全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/08/04 01:26:13」(JST)

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全身性炎症反応症候群（英: systemic inflammatory response syndrome、SIRS）は、各種の侵襲によって誘引された全身性の急性炎症反応による症候。致命的な多臓器不全状態の前段階として、非常に重要な概念である。

概要

感染症と全身性炎症反応症候群（SIRS）と敗血症の関係

SIRSは、従来の敗血症の概念を整理するなかで、1992年、ACCPおよびSCCMによって提唱されたものである。ACCPとSCCMの合同カンファレンスにおいて、敗血症と同様の病態は、細菌感染以外の様々な侵襲によっても発生していることが指摘され、この病態を指してSIRSという言葉が使われた。

SIRSの本質は、侵襲に対応して免疫細胞が血中に放出した大量の炎症性サイトカインによる全身性の急性炎症反応である。SIRSを誘発しうる侵襲としては、細菌感染のほかに、外傷や手術、出血性ショック、熱傷、膵炎などがある。

SIRSは、Secondary MOFに発展しうるという点で、非常に重要である。多臓器不全（MOF）は往々にして致命的な転帰をたどることから、SIRSの段階で集中治療を行ない、多臓器不全状態への発展を阻止することが求められる。

なお、SIRSが炎症性サイトカインによって惹起されるのに対し、抗炎症性サイトカインによって免疫不全状態が惹起される代償性抗炎症性反応症候群（CARS）という概念も登場している。生体内においては、SIRSとCARSが混合した、MARSと呼ばれる状態であることが多い。

診断

下記の4項目のうち2項目を満たした場合、SIRSと診断される。

	成人	小児
体温の変動	体温：38度以上、ないし36度以下	深部温：38.5度以上、ないし36度以下
脈拍数の増加	90回/分以上	年齢相当正常値の＋2SD（標準偏差）を超える頻脈（外的刺激などがない状態）、またはほかに説明のつかない30分～4時間以上持続する頻脈。
呼吸数の増加	呼吸数増加（20回/分以上）またはPaCO2が32 Torr以下	呼吸数増加（年齢相当正常値の＋2SD以上）、または人工呼吸を必要とする状態
白血球数	12,000/μl以上、ないし4,000/μl 以下。あるいは未熟顆粒球が10%以上。	年齢相当平均よりの増加または減少。あるいは未熟顆粒球が10%以上。

また、可能であれば血清中の炎症性サイトカイン（TNF-α、インターロイキン-1β、インターロイキン-6など）の上昇を証明することが望ましいほか、炎症反応の指標（CRP）や、インターフェロン放出の指標（ネオプテリン、β2-ミクログロブリン）なども有用である。

治療

治療の基本は、原疾患、組織障害に対する治療、および高サイトカイン血症を抑制することである。

原疾患に対する治療: 頻度の高いものは敗血症、熱傷および膵炎である。
組織障害に対する治療: 播種性血管内凝固症候群に対する治療が最重要である。
高サイトカイン血症に対する治療: ステロイド系抗炎症薬（必要に応じてパルス療法）、プロテアーゼ阻害剤（インジナビルなど）、抗ヒトTNF-αモノクローナル抗体、持続的血液透析濾過療法（CHDF）などがあるが、いずれも現時点で確証は得られていない。また、炎症指標が低下しない場合、活性化T細胞抑制のためにシクロスポリンの持続点滴静脈注射が行なわれる場合もある｡

参考文献

小濱啓次『救急マニュアル　第3版』医学書院、2005年。ISBN 978-4-260-00040-6。
大関武彦, 古川漸, 横田俊一郎『今日の小児治療指針第14版』医学書院、2006年。ISBN 978-4-260-00090-1。
亀山正邦, 高久史麿『今日の診断指針第5版』医学書院、2002年。ISBN 978-4-260-10267-4。

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Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) is an inflammatory state affecting the whole body, frequently a response of the immune system to infection, but not necessarily so. It is related to sepsis, a condition in which individuals meet criteria for SIRS and have a known infection.

It is the body's response to an infectious or noninfectious insult. Although the definition of SIRS refers to it as an "inflammatory" response, it actually has pro- and anti-inflammatory components.

Classification

SIRS is a serious condition related to systemic inflammation, organ dysfunction, and organ failure. It is a subset of cytokine storm, in which there is abnormal regulation of various cytokines.^[1] SIRS is also closely related to sepsis, in which patients satisfy criteria for SIRS and have a suspected or proven infection.^[2]^[3]^[4]

Definition

SIRS was first described by Dr. William R. Nelson, of the University of Toronto, in a presentation to the Nordic Micro Circulation meeting in Geilo, Norway in February 1983. There was intent to encourage a definition which dealt with the multiple (rather than a single) etiologies associated with organ dysfunction and failure following a hypotensive shock episode. The active pathways leading to such pathophysiology may include fibrin deposition, platelet aggregation, coagulopathies and leukocyte liposomal release. The implication of such a definition suggests that recognition of the activation of one such pathway is often indicative of that additional pathophysiologic processes are also active and that these pathways are synergistically destructive. The clinical condition may lead to renal failure, respiratory distress syndrome, central nervous system dysfunction and possible gastrointestinal bleeding.

