- 英
- pontine hemorrhage (KH)
- 同
- 橋血腫 pontine hematoma
- 関
- pontine miosis
- 脳底動脈から橋に分部する枝(正中橋枝)から出血すると意識障害が現れ、数時間で死亡することがあるという (KH. 351)
- 脳幹出血のほとんどは橋出血であり、なおかつ最も重症である (KH. 351)
UpToDate Contents
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- 1. 新生児における赤血球輸血 red blood cell transfusions in the newborn
- 2. 胎児の採血 fetal blood sampling
- 3. 赤血球抗原および抗体のプライマー a primer of red blood cell antigens and antibodies
- 4. 成人における24時間携帯血圧測定および白衣高血圧症 ambulatory blood pressure monitoring and white coat hypertension in adults
- 5. 成人における赤血球輸血：保管、専門的調整、および輸血パラメータ red blood cell transfusion in adults storage specialized modifications and infusion parameters
Japanese Journal
- 8.橋出血患者のリハビリテーション予後(第23回日本リハビリテーション医学会中部・東海地方会)
- 水野 志保,園田 茂,岡本 さやか,岡崎 英人,前田 博士,平野 哲,成田 渉,近藤 和泉,鈴木 亨,才藤 栄一
- リハビリテーション医学 : 日本リハビリテーション医学会誌 45(11), 764, 2008-11-18
- NAID 110007005772
- 両側の水平共同注視運動麻痺と語音明瞭度の低下をきたした橋出血の1例
- 増田 毅,鴫原 俊太郎,野村 泰之,齋藤 雄一郎,鴫原 じゅん子,肥田 和恵,辻 賢三,池田 稔
- Equilibrium research 67(2), 121-129, 2008-04-01
- Brainstem disorders are often characterized by abnormal eye movements, however, the type of abnormal movements vary depending on the localization and severity of the damage. Here, we report a case of …
- NAID 10026087273
- 症例報告 尿細管性アシドーシス1型に浸透圧性脱髄症を合併し,橋出血を伴う多彩な画像所見を呈した1例
- 星野 雄哉,小鷹 昌明,平田 幸一
- Brain and nerve 60(9), 1061-1065, 2008-09
- NAID 40016236482
- 144 開口障害が頸部, 上肢の筋緊張に影響をもたらした橋出血後患者に対する理学療法経験(神経系理学療法7, 第42回日本理学療法学術大会)
- 真下 英明,小石 原牧子,石井 光昭,藤田 晃司
- 理学療法学 34(Supplement_2), 72, 2007-04-20
- NAID 110006373883
Related Links
- デジタル大辞泉 橋出血の用語解説 - 脳出血の一種。橋と呼ばれる部分の出血。発症直後から意識障害・呼吸障害・四肢麻痺が起こる。重症例が多い。脳幹出血。 ...
- 脳出血②橋出血 - 目眩（めまい）の病気（脳に起因） 橋（きょう）とは、小脳の左右の半球を橋のように連結して見える部分を指します。ここが出血すると、初めから昏睡や呼吸障害に陥るケースが大半です。なぜなら、橋は上が中脳、下が ...
- 橋出血は以前はすべて重症と考えられていましたが、症状が軽いものでCTやMRIでみると小さな橋出血が見つかる場合が増えてきました。 脳葉 ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「096B043」「103E011」「102I013」「080B056」 |
| リンク元 | 「100Cases 75」「眩暈」「脳出血」「縮瞳」「急性薬物中毒」 |
| 関連記事 | 「血」「出血」 |
「096B043」
- 病態と脳波所見の組合せで誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［096B042］←［国試_096］→［096B044］
「103E011」
- 治療法の選択で正しい組合せはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［103E010］←［国試_103］→［103E012］
「102I013」
- 脳出血で四肢麻痺をきたす可能性があるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102I012］←［国試_102］→［102I014］
「080B056」
- 血腫除去術の効果が期待できるのはどれ？２つ。
「100Cases 75」
- ☆case75 自宅での意識消失
- ■症例
- 21歳 男性
- 主訴：意識消失
- 現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。
- 喫煙歴：なし。
- 飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)
- 既往歴：なし
- 家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病
- 服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。
- 身体所見 examination
- 顔貌 青白。注射痕は認められない。脈拍 92/分、血圧 114/74 mmHg、呼吸数 22/分。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。神経系 命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性、足底反射(-)。瞳孔散大、対光反射(+)。眼底 視神経円板腫脹
- ■鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)
