- 内因性のオピオイドペプチドが発見され、これらは内因性オピオイドペプチドと呼ばれるようになった。
作用
縮瞳
- モルフィンと多くのμ,κアゴニストは瞳孔の縮小を引き起こす。これは瞳孔を支配する副交感神経の興奮による。μアゴニストを中毒量投与すると縮瞳し、pinpoints pupupilsはpathognomonicである。(GOO.559)
オピオイドとオピオイド類似物質の作用
- GOO.552
| Drugs | RECEPTOR TYPES | ||
| μ受容体 | δ受容体 | κ受容体 | |
| morphine | ＋＋＋ | ＋ | |
| methadone | ＋＋＋ | ||
| etorphine | ＋＋＋ | ＋＋＋ | ＋＋＋ |
| levorphanol | ＋＋＋ | ||
| fentanyl | ＋＋＋ | ||
| sufentanil | ＋＋＋ | ＋ | ＋ |
| DAMGO | ＋＋＋ | ||
| butorphanol | P | ＋＋＋ | |
| buprenorphine | P | ーー | |
| naloxone | ーーー | ー | ーー |
| naltrexone | ーーー | ー | ーーー |
| CTOP | ーーー | ||
| diprenorphine | ーーー | ーー | ーーー |
| β-funaltrexamine | ーーー | ー | ＋＋ |
| naloxonazine | ーーー | ー | ー |
| nalorphine | ーーー | ＋ | |
| pentazocine | P | ＋＋ | |
| nalbuphine | ーー | ＋＋ | |
| naloxone benzoylhydrazone | ーーー | ー | ー |
| bremazocine | ＋＋＋ | ＋＋ | ＋＋＋ |
| ethylketocyclazocine | P | ＋ | ＋＋＋ |
| U50,488 | ＋＋＋ | ||
| U69,593 | ＋＋＋ | ||
| spiradoline | ＋ | ＋＋＋ | |
| nor-Binaltorphimine | ー | ー | ーーー |
| naltrindole | ー | ーーー | ー |
| DPDPE | ＋＋ | ||
| [[［[D-Ala2,Glu4］deltorphin]] | ＋＋ | ||
| DSLET | ＋ | ＋＋ | |
| endogenous Peptides | |||
| met-enkephalin | ＋＋ | ＋＋＋ | |
| leu-enkephalin | ＋＋ | ＋＋＋ | |
| β-endorphin | ＋＋＋ | ＋＋＋ | |
| dynorphin A | ＋＋ | ＋＋＋ | |
| dynorphin B | ＋ | ＋ | ＋＋＋ |
| α-neoendorphin | ＋ | ＋ | ＋＋＋ |
＋アゴニスト ーアンタゴニスト P partial agonist
各鎮痛薬のオピオイド受容体への作用
- μ受容体 κ受容体
- レミフェンタニル ＋＋＋ ー
- フェンタニル ＋＋＋ －
- モルヒネ ＋＋＋ ＋
- ペチジン ＋＋ ＋
- トラマドール ＋ －
- ペンタゾシン ー ＋＋
- ブプレノルフィン Ｐ ー
- ナロキソン ー －
Wikipedia preview
出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/07/29 09:09:18」(JST)
wiki ja
UpToDate Contents
全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.
