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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/03/03 00:13:52」(JST)
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- 1. 成人における播種性血管内凝固の臨床的特徴、診断、および治療 clinical features diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation in adults
- 2. 播種性血管内凝固の病態および病因 pathogenesis and etiology of disseminated intravascular coagulation
- 3. 妊娠中の播種性血管内凝固 disseminated intravascular coagulation during pregnancy
- 4. 幼児および小児における播種性血管内凝固 disseminated intravascular coagulation in infants and children
- 5. 急性骨髄性白血病の合併症の概要 overview of the complications of acute myeloid leukemia
English Journal
- In vivo digestion of bovine milk fat globules: Effect of processing and interfacial structural changes. I. Gastric digestion.
- Gallier S, Cui J, Olson TD, Rutherfurd SM, Ye A, Moughan PJ, Singh H.SourceRiddet Institute, Massey University, Private Bag 11 222, Palmerston North 4442, New Zealand. Electronic address: S.Gallier@massey.ac.nz.
- Food chemistry.Food Chem.2013 Dec 1;141(3):3273-81. doi: 10.1016/j.foodchem.2013.06.020. Epub 2013 Jun 14.
- The aim was to study the in vivo gastric digestion of fat globules in bovine cream from raw, pasteurised or pasteurised and homogenised milk. Fasted rats were gavaged once and chyme samples were collected after 30, 120 and 180min post-gavage. Proteins from raw (RC) and pasteurised (PC) creams appear
- PMID 23871087
- In vivo digestion of bovine milk fat globules: Effect of processing and interfacial structural changes. II. Upper digestive tract digestion.
- Gallier S, Zhu XQ, Rutherfurd SM, Ye A, Moughan PJ, Singh H.SourceRiddet Institute, Massey University, Private Bag 11 222, Palmerston North 4442, New Zealand. Electronic address: S.Gallier@massey.ac.nz.
- Food chemistry.Food Chem.2013 Dec 1;141(3):3215-23. doi: 10.1016/j.foodchem.2013.06.019. Epub 2013 Jun 14.
- The aim of this research was to study the effect of milk processing on the in vivo upper digestive tract digestion of milk fat globules. Fasted rats were serially gavaged over a 5h period with cream from raw, pasteurised, or pasteurised and homogenised milk. Only a few intact dietary proteins and pe
- PMID 23871080
- High resolution respirometry analysis of polyethylenimine-mediated mitochondrial energy crisis and cellular stress: Mitochondrial proton leak and inhibition of the electron transport system.
- Hall A, Larsen AK, Parhamifar L, Meyle KD, Wu LP, Moghimi SM.SourceCentre for Pharmaceutical Nanotechnology and Nanotoxicology, University of Copenhagen, Universitetsparken 2, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark; NanoScience Centre, University of Copenhagen, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark.
- Biochimica et biophysica acta.Biochim Biophys Acta.2013 Oct;1827(10):1213-25. doi: 10.1016/j.bbabio.2013.07.001. Epub 2013 Jul 11.
- Polyethylenimines (PEIs) are highly efficient non-viral transfectants, but can induce cell death through poorly understood necrotic and apoptotic processes as well as autophagy. Through high resolution respirometry studies in H1299 cells we demonstrate that the 25kDa branched polyethylenimine (25k-P
