会講演集(7))

尾碕憲子,川口龍史,村上喜三雄 [他]
臨床眼科 69(9), 1323-1327, 2015-09
NAID 40020566457

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「101E026」

　　[★]

次の文を読み、25～27の問いに答えよ。
42歳の男性。今回初めて会社の健康診断で異常を指摘され来院した。
現病歴:　1年前に管理職に昇任し食事時問が不規則となり、体重が約8kg増加した。
既往歴・家族歴:　特記すべきことはない。
生活歴:　飲酒はビール2,000ml/日を10年間。
現症:　身長172cm、体重80kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧152/91mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見:　尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈渣に赤血球5～10/1視野。
血液所見:赤血球510万、Hb14.5g/dl、Ht46%、白血球7,800、血小板18万。
血清生化学所見:空腹時血糖118mg/dl、HbA1c5.2%(基準4.3～5.8)、総蛋白7.5g/dl、アルブミン4.2g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、尿酸9.5mg/dl、総コレステロール240mg/dl、トリグリセライド170mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、AST38IU/I、ALT45IU/l、LDH280IU/l(基準176～353)、ALP120IU/l(基準260以下)、γ-GTP94IU/l(基準8～50)、アミラーゼ136IU/l(基準37～160)、Na 140mEq/l、K4.0mEq/l、Cl 102mEq/l、Ca 10.0mg/dl、P3.2mg/dl。

この患者で予想されるのはどれか。

a. 膵の萎縮
b. 内臓脂肪の減少
c. 眼底の綿花様白斑
d. 下肢の振動覚低下
e. 血清インスリン高値

[正答]

※国試ナビ4※　［101E025］←［国試_101］→［101E027］

「105I039」

　　[★]

54歳の女性。顔と手足のむくみを主訴に来院した。10年前から疲れやすく便秘がちになったが、加齢によるものと思い、そのままにしていた。数か月前から指輪や靴がきつくて入らなくなったことを気にしていた。2日前、数年ぶりに帰省した娘から「顔が腫れている。声も以前はそんなにしわがれていなかった」と指摘され、心配になって受診した。身長156cm、体重58kg。体温35.0℃。呼吸数16/分。脈拍52/分、整。血圧124/90mmHg。皮膚は乾燥。下肢に指圧痕を残さない浮腫を認める。血液所見:赤血球 360万、Hb 12.6g/dl、Ht 39%、白血球 4,500、血小板 21万。血液生化学所見:空腹時血糖 96mg/dl、Na 142mEq/l、K 4.3mEq/l、Cl 103 mEq/l。
この病態でみられるのはどれか。

a　総コレステロール低値
b　CK高値
c　コルチゾール高値
d　眼底の軟性白斑
e　胸部エックス線写真で滴状心

[正答]

※国試ナビ4※　［105I038］←［国試_105］→［105I040］

「104A056」

　　[★]

53歳の女性。事務職。眼の圧迫感を主訴に来院した。5年前から気管支喘息があり、副腎皮質ステロイド吸入薬を使用している。3年前から夕方になると、眼がかすむことがあった。最近は、書類が見づらくなり眼の痛みを感じることが多い。眼位と眼球運動とに異常を認めない。視力は右1.0(1.2× -0.25D)、左1.2(矯正不能)。眼圧は右22mmHg、左22mmHg。細隙灯顕微鏡検査では前眼部、中間透光体および眼底に異常を認めない。静的量的視野検査で異常は検出されない。涙液分泌検査 SchirmerテストI法で右10mm、左10mm。調節幅は両眼ともに2.0Dである。
対応として適切なのはどれか。

a　抗菌薬点眼
b　β遮断薬点眼
c　トロピカミド点眼
d　遠用眼鏡処方
e　近用眼鏡処方

[正答]

※国試ナビ4※　［104A055］←［国試_104］→［104A057］

「109C022」

　　[★]

64歳の女性。頻脈と息切れとを主訴に来院した。高血圧症で治療中である。約2週前から家庭血圧の測定で脈拍が90/分を超えるようになり、1週前からは2階までの階段の昇降で息切れを自覚するようになったため受診した。食生活に偏りはなく、過去1年の体重はほとんど変化なく、便通はやや頻回で暗赤色便であったという。体温 36.2℃。脈拍 96/分、整。血圧 132/72mmHg。呼吸数 24/分。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。甲状腺腫を触知しない。心基部にI/VIの収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
次に診察する部位で最も適切なのはどれか。

a　眼底
b　上肢
c　乳房
d　直腸
e　下肢

[正答]

