意識

英

consciousness

関

意識障害

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/05/30 14:10:04」(JST)

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意識（いしき、Consciousness）は、一般に、「起きている状態にあること（覚醒）」または「自分の今ある状態や、周囲の状況などを正確に認識できている状態のこと」を指す。

ただし、歴史的、文化的に、この言葉は様々な形で用いられており、その意味は多様である。哲学、心理学、生物学、医学、宗教、日常会話などの中で、様々な意味で用いられる。

日本語では、「ある物事について要求される注意を払っている」とか「考え方や取り組み方について努力が行われている」といったことを表す場合に、意識が高い（または低い）といった言い方が許される。たとえば公害や廃棄物などの問題についてよく勉強し、改善のために様々な行動や対策を行っている個人や集団を、環境問題についての意識が高い、などと表現する。このような用法は遵法意識、コスト意識、プロ意識、意識調査、意識改革、など様々な表現に見られる。

学術的には、文脈に応じて意識という語は様々な意味で使用される。以下では、哲学、心理学、臨床医学をはじめとするいくつかの分野に分けて、代表的な意味を解説する。

語源

歴史

西洋

哲学

中世では、conscious「意識がある」とconscience「良心」の語源が同じ（scire「知る」）ことからも推測されるように、意識はほとんど良心と同義であり、現在我々が知る心的現象一般としての意識という概念はなかった。

意識や心の構造が問われるようになるのは、17世紀以降である。近世前期の哲学において、意識はもっぱら思惟を典型とする認識と表象の能力として扱われたといってよく、ただしこの認識能力は感情や感覚を含むものであった。デカルトは「我思う、ゆえに我あり」（Je pense，donc je suis.（ラテン語訳Cogito，ergo sum.）などの方法論的懐疑により、後世に主観的でありしかもなお明証性をもつコギト(羅: Cogito)と表現される認識論的存在論を展開した。デカルトは世界を「思惟」と「延長」から把握し、思惟の能動性としての認識と受動性としての情念をそれぞれ主題化した。

ライプニッツにおいては、全表象能力は各々明晰さの度を持ち、最も完全な認識である悟性が神を直観的に認識するほか、理性は合理的推論を判明に、感性は感覚的把握を明晰に行うとされた。ライプニッツの影響を受けたクリスティアン・ヴォルフは、「意識」の語をドイツ語: Bewusstsein （字義通りには「知られている状態」）と造語し名づけた。カントは、Cogitoを「純粋統覚」（reine Apperzeption）とみなし、すべての悟性的認識の根源であるとしたが、意識そのものの主題化には向かわず、各認識能力の身分と能力についての考察をその批判において展開した。

意識がドイツ哲学において全面的に主題化されるのはドイツ観念論においてである。フィヒテは、デカルトやカントが cogito/Ich denke から遡行的に知られるとした "ich bin" 我あり、をデカルトにおいてそうであったような個我の自己認識から、カントが主題化した超越論的認識能力の原理へ拡大し、"独: das Ich"（日本語訳　自我）と呼び、その働きを定式化した。ここでdas Ichとは意識の能力にほかならない。つまり、そのようなdas Ichは、自己自身を真正の対象とする活動、すなわち（独: Tathandlung（日本語訳　事行＝自己を認識する活動である）と把握され、この自らを客観（対象）とする認識主観としての自我を自己意識と呼ぶ。フィヒテのほか、シェリング、ヘーゲルらが自己意識を哲学の問題として取り上げた。シェリングは、対象化された自己意識を「無意識」（Unbewusstsein（直訳:意識でないもの）、Bewusstlosigkeit（直訳:意識を欠いた状態））と名づけた。ユングはシェリングが無意識の発見者であると指摘している。ドイツ圏における意識についての研究は1780年代から1810年頃まで盛んに行われたが、その後は存在論的哲学に再び座を譲った。

心理学

19世紀中葉のヨーロッパでは、哲学から心理学が分科した。ヴィルヘルム・ヴントは意識という概念を中心に心理学を組み立てようとした。意識は自分の感ずる「感覚」「感情」「観念」に分けられる。この三つの意識を自分自身が感じたままに観ることを内観法（ないかんほう）という。

行動主義心理学では、意識という概念を用いずに、刺激と反応という図式で人間の行動を理解しようとする。

精神分析学

詳細は「精神分析学」を参照

精神分析学では人間の心を、意識・前意識・無意識の三つに分ける。

自分で現在認識している内容を意識という。つまり、我々が直接的に心の現象として経験していること、これは私の経験だと感じることのできることを総体的に意識という。意識は短期記憶・作動記憶と関係がある、ともされる。

自分で現在認識していないが、努力すれば思い出すことができる内容を前意識という。

自分で現在認識しておらず、努力しても思い出せない内容を無意識という。精神分析学では通常の方法では思い出せない無意識下にあるものを、自由連想法などを用いて意識に持ってゆくことで無意識を理解しようとした。

認知科学・人工知能における意識

認知科学、人工知能の分野では、人間が人工知能に質問などをして、その人工知能があたかも人のように反応し、人から見て人と何ら区別がつかなければ、それをもってしてその存在は知能あるいは意識を持っていると見なしていいのではないか、とアラン・チューリングが提案した（チューリング・テスト）。

東洋

仏教

詳細は「意識 (仏教)」を参照

機構

覚醒状態とかかわる部位として、脳幹の網様体を含む上行性網様体賦活系（じょうこうせいもうようたいふかつけい、Ascending Reticular Activating System; ARAS）という構造が重要であることが知られている。上行性網様体賦活系を刺激すると眠りから覚めて覚醒状態に入る。逆にこの部位を破壊されると昏睡状態に陥る。上行性網様体賦活系の概念は1949年にMoruzziとMagounによってまとめられた。

ヒトの覚醒と睡眠は約24時間周期で繰り返される。24時間周期での睡眠-覚醒リズムは、ヒトの場合、生後15-16週齢から始まる 。この地球の自転周期と同調したリズムはサーカディアン・リズムと呼ばれる。ヒトを含む哺乳類のサーカディアン・リズムは、左右の視神経が交差する視交叉の上にある視交叉上核という視床下部の神経核で生み出されている。視交叉上核を破壊された生物は睡眠と覚醒の周期的なリズムが失われる。睡眠・覚醒リズムは網膜から入射する外部の光信号などにより修飾を受け調整されている。時間に関する手がかり情報のない場所（たとえば明るさの変化しない地下室など）にヒトを長期間置くと、睡眠-覚醒リズムはおよそ25時間周期となる。これはフリーラン・リズムと呼ばれる。

状態

意識レベル

医療分野では患者の意識の状態を意識レベルという数値で評価する。特に救急医療や麻酔科学分野で用いられる。

意識の構成には「清明度」、「広がり」、「質的」の三つの要素が存在するが、このうち一般的に意識障害というと「清明度」の低下についてを指す。「広がり」の低下（意識の狭窄）は催眠であり、「質的」の変化（意識変容）はせん妄やもうろう等を指す。

意識は脳の働きが活性化し、五感に対する刺激を感じ取ることが可能な状態である。「意識がある」とは、脳において刺激を認識することが可能であり、刺激に対し明確な反応を示す状態を指す。これに対して、 無意識は五感に対する刺激が脳で感じ取られず、刺激を認識していない状態である。刺激に対する反応が部分的な状態である。また、「意識がない」とは、脳の働きが部分的に停止し、刺激の入力を拒否した状態である。「気を失う」とは、過剰な刺激に対しショックを受け、脳の働きが停止した状態である。

医療の現場においては、意識の状態・反応に応じて「意識レベル」で表示する。救急医療では、バイタルサインの重要項目の一つとして先ず疾病者等の意識を確認して「意識レベル」の判定を行う。

