- 英
- appendicitis, APP
- 関
- 急性虫垂炎、慢性虫垂炎
徴候
妊娠に合併した虫垂炎
- YN.A-59
- 治療:開腹手術が原則。妊娠中に使用できる抗菌薬は限定されており、重症化しやすく、また腹膜炎が子宮に及ぶと流早産を惹起するためである。
- 重症化しやすい理由:診断の遅れ。妊娠時には盲腸が子宮により押し上げられ、マックバーニー点が上方に移動しかつ腹壁から遠ざかる結果、圧痛点が分かりづらくなり腹壁症状が目立たなくなる。また、妊娠時には便秘、食思不振、悪心・嘔吐、白血球増多がみられるため、虫垂炎の症状がマスクされる。さらに、虫垂が移動することにより大網による被包化が起こりにくくなり、汎発性腹膜炎になりやすい。
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2015/07/10 00:36:26」(JST)
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虫垂炎 |
分類及び外部参照情報 |
ICD-10 |
K35 - K37 |
ICD-9 |
540-543 |
Patient UK |
虫垂炎 |
プロジェクト:病気/Portal:医学と医療 |
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虫垂炎(ちゅうすいえん、英: appendicitis)は、虫垂に炎症が起きている状態である。虫垂とは右下腹部にある盲腸から出ている細長い器官である。
虫垂炎は旧来盲腸炎(もうちょうえん)と呼ばれていた時期があり、これは昔、診断の遅れから、開腹手術をした時には既に虫垂が化膿や壊死を起こして盲腸に張り付き、あたかも盲腸の疾患のように見えることがあったためである。
目次
- 1 概念
- 2 疫学
- 3 症状
- 4 検査
- 4.1 問診
- 4.2 身体所見
- 4.3 血液検査
- 4.4 超音波検査
- 4.5 CT
- 5 診断
- 6 治療
- 7 予後
- 8 歴史
- 9 脚注
- 10 関連項目
- 11 外部リンク
概念
何らかの原因で虫垂内部で細菌が増殖して感染を起こした状態である。炎症が進行すると虫垂は壊死を起こして穿孔し、膿汁や腸液が腹腔内へ流れ出して腹膜炎を起こし、重症化すると死に至ることもある。昔は「スイカやブドウの種を飲み込むと盲腸になる」などと言われていたが、それは全くの迷信であり、果実の種子の誤飲と虫垂炎の発症との間に因果関係は無い。
疫学
2004年の100,000人あたりの虫垂炎の障害調整生命年 (DALY)[1]
no data
less than 2.5
2.5-5
5-7.5
7.5-10
10-12.5
12.5-15
15-17.5
17.5-20
20-22.5
22.5-25
25-27.5
more than 27.5
若年者から高齢者まで幅広く発症する。男女差はみられない。が、男女とも10代から20代の発症が他の年齢層より若干多い。
症状
右下腹部痛がよく知られているが、典型的にはまず心窩部(みぞおち付近)に痛みが出て、時間の経過とともに右下腹部へと移動していくことが多い。その他の主な症状としては、食思不振、嘔気、発熱などがある。
診断学の世界では、虫垂炎の病態生理は次のように理解されている。まず虫垂に異物などが貯留し、細菌が繁殖することで管腔内圧が上昇し、心窩部の鈍痛という形で関連痛が発生する。さらに腸管粘膜に炎症が起こると、右下腹部の鈍痛という形で内臓痛が発生する。さらに進行すると炎症が管腔の内側から外側、すなわち臓側腹膜に波及する。腸管の動きなどで臓側腹膜が壁側腹膜と接触し、炎症が壁側腹膜に波及すると右下腹部の鋭い痛みとして体性痛が発生する。この頃には、反跳痛といった腹膜刺激症状が出現する。これは概念上の話であり、炎症が激しくなり組織障害が強くなれば、関連痛、内臓痛、体性痛という順に進行していく。
検査
問診
- 自動車で搬送中に、減速帯を乗り越える振動で痛みが増強すると、虫垂炎である可能性が高い。[2]
身体所見
- 圧痛点
- マックバーニー点(en:McBurney's point):感度 50-94%, 特異度 70-86%。
- ランツ点(Lanz)
- キュンメル点(Kummel)
- モンロー点(Munro)
- 腹膜刺激徴候
- 腹部を圧迫してから急に手を離すと痛みが強くなる症状を反跳痛 (Blumberg's sign)、腹部の筋が緊張して固くなっている状態を筋性防御と呼ぶ。これらは腹膜刺激徴候と呼ばれ、腹膜炎を示唆する。
- Rovsing徴候(en)
- Rosenstein徴候(en)
- Obturator sign: 仰臥位で、右下肢と右膝関節をともに90度屈曲させた上で、大腿を内旋させる。内閉鎖筋が虫垂に当たることで疼痛の有無をみる。感度 8%, 特異度 94%[3]。
- Psoas sign: 二通りの方法がある。
-
- 仰臥位で、検者が右大腿を手で押さえ、患者に右股関節を屈曲してもらう。
- 左側臥位で右下肢を伸ばさせ、検者が他動的に右股関節を進展させる。
- ともに痛みが増強すれば、腸腰筋が化膿した虫垂に当たっていると診断する。感度 16%, 特異度 95%。[4]
- Heel drop sign: 被験者が立位でつま先立ちをした後、踵を床に勢いをつけて落とす。痛みが出現すれば陽性。感度 93%[5]。
血液検査
虫垂炎に特異的な所見はない。炎症反応が指標となる。
- 白血球数は炎症に伴って増加する。
- CRPも同様に上昇する。
超音波検査
比較的解像度の良好な最新の超音波検査機器では虫垂の形態評価に関して極めて有用である。しかし、超音波検査は、虫垂が盲腸の背側に隠れると描出できない、機器の精度・検査技術の技量に大きく左右される、などの理由で正確な診断に至らないこともある。
