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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/10/29 05:22:00」(JST)

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1. 小児における血液量減少症（脱水）の臨床的評価および診断 clinical assessment and diagnosis of hypovolemia dehydration in children
2. 小児における循環血液量減少症（脱水）の治療 treatment of hypovolemia dehydration in children
3. 成人における体液量減少の病因、臨床症状、および診断 etiology clinical manifestations and diagnosis of volume depletion in adults
4. Cardiovascular problems in the post-anesthesia care unit (PACU)
5. 経口補水療法 oral rehydration therapy

Japanese Journal

アルコール代謝とアルコール依存症 (アルコール依存症)

松下幸生,樋口進
臨床検査 56(13), 1427-1434, 2012-12
NAID 40019491033

吸着剤を用いたバイオディーゼル燃料の脱水

柳田高志,阿久根亮,宗綱洋人 [他]
Journal of the Japan Petroleum Institute 55(6), 358-362, 2012-11
NAID 40019475760

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★リンクテーブル★

国試過去問	「105B056」「113D075」「102I074」「096C023」「097F044」「102F027」「097F037」「098F022」「108F009」「096F020」「110A036」「095F007」「102G043」「103G045」「107E019」「104B024」「096E014」「106C011」「109G039」「103B032」
リンク元	「100Cases 71」「100Cases 60」「脱水症」「眩暈」「100Cases 79」

「105B056」

　　[★]

次の文を読み、 56-58の問いに答えよ。
75歳の男性。不穏状態のため家族に伴われて来院した。
現病歴　　　3年前からParkinson病の診断で内服治療中であった。 1週前から水様下痢と微熱とがあり、食欲がなく水分摂取も不十分であった。 3日前から内服をすべて中断している。昨日から39℃台の発熱が出現し、身体が硬くなって起き上がることができなくなった。眼前に小さな虫がいると言い、振り払うような動作を繰り返し、徐々に不穏状態となってきた。
既往歴　　　5年前から脂質異常症で内服治療中。
生活歴　　　72歳の妻との2人暮らし。喫煙は20歳から20本/日を30年間。飲酒は週に1回、日本酒2台程度。
家族歴　　　特記すべきことはない。
現　症　　意識レベルはJCS II-20。身長164cm、体重52kg。体温39.2℃。脈拍124/分、整。血圧86/60mmHg。口腔内は乾燥している。四肢に強い筋強剛があり、右上肢に静止時振戦を認める。腱反射は正常である。
検査所見:血液所見:赤血球 508万、Hb 14.8g/dl、Ht 48%、白血球 9,500、血小板 22万。血液生化学所見:血糖 86mg/dl、HbA1c 5.1%(基準4.3-5.8)、総蛋白 7.2g/dl、アルブミン 3.8g/dl、尿素窒素 56mg/dl、クレアチニン 1.4mg/dl、尿酸 8.9mg/dl、総コレステロール 160mg/dl、トリグリセリド 156mg/dl、総ビリルビン 1.0mg/dl、 AST 86IU/l, ALT 40IU/l、 LD 420IU/l(基準176-353)、ALP 180IU/l(基準115-359)、CK 820IU/l(基準60-196)、Na 147mEq/l、K 4.2mEq/l、Cl 101mEq/l、Ca 9.2mg/dl。CRP 1.2mg/dl。胸部エックス線写真に異常を認めない。

この患者の病態の誘因として考えにくいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105B055］←［国試_105］→［105B057］

「113D075」

　　[★]

83歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。高血圧症と骨粗鬆症で自宅近くの診療所に通院し、サイアザイド系利尿薬と経口活性型ビタミンD3製剤を処方されていた。1か月前から腰痛が出現したためNSAIDsを処方され服用していたが、座位や歩行で疼痛が悪化するため、日中も臥床していることが多かった。2週間前から食欲がなく、食事は少量ずつ1日食2で、水分摂取も小さな湯呑茶碗でお茶を1日2～3杯飲む程度だった。3日前から全身倦怠感が出現し、次第に悪化したため受診した。4日前から排便がないが、排尿回数は日中5回、夜間2回で変化はなかった。意識は清明。身長 152cm、体重 41kg(1か月前 45kg)。体温 36.2℃。脈拍 108/分、整。血圧 152/86mmHg。尿所見：比重 1.008、蛋白 (±)、糖 (－)、潜血 1＋、沈渣は赤血球 1～4/HPF、白血球 1～4/HPF、細菌(±)。血液所見：赤血球 450万、Hb 15.2g/dL、Ht 45%、白血球 6,800、血小板 21万。血液生化学所見：総蛋白 7.2g/dL、アルブミン 3.9g/dL、AST 22U/L、ALT 18U/L、LD 250U/L(基準 176～353)、CK 152U/L(基準 30～140)、尿素窒素 52mg/dL、クレアチニン 2.8mg/dL、eGFR 13mL/分/1.73m2、Na 135mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 0.1mg/dL。
腎機能障害の原因として考えられるのはどれか。3つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［113D074］←［国試_113］→［113E001］

「102I074」

　　[★]

56歳の男性。歩行時のふらつきを主訴に4か月前に来院した。酒に酔っているかのように左右にふらふらして歩くようになり、本人は「平衡感覚がおかしい」、「視点を動かすと風景の残像がしばらく残る」、「夜になるとものが見にくい」、「字が読みにくい」などと訴えていた。食欲はあった。2か月前から喋らなくなり、意思の疎通が困難になり、一日布団の上で寝て過ごすようになった。妻が世話していたが、トイレには行かずにオムツを使っていた。今月から呼びかけに全く反応しなくなり、周囲の物に視線を向けなくなった。また体がカチカチになってきて、上半身を起こすことができなくなった。食べ物は口に押しつければ、なんとか食べることができた。るいそう、脱水、褥瘡、除皮質硬直、ミオクローヌス及び四肢深部腱反射亢進を認める。頭部単純MRIのT2強調像と拡散強調像とを以下に示す。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［102I073］←［国試_102］→［102I075］

「096C023」

　　[★]

次の文を読み、22～24の問いに答えよ。
78歳の女性。発熱のため、家族が電話で訪問診療を受けているかかりつけ医に連絡をしてきた。
現病歴　：　3年前に脳梗塞を起こし左片麻痺となった。1年前から痴呆症状が目だつようになり、膀胱カテーテルを留置している。週2回の訪問看護と、月1回の医師による訪問診察を受けている。家族によると、2日前から食事量が少なくなった。左片麻痺の進行や新たな麻痺症状の出現はないが、一日中横になっており仙骨部の皮膚が赤くなってきた。今朝の体温は37.8℃で咳や痰はなく呼吸も荒くない。尿量が減っているとのことである。
既往歴　：　54歳で子宮頚癌のため広汎性子宮全摘術と放射線治療とを受けた。60歳ころから高血圧症の治療を受げている。
家族構成　：　息子夫婦、孫1人が同居している。本人は在宅での生活を強く希望しており、息子も入院させたくないと考えている。主な介護者は息子の妻であり、やや疲労気味である。

この患者に起こっている可能性の高いのはどれか。2つ選べ。
a. 脱水
b. 褥瘡
c. 心不全
d. 脳出血
e. 呼吸不全

[正答]

※国試ナビ4※　［096C022］←［国試_096］→［096C024］

「097F044」

　　[★]

1歳の男児。今朝39℃の発熱があり、けいれんをきたしたので来院した。
現病歴　：　2、3日前から咳と鼻汁とがみられている。けいれんは全身性、強直性であり、2～3分で消失した。哺乳力は良好で、下痢と嘔吐とはない。
既往歴　：　周産期に異常はなく、成長・発達は正常である。けいれんの既往はない。
現症　：　意識は清明。身長75cm、体重10kg。体温39℃。脈拍140/分、整。咽頭は発赤している。大泉門は平坦で、項部硬直はない。胸部に心雑音はなく、肺野にラ音を聴取しない。腹部は平坦で、肝・脾は触知しない。深部(四肢腱)反射は正常である。皮膚の緊張度は正常である。
検査所見　：　尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球450万、Hb13.3g/dl、Ht40％、白血球11,000(桿状核好中球4％、分葉核好中球56％、好酸球2％、単球3％、リンパ球35％)、血小板31万。血清生化学所見：血糖83mg/dl、総蛋白7.0g/dl、尿素窒素9mg/dl、Na143mEq/l、K4.0mEq/l、Cl104mEq/l、Ca8.9mg/dl。