Criteria for SIRS were established in 1992 as part of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference.^[2] The conference concluded that the manifestations of SIRS include, but are not limited to:

Body temperature less than 36°C(96.8°F) or greater than 38°C(100.4°F)
Heart rate greater than 90 beats per minute
Tachypnea (high respiratory rate), with greater than 20 breaths per minute; or, an arterial partial pressure of carbon dioxide less than 4.3 kPa (32 mmHg)
leukocytes less than 4000 cells/mm³ (4 x 10⁹ cells/L) or greater than 12,000 cells/mm³ (12 x 10⁹ cells/L); or the presence of greater than 10% immature neutrophils (band forms) band forms greater than 3% is called bandemia or a "left-shift."

SIRS can be diagnosed when two or more of these criteria are present.^[3]^[4]^[5]^[6]

The International Pediatric Sepsis Consensus has proposed some changes to adapt these criteria to the pediatric population.^[7]

Fever and leukocytosis are features of the acute-phase reaction, while tachycardia is often the initial sign of hemodynamic compromise. Tachypnea may be related to the increased metabolic stress due to infection and inflammation, but may also be an ominous sign of inadequate perfusion resulting in the onset of anaerobic cellular metabolism.

In children, the SIRS criteria are modified in the following fashion:^[8]

Heart rate is greater than 2 standard deviations above normal for age in the absence of stimuli such as pain and drug administration, or unexplained persistent elevation for greater than 30 minutes to 4 hours. In infants, also includes Heart rate less than 10th percentile for age in the absence of vagal stimuli, beta-blockers, or congenital heart disease or unexplained persistent depression for greater than 30 minutes.
Body temperature obtained orally, rectally, from Foley catheter probe, or from central venous catheter probe less than 36 °C or greater than 38.5 °C. Temperature must be abnormal to qualify as SIRS in pediatric patients.
Respiratory rate greater than 2 standard deviations above normal for age or the requirement for mechanical ventilation not related to neuromuscular disease or the administration of anesthesia.
White blood cell count elevated or depressed for age not related to chemotherapy, or greater than 10% bands plus other immature forms.

Note that SIRS criteria are non-specific,^[9] and must be interpreted carefully within the clinical context. These criteria exist primarily for the purpose of more objectively classifying critically ill patients so that future clinical studies may be more rigorous and more easily reproducible.

When two or more of the systemic inflammatory response syndrome criteria are met without evidence of infection, patients may be diagnosed with "SIRS." Patients with SIRS and acute organ dysfunction may be termed "severe SIRS."

Causes

The causes of SIRS are broadly classified as infectious or noninfectious. As above, when SIRS is due to an infection, it is considered sepsis. Noninfectious causes of SIRS include trauma, burns, pancreatitis, ischemia, and hemorrhage.^[2]^[3]^[4]

Other causes include:^[2]^[3]^[4]

Complications of surgery
Adrenal insufficiency
Pulmonary embolism
Complicated aortic aneurysm
Cardiac tamponade
Anaphylaxis
Drug overdose

Treatment

Generally, the treatment for SIRS is directed towards the underlying problem or inciting cause (i.e. adequate fluid replacement for hypovolemia, IVF/NPO for pancreatitis, epinephrine/steroids/diphenhydramine for anaphylaxis).^[10] Selenium, glutamine, and eicosapentaenoic acid have shown effectiveness in improving symptoms in clinical trials.^[11]^[12] Other antioxidants such as vitamin E may be helpful as well.^[13]

In cases caused by an implanted mesh, removal (explantation) of the polypropylene surgical mesh implant may be indicated.^[14]

Complications

SIRS is frequently complicated by failure of one or more organs or organ systems.^[2]^[3]^[4] The complications of SIRS include:

Acute lung injury
Acute kidney injury
Shock
Multiple organ dysfunction syndrome

References

^ Parsons, Melissa, Cytokine Storm in the Pediatric Oncology Patient (section "Differential Diagnoses and Workup", Journal of Pediatric Oncology Nursing, 27(5) Aug/Sep 2010, 253–258.
^ ^a ^b ^c ^d ^e &Na; (1992). "American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis". Crit. Care Med. 20 (6): 864–74. doi:10.1097/00003246-199206000-00025. PMID 1597042.
^ ^a ^b ^c ^d ^e Rippe, James M.; Irwin, Richard S.; Cerra, Frank B (1999). Irwin and Rippe's intensive care medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven. ISBN 0-7817-1425-7.
^ ^a ^b ^c ^d ^e Marino, Paul L. (1998). The ICU book. Baltimore: Williams & Wilkins. ISBN 0-683-05565-8.
^ Sharma S, Steven M. Septic Shock. eMedicine.com, URL: http://www.emedicine.com/MED/topic2101.htm Accessed on Nov 20, 2005.
^ Tsiotou AG, Sakorafas GH, Anagnostopoulos G, Bramis J (March 2005). "Septic shock; current pathogenetic concepts from a clinical perspective". Medical Science Monitor : International Medical Journal of Experimental and Clinical Research 11 (3): RA76–85. PMID 15735579.
^ Brahm Goldstein et al., International pediatric sepsis consensus, Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1
^ Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005). "International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics". Pediatr Crit Care Med 6 (1): 2–8. doi:10.1097/01.PCC.0000149131.72248.E6. PMID 15636651.
^ Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G (Apr 2003). "2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference". Crit Care Med 31 (4): 1250–1256. doi:10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B. PMID 12682500.
^ "Systemic Inflammatory Response Syndrome Treatment & Management". Mescape.
^ Berger MM, Chioléro RL (September 2007). "Antioxidant supplementation in sepsis and systemic inflammatory response syndrome". Critical Care Medicine 35 (9 Suppl): S584–90. doi:10.1097/01.CCM.0000279189.81529.C4. PMID 17713413.
^ Rinaldi, S; Landucci, F, De Gaudio, AR (September 2009). "Antioxidant therapy in critically septic patients". Current drug targets 10 (9): 872–80. doi:10.2174/138945009789108774. PMID 19799541. Cite uses deprecated parameters (help)
^ Bulger EM, Maier RV (February 2003). "An argument for Vitamin E supplementation in the management of systemic inflammatory response syndrome". Shock 19 (2): 99–103. doi:10.1097/00024382-200302000-00001. PMID 12578114.
^ Voyles, CR; Richardson, JD; Bland, KI; Tobin, GR; Flint, LM; Polk Jr, HC (1981). "Emergency abdominal wall reconstruction with polypropylene mesh: short-term benefits versus long-term complications". Annals of Surgery 194 (2): 219–223. doi:10.1097/00000658-198108000-00017. PMC 1345243. PMID 6455099.

UpToDate Contents

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1. 敗血症および全身性炎症反応症候群：定義、疫学、および予後 sepsis and the systemic inflammatory response syndrome definitions epidemiology and prognosis
2. 小児における全身性炎症反応症候群（SIRS）および敗血症：定義、疫学、臨床症状、
および診断 systemic inflammatory response syndrome sirs and sepsis in children definitions epidemiology clinical manifestations and diagnosis
3. 合併症リスクの低い成人癌患者における発熱性好中球減少症候群の治療および予防 treatment and prevention of neutropenic fever syndromes in adult cancer patients at low risk for complications
4. 敗血症性ショック：小児における迅速な覚知および初期蘇生 septic shock rapid recognition and initial resuscitation in children
5. 化学療法による好中球減少症を有する成人のリスク評価 risk assessment of adults with chemotherapy induced neutropenia

English Journal

Risk of second cancer after lymphohematopoietic neoplasm.

Royle JS, Baade P, Joske D, Fritschi L.SourceWestern Australian Institute for Medical Research, University of Western Australia, Hospital Avenue, Nedlands, Perth, WA 6009, Australia.
International journal of cancer. Journal international du cancer.Int J Cancer.2011 Aug 15;129(4):910-9. doi: 10.1002/ijc.25706. Epub 2010 Nov 28.
People living with lymphohematopoietic neoplasms (LHNs) are known to have increased risks of second cancer; however, the incidence of second cancers after LHNs has not been studied extensively in Australia. The Australian Cancer Database was used to analyze site-specific risk of second primary cance
PMID 20886600

Risk of incident and fatal melanoma in individuals with a family history of incident or fatal melanoma or any cancer.

Brandt A, Sundquist J, Hemminki K.SourceDivision of Molecular Genetic Epidemiology, German Cancer Research Centre (DKFZ), 69120 Heidelberg, Germany Center for Primary Care Research, Lund University, Malmo, Sweden Stanford Prevention Research Center, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, U.S.A.
The British journal of dermatology.Br J Dermatol.2011 Aug;165(2):342-8. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10350.x. Epub 2011 Jun 30.
Background? A family history of melanoma is associated with an increased risk of melanoma and probably of other, discordant cancers. Limited data are available on familial mortality in melanoma. If fatal forms of melanoma were associated with fatal forms of melanoma or of some other cancers, only
PMID 21457213

Japanese Journal

Imbalance between macrophage migration inhibitory factor and cortisol induces multiple organ dysfunction in patients with blunt trauma

Inflammation 34(3), 193-197, 2011-06
… Migration inhibitory factor (MIF) is associated with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in patients with systemic inflammatory response syndrome (SIRS). … An excessive serum MIF elevation overrides the anti-inflammatory effects of cortisol and leads to persistent SIRS followed by MODS in blunt trauma patients. …
NAID 120003025305

C-2-108 ヘアピン型SIRを用いた26GHz帯車載レーダ用有極型マイクロストリップ線路BPFに関する一検討(C-2.マイクロ波B(マイクロ波・ミリ波受動デバイス),一般セッション)

高橋祐介,岡野晋一郎,小舟一司,五十嵐康博,牧本三夫,酒井文則,和田光司
電子情報通信学会総合大会講演論文集 2011年_エレクトロニクス(1), 146, 2011-02-28
NAID 110008508412

Related Pictures

★リンクテーブル★

リンク元	「100Cases 76」「急性膵炎」「白血球」「敗血症」「呼吸数」
関連記事	「SI」

「100Cases 76」

Systemic Inflammatory Response Syndrome
	Classification and external resources
ICD-10	R65
ICD-9	995.90