- 1. 慢性疼痛の治療の概要 overview of the treatment of chronic pain
- 2. オピオイド使用障害：疫学、薬理学、臨床症状、経過、スクリーニング、評価、および診断 opioid use disorder epidemiology pharmacology clinical manifestations course screening assessment and diagnosis
- 3. 成人における急性オピオイド中毒 acute opioid intoxication in adults
- 4. Pharmacotherapy for opioid use disorder
- 5. オピオイド系薬剤を用いた癌疼痛のマネージメント：至適鎮痛作用 cancer pain management with opioids optimizing analgesia
Japanese Journal
- 腰椎疾患に対する新規診断方法, 薬物療法, 手術療法の確立
- 大鳥 精司,オオトリ セイジ,Seiji OHTORI,高橋 和久,タカハシ カズヒサ,Kazuhisa TAKAHASHI
- 千葉医学雑誌 87(6), 267-273, 2011-12-01
- … 具体的には,最近神経系に導入されているMRIを用いた,拡散強調画像による痛み診断,抗サイトカン,オピオイド遺伝子を用いた疼痛治療,多血小板血漿を用いた脊椎固定術を中心とした手術療法について述べる。 …
- NAID 120003750702
- 薬物相互作用（22―オピオイドの薬物相互作用）
- 川島 理恵子,松永 尚,千堂 年昭
- 岡山医学会雑誌 123(3), 239-241, 2011-12-01
- NAID 120003659855
- 喫煙患者における術後鎮痛剤使用量
- 市川 順子/倉田 二郎/西山 圭子/小高 光晴/小森 万希子
- 東京女子医科大学雑誌 81(5), 372-376, 2011-10-25
- … ニコチンは内因性オピオイド系に作用し、鎮痛作用を生じるが、入院期間中は禁煙の必要があり、急激なニコチン断絶により疼痛閾値の低下が予測される。 … 本研究で補助鎮痛剤使用率が喫煙群で有意に高かった機序として、喫煙患者は外因性オピオイドに耐性があり、疼痛閾値が禁煙により低下し、禁煙による禁断症状を緩和させるなどを考える。 …
- NAID 110008672490
- 欧米のガイドラインにおける医療用オピオイドの位置づけと今後の展望
- 森本 昌宏
- 日本臨床麻酔学会誌 = The Journal of Japan Society for Clinical Anesthesia 31(4), 605-612, 2011-07-15
- NAID 10029431308
Related Links
- オピオイド (Opioid) とは、オピオイド受容体と親和性を示す化合物の総称。 「オピウム（ アヘン）類縁物質」という意味であり、アヘンが結合するオピオイド受容体に結合する物質 （元来、生体内にもある）として命名された。アヘンに含まれるものとしてはモルヒネ、 ...
- オピオイド鎮痛薬にはモルヒネをはじめさまざまな種類があります。がんの痛みに関する 緩和ケア情報サイト がんの痛みネット。
Related Pictures
★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「107C031」「106H036」「106H035」「106C030」「108I071」「106D052」「108A048」「108C025」「109E054」「107H029」「108B019」「109G029」「105G027」「110H007」「107H006」「114B023」「111D003」 |
| リンク元 | 「100Cases 75」「QT延長」「オピオイド受容体」「モルヒネ」「麻薬性鎮痛薬」 |
| 拡張検索 | 「非オピオイド性鎮痛薬」「μオピオイド受容体」「κオピオイドレセプター」「μオピオイドレセプター」 |
「107C031」
- 次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
- 48歳の男性。腹部膨満感、咳、腰痛および腹痛を主訴に来院した。
- 現病歴：2年前に胃癌で胃全摘術を受け、その後外来で約6か月間の抗癌化学療法を受け外来通院で経過観察となった。1年前に腫瘍マーカーの上昇と肝転移とを指摘され、再度抗癌化学療法を受けたが、食欲不振が高度となり、治療効果が認められず中止となった。4か月前から上腹部の膨満、咳および腰痛を自覚していた。画像診断で軽度の腹水貯留と肝、肺および腰椎への多発転移が認められた。利尿薬、鎮咳薬および非ステロイド性抗炎症薬の処方にて落ち着いていたが、3日前から新たに腹部の鈍痛が出現したため受診した。経口摂取は可能である。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を20年間。
- 家族歴：父親が肺癌のため70歳で死亡。
- 現症：意識は清明。身長165cm、体重56kg。2年間で10kgの体重減少。体温36.2℃。脈拍84/分、整。血圧134/80mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96%。眼球結膜に黄染を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左背部で減弱している。腹部はやや膨隆しているが軟で、心窩部に圧痛がある。心窩部に肝を触知し、両下肢に軽度の浮腫を認める。