最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097F043］←［国試_097］→［097F045］

「102F027」

　　[★]

次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
19歳の女性。5日前からの嘔気と嘔吐とを主訴に来院した。
現病歴：症状は早朝と空腹時とに悪化する傾向がある。下痢や腹痛はない。
既往歴・生活歴：特記すべきことはない。最終月経は35日前から5日間。
現症：意識は清明。身長162cm、体重58kg。体温36.8℃。脈拍72/分、整。血圧102/68mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛や抵抗を認めない。
検査所見：血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。

嘔気と嘔吐とが改善しないため1週後再受診した。意識は清明。体重56kg。体温37.2℃。脈拍108／分、整。血圧92／60mmHg。皮膚と口腔粘膜とは乾燥している。甲状腺に腫大と圧痛とを認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛や抵抗を認めない。最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［102F026］←［国試_102］→［102F028］

「097F037」

　　[★]

次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
64歳の男性。意識障害のため家族に付き添われて救急車で搬入された。
現病歴　：　今朝、庭の植木の枝を切っていたところ、小型のハチ数匹に襲われ、手足を数か所刺された。薬をつけようと室内に入ったところで脱力と呼吸困難とを訴えて倒れ意識を失った。搬送中にけいれん発作が2回あった。
既往歴　：　2年前、農作業中にハチに刺されたことがある。10年前から高血圧で加療中であるが、その他の疾患の既往はない。
現症　：　応答はあるが意識は混濁している。体温36.5℃。脈拍140/分、緊張不良。眼球結膜に充血を認める。全身が発赤し膨疹が多発している。咽頭粘膜の腫脹を認める。心雑音はなく、肺野にwheezes(笛様音)を聴取する。腹部は平坦、軟である。腱反射に左右差はなく、病的反射を認めない。

この患者にみられる症候はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097F036］←［国試_097］→［097F038］

「098F022」

　　[★]

75歳の女性。朝からぐったりしているため、家人に伴われて来院した。15年前から糖尿病で通院中であった。1週前から1日数回の水様の下痢が続いている。咋日は1回しか排尿がなく、今朝から口渇を訴えぐったりしている。体温36.9℃。呼吸数16/分｡脈拍112/分、整。血圧92/60mmHg。舌は乾燥。胸部聴診所見に異常を認めない。尿所見：蛋白1＋、糖1＋、ケトン体(－)、潜血(－)、沈渣に白血球2～3/1視野。血液所見：赤血球510万、Hb15.3g/dl、白血球7,200。血清生化学所見：血糖177mg/df、尿素窒素40mg/dl、クレアチニン1.5mg/dl、Na144mEq/l、K3.2mEq/l、C1 99 mEq/l。
この患者で直ちに是正すべき病態はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［098F021］←［国試_098］→［098F023］

「108F009」

　　[★]

救急外来で点滴を行う場合の患者の年齢、病態、輸液製剤および注射針の種類の組合せで適切なのはどれか。

	患者の年齢	病態	輸液製剤	注射針の種類
a	6か月	脱水	5%ブドウ糖液	留置針(プラスチックカニューレ型)
b	40歳	熱中症	5%ブドウ糖液	翼状針
c	40歳	消化管出血	生理食塩液	留置針(プラスチックカニューレ型)
d	40歳	全身けいれん	生理食塩液	翼状針
e	80歳	心不全	乳酸リンゲル液	留置針(プラスチックカニューレ型)

[正答]

※国試ナビ4※　［108F008］←［国試_108］→［108F010］

「096F020」

　　[★]

