- 英
- bacterial meningitis
- 同
- 化膿性髄膜炎 purulent meningitis meningitis purulenta、化膿性脳脊髄膜炎、化膿性脳膜炎。(ここでは急性化膿性髄膜炎と細菌性髄膜炎を同義として扱う)
- 関
- 髄膜炎、化膿性髄膜炎、急性化膿性髄膜炎
定義
- クモ膜、クモ膜下腔、軟膜の感染性炎症であって、細菌感染による髄膜炎。
- 急性発症であり、化膿性の病態を呈する。梅毒トレポネーマによる梅毒性髄膜炎と結核菌による結核性髄膜炎を除く。
- 発症すれば致死率は高く、救命できても重篤な後遺症を残す。
病原体
- 髄膜炎菌、インフルエンザ菌、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、B群連鎖球菌、緑膿菌、大腸菌など
PED.602
- 生後3ヶ月未満はStreptococcus agalactiae、Escherichia coliが多く、生後3ヶ月以降はHaemophilius influenzae, Streptococcus pneumoniaeが多く、他国には多いNeisseria meningitidisが少ないのが特徴。(PED.602)
HIM. 2621
- (多分、全患者中(←私見))
- Streptococcus pneumoniae ～50%
- Neisseria meningitidis ～25%、
- group B streptococci ～15%
- Listeria monocytogenes ～10%
- Haemophilus influenzae type B <10%
参考1
| 新生児～生後3カ月乳児 | B群レンサ球菌、大腸菌、黄色ブドウ球菌、リステリア菌 |
| 生後3カ月以降の乳児～幼児 | インフルエンザ菌(ほとんどがHib)、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌 |
| 年長児～青年期 | 肺炎球菌、インフルエンザ菌、髄膜炎菌 |
| 成人 | 肺炎球菌、髄膜炎菌 |
| 高齢者(50歳以上) | 肺炎球菌、グラム陰性桿菌、リステリア菌 |
| 免疫能低下の状態 | 肺炎球菌、緑膿菌などのグラム陰性桿菌、リステリア菌、黄色ブドウ球菌(MRSA)など |
| 脳室シャント後 | 黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌など |
疫学
- 化膿性髄膜炎はあらゆる年齢に起こりうるが、病原体は年齢により異なる。死亡率は 5-25%である。
- 化膿性髄膜炎は新生児から乳幼児期に多く、4歳未満で全体の80%程度を占め、2歳未満が特に多い(PED.602)。
- 参考1
- 日本の細菌性髄膜炎患者の発生状況は、1990 年代では0.5 人程度である。
- 1999 年4月施行の感染症法下における感染症発生動向調査によると、年齢別では、5歳未満（0歳及び1～4 歳）の報告が多く全体の約半数を占め、それ以降の年齢では減少しているが、70歳以上ではまた多くなっている。季節に関してはほとんど差異がみられていない。原因菌に関してはインフルエンザ菌、肺炎球菌の順となっている。
- 髄膜炎菌による髄膜炎は、日本では流行性脳脊髄膜炎の名称で1918年に法定伝染病に指定された。患者報告数は1945年の4,384人をピークに減少し、特に1960年代以降急激に減少した。現在は感染症法で定める4 類感染症全数把握疾患に分類されており、報告数は1999年（4月～）11例、2000年15例、2001年8例、2002 年8例である（註：その後、2003年11月施行の感染症法一部改正により、5類感染症全数把握疾患に変更）。
- インフルエンザ菌によるものに関しては、欧米でtype b(Hib)に対するワクチンが使われている国では発生数は激減しているが、我が国においては特に小児における原因菌として重要である。
感染経路
- 血行性：鼻咽頭粘膜→血中への進入→血管内での生存→髄膜への進入→クモ膜下腔での増殖