全身性炎症反応症候群
	分類及び外部参照情報
ICD-9	995.90
	プロジェクト:病気／Portal:医学と医療
	テンプレートを表示

　　[★]

☆case76　頭痛

■glossary

傾眠 drowsiness 正常、病的の区別なく眠り込む場合に用いられる

意識不鮮明　 confusion 周囲に対する認識や理解は低下し、思考の清明さや、記憶の正確さが失われる

錯乱　 confusion　夢幻様状態より見当識障害と思考の滅裂が見られる状態(PSY.40)

MA = Master of Arts 文学修士

　The Master of Arts (BrE: MA, UsE: M.A.) is awarded in Arts, Humanities, Theology and Social Sciences (Wikipedia)

graduate student 大学院生

rousable adj. 覚醒できる、目を覚ますことができる

rouse vt. ～の目を覚まさせる、呼び起こす。喚起する、鼓舞する、奮起させる。(感情を)起こさせる、かき立てる

lateralize vt. (生理)(大脳が)(左右半球に心的機能差がある、左右差がある。(器官・機能・活動などが)大脳の(左右いずれかの)片側優位下にある。(医学)(障害などが)大脳の片半球にあると診断される

乳頭浮腫 papilledema 原因を問わず視神経乳頭が腫脹している状態

うっ血乳頭 choked disc 脳圧亢進による乳頭浮腫

■症例

24歳、男性　精神学の修士過程を専攻している大学院生

主訴：激しい頭痛

現病歴：頭部全体に痛みがある。2回嘔吐。傾眠と錯乱が認められるようになった。明るい光を嫌う()he finds bright lights uncomfortable。

既往歴：病気の既往はない。アレルギーはない。タバコ1日10本。アルコール24 unit/week(缶ビール(350ml)13.7本/週)。薬は服用してない。

家族歴：彼女と同居。3歳と4歳の子供がいる。

・診察 examination

　見た感じ紅潮しており、調子が悪そう。体温：39.2℃。項部硬直あり(he has stiffness on passice flexion of his neck)。皮疹なし。副鼻腔に圧痛なし。鼓膜所見は正常。脈拍：120/分。血圧：98/74 mmHg。心血管系、胸部、腹部に異常所見なし(normal)。意識レベル低下。命令に応じて覚醒する(JCS10？)。局所神経症状認めない。眼底所見正常

・検査 investigation

　血液検査

　　白血球：上昇。血清 Na：低下。血清尿素：上昇。血清クレアチニン：上昇。血液培養：検査中

　画像検査

　　胸部X線：異常所見なし。頭部 CT：正常

　心電図：洞性頻脈

　腰椎穿刺

　　髄液所見：混濁。白血球：増多。蛋白：増多。糖：低下(普通の人の血糖100mg/dLと考える。→　1g/L　→　1/180　mol/L　→　5.56 mmol/L。グラム染色：結果待ち

■Q

　診断、鑑別診断、管理

■A

　細菌性髄膜炎、髄膜炎・クモ膜下出血、経験的抗菌薬投与・

■解説

(第1パラグラフ)細菌性髄膜炎

・(症状)突然発症。激しい頭痛、嘔吐、錯乱、羞明、項部硬直

・低血圧、白血球増多、腎機能低下　→　ウイルス性よりむしろ細菌性の感染を示唆する。　←　重症敗血症～敗血症ショックかな？(私見)

・(髄膜炎菌の種類)

＜テーブル挿入　髄膜炎＞

・(疫学)HIM. 2621 (多分、全患者中(←私見))

　Streptococcus pneumoniae ～50%

　Neisseria meningitidis ～25%、

　group B streptococci ～15%

　Listeria monocytogenes ～10%

　Haemophilus influenzae type B <10%

・Neisseria meningitidisは全身性の脈管の皮疹(点状出血、紫斑)が特徴的(generalized vasculitic rash)

(第2パラグラフ)鑑別診断

・激しい頭痛

　・the most severe headaches are experienced in meningitis, subarachnoid hemorrhage and classic migraine.

　　・meningitis：単回の発作(single episode)。症状は時間単位で出現。

　　・subarachnoid hemorrhage：単回の発作(single episode)。突然発症(突発完成？)。硝子体出血を認めることがある。

　　・classic migraine：繰り返す(数回/年～1回/週。平均月2回。発作は4-72時間継続)

・髄膜刺激：急性に発熱をきたした多くの病態でみられる(acute febrile conditions)。特に子供。　←　そうなの？

・頚部硬直：頚部や脊椎の局所感染症でも起こる。　←　パーキンソン病などによる筋トーヌスの異常亢進も除外しよう

・他の髄膜炎：脳脊髄液所見で鑑別する

(第3パラグラフ)経験的治療

・(細菌性)髄膜炎が疑われたら、確定診断する前に適切な抗菌薬を投与(empirical treatment)。　→　数時間の経過で死亡することがある。

・ペニシリンアレルギーがなければ、ceftriaxoneかceftaximeの静脈内投与が一般的な治療法

(第4パラグラフ)腰椎穿刺

・乳頭浮腫がない、あるいは占拠性病変を示唆する片側性の神経徴候(lateralized neurological signs)がある患者では(CTの結果を待たずに)腰椎穿刺をすぐにやるべき(CASES)　←　どういう事？