7か月の乳児。嘔吐と白色下痢とを主訴に来院した。昨夕、38.7℃の発熱かあり、嘔吐7回と白色水様下痢12回とがみられた。今朝から元気がなく、うとうとするようになった。意識は傾眠状である。体重7,500g。体温38.6℃。脈拍130/分、整、微弱。四肢に冷感がある。皮膚は乾燥し、緊張度は中等度に低下している。1週前の体重は8,350gであった。
脱水の重症度判定に最も重要な指標はどれか。

a. 発熱の有無
b. 嘔吐の回数
c. 下痢の回数
d. 皮膚診察所見
e. 体重減少の程度

[正答]

※国試ナビ4※　［096F019］←［国試_096］→［096F021］

「110A036」

　　[★]

62歳の男性。胃切除術後の定期受診のため来院した。3か月前にIb期の胃癌にて幽門側胃切除術、Billroth Ⅰ法再建術を受け、1か月ごとに定期受診していた。経口摂取量は徐々に増加している。最近週に3、4回、食後数時間後に全身倦怠感、冷汗および手の震えを感じるようになった。身長 173cm、体重 63kg。体温36.7℃。脈拍 80/分、整。血圧 132/82mmHg。腹部は平坦、軟で、腫瘤を触知しない。
原因として考えられるのはどれか。

a　貧血
b　脱水
c　低栄養
d　低血糖
e　低Na血症

[正答]

※国試ナビ4※　［110A035］←［国試_110］→［110A037］

「095F007」

　　[★]

80歳の男性。発熱、咳嗽および喀痰を主訴として来院した。2年前に脳梗塞で倒れてから右片麻痺があり、また、飲食の際にむせることが時々あった。3日前から39℃に達する弛張熱、咳嗽および膿性痰がみられるようになった。昨日から食欲低下が顕著で、飲水も不十分となった。本日は朝から尿が出ていない。この患者で存在する可能性が低い病態はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095F006］←［国試_095］→［095F008］

「102G043」

　　[★]

25歳の男性。流涙と眼瞼腫脹とを主訴に救急外来を受診した。早朝から海釣りに行き、一日中、晴天下の洋上にいた。帰宅して午後11時を過ぎたころから両眼の痛みが現われ次第に増強してきた。流涙、両眼眼瞼腫脹および結膜の充血があり、眼を開けられなくなった。細隙灯顕微鏡検査で両眼に点状表層角膜症がみられる。
原因で最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［102G042］←［国試_102］→［102G044］

「103G045」

　　[★]

4か月の女児。健康診査のために来院した。在胎39週、3,400g、Apgarスコア8点(1分)で出生した。身長60cm、体重5.3kg、頭囲40cm。母乳栄養である。首はすわっており、あやすと笑う。寝返りとお座りとはしない。体重増加曲線を以下に示す。考えられるのはどれか。

a. 脱水
b. 先天異常
c. 母乳不足
d. 脳性麻痺
e. 成長ホルモン分泌不全

[正答]

※国試ナビ4※　［103G044］←［国試_103］→［103G046］

「107E019」

　　[★]

血液検査項目とその検査結果が低値となる状態の組合せで正しいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［107E018］←［国試_107］→［107E020］

「104B024」

　　[★]

薬剤と副作用の組合せで誤っているのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104B023］←［国試_104］→［104B025］

「096E014」

　　[★]

症候とそのとらえ方の組合せで誤っているのはどれか。

a. ショック－脈拍測定
b. 脱水－舌の観察
c. 浮腫－脛骨前面圧迫
d. 黄疸－眼球結膜の観察
e. チアノーゼ－眼瞼結膜の観察

[正答]

※国試ナビ4※　［096E013］←［国試_096］→［096E015］

「106C011」

　　[★]

症候と英語表記の組合せで誤っているのはどれか。

a　黄疸　－　jaundice
b　けいれん　－　convulsion
c　不整脈　－　anorexia
d　脱水　－　dehydration
e　便秘　－　constipation

[正答]

※国試ナビ4※　［106C010］←［国試_106］→［106C012］

「109G039」

　　[★]

脱水において上昇するのはどれか。3つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［109G038］←［国試_109］→［109G040］

「103B032」

　　[★]

経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>と動脈血酸素飽和度<SaO2>とが乖離を示した。原因として考えにくいのはどれか。

a. 脱水
b. 低体温
c. 高血糖
d. マニキュア
e. 一酸化炭素中毒

[正答]

※国試ナビ4※　［103B031］←［国試_103］→［103B033］

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　 investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke 脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase 活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「100Cases 60」

　　[★]

attend

vt.

