左右差

UpToDate Contents

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• 1. 左右シャントの病態生理pathophysiology of left to right shunts [show details]
  …the lesion. Consequences of left-to-right shunts at the ventricular level can include: Increased Qp – Increased Qp originates from both the left and right ventricles. Left ventricular volume overload may …
• 2. 成人の右室の評価法approach to evaluation of the right ventricle in adults [show details]
  …echocardiographic "ramp" studies performed to optimize LVAD pump speed to maintain balance between antegrade left- and right-sided output. The hallmarks of acute RV pressure overload caused by acute pulmonary embolism …
• 3. 肺高血圧症患者や右心不全患者に行う麻酔anesthesia for patients with pulmonary hypertension or right heart failure [show details]
  …The physical examination should include assessment of the presence and severity of signs of left- and right-sided HF including assessment of evidence of congestion and an initial assessment of intravascular …
• 4. 左心不全患者に生じる肺高血圧症pulmonary hypertension in patients with left heart failure [show details]
  … elevated pulsatile load on the right ventricle (RV) . Functional mitral regurgitation and loss of left atrial compliance are additional hemodynamic insults that can promote left atrial hypertension that transmits …
• 5. 右室心筋梗塞right ventricular myocardial infarction [show details]
  …flow from left to right coronary arteries . The right ventricle may also be protected from infarction to a greater degree than the left ventricle by ischemic preconditioning . Chronic right heart failure …

Japanese Journal

• 両肢の非対称性を指導職が低減するにあたってのトレーニング方法と留意点

• Bishop Chris,Turner Anthony N.,Read Paul
• Strength & conditioning journal : 日本ストレングス&コンディショニング協会機関誌 26(9), 31-37, 2019-11
• NAID 40022063597

• 嗜銀顆粒性認知症 (特集 新時代「令和」の前頭側頭葉変性症はいずこへ) -- (前頭側頭葉変性症と関連疾患)

• 齊藤 祐子,德丸 阿耶
• 老年精神医学雑誌 30(10), 1114-1120, 2019-10
• NAID 40022056013

• 呼吸音の左右差 (特集 "with NEO" Update 新生児の呼吸障害 : 症状・生後時間別で押さえる対処のコツ)

• 末永 英世
• With neo = ウィズ・ネオ : 赤ちゃんを守る医療者の専門誌 32(4), 523-532, 2019-08
• NAID 40021989255

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★リンクテーブル★

国試過去問	「108H038」「107F028」「095B024」
リンク元	「100Cases 76」「側性」
関連記事	「差」

「108H038」

　　[★]

• 次の文を読み、 37、 38の問いに答えよ。
• 69歳の女性。発熱を主訴に来院した。
• 現病歴： 2週前から 38℃台の発熱が出現し、非ステロイド性抗炎症薬を内服し、解熱と発熱とを繰り返していた。その後、徐々に食欲が減退し、最近 1週間は発熱時は 39℃を超えるようになった。かかりつけ医で胸部エックス線撮影と尿検査とを行い、異常を指摘されなかった。受診前日に 2回軟便があった。咽頭痛、咳、痰および排尿痛はない。
• 既往歴：高血圧症で治療中。
• 生活歴：海外渡航歴とペット飼育歴とはない。
• 家族歴：特記すべきことはない。
• 現症：意識は清明。体温 38.4℃。脈拍 96/分、整。血圧 160/66 mmHg。呼吸数 20/分。 SpO2 96% ( room air)。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。項部硬直を認めない。心尖部に III /VIの汎〈全〉収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。脊椎棘突起の叩打痛を認めない。肋骨脊柱角に叩打痛を認めない。四肢に浮腫を認めない。経胸壁心エコー検査では僧帽弁の逆流と僧帽弁の疣贅とを認めた。
• この患者に認められる可能性のある身体所見はどれか。

• a　扁桃の白苔
• b　下肢静脈瘤
• c　Kernig徴候
• d　血圧の左右差
• e　指先の有痛性紅斑

[正答]

E

※国試ナビ4※　［108H037］←［国試_108］→［108I001］

「107F028」

　　[★]

