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- reflex pupillary dilation as a muscle pulls the iris outward; occurs in response to a decrease in light or certain drugs
UpToDate Contents
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- 1. 瞳孔不同患者へのアプローチ approach to the patient with anisocoria
- 2. 抗コリン剤中毒 anticholinergic poisoning
- 3. 緊急時のオピオイド離脱 opioid withdrawal in the emergency setting
- 4. 成人における第三脳神経（動眼神経）麻痺 third cranial nerve oculomotor nerve palsy in adults
- 5. 覚せい剤中毒 methamphetamine intoxication
Japanese Journal
- 高速フーリエ変換を用いた瞳孔径変化に対してロバストな眼球回旋計測(立体映像における人間工学的研究立体映像の知覚認知・生体作用とその評価,及び立体映像技術一般)
- 中込 広幸,星野 聖
- 映像情報メディア学会技術報告 35(15), 27-30, 2011-03-07
- … 回旋計測手法においては,瞳孔径変化による虹彩変形によってパターンマッチングの精度が低下してしまうという問題があった.特に,映像酔いが起きやすいとされる低照明下における眼球回旋運動の計測は,瞳孔散大時における虹彩紋理の激しい変形により安定した計測は困難であった.そこで従来のパターンマッチングアルゴリズムを見直し,高速フーリエ変換を用いた高速処理パターンマッチングを行うことで,変形後の …
- NAID 110008594061
- 瞳孔散大と調節障害及び外転不全麻痺のみを呈した非定型的 Fisher 症候群の一例
- 小手川 泰枝,原 直人,向野 和雄,古野 久美子,國本 雅也
- 自律神経 = The Autonomic nervous system 47(2), 149-154, 2010-04-15
- NAID 10026905462
- 病巣と対側の瞳孔散大を認めた被殻出血の1例
- 亀田 知明,土井 宏,冨田 敦子,杉山 美紀子,釘本 千春,児矢野 繁,鈴木 ゆめ,黒岩 義之
- 脳卒中 31(5), 328-331, 2009-09-25
- NAID 10027053346
- 虹彩縫合を要した瞳孔散大症の3症例
- 堀田 和男,中村 彰,小嶋 義久,谷川 篤宏,堀口 正之
- 眼科臨床紀要 = Folia Japonica de ophthalmologica clinica 2(4), 331-334, 2009-04-15
- NAID 10024807254
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- 散瞳（さんどう、mydriasis）とは医学において、疾患や薬物、外傷によって瞳孔が過度に 拡大する現象である。瞳孔は普通暗闇では散大、光の下で収縮するが、散瞳の瞳孔は 眩しい光の下でも過度に広がったままである。別名、瞳孔散大ともいう。一方瞳孔の ...
- 副交感神経系は瞳孔括約筋をコリン性に興奮させることで、縮瞳を生じる。交感神経系 は瞳孔散大筋をアドレナリン性に興奮させることで、散瞳を生じる。ただし、瞳孔散大筋 のコリン性の抑制が報告されている。また、瞳孔括約筋のα受容体を介した興奮とβ受容 ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「110B050」「105G045」「104C024」「107D006」 |
| リンク元 | 「100Cases 75」「急性緑内障発作」「散瞳」 |
| 拡張検索 | 「瞳孔散大筋」「瞳孔散大筋麻痺」 |
| 関連記事 | 「瞳孔」「散大」「大」 |
「110B050」
- 次の文を読み、50～52の問いに答えよ。
- 16歳の女子。胸部刺創のため同級生らに抱きかかえられて来院した。現病歴：突然見ず知らずの男性に左前胸部をサバイバルナイフにて刺された。受傷後すぐに近くにいた同級生らに助け出され、一般救急外来に運ばれてきた。同級生らの話では、病院の近くの公園で、青年男性の無差別な暴力行為が発生しており、他にも数人が負傷しているとのことである。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：高校生。
- 家族歴：両親、兄弟とも健康。
- 現症：意識は清明。身長 150cm(推定)、体重 40kg(推定)。体温 35.5℃。脈拍 120/分、整。血圧 80mmHg(触診)。呼吸数 28/分。SpO2 96%(room air)。ショック状態と判断し、直ちに医療従事者を集めた。蘇生処置室に搬入し、酸素投与を開始の上、静脈路を確保して輸液を開始した。左第5肋間鎖骨中線よりやや内側に長さ3cm程度の刺創を認めるが、体表への出血は止まっており、衣服には径数cm程度の血液が付着している。
- この患者のショックの原因を鑑別するのに有用な身体所見はどれか。
※国試ナビ4※ ［110B049］←［国試_110］→［110B051］
「105G045」
- 68歳の男性。今朝、起床時に右眼が開けられないことに気付いたため来院した。意識は清明、血圧168/92mmHg。右眼瞼下垂、右の瞳孔散大および対光反射消失を認め、右眼球は外転位である。左上下肢にBarre徴候を認め、左Babinski徴候陽性。正常者の頭部MRI水平断像の5つのスライスレベル(別冊No.7①～⑤)を別に示す。
- この患者の病変が存在する可能性が高いスライスレベルはどれか。
- a ①
- b ②
- c ③
- d ④
- e ⑤
※国試ナビ4※ ［105G044］←［国試_105］→［105G046］
「104C024」
- 73歳の男性。突然の意識消失のため搬入された。60歳時から毎年健康診断で高血圧を指摘されていたが、医療機関を受診していなかった。意識レベルはJCS III-300。脈拍64/分、整。血圧210/130mmHg。除脳硬直、左方向への共同偏視および左瞳孔散大がみられた。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104C023］←［国試_104］→［104C025］
「107D006」
- 延髄組織の髄鞘染色(Kluver-Barrera染色)標本(別冊No.2)を別に示す。この病変による症状として考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［107D005］←［国試_107］→［107D007］
「100Cases 75」
- ☆case75 自宅での意識消失
- ■症例
- 21歳 男性
- 主訴：意識消失
- 現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。
- 喫煙歴：なし。