～に出席/参列する、(学校に)行く(go toより堅い語)

The normal ECG and chest X-ray when he attended hospital after an episode do not rule out an intermittent conduction problem.

(結果として)～に伴う

～に同行/同伴する、付き添う、仕える。往診する。～の世話をする、～に気をつける、見張る

vi.

出席/参列/出勤する(at)

留意/注目/傾聴する(to)。身を入れる、勢力を注ぐ、心を傾注する(to)。世話をする、気を配る(to)

仕える、付きそう(on)。(危険・困難などが)伴う(on)

productive

adj

生産的な、生産力を有する(⇔unproductive
(擦過が)他作の。(土地などが)多産の、豊富に算出する
[叙述](～を)引き起こす、もたらす(of)
(事業などが)利益をもたらす、営利的な。良い結果をもたらす、実りの多い
(言語)(接辞などが)生産性のある
(医学)(咳が)喀痰を伴う。(炎症が)増殖性の

outflow

n.

流出/流出物。流出量

vi.

流出する

obstruction

n.

妨害、障害、支障、差し障り(to)。妨害物、

obstruction to outflow

the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害を示唆している)

閉塞、閉塞症。

obstruction to outflow

流出障害

ex.

the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害を示唆している)

aqueous outflow from the eye (眼球からの房水流出)

retain

re + tent (tineo=teneo) = to hold back

vt.

保持する、保有する、保留する、持ち続ける、維持する。(使用のために)確保しておく
(ある場所に)保つ、保持する。(熱などを)保っている、失わないでいる
忘れないでいる、覚えている
(弁護士・気腫・召使いなどを)雇っておく、抱える
使用/実行し続ける。(廃止しないで)そのままにしておく

palliation

n.

寛解、緩和

n.

強く揺り動かすこと、強く揺れること

splash

n.

はね返し、はねかけ。はねかす音。

どっと流れる水。

□unit

1 unit = 10 ml of ethanol

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

http://pohwa.adam.ne.jp/you/hobby/ryori/sake2.ht ml

1unitの量が国によって違う。純エタノール換算で、1英unitは8g=10ml（英糖尿病協会採用の数値）、1米unitは15g（20ml弱：1drinkとも）で、日本では10～14g程度（代謝熱量80Kcalが基準：食品成分表5訂版,2002）や20ないし23g（日本酒1合分）を1unitとしている。日本の医学界では1unit=20g（体積に換算すると25ml）を採用することが多いので、ここでもそれに従う。この基準（1unit=20g=25ml）で計算すると、40度のウィスキー1ショット（＝1オンス：英液量オンスで28.41ml、米液量オンスで29.57ml、日本の1ショットで30ml）が約0.5unitとなる。5度のビールなら500mlでだいたい1unit（この、日本酒1合≒ウィスキーダブル≒ビール500cc≒1unitという関係は、覚えておくと便利かもしれない：ワインなどは日本酒に準じるので、1本750mlがだいたい4unit強である）。

主訴：体重減少

(主訴にまつわる症状)

　・4ヶ月で10kg減少、食欲の減少、嘔吐(頻度：次第に増えてきている。嘔吐物と量：何時間も前に食べたものを多量に嘔吐する)

(主訴以外の症状)

　・一ヶ月前から脱力感(部位：特に下肢で著しい(丘に登ったり、階段を上ったりするとき))

嗜好歴：喫煙 20/day、飲酒 10units/week (ビール 6本弱)

家族歴：なし

既往歴：高血圧(2年間β遮断薬で治療、4ヶ月前に服薬中止)