※国試ナビ4※　［109C021］←［国試_109］→［109C023］

「107A055」

　　[★]

48歳の女性。健康診断で眼底の異常を指摘され来院した。視力は右1.2(矯正不能)、左1.2(矯正不能)。眼圧は右23mmHg、左26mmHg。左眼底写真(別冊No.25Ａ)と視野(別冊No.25Ｂ)とを別に示す。右眼も同様の所見である。
治療として適切な点眼薬はどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［107A054］←［国試_107］→［107A056］

「105B046」

　　[★]

78歳の男性。 2週前からの頭痛と微熱とを主訴に来院した。 1週前から食べ物を噛んでいると顎が痛くなるので、柔らかいものを食べているという。体温37.5℃。呼吸数18/分。脈拍80/分、整。血圧138/ mmHg。右側頭部に圧痛を伴う索状物を触知する。
この患者で留意すべき診察部位はどれか。

a　眼底
b　鼓膜
c　鼻腔
d　舌
e　咽頭

[正答]

※国試ナビ4※　［105B045］←［国試_105］→［105B047］

「097F024」

　　[★]

67歳の女性。突然の眼痛、頭痛、悪心および嘔吐を訴えて来院した。結膜充血がみられ、角膜は浮腫状である。
診断に最も有用な検査はどれか。

a. 視力
b. 視野
c. 眼圧
d. 眼底
e. 脳波

[正答]

※国試ナビ4※　［097F023］←［国試_097］→［097F025］

「107F007」

　　[★]

眼底を立体的に観察することが可能なのはどれか。

a　暗順応検査
b　直像鏡検査
c　眼軸長検査
d　双眼倒像鏡検査
e　網膜電図(ERG)

[正答]

※国試ナビ4※　［107F006］←［国試_107］→［107F008］

「095E021」

　　[★]

ペンライトで検査できないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095E020］←［国試_095］→［095E022］

「100Cases 75」

　　[★]

☆case75　自宅での意識消失

■症例

21歳　男性

主訴：意識消失

現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350ml ビール6本弱)

既往歴：なし

家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病

服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。

身体所見 examination

　顔貌　青白。注射痕は認められない。脈拍　92/分、血圧　114/74 mmHg、呼吸数　22/分。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。神経系　命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性、足底反射(-)。瞳孔散大、対光反射(+)。眼底　視神経円板腫脹

■鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)

・24時間以内に来した意識消失、糖尿病の家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)、顔色、脈拍、血圧、呼吸数、腱反射、病的反射、瞳孔、眼底(司会者用)

■keywordからどういう疾患を考えるか？

　真っ先にあげたいもの

　・二次的な脳圧亢進

　・糖尿病

　・薬物中毒、中毒物質の摂取・吸引

　・神経疾患(てんかんなど)の発作

・24時間以内に来した意識消失

　・クモ膜下出血：局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。

・糖尿病の家族歴

　・低血糖発作

　　低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。

　・糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA

　　極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)

　・高浸透圧性非ケトン性昏睡 nonketotic hyperosmolar coma

　　DM type 2

　　50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病＊患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。

　高血糖性の昏睡は発症が早くない。その前に口渇や多尿があるはず。

　→　否定するための検査　→　血糖測定

・風呂

　・脳出血

　・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。

・精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)

　(最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬、アスピリン、アセトアミノフェン)

　(意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒

　一酸化中毒の場合の顔色は蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見：(severe CO 中毒で)乳頭浮腫

・顔色

・脈拍、血圧、呼吸数

・腱反射、病的反射

　腱反射が亢進していたら、上位運動ニューロンの障害を考慮する。腱反射亢進と意識障害が共存していれば、障害部位は脊髄の伝導路ではなくむしろ脳幹・大脳皮質に障害があると考えることができる。

・瞳孔

　瞳孔が散大していれば交感神経興奮、副交感神経の麻痺：フェニレフリン・エピネフリン・コカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺、脳死の徴候

　瞳孔が縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激：麻薬中毒、有機リン中毒、橋出血、脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)

・眼底 (IMD.71)

　視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹は乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映。乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害や静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外の疾患(高血圧、視神経炎、偽性脳腫瘍)。