- PMID 23850549
Japanese Journal
- Double Threshold GARCHモデルとその株価変化率への応用 : ベイズ統計学を用いたパラメータ推定とモデル選択
- 砂田 洋志
- 山形大学紀要. 社会科学 42(2), 17-30, 2012-02-15
- … After Bayesian estimation, we select DT-GARCH model as most appropriate model by DIC. …
- NAID 110008902006
- 重症尿路感染症におけるDIC に対する遺伝子組み換えトロンボモジュリンの使用経験
- 文野 美希,栗本 勝弘,木下 修隆,加藤 廣海,有馬 公伸,杉村 芳樹
- 泌尿器科紀要 58(2), 71-74, 2012-02
- … Severe urinary tract infection occasionally causes urosepsis and disseminated intravascular coagulation (DIC). … We experienced six cases of DIC with severe urinary tract infection from July 2009 to January 2011. … Under the diagnosis of DIC, the administration of antibioticsand anti-DIC treatment with recombinant thrombomodulin (rTM) were performed. … rTM isa new drug for the treatment of DIC. …
- NAID 120003988250
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| 国試過去問 | 「104B052」「114C061」「101G025」「103C028」「109I056」「108D051」「107D058」「112A036」「096A053」「100A035」「099E040」「105E069」「112A007」「083B060」「096G085」「097B038」「095A116」「100E032」「109I033」 |
| リンク元 | 「100Cases 71」「熱中症」「吐血」「大動脈解離」「播種性血管内凝固症候群」 |
「104B052」
- 次の文を読み、50-52の問いに答えよ。
- 34歳の1回経産婦。妊娠31週5日に周産期管理目的で紹介され来院した。
- 現病歴: 半年前に無月経を主訴として自宅近くの診療所を受診し、妊娠7週と診断された。診療所で健診を受けていたが、妊娠10週時に胎児頭殿長 CRLから分娩予定日が補正された。補正後の妊娠16週ころから[[[尿糖]]陽性が時々認められていたが、27週時から尿糖強陽性(定性試験で3+)が出現したため29週時に75g経口ブドウ糖負荷試験 OGTTが施行された。負荷前値: 110mg/dl、1時間値: 204mg/dl、2時間値 168mg/dlであった。
- 既往歴: 特記すべきことはない。耐糖能低下を指摘されたことはない。
- 月経歴: 初経11歳。月経周期28日、整。持続5-6日。月経障害なし。
- 妊娠・分娩歴: 25歳時に正常経腟分娩(妊娠39週、3,790g)。
- 家族歴: 母が糖尿病。
- 現 症: 意識は清明。身長156cm、体重76kg(妊娠前体重62.5kg、BMI 25.7)。体温37℃。脈拍88/分、整。血圧136/86mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿浮腫を認めない。内診で胎児先進部は児頭で子宮口は閉鎖。超音波検査で子宮頚管長は4.2cmで胎児推定体重は2,200g(+1.8SD)、明らかな奇形は認めない。Biophysical profile scoreは10点である。
- 検査所見 尿所見:蛋白(-)、糖2+、ケトン体(-)。血液所見:赤血球 305万、Hb 10.2 g/dl、Ht 31%、白血球 6,900、血小板 11万。血液生化学所見:血糖 148mg/dl、HbA1c 6.8%、総蛋白 7.0g/dl、アルブミン 4.2g/dl、尿素窒素 16mg/dl、クレアチニン 0.6mg/dl、尿酸 7.8mg/dl、総コレステロール 240mg/dl、トリグリセリド 130mg/dl、総ビリルビン 0.8mg/dl、直接ビリルビン 0.5 mg/dl、AST 40IU/l、ALT 48IU/l、LD 320IU/l(基準176-353)、ALP 270IU/l(基準115-359)。
- その後の経過 入院後1週間加療を行った時点で治療継続を拒否し、退院した。退院後は受診していなかったが、妊娠35週4日に少量の性器出血と右季肋部痛とを主訴に来院した。再入院時の脈拍104/分、整。血圧160/104mmHg。尿蛋白100mg/dl。血液所見:赤血球 270万、Hb 9.0g/dl、Ht 28 %、白血球 9,200、血小板 9.0万。血液生化学所見: AST 480IU/l、ALT 460IU/l、LD 700IU/l(基準176-353)。緊急帝王切開を行うこととした。
- 注意すべき母児の合併症はどれか。3つ選べ。
- a 子癇発作
- b 播種性血管内凝固(DIC)
- c 胎児肺低形成
- d 新生児高カルシウム血症
- e 新生児呼吸窮迫症候群 RDS
※国試ナビ4※ ［104B051］←［国試_104］→［104B053］
「114C061」
- 次の文を読み、60～62の問いに答えよ。
- 46歳の女性。急性虫垂炎の手術のため入院中である。
- 現病歴：3日前に急性虫垂炎のため虫垂切除術を施行した。昨日から38.0℃の発熱を認めているため、本日の朝に診察を行った。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
- 家族歴：父親が膵癌のため68歳で死亡。
- 現症：意識レベルはJCSⅠ-1、GCS 15(E4V5M6)。身長 155cm、体重 48kg。体温 37.2℃。脈拍 112/分、整。血圧 78/40mmHg。呼吸数 28/分。SpO2 94%(room air)。頸部リンパ節に腫脹を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左下胸部で減弱し、coarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部の手術創部に異常を認めない。背部に叩打痛を認めない。両下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：血液所見：赤血球 388万、Hb 11.2g/dL、Ht 36%、白血球 9,800(桿状核好中球 39%、分葉核好中球 45%、好酸球 3%、好塩基球 2%、単球 4%、リンパ球 7%)、血小板 18万、Dダイマー 3.4μg/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 2.9g/dL、尿素窒素 21mg/dL、クレアチニン 1.2mg/dL、Na139mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 108mEq/L。CRP 12mg/dL、乳酸 14mg/dL(基準 5～20)。胸部エックス線写真(別冊No. 14)を別に示す。血液培養2セットからKlebsiella pneumoniaeが検出された。