- 検査所見：血液所見：赤血球364万、Hb 10.3g/dl、Ht 32%、白血球6,400、血小板14万。血液生化学所見：血糖78mg/dl、総蛋白5.9g/dl、アルブミン2.4g/dl、尿素窒素10mg/dl、クレアチニン0.4mg/dl、尿酸4.9mg/dl、総コレステロール187mg/dl、トリグリセリド143mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST 32IU/l、ALT 18IU/l、LD 387IU/l(基準176～353)、ALP 644IU/l(基準115～359)、γ-GTP 32IU/l(基準8～50)、アミラーゼ124IU/l(基準37～160)、Na 134mEq/l、K 4.4mEq/l、Cl 97mEq/l、Ca 6.5mg/dl。CEA 28.7ng/ml(基準5以下)、CA19-9 336U/ml(基準37以下)。CRP 3.4mg/dl。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.32、PaCO2 38Torr、PaO2 94Torr、HCO3- 19mEq/l。
- その後治療が奏効し、家族と共に有意義な日々を過ごしていたが、病状の進行に伴い、なぜ自分だけがこのような目に遭うのだろうかと深く悩み不眠をきたすようになった。睡眠薬の内服投与を受けたが十分な睡眠が得られず、5日前から食欲不振と無気力さとが増強してきたため家族とともに受診した。患者と家族とに対する提案として適切なのはどれか。
- a 放射線治療
- b 抗癌化学療法
- c オピオイドの急速静注
- d 非ステロイド性抗炎症薬の増量
- e 精神科医へのコンサルテーション
※国試ナビ4※ ［107C030］←［国試_107］→［107D001］
「106H036」
- 次の文を読み、 35、 36の問いに答えよ。
- 78歳の男性。悪心と嘔吐とを主訴に来院した。
- 現病歴: 1年前に肺癌と診断され、右上葉切除術と抗癌化学療法とを受けた。その後、定期的に通院をしていたが、 1か月前に背部から右の側胸部にかけて疼痛が出現した。外来受診の際、骨シンチグラフィで胸椎と右肋骨とに骨転移巣が判明した。疼痛に対して消炎鎮痛薬を処方された。その後も疼痛が増悪し、呼吸困難が出現したため、昨日の外来受診時にオピオイドの処方が追加された。昨夕からオピオイドの内服を開始したが、吐き気が出現し食物を嘔吐したため、家族に伴われて来院した。頭痛や腹痛はないという。
- 既往歴: 65歳時から高血圧症と脂質異常症とで治療中。
- 生活歴:喫煙は20本/日を57年間。 1年前の手術時から禁煙している。
- 家族歴 :兄が肺癌のため75歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長168cm、体重57kg。体温36.8℃。脈拍72/分、整。血圧128/72 mmHg。呼吸数20/分。 SpO2 93 %(room air)。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。腸雑音は低下している。背部と右肋骨部とに圧痛を認める。
- 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見:赤血球402万、Hb11.9g/dL、 Ht36%、白血球9,300、血小板39万。血液生化学所見:アルブミン 3.2g/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、 AST 28IU/L、 ALT 26IU/L、 LD 421IU/L(基準176-353)、 ALP 403IU/L(基準115-359)、アミラーゼ 150IU/L(基準37-160)、CK 42IU/L(基準30-140)、 Na 131mEq/L、 K 4.4mEq/L、 Cl 97mEq/L、 Ca 9.7mg/dL、 P 2.5mg/dL。 CRP 3.4mg/dL。胸部エックス線写真で浸潤影を認めない。腹部立位エックス線写真ではガス像がやや多いが、鏡面形成を認めない。
- この患者の骨転移による疼痛のコントロールに有効なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106H035］←［国試_106］→［106H037］
「106H035」
- 次の文を読み、 35、 36の問いに答えよ。
- 78歳の男性。悪心と嘔吐とを主訴に来院した。
- 現病歴: 1年前に肺癌と診断され、右上葉切除術と抗癌化学療法とを受けた。その後、定期的に通院をしていたが、 1か月前に背部から右の側胸部にかけて疼痛が出現した。外来受診の際、骨シンチグラフィで胸椎と右肋骨とに骨転移巣が判明した。疼痛に対して消炎鎮痛薬を処方された。その後も疼痛が増悪し、呼吸困難が出現したため、昨日の外来受診時にオピオイドの処方が追加された。昨夕からオピオイドの内服を開始したが、吐き気が出現し食物を嘔吐したため、家族に伴われて来院した。頭痛や腹痛はないという。
- 既往歴: 65歳時から高血圧症と脂質異常症とで治療中。
- 生活歴:喫煙は20本/日を57年間。 1年前の手術時から禁煙している。
- 家族歴 :兄が肺癌のため75歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長168cm、体重57kg。体温36.8℃。脈拍72/分、整。血圧128/72 mmHg。呼吸数20/分。 SpO2 93 %(room air)。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。腸雑音は低下している。背部と右肋骨部とに圧痛を認める。
- 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見:赤血球402万、Hb11.9g/dL、 Ht36%、白血球9,300、血小板39万。血液生化学所見:アルブミン 3.2g/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、 AST 28IU/L、 ALT 26IU/L、 LD 421IU/L(基準176-353)、 ALP 403IU/L(基準115-359)、アミラーゼ 150IU/L(基準37-160)、CK 42IU/L(基準30-140)、 Na 131mEq/L、 K 4.4mEq/L、 Cl 97mEq/L、 Ca 9.7mg/dL、 P 2.5mg/dL。 CRP 3.4mg/dL。胸部エックス線写真で浸潤影を認めない。腹部立位エックス線写真ではガス像がやや多いが、鏡面形成を認めない。