乳頭浮腫 papilledema DIF.243

V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血、クモ膜下出血、硬膜下血腫

I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓

N 脳腫瘍

D -

C 動静脈奇形、水頭症、頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease

A ループス脳炎、動脈周囲炎

T 急性期の硬膜外血腫や硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。

E 褐色細胞腫による悪性高血圧、偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満・無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)

■問題

　症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断を列挙し、検査、治療を考えていくことにします。

■一酸化炭素中毒

■オチ

　血中 carboxyhemoglobinを測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間で完全に回復。脳浮腫にたいするマンニトールや高圧酸素療法も考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。

■KEY POINTS

・薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的な原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。

・一酸化炭素ヘモグロビンレベルは屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき

・一酸化中毒による重度の低酸素血症ではチアノーゼを欠く。

■initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)

A.

1. 呼吸器系、循環器系の安定を確認

2. 血液ガス検査

　3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)

□ビール1本 = 350ml アルコール5%： 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)

■参考文献

　DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

「100Cases 79」

　　[★]

☆case79　混乱

79歳　女性

主訴：混乱

現病歴：5年前より高血圧と診断され薬物で加療中であった。混乱がひどくなってきたと訴え娘と来院。娘の話では3週間前より混乱の症状が始まっており、以前は認知機能に問題は無かった。患者は食欲の減退、頭痛、筋痙攣(muscle cramp)も訴えていた。高血圧の治療は診断時よりアテノロールを服用していたが四肢の冷感をうったえて2ヶ月前に中止、ベンドロフルメチアジド1日2.5mgに切り替え特に問題なかった。

生活歴：単身であり、近くに娘が住んでいる。

嗜好歴：飲酒、喫煙共に無し。

服用薬：服用薬無し。近所の薬品屋で購入したビタミン剤は飲んでいる。

身体所見 examination

　皮膚のツルゴール正常。脈拍 80/分、整。血圧 146/90 mmHg。頚静脈圧：正常。異常心音認めず。末梢の浮腫無し。呼吸器系、消化器系異常なし。abbreviated mental test scoreは6/10。時間と場所の見当識無し。局所神経症状無し。眼底に銀線動脈とarteriovenous nippingを認める。乳頭浮腫は認めない。

検査所見 investigations

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

問診(S)

　混乱(程度は次第に重度に)

　食欲減退

　頭痛

　筋痙攣

　高血圧

　アテノロール服用(5年前より2ヶ月前まで。服用により四肢が出る)中止後、ベンドロフルメチアジド服用

身体所見(O)

　高血圧(146/90mmg)　→　Japanの基準だとI度高血圧(YN.C-162)

　abbreviated mental test score: 6/10　→　認知症/譫妄疑い

　眼底にsilver-wiringとarteriovenous nippingを認め乳頭浮腫を認めない (YN.C-165)

　(陰性所見)

　ツルゴールは正常　→　脱水を否定

　高血圧以外の循環器疾患は否定的？、呼吸器、消化器系は正常らしい

　場所にと時間に関する見当識がないのでJCSだと2

　局所神経症状なし　→　中枢神経系の疾患は考えづらい？

検査(O)

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

----------------

■チアジド系利尿薬

　・副作用は？

　　低カリウム血症、耐糖能低下、高尿酸血症、高カリウム血症、アルカローシス、GFR↓。(YN.C-62)

　・禁忌は？

　　無尿、腎不全、糖尿病、高脂血症。(YN.C-62)

　・特徴(医学用語辞典より)

　　・降圧利尿薬として本態性高血圧症に対する第一選択薬の1つとして用いられる。

　　・有効率が高いこと、至適用量の個人差が少ないこと、効果の発現が緩徐で過度の降圧を来さないことなどの利点を有している。

　・ベンドロフルメチアジド　bendroflumethiazide

　　チアジド系利尿薬の一種

■アテノロール(YN.C-64)

　・β1選択性β遮断薬。

　・心臓のβ1受容体に選択的に作用し、本態性高血圧症、狭心症、頻脈性不整脈に対して有用性が認められている。

■学習事項

　・混乱(confusion)をきたす疾患を鑑別してみよう

■abbreviated mental test score (en wikipediaより)

　・1972年にHodkinsonが老人の認知症の可能性について、迅速に評価できる手法として紹介。

　・認知症以外にも、混乱や認知機能障害の評価にも使われている。

　・10の項目があって、答えられると1点。6点以下でdelirium(譫妄)やdementia(認知症)が疑われる。

　・年齢、今何時、住所を覚えてもらい最後に聞く、今何年、病院名/家の住所、二人の人の認知、誕生日、世界大戦が始まった年、現在の王？の名前、20から1までカウントダウン