- 近年、小児の虫垂炎診断においてCTによる検査が減少する一方、エコー検査が増加したが、臨床的な転機に変わりがないことが報告されている[6]。
CT
虫垂の腫大や、周囲脂肪組織の濃度上昇がみられ、一般的に多くの病院で診断に用いられている。造影剤を用いる造影CT検査ではより正確であり、感度、特異度ともに98%であり、正診率は高い。
診断
虫垂炎はありふれた疾患であるが、正確な診断は非常に難しい。腹痛を起こす疾患は数限りなくあり、右下腹部痛だけとっても腸炎、大腸憩室炎、卵巣炎、卵管炎、さらには単なる便秘なども考えなくてはならない。超音波検査やCTで炎症性に腫大した虫垂が描出されれば診断はほぼ確定するが、すべての症例にみられるわけではない。したがって、虫垂炎の診断はあらゆる情報を総合的に判断した結果“最も可能性の高い疾患”として下されることになる。
乳幼児や老人では病状の割に症状や炎症所見が弱いことが多く、診断や治療が遅れる原因になる。感染に対する生体反応が弱いためと考えられる。
妊婦では子宮に圧迫されて虫垂が本来の位置から移動しており、典型的な症状が出ないことがある。また炎症が限局せず重症化する傾向にある。
Alvarado スコア
痛みの中央から右下方への移動 |
1 点 |
食欲不振 |
1 点 |
嘔吐 |
1 点 |
右下腹部の圧痛 |
2 点 |
反跳痛 |
1 点 |
発熱 |
1 点 |
白血球数>10000 /μL |
2 点 |
核の左方移動(好中球での桿状核球の増加) |
1 点 |
合計 |
10 点 |
Alvarado スコア[7]も(頭文字を取りMANTRELS スコアとも呼ばれる)が診断の際によく用いられる。10点満点のうち、6点以上で急性虫垂炎を疑う。7点以上の場合、感度は76.3%、特異度は78.8%という報告がある。
極端に太っている人も診断が困難な傾向にあり、俗に「相撲取りが盲腸になると命取り」などと言われる。これは1938年(昭和13年)12月4日に横綱の玉錦三右エ門と、さらに1971年(昭和46年)10月11日にも同じ横綱の玉の海正洋が、それぞれ現役のまま、入院先の病院で開腹手術後間もなく死亡するという衝撃的な事件が起きてから、特に有名になっている。
なお、玉錦の場合は虫垂炎にかかっていながら病の可能性を考えずにいたばかりか、医者に診せた方がいいと言われても信じず発見が遅れた結果こじらせて腹膜炎を起こし、化膿箇所の除去手術は受けたものの、医師が指示した療養に本人が全く従わずに、術後に腹膜炎がさらに悪化して死に至った。玉の海も虫垂炎を腹膜炎の一歩手前位までこじらせていながら、ずっと薬で痛みを散らし続けていた。その後除去手術は成功したが術後約1週間が経った頃、退院を翌日に控えていながら術後肺血栓を併発して急死した。力士は腹部の筋肉や脂肪が厚いことから手術が困難であり、しかも肥満体の患者は術後に血栓症を起こしやすいと言われているが、当時そのことは知られていなかった。皮肉にも玉の海は玉錦の孫弟子(玉錦→玉乃海→玉の海)である。
治療
炎症が軽度であれば絶食・輸液管理を行い、抗菌薬投与を行うことで軽快することも多い。[8][9]
炎症が高度になると虫垂切除術を勧められるが、その判断基準はケースバイケースである。一般的に虫垂炎は外科学で扱う古典的な疾患であるくらいに手術の方が確実で早く、しかもほとんど副作用の無い治療法であるので、炎症の度合いと手術のリスクを天秤にかけ、それに患者本人の希望を入れて決定される。
一般的に手術的加療を考慮するポイントは次のとおりである。
- 腹部症状・炎症所見が強い場合:穿孔・膿瘍形成が疑われる場合には原則として手術。
- 糞石がある場合:糞石を取り除かないと症状改善が期待できない。
- 幼児:進行が急速で穿孔しやすく、また重症度の判断が難しいため。
- 妊婦:重症度の判断が難しく、また万が一穿孔した場合に胎児への悪影響が懸念されるため。
なお、南極観測隊員など、医師の治療が見込めない環境に長時間滞在する必要のある場合には、予防として虫垂切除を行うケースもある[要出典]。
予後
一般に予後は良好である。しかし腹膜炎を併発すると敗血症に至り、死亡することもある。
歴史
- 検査の歴史的変遷
- CTが登場する以前は虫垂炎の診断は非常に困難であった。医師は自らの経験と感覚を頼りに、文字通り手探りの診療を行っていた。強い腹痛で治療が必要な状態はひっくるめて「急性腹症」と呼ばれ、最終的な診断に至らないまま治療を受けざるを得なかったのである。しかし1980年代以降、CTや超音波検査に代表される画像診断が急速に発達し詳細な画像が得られるようになったため、診断精度は大幅に向上した。
- 治療の歴史的変遷
- 一昔前までは、虫垂炎といえばすぐ手術であった。診断精度が低く重症例が見逃されるおそれがあったため、手術でさっさと白黒つけた方が安全だったのである。2007年現在においても手術が主な治療であることに変わりはないが、診断精度が格段に向上し、また強力な抗菌薬が開発されたことから、手術以外の治療も行われている。
1997年には、埼玉医科大学病院小児外科が急性虫垂炎に対する術式ONE-TROCAR法を開発した。
脚注
- ^ “WHO Disease and injury country estimates”. World Health Organization (2009年). 2009年11月11日閲覧。
- ^ Ashdown HF et al.Pain over speed bumps in diagnosis of acute appendicitis: diagnostic accuracy study.BMJ 2012;345:e8012.