• 次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
• 19歳の男性。左胸痛を主訴に来院した。
• 現病歴：昨日の夕方、散歩中に左胸の痛みに気付いた。深呼吸をするとさらに息が苦しくなる感じがした。自宅で様子をみていたが改善しないため、本日朝、徒歩で来院した。胸痛は我慢できないほどではない。
• 既往歴：12歳時に虫垂切除術。
• 家族歴：祖父が肺癌のため72歳で死亡。
• 現症：意識は清明。身長176cm、体重58kg。体温36.5℃。脈拍88/分、整。血圧124/72mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97%(room air)。体位による痛みの変化を認めない。橈骨動脈の触知は良好で左右差を認めない。足背動脈の触知は良好で左右差を認めない。下腿浮腫を認めない。
• この患者の身体所見で最も考えられるのはどれか。

• a　過剰心音
• b　拡張期雑音
• c　頸静脈の虚脱
• d　頸部の血管雑音
• e　呼吸音の左右差

[正答]

E

※国試ナビ4※　［107F027］←［国試_107］→［107F029］

「095B024」

　　[★]

• 大動脈縮窄症を示唆する末梢動脈触診所見はどれか。

• a. リズムの異常
• b. 数の異常
• c. 早脈
• d. 左右差
• e. 上下肢差

[正答]

E

※国試ナビ4※　［095B023］←［国試_095］→［095B025］

「100Cases 76」

　　[★]

☆case76　頭痛

■glossary

傾眠 drowsiness 正常、病的の区別なく眠り込む場合に用いられる

意識不鮮明　confusion 周囲に対する認識や理解は低下し、思考の清明さや、記憶の正確さが失われる

錯乱　confusion　夢幻様状態より見当識障害と思考の滅裂が見られる状態(PSY.40)

MA = Master of Arts 文学修士

　The Master of Arts (BrE: MA, UsE: M.A.) is awarded in Arts, Humanities, Theology and Social Sciences (Wikipedia)

graduate student 大学院生

rousable adj. 覚醒できる、目を覚ますことができる

rouse vt. ～の目を覚まさせる、呼び起こす。喚起する、鼓舞する、奮起させる。(感情を)起こさせる、かき立てる

lateralize vt. (生理)(大脳が)(左右半球に心的機能差がある、左右差がある。(器官・機能・活動などが)大脳の(左右いずれかの)片側優位下にある。(医学)(障害などが)大脳の片半球にあると診断される

乳頭浮腫 papilledema 原因を問わず視神経乳頭が腫脹している状態

うっ血乳頭 choked disc 脳圧亢進による乳頭浮腫

■症例

24歳、男性　精神学の修士過程を専攻している大学院生

主訴：激しい頭痛

現病歴：頭部全体に痛みがある。2回嘔吐。傾眠と錯乱が認められるようになった。明るい光を嫌う()he finds bright lights uncomfortable。

既往歴：病気の既往はない。アレルギーはない。タバコ1日10本。アルコール24 unit/week(缶ビール(350ml)13.7本/週)。薬は服用してない。

家族歴：彼女と同居。3歳と4歳の子供がいる。

・診察 examination

　見た感じ紅潮しており、調子が悪そう。体温：39.2℃。項部硬直あり(he has stiffness on passice flexion of his neck)。皮疹なし。副鼻腔に圧痛なし。鼓膜所見は正常。脈拍：120/分。血圧：98/74 mmHg。心血管系、胸部、腹部に異常所見なし(normal)。意識レベル低下。命令に応じて覚醒する(JCS10？)。局所神経症状認めない。眼底所見正常

・検査 investigation

　血液検査

　　白血球：上昇。血清Na：低下。血清尿素：上昇。血清クレアチニン：上昇。血液培養：検査中

　画像検査

　　胸部X線：異常所見なし。頭部CT：正常

　心電図：洞性頻脈

　腰椎穿刺

　　髄液所見：混濁。白血球：増多。蛋白：増多。糖：低下(普通の人の血糖100mg/dLと考える。→　1g/L　→　1/180　mol/L　→　5.56 mmol/L。グラム染色：結果待ち

■Q

　診断、鑑別診断、管理

■A

　細菌性髄膜炎、髄膜炎・クモ膜下出血、経験的抗菌薬投与・

■解説

(第1パラグラフ)細菌性髄膜炎

・(症状)突然発症。激しい頭痛、嘔吐、錯乱、羞明、項部硬直

・低血圧、白血球増多、腎機能低下　→　ウイルス性よりむしろ細菌性の感染を示唆する。　←　重症敗血症～敗血症ショックかな？(私見)

・(髄膜炎菌の種類)

＜テーブル挿入　髄膜炎＞

・(疫学)HIM. 2621 (多分、全患者中(←私見))

　Streptococcus pneumoniae ～50%

　Neisseria meningitidis ～25%、

　group B streptococci ～15%

　Listeria monocytogenes ～10%

　Haemophilus influenzae type B <10%

・Neisseria meningitidisは全身性の脈管の皮疹(点状出血、紫斑)が特徴的(generalized vasculitic rash)

(第2パラグラフ)鑑別診断

・激しい頭痛

　・the most severe headaches are experienced in meningitis, subarachnoid hemorrhage and classic migraine.