■診断

　利尿薬による低ナトリウム血症

　　利尿剤による低ナトリウム血症は治療開始後2,3週間以内に起こりやすい。

　　NSAIDも服用している老年女性に多い(NSAIDは水の排泄を抑制)

　　　メカニズム？：NSAIDはプロスタグランジンの生成を阻害　→　レニン分泌↓　→　輸出細動脈は拡張したまま　→　GFR低下　→　水の排泄がうまくいかないのだろうか。

■血漿浸透圧を計算してみよう

　2 x ([Na+] + [K+]) + [urea] + [glucose] [単位:mOsmol/kg]

■低ナトリウム血症(YN.D-138)

「100Cases 58」

　　[★]

63歳　女性

主訴：口渇と頻尿

来院のきっかけ：(GPから)多尿の精査のために泌尿器科医に紹介された。

症状：

　(主訴にまつわる症状)

　・多尿：(発症時期)4週間前。(発症様式)突然。(頻度)一晩に5回排尿

　(主訴以外の症状)

　・全身倦怠感：3ヶ月間体中調子悪い。

・背部痛：

　・体重減少：3ヶ月前から3kg体重減少。

　・頭痛、悪心：朝に悪心と持続する前頭部の頭痛。(増悪因子)臥床、咳嗽。

既往症：8年前、乳癌のために乳房切断術と放射線照射をうけた。

職業歴：市に公務員に勤めていたが、現在は退職している。

嗜好歴：喫煙歴無し。飲酒は10 units/week

服薬歴：なし

身体所見 examination

全身：やせている。筋肉は萎縮(muscles are wasted)。

循環器系：脈拍 72 /分、血圧 120/84 mmHg、頚静脈怒張なし。I, II音に亢進減弱無く、過剰心音、雑音を認めない。

四肢：浮腫なし

呼吸器系、腹部、神経系に異常所見なし。

眼：眼底に乳頭浮腫を認める。

検査所見 investigations

高値：Ca(軽度高値)、アルカリホスファターゼ

尿検査：蛋白(-)、血尿(-)

frequency n.頻尿

pass urine 排尿する

servant n. 公務員

mastectomy 乳房切断術

乳癌が脳に転移し、視床下部に浸潤・圧迫し尿崩症を来している。頭痛・悪心は頭蓋内圧によるもので、眼底の乳頭浮腫はこれを指示している。また、朝の頭痛は頭蓋内圧亢進症に特徴的らしい。また、咳や体位により増悪するのも頭蓋内圧の亢進によるものということを支持している。背部痛があるので、胸椎から腰椎に骨転移しており、骨破壊によりCa, AlP 上昇を来していると理解される。

尿崩症：尿比重、血液検査、

頭蓋内圧亢進症：頭部MRI。利尿剤によって頭痛が軽快するか検査。

骨転移：胸部or 腰部 MRI。ガリウムシンチグラフィーで全身の転移巣を精査。

「ごま塩眼底」

　　[★]

英: salt-and-pepper fundus
関: 眼底

概念

眼底に色素上皮の萎縮した脱色素領域に微細な色素斑が散在している眼底所見で、先天梅毒性網脈絡膜炎の萎縮期や先天風疹症候群などにみられる。

疾患

先天梅毒性網脈絡膜炎の萎縮期
先天風疹症候群

参考

1. Salt-and-Pepper Retinopathy of Rubella

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm040780

「fundus」

　　[★]

n.

底、胃底、眼底、基底

関: basal、basement、bases、basis、eyeground、floor、fundal、fundi、fundus oculi、gastric fundus、ground、ocular fundus、stomach fundus

「インドシアニングリーン蛍光眼底造影」

　　[★]

関: インドシアニングリーン

意義

インドシアニングリーンの血中での最大吸収波長および最大蛍光波長は、いずれも近赤外領域にある。近赤外領域の波長は、網膜色素上皮層を透過して脈絡膜まで達し、脈絡膜中のインドシアニングリーンを励起する。このため、網膜色素上皮や黄斑部キサントフィルの眼内組織のみならず、網膜下の漿液、出血および滲出斑などに対しても透過性が良いという特性をもつ。(参考1)
脈絡膜の血管の造影に適するので、脈絡膜神経血管の検索に有用である　→　加齢黄斑変性