- 酸素投与とともに、生理食塩液1,500mLを輸液したところ、体温 38.1℃、脈拍96/分、整。血圧 112/64mmHg、呼吸数 24/分、SpO2 97%(鼻カニューラ 3L/分酸素投与下)となった。
- この患者の状態はどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［114C060］←［国試_114］→［114C062］
「101G025」
- 32歳の女性。急激な体重減少を主訴に来院した。6か目前から心窩部痛を自覚している。腹部は膨隆し、波動を認める。肝・脾を触知しない。穿刺腹水所見:淡黄褐色、総蛋白4.0g/dl。血液所見:赤沈4mm/1時間、赤血球344万、Hb9.8g/dl、Ht28%、血小板6万、プロトロンビン時間70%(基準80～120)、フィブリノゲン100mg/dl(基準200～400)、FDP28μg/ml(基準5以下)。血清生化学所見:総蛋白6.9g/dl、アルブミン3.5g/dl、AST30IU/l、ALT22IU/l、LDH719IU/l(基準176～353)、ALP230IU/l(基準260以下)。CEA5.5ng/ml(基準5以下)。上部消化管造影写真を以下に示す。
- 考えられるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［101G024］←［国試_101］→［101G026］
「103C028」
- 次の文を読み、28～29の問いに答えよ。
- 28歳の女性。全身の皮疹と発熱のため搬入された。
- 現病歴 ： 4日前から頭痛と咽頭痛とがあり、感冒薬を内服した。3日前から発熱が持続し、眼球結膜の充血、口腔内びらん、顔面、体幹および四肢の皮疹が出現した。
- 既往歴 ： 特記すべきことはない。
- 現 症 ： 意識は清明。身長158cm、体重49kg。体温39.2℃。脈拍112/分、整。血圧104 /72mmHg。全身に紅色皮疹を認める。顔面の写真と大腿部の写真とを以下に示す。
- 検査所見 ： 尿所見：蛋白(－)、糖(－)、潜血(－)。血液所見：赤血球380万、Hb 10.8 g/dl、Ht 32％、白血球 9,400、血小板 24万。血液生化学所見：総蛋白 6.4 g/dl、アルブミン 3.8 g/dl、尿素窒素 5.5 mg/dl、クレアチニン 0.8 mg/dl、AST 104 IU/l、ALT 283 IU/l、LD 487 IU/l(基準176～353)、Na 129 mEq/l、K 3.8 mEq/l、Cl 94 mEq/l。CRP 15.8mg/dl。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103C027］←［国試_103］→［103C029］
「109I056」
- 68歳の男性。左下肢の紫斑を主訴に来院した。2週前から左下肢に紫斑が出現し徐々に拡大した。1週前から左下肢に疼痛も自覚するようになったため受診した。これまでに出血症状の既往はない。意識は清明。体温 36.4℃。血圧 154/88mmHg。腹部は平坦、軟で、圧痛や抵抗を認めない。血液所見：赤血球 210万、Hb 6.8g/dL、Ht 20%、白血球 6,400(桿状核好中球 6%、分葉核好中球 54%、好酸球 2%、単球 6%、リンパ球 32%)、血小板 30万、出血時間 3分20秒(基準 7分以下)、PT 90%(基準 80～120)、APTT 64.7秒(基準対照 32.2)、血漿フィブリノゲン 256mg/dL(基準 200～400)、血清FDP 4ng/mL(基準 10以下)。凝固因子検査の結果は第Ⅷ因子活性 6%(基準 78～165)、第Ⅸ因子活性 92%(基準 67～152)、von Willebrand因子活性は正常であった。左大腿から膝関節部内側の写真(別冊No. 17)を別に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109I055］←［国試_109］→［109I057］
「108D051」
- 26歳の初妊婦。妊娠 37週。 2時間前からの上腹部痛と悪心を主訴に来院した。前回までの妊婦健康診査では特に異常を指摘されていない。意識は清明。身長160 cm、体重 66 kg(非妊時 58 kg)。体温 37.0℃。脈拍 72/分、整。血圧 146/92 mmHg。子宮底長 31 cm、腹囲 95 cm。下腿に軽度浮腫を認める。尿所見：蛋白 2＋、糖 (-)。血液所見：赤血球 450万、 Hb 13.0 g/dl、Ht 42%、白血球 10,300、血小板 7.0万、血漿フィブリノゲン 432 mg/dl(基準 200.400)。血液生化学所見：総蛋白 6.8 g/dl、アルブミン 4.0 g/dl、総ビリルビン 1.6 mg/dl、直接ビリルビン 0.3 mg/dl、AST 184 IU/l、ALT 230 IU/l、LD 830 IU/l(基準 176～353)、 γ -GTP 34 IU/l(基準 8～50)、尿素窒素 5.0 mg/dl、クレアチニン 0.5 mg/dl、尿酸 6.9 mg/dl、血糖 96mg/dl、Na 142 mEq/l、K 4.0 mEq/l、Cl 105 mEq/l。超音波検査で胎児発育は正常であった。
- 今後合併に注意すべき病態はどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［108D050］←［国試_108］→［108D052］
「107D058」
- 75歳の男性。高蛋白血症の精査のため来院した。3か月前からの腰痛を主訴に自宅近くの医療機関を受診し、血液生化学検査で総蛋白の高値を指摘され精査のため来院した。尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見：赤血球439万、Hb 14.2g/dl、Ht 43%、白血球6,300(桿状核好中球7%、分葉核好中球52%、好酸球2%、単球%、リンパ球35%)、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白9.2g/dl、アルブミン4.5g/dl、尿素窒素17mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、IgG 3,170mg/dl(基準960～1,960)、IgA 28.6mg/dl(基準110～410)、IgM 18.3mg/dl(基準65～350)、血清β2-ミクログロブリン2.6 mg/dl(基準1.2～2.5)、Ca9.5mg/dl。血清蛋白電気泳動(別冊No.31Ａ)と骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No.31Ｂ)とを別に示す。