身体所見 examination

バイタル：82/分、血圧 148/86 mmHg

全身：やせ、体調が悪そう(unwell)。

呼吸器、心血管系に異常なし

腹部：腫瘤触知せず、圧痛なし、振盪音/振水音を認める

検査所見 investigations

低値：ナトリウム、カリウム、クロライド、尿素

高値：重炭酸

Q

1. これらの所見の説明は？

2. もっともな診断は？

A

★

　胃流出路の閉塞　＝　食後の嘔吐　＋　胃の振水音

　高BUN　＋　低CRE　→　脱水

　低Na,Cl,H+　→　嘔吐

　HClの喪失　→　代謝性アルカローシス

　　H：細胞内→外

　　K：細胞外→内

　　従って、低カリウム血症　→　筋力低下・脱力

★

　胃流出路の閉塞の原因：胃癌とか胃潰瘍による瘢痕

　診断には上部消化管内視鏡・生検(組織診)、その後にCT(局所浸潤、転移巣検索)

　治療法：腫瘍だったら腹腔鏡による腫瘍の摘出術。その他の場合は手術をしたり、薬物療法をしたり、、、

学習ポイント

・嘔吐・嘔気 nausea and vomiting DIF.321, vomitus DIF.449 IMD.351

解剖で考えよう。縦に解剖、横に病因

鼻咽頭　扁桃、外来異物

食道　アカラシア、逆流性食道炎、食道癌　・・・嚥下困難があるはず

胃　胃炎、消化性潰瘍、胃癌、幽門部の病変(ポリープ、癌、潰瘍；胃の出口を閉塞させる)。子供だったら幽門狭窄症

十二指腸：潰瘍、十二指腸炎、Billroth II法による輸出脚の閉塞、Billroth I/II法によるダンピング症候群。胆汁性胃炎も原因となる。

小腸：小腸閉塞(腸重積、腸回転異常症、胃石症、癌腫、限局性回腸炎)

結腸：潰瘍性大腸炎、アメーバ症、腫瘍男。腸間膜動脈血栓症、

消化管全体：Strongyloides, Ascaris, Taenia solium

・β遮断薬の服用中止で何が起こる？

　狭心症や発作性の高血圧。

　なんでやめたんだろう？　→　副作用：(1%程度に)めまい、全身倦怠感、頭痛、徐脈が出現

・振盪音

　腹水や胃内容物の貯留によって聴取される。

・BUN 高値、Cre 低値

suggest a degree of dehydration

・BUN

==検査値の異常 (異常値の出るメカニズム第5版 p.144)==

===BUN 上昇===

1. 組織の異化亢進

外科的大手術、体内への出血、異型輸血、悪性腫瘍、飢餓時、高熱、高度熱傷、アジソン病のクリーゼ、糖尿病性アシドーシス、甲状腺機能亢進症、膵臓壊死、重症感染症

2. 蛋白摂取量の増加
3. 消化管出血

赤血球・血漿蛋白が腸管内で分解　→　分解されて生成するNH<sub>3</sub>が小腸で吸収される　→ BUN↑

4. 腎血流量の減少

重症心不全、ショック

5. 腎障害

尿素排泄機能が低下

6. 尿路の閉塞

腎後性に尿排泄が阻害されると尿素が血液中にうっ滞する。

「脱水症」

　　[★]

英: dehydration, anhydration
同: (国試)脱水
関

病態

水喪失とNa喪失による循環血液量の低下

(病態によって体液の浸透圧と量に変化が生じる)→循環血液量の低下

身体所見

体重減少、血圧・脈拍の変化、起立性低血圧、皮膚乾燥感と緊張度の低下、口腔粘膜の乾燥、静脈虚脱。

検査所見

血液：中心静脈圧↓、Ht・BUN・UA↑、血液浸透圧↑

脱水状態では近位尿細管でNa・水と共に尿素の再吸収が亢進するため(NEL.313)