- 飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)
- 既往歴：なし
- 家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病
- 服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。
- 身体所見 examination
- 顔貌 青白。注射痕は認められない。脈拍 92/分、血圧 114/74 mmHg、呼吸数 22/分。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。神経系 命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性、足底反射(-)。瞳孔散大、対光反射(+)。眼底 視神経円板腫脹
- ■鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)
- ・24時間以内に来した意識消失、糖尿病の家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)、顔色、脈拍、血圧、呼吸数、腱反射、病的反射、瞳孔、眼底(司会者用)
- ■keywordからどういう疾患を考えるか？
- 真っ先にあげたいもの
- ・二次的な脳圧亢進
- ・糖尿病
- ・薬物中毒、中毒物質の摂取・吸引
- ・神経疾患(てんかんなど)の発作
- ・24時間以内に来した意識消失
- ・クモ膜下出血：局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。
- ・糖尿病の家族歴
- ・低血糖発作
- 低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。
- ・糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA
- 極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)
- ・高浸透圧性非ケトン性昏睡 nonketotic hyperosmolar coma
- DM type 2
- 50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病＊患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。
- 高血糖性の昏睡は発症が早くない。その前に口渇や多尿があるはず。
- → 否定するための検査 → 血糖測定
- ・風呂
- ・脳出血
- ・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。
- ・精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)
- (最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬、アスピリン、アセトアミノフェン)
- (意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒
- 一酸化中毒の場合の顔色は蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見：(severe CO中毒で)乳頭浮腫
- ・顔色
- ・脈拍、血圧、呼吸数
- ・腱反射、病的反射
- 腱反射が亢進していたら、上位運動ニューロンの障害を考慮する。腱反射亢進と意識障害が共存していれば、障害部位は脊髄の伝導路ではなくむしろ脳幹・大脳皮質に障害があると考えることができる。
- ・瞳孔
- 瞳孔が散大していれば交感神経興奮、副交感神経の麻痺：フェニレフリン・エピネフリン・コカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺、脳死の徴候
- 瞳孔が縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激：麻薬中毒、有機リン中毒、橋出血、脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)
- ・眼底 (IMD.71)
- 視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹は乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映。乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害や静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外の疾患(高血圧、視神経炎、偽性脳腫瘍)。
- 乳頭浮腫 papilledema DIF.243
- V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血、クモ膜下出血、硬膜下血腫
- I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓
- N 脳腫瘍
- D -
- C 動静脈奇形、水頭症、頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease
- A ループス脳炎、動脈周囲炎
- T 急性期の硬膜外血腫や硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。
- E 褐色細胞腫による悪性高血圧、偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満・無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)
- ■問題
- 症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断を列挙し、検査、治療を考えていくことにします。
- ■一酸化炭素中毒
- ■オチ
- 血中carboxyhemoglobinを測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間で完全に回復。脳浮腫にたいするマンニトールや高圧酸素療法も考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。
- ■KEY POINTS
- ・薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的な原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。
- ・一酸化炭素ヘモグロビンレベルは屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき
- ・一酸化中毒による重度の低酸素血症ではチアノーゼを欠く。
- ■initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)
- A.