- 今後予想される合併症はどれか。3つ選べ。
※国試ナビ4※ ［107D057］←［国試_107］→［107D059］
「112A036」
- 10歳の女児。血便を主訴に父親と来院した。6日前に家族と焼肉を食べに行った。3日前から水様下痢が出現し、昨日からは血便になり激しい腹痛を自覚するようになったため受診した。身長 135cm、体重 32kg。体温 37.2℃。脈拍 84/分、整。血圧 120/70mmHg。血液所見：赤血球 250万、Hb 8.2g/dL、Ht 25%、白血球 9,000(桿状核好中球 10%、分葉核好中球 70%、リンパ球 20%)、血小板 8.0万。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No. 14)を別に示す。
- この患者が合併しやすいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［112A035］←［国試_112］→［112A037］
「096A053」
- 32歳の女性。一昨日からの下肢の腫脹を主訴に来院した。3回の流産歴がある。左下肢に熱感を伴う有痛性の腫脹を認める。左足を背屈すると腓腹部に疼痛が生じる。血液所見：赤血球370万、Hb11.0g/dl、白血球3,200、血小板8万。プロトロンビン時間(PT)112秒(基準10～14)、APTT62秒(基準対照32.2)。抗核抗体160倍(基準20以下)。
- この疾患でみられるのはどれか。
- (1) 一過性脳虚血発作
- (2) 中耳炎
- (3) 播種性血管内凝固症候群(DIC)
- (4) 腸間膜動脈血栓症
- (5) Budd-Chiari症候群
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
※国試ナビ4※ ［096A052］←［国試_096］→［096A054］
「100A035」
- 4歳の男児。1週前からの発熱と関節痛とを主訴に来院した。意識は清明。皮下に出血斑を認める。眼瞼結膜は軽度貧血様。腹部はやや膨隆している。肝は右肋骨弓下に4cm触知し、脾は左肋骨弓下に3cm触知する。血液所見：赤血球380万、Hb8.2g/dl、白血球320,000、血小板2万。骨髄塗抹染色標本で小型リンパ芽球様細胞を97％認める。抗腫瘍薬による寛解導入療法開始時に生じやすいのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［100A034］←［国試_100］→［100A036］
「099E040」
- 播種性血管内凝固症候群(DIC)にみられるのはどれか。
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
※国試ナビ4※ ［099E039］←［国試_099］→［099E041］
「105E069」
- 血小板が増加するのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105E068］←［国試_105］→［105F001］
「112A007」
- 羊水塞栓症について正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［112A006］←［国試_112］→［112A008］
「083B060」
- 正しいのはどれか
- (1) 脱水症はDICの原因になる。
- (2) 第XIII因子欠乏症では新生児期に臍部からの出血がみられる。
- (3) von Willebrand病では、血小板の粘着能が低下している。
- (4) ビタミンK欠乏症では、第II因子と第IX因子のみの活性が低下している。
- (5) 血友病Aは新生児期に診断されることが多い
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
「096G085」
- 血小板が増加するのはどれか。
- (1) 摘脾後
- (2) 肝硬変
- (3) 播種性血管内凝固症候群(DIC)
- (4) 鉄欠乏性貧血
- (5) 慢性骨髄性白血病
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
※国試ナビ4※ ［096G084］←［国試_096］→［096G086］
「097B038」
- プロトロンビン時間が延長するのはどれか。
- a. 血友病B
- b. von Willebrand病
- c. 播種性血管内凝固症候群(DIC)
- d. 抗リン脂質抗体症候群
- e. 血栓性血小板減少性紫斑病
※国試ナビ4※ ［097B037］←［国試_097］→［097B039］
「095A116」
※国試ナビ4※ ［095A115］←［国試_095］→［095A117］
「100E032」
- 脳梗塞の発症に関連しないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100E031］←［国試_100］→［100E033］
「109I033」
- a PT延長
- b APTT延長
- c 血小板増加
- d 赤血球増加
- e 白血球減少
※国試ナビ4※ ［109I032］←［国試_109］→［109I034］
「100Cases 71」
- ■症例
- 72歳 女性
- 現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。
- 主訴：傾眠
- 生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。
- 家族歴：なし。
- 身体所見 examination
- 小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。
- 検査 investigation
- ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。
- 問題0. □と○に入る言葉を述べよ
- 1) 傾眠とは□□障害に含まれる
- 2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。
- 問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。
- 1) ドキシサイクリンの副作用
- 2) 関節リウマチの重症化
- 3) プレドニゾロンの服用歴
- 4) パラセタモールの服用歴
- 5) 胸部感染症
- 問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。
- ■意識障害
- 意識障害 (PSY.38)
- 単純な意識障害
- 明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡
- ■傾眠
- 昏睡状態の分類の一つ
- ・somnolence
- 放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)
- sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.