「意識レベル」はGlasgow Coma ScaleやJapan Coma ScaleやEmergency Coma Scaleによって数値化して評価される。

意識研究

意識という言葉は実に様々な意味で使われており、意識という言葉の多義性は、議論や研究の中でしばしば混乱を引き起こしやすいものとなっている。

それぞれの人がそれぞれの場面で、どういう意味でもって、意識という言葉を使っているのか、その点について相互了解を持たないまま議論をしていくと、行き違いが発散していくことが多い。そうした混乱は、心理学者や神経科学者といった、専門的な肩書きを持つ人々の間でも普通に見られる。このような問題を避けるため意識と関わる研究分野では、注意深い研究者は論文や書籍の冒頭で、私が意識という言葉を使うときそれはどういう意味か、といった説明を予め行うことも少なくない。意識を研究しているそれぞれの科学者が研究している対象は様々だが（選択的注意のメカニズムや覚醒や麻酔のメカニズム、主観的体験の神経相関物など）、そうした全体を含む最も包括的な意識の定義として暫定的にしばしば使用されるのはアメリカの哲学者ジョン・サールが採用した定義に基づく次のような定義である。

“

意識とは、私たちが、夢を見ない眠りから覚めて、再び夢のない眠りに戻るまでの間持っている心的な性質のことである

”

一方、日常の中では、意識という語は知性（英：intelligence）や自由意志（英：free will）の意味と混同されることがある。しかし、しばしば見られるこれらの用法は、心や脳と直接かかわる分野の現代の研究者によって、ほとんど採用されていない。

以下、意識という言葉の持つ容易に区別できるいくつかの意味を述べる。この区分は必ずしも相互排他的な分類ではなく、相互に重複や関連を持った区分である。このような区分の仕方は研究者によって、とりわけ哲学的な立場によってまちまちで、統一された見解はない。この項では混同されやすい意味の区分を述べるに留めて哲学的な議論の詳細には立ち入らない。

覚醒

意識には、起きている、覚醒している、といった意味がある（英：vigilance, arousal, awakening, wakefulness など）。これは睡眠、失神、昏睡または死亡、という状態にない、という事を意味する。この意味での用例をあげるとたとえば「柔道で、絞め技をかけられて我慢していたら、意識を失ってしまった」とか「交通事故のあとずっと昏睡状態だった人の意識が、今朝やっと戻った」などがある。この意味での意識は、意識がある、意識がない、といった形で表現される。この意味での意識は、creature consciousness （クリーチャー・コンシャスネス、生物意識・被造物意識）と呼ばれることもある。また、この意味での意識は目的語を取らずに表現されるため intransitive consciousness （イントランジッティブ・コンシャスネス、自動詞的意識）と呼ばれることもある。

気づき

詳細は「アウェアネス」を参照

意識には、気づいている、または知っている、といった意味がある（英：awareness）。たとえば今あなたがこの文章を室内で呼んでいるとしたら、エアコンの稼動音、パソコンのファンのうなり、冷蔵庫が動く音、蛍光灯の音、窓に吹き付ける風の音、外を通過する車の音等々、何らかの音が常に鳴っていると思われる。しかしそうしたことは恐らく今言われてみて気づいただろうが、それまでは特に考えていなかったと思われる。このようなとき「たしかに色々な音がなっているね。でも今まで特に意識していなかった」などと言う。このような用法が「意識」という言葉にはある。他にも例を挙げると、あなたはこの文章を読んでいる間、何度も瞬きをしている（人間はおよそ数秒ごとに一回、目を閉じる動作を繰り返す）。これも言われてみばそうだと思うかもしれないが、しかし言われるまでは恐らくそうしたことは考えていなかったはずである。このようなときも「たしかに瞬きはしている。でも普段は特に意識していないね」などと言う。意識する、意識しない、という言葉でこのようなことが表現されている。この意味での意識は「○○を意識している」「△△について意識していなかった」などと、目的語を取って表現されるため transitive consciousness （トランジッティブ・コンシャスネス、他動詞的意識）と呼ばれることもある。

注意

詳細は「注意」および「集中」を参照

意識という言葉は注意（英：attention）の意味で用いられることがある。「意識」と「注意」という二つの概念は学者たちの間でも、しばしば相互に混同して用いられる概念である。しかし意識や注意の専門家たちはこの二つの概念を、深い関わりはあるが別の概念であるとして、はっきり区別して使用する。注意には定位（orienting）、フィルターリング（filtering）、探索（searching）という大きく三つの側面がある。定位とは、注意を向けている対象についての情報が得やすいように体の姿勢など制御すること。たとえば犬の近くで大きい音を鳴らしてみる。すると各部の筋肉の収縮と弛緩を通じて物音のした方向に犬の顔が向けられ、眼球が対象の方向に向けられる。そして音が鳴った方に向かって犬の耳がピンと立つ。こうして対象についての情報が取得しやすくなる（これは定位反射と呼ばれる）。フィルタリングとは注意を向けている情報についての情報処理を強化し、対象についてより多くの情報を取得する一方、他の対象についての情報処理作業を抑制することである。たとえば音楽が鳴っている中でワイワイ・ガヤガヤと多くの人が会話を繰り広げている大きいパーティの会場で、誰かがどこかで自分の名前を出したように思ったとき、その自分の名前を呼んだように思った人の会話の情報処理を強化し、他の人たちが行っている会話についての情報処理を抑制することができる。つまりフィルタリングされる（カクテル・パーティー効果）。

随意運動

詳細は「随意運動」、「不随意運動」、「反射 (生物学)」、および「運動準備電位」を参照

（英：voluntary action）

自己意識

詳細は「自己意識」を参照

上の意味と似ているが、自分がいるということに気づいていること、または自分がいるということを知っていることを、「意識がある」と表現することがある（英：self-consciousness, self-recognition）。これは自己意識、自意識とも言われる。ヒトは成長の過程で自己の存在に気づくようになるが、これは、自我の芽生え、とも言われる。このような側面と関わる実験は心理学の分野で多い。発達心理学をはじめ、比較心理学における鏡像自己認知の研究などがある。鏡像自己認知とは、鏡を見てそこに映った自分の像を自分だと理解できること、を指す。この鏡像自己認知が、ネコはできるか、ゾウはできるか、チンパンジーはできるか、イルカはできるか、といったことが調べられている。

メタ認知

詳細は「メタ認知」を参照

また、自分自身の心的な状態などを把握すること、たとえば「自分は今機嫌が悪い」「自分は今○○をしたいと思っている」といったことを知ることができること、を「意識がある」と表現することがある。このような自己の心的状態についての把握する行為は、メタ認知（英：metacognition）とも言われる。

主観的経験、現象的な質

詳細は「現象意識」および「クオリア」を参照

意識という言葉のもつもうひとつの意味は主観的な経験、現象的な質である（英：subjective character of experience, phenomenal quality など）。物理化学的な三人称的視点（third-person perspective）と対比させて一人称的視点（first-person perspective）、また客観的側面と対比させて単に主観性（subjectivity）などとも言う。この意味での意識は、もっとも広い関心を集めており、非常に激しい哲学上の議論が交わされている部分である。しかしこの意味での意識はハッキリと定義することが難しく、ときに「それはただ指すことしかできない」、「直示的に定義することしかできない」ということが言われることもある。とりあえず主観的な経験という意味での意識の定義で最も有名なものは、ユーゴスラビア出身のアメリカの哲学者トマス・ネーゲルが1974年の論文『コウモリであるとはどのようなことか』において提出した次の定義である。