- 悪心と嘔吐の原因として最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106H034］←［国試_106］→［106H036］
「106C030」
- 次の文を読み、 30、 31の問いに答えよ。
- 62歳の女性。持続性の腹痛を主訴に来院した。
- 現病歴: 6か月前に食欲不振と全身倦怠感とを主訴に受診し、精査の結果、肺癌とその肝転移であると診断された。抗癌化学療法などの積極的な治療を希望せず、外来通院することとなった。 2週前から右上腹部に持続性の疼痛が出現し、次第に増強した。疼痛は体動によって増悪した。外来で非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)が投与され、一時的に疼痛は軽減したが、 1週前から再び増悪したため来院した。
- 2週前までは日中は車椅子で生活できていたが、最近は疼痛のために室内の移動も困難となり、 1日中ベッドに横になっていることが多かったという。
- 既往歴:特記すべきことはない。
- 生活歴:娘夫婦と同居。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴:父親が大腸癌のため72歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長152cm、体重42kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧118/76mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を鎖骨中線上で6cm触知する。
- 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)、沈渣に異常を認めない。
- 血液所見:赤血球382万、 Hb10.6g/dl、 Ht36%、白血球5,300、血小板17万。
- 血液生化学所見:血糖98mg/dl、総蛋白6.1g/dl、アルブミン2.9g/dl、尿素窒素32mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、 AST78IU/l、 ALT66IU/l、 LD 477IU/l(基準176-353)、 ALP483IU/l(基準115-359)、 γ-GTP 132IU/l(基準8-50)、 Na139mEq/l、 K4.4mEq/l、 Cl97mEq/l。
※国試ナビ4※ ［106C029］←［国試_106］→［106C031］
「108I071」
- 42歳の女性。発熱と乏尿とを主訴に来院した。半年前から右示指と中指の中手指節関節、左示指の近位指節間関節および左環指の中手指節関節に腫脹と疼痛とを自覚していた。 1か月前からは両側手関節にも腫脹と疼痛とを自覚した。 2週前に受診し非ステロイド性抗炎症薬が処方され著効したが、 3日前から発熱と乏尿とが出現した。意識は清明。体温 38.0 ℃。脈拍 84/分、整。血圧 144/88 mmHg。呼吸数18/分。 2週前と比べ 5 kgの体重増加を認める。両側の下腿に浮腫を認める。尿所見：蛋白 1＋、糖 (-)、潜血 1＋、沈渣に白血球円柱 1～ 4 / 1視野。血液所見：赤血球 408万、 Hb 10.9 g/dl、Ht 32%、白血球 12,300(桿状核好中球 6%、分葉核好中球 63%、好酸球 4%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 20% )、血小板 38万。血液生化学所見：総蛋白 6.8 g/dl、アルブミン 3.0 g/dl、尿素窒素 86 mg/dl、クレアチニン 6.6 mg/dl、尿酸 10.2 mg/dl、Na 132 mEq/l、K 5.2 mEq/l、Cl 104 mEq/l。免疫血清学所見： CRP 10 mg/dl、リウマトイド因子〈RF〉80 IU/ml(基準 20未満 )、抗CCP抗体 245 U/ml(基準 4.5未満 )。手の単純エックス線撮影で関節にびらんを認めた。入院後、非ステロイド性抗炎症薬を中止したところ解熱した。入院 6日目にクレアチニンは 3.0 mg/dlに低下したが関節痛は悪化した。
- 現時点での治療薬として最も適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108I070］←［国試_108］→［108I072］
「106D052」
- 64歳の男性。腰痛と頻尿とを主訴に来院した。 1か月前から腰痛が出現し、自宅近くの診療所で鎮痛薬とコルセットとを処方されたが、次第に増悪してきた。 3日前から疼痛で歩行が困難になったため受診した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。身長169cm、体重69kg。体温36.2℃。脈拍68/分、整。血圧148/84mmHg。呼吸数14/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直腸指診で小鶏卵大、石様硬の前立腺を触知する。腰椎部に叩打痛を認める。尿所見:蛋白(-)、糖(-)、沈渣に赤血球と白血球とを認めない。血液所見:赤血球480万、 Hb15.0g/dl、 Ht45%、白血球6,800、血小板24万。血清PSA320ng/ml(基準4.0以下)。前立腺生検で低分化型の前立腺癌を認める。腹部造影CTで所属リンパ節の腫大を認める。骨シンチグラム(別冊No. 22)を別に示す。
- 治療として適切なのはどれか。 2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［106D051］←［国試_106］→［106D053］