　　・meningitis：単回の発作(single episode)。症状は時間単位で出現。

　　・subarachnoid hemorrhage：単回の発作(single episode)。突然発症(突発完成？)。硝子体出血を認めることがある。

　　・classic migraine：繰り返す(数回/年～1回/週。平均月2回。発作は4-72時間継続)

・髄膜刺激：急性に発熱をきたした多くの病態でみられる(acute febrile conditions)。特に子供。　←　そうなの？

・頚部硬直：頚部や脊椎の局所感染症でも起こる。　←　パーキンソン病などによる筋トーヌスの異常亢進も除外しよう

・他の髄膜炎：脳脊髄液所見で鑑別する

(第3パラグラフ)経験的治療

・(細菌性)髄膜炎が疑われたら、確定診断する前に適切な抗菌薬を投与(empirical treatment)。　→　数時間の経過で死亡することがある。

・ペニシリンアレルギーがなければ、ceftriaxoneかceftaximeの静脈内投与が一般的な治療法

(第4パラグラフ)腰椎穿刺

・乳頭浮腫がない、あるいは占拠性病変を示唆する片側性の神経徴候(lateralized neurological signs)がある患者では(CTの結果を待たずに)腰椎穿刺をすぐにやるべき(CASES)　←　どういう事？

・局在性の神経徴候(localized neurological sign)がある場合はまずCTを撮るべき(CASES)。　→　the dangers of coning　←　鉤ヘルニアの事？

(第5パラグラフ)細菌性髄膜炎の管理

・診断：CSF検査(グラム染色、髄液培養(確定診断、感受性試験)

・管理

　・意識が低下しているのでそれなりの看護(must be nursed)。アヘン剤による鎮痛。生理食塩水による低ナトリウム血症の補正。低血圧を補正するためにinotrope(a drug with positive inotropic effects, e.g. dobutamine, digitalis, milrinone )も必要かもしれない。(100CASES)

　・感受性のある抗菌薬の投与(大量静注、髄液移行性の高いもの)、髄液所見の正常化・CRP 陰転後、1週間抗菌薬を投与して治療を終了。対症療法として脳圧亢進には高張脳圧降下薬(マンニトールなど)を投与。(IMD.1042)

(第6パラグラフ)家族構成を考えた治療

・(意訳)誰が3-4歳の世話をしていたのか分からないけど、子供も検査すべき。髄膜炎菌か原因菌が不明だったら、リファンピシンによる予防的治療と髄膜炎球菌に対する予防接種をすべき。　←　日本ではどうなんでしょうか。

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

■莢膜を有し、髄膜炎を起こす細菌　→　莢膜を有することで血液中で補体などを介した貪食を免れ、血行性にクモ膜下腔まで到達しうる。

・Streptococcus pneumoniae

・Haemophilus influenzae type b

・Neisseria meningitidis

■敗血症

・定義

　感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症？)とする

　感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど

　皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

・全身性炎症反応症候群の診断基準

　下記項目のうち2項目以上が当てはまる

　　1. 体温>38℃ or 体温<36℃

　　2. 心拍数>90bpm

　　3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg

　　4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% )　←　ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

・敗血症の周辺疾患概念

　1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS

　　発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)

　2. 敗血症 sepsis

　　SIRSが感染の結果である場合

　3. 重症敗血症 severe sepsis

　　主要臓器障害を伴う敗血症

　4. 敗血症性ショック septic shock

　　輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症

　5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS

　　2つ以上の主要臓器の機能異常

　6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF

　　2つ以上の主要臓器の不全状態

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

PSY = 標準精神医学 第3版

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「側性」

　　[★]

英

laterality

同

左右差

「差」

　　[★]

英

difference

関

相違、差異