- 局所の炎症からクモ膜下腔に進入する経路もある(肺炎、膿胸、心内膜炎、腎盂炎など)
- 医原性(カテーテル(黄色ブドウ球菌や表皮ブドウ球菌))もありうる。
- 直接：頭部外傷(黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌)、中耳炎、副鼻腔炎、眼窩の炎症
- 経腸管感染、経胎盤感染、産道感染(Listeria monocytogens)
- 産道感染(Streptococcus agalactiae)
発症機序(PED.603, HIM.2622-2624)
菌側の要因
- 胸膜の存在が重要である。髄膜炎の起炎菌は胸膜を持ち、血管内での貪食や帆や胃による殺菌に抵抗している。
宿主側の要因
- 1. 補体欠損症：C5-C9欠損ではNeisseria meningitidisによる髄膜炎を合併しやすい。日本人ではC9欠損(約1/1000)とC7欠損が多い。
- 2. 無脾症、摘脾：Streptococcus pneumoniaeが多い。電撃型の経過が多い。
- 3, 髄液耳漏、髄液鼻漏、先天性皮膚洞、VPシャントが反復性髄膜炎の原因として最も多い。
- 4. 免疫不全。
その他
- 頭蓋内圧亢進：末梢循環の減少を補償するために血圧上昇・徐脈(クッシング現象)となる。また、意識障害、肢位異常、呼吸抑制、瞳孔異常、動眼神経麻痺を来す。
- 脳神経麻痺(CN III, IV, VI, VIIなど)：神経鞘の炎症や脳圧亢進による。難聴は蝸牛管炎症細胞やメディェ一夕-の流入による内耳傷害による。
炎症の成立
- PED.603
症状
- 古典的な三徴「発熱、頭痛、頚部硬直」。意識障害。悪心・嘔吐、羞明(HIM.2623)
- 1. 急性発症。
- 2. 発熱(38-40℃の高熱)。
- 3. 激しい頭痛。
- 4. 悪心・嘔吐。
- 5. 意識障害(>75%の患者で)、末期に痙攣重積発作。
- てんかん発作は初発症状や病気の経過の中で20-40%の患者でみられる。(HIM.2623)
年齢別症状
- PED.603
| 症状 | <3か月 | 3か月～2歳 | 2歳< |
| 無呼吸/チアノーゼ | 多い | まれ | まれ |
| 発熱 | 多い | 多い | 多い |
| 低体温 | 多い | まれ | まれ |
| 意識障害 | 多い | 多い | 多い |
| 頭痛 | - | まれ | 多い |
| 痙攣 | 病初期に | 病初期に | 進行期に |
| 運動失調 | - | いろいろ | 病初期に |
| 易刺激性 | 多い | 多い | まれ |
| 嘔吐 | 多い | 多い | いろいろ |
| 項部硬直 | まれ | 進行期に | 多い |
| 大泉門膨隆 | 多い | 多い | 閉鎖 |
臨床所見
- 精神症状
- 発熱
- 頭蓋内圧亢進症状(頭痛、嘔吐、痙攣、意識障害、うっ血乳頭)
- 髄膜刺激症状(項部硬直、ケルニッヒ徴候(Kernig sign)、ブルジンスキー徴候(Brudzinski sign)) ← 乳児期には典型的な髄膜刺激症状を欠くことがある。
病型
- 1. 典型的な髄膜炎
- 2. 敗血症
- 3. Waterhouse-Friderichsen(ウォーターハウス・フリードリクセン)症候群
- 髄膜炎菌敗血症で播種性血管内凝固症候群(DIC)、全身の皮膚・粘膜出血、副腎出血が生じ、24時間以内に死亡する場合がある。
合併症
- PED.603
- 硬膜下液貯留、痙攣、頭蓋内圧亢進、脳神経麻痺、脳梗塞、静脈洞血栓症、脳ヘルニア、迷路炎、水頭症、脳膿瘍、硬膜下蓄膿
- 関節炎、心嚢液：治療開始後に免疫複合体の蓄積により出現することがある。
- 痙攣：細菌性髄膜炎の30%程度に合併。4日以後の痙攣は神経学的異常やてんかんの後遺症を関連する
- 硬膜下液貯留：乳児では高率に生じる
- 硬膜下膿瘍・脳膿瘍：発熱持続の原因となる。新生児期のグラム陰性桿菌による髄膜炎では、脳膿瘍を来すことが多い。
- 脳梗塞：動脈炎,静脈炎による血管の狭窄・閉塞,頭蓋内圧亢進・ショック・脱水などによる脳血流低下が関与