- (Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. c 2007 Elsevier, Inc. All rights reserved)
- ・drowsiness
- 正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)
- a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.
- (Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)
- ■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？
- 1. 脳原発の疾患(一次性)
- a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
- 1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞
- 2) 硬膜下血腫
- 3) 脳腫瘍:原発性、転移性
- 4) 脳膿瘍
- b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
- 1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
- c. びまん性病変
- 1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、 播種性血管内凝固症候群など
- 2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
- a. 代謝性またはびまん性病変
- 1) ショック:心筋梗塞、大出血など
- 2) 薬物、毒物
- 3) 無酸素ないし低酸素血症
- 4) DIC、全身性感染症:敗血症など
- 5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など
- 6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
- 7) 脳振盪、てんかん大発作後
- 8) 酸塩基平衡および電解質異常
- 9) 栄養障害
- 10) 低体温症
- b. 心因性無反応
- 1) ヒステリー、統合失調症
- ■低ナトリウム血症
- 血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)
- ・病因 ICU.525
- 循環血減少性低ナトリウム血症
- 利尿・副腎不全 ：尿中Na > 20mEq
- 嘔吐・下痢 ：尿中Na < 20mEq
- 等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。
- SIADH ：尿浸透圧 > 100 mOsm/L
- 心因性多飲症 ：尿浸透圧 < 100 mOsm/L
- 循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態
- 腎不全 ：尿中Na > 20mEq
- 心不全・肝不全 ：尿中Na < 20mEq
- ・症状
- 全身 ：無力感、全身倦怠感
- 消化器：食欲不振、悪心・嘔吐
- 神経 ：意識障害(傾眠、昏睡)
- 筋 ：痙攣、腱反射低下、筋力低下
- ■アルドステロン
- 1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)
- 2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。
- Na+/K+-ATPase活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管 → 管腔側K↑ → K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)
- ■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御
- 1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系
- 2. 血清カリウム濃度上昇
- 3. ACTH(寄与は小さい)
- ■低アルドステロン症の症状と臨床検査
- 症状
- 脱水、低血圧、代謝性アシドーシス
- 検査
- 低ナトリウム血症、高カリウム血症
- 尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値
- 血中HCO3-低下
- ■起こっていることは何か？
- ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。
- 副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)
- 急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス
- 慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)
- (minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス
- 症状：
- グルココルチコイドの欠乏 ：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧
- ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)
- ■答え
- (第一パラグラフ)診断とその根拠
- ・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism
- ・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。
- ・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。
- (第二パラグラフ)
- ・本疾患の低ナトリウム血症の解釈 → (1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈
- ・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。
- ・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。
- ・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。
- (第三パラグラフ)
- ・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。
- ・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。
- ・ステロイドの量が多いかもしれない。
- (第四パラグラフ)
- ・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。