“	ある生物が意識をともなう心的諸状態をもつのは、その生物であることはそのようにあることであるようなその何かが―しかもその生物にとってそのようにあることであるようなその何かが―存在している場合であり、またその場合だけである。	”
—トマス・ネーゲル（『コウモリであるとはどのようなことか』より）

この定義はこのままでは暗号めいているので、いくつか例を出して説明する。まずひとつめ。「タンスの角に小指をぶつけた人である、とは一体どのようなことか」。もしあなたが同じような経験したことがあるなら何となく分かるだろうが、このような人は、足先に突如訪れた激しい痛み、そしてどこにぶつけていいのか分からないやり場のない怒り、などを経験している。二つ目。「お祭りの場でニコニコしながらチョコレート味のアイスクリームを食べている子供である、とは一体どのようなことか」。これも似たような場面を経験したことがあるなら何となく分かるであろうが、このような子供は、お祭りの場にともなう高揚感、そして口の中に広がる甘い感じ、などを体験している。ではここで問題である。「中にガソリンを詰められたドラム缶である、とはどのようことか」。これはおかしな質問であり、多くの人は次のように思うだろう。ドラム缶はただのモノであり何かを感じるとか、そういう類のものではないと。つまりドラム缶であるとはどのようなことかと言えるような何ものかはない、つまり意識はない、と。ネーゲルの意識の定義は、このような意味での意識を指している。このネーゲルの意味と関連の深い用法として、主観的な経験の中に現れるそれぞれの質のことを「意識」という言葉で表現することがある。これは普通、クオリア、感覚質などといわれ、一般にいくつもの例を挙げる形で枚挙的に定義される（赤の赤さ、虫歯の痛み、コーヒーの苦味など）。こうした意識の持つ主観的側面について物理化学的・神経科学的な見地から説明することが難しく思える、という問題は説明のギャップ、意識のハードプロブレムと呼ばれる。1990年代ごろから科学の領域でもこうした主観性の問題が議論されている。

実体としての意識

詳細は「実体二元論」を参照

もうひとつの意味として、意識はしばしば心霊主義的な霊魂の同義語のような形で使われる（英：soul, spirit, consciousness as substance など）。このような用例としてたとえば「意識が肉体から抜け出して幽体離脱（体外離脱）した」といったものが挙げられる。このような考え方、体と独立に心的実体があるという考え方は、哲学の世界では心身二元論、実体二元論などと呼ばれているが、科学者の中にも哲学者の中にも、この考え方を支持している人はほとんどいない。しかしながら臨死体験研究者など一部の科学者はこの説を支持している人もいる。

エベン・アレグザンダー

2012年10月、脳神経外科の世界的権威であるエベン・アレグザンダーは「死後の世界は存在する」と発言した。かつては一元論者で死後の世界を否定していた人物であったが、脳の病に侵され入院中に臨死体験を経験して回復した。退院後、体験中の脳の状態を徹底的に調査した結果、昏睡状態にあった7日間、脳の大部分は機能を停止していたことを確認した。そしてあらゆる可能性を検討した結果、「あれは死後の世界に間違いない」と判断して、自分の体験から「脳それ自体は意識を作り出さないのでは？」との二元論の仮説を立てている。

サム・パーニア

2013年、蘇生医療の専門家で「死後体験」の研究者であるサム・パーニア博士は脳波停止して蘇生した患者に停止後に意識が存続していた患者が複数いた事がわかり「意識は脳とは別個の 存在なのかもしれません」と語った。

ジム・タッカー

精神医学のジム・タッカー博士は「物理法則を超える何かが在る、物理世界とは別の空間に意識の要素が存在するに違いない。その意識は単に脳に植え付けられたものではない。宇宙全般を見る際に全く別の理解が必要になって来るだろう」と二元論の仮説を立てている。

ロジャー・ペンローズ　スチュワート・ハメロフ

宇宙物理学ロジャー・ペンローズ博士とアリゾナ大学宇宙物理学・意識研究センターのスチュアート・ハメロフ博士は「脳で生まれる意識は宇宙世界で生まれる素粒子より小さい物質であり、重力・空間・時間にとわれない性質を持つため、通常は脳に納まっているが、心臓が止まると脳から出て拡散する、蘇生した場合は脳に戻る(臨死体験をしたと言う)が、しなければ意識情報は宇宙に在り続けるか、若しくは別の生命体と結び付いて生まれ変わるのかもしれない。」という。。

マリオ・ボーリガード

「脳が損傷を受けたことにより人の精神機能に変化が起こったからといって、精神や意識が脳から生まれているという証明にはならない。プリズムを白い光が通過すると、分光が起こって様々な色のスペクトルが生じる。だが、これはプリズムがあるから光が違って見えるのであり、プリズムそのものが光源になっているわけではない。それと同じように、脳は人間の精神や意識の状態を受容し、変容させ、発現するが、そこが光源というわけではないのだ」したがって、彼は心（光源）が脳（プリズム）から生まれているという仮説は、科学的にみて独断的誤謬であると言っている。

カー教授 の仮説

2014年4月ロンドンにあるクイーンメリー大学のカー教授は、人間の精神は別の次元と相互作用によるものであり、 多次元宇宙は階層構造になっており、私たちがいる次元はその最下層にあたるのだと言う。 「この仮想モデルは体外離脱体験、臨死体験、夢のような哲学的、精神学的な問題解決の糸口となるかもしれません。」 カー教授は少なくとも4つの次元が実際にあるが、 このうち人間の物理的なセンサーは3次元宇宙にのみ働いているのだと言う。 そしてそれ以外の高次元宇宙については実体として触れることが出来ないと言う。 「超常現象の存在は、精神がこの実体宇宙の中に存在しなければならないことを示唆しています。

矢作直樹の仮説

ジャーナリストの神保哲生と社会学者の宮台真司とのマル激トークの対談で「脳とは意識の変換器であり脳が意識を発生させるのではなく意識が脳をコントロールしている」という仮説を述べた。

プロトサイエンスにおける意識

探求者の立場により定義、内容もさまざまで、大胆な仮説が多く、議論が分かれているのが現状である。

自分が慣れ親しんだ諸理論や学問上のツールを、なかば強引に流用して意識の理論を構築しようと試みている研究者なども存在する。（究極の一要素にこだわる還元主義的な発想に陥っているもの、数式や方程式で表現することにこだわるものなど）

また、一部では、心の哲学における細かい論点に対する科学の分野における議論が未熟であること、意識そのものの捉え方が研究者ごとに大きく異なり曖昧になっていることなどを問題視・疑問視する声もある。今後は、従来の分野の域を超えた学際的な議論が期待される。

以下に、意識の仕組みを解明しようとしている仮説提唱者の一部を示す。

ロジャー・ペンローズ

「ペンローズの量子脳理論」「ペンローズの量子脳仮説」などと呼ばれる意識に関する独自の仮説を提唱しており、「脳内の神経細胞にある微小管で、波動関数が収縮すると、素粒子に付随する基本的で単純な意識の属性も組み合わさり、生物の高度な意識が生起する」としている。微小管とは細胞骨格の一種で、細胞の構造を維持する役割を担っているタンパク質の複合体である。微小管が採用された背景には、脳内の広い範囲で、ある程度の時間量子力学的な重ね合わせ状態を維持できそうな構造物が他に見当たらなかったためだという理由がある。
ペンローズの量子脳理論は三つの大きな仮定の上に組み立てられている。ひとつは「人間の思考はチューリングマシンの動作には還元できない」という仮定、もうひとつは「波動関数の収縮はチューリングマシンで計算することが不可能な、実在的物理プロセスである」という仮定、そして最後は「量子論と相対論を理論的に統合することで、意識の問題も同時に解決される」という仮定である。これら個々の仮定はどれも、科学者コミュニティーの間で一般的に受け入れられているものではないが、それらを更に一つの理論として結びつけたのが、ペンローズの量子脳理論である。このような憶測の上に憶測を重ねて構成された仮説であるため、内容の正しさについては一般的に懐疑の眼で見られている。ただ、著名な理論物理学者ペンローズによって提唱された仮説という事もあり、知名度は高い。また、ペンローズの仮説の詳細を良く理解しないまま、疑似科学的な主張に都合良く利用されているケースもある。