- ・24時間以内に来した意識消失、糖尿病の家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)、顔色、脈拍、血圧、呼吸数、腱反射、病的反射、瞳孔、眼底(司会者用)
- ■keywordからどういう疾患を考えるか？
- 真っ先にあげたいもの
- ・二次的な脳圧亢進
- ・糖尿病
- ・薬物中毒、中毒物質の摂取・吸引
- ・神経疾患(てんかんなど)の発作
- ・24時間以内に来した意識消失
- ・クモ膜下出血：局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。
- ・糖尿病の家族歴
- ・低血糖発作
- 低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。
- ・糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA
- 極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)
- ・高浸透圧性非ケトン性昏睡 nonketotic hyperosmolar coma
- DM type 2
- 50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病＊患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。
- 高血糖性の昏睡は発症が早くない。その前に口渇や多尿があるはず。
- → 否定するための検査 → 血糖測定
- ・風呂
- ・脳出血
- ・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。
- ・精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)
- (最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬、アスピリン、アセトアミノフェン)
- (意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒
- 一酸化中毒の場合の顔色は蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見：(severe CO中毒で)乳頭浮腫
- ・顔色
- ・脈拍、血圧、呼吸数
- ・腱反射、病的反射
- 腱反射が亢進していたら、上位運動ニューロンの障害を考慮する。腱反射亢進と意識障害が共存していれば、障害部位は脊髄の伝導路ではなくむしろ脳幹・大脳皮質に障害があると考えることができる。
- ・瞳孔
- 瞳孔が散大していれば交感神経興奮、副交感神経の麻痺：フェニレフリン・エピネフリン・コカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺、脳死の徴候
- 瞳孔が縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激：麻薬中毒、有機リン中毒、橋出血、脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)
- ・眼底 (IMD.71)
- 視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹は乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映。乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害や静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外の疾患(高血圧、視神経炎、偽性脳腫瘍)。
- 乳頭浮腫 papilledema DIF.243
- V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血、クモ膜下出血、硬膜下血腫
- I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓
- N 脳腫瘍
- D -
- C 動静脈奇形、水頭症、頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease
- A ループス脳炎、動脈周囲炎
- T 急性期の硬膜外血腫や硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。
- E 褐色細胞腫による悪性高血圧、偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満・無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)
- ■問題
- 症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断を列挙し、検査、治療を考えていくことにします。
- ■一酸化炭素中毒
- ■オチ
- 血中carboxyhemoglobinを測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間で完全に回復。脳浮腫にたいするマンニトールや高圧酸素療法も考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。
- ■KEY POINTS
- ・薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的な原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。
- ・一酸化炭素ヘモグロビンレベルは屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき
- ・一酸化中毒による重度の低酸素血症ではチアノーゼを欠く。
- ■initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)
- A.
- 1. 呼吸器系、循環器系の安定を確認
- 2. 血液ガス検査
- 3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)
- □ビール1本 = 350ml アルコール5%： 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)
- ■参考文献
- DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins
「眩暈」
めまいの分類
IMD. 276
- 回転性めまい vertigo：周囲または自分がぐるぐる回る、揺れる、傾くなどの回転感、傾斜、昇降感
- 浮動性めまい dizziness：体がふらつく、船に乗った感じという漠然とした浮遊感
- faintness, black-out：目の前が暗くなる感じ(眼前暗黒感)、立ちくらみ感
- SOD.134
- 回転性 vertigo
- 不安定性 dysequibrium
- 前失神 presyncope
原因部位による分類
めまいをきたしうる疾患
- IMD.277
- 末梢前庭性めまい：メニエール病、良性発作性頭位めまい症、突発性難聴、内耳炎、前庭神経炎、外傷、薬物性前庭神経障害(アミノグリコシド、シスプラチンなど)
- 中枢性めまい：小脳梗塞、橋梗塞、小脳出血、橋出血、小脳炎、小脳腫瘍、橋腫瘍、聴神経腫瘍、椎骨脳底動脈循環不全、髄膜炎、アーノルド・キアリ奇形、多発性硬化症、脊髄小脳変性症、中毒性(フェニトイン]]、アルコールなど)、側頭葉てんかん、片頭痛
- 失神性めまい：起立性低血圧、シャイ・ドレーガー症候群、自律神経ニューロパチー(糖尿病、アミロイドーシス、特発性)、貧血、うっ血性心不全、弁膜症、高度徐脈、脱水、降圧薬の副作用
- その他：心因性めまい、視性めまい、頚性めまい。多発神経炎・脊髄後索障害による深部知覚障害
原因部位と眼振
原因部位の鑑別
- 研修医当直御法度 症例帳 p.22
| 末梢性めまい | 中枢性めまい | |
| 眼振 | 水平性 | 水平性 |
| 回転性 | 回転性 | |
| 垂直性 | ||
| 耳鳴、難聴 | ○ | 稀 |
| 頭位 | 増強 | 軽度変化 |
| カロリックテスト | 陰性/低下 | 正常 |
| 意識消失 | なし | あり |
| 神経症状 | 稀 | あり |
- IMD.279
| 末梢前庭性めまい | 中枢性めまい | |
| 性状 | 回転性が多い | 回転性は少ない |
| 強さ | 強い | 軽度 |
| 持続時間 | 数日まで | 数日以上 |
| 眼振の方向 | 一方向性 | 注視方向性 |
| 自発眼振の性状 | 水平回旋性が多 | 純回旋性、垂直性 |
| 固視の影響 | 抑制される | 抑制されない |
| 注視眼振の増強する方向 | 健側 | 患側 |
| 蝸牛症状 | 多い | 稀 |
| 中枢神経症候 | なし | あり |
| 悪心・嘔吐 | 軽度～重度 | ない or 軽度 |
疫学
- IMD.277
- 1. 末梢前庭性眩暈：4-5割 → 良性発作性頭位眩暈が多い。
- 2. 中枢性眩暈 ：3割
眩暈、難聴をきたす疾患
| 前庭症状 | 蝸牛症状 | 特徴 | |||
| 眩暈 | 難聴 | 耳鳴 | |||
| 薬剤性 | ループ利尿薬 | ○ | ○ | ○ | 投与歴 |
| アミノグリコシド系抗菌薬 | ○ | ○ | ○ | 投与歴 | |
| 感染症 | 内耳炎 | ○ | ○ | ○ | |
| 新生物 | 小脳橋角部腫瘍 | ○ | ○ | ○ | CT, MRI異常 |
| 特発性 | 突発性難聴 | △ | ○ | ○ | 単発 |
| 特発性 | メニエール病 | ○ | ○ | ○ | 発作性、反復性 |
| 特発性 | 良性発作性頭位眩暈症 | ○ | × | 特定の頭位で発生。眩暈頭位の反復で減衰 | |
| 炎症 | 前庭神経炎 | ○ | × | × | 単発 |
検査
- 中枢性めまいを疑う → 頭部単純CT
- 末梢性めまいを疑う → Dix-Hallpike test
参考
- 1. [charged] Benign paroxysmal positional vertigo - uptodate [1]
「脳出血」
概念
- 頭蓋内の出血は総称して一般的に脳出血または脳溢血と呼ばれる。脳出血は脳内への出血と脳周囲への出血に分類される。医学的には狭義での脳内出血のみを指すことが多い。
疫学
部位別頻度
- 被殻出血：40%、視床出血：30%、大脳皮質下出血：10%、小脳出血：10%、橋出血：10%
リスクファクター
- IMD.1027
- 高血圧、加齢、男性、飲酒、喫煙、低コレステロール
分類
部位による
YN.J-87 SQ.518
| 被殻出血 | 視床出血 | 橋出血 | 小脳出血 | 皮質下出血 | |
| 割合(%) | 40 | 30 | 10 | 10 | 10 |
| 意識障害 | {＋} | {＋} | {＋＋} | {±} | |
| 嘔吐 | {＋} | {＋} | {＋＋} | {＋＋＋} | |
| 頭痛 | {±} | {±} | {－} | {＋＋＋} | |
| 運動障害 | 対側 | 対側 | 四肢麻痺 | 運動失調 | |
| 感覚障害 | 対{＋} | 対{＋＋} | {±} | {－} | |
| 共同偏視 | 病側 | 内下方 | 正中 | 健側 | |
| 瞳孔 | {±} | 縮瞳 | 縮瞳 | {±} | |
| 瞳孔反射 | ○ | 時に× | ○ | ○ | |
| 外科的治療 | 血腫除去術 | × | × | 血腫除去術 | 血腫除去術 |
症候
- 前駆症状無く、日中の活動時や食事中に突然発症する。
- 頭痛や嘔吐を伴い、半数の症例では意識障害を伴う。
- 脳局所症状は数分から数時間のうちに完成する。
検査
- CT：高吸収
- MRI
- T1：
- T2：
- 拡散強調画像：(出血直後は多分低信号で、血腫を作れば明らかな)高信号
治療
脳出血に共通
参考
- 1. 脳卒中治療ガイドライン2009
- 2. wikipedia ja
国試
「縮瞳」
病態
臨床関連
薬物中毒
疾患
参考
- 1. 縮瞳
- 余りよく分からない
- http://www.flickr.com/photos/bionerd/3238702465/
- http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages/cornea-corneal-abrasion-with-reflex-spastic-miosis.html
「急性薬物中毒」
| 縮瞳 | 散瞳 | |
| ≦2mm | ≧5mm | |
| 薬物 | 麻薬 | コカイン |
| 有機リン | アンフェタミン | |
| トリクロロエタノール | 三環系抗うつ薬 | |
| フェノチアジン | ||
| 抗コリン薬 | ||
| 交感神経作動薬 | ||
| 疾患 | ホルネル症候群 | IC-PC動脈瘤 |
| 橋出血 | 脳底動脈瘤 | |
| テント切痕ヘルニア | ||
| 視力喪失 | ||
| 視神経萎縮 |
「血」
「出血」
- 英
- hemorrhage, bleeding
- 関
- 出血量