- 難聴：片側・両側。多くは永続的
- Listeria monocytogenes髄膜炎：rhomboencephalitis(中脳,小脳,脳幹の炎症)
- Neisseria meningitidis髄膜炎：Waterhouse-Freidrichsen症候群(電撃型紫斑病+副腎出血)
- Streptococcus pneumoniae髄膜炎：溶血性尿毒症症候群
検査
髄液検査
- ただちに髄液穿刺(腰髄穿刺)を行う。ショック状態やDICの場合には注意が必要であり、高度の頭蓋内圧亢進を来している場合には禁忌である。
- 脊髄圧：上昇
- 肉眼所見：白濁
- 細胞数：増加
- 好中球：増多
- 蛋白：増加 ← 炎症により血管透過性が亢進するため。
- グルコース：低下。血糖の40%以下 ← 細菌や好中球によるグルコースの消費のため。炎症に伴い、糖の髄液への輸送が減少するため(PED.603)とも記載がある
- 脊髄液培養
- 塗沫グラム染色検査
- ラテックス凝集反応などによる抗原迅速診断
- Haemophilus influenzae type b、Streptococcus pneumoniae、GBS、Neisseria meningitidis(A, B, C)、K1抗原(+)Eschericha coli
血液検査
血算
- PED.605
- 白血球：左方移動を伴った白血球数増多。重症例で白血球数が減少
- 血小板：重症例では血小板減少
血液生化学
- CRP：CRPは発症12時間後に全例高値になる
- プロカルシトニン：重症菌血症でCRPより早期に上昇する
- 血糖・電解質・浸透圧：血清Na、尿中Na、浸透圧を測定しSIADHの合併の有無を検討。
- 血液培養:菌血症の合併が多く必ず実施する。
- 腎機能・肝機能:臓器障害の評価を行う。
- 凝固機能:プロトロンビン時間、部分トロンボプラスチン時間、フィブリノゲン、フィブリノゲン分解産物でDICの評価。
- 尿検査、尿量：濃縮尿での起炎菌抗原検索も有用
- 胸部X線:肺炎の合併を検索
診断
- 血液培養、髄液のグラム染色、髄液培養(頭蓋内圧亢進の場合には禁忌)を行う。(グラム染色の結果から、すぐに経験的抗菌薬治療を行う)
- 迅速診断として、ラテックス凝集法による抗原診断も実用化されているが、現在この対象となるのは肺炎球菌、B群レンサ球菌、Hib、髄膜炎菌A、B、C群、K1抗原陽性大腸菌などである(http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k03/k03_38.html)
鑑別診断
- 髄膜炎(ウイルス性、結核性、真菌性)、脳膿瘍、脳炎、Behcet病など
経過
- 劇症の場合(数時間で発症・悪化)もあるし、亜急性(数日かけて発症・悪化)の場合もある
治療
- 1. 抗菌薬
- 抗生剤の全身投与や髄腔内投与。経験的治療を先行させ、気炎菌が確定したら感受性のある抗菌薬に切り替える。
- 髄液所見の正常化・CRP陰転後、1週間抗菌薬を投与して治療が終了
- 2. 脳圧亢進
- 高張脳圧降下薬(マンニトールなど)の投与
- ステロイド
- 3. サイトカイン放出の抑制
- ステロイド：細菌性髄膜炎の時には経験的にステロイドを抗菌薬投与の前か同時に投与。軽症例・重症例では投与しない。病原体が肺炎球菌でないと判明すれば中止。(IRE.410)
経験的治療
- HIM.2625
| Table 376-1 Antibiotics Used in Empirical Therapy of Bacterial Meningitis and Focal CNS Infections | |||||
| 適応 | ampicillin | cefotaxime | ceftriaxone | ceftazidime | vancomycin |
| 早産児～1ヶ月未満乳児 | ○ | ○ | |||
| 1～3ヶ月乳児 | ○ | ○ | |||
| ○ | ○ | ||||
| 3ヶ月以上の健常児。55歳以下成人 | ○ | ○ | |||