茂木健一郎

茂木は、基本的な立場としてはデイヴィッド・チャーマーズと同じ路線を歩んでおり、クオリアまでをも含んだ全ての現象を扱いうる「拡張された物理学」を志向している。茂木の著書「クオリア入門」も「心も自然法則の一部である」という表題から始められており、「意識のほんとうの科学を目指す」という自身の方向性をはっきりと明示している。また茂木は「脳内でのニューロンの時空間的な発火パターンに対応してクオリアが生起している」という独自の作業仮説をとり、そこからクオリアが持つ（であろう）何らかの数学的構造を見つけることが出来るのではないか、として研究を行っている。具体的には発火しているニューロンの時間的・空間的パターンをミンコフスキー空間内で幾何学的または位相幾何学・グラフ理論的に抽象化し、そこに群論的な数学的構造を見出そうとしている、ともされる。

前野隆司

前野は、ロボットに人間と同等の機能をもたせるようプログラミングする、といういわゆる人工知能の問題を追いかけている途上で、意識に関する仮説「受動意識仮説」を見出し、提唱している。工学者の前野らしく、意識についてかなり工学的な議論を展開する。

中田力

中田は、脳にはニューロンネットワーク以外の機能構造があるとし、グリア細胞に存在するアクアポリン4を介した水分子のクラスター形成によってランダムなニューロンの発火、つまり覚醒がおこるとする仮説を展開している。

野口豊太

野口は、脳内信号と外界との相互関係により、脳神経活動パターンに情報・意味が創生され（例えば「痛い」）、その情報が自立情報であるときだけ（「私が痛い」）、意識（クオリアの「痛い」）が生まれるという。情報・意味の創生には「モザイクボール情報世界仮説」が、自立情報には「組み込み主体情報仮説」が提唱されている。

意識の神経相関

詳細は「意識の神経相関」を参照

神経科学などを専門としている科学者による意識の探求は、人間（あるいは患者）の事例・症例を多数踏まえ、脳の解剖や神経組織の観察・実験などから意識現象と物理的な要素をすり合わせ的に検証している。

フランシス・クリック、クリストフ・コッホ

コッホは、フランシス・クリックとともに、科学が意識の問題に挑む第一歩として、「意識と相関する脳活動（NCC）」を神経科学の実験により追求していくことが得策であるとして具体的な研究手法を提案している。意識の機能を脳活動と対応づけていくことが着実な進展につながると考えている。意識の機能として将来の行動のプラニングが重要であることから、前頭葉に直接投射のある脳部位の活動がNCCの一部となっていると考えており、解剖的に前頭葉へ投射していない一次視覚野の活動は直接意識に上らないという「V1仮説」を提唱している。その他にも、意識に関して理論的考察から、「非意識ホムンクルス」などの概念も提唱している。クオリアは計画モジュールなどの一歩手前のニューロン連合からつくられると考えている。これはレイ・ジャッケンドフの「意識の中間レベル理論」に準拠し、意識の内容は常に知覚の形式をとると主張している。一方、より抽象的な「思考」などは非意識に遂行されると考えられる。

ジェラルド・エーデルマン、ジュリオ・トノーニ

視床-皮質系のネットワークで構成されるダイナミック・コアが意識体験を生み出しているとするダイナミック・コア仮説、また視床-皮質系において相互情報量で測られる各部位間の情報的な統合の強さが主観的な意識体験の内容を決めるとする情報統合理論（Information Integration theory of Consciousness）を提出している。

運動準備電位

詳細は「運動準備電位」を参照

自発的運動に関する研究から、意識的決定の体験は行動に先んじない事が確認されており（つまり後追いする）、脳内で神経細胞の活動が始まってから数百ミリ秒後に意識的決定の体験が起きる、という順序が確かめられている。このことから「意識とは自分の現状をモニター（監視）する機能である」と結論付けられつつある。 つまり意識はモニター監視した結果をフィードバックする事で、その後の行動に反映するという形で間接的に行動を制御できるが、その瞬間瞬間に行動を直接的に制御しているのではない、といったことである。簡潔に、私たちが持つのは自由意志（free will）ではなく自由拒否（free won't）だ、と表現されることもある。意識的決定と運動に関する先駆的な研究は1980年代にアメリカの生理学者ベンジャミン・リベットにより行われた。

脚注・出典

参考文献

• エベン・アレグザンダー　『プルーフ・オブ・ヘヴン　脳神経外科医が見た死後の世界』　白川貴子 訳、早川書房、2013年10月10日。ISBN 978-4-15-209408-7。 - 原タイトル：Proof of Heaven.
• David Rosenthal. "Concepts and Definitions of Consciousness". In P W. Banks (ed.), Encyclopedia of Consciousness. Elsevier. ISBN 0123738644 - エルゼビアから出版されている意識百科事典の「意識」の項目。前半部分が意識の様々な意味の解説となっており、後半部分が高階思考説の解説となっている。
• G.Bryan Young (編), Charles F. Bolton (編), Allan H. Ropper (編), 井上 聖啓 (訳), 堤 晴彦 (訳), 有賀 徹 (訳) 『昏睡と意識障害』 メディカル・サイエンス・インターナショナル 2001年 ISBN 4895922634 - 医療分野の本。昏睡や意識障害をもたらす様々な症例について、診断、治療のための情報・指針などが書かれている。
• Steven Laureys (編), Giulio Tononi (編) "The Neurology of Consciousness: Cognitive Neuroscience and Neuropathology" Academic Press (2008) ISBN 0123741688 - 科学的な意味での意識の研究に関する論文集
• ジュリアン・ジェインズ 柴田裕之 訳 『神々の沈黙』意識の誕生と文明の興亡 紀伊國屋書店 ISBN 4314009780
• RobinH, et al. "Consciousness Studies" （2005年-） - ウィキブックス英語版にある意識研究についての概説書。アリストテレスから始まり、現代の神経科学、心の哲学までを丁寧にレビュー。

関連項目

• 意識の流れ
• 意識のハード・プロブレム、 クオリア
• インド哲学 - 仏教哲学 - ヨーガ - 唯識 - 瞑想 - 禅 - 座禅
• 救急医療 - 麻酔科学 - バイタルサイン - 意識障害 - 昏睡 - 失神
• 現象学 - エポケー
• 向精神薬 - サイケデリック - 変性意識状態
• 心の哲学 - クオリア - 意識のハード・プロブレム
• 死 - 脳死 - 植物状態
• 死生観 - 死生学
• ジョン・エックルス - 二元論
• 神経科学 - 意識に相関した脳活動
• 心理学 - 内観 - 行動主義 - 認知科学
• 睡眠 - 夢 - REM睡眠 - 夢遊病 - 睡眠障害
• 精神医学 - 精神分析学 - 分析心理学
• ツーソン会議 - ASSC
• ドイツ観念論 - 現象 - 物自体
• 二分心 (Bicameral Mind) - 意識の起源に関する考察。
• フェーズ理論
• ワイルダー・ペンフィールド - 二元論