- ・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。
- ■KEY POINTS
- ・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。
- ・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。
- ■低アルドステロン症ってなによ
- http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm
- ・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である
- ・アルドステロンの生合成の障害 → まれ
- ・アルドステロン生合成の部分的欠損 → 21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症
- ▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism
- 症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。
- 検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。
- ▲低レニン低アルドステロン症
- 特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症
- 疫学：45歳以上の慢性腎臓病。
- 病因：
- ・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在 → レニン分泌能が低下。
- ・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。
- ・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激 → Na+再吸収を亢進 だそうな。
- ・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。
- 症状：
- ・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。
- ・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？
- ・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在
- 増悪因子：ナトリウム制限
- 検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。
「熱中症」
- 英
- heat illness, heat stroke( → 熱射病という意味で使う(YN.K-38))
- 関
重症度による分類
- 熱痙攣 heat cramp：電解質の喪失
- 熱疲労 heat exhaustion：体液の喪失による循環不全
- 熱射病 heat stroke：熱中枢障害 or 過剰な熱産生による臓器障害
- WMM.707
- ICU.607
- YN.K-38改変
- beyond resident 2-154
- 研修医直御法度第5版 155
- 研修医直御法度症例帳 143
- マイナーエマージェンシー 6
| 熱痙攣 | 熱疲労 | 熱射病 | ||
| heat cramp | heat exhaustion | heat stroke | ||
| 古典的熱射病 | 努力性熱射病 | |||
| 疫学 | 幼小児、老人 基礎疾患(脳血管障害、虚血性心疾患、アルコール依存症) 薬剤性(フェノチアジン系(抗精神病薬)、抗コリン薬、利尿薬) 死亡率：40% |
小児～成人 死亡率：10% 横紋筋融解症、DIC、MOF合併多い | ||
| 原因 | 電解質喪失 | 脱水 | 温熱中枢障害 | 熱産生＞＞熱放射 |
| 病態生理 | 細胞外液の減少(≒循環血漿量の減少)→頻脈、 | 高温により熱中枢が障害される あるいは、心拍出量、発汗能力、血管調節能力の低下により体温調節能が失われる ↓ 汗が出ないことがある。 |
||
| 意識 | 意識障害あり | |||
| 体温 | → | ↑～↑↑ | ↑～↑↑↑ | ↑↑↑ |
| 血圧 | 低血圧 | ？ | 低血圧 | |
| 発汗 | ＋＋ | ＋＋＋ | －～＋＋＋ | ＋＋＋ |
| 筋肉 | 有痛性筋収縮 | 筋肉崩壊 | ||
| その他症状 | 悪心・嘔吐、頭痛、めまい | |||
| 治療 | ストレッチ、マッサージ 経口補液(飲めねば静注) |
冷却(外部冷却)。⇔冷却は必要なし(ICU.607) | 冷却(外部冷却・内部冷却) | |
熱中症の新分類
- 内科救急診療指針1st
| 従来の分類 | 新分類 | 症状 |
| 熱痙攣 熱失神 |
I度 | めまい、大量発汗、失神、筋肉痛、筋肉の硬直(こむら返り) |
| 熱疲労 | II度 | 頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下、血圧低下、頻拍 |
| 熱射病 | III度 | 下記３症状のうちいずれか１つ以上 ①中枢神経症状：意識障害、小脳症状、けいれん発作 ②肝・腎機能障害：AST/ALT、UN、Cr上昇 ③血液凝固異常：急性期DIC診断基準(日本救急医学会)にてDICと診断 |
身体所見
- まず、バイタル！ショックを評価。心不全はあるかどうか？
検査
- 血液検査(生化学(浸透圧も評価)、血算、凝固(熱射病疑いとして))
- 尿検査(尿ミオグロビンを捕まえる → 赤血球(-)かつ潜血(+) )
治療
- (心不全症状なければ)輸液 ← 末梢静脈ラインを確保すると同時に採血
- YN.K-39
- (血漿浸透圧330mOsm未満)生理食塩水 尿あれば乳酸リンゲルでok
- (血漿浸透圧330mOsm以上)生理食塩水＋5%ブドウ糖
死因
救急外来stragegy
- 1. バイタルチェック(体温、血圧、脈拍) → 熱中症に合致しそうか？ ちなみに直腸温はかれないときはどうする？
- 2. 現病歴 → ひととおりさらっと聴く
- 3. 現症
- 発汗の有無、皮膚の乾燥・湿潤、
- 筋痙攣 → 熱痙攣を疑いたくなる
- 悪心、嘔吐、頭痛、倦怠感 → 熱疲労～熱射病を疑いたくなる
- 筋肉痛、筋攣縮、中枢神経機能異常(譫妄、運動失調、昏睡、痙攣)、DIC、MOF → 熱射病を疑いたくなる
- 感染症による発熱を疑いたくなったら、頚部リンパ節、咽頭所見、感冒症状、関節痛、呼吸音、尿回数・量、CVA叩打痛、項部硬直、Jolt accentuationをチェック
- 4. 既往歴
- 古典的熱射病で心不全を有している場合、輸液不可より昇圧剤を使えと(beyond resident 2-154)
- 5. 末梢静脈ルート確保して採血(生化学、血算、凝固)し、まずは生理食塩水を落とす。血漿浸透圧高値が明らかになれば1/2生理食塩水に切り替え。
- 6. 尿検査提出
- 7. 適切なクーリングをしつつ、結果を待つ。