・局在性の神経徴候(localized neurological sign)がある場合はまずCTを撮るべき(CASES)。　→　the dangers of coning　←　鉤ヘルニアの事？

(第5パラグラフ)細菌性髄膜炎の管理

・診断：CSF 検査(グラム染色、髄液培養(確定診断、感受性試験)

・管理

　・意識が低下しているのでそれなりの看護(must be nursed)。アヘン剤による鎮痛。生理食塩水による低ナトリウム血症の補正。低血圧を補正するために inotrope(a drug with positive inotropic effects, e.g. dobutamine, digitalis, milrinone )も必要かもしれない。(100CASES)

　・感受性のある抗菌薬の投与(大量静注、髄液移行性の高いもの)、髄液所見の正常化・CRP 陰転後、1週間抗菌薬を投与して治療を終了。対症療法として脳圧亢進には高張脳圧降下薬(マンニトールなど)を投与。(IMD.1042)

(第6パラグラフ)家族構成を考えた治療

・(意訳)誰が3-4歳の世話をしていたのか分からないけど、子供も検査すべき。髄膜炎菌か原因菌が不明だったら、リファンピシンによる予防的治療と髄膜炎球菌に対する予防接種をすべき。　←　日本ではどうなんでしょうか。

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

■莢膜を有し、髄膜炎を起こす細菌　→　莢膜を有することで血液中で補体などを介した貪食を免れ、血行性にクモ膜下腔まで到達しうる。

・Streptococcus pneumoniae

・Haemophilus influenzae type b

・Neisseria meningitidis

■敗血症

・定義

　感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症？)とする

　感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど

　皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

・全身性炎症反応症候群の診断基準

　下記項目のうち2項目以上が当てはまる

　　1. 体温>38℃ or 体温<36℃

　　2. 心拍数>90bpm

　　3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg

　　4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% )　←　ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

・敗血症の周辺疾患概念

　1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS

　　発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)

　2. 敗血症 sepsis

　　SIRSが感染の結果である場合

　3. 重症敗血症 severe sepsis

　　主要臓器障害を伴う敗血症

　4. 敗血症性ショック septic shock

　　輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症

　5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS

　　2つ以上の主要臓器の機能異常

　6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF

　　2つ以上の主要臓器の不全状態

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

PSY = 標準精神医学第3版

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「急性膵炎」

　　[★]

英: acute pancreatitis
関: 膵炎、慢性膵炎

概念

種々の原因で膵酵素が膵内で活性化され、組織を自己消化して起こる急性炎症。
原因としてはアルコールと胆石が一般的と思われる。
突然上腹部痛を呈し、種々の腹部所見(軽度の圧痛から反跳痛まで)が見られる。
症候、身体所見、および検査値異常として、嘔吐、発熱、頻脈、白血球増加、血中・尿中の膵酵素の上昇を見る。

重症急性膵炎は特定疾患治療研究事業の対象疾患である(公費対象)

病因

アルコール
胆石症
特発性
医原性
外傷
慢性膵炎急性増悪
膵・胆道奇形
代謝・栄養障害

その他：膵腫瘍、薬剤性、感染性

SSUR.626

アルコール、胆石症、ERCP、手術、薬剤、脂質異常症、副甲状腺亢進症

小児の急性膵炎

YN.B-82

ウイルス感染(耳下腺炎ムンプスウイルス)、薬物(ステロイド、アザチオプリン、L-アスパラギナーゼ)、外傷性(虐待など)

発症機序

SSUR.626

共通管説：胆石性膵炎
膵外分泌亢進-膵管閉塞説：アルコール性膵炎：アルコール化量摂取が膵外分泌を亢進させ、乳頭部の浮腫や痙攣を惹起して膵液の相対的流出障害を起こす。

Oddi括約筋の痙攣、不溶性蛋白栓の沈殿による膵導管の閉塞、および膵プロテアーゼの活性化が考えられている(ガイドイラン1)。

十二指腸液逆流説：小腸閉塞、Billroth II法再建胃切除術後の輸入脚症候群における急性膵炎

分類

障害組織による分類

浮腫性膵炎：炎症に伴いびまん性または限局性に膵臓は腫大し、壊死を伴わないもの。造影CTで不染領域をみとめないもの
壊死性膵炎：びまん性または限局性に膵実質が壊死に陥ったもの。壊死組織は造影CTで造影不良をみる。膵壊死組織への細菌感染の有無が予後を規定する。

疫学

発生頻度は27.7/10 万人/年
男女比=2:1
アルコール性膵炎は男性に多く、胆石性膵炎は女性に多い。

病態

SSUR.626

膵酵素の膵実質障害　→　炎症反応惹起　→　(炎症が高度の場合)高サイトカイン血症　→　活性化された顆粒球による多臓器障害
膵酵素、エンドトキシン、顆粒球やマクロファージから産生されたホスホリパーゼA2により肺胞が障害される。
膵臓からの滲出液の後腹膜腔への貯留　＋　サイトカイン血症による血管透過性の亢進　→　血液量減少

症状

上腹部腹痛から背部痛、悪心嘔吐、腹部膨満感、発熱。

腹痛は胸膝位で軽減する(SSUR.626)