尿：尿比重1.020↑、尿の浸透圧↑、尿中Na排泄↓(10 mEq/l以下)
ホルモン：ADHの上昇
神経系：RA系と交感神経の亢進。

脱水の分類

高張性脱水：喪失が　Na　＜　水　→　血清浸透圧↑

→細胞内から細胞外に水が移動→循環血液量わずか↓。細胞内液は著名↓

等張性脱水：細胞外液から等張の体液喪失

血清浸透圧は不変→水の移動は起こらない。

低張性脱水：喪失が　Na　＞　水　→　血清浸透圧↓

→細胞外から細胞内に水が移動→循環血液量著名↓減。細胞内液↑

	低張性脱水	等張性脱水	高張性脱水
細胞外液浸透圧	↓↓		↑↑
病態	Na喪失		水喪失
水の動き	細胞外→細胞内		細胞内→細胞外
血管内のvolume	減少する		比較的保たれる
疾患	熱傷、利尿薬、アジソン病		発熱、発汗過多、下痢、急性腎不全回復期
皮膚ツルゴール	↓↓	↓	↓
脈拍	↑↑	↑	↑
ショック	＋＋	＋	±
ヘマトクリット	↑	↑	↑
尿量	→↓	→↓	↓↓↓ 一次的な血漿浸透圧低下のためにADHが分泌され尿濃縮を来す
意識障害	＋(傾眠→昏睡)	様々	＋(興奮→昏睡)
口渇感	±	－	＋＋
粘膜乾燥	＋	＋＋	＋＋
深部腱反射	↓↓	様々	↑↑
嘔気・嘔吐	＋(脳浮腫)	－	±
頭痛	＋(脳浮腫)	－	－
体温	↓(循環不全)	↓(循環不全)	↑(筋痙攣、　熱中枢異常)

体重あたりの必要水分量

乳児：150 ml/kg/day
小児：100 ml/kg/day
学童： 80 ml/kg/day
成人： 50 ml/kg/day

乳児の脱水

		軽症	中等症	重症
脱水徴候	体準減少	3-5%	6-9%	10%以上
	皮膚ツルゴール低下	－	＋	＋＋
	更新粘膜乾燥	±	＋	＋＋
	大泉門陥凹	－	＋	＋＋
	眼球陥凹	－	＋	＋＋
	尿量	やや乏尿	乏尿	著明乏尿
末梢循環不全	皮膚色	やや蒼白	蒼白	チアノーゼ
	脈拍減弱	－	＋	＋＋
	血圧低下	－	±	＋
中枢神経症状	意識障害	－	＋	＋＋
中枢神経症状	痙攣	－	±	＋

体温　：脱水が重症になるにつれて四肢の体温が低下　→　循環血液量減少　→　交感神経緊張　→　末梢血管収縮

呼吸数：軽度～中程度の脱水では変化しない。高度の脱水では代謝性アシドーシス　→　代償的な頻呼吸

乳児・年長児の脱水症状

SPE.195改変

等級

体重減少

皮膚

粘膜

循環

尿量

口渇感

啼泣時の涙

大泉門

症状のまとめ

乳児

年長児

緊張度

色調

末梢体温

脈拍

血圧

軽度

＜5％

＜3％

良好

青白い

少しひんやり

乾燥

正常

軽度低下

軽度

出る

平坦

濃縮尿

中等度

＜10％

＜6％

｜

速脈を触れる

正常か低下

｜

末梢循環不全

重度

＜15％

＜9％

かなり低下

斑点状

冷たい

カラカラに乾燥

速脈、わずかに触れる

低下

無尿

強度

出ない

明らかに陥没

血圧低下・ショック・意識障害

脱水の種類と症候・検査値

QB.O-50

高張性脱水：Na ≧150 mEq/L
等張性脱水：Na 130～150 mEq/L
低張性脱水：Na ≦130 mEq/L

国試

100H013、096F020、101D008、098I011、097F021、095E045

「眩暈」

　　[★]

日: げんうん、めまい
英: vertigo, dizziness
ラ: vertigo
同: めまい発作 dizzy spell
関: めまい、耳鳴り

めまいの分類

IMD. 276

回転性めまい vertigo：周囲または自分がぐるぐる回る、揺れる、傾くなどの回転感、傾斜、昇降感
浮動性めまい dizziness：体がふらつく、船に乗った感じという漠然とした浮遊感
faintness, black-out：目の前が暗くなる感じ(眼前暗黒感)、立ちくらみ感