- ^ Steeven McGee. Evidence-Baced Physical Diagnosis. W.B Saunders Company, 2001
- ^ Wagner JM, et al. Does this patient have appendicitis? JAMA 1996;276:1589-94.
- ^ 林 寛之.ステップビヨンドレジデント2 救急で必ず出会う疾患編.
- ^ Bachur RG, et al. Effect of Reduction in the Use of Computed Tomography on Clinical Outcomes of Appendicitis. JAMA Pediatr. Published online June 22, 2015. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.0479
- ^ Owen TD, et al. Evaluation of the Alvarado score in acute appendicitis. J R Soc Med. 1992; 85(2): 87–88.
- ^ Svensson JF,et al.Nonoperative Treatment With Antibiotics Versus Surgery for Acute Nonperforated Appendicitis in Children: A Pilot Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2014 Jul 28. [Epub ahead of print]
- ^ Salminen P, et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(23):2340-2348. doi:10.1001/jama.2015.6154.
関連項目
- さくらももこ - 自分が虫垂炎になった体験を「盲腸の朝」という作品で漫画化した。りぼんマスコットコミックス『ちびまる子ちゃん』第3巻収録。
- 消化器外科学
- 大腸肛門外科学
- 小児外科学
- 疼痛
外部リンク
- 岡島邦雄『虫垂炎』[リンク切れ] - Yahoo!百科事典
- 世界大百科事典 第2版『虫垂炎』 - コトバンク
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Japanese Journal
- 手術症例報告 虫垂切除後2年経過して発症した腹壁膿瘍の1例
- 急性虫垂炎(小児) (特集 緊急手術の適応基準のup to date)
- 虫垂炎穿孔により腹部コンパートメント症候群を来した1症例
Related Links
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- 生活歴:夫と娘との3人暮らし。
- 家族歴:母親が心筋梗塞のため75歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長155cm、体重58kg。体温39.1℃。脈拍60/分、整。血圧162/70mmHg。呼吸数18/分。 SpO2 96%(room air)。皮膚は湿潤である。咽頭に発赤を認めない。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。前頸部から前胸部にかけて淡い紅斑を認める。右後頸部で無痛性のリンパ節腫脹を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を3cm触知する。両側の膝関節に腫脹を認めない。
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- この病態に特徴的な症候はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [106B051]←[国試_106]→[106B053]
[★]
- 22歳の女性。運動時の疲労感と「理由もなく氷が食べたくなる」ことを主訴に受診した。
- 現病歴:受診3か月前の1月から、運動時の疲労感が強いことを自覚するようになった。所属している大学剣道部の最後の大会を夏に控え、特に熱心に練習していたので、そのための疲労感だろうと考えていた。 4月になると、軽い稽古だけで今までよりも強い疲労感を感じるようになったが、 3月にあった春合宿の疲労が残っているものと考えてそのままにしていた。ただ、暑くもないのに氷が食べたくなるときが増えたことは気になっていた。本日、大学内の医務室前を通りがかったとき、偶然「寒い日でも氷が食べたくなったときは医務室へ相談を! 」と書かれたポスターが目に入り、心配になったため受診した。
- 既往歴: 12歳時に虫垂炎の手術を受けた。
- 生活歴 : 喫煙・飲酒はしない。
- 家族歴:母(48歳)が脂質異常症で内服加療中。父(52歳)は高血圧症で内服加療中。妹(18歳)と弟(15歳)とは健康である。
- 月経歴 :初経13歳。周期28日型、整。
- 現 症:意識は清明。身長152cm、体重40kg。体温36.8℃。脈拍96/分、整。血圧100/60mmHg。呼吸数20/分。眼瞼結膜はやや蒼白である。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 内服薬による治療を行う場合、同時に摂取することでこの内服薬の生体への吸収効率を上昇させるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [106E065]←[国試_106]→[106E067]