職場における予防
- 職場における熱中症予防対策マニュアル - 厚生労働省労働基準局安全衛生部労働衛生課
- https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-11200000-Roudoukijunkyoku/manual.pdf
作業環境管理
- WBGT値の低減
- 休憩所などの整備：高温多湿作業場所の近隣に冷房を備えた休憩場所、あるいは風通しのよい日陰等の休憩場所を整備する。氷、冷たい飲料が摂取でき、水風呂やシャワーを浴びることができる設備を設置。
作業管理
- 作業時間の短縮：休憩時間を確保し、熱暑での作業が連続しないようすること、身体作業強度が高い作業を避けること、作業場所を変更すること。
- 熱への馴化：7日以上かけて熱暑への暴露時間を長くしていく。
- 水分及び塩分の摂取
- 服装・帽子：熱を吸収し熱を蓄えやすい服装を避け、透湿性・通気性の良い服装を装着させるようにする。
- 作業中の巡視
健康管理
- 健康診断の結果などによる対応
- 日常の健康管理など
- 労働者の健康状態の確認
- 自発的脱水
- 予防的・定期的な水分・塩分補給：口渇、口腔内乾燥、尿量減少、体温・心拍の増加は脱水に夜体重減少が2-5%になると自覚されるが、既に脱水に陥っていることになる。そのため、口渇を感じなくても定期的に水分・塩分を摂ることが必要である。
- 身体の状況の確認
- 労働衛生教育
参考
- 1. 今後の暑さ指数|環境省熱中症予防情報サイト
- 2. 熱中症環境保健マニュアル 2018 - 環境省
- 3. 暑さ指数と熱中症救急搬送者数との関係 - 環境省
- 4. 熱中症を防ごう / スポーツ医・科学 - 日体協
- 5. 熱中症診療ガイドライン2015 - 厚生労働省
- 6. 「日常生活における熱中症予防指針」Ver.3確定版 日本生気象学会
- 7. wiki ja
「吐血」
- 診療の基本 p.125
- コーヒー残渣用の吐血 melanemesis
- 鮮血の吐血 hematoemesis
喀血と吐血
| 喀血 | 吐血 | |
| 前兆 | 喉頭の違和感・熱感、 生臭い味がする |
悪心 |
| 色 | 鮮紅色が多い | 暗赤色 |
| 性状 | 泡沫状、凝固せず | 塊状、凝固する |
| 出方 | 咳による | 嘔吐による |
| 量 | 吐血より少ない | 大量 |
| pH | アルカリ性 | 酸性 |
| 植物残渣 | なし | あり |
| 発熱 | あり | なし |
| 糞便 | 黒色便無し | 黒色便、タール便 |
| 既往歴 | 肺・心疾患 | 消化器症状 |
| 所見 | 胸部所見有り | 腹部所見有り |
| 期間 | しばらく続く | 一般に短期間 |
病因
- (頻度順)消化性潰瘍、食道静脈瘤、胃癌、出血性胃炎、マロリーワイス症候群。 消化性潰瘍、AGML、胃・食道静脈瘤破裂、悪性腫瘍、マロリーワイス症候群、全身性疾患・血液疾患・血管疾患 (IMD)
吐血・下血をきたす全身疾患 IMD.383
| 血液疾患 | 血管疾患 | その他 |
| 白血病 | Rendu-Osler-Weber病 | アミロイドーシス |
| 悪性リンパ腫 | 結節性動脈炎 | 褐色細胞腫 |
| 血小板減少性紫斑病 | Schonlein-Henoch紫斑病 | サルコイドーシス |
| TTP | Ehlers-Danlos症候群 | SLE |
| 血友病A | 海綿状血管腫 | 放射線腸炎 |
| VWD | びまん性血管奇形 | 動脈瘤消化管穿破 |
| DIC | 血管奇形 | Kaposi肉腫 |
| 真性多血症 | 膠原病 | |
| 血小板無力症 | 尿毒症 | |
| 低プロトロンビン血症 | ||
| Christmas病(血友病B) | ||
| フイブリノゲン減少症 |
鑑別診断 Differential Diagnosis in Primary Care 4th
| V | I | N | D | I | C | A | T | E | ||
| Vascular | Inflammatory | Neoplasm | Degenerative and Deficiency | Intoxication | Congenital | Autoimmune | Trauma | Endocrine Allergic | ||
| 食道 | 食道静脈瘤 大動脈瘤 |
逆流性食道炎 潰瘍 クルーズ・トリパノソーマ |
食道と肺の癌 | アルカリ液や他の刺激物 外来異物 |
食道裂孔ヘルニア 食道炎 |
強皮症 | 外来異物 経鼻胃管 マロリーワイス症候群 |
|||
| 胃 | 噴門部静脈瘤 破裂動脈瘤 |
胃炎 胃潰瘍 |
癌 | 萎縮性胃炎 | アルコール性胃炎 アスピリンやその他の薬品(ヒ素など) |
hereditary telangiectasis(遺伝性出血性毛細血管拡張症？) | 外科手術による穿孔と裂傷 | ゾリンジャー・エリソン症候群 | ||
| 十二指腸 | 潰瘍 | 区域的な回腸炎 | 外科手術による穿孔と裂傷 | ゾリンジャー・エリソン症候群 | ||||||
| 膵臓 | 急性膵炎(出血性) | |||||||||
| 血液 | 白血病 多血症 |
再生不良性貧血 ビタミンK欠乏症 |
ワーファリン ヘパリン その他の薬品 |
血友病 その他遺伝性の凝固障害疾患 |
特発性血栓性紫斑コラーゲン病 その他の血小板減少の原因となる疾患 |
|||||
診断
「大動脈解離」
大動脈解離の病態
| 拡張 | 破裂 | 末梢の循環不全 | ||
| 上行大動脈 | 大動脈弁不全 上行大動脈瘤 上大静脈症候群 |
心膜腔出血 （心タンポナーデ） 胸腔内出血 |
||
| 冠状動脈 | 狭心症、心筋梗塞 | |||
| 弓部大動脈 | 弓部大動脈瘤 嗄声、嚥下障害 |
縦隔出血 | ||
| 弓部分枝 | 脳血管障害 上肢虚血 | |||
| 下行大動脈 | 下行大動脈瘤 嚥下障害 |
胸腔出血 縦隔出血 |
||
| 肋間動脈、腰動脈 | 対麻痺 | |||
| 腹部大動脈 | 腹部大動脈瘤 | |||
| 腹部分枝 | 腹腔出血 後腹膜出血 |
腸管虚血 | ||
| 腎動脈 | 腎虚血 | |||
| 腸骨動脈 | 下肢虚血 | |||
| その他の病態 | 発熱、DIC、胸水貯溜 | |||
ガイドライン
- 1. 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2006年改訂版）
文献
- 腹部大動脈瘤の血管内手術と開腹手術、長期死亡率に差なし
- 腹部大動脈瘤（AAA）の修復を血管内手術または開腹手術によって受けた患者の転帰を8年間にわたって調べた試験（EVER1）で、両者の全死因死亡率、動脈瘤関連死亡率に差はないことが明らかになった。また、開腹手術が適用にならないAAA患者を対象に、血管内手術を受けた患者と介入なしの患者の長期的な転帰を比較した試験（EVER2）では、両者の全死因死亡率にも差はないことが明らかになった。
- Endovascular repair of aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair.