「108A048」
- 75歳の女性。左手関節部の腫脹と疼痛を主訴に来院した。歩行中につまずき左手をついて転倒したとのことである。手関節部以外に外傷はなく、他に治療中の疾患はない。手関節部から手指まで高度の腫脹を認めた。来院時のエックス線写真 (別冊No. 21)にて骨折を認めた。伝達麻酔下に徒手整復し手関節屈曲尺屈位で良好な整復位が得られ､その位置で肘上から手指までのギプス固定を行った。消炎鎮痛薬を処方し帰宅させたが、 6時間後に手指の腫脹が進行し指尖が暗紫色となり消炎鎮痛薬が無効な強い疼痛を訴えて受診した。
- 対応として最も適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108A047］←［国試_108］→［108A049］
「108C025」
- 80歳の男性。胸痛と息苦しさとを主訴に来院した。 6か月前に多発転移を伴う肺癌の診断を受けた。「癌に対する積極的な治療は受けない」、「少しでも家族とともに過ごしたい」と訴え自宅で療養していた。 1週前から両側の胸部鈍痛と息苦しさとを自覚し、自宅近くの診療所で非ステロイド性抗炎症薬を処方されたが改善しないため受診した。疼痛で食欲は低下しているが、食事摂取は可能である。来院時、意識は清明。身長 168 cm、体重 40 kg。体温 36.0℃。脈拍 96/分、整。血圧 110/60mmHg。呼吸数 20/分。 SpO2 96% ( room air)。
- 治療として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108C024］←［国試_108］→［108C026］
「109E054」
- 70歳の男性。開腹手術のため全身麻酔中である。プロポフォールで導入後、セボフルラン、レミフェンタニル及びロクロニウムで維持している。酢酸リンゲル液を輸液中である。手術開始前、皮膚の消毒中に血圧と心拍数とが低下してきた。膀胱温 36.0℃。SpO2 99%。呼気終末二酸化炭素濃度(ETCO2) 37mmHg(基準 35～45)。気道内圧 10cmH2O。皮膚に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。
- 皮膚切開までの対応として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109E053］←［国試_109］→［109E055］
「107H029」
※国試ナビ4※ ［107H028］←［国試_107］→［107H030］
「108B019」
- 緩和医療における全人的苦痛について正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108B018］←［国試_108］→［108B020］
「109G029」
- 癌性疼痛緩和における医療用麻薬の投与について正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109G028］←［国試_109］→［109G030］
「105G027」
- 癌性疼痛緩和のための薬物療法の原則について正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105G026］←［国試_105］→［105G028］
「110H007」
- 薬物と副作用の組合せで誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［110H006］←［国試_110］→［110H008］
「107H006」
- 便秘の原因となりにくいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［107H005］←［国試_107］→［107H007］
「114B023」
- 散瞳を認めるのはどれか。
- a 動眼神経麻痺
- b 有機リン中毒
- c Horner症候群
- d オピオイド投与
- e Wallenberg症候群
※国試ナビ4※ ［114B022］←［国試_114］→［114B024］
「111D003」
- 身体依存が最も形成されやすいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［111D002］←［国試_111］→［111D004］
「100Cases 75」
- ☆case75 自宅での意識消失
- ■症例
- 21歳 男性
- 主訴：意識消失
- 現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。
- 喫煙歴：なし。
- 飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)
- 既往歴：なし
- 家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病
- 服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。
- 身体所見 examination
- 顔貌 青白。注射痕は認められない。脈拍 92/分、血圧 114/74 mmHg、呼吸数 22/分。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。神経系 命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性、足底反射(-)。瞳孔散大、対光反射(+)。眼底 視神経円板腫脹
- ■鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)
- ・24時間以内に来した意識消失、糖尿病の家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)、顔色、脈拍、血圧、呼吸数、腱反射、病的反射、瞳孔、眼底(司会者用)