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- 22歳の女性。運動時の疲労感と「理由もなく氷が食べたくなる」ことを主訴に受診した。
- 現病歴:受診3か月前の1月から、運動時の疲労感が強いことを自覚するようになった。所属している大学剣道部の最後の大会を夏に控え、特に熱心に練習していたので、そのための疲労感だろうと考えていた。 4月になると、軽い稽古だけで今までよりも強い疲労感を感じるようになったが、 3月にあった春合宿の疲労が残っているものと考えてそのままにしていた。ただ、暑くもないのに氷が食べたくなるときが増えたことは気になっていた。本日、大学内の医務室前を通りがかったとき、偶然「寒い日でも氷が食べたくなったときは医務室へ相談を! 」と書かれたポスターが目に入り、心配になったため受診した。
- 既往歴: 12歳時に虫垂炎の手術を受けた。
- 生活歴 : 喫煙・飲酒はしない。
- 家族歴:母(48歳)が脂質異常症で内服加療中。父(52歳)は高血圧症で内服加療中。妹(18歳)と弟(15歳)とは健康である。
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- 現 症:意識は清明。身長152cm、体重40kg。体温36.8℃。脈拍96/分、整。血圧100/60mmHg。呼吸数20/分。眼瞼結膜はやや蒼白である。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
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- a 経血量
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[正答]
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- 22歳の女性。運動時の疲労感と「理由もなく氷が食べたくなる」ことを主訴に受診した。
- 現病歴:受診3か月前の1月から、運動時の疲労感が強いことを自覚するようになった。所属している大学剣道部の最後の大会を夏に控え、特に熱心に練習していたので、そのための疲労感だろうと考えていた。 4月になると、軽い稽古だけで今までよりも強い疲労感を感じるようになったが、 3月にあった春合宿の疲労が残っているものと考えてそのままにしていた。ただ、暑くもないのに氷が食べたくなるときが増えたことは気になっていた。本日、大学内の医務室前を通りがかったとき、偶然「寒い日でも氷が食べたくなったときは医務室へ相談を! 」と書かれたポスターが目に入り、心配になったため受診した。
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- 家族歴:母(48歳)が脂質異常症で内服加療中。父(52歳)は高血圧症で内服加療中。妹(18歳)と弟(15歳)とは健康である。
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- 現 症:意識は清明。身長152cm、体重40kg。体温36.8℃。脈拍96/分、整。血圧100/60mmHg。呼吸数20/分。眼瞼結膜はやや蒼白である。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
[正答]
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- 現病歴: 2日前から頭痛と発熱とがみられていた。頭痛は後頸部が突っ張るような感じで、次第に増強してきたという。咽頭痛や咳はない。悪心や腹痛はなく、排尿時痛もない。
- 既往歴: 14歳時に虫垂炎で手術を受けた。薬物アレルギーはない。
- 家族歴:父親が高血圧症で内服加療中。
- 現 症:意識は清明。身長161cm、体重48kg。体温38.0℃。脈拍76/分、整。血圧116/70mmHg。呼吸数22/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直とjolt accentuationとを認める。
- 患者と母親は腰椎穿刺(髄液検査)に同意し、局所麻酔下での穿刺を希望した。リドカインによる局所麻酔を開始したところ、患者は悪心と呼吸困難とを訴えた。脈拍124/分、整。血圧76/48mmHg。呼吸数28/分。胸部全体にwheezesを聴取する。心音に異常を認めない。
[正答]
※国試ナビ4※ [106G059]←[国試_106]→[106G061]
[★]
- 17歳の女子。頭痛を主訴に母親に伴われて来院した。
- 現病歴: 2日前から頭痛と発熱とがみられていた。頭痛は後頸部が突っ張るような感じで、次第に増強してきたという。咽頭痛や咳はない。悪心や腹痛はなく、排尿時痛もない。
- 既往歴: 14歳時に虫垂炎で手術を受けた。薬物アレルギーはない。
- 家族歴:父親が高血圧症で内服加療中。
- 現 症:意識は清明。身長161cm、体重48kg。体温38.0℃。脈拍76/分、整。血圧116/70mmHg。呼吸数22/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直とjolt accentuationとを認める。
- 患者と母親は腰椎穿刺(髄液検査)に同意し、局所麻酔下での穿刺を希望した。リドカインによる局所麻酔を開始したところ、患者は悪心と呼吸困難とを訴えた。脈拍124/分、整。血圧76/48mmHg。呼吸数28/分。胸部全体にwheezesを聴取する。心音に異常を認めない。
[正答]
※国試ナビ4※ [106G060]←[国試_106]→[106G062]
[★]
- 次の文を読み、 30、 31の問いに答えよ。
- 17歳の男子。呼吸困難を主訴に来院した。