合併症

早期合併症：(重症化例で)DIC、ショック、呼吸不全、腎不全、MODS
後期合併症：膵仮性嚢胞(2-3%の症例にみられる)、膵膿瘍、腹腔内膿瘍、出血、重症感染症

検査

CT

(浮腫性膵炎)単純CTで膵臓の浮腫による腫大、炎症の波及による膵周囲脂肪織の濃度上昇。
(壊死性膵炎)浮腫性膵炎の所見に加え、造影CTで造影不良領域が認められる。

血液一般検査・生化学

白血球：増加
Plt：低下 (なぜ？ DICが存在するのであれば、想像できるが)
Ht：増加(浸出液増加による血液濃縮)
Ca：↓(重症のサイン。鹸化壊死で消費)　←　また、血中グルカゴン上昇により、カルシトニンが甲状腺より遊離されるため(QB.B-349)　おかしくない？？？
血糖：上昇(ランゲルハンス島の破壊)
BUN：上昇(腎機能障害)
LDH：上昇(重症例で。組織破壊)
TG?：血中リパーゼ濃度が上昇し、脂肪が分解されるため、らしい。

逸脱酵素

血清アミラーゼ：高値。発症数時間で上昇。3日程度で正常化。尿中アミラーゼは持続日数が長い。鑑別：高アミラーゼ血症
血清トリプシン：高値。特異性高い。
血清リパーゼ：高値。特異性高い。
血清エラスターゼ-I：高値。特異性高い。高値が持続する。膵臓に特異的らしい。アミラーゼ、リパーゼに比べ正常化が遅れるため、経過を見るのに適す(YN.B-80)。

肝機能・胆道系酵素

ビリルビン

画像検査

診断

CT、特に造影CTが有用

重症度

重症度は血清カルシウム、血糖値、BUNで判定できる。血清アミラーゼは参考にならない。

ガイドライン1

予後因子3点と造影CT Grade 2以上の場合に重症と判定される。

予後因子(各1点)

1. Base Excess≦－3 mEq/L, またはショック(収縮期血圧≦80 mmHg) 　代謝性アシドーシス
2. PaO2≦60 mmHg (roomair), または呼吸不全(人工呼吸管理が必要) 　換気機能低下
3. BUN≧40 mg/dL (or Cr≧2 mg/dL), または乏尿(輸液後も1 日尿量が400 mL 以下) 　腎機能低下
4. LDH≧基準値上限の2 倍　組織障害
5. 血小数≦10 万/mm3 　血小板の消費
6. 総Ca≦7.5 mg/dL 　脂肪壊死
7. CRP≧15 mg/dL 　炎症
8. SIRS 診断基準における陽性項目数≧3 　全身性の炎症　　
9. 年齢≧70 歳　ストレスに対する適応能力低下

SIRS診断基準項目：(1)体温＞38℃または＜36℃,(2)脈拍＞90 回/分,(3)呼吸数＞20 回/分またはPaCO2＜32 torr,(4)白血球数＞12,000/mm3か＜4,000 mm3または10％幼若球出現

造影CT Grade

１炎症の膵外進展度

前腎傍腔 0点

結腸間膜根部 1点

腎下極以遠 2点

２膵の造影不良域(図Ⅴ�2)

膵を便宜的に3 つの区域(膵頭部, 膵体部, 膵尾部) に分け判定する｡

各区域に限局している場合,または膵の周辺のみの場合 0点

2つの区域にかかる場合 1点

2つの区域全体を占める,またはそれ以上の場合 2点

１＋２合計スコア

1点以下　Grade 1

2点　　　Grade 2

3点以上　Grade 3

治療

SSUR.627

内科的治療

血液量減少：急速輸液
膵臓を休ませる？：高カロリー輸液
感染防止：抗菌薬
組織障害抑制：膵酵素阻害薬
多臓器不全：人工呼吸、血漿交換、腹膜透析、血液透析
(胆石性膵炎では)膵炎の治療の前に内視鏡的乳頭切開術による胆石除去を行う

手術療法：壊死膵組織が感染して膵膿瘍、敗血症となった場合に限り適応。膵壊死部摘除術、膵切除術、open drainageを行い、壊死巣を除去する。

手術適応

B.352

緊急手術を要する疾患と鑑別が困難な場合(穿孔性腹膜炎など)
保存治療が奏功しない場合
胆道疾患が合併するとき
合併症が存在するとき(膿瘍、血腫、仮性嚢胞、慢性膵炎)

ガイドライン

1. 日本膵臓学会 - 急性膵炎診療ガイドライン2010

http://www.suizou.org/APCGL2010/APCGL2010.pdf

2. 急性膵炎GL2010改訂出版委員会編／医療・GL(10年)／ガイドライン

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0011/1/0011_G0000243_GL.html

参考

1. 急性膵炎の重症度判定基準 - 日本メディカルセンター

http://www.nmckk.jp/pdf.php?mode=puball&category=CLGA&vol=23&no=10&d1=2&d2=0&d3=0

2.