| ○ | ○ | ||||
| 55歳以上の成人。 年齢をとわずアルコール中毒、衰弱した患者。 |
○ | ○ | |||
| ○ | ○ | ||||
| 院内感染による髄膜炎、外傷後の髄膜炎、 神経手術後の髄膜炎、好中球減少患者、 細胞性免疫が低下している患者 |
○ | ○ | ○ | ||
- 研修医当直御法度 第5版 p.3
治療期間
- Practice Guidelines for Bacterial Meningitidis CID 2004:39(1 November) 1281
- Neisseria meningitidis 7
- Haemophilus influenzae 7
- Streptococcus pneumoniae 10-14
- Streptococcus agalactiae 14-21
- Aerobic gram-negative bacilli 21
- Listeria monocytogenes ≧21
後遺症
- 水頭症、硬膜下水腫 ← 髄液の吸収障害
予防
- インフルエンザ菌：Hibワクチン
感染症法による取り扱い
- 参考1
- 細菌性髄膜炎は5類感染症定点把握疾患に定められており、全国約500カ所の基幹定点から毎週報告がなされている。報告のための基準は以下の通りとなっている。
- 診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、以下の2 つの基準を全て満たすもの
- 1.以下の臨床症状を呈するもの
- 発熱、頭痛、嘔吐を主な特徴とする
- 項部硬直、Kernig 徴候、Brudzinski 徴候などの髄膜刺激症状（いずれも新生児や乳児などでは臨床症状が明らかではないことが多い）
- 2.以下の検査所見を有すること
- 髄液細胞数の増加（多核球優位であることが多い）
- 髄液蛋白量の増加
- 上記の基準は必ずしも満たさないが、診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、病原体診断や血清学的診断によって当該疾患と診断されたもの
参考
- 1.
国試
胎児・新生児の感染経路と主な起炎菌
- PED.428
- 子宮内感染(経胎盤感染)：リステリア菌、サルモネラ菌、カンピロバクター、結核菌、梅毒トレポネーマ
- 産道感染(上行感染含む)：B群溶連菌、大腸菌、エンテロバクター、クレブシエラ、リステリア菌、淋菌
- 出生後感染(院内・家庭内感染)：黄色ブドウ球菌、大腸菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、緑膿菌
莢膜を有する細菌
- 莢膜を有することで血行性にクモ膜下腔まで到達しうる。
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae type b
- Neisseria meningitidis
B群連鎖球菌(NGY.433) → Streptococcus agalactiaeを指す
- ストレプトコッカス属
- B群溶連菌の陽性者は、妊婦の約10%に存在している。膣や外陰部から分離されることの多いB群溶連菌は、産道感染によって、児に重篤な全身感染を引き起こす(1000分娩に一例)。新生児に髄膜炎、肺炎の他、敗血症の症状を取ることもあり、きわめて重篤な経過をたどることがある。妊婦は無症状であることが多く、細菌学的な検索によって診断する。発症予防に分娩時母胎に、ペニシリン系抗生剤、あるいは第一世代セフェムが投与される。
- 保菌者の大部分は無症状に経過するが早産、前期破水、子宮内膜炎、敗血症を起こしうる。B群溶連菌保菌妊婦から生出した児が、早発型敗血症を起こす割合は1/50-1/100である(PED.428)。
リステリア菌 Lesteria monocytogenes (SMB.266)
細菌学的特徴
- グラム陽性桿菌
- リステリア属
- 嫌気性菌
- 無芽胞菌
- 人獣共通感染症
- 通性細胞内寄生菌