外部リンク

• （百科事典）「Consciousness」 - スカラーペディアにある「意識」についての項目（英語）
• 「Consciousness」 - スタンフォード哲学百科事典にある「意識」についての項目。（英語）
• 「Consciousness」 - インターネット哲学百科事典にある「意識」についての項目。（英語）
• （文献リスト）「The Concept of Consciousness」 - 「意識の概念」について論じた文献のリスト。サイトPhilPapersより。（英語）
• （百科事典）「Models of Consciousness」 - スカラーペディアにある「意識のモデル」についての項目（英語）
• （ビデオ）Closer to Truth: Consciousness - Closer to Truthのインタビュー動画。意識に関する様々なトピックについて科学者、哲学者、神学者などに多くのインタビューを行っている。

UpToDate Contents

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• 1. 成人における昏迷および昏睡 stupor and coma in adults
• 2. 成人における精神状態検査 the mental status examination in adults
• 3. せん妄および錯乱状態の診断 diagnosis of delirium and confusional states
• 4. 成人における失神の評価 evaluation of syncope in adults
• 5. 小児における傾眠および昏睡の評価 evaluation of stupor and coma in children

Japanese Journal

• 江戸勤番武士がみた「江戸」と国元 (特集 近世日本の地域意識を問う)

• 歴史評論 (790), 60-73, 2016-02
• NAID 40020696119

• 近世城下町における芸能と地域意識 (特集 近世日本の地域意識を問う)

• 歴史評論 (790), 48-59, 2016-02
• NAID 40020696114

• 日本近世における地域意識と編纂文化 (特集 近世日本の地域意識を問う)

• 歴史評論 (790), 34-47, 2016-02
• NAID 40020696112

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• 意識(いしき)とは - コトバンク

ブリタニカ国際大百科事典 小項目事典 - 意識の用語解説 - 広義には，われわれの経験または心理的現象の総体をさし，狭義には，これらの経験中特に気づかれる内容を意味する。また，それら多様な経験内容を統一する作用を意味する ...

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★リンクテーブル★

国試過去問	「107H032」「104H038」「104H037」「104I040」「106C025」「108G022」「099D052」「110G034」「075C005」
リンク元	「100Cases 71」「100Cases 76」「100Cases 75」「100Cases 34」「意識障害」

「107H032」

　　[★]

• 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
• 82歳の女性。意味不明な言動を心配した家族に伴われて来院した。
• 現病歴：1週前までは特に変わった様子はなかった。数日前から食欲が低下し、昨日の朝からつじつまの合わない言動がみられるようになった。今朝はパジャマのまま外出してしまい、連れ戻そうとすると大声で騒ぐため、心配した家族に連れられて受診した。
• 既往歴：60歳時に甲状腺癌で甲状腺・副甲状腺全摘術を受けた。術後から甲状腺ホルモン、活性型ビタミンD及びカルシウム剤を服用している。65歳時から高血圧症で服薬加療中。最近は腎機能障害と高血糖とを指摘されている。
• 生活歴：娘の家族と同居。
• 家族歴：母親が脳卒中のため75歳で死亡。
• 現症：体温36.0℃。脈拍64/分、整。血圧152/74mmHg。呼吸数16/分。舌と皮膚とは乾燥している。開眼しているが、質問に対して返答せず、意味不明の発言を繰り返す。
• 検査所見：血液所見：赤血球367万、Hb 10.5g/dl、Ht 33%、白血球4,200、血小板22万。血液生化学所見：随時血糖167mg/dl、HbA1c(NGSP)6.0%(基準4.6～6.2)、総蛋白6.4g/dl、アルブミン3.3g/dl、総コレステロール212mg/dl、尿素窒素40mg/dl、クレアチニン1.7mg/dl、尿酸8.0mg/dl、Na 142mEq/l、K4.5mEq/l、Cl 100mEq/l、Ca 13.0mg/dl。CRP 0.5mg/dl。
• この精神障害に特徴的なのはどれか。

• a　睡眠は良好である。
• b　記銘力は保たれる。
• c　意識は清明である。
• d　症状は変動しやすい。
• e　根本的な改善は期待できない。

[正答]

D

※国試ナビ4※　［107H031］←［国試_107］→［107H033］

「104H038」

　　[★]

• 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
• 68歳の女性。交通事故のため搬入された。
• 現病歴：夫の運転する乗用車の助手席に座っていた。黄信号で交差点に進入したところ、右折してきた対向車と衝突した。シートベルトは着用していなかった。右胸部痛を訴えている。搬送中に静脈路が確保された。
• 既往歴：特記すべきことはない。
• 現　症：意識は清明。脈拍 112/分、整。血圧 90/60mmHg。眼球結膜に異常を認めない。頚静脈怒張と冷汗とを認める。心音は微弱。右肺野で呼吸音を聴取しない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
• 検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 380万、Hb 10.0g/dl、Ht 35%、白血球 8,500、血小板 30万。血液生化学所見:血糖 82mg/dl、総蛋白 6.2g/dl　アルブミン 3.4g/dl、尿素窒素 12mg/dl、クレアチニン 1.1mg/dl、AST 35IU/l, ALT 18IU/l、LD 176IU/l(基準176-353)、ALP 233IU/l(基準115-359)、Na 138mEq/l、K 4.3mEq/l、Cl 99mEq/l。胸部エックス線写真(別冊No.6)を別に示す。

• 処置としてまず行うのはどれか。

• a　輸血
• b　昇圧薬投与
• c　緊急開胸手術
• d　人工呼吸器装着
• e　胸腔ドレーン挿入

[正答]

E

※国試ナビ4※　［104H037］←［国試_104］→［104I001］

「104H037」

　　[★]

• 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
• 68歳の女性。交通事故のため搬入された。
• 現病歴：夫の運転する乗用車の助手席に座っていた。黄信号で交差点に進入したところ、右折してきた対向車と衝突した。シートベルトは着用していなかった。右胸部痛を訴えている。搬送中に静脈路が確保された。
• 既往歴：特記すべきことはない。
• 現　症：意識は清明。脈拍 112/分、整。血圧 90/60mmHg。眼球結膜に異常を認めない。頚静脈怒張と冷汗とを認める。心音は微弱。右肺野で呼吸音を聴取しない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
• 検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 380万、Hb 10.0g/dl、Ht 35%、白血球 8,500、血小板 30万。血液生化学所見:血糖 82mg/dl、総蛋白 6.2g/dl　アルブミン 3.4g/dl、尿素窒素 12mg/dl、クレアチニン 1.1mg/dl、AST 35IU/l, ALT 18IU/l、LD 176IU/l(基準176-353)、ALP 233IU/l(基準115-359)、Na 138mEq/l、K 4.3mEq/l、Cl 99mEq/l。胸部エックス線写真(別冊No.6)を別に示す。

• 診断はどれか。

• a　血気胸
• b　緊張性気胸
• c　横隔膜ヘルニア
• d　心タンポナーデ
• e　胸壁動揺(flail chest)

[正答]

B

※国試ナビ4※　［104H036］←［国試_104］→［104H038］

「104I040」

　　[★]

• 61歳の男性。意識障害のため搬入された。買い物中に右手に力が入らなくなり、言葉も出なくなった。そのまま倒れて意識を失ったため　店員が救急車を要請した。意識はもうろうとし、時に開眼し左手足を自発的に動かす。右上下肢は全く動かさず、言葉は出ない。脈拍72/分、不整。血圧170/90mmHg。血液検査で異常を認めない。発症から2時間後の頭部MRIの拡散強調像(別冊No.2A)とMRA(別冊No.2B)とを別に示す。
• 診断はどれか。

• a　脳塞栓症
• b　ラクナ梗塞
• c　もやもや病
• d　脳動脈瘤破裂
• e　高血圧性脳出血

[正答]