- ■keywordからどういう疾患を考えるか？
- 真っ先にあげたいもの
- ・二次的な脳圧亢進
- ・糖尿病
- ・薬物中毒、中毒物質の摂取・吸引
- ・神経疾患(てんかんなど)の発作
- ・24時間以内に来した意識消失
- ・クモ膜下出血：局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。
- ・糖尿病の家族歴
- ・低血糖発作
- 低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。
- ・糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA
- 極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)
- ・高浸透圧性非ケトン性昏睡 nonketotic hyperosmolar coma
- DM type 2
- 50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病＊患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。
- 高血糖性の昏睡は発症が早くない。その前に口渇や多尿があるはず。
- → 否定するための検査 → 血糖測定
- ・風呂
- ・脳出血
- ・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。
- ・精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)
- (最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬、アスピリン、アセトアミノフェン)
- (意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒
- 一酸化中毒の場合の顔色は蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見：(severe CO中毒で)乳頭浮腫
- ・顔色
- ・脈拍、血圧、呼吸数
- ・腱反射、病的反射
- 腱反射が亢進していたら、上位運動ニューロンの障害を考慮する。腱反射亢進と意識障害が共存していれば、障害部位は脊髄の伝導路ではなくむしろ脳幹・大脳皮質に障害があると考えることができる。
- ・瞳孔
- 瞳孔が散大していれば交感神経興奮、副交感神経の麻痺：フェニレフリン・エピネフリン・コカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺、脳死の徴候
- 瞳孔が縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激：麻薬中毒、有機リン中毒、橋出血、脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)
- ・眼底 (IMD.71)
- 視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹は乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映。乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害や静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外の疾患(高血圧、視神経炎、偽性脳腫瘍)。
- 乳頭浮腫 papilledema DIF.243
- V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血、クモ膜下出血、硬膜下血腫
- I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓
- N 脳腫瘍
- D -
- C 動静脈奇形、水頭症、頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease
- A ループス脳炎、動脈周囲炎
- T 急性期の硬膜外血腫や硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。
- E 褐色細胞腫による悪性高血圧、偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満・無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)
- ■問題
- 症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断を列挙し、検査、治療を考えていくことにします。
- ■一酸化炭素中毒
- ■オチ
- 血中carboxyhemoglobinを測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間で完全に回復。脳浮腫にたいするマンニトールや高圧酸素療法も考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。
- ■KEY POINTS
- ・薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的な原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。
- ・一酸化炭素ヘモグロビンレベルは屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき
- ・一酸化中毒による重度の低酸素血症ではチアノーゼを欠く。
- ■initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)
- A.