- 現病歴:6か月前に左胸痛と労作時息切れを自覚したことがあったが数日間で自然に軽快していた。本日 1時間目の体育の授業中に、突然左胸痛を自覚したが、以前と同様に軽快すると思いそのまま授業を受けていた。しかし、しばらくして息苦しさが強くなったため教師に付き添われて受診した。
- 既往歴:15歳時に虫垂炎で手術。
- 家族歴:特記すべきことはない。
- 現症:意識は清明。身長 173 cm、体重 60 kg。体温 36.5 ℃。脈拍 122/分、整。血圧 96/58 mmHg。呼吸数 30/分。 SpO2 96%(マスク 6 l/分酸素投与下 )。心音に異常を認めないが、左胸部で呼吸音の減弱を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。胸部エックス線写真(別冊 No. 5)を別に示す。
- この患者に起こりうるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [108C029]←[国試_108]→[108C031]
[★]
- 23歳の男性。のどの痛みを主訴に来院した。
- 現病歴:2日前からのどの痛みと発熱とを自覚していた。痛みが次第にひどくなったため23時に救急外来を受診した。痛みが強く唾液を飲み込むことができないため口から吐き出している。
- 既往歴: 15歳時に虫垂炎の手術を受けた。
- 家族歴:特記すべきことはない。
- 現 症:意識は清明。体温38.2℃。脈拍92/分、整。血圧124/80mmHg。呼吸数20/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。咽頭後壁粘膜はやや発赤しているが、口蓋扁桃の腫脹はみられない。頸部に圧痛を認め、軽度喘鳴を聴取する。心音に異常を認めない。
- a 「喫煙の習慣はありますか」
- b 「息を吸うのは苦しくないですか」
- c 「ご家族にも同様の症状はありますか」
- d 「自宅での体温は何度まで上がりましたか」
- e 「扁桃腺が大きいと言われたことはありますか」
[正答]
※国試ナビ4※ [106E057]←[国試_106]→[106E059]
[★]
- 23歳の男性。のどの痛みを主訴に来院した。
- 現病歴:2日前からのどの痛みと発熱とを自覚していた。痛みが次第にひどくなったため23時に救急外来を受診した。痛みが強く唾液を飲み込むことができないため口から吐き出している。
- 既往歴: 15歳時に虫垂炎の手術を受けた。
- 家族歴:特記すべきことはない。
- 現 症:意識は清明。体温38.2℃。脈拍92/分、整。血圧124/80mmHg。呼吸数20/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。咽頭後壁粘膜はやや発赤しているが、口蓋扁桃の腫脹はみられない。頸部に圧痛を認め、軽度喘鳴を聴取する。心音に異常を認めない。
[正答]
※国試ナビ4※ [106E059]←[国試_106]→[106E061]
[★]
- 23歳の男性。のどの痛みを主訴に来院した。
- 現病歴:2日前からのどの痛みと発熱とを自覚していた。痛みが次第にひどくなったため23時に救急外来を受診した。痛みが強く唾液を飲み込むことができないため口から吐き出している。
- 既往歴: 15歳時に虫垂炎の手術を受けた。
- 家族歴:特記すべきことはない。
- 現 症:意識は清明。体温38.2℃。脈拍92/分、整。血圧124/80mmHg。呼吸数20/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。咽頭後壁粘膜はやや発赤しているが、口蓋扁桃の腫脹はみられない。頸部に圧痛を認め、軽度喘鳴を聴取する。心音に異常を認めない。
[正答]
※国試ナビ4※ [106E058]←[国試_106]→[106E060]
[★]
- 17歳の女子。頭痛を主訴に母親に伴われて来院した。
- 現病歴: 2日前から頭痛と発熱とがみられていた。頭痛は後頸部が突っ張るような感じで、次第に増強してきたという。咽頭痛や咳はない。悪心や腹痛はなく、排尿時痛もない。
- 既往歴: 14歳時に虫垂炎で手術を受けた。薬物アレルギーはない。
- 家族歴:父親が高血圧症で内服加療中。
- 現 症:意識は清明。身長161cm、体重48kg。体温38.0℃。脈拍76/分、整。血圧116/70mmHg。呼吸数22/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直とjolt accentuationとを認める。
- 髄膜炎を疑い、腰椎穿刺(髄液検査)を予定した。穿刺後の合併症として頻度が高いのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [106G058]←[国試_106]→[106G060]
[★]
- 48歳の女性。昨日からの激しい心窩部痛、悪心・嘔吐および発熱のため来院した。身長158cm、体重66kg。体温38.5℃。眼球結膜に黄染はない。右季肋部にBlumberg徴候を認める。尿所見:濃褐色、蛋白(-)、ウロビリノゲン1+、ビリルビン1+、沈液に赤血球0/1視野、白血球2~3/1視野。血液所見:赤血球480万、Hb15.0g/dl、Ht41%、白血球13,500(桿状核好中球11%、分葉核好中球68%、好酸球2%、好塩基球1%、単球5%、リンパ球13%)。血清生化学所見:総ビリルビン1.5mg/dl、直接ビリルビン1.0mg/dl、AST46単位(基準40以下)、ALT41単位(基準35以下)、アルカリホスファターゼ290単位(基準260以下)、アミラーゼ180単位(基準37~160)。
[正答]
※国試ナビ4※ [097F010]←[国試_097]→[097F012]