A

※国試ナビ4※　［104I039］←［国試_104］→［104I041］

「106C025」

　　[★]

• 50歳の男性。右下腹部痛を主訴に来院し、急性虫垂炎の診断で入院となった。末梢静脈路を確保し、抗菌薬の点滴静注を開始したところ、気分不良を訴え意識を失った。直ちに応援の医師と看護師とを呼んだ。
• 応援が来るまでに、まず行うべき対応として適切なのはどれか。

• a　プロプラノロールの静脈内投与
• b　アトロピンの筋肉内投与
• c　腹部超音波検査
• d　点滴の中止
• e　気管挿管

[正答]

D

※国試ナビ4※　［106C024］←［国試_106］→［106C026］

「108G022」

　　[★]

• 中枢神経系の一部の髄鞘染色 ( Kluver-Barrera染色 )標本 (別冊 No. 2)を別に示す。髄鞘が青く染色されている。
• この部位と関係が深い機能はどれか。

• a　意識
• b　記憶
• c　嗅覚
• d　視覚
• e　発語

[正答]

B

※国試ナビ4※　［108G021］←［国試_108］→［108G023］

「099D052」

　　[★]

• 正しいのはどれか。

• a. 意識障害で幻覚は現れない。
• b. 偽痴呆(仮性認知症)は思考の障害で起こる。
• c. 感情失禁はうつ病の特徴である。
• d. 解離症状は見当識の障害で起こる。
• e. もうろう状態は意識の障害で起こる。

[正答]

E

※国試ナビ4※　［099D051］←［国試_099］→［099D053］

「110G034」

　　[★]

• 精神機能とその障害による精神症状との組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

• a　意識―――幻覚
• b　感情―――昏迷
• c　気質―――感情失禁
• d　思路―――連合弛緩
• e　自我意識―――離人症

[正答]

DE

※国試ナビ4※　［110G033］←［国試_110］→［110G035］

「075C005」

　　[★]

• 不適合輸血の症候について誤っているのは？

• a. 全身麻酔下では血圧低下が初期症状である。
• b. 意識ある患者は胸内苦悶感を訴える。
• c. 悪寒・戦慄を来す。
• d. チアノーゼを認める。
• e. ヘモグロビン尿が出現する。

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　　　(Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. c 2007 Elsevier, Inc. All rights reserved)

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、 播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全 ：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　 ：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　 ：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　 ：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全 ：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全 ：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「100Cases 76」

　　[★]

☆case76　頭痛

■glossary

傾眠 drowsiness 正常、病的の区別なく眠り込む場合に用いられる

意識不鮮明　confusion 周囲に対する認識や理解は低下し、思考の清明さや、記憶の正確さが失われる

錯乱　confusion　夢幻様状態より見当識障害と思考の滅裂が見られる状態(PSY.40)

MA = Master of Arts 文学修士

　The Master of Arts (BrE: MA, UsE: M.A.) is awarded in Arts, Humanities, Theology and Social Sciences (Wikipedia)

graduate student 大学院生

rousable adj. 覚醒できる、目を覚ますことができる

rouse vt. ～の目を覚まさせる、呼び起こす。喚起する、鼓舞する、奮起させる。(感情を)起こさせる、かき立てる

lateralize vt. (生理)(大脳が)(左右半球に心的機能差がある、左右差がある。(器官・機能・活動などが)大脳の(左右いずれかの)片側優位下にある。(医学)(障害などが)大脳の片半球にあると診断される

乳頭浮腫 papilledema 原因を問わず視神経乳頭が腫脹している状態

うっ血乳頭 choked disc 脳圧亢進による乳頭浮腫

■症例

24歳、男性　精神学の修士過程を専攻している大学院生

主訴：激しい頭痛

現病歴：頭部全体に痛みがある。2回嘔吐。傾眠と錯乱が認められるようになった。明るい光を嫌う()he finds bright lights uncomfortable。

既往歴：病気の既往はない。アレルギーはない。タバコ1日10本。アルコール24 unit/week(缶ビール(350ml)13.7本/週)。薬は服用してない。

家族歴：彼女と同居。3歳と4歳の子供がいる。

・診察 examination

　見た感じ紅潮しており、調子が悪そう。体温：39.2℃。項部硬直あり(he has stiffness on passice flexion of his neck)。皮疹なし。副鼻腔に圧痛なし。鼓膜所見は正常。脈拍：120/分。血圧：98/74 mmHg。心血管系、胸部、腹部に異常所見なし(normal)。意識レベル低下。命令に応じて覚醒する(JCS10？)。局所神経症状認めない。眼底所見正常

・検査 investigation

　血液検査

　　白血球：上昇。血清Na：低下。血清尿素：上昇。血清クレアチニン：上昇。血液培養：検査中

　画像検査

　　胸部X線：異常所見なし。頭部CT：正常

　心電図：洞性頻脈

　腰椎穿刺

　　髄液所見：混濁。白血球：増多。蛋白：増多。糖：低下(普通の人の血糖100mg/dLと考える。→　1g/L　→　1/180　mol/L　→　5.56 mmol/L。グラム染色：結果待ち

■Q

　診断、鑑別診断、管理

■A

　細菌性髄膜炎、髄膜炎・クモ膜下出血、経験的抗菌薬投与・

■解説

(第1パラグラフ)細菌性髄膜炎

・(症状)突然発症。激しい頭痛、嘔吐、錯乱、羞明、項部硬直

・低血圧、白血球増多、腎機能低下　→　ウイルス性よりむしろ細菌性の感染を示唆する。　←　重症敗血症～敗血症ショックかな？(私見)

・(髄膜炎菌の種類)

＜テーブル挿入　髄膜炎＞

・(疫学)HIM. 2621 (多分、全患者中(←私見))

　Streptococcus pneumoniae ～50%

　Neisseria meningitidis ～25%、

　group B streptococci ～15%

　Listeria monocytogenes ～10%

　Haemophilus influenzae type B <10%

・Neisseria meningitidisは全身性の脈管の皮疹(点状出血、紫斑)が特徴的(generalized vasculitic rash)

(第2パラグラフ)鑑別診断

・激しい頭痛

　・the most severe headaches are experienced in meningitis, subarachnoid hemorrhage and classic migraine.

　　・meningitis：単回の発作(single episode)。症状は時間単位で出現。

　　・subarachnoid hemorrhage：単回の発作(single episode)。突然発症(突発完成？)。硝子体出血を認めることがある。

　　・classic migraine：繰り返す(数回/年～1回/週。平均月2回。発作は4-72時間継続)

・髄膜刺激：急性に発熱をきたした多くの病態でみられる(acute febrile conditions)。特に子供。　←　そうなの？

・頚部硬直：頚部や脊椎の局所感染症でも起こる。　←　パーキンソン病などによる筋トーヌスの異常亢進も除外しよう

・他の髄膜炎：脳脊髄液所見で鑑別する

(第3パラグラフ)経験的治療

・(細菌性)髄膜炎が疑われたら、確定診断する前に適切な抗菌薬を投与(empirical treatment)。　→　数時間の経過で死亡することがある。

・ペニシリンアレルギーがなければ、ceftriaxoneかceftaximeの静脈内投与が一般的な治療法

(第4パラグラフ)腰椎穿刺

・乳頭浮腫がない、あるいは占拠性病変を示唆する片側性の神経徴候(lateralized neurological signs)がある患者では(CTの結果を待たずに)腰椎穿刺をすぐにやるべき(CASES)　←　どういう事？

・局在性の神経徴候(localized neurological sign)がある場合はまずCTを撮るべき(CASES)。　→　the dangers of coning　←　鉤ヘルニアの事？