- 1. 呼吸器系、循環器系の安定を確認
- 2. 血液ガス検査
- 3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)
- □ビール1本 = 350ml アルコール5%： 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)
- ■参考文献
- DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins
「QT延長」
原因
- 洞結節機能不全
- 房室ブロック：２度房室ブロック、３度房室ブロックアンドロゲン遮断療法(GnRHアゴニスト/アンタゴニスト療法または両側性精巣摘除術）
- 高リスク：デラマノイド、キニジン、キニーネ
- 中リスク：クロロキン、ハロファントリン、ピペラキン
- 低リスク：ヒドロキシクロロキン
- 高リスク：ベダキリン
- アゾール系抗真菌剤：
- ライ病治療薬
- 中リスク：クロファジミン
- 中リスク：ホスカルネット
- 中リスク：ペンタミジン
- 五価アンチモン剤（寄生虫/抗原虫）
- 中リスク：アンチモン酸メグルミン、スチボグルコン酸ナトリウム
- 低～中リスク：テラバンシン
- 麻酔薬：
- 腸管蠕動運動改善薬
- プロトンポンプ阻害剤：低マグネシウム血症を誘発
- 神経薬
- その他抗うつ薬：
- その他の薬剤
- ハーブ：
- シンコナ、甘草抽出物（グリチルリチン）
- その他の要因
- 心筋虚血・心筋梗塞
「オピオイド受容体」
オピオイドとオピオイド受容体 (GOO.552)
| μ受容体 | δ受容体 | κ受容体 | |
| 薬物 | |||
| モルフィン | +++ | + | |
| フェンタニル | +++ | ||
| ブトルファノール | P | +++ | |
| ブプレノルフィン | P | －－ | |
| ナロキソン | －－－ | － | －－ |
| ナロルフィン | －－－ | + | |
| 内因性オピオイドペプチド | |||
| Met-エンケファリン | ++ | +++ | |
| Leu-エンケファリン | ++ | +++ | |
| β-エンドルフィン | +++ | +++ | |
| ダイノルフィンA | ++ | +++ | |
| ダイノルフィンB | + | + | +++ |
オピオイド受容体の生理作用(周術期管理学 091211 III)
| 受容体 | μ | δ | κ | |
| μ1 | μ2 | |||
| 作用 | 鎮痛 | 鎮痛 | 鎮痛 | 鎮痛 |
| 悪心・嘔吐 | 鎮静 | 鎮静 | 身体依存 | |
| 多幸感 | 呼吸抑制 | 身体違和感 | 精神依存 | |
| 掻痒感 | 身体依存 | 気分不快 | 呼吸抑制 | |
| 縮瞳 | 精神依存 | 興奮 | ||
| 尿閉 | 消化器運動抑制 | 幻覚 | ||
| 鎮咳 | 鎮咳 | |||
| 呼吸抑制 | ||||
| 縮瞳 | ||||
| 利尿 | ||||
オピオイド受容体と非麻薬性鎮痛薬について
身体依存性
- 痛みがある人には精神的依存はきたさない(痛みの有無によらず退薬現象はある)
「モルヒネ」
- 英
- morphine
- ラ
- morphinum
- 同
- モルフィン
- 化
- 塩酸モルヒネ morphine hydrochloride
- 商
- MSコンチン、MSツワイスロン、アヘンチンキ、アヘンチンキ、アヘン散、アポカイン、アンペック、エチルモルヒネ塩酸塩水和物、オプソ、カディアン、ドーフル散、パシーフ、ピーガード、プレペノン、モヒアト、モルペス
- 関
- アヘンアルカロイド、オピオイド、モルヒネ中毒
- アヘンアルカロイド系麻薬
薬理作用
･鎮痛作用:経口投与では効果小(肝初回通過効果)
- 精神作用:痔痛患者に陶酔感euphoria,健常人に不快感dysphoria
- 鎮静作用:ヒト,サル,イヌ,ウサギ,ラット
- Straub tail反応: morphineの脊髄興奮作用によりマウスの尾が立ちあがる｡
- 呼吸抑制作用:呼吸中枢のC02に対する反応性低下 う急性中毒死