- 1. 呼吸器系、循環器系の安定を確認
- 2. 血液ガス検査
- 3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)
- □ビール1本 = 350ml アルコール5%： 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)
- ■参考文献
- DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins
「急性緑内障発作」
疫学
- 中年以降の女性に多い
誘因
- ストレス、うつむき姿勢、暗所、抗コリン薬摂取
病因
- 隅角閉塞に伴って突然の眼圧上昇が起こる。
病態
- SOP.94
- 急激な眼圧上昇 → 角膜浮腫混濁、結膜充血、毛様体充血
症候
- SOP.94
- 浅い前眼房、中等度瞳孔散大、対光反射消失、視神経乳頭充血、浮腫
- 高眼圧(40-80mmHg)
- (治療が遅れると)虹彩の実質の萎縮・脱色、瞳孔括約筋麻痺による瞳孔散大、水晶体前嚢下混濁、視神経萎縮
症状
- 眼痛、頭痛、ときに悪心・嘔吐
- 視野障害？
- 急激な眼痛、視力低下、霧視、虹視、充血、悪心・嘔吐、頭痛、徐脈 (SOP.94)
治療法
- マンニトール(高張浸透圧薬)で硝子体容積減少、ピロカルピン(副交感神経刺激薬)で縮瞳させシュレム管からの房水流出を促進し、さらにアセタゾラミド(炭酸脱水酵素阻害薬)で房水産生を抑制する。その後、レーザー虹彩切開術、周辺虹彩切除術で虹彩に穴をあけ房水の流路を形成する(CBT QB vol2 p.491 SOP.104-105)
国試
「散瞳」
- 英
- mydriasis
- 同
- 瞳孔散大 pupillary dilatation
- 対
- 縮瞳
- 関
- 瞳孔
概念
臨床関連
薬物中毒
- コカイン
- アンフェタミン
- 三環系抗うつ薬：イミプラミン、アミトリプチリン、デシプラミン、クロミプラミン：副作用として抗コリン作用がある。
- フェノチアジン：クロルプロマジン、チオリダジン、レボメプロマジン、プロペリシアジン、フルフェナジン：抗精神病薬。副作用の抗コリン作用による
- 抗コリン薬
疾患
病態
「瞳孔散大筋」
「瞳孔散大筋麻痺」
「瞳孔」
概念
瞳孔の大きさ
年齢
- 瞳孔径は20歳代で最大となり、高齢になるにつれて小さくなっていく。
神経支配
| 瞳孔 | 支配 | 自律神経障害 |
| 散瞳(瞳孔散大筋) | 交感神経(頚部) | 副交感神経障害：Horner症候群：縮瞳、眼瞼下垂 |
| 縮瞳(瞳孔括約筋) | 副交感神経(動眼神経) | 交感神経障害 ：動眼神経麻痺：散瞳、眼瞼下垂 |