SOD.134

回転性 vertigo
不安定性 dysequibrium
前失神 presyncope

原因部位による分類

めまいをきたしうる疾患

良性発作性頭位変換性めまい症
悪性発作性頭位変換性めまい症
前庭神経炎
突発性難聴
メニエール病
小脳・脳幹出血/梗塞
脳腫瘍
起立性低血圧

自律神経障害
椎骨脳底動脈血流不全
消化管出血

IMD.277

末梢前庭性めまい：メニエール病、良性発作性頭位めまい症、突発性難聴、内耳炎、前庭神経炎、外傷、薬物性前庭神経障害(アミノグリコシド、シスプラチンなど)
中枢性めまい：小脳梗塞、橋梗塞、小脳出血、橋出血、小脳炎、小脳腫瘍、橋腫瘍、聴神経腫瘍、椎骨脳底動脈循環不全、髄膜炎、アーノルド・キアリ奇形、多発性硬化症、脊髄小脳変性症、中毒性(フェニトイン]]、アルコールなど)、側頭葉てんかん、片頭痛
失神性めまい：起立性低血圧、シャイ・ドレーガー症候群、自律神経ニューロパチー(糖尿病、アミロイドーシス、特発性)、貧血、うっ血性心不全、弁膜症、高度徐脈、脱水、降圧薬の副作用
その他：心因性めまい、視性めまい、頚性めまい。多発神経炎・脊髄後索障害による深部知覚障害

原因部位と眼振

末梢性めまい：一部回旋性、水平性。疲労現象有り
中枢性めまい：水平性、垂直性、回旋性。注視方向性眼振。疲労現象無し

原因部位の鑑別

研修医当直御法度症例帳 p.22

	末梢性めまい	中枢性めまい
眼振	水平性	水平性
	回転性	回転性
		垂直性
耳鳴、難聴	○	稀
頭位	増強	軽度変化
カロリックテスト	陰性/低下	正常
意識消失	なし	あり
神経症状	稀	あり

IMD.279

	末梢前庭性めまい	中枢性めまい
性状	回転性が多い	回転性は少ない
強さ	強い	軽度
持続時間	数日まで	数日以上
眼振の方向	一方向性	注視方向性
自発眼振の性状	水平回旋性が多	純回旋性、垂直性
固視の影響	抑制される	抑制されない
注視眼振の増強する方向	健側	患側
蝸牛症状	多い	稀
中枢神経症候	なし	あり
悪心・嘔吐	軽度～重度	ない or 軽度

疫学

IMD.277

1. 末梢前庭性眩暈：4-5割　→　良性発作性頭位眩暈が多い。
2. 中枢性眩暈　　：3割

眩暈、難聴をきたす疾患

		前庭症状	蝸牛症状		特徴
		眩暈	難聴	耳鳴	特徴
薬剤性	ループ利尿薬	○	○	○	投与歴
薬剤性	アミノグリコシド系抗菌薬	○	○	○	投与歴
感染症	内耳炎	○	○	○
新生物	小脳橋角部腫瘍	○	○	○	CT, MRI異常
特発性	突発性難聴	△	○	○	単発
特発性	メニエール病	○	○	○	発作性、反復性
特発性	良性発作性頭位眩暈症	○	×		特定の頭位で発生。眩暈頭位の反復で減衰
炎症	前庭神経炎	○	×	×	単発

検査

中枢性めまいを疑う　→　頭部単純CT
末梢性めまいを疑う　→　Dix-Hallpike test

参考

1. [charged] Benign paroxysmal positional vertigo - uptodate [1]

「100Cases 79」

　　[★]

☆case79　混乱

79歳　女性

主訴：混乱

現病歴：5年前より高血圧と診断され薬物で加療中であった。混乱がひどくなってきたと訴え娘と来院。娘の話では3週間前より混乱の症状が始まっており、以前は認知機能に問題は無かった。患者は食欲の減退、頭痛、筋痙攣(muscle cramp)も訴えていた。高血圧の治療は診断時よりアテノロールを服用していたが四肢の冷感をうったえて2ヶ月前に中止、ベンドロフルメチアジド1日2.5mgに切り替え特に問題なかった。

生活歴：単身であり、近くに娘が住んでいる。

嗜好歴：飲酒、喫煙共に無し。

服用薬：服用薬無し。近所の薬品屋で購入したビタミン剤は飲んでいる。

身体所見 examination