(第5パラグラフ)細菌性髄膜炎の管理

・診断：CSF検査(グラム染色、髄液培養(確定診断、感受性試験)

・管理

　・意識が低下しているのでそれなりの看護(must be nursed)。アヘン剤による鎮痛。生理食塩水による低ナトリウム血症の補正。低血圧を補正するためにinotrope(a drug with positive inotropic effects, e.g. dobutamine, digitalis, milrinone )も必要かもしれない。(100CASES)

　・感受性のある抗菌薬の投与(大量静注、髄液移行性の高いもの)、髄液所見の正常化・CRP 陰転後、1週間抗菌薬を投与して治療を終了。対症療法として脳圧亢進には高張脳圧降下薬(マンニトールなど)を投与。(IMD.1042)

(第6パラグラフ)家族構成を考えた治療

・(意訳)誰が3-4歳の世話をしていたのか分からないけど、子供も検査すべき。髄膜炎菌か原因菌が不明だったら、リファンピシンによる予防的治療と髄膜炎球菌に対する予防接種をすべき。　←　日本ではどうなんでしょうか。

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

■莢膜を有し、髄膜炎を起こす細菌　→　莢膜を有することで血液中で補体などを介した貪食を免れ、血行性にクモ膜下腔まで到達しうる。

・Streptococcus pneumoniae

・Haemophilus influenzae type b

・Neisseria meningitidis

■敗血症

・定義

　感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症？)とする

　感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど

　皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

・全身性炎症反応症候群の診断基準

　下記項目のうち2項目以上が当てはまる

　　1. 体温>38℃ or 体温<36℃

　　2. 心拍数>90bpm

　　3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg

　　4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% )　←　ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

・敗血症の周辺疾患概念

　1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS

　　発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)

　2. 敗血症 sepsis

　　SIRSが感染の結果である場合

　3. 重症敗血症 severe sepsis

　　主要臓器障害を伴う敗血症

　4. 敗血症性ショック septic shock

　　輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症

　5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS

　　2つ以上の主要臓器の機能異常

　6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF

　　2つ以上の主要臓器の不全状態

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

PSY = 標準精神医学 第3版

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「100Cases 75」

　　[★]

☆case75　自宅での意識消失

■症例

21歳　男性

主訴：意識消失

現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)

既往歴：なし

家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病

服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。

身体所見 examination

　顔貌　青白。注射痕は認められない。脈拍　92/分、血圧　114/74 mmHg、呼吸数　22/分。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。神経系　命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性、足底反射(-)。瞳孔散大、対光反射(+)。眼底　視神経円板腫脹

■鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)

・24時間以内に来した意識消失、糖尿病の家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)、顔色、脈拍、血圧、呼吸数、腱反射、病的反射、瞳孔、眼底(司会者用)

■keywordからどういう疾患を考えるか？

　真っ先にあげたいもの

　・二次的な脳圧亢進

　・糖尿病

　・薬物中毒、中毒物質の摂取・吸引

　・神経疾患(てんかんなど)の発作

・24時間以内に来した意識消失

　・クモ膜下出血：局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。

・糖尿病の家族歴

　・低血糖発作

　　低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。

　・糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA

　　極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)

　・高浸透圧性非ケトン性昏睡 nonketotic hyperosmolar coma

　　DM type 2

　　50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病＊患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。

　高血糖性の昏睡は発症が早くない。その前に口渇や多尿があるはず。

　→　否定するための検査　→　血糖測定

・風呂

　・脳出血

　・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。

・精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)

　(最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬、アスピリン、アセトアミノフェン)

　(意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒

　一酸化中毒の場合の顔色は蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見：(severe CO中毒で)乳頭浮腫

・顔色

・脈拍、血圧、呼吸数

・腱反射、病的反射

　腱反射が亢進していたら、上位運動ニューロンの障害を考慮する。腱反射亢進と意識障害が共存していれば、障害部位は脊髄の伝導路ではなくむしろ脳幹・大脳皮質に障害があると考えることができる。

・瞳孔

　瞳孔が散大していれば交感神経興奮、副交感神経の麻痺：フェニレフリン・エピネフリン・コカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺、脳死の徴候

　瞳孔が縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激：麻薬中毒、有機リン中毒、橋出血、脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)

・眼底 (IMD.71)

　視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹は乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映。乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害や静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外の疾患(高血圧、視神経炎、偽性脳腫瘍)。

乳頭浮腫 papilledema DIF.243

V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血、クモ膜下出血、硬膜下血腫

I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓

N 脳腫瘍

D -

C 動静脈奇形、水頭症、頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease

A ループス脳炎、動脈周囲炎

T 急性期の硬膜外血腫や硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。

E 褐色細胞腫による悪性高血圧、偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満・無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)

■問題

　症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断を列挙し、検査、治療を考えていくことにします。

■一酸化炭素中毒

■オチ

　血中carboxyhemoglobinを測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間で完全に回復。脳浮腫にたいするマンニトールや高圧酸素療法も考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。

■KEY POINTS

・薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的な原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。

・一酸化炭素ヘモグロビンレベルは屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき

・一酸化中毒による重度の低酸素血症ではチアノーゼを欠く。

■initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)

A.

1. 呼吸器系、循環器系の安定を確認

2. 血液ガス検査

　3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)

□ビール1本 = 350ml アルコール5%： 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)

■参考文献

　DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

「100Cases 34」

　　[★]

☆case34　てんかん発作

■症例

23歳　アフリカ-カリブ系　女性　銀行の店員

主訴：てんかん発作

現病歴：強直間代発作を2回起こしたところを母親が目撃していた。娘の行動は次第におかしくなり、また娘は自分のことを話している声が聞こえていた(幻聴)。最近、頭痛を訴えていた。体重が減少し、脱毛があった。盗汗と主に足と手の小関節に及ぶflitting 関節痛を訴えていた。服用薬なし。タバコ1日5-10本、アルコール10 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱)

既往歴：特記なし(medical or psychiatric history)

家族歴：

生活歴：

・身体診断

意識：眠そうだが痛みに反応。頚部硬直：なし。頭髪：薄く斑状。体温38.5℃。リンパ節：たくさんの部位で触知。

心拍：104/分、整。血圧：164/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部：異常なし。

神経所見：focal anormalityなし(局所性異常)。乳頭浮腫：認めず。

・検査

(血液生化学)

上昇：erythrocyte sedimentation rate、urea、creatinine

低下：hemoglobin、white cell count、platelet

正常：mean corpuscular volume、sodium、potassium、glucose

(腰椎穿刺)

上昇：leukocytes、CSF protein

正常：CSF glucose

(尿検査)

蛋白：＋＋＋。血尿：＋＋＋。赤血球：＋＋。赤血球円柱：あり。

(その他)

胸部X線：異常なし。ECG：洞性頻脈。頭部CT：正常。CSFグラム染色：陰性(光顕レベルで細菌なし)

■glossary

fall out　(毛髪などが)抜ける

night sweat 盗汗、寝汗

tonic-clonic generalized seizure 全般性強直間代発作

flit　vi (鳥・蝶など)すいすい/ひらひら飛ぶ、飛び回る、飛翔する。(人が)軽やかに通る、行き交う。(時が)(飛ぶように)すぎる。(幻想など)去来する、よぎる、(表情が)かすめる

drowsy　adj. 眠い。眠そうな。眠気を誘う。ものうい。眠ったような

stiffness　n. 堅いこと、堅ぐるしさ、がんこさ

delirium tremens 振戦譫妄

hypertensive encephalopathy 高血圧性脳症

alopecia　脱毛症

African-Caribbean アフリカ-カリブ系

fit n.　(病気の)発作。引きつけ、痙攣。(感情の)激発、一時的興奮、気まぐれ

chorea n. 舞踏病

recreational drug 耽溺性があり乱用される脱法薬物

urgent adj. (物・事が)急を要する、緊急の、背拍質(pressing)。(～を)緊急に必要とする(in)。(S is ～ (with O1) for [in] O2)(人が)(O1(人)に)O2(物・事)をしつこく求める。(人に/～するように)催促する(for/to do)。(要求などが)執拗な。