- 催吐作用:延髄chemoreceptor trigger zone (CTZ)に作用--吐き気,噛吐
- 心血管作用:動静脈の緊張低下-心臓負荷減少-→肺うっ血,浮腫を軽減 ← 肺静脈各調査用により肺うっ血を改善させるからこういう症例に良いらしい(105C031)
- 消化管作用:腸管神経叢のACh遊離抑制 →蠕動運動抑制
腸管壁から5-HT遊離 →腸管平滑筋の緊張亢進
- 胆管内圧上昇: Oddi括約筋の収縮(だから胆石症の時には注意)
- 縮瞳作用:動眼神経核の刺激
- 反復投与-耐性,身体的･精神的依存が形成
- 突然の休薬・オピオイド括抗薬投与-禁断症状withdrawal symptoms
- (振戦,不安,不眠,疫撃,発汗,鼻汁,流涙,発熱,血圧上昇,頻脈,
- 下痢,腹痛,堰吐など)
- SPC.206
- 中枢作用
- 鎮痛
- 快感、鎮静、眠気、知的鈍麻
- 呼吸抑制
- 鎮咳
- 悪心・嘔吐
- 瞳孔縮小
- 末梢作用
- 循環器系：ほとんど影響ない
- 消化器系：消化管運動低下(平滑筋の緊張亢進によるらしいい)、胆管攣縮
- 泌尿器：平滑筋の緊張により尿管スパズム、膀胱排尿筋収縮、利尿ホルモン分泌増加、尿閉。
- その他：肥満細胞からのヒスタミン遊離により発赤、熱覚、発汗、気管支収縮。
適応
- 術後痛(硬膜外投与,副作用に拝み,呼吸抑制)｡末期癌疼痛
- 心筋梗塞の疼痛
- 手術後の腸管揺動運動抑制
- 激しい下痢(ロペラミドの開発により使用は減少)、激しい咳
循環器
- 末梢血管を拡張し静脈還流量を減少させる。ファロー四徴症における無酸素発作の予防につかわれる(YN.C-123)、らしい
注意
- 膵炎の患者に対しては投与を避ける → オッディ括約筋を収縮させるため
禁忌
- モヒアト注射液
- 1. 重篤な心疾患のある患者〔症状を悪化させるおそれがある。〕
- 2. 重篤な呼吸抑制のある患者〔呼吸抑制を増強する。〕
- 3. 気管支喘息発作中の患者〔気道分泌を妨げる。〕
- 4. 重篤な肝障害のある患者〔昏睡に陥ることがある。〕
- 5. 慢性肺疾患に続発する心不全の患者〔呼吸抑制や循環不全を増強する。〕
- 6. 痙攣状態（てんかん重積症、破傷風、ストリキニーネ中毒）にある患者〔脊髄の刺激効果があらわれる。〕
- 7. 急性アルコール中毒の患者〔呼吸抑制を増強する。〕
- 8. アヘンアルカロイド及びアトロピンに対し過敏症の既往歴のある患者
- 9. 緑内障の患者〔アトロピンの抗コリン作用により房水通路が狭くなり眼圧が上昇し、緑内障を悪化させるおそれがある。〕
- 10. 前立腺肥大による排尿障害、尿道狭窄、尿路手術術後の患者〔排尿障害を増悪することがある。〕
- 11. 器質的幽門狭窄、麻痺性イレウス又は最近消化管手術を行った患者〔消化管運動を抑制する。〕
- 12. 出血性大腸炎の患者〔腸管出血性大腸菌（O157等）や赤痢菌等の重篤な細菌性下痢のある患者では、症状の悪化、治療期間の延長をきたすおそれがある。〕
副作用
添付文書
- モヒアト注射液
「麻薬性鎮痛薬」
モルフィン鎮痛薬
内因性オピオイド
外因性オピオイド
合成
- phenylheptylamines
- phenylpiperadines
オピオイド受容体拮抗薬
麻酔薬として
- 心臓手術やハイリスク患者の麻酔に用いる。
- 使用される薬にはクエン酸ファンタネルやモルヒネがある。
- 脳神経に存在する麻酔特有の受容体(オピオイド受容体)をしげきする
- 鎮痛作用は協力
- 麻酔薬なので常習性がある。
- 副作用：呼吸抑制、精神神経作用、消化器症状がある。
- 注意：患者さんの状態に合わせて、睡眠作用のある薬を使用。すなわち、これ単独では眠らない(記憶を失わない)
- ○強力な鎮痛・鎮静。血圧安定
- ×術中覚醒。呼吸抑制。筋硬直。徐脈。術中高血圧
- パンクロニウム(長時間使用で頻脈になる)を併せて使うことがある。
依存性
- 麻薬(オピオイド)には精神依存性・身体依存性がある。
- 慢性的に疼痛が持続しているような癌患者では、κ受容体が賦活され、μ受容体(身体・精神依存性に関与)が抑制されている。このため、依存は起こらない。(SAN.411改変)