http://www.jslm.org/books/guideline/19.pdf

3. 難病情報センター | 重症急性膵炎（公費対象）

http://www.nanbyou.or.jp/entry/271

国試

103G062、103G063、103G064、098F017

英: acute pancreatitis

同: acute pancreatitis

「白血球」

　　[★]

英: leukocyte, leucocyte (Z), white blood cell (Z), WBC, white corpuscle, white cell
関: 赤血球、血球、血液

白血球

顆粒球

基準値

4000-9000 (/μl)　(2007前期解剖学授業プリント)

異常値の出るメカニズム第5版

5000- 8400 (/μl) (健常者の2/3)
4500-11000 (/μl) (95%範囲)

年齢との関連

新生児期>幼児期>成人期(20歳までに成人値)
妊婦でも増加(妊娠#妊娠による変化)

生理的な変動

精神的ストレス↑　　→　交感神経の刺激により好中球の血管壁遊離が促進されるため
午前↓、午後↑

基準値

			07解	異メ	流マ		HIM.A-1
顆粒球	好中球	桿状核球	40～70	44～66	40～60	4～14	0～5
		分葉核球				43～59	40～70
	好酸球		2～4	0～ 4	2～4		0～6
	好塩基球		0～2	0～0.5	0～2		0～2
無顆粒球	リンパ球		25～40	30～38	26～40		20～50
	単球		3～6	0～ 5	3～6		4～8

07解: 2007前期解剖学授業プリント
異メ: 異常値の出るメカニズム第5版 p.91
流マ: 流れが分かる実践検査マニュアル上巻 p.10

血管外滲出 extravasation (SMB.37 BPT.37)

(margination)

1. 赤血球は軽く早く流れるので血管の中央をながれ、白血球は血管のへりを流れている

(rolling)

2. IL-1, TNFで血管内皮細胞が活性化し、血管内腔にE-selectinを発現する
3. P-selectinはヒスタミンやトロンビンの働きにより、血管内腔に発現する
4. 白血球と血管内皮細胞の接着分子で接着することで、白血球がrollingを始める
3. 次第にselectinによる接着はdown regulateされる

(adheresion & arrested)

4. 炎症部位から出されたケモカインが血管内皮細胞の表面ののペプチドグリカンに結合し、白血球に提示される
5. 白血球表面のインテグリンが活性化し、血管内皮細胞のICAM-1, VCAM-1と強く結合する

(transmigration)

6. 白血球と血管内皮細胞に発現しているPECAM-1(CD31)がお互い接着し、白血球が血管内皮細胞の間隙を通って細胞外マトリックスに入る

血管内皮細胞		白血球
Rolling
E-selectin	－	糖鎖(SLe^x)
P-selectin	－	糖鎖
糖鎖(GlyCAM-1)(=CD34)	－	L-selectin
Adhestion
ICAM-1	－	LFA-1 integlin(CD11a/CD18), Mac-1 integlin(CD11b/CD18)
VCAM-1	－	VLA-1 integlin
transmigration
PECAM-1(CD31)	－	PECAM-1(CD31)

白血球の染色

ギムザ染色

好酸性：赤く染まる→ヘモグロビン
好塩基性：青く染まる→リボソーム、核内のヒストン蛋白
好酸性でも好塩基性でもない：淡いピンクに染まる

MPO myeloperoxidase反応（染色）

MPOをもつ：顆粒球（前骨髄球～分葉核球）、単球（前単球～単球）
MPOをもたない：リンパ球系細胞

エステラーゼ esterase

好中球：長鎖エステルを分解
単球：短鎖エステルを分解

関節液

　　炎症感染
200 2000 20000
500 5000 50000

臨床関連

LAD(leukocyte adhesion deficiency)症候群 (SMB.37)

白血球のインテグリンが欠損または減少する先天性疾患

反復性の細菌皮膚感染

SIRSの診断基準：＜4,000/ul or ＞12,000/ul

「敗血症」

　　[★]

英: sepsis, (昔の概念→)septicemia
関

定義

感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症？)とする
感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど
皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

全身性炎症反応症候群の診断基準

下記項目のうち2項目以上が当てはまる

1. 体温>38℃ or 体温<36℃
2. 心拍数>90bpm
3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg
4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% )　←　ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

敗血症の周辺疾患概念

1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS

発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)

2. 敗血症 sepsis

SIRSが感染の結果である場合

3. 重症敗血症 severe sepsis

主要臓器障害を伴う敗血症

4. 敗血症性ショック septic shock

輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症

5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS

2つ以上の主要臓器の機能異常

6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF

2つ以上の主要臓器の不全状態

病態生理

LPS

LPSが血液凝固を促進→血小板、フィブリノゲン、凝固因子消費　→　血栓形成　→　プラスミノゲンを消費して血栓溶解 (FDP産生)　→

→出血傾向　→　皮下出血、歯肉出血、顕微鏡的血尿(出血性敗血症)

原因となる病原体

細菌：グラム陽性球菌(ブドウ球菌、レンサ球菌)、グラム陰性桿菌(大腸菌、緑膿菌、肺炎桿菌、プロテウス)
真菌：Candida albicans

症状

悪寒、戦慄を伴う発熱、頻脈、頻呼吸、全身倦怠感、呼吸困難、意識障害、ショック、乏尿
敗血症による多臓器不全で障害を受けやすい臓器：肺、腎臓、心血管系、中枢神経系

重症敗血症の40%に急性呼吸促迫症候群を合併

検査

血液検査

白血球：12,000/ul以上のことが多い(SIRSの定義)