- リソソームの中で増殖しうる。リステリオリシンによりファゴソームを分解し、マクロファージの細胞質に分布
- β溶血性
- 20-25℃で活発な運動能を示すが、37℃では運動能が低い
- 4℃でも増殖能を有する。至適増殖温度は30-37℃。
- グルコース、ラクトース、スクロースを分解して酸を生じるがガスは産生しない
- カタラーゼ試験：陽性。オキシダーゼ試験：陽性。
リステリアの生存部位
- 牛、ブタなどの家畜
- ネズミ、トリ、昆虫など
- 健常者や健康動物で保菌されている
- 環境中(土壌、河川水など)に常在
感染経路
- 感染経路
- 罹患動物との直接接触
- 汚染されたミルク、ナチュラルチーズなどの経口摂取による経口感染
- 糞便などの塵埃による気道感染
リステリア症
- 1. 周産期リステリア症(新生児リステリア症)
- 出生前：感染した妊婦から胎児へ経胎盤感染
- 母胎への影響：無症状で経やすることが多い。流産の2-14日前に悪寒、倦怠感、頭痛、筋肉痛、関節痛などのインフルエンザ様症状が認められることがある。
- 胎児への影響：流産、死産(全身臓器における化膿性肉芽腫性の微小膿瘍が認められる)
- 妊娠3-5ヶ月の阿智児はリステリアの影響を受けやすい。
- 早産となった場合、胎児敗血症性肉芽腫症が発生し予後不良
- 早発型：日齢7日未満に発症
- 感染経路：子宮内感染
- 症状：敗血症、肺炎、皮膚・咽頭の小肉芽腫症
- 遅発型：1-8週に発症。全身政治リステリア症例の1-^15%
- 感染経路：母胎からの感染か水平感染
- 症状：髄膜炎(発熱、頭痛、嘔吐、髄膜刺激症状、意識症状)
- 2. 乳児・小児リステリア症
- 新生児リステリア症と同じく、重篤な症状を呈する。
- 髄膜炎症状、下痢、発疹、肝脾腫、呼吸不全、循環不全
- 3. 成人リステリア症(高齢者リステリア症)
- 易感染者：臓器移植患者、抗菌治療を受けている高齢者、糖尿病患者、肝疾患患者、AIDS患者などの免疫脳の低下した成人。ステロイド服用時、H2ブロッカー服用時。
- 症状：中枢神経系障害を示す症例は55-70%に及ぶ。髄膜脳炎(意識障害、運動障害、脳神経麻痺)、敗血症、心内膜炎、肺炎、胸膜炎、肝炎、胆嚢炎、
- 4. 食品媒介リステリア症
- 症状：下痢、嘔吐、発熱などの食中毒用の胃腸症状と共に敗血症や脳炎
- 原因食品：キャベツサラダ、牛乳、ナチュラルチーズ、チョコレートミルク、コーンサラダ、ホットドッグ
大腸菌 Escherichia coli
- 腸内細菌科大腸菌属
- グラム陰性桿菌。
- 通性嫌気性菌
- オキシダーゼ試験：陰性
- グルコースおよび他の糖を発酵
- 産道感染によると思われる新生児化膿性髄膜炎(あるいは新生児髄膜炎)を引き起こす(SMB.168)。
- 新生児髄膜炎から分離されるEscherichia coliのK1抗原株は毒性が強い。K1抗原はNeisseria meningitidisの胸膜多糖体と同じ物質である。この抗原は異物としての認識が低く抗体を産生するのが困難であり、髄膜炎を誘発しやすい一員とされている(SMB.168)
インフルエンザ菌 Haemophilus influenzae type b
細菌学的特徴 (SMB.191)
- パスツレラ科ヘモフィルス属
- グラム陰性桿菌
- 莢膜を有し、血清型はb型である。
- 発育因子として、X因子(プロトポルフィリンIX or プロトヘム) and/or V因子(NAD or NADP)が必要
- 病原因子は莢膜(抗貪食作用)とIgAプロテアーゼ(IgAを分解)が特徴的である。
- ペニシリン結合蛋白(PBP)の変異による耐性菌(BLNAR, β-lactamase negative ampicillin-resistant Haemophilus)が出現している。
感染経路
- 飛沫感染
感染症
- 髄膜炎菌、結膜炎、喉頭炎、関節炎を引き起こす
髄膜炎菌 Neisseria meningitidis
細菌的特徴
- ナイセリア科ナイセリア属
- グラム陰性球菌
- 莢膜
- 双球菌
- 無芽胞