- N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1872-80. Epub 2010 Apr 11.
- United Kingdom EVAR Trial Investigators et al.
- PMID 20382982
- Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm.
- N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1863-71. Epub 2010 Apr 11.
- United Kingdom EVAR Trial Investigators et al.
- PMID 20382983
- Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm.
- N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1881-9.
- De Bruin JL et al.
- PMID 20484396
国試
- 105I059：Stanford A偽腔閉塞型急性大動脈解離。ガイドライン1では内科的治療が良いか外科的治療が良いかはどちらともいえないと記載がある。いずれにせよ、早急な降圧が重要である。
「播種性血管内凝固症候群」
- 英
- disseminated intravascular coagulation DIC, disseminated intravascular coagulopathy？
- 同
- 播種性血管内凝固、汎発性血管内血液凝固 generalized intravascular coagulation
- 関
- TNF-αの作用により血管内で血液が凝固する(2008年前期免疫学)
- 致死率は70-80% (2008年前期免疫学)
概念
- 癌、敗血症、白血病などを基礎とし、過度の凝固亢進により、全身の微小血管に血栓が多発して循環障害による臓器障害と、血小板・凝固因子の消費と線溶系の亢進による著明な出血傾向を来す病態
病因
疫学
病変形成＆病理
症状
- 出血傾向(紫斑など皮下出血、鼻出血、血尿、消化管出血、肺出血)
- 臓器障害(血栓形成に基づく循環障害)
- 急性腎不全、虚血性心疾患、呼吸不全、黄疸
- 初発は70%が出血（紫斑、うっ血斑、注射部位からの出血、消化管出血など）。
診断
| 表1.DIC診断基準 | ||
| 厚労省DIC診断基準 | 急性期DIC診断基準 | |
| 基礎疾患 | 基礎疾患あり：1点 | 基礎疾患は必須項目 |
| 臨床症状 | 出血症状あり：1点 臓器症状あり：1点 |
要除外診断 SIRS（3項目以上）：1点 |
| 血小板数 (X104/μL) |
8＜ ≦12：1点 5＜ ≦ 8：2点 ≦ 5：3点 |
8≦＜12 or 30%以上減少/24h：1点 ＜8 or 50%以上減少/24h：3点 |
| 血清FDP(μg/ml) | 10≦ ＜20：1点 20≦ ＜40：2点 40≦ ：3点 |
10≦ ＜25: 1点 25≦ ：3点 D-dimerもFDPとの換算表により使用可能 |
| フィブリノゲン（mg/dl） | 100＜ ≦150：1点 ≦100：2点 |
― |
| PT比 | 1.25≦ ＜1.67：1点 1.67≦ ：2点 |
1.2≦：1点 |
| DIC診断 | 7点以上 （白血病群では、出血症状と血小板数を除いて、4点以上） |
4点以上 （白血病群には適応できない） |
検査
| 血液マーカー | DIC | DIC | 意義 | 例外 | |
| global coagulation tests | プロトロンビン時間 | PT | ↑ | 肝障害 | |
| フィブリノゲン | ↓or→ | 炎症、肝障害 | |||
| 血小板数 | ↓ | 肝障害、骨髄抑制、血小板抗体 | |||
| フィブリン分解産物 | FDP | ↑ | 線溶亢進 | 炎症で増加が減少 | |
| 止血系分子マーカー | トロンビン・アンチトロンビンIII複合体 | TAT, F1+2 | ↑ | トロンビン生成 | その他の血栓症でも増加 |
| SF, Dダイマー | ↑ | フィブリン生成 | |||
| PPIC, Dダイマー | ↑ | フィブリン分解 | |||
| トロンボモジュリン | TM | ↑ | 血管内皮障害 | 腎障害 | |
| アンチトロンビン | AT | ↓ | 肝障害 | ||
| プロテインC | PC | ↓ | 肝障害 | ||
| プラスミノゲンアクティベーターインヒビター1 | PAI-1 | ↑ | 線溶低下 | 高脂血症 | |
| 組織因子 | TF | ↑ | 外因系の活性化 | 大動脈瘤 | |
| 第VIIa因子 | ＦVIIa | ↑ | |||
| 組織因子経路インヒビター | TFPI | ↑ |
治療
予後
予防
参考
- どの診断基準を使うべきか記載有り
- http://fhugim.com/?p=2454