[★]
- 60歳の女性。昼食後に下腹部痛があり来院した。意識は清明。体温36.7℃。脈拍68/分、整。血圧120/64mmHg。顔貌は苦悶様。腹部は平坦で、腸雑音はやや亢進している。右下腹部に圧痛があるが腹膜刺激症状はない。血液所見:赤血球/105万、Hb13.8g/dl、Ht35%、白血球10,00、血小板17万。血清生化学所見:総蛋白6.3g/dl、アルブミン3.2g/dl、AST32単位、ALT27単位、LDH430単位(基準176~353)、アルカリホスファターゼ240単位(基準260以下)。CRP3.5mg/dl。腹部造影CTを以下に示す。最も考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [099A030]←[国試_099]→[099A032]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [103I021]←[国試_103]→[103I023]
[★]
- 受動喫煙によって発症リスクが増加する小児の疾患はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [108I016]←[国試_108]→[108I018]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [099E071]←[国試_099]→[099E073]
[★]
- 英
- pyrexia
- 同
- 熱 fever, thermogenesis
- 関
- 熱型、≠高体温(体温調節機構の破綻による)、不明熱
- ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9
概念
分類
- 微熱:37.5℃以上 37.0~37.9℃(YN.)
- 発熱:38.0℃以上
- ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9
- 37.1~38.0℃:微熱
- 38.1~38.5℃:軽度発熱
- 38.6~39.0℃:中等度発熱
- 39.1℃~:高熱
小児
病態生理
- 発熱サイトカイン(IL-1, TNF)が視床下部に作用してPGE2の産生を亢進し、PGE2により体温調節中枢を司る細胞内のcAMP濃度が上昇することでの体温セットポイントがあがる。
熱源の精査
- 咽頭、肺、胆道系、泌尿器系、皮膚・軟部組織(蜂窩織炎、褥瘡)
疾患と発熱
膠原病と発熱
発熱40℃(PMID 8107744)
発熱の後に関節炎(PMID 8107744)
原因不明の熱の鑑別
- 感染症
- 腫瘍
- 膠原病
- 薬剤熱 → 比較的元気、比較的徐脈、比較的CRP
- 体温1℃上昇に付き心拍数20上がる。これ以上の上昇が見られる場合、敗血症を疑う。 ← 1℃に付き10上がるという資料もあり(比較的徐脈)
発熱を伴う内科的緊急疾患
- 内科レジデントの鉄則 第2版 p.6
院内における発熱の鑑別疾患
- 感染性 :肺、泌尿器、褥瘡、クロストリジウム・ディフィシル感染症、カテーテル関連感染症
- 非感染性:薬剤熱、偽痛風、深部静脈血栓症
小児科における発熱の原因
年齢
|
原因
|
乳児(生後3ヶ月未満)
|
敗血症、細菌性髄膜炎、尿路感染症、肺炎、B群溶連菌感染、グラム陰性桿菌
|
乳児(生後3ヶ月以降)
|
ウィルス感染(突発性発疹などの発疹性疾患)、中耳炎、尿路感染症、消化器・呼吸器疾患、川崎病
|
幼児、学童期
|
溶連菌感染症、伝染性単核球症、膠原病、factitious fever(詐病)、学校での感染症の流行
|
- 乳児における中耳炎、尿路感染症は症状が発熱であることが多く原因が追及しづらい。鼓膜を観察したり、尿の培養をすることが重要かもしれない。
小児における発熱
- SPE.63
新生児・乳児における発熱
see also step beyond resident 2 救急で必ず出会う疾患編 p.20
- 3ヶ月未満は免疫力が弱く重症細菌感染症にかかりやすい。
- 生後 :対処
- 0-1ヶ月 :入院。血液検査・各種培養検査を。
- 2-3ヶ月 :外来で小児科医が診察し、血液検査で細菌感染が疑われれば入院
- 4-6ヶ月 :外来で小児科医が診察し、発熱以外に所見がなければ、十分な水分摂取を指示し、翌日再診を。
- 6ヶ月以降:食欲・機嫌がよければ、翌日再診を。
漢方医学
[show details]
- 臨床医の漢方治療指針より
|
実熱
|
虚熱
|
発病
|
急速に発病
|
緩徐に発病
|
症状
|
悪寒、高熱 顔面紅潮 苦痛あり、四肢運動多 声大きく明瞭 口渇強い 便秘 色調濃い尿
|
軽度悪寒、熱覚 顔面蒼白 苦痛少なく、静かに臥床 声小さい 口渇少ない 軟便、下痢 薄い色調の尿
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脈
|
早く大きく、緊張
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小さく早く、緊張なし
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舌苔
|
厚くて乾燥、白~黄~褐色
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薄くて白い、無苔、鏡面舌
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その他
|
頭痛、関節痛、無汗~発汗
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倦怠感、眩暈感、盗汗