左方移動、重症例では白血球減少

血小板数：血管内凝固に伴い低下
CRP：基準値以上
凝固系・線溶系：凝固能低下、線溶系亢進

培養

血液培養
カテーテルの先端(留置カテーテルがある場合)

治療 (ICU.644)

酸素投与

敗血症における組織の酸素化

敗血症では細胞の酸素摂取能が損なわれている　→　重症敗血症患者の組織酸素濃度がなぜ健常者よりも高くなる　(ICU.645)
重症敗血症や敗血症性ショックにおいては

敗血症における酸素摂取量(ICU.645)

敗血症における酸素摂取量(VO2)の増加は、好中球の活性化の過程(呼吸バースト)で酸素が消費された結果。

初期蘇生

重症敗血症や敗血症性ショックの患者に対する最初の6時間の管理目標

1.中心静脈庄8-12mmHg
2.平均動脈庄≧65mmHg
3.尿量≧0.5 mL/kg/h
4.SVO2≧70% or SCVO2≧70%

SVO2：混合静脈血酸素飽和度、肺動脈血酸素飽和度

SCVO2：中心静脈血酸素飽和度、上大静脈血酸素飽和度

輸液負荷

循環血液量減少が明らかであるか疑われる場合：

1. 500-1,000mLの晶質液 or 300-500mLの膠質液を30分かけて投与
2. 初期蘇生の目標値に達するまで、または輸液過多寸前になるまで1)を行う。

昇圧薬(ICU.646)

1. 輸液負荷を行っても低血圧が持続する場合、ドパミン or ノルアドレナリンを投与

ドパミン：5-20 ug/kg/min：心拍出量増加：腹腔内蔵機の血流減少

ノルアドレナリン：0.2-1.3 ug/kg/min：心拍出量不変、血管収縮

2. 1. に不応の場合、パソプレシン

パソプレシン：0.01-0.04 U/min：血管収縮薬：心拍出量減少→心不全の既往で慎重

経験的抗菌薬治療(ICU.646)

重症敗血症や敗血症性ショックと診断したら1時間以内に抗菌薬を静脈内投与する
抗菌薬投与前に少なくとも2セットの血液検体を採取　→　血液培養＆感受性検査のため
イミペネム/メロペネムの単剤
MRSAのリスクリスク有り：イミペネム/メロペネム + バンコマイシン/リネゾリド

コルチコステロイド(ICU.646)

昇庄薬を必要とするすべての敗血症性ショック患者に推奨
ヒドロコルチゾン：200-300mg用を2-3回に分割して静脈内投与もしくは経口投与、7日間継続
副腎不全の改善

「呼吸数」

　　[★]

英: respiratory frequency, respiratory rate RR, f
関: 呼吸

正常の呼吸

出典不明

乳児：40回/分
幼児：30回/分
学童：30回/分以下
成人：15-20回/分　10-15回/分(医学事典)

SPE.376

/分

新生児：29-32
乳児　：22-28
幼児　：20-28
学童　：18-20
成人　：16-18

出典不明

	呼吸数(回/分)	脈拍数(回/分)	脈拍数/呼吸数比
新生児	40～50	120	2.4～3.0
乳児	30～40	120	3.0～4.0
幼児	20～30	90	3.0～4.5
学童	18～20	80	4.0～4.4
成人	16～18	70	3.9～4.4

診断基準における呼吸数

SIRSの診断基準は＞20回/分
START式トリアージにおいて赤に振り分ける判定基準は≧9回/分、≦30回/分

「SI」

　　[★]

[1] Parsons, Melissa, Cytokine Storm in the Pediatric Oncology Patient (section "Differential Diagnoses and Workup", Journal of Pediatric Oncology Nursing, 27(5) Aug/Sep 2010, 253–258.

[accp-2] &Na; (1992). "American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis". Crit. Care Med. 20 (6): 864–74. doi:10.1097/00003246-199206000-00025. PMID 1597042.

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目次

概要

診断

治療

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Causes

Treatment

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★リンクテーブル★

「100Cases 76」

「急性膵炎」

概念

病因

小児の急性膵炎

発症機序

分類

障害組織による分類

疫学

病態

症状

合併症

検査

CT

血液一般検査・生化学

逸脱酵素

肝機能・胆道系酵素

画像検査

診断

重症度

ガイドライン1

予後因子(各1点)

造影CT Grade

治療

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ガイドライン

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国試

「白血球」

白血球

基準値

年齢との関連

生理的な変動

基準値

血管外滲出 extravasation (SMB.37 BPT.37)

白血球の染色

関節液

臨床関連

「敗血症」

定義

全身性炎症反応症候群の診断基準

敗血症の周辺疾患概念

病態生理

原因となる病原体

症状

検査

血液検査

培養

治療 (ICU.644)

酸素投与

敗血症における組織の酸素化

敗血症における酸素摂取量(ICU.645)

初期蘇生

輸液負荷

昇圧薬(ICU.646)