□てんかん発作

・新規発生したてんかん発作の原因(ICU.805-806)

・薬物中毒(テオフィリンなど)

・薬物からの離脱(アルコールなど)

・感染症(髄膜炎、膿瘍など)

・頭部外傷

・虚血障害(虚血あるいはびまん性)

・占拠性病変(腫瘍あるいは血腫)

・代謝性障害(肝性脳症、尿毒症性脳症、敗血症、低血糖、低ナトリウム血症、低カルシウム血症など)

・合併症(ICU.805-806)

・全身性てんかん発作の場合：高血圧、乳酸アシドーシス、高体温、呼吸障害、誤嚥、肺水腫、横紋筋融解、自傷、不可逆性の神経学的障害(30分間以上てんかん発作が持続した場合)

■可能性の高い診断

　全身性エリテマトーデス systemic lupus erythematosus(SLE)

■鑑別診断のポイント

　自己免疫疾患は多彩な症状を示す。そのため、個々の症状に着目して鑑別診断をあげるのではなく、症状や検査値の異常を総合的に見て判断する必要がある。

■解答

　(第1パラグラフ)SLEの病態

精神症状：(SLEは脳で血管炎を呈することで生じる)うつ(depression)、統合失調症様の精神病、痙攣(fits)、舞踏病(chorea)、脳梗塞/脊髄梗塞

脳脊髄液：白血球増多(leukopenia)、蛋白増加

血液：自己免疫性溶血貧血(Coombs'-positive hemolytic anemia)がありうる。白血球減少と血小板減少症は普通にみられる。

腎症状：ループス腎炎は普通に見られ、顕微鏡的血尿・タンパク尿、ネフローゼ、あるいは腎不全が現れるかもしれない。

関節症状：変形を伴わない関節痛(PIP関節(近位指節間関節)、MP関節(中手指節関節)、手関節)

　(第2パラグラフ)SLEの確定診断のための検査・治療

　・すぐにすべきことは降圧薬、抗痙攣薬の投与

　・確定診断のために次の検査を行っていく(もっとも、症例の提示された所見で(日本の？)SLEの診断基準を満たすけど)

　　・検疫血清検査：抗DNA抗体、C3、C4

　　・腎生検：ループス腎炎の程度を把握

　・治療：活動性の感染がないことを確認　←　薬物療法ではステロイドや免疫抑制薬を使うため

　　・ステロイド静脈内投与、あるいはシクロホスファミドなどの細胞毒性薬(cytotoxic agents)の投与

　　・重症、治療抵抗性だったら血漿交換を行う。

■鑑別診断　頭痛/精神病的様態(psychiatric features)/痙攣

・髄膜炎、脳炎

・レクリエーショナルドラッグの中毒(例えばコカイン)

・脳腫瘍

・急性のアルコール禁断症状：振戦譫妄

・高血圧脳症

■KEYPOINT

・SLEは特に若いアフリカ系-カリブ系に普通に一般的

・SLEでは主に神経症状と精神症状をを伴って現れることがある

・白血球低下と血小板の低下はしばしばSLEを示唆する

□tonic-clonic seizure 強直間代発作

　意識消失とともに全身の随意筋に強直痙攣が生じ(強直痙攣期tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直と弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣期clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連の発作。

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

□細胞毒性薬

　免疫抑制薬や抗腫瘍薬として用いられる。

antimetabolites

アザチオプリン azathioprine

メトトレキセート methotrexate

ミコフェノール酸 mycophenolic acid, ミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil

レフルノミド leflunomide

alkylating agents

シクロホスファミド cyclophosphamide

「意識障害」

　　[★]

英

consciousness disturbance, disturbance of consciousness

関

意識

分類

時間による分類

急性/慢性, 持続性/一過性

• 急性＋一過性：失神、てんかん
• 慢性＋持続性：植物状態、認知症

PSY.38

• 単純な意識障害

明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

• 複雑な意識障害

• せん妄　　　　　意識混濁　＋　(高度)精神運動興奮

• 振戦せん妄

• 作業せん妄

• 夜間せん妄

• もうろう状態　　意識狭窄　＋　(軽度)精神運動興奮
• アメンチア

• 意識障害に関連した特殊な病態

• 失外套症候群
• 無動無言症
• 閉じ込め症候群

意識レベルの分類 覚醒度

Mayo Clinicの分類

• 清明：alert
• 傾眠：somnolence
• 昏迷：stupor
• 半昏睡：semicoma
• 昏睡：coma

救急 意識障害をみたら

• AIUEOTIPS (also see DIF.96)

	症候学プリント		DIF.95
A	alcohol	アルコール関連	accidents, arterial occlusions, arteriosclerosis, aneurysms, autoimmune disorders
I	insulin	インスリン関連(低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス、非ケトン性高浸透圧性昏睡)	inflammatory, intoxication (encephalitis, cerebral abcess, meningitis, alcoholism, opiates, barbiturates)
U	uremia	尿毒症、電解質異常、内分泌異常、肝性脳症	undefined disorders (narcolepsy, conversion hysteria)
E	encephalopathy, endocrinopathy, electrolyte	脳症(脳炎、脳血管障害)、てんかん後	endocrine disorders(myxedema coma, hyperparathyroidism, diabetic coma, insulin shock), epileptic coma
O	opiate, other overdose of O2 & CO2	薬物中毒	organ failure(hepatic coma, respiratory failure, uremia)
T	trauma, tumor, temparature	頭部外傷、脳挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫
I	infection	感染症、髄膜炎
P	psychogenic	精神疾患
S	syncope, seizure, stroke, shock, senile	失神、クモ膜下出血

意識障害を来した患者が来た場合：どのような疾患を鑑別に挙げるべきか(IMD.237)

• 1. 脳原発の疾患(一次性)

• a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

• 1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞
• 2) 硬膜下血腫
• 3) 脳腫瘍:原発性、転移性
• 4) 脳膿瘍

• b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

• 1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

• c. びまん性病変

• 1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、 播種性血管内凝固症候群など

• 2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

• a. 代謝性またはびまん性病変

• 1) ショック:心筋梗塞、大出血など
• 2) 薬物、毒物
• 3) 無酸素ないし低酸素血症
• 4) DIC、全身性感染症:敗血症など
• 5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など
• 6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
• 7) 脳振盪、てんかん大発作後
• 8) 酸塩基平衡および電解質異常
• 9) 栄養障害

• b. 心因性無反応

• 1) ヒステリー、統合失調症

意識障害をきたす電解質異常

QB.D-345

カリウムは静止膜電位にかかわるが、ニューロンの活動にはそれほど関わらないから、意識障害はきたしにくいのかもしれない。

pHの異常も局所的に干渉されるため意識障害をきたしにくいのかもしれない。

• 高カルシウム血症　：ニューロンの活動に関わる？
• 高ナトリウム血症、低ナトリウム血症　：APの発生に関わる
• 低リン血症　　　：ATP産生↓
• 低酸素血症　　　：ATP産生↓
• 高炭酸ガス血症　：CO2麻酔

意識障害の評価法

英

evaluation of consciousness disturbance

• Glasgow coma scale GCS
• Japan coma scale JCS