|
実熱
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麻黄湯
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悪寒、発熱、頭痛、関節痛
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葛根湯
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悪寒、発熱、頭痛、肩背部のこり
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小柴胡湯
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午後からの発熱、食欲不振、口の苦み
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柴胡桂枝湯
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詳細孤島の症状、関節痛、腹痛
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大柴胡湯
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胆嚢炎、便秘
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柴陥湯
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詳細孤島の症状、咳嗽、胸痛
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黄芩湯
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発熱、腹痛、下痢
|
虚熱
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桂枝湯
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発熱、軽度の頭痛、発汗
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桂麻各半湯
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発熱、発疹
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参蘇飲
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発熱、食欲不振、咳嗽、あつがる
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柴胡桂枝乾姜湯
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微熱、上半身の自汗、盗汗、食欲不振、背部の冷汗
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竹じょ温胆湯
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発熱、咳嗽、不眠
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補中益気湯
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微熱、倦怠感、食欲不振、盗汗
|
滋陰降火湯
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微熱、下半身の脱力感、盗汗、咳嗽
|
滋陰至宝湯
|
微熱、倦怠感、食欲不振、精神不安定状態
|
真武湯
|
陰病、微熱、食欲不振、倦怠感、いつも寝ている
|
麻黄細辛附子湯
|
陰病、微熱、寒がる
|
[★]
- 英
- vomiting, emesis
- ラ
- vomitus
- 関
- 悪心、嘔気 nausea、悪心・嘔吐 nausea and vomiting
概念
- 胃の内容物をはき出す現象。
- 胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。
嘔吐中枢
嘔吐中枢の近傍に存在するもの
- 呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核
随伴症状
- 発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど
症状の出現形式と原因の所在
噴水状、噴射状嘔吐
- projectile vomiting is where stomach contents 'shoot out' (like a fountain) to a distance sometimes many feet away.
嘔吐に関わる経路
- IMD.351
- 1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
- 2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用) → 1.
- 3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力 → 1.
- 4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力 → 1.
原因
小児科で遭遇する嘔吐の原因
[★]
- 英
- lower abdominal pain
- 関
- 下腹痛。腹痛
診療エッセンシャルズ.271 改変
産婦人科疾患
- NGY.138
急性かつ重篤な下腹痛
中等度の下腹痛
- 1. 鎖陰
- 2. 卵巣嚢腫破裂
- 3. 子宮内膜症
- 4. 月経困難症
- 5. 子宮筋腫
- 6. 急性付属器炎、子宮内膜炎:子宮内膜炎は子宮内操作や流産後などに起こり、ほとんどが上行性感染と考えられ、発熱や不正出血などの随伴症状を伴うことが多い。卵管に炎症が波及し付属器炎になると下腹痛も増悪し、骨盤腹膜炎を来すことがある。起因菌はクラミジアの頻度が増加している。(参考1)
- 7. 流産
産婦人科の下腹部痛の鑑別疾患
- 参考1
病みえ産婦人科
- 引用p.212
妊娠の有無による鑑別
参考
- 1. (12)日本産婦人科医会研修プログラム;痛みの診断と治療
3)急性腹症,がん性疼痛への対応 - 日産婦誌58巻9号
- http://www.jsog.or.jp/PDF/58/5809-395.pdf
[★]
- 英
- acute appendicitis
- ラ
- appendicitis acuta
- 関
- 虫垂炎、腹痛
身体所見
虫垂炎、身体診察のの感度、特異度
- SEN、SPE
- psoas sign :16%、95%
- ブルンベルグ徴候:63%、69% (*1)
- heel drop sign:93%
症状
- 腹痛:心窩部・臍部の鈍い間欠的疼痛(内臓痛) → 右下腹部に限局する持続的疼痛(体性痛)
- 発熱
- 嘔吐
合併症
検査
- 血液検査
- 腹部単純X線検査
- 腹部超音波検査
- 腹部CT検査
鑑別疾患
- 消化器系:憩室炎、クローン病、大腸癌、stump appendicitis、結腸垂捻転・結腸垂炎
- 泌尿器系:尿路結石(膀胱尿管移行部の右尿管結石)、精巣捻転
- 婦人科系:骨盤内炎症疾患、卵巣出血、子宮外妊娠、付属器炎、子宮内膜症、(妊婦)切迫流産、絨毛膜羊膜炎、常位胎盤早期剥離
診断
- Alvaradoスコア「MANTRELS」:7点以上で虫垂炎疑い
M
|
migration of pain
|
心窩部・臍傍部から右下腹部への痛みの移動
|
1
|
A
|
anorexia
|
食欲不振
|
1
|
N
|
nausea
|
嘔気嘔吐
|
1
|
T
|
tenderness in RLQ
|
右下腹部圧痛
|
1
|
R
|
rebound tenderness
|
反跳痛
|
2
|
E
|
elevated temperature
|
37.3℃以上の発熱
|
1
|
L
|
leukocytosis
|
WBC>1万/μl, 白血球増多
|
2
|
S
|
shift of WBC
|
白血球の左方移動
|
1
|
治療
- カタル性、化膿性・蜂窩織炎性、壊疽性それぞれに合わせた治療を行う。
国試
参考
- http://rockymuku.sakura.ne.jp/syoukakinaika/tyuusuiennnosinndann.pdf
[★]
- 英
- abdominal pain
- 関
- PQRST、急性腹症
コアカリ診療の基本 p.107
心窩部
|
食道潰瘍
|
胸焼け、嚥下困難
|
急性胃炎
|
悪心、嘔吐を伴う
|
消化性潰瘍
|
空腹時悪化傾向
|
胃癌
|
進行しないと痛まず
|
虫垂炎初期
|
回盲部に圧痛
|
急性膵炎
|
激烈な腹痛、背部痛、膵酵素の上昇
|
慢性膵炎
|
不定の上腹部症状で神経症的にみえる
|
膵臓癌
|
浸潤すると疼痛強し
|
右季肋部
|
胆石症
|
右肩に放散、発作間は痛みほとんどなし
|
急性胆嚢炎
|
発熱、圧痛著明、肝胆道系酵素上昇
|
急性肝炎
|
肝腫大、鈍痛、黄疸-肝酵素著明に上昇
|
肝膿瘍
|
激しい発熱、叩打痛は肋骨弓部付近など
|
肝癌
|
鈍痛、破裂すると激しい痛み
|
左右側腹部
|
尿管結石
|
肋骨脊椎角の叩打痛、血尿、超音波検査で水腎症
|
腎盂腎炎
|
急激な発熱と叩打痛、膿尿
|
腎梗塞
|
時に一過性の激しい痛み、血尿
|
回盲部
|
虫垂炎
|
他疾患除外の目的で、超音波検査が有用
|
右側結腸憩室炎
|
虫垂炎との鑑別困難
|
回腸末端炎
|
虫垂炎との鑑別が必要
|
クローン病
|
回盲部潰瘍をきたしやすい
|
大腸癌
|
右側結腸癌は腫癌を触知することが多い
|
左腸骨窩部
|
虚血性大腸炎
|
急激な腹痛と下血
|
S状結腸憩室炎
|
腹痛、圧痛、発熱
|
急性大腸炎
|
下痢、嬬動の元進
|
S状結腸軸捻転
|
便秘老人、鼓腸強い、内視鏡的修復
|
下腹部
|
子宮付属器炎
|
発熱、圧痛
|
卵巣嚢腫茎捻転
|
ショックに陥ることもあり、超音波検査が有用
|
子宮外妊娠破裂
|
急激に貧血が進行、ショックなど
|
生理痛
|
内膜症がある場合は強い
|
全体
|
腹膜炎
|
原発性、結核性、癌性など症状が微妙に異なる
|
潰瘍穿孔
|
腹壁防御、板状硬、緊急手術
|
腸間膜血栓症
|
鼓腸、腸麻痺、ショック、最も重篤
|
- 小腸疾患による腹痛は食事後20分後ぐらいから始まることが多い。(QB.A-308)
乳幼小児の腹痛
- SPE.481
- 乳幼児・学童に共通して最も多い腹痛の原因は便秘。その他は急性胃腸炎、胆道拡張症