- 無鞭毛
- グルコース：分解。マルトース：分解せず。
- 健常人の鼻咽頭腔に存在(保菌率: 5-15%)
- 五類感染症、全数把握
感染経路
- 飛沫感染
- 上気道から感染し、鼻咽腔で増殖し、血行性に広がる
髄膜炎菌感染症
- 髄膜炎
- 菌血症、敗血症
- 70%以上の症例で点状皮下出血や紫斑性皮下出血
- 致命率：15-25%
- Waterhouse-Friderichsen症候群：両側の副腎が侵され、ついにはDICによりショック死する。
- 高頻度：関節炎
- まれ ：化膿性結膜炎、副鼻腔炎、心内膜炎、肺炎
肺炎球菌
細菌学的特徴
- ストレプトコッカス属
- グラム陽性球菌
- 西洋槍(ランセット)型の双球菌
- α溶血性。ランスフィールド分類には分類されない
- オプトヒン感受性
- 自己融解 autolysis ← 培養しすぎに注意
- 中心部の陥凹した集落
- 莢膜多糖体を有する ← 抗食菌作用(C3bの付着に抵抗する)
- IgA proteaseを分泌
- 健常人の5-250%の気道に存在するが莢膜がない弱毒の株
易感染性宿主
- 2歳以下の乳幼児や老人で重症化しやすい
- 脾臓を受けた患者、急性骨髄性白血病、骨髄移植、HIV感染症で発症しやすい
感染症
- 肺炎(大葉性肺炎)、髄膜炎
- 中耳炎、心内膜炎、関節炎、腹膜炎、軟部組織の炎症(SMB.248)
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2012/11/05 15:08:46」(JST)
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- 1. 成人における急性細菌性髄膜炎の臨床的特徴および診断 clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults
- 2. 成人における特定病原体により引き起こされる細菌性髄膜炎の治療 treatment of bacterial meningitis caused by specific pathogens in adults
- 3. 月齢1ヶ月以上の小児における急性細菌性髄膜炎：臨床的特徴および診断 bacterial meningitis in children older than one month clinical features and diagnosis
- 4. 成人における細菌性髄膜炎の初期治療および予後 initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults
- 5. 月齢1ヶ月以上の小児における急性細菌性髄膜炎：治療および予後 bacterial meningitis in children older than one month treatment and prognosis
Japanese Journal
- 診断にMRI拡散強調画像が有用であった化膿性脳室炎の１例
- 古田 夏海,古田 みのり,牧岡 幸樹,藤田 行雄,岡本 幸市,Furuta Natsumi,Furuta Minori,Makioka Koki,Fujita Yukio,Okamoto Koichi
- The Kitakanto medical journal = 北関東医学 63(3), 249-252, 2013-08-01
- … 症例は 73歳女性である.頭痛,嘔気,発熱,項部硬直,意識障害,排尿障害を呈し当科に入院した.髄液検査で著明な炎症細胞増多あり,髄液および血液の培養検査で B群連鎖球菌陽性であり,細菌性髄膜炎と診断された. …
- NAID 120005315274
- 臨床研究・症例報告 兄から同一の血清型株が検出された血清型10Aの肺炎球菌性髄膜炎の1カ月女児例
- 山中 崇之,入月 浩美,相澤 悠太 [他]
- 小児科臨床 66(2), 261-265, 2013-02-00
- NAID 40019547058
- Hibワクチン (第1土曜特集 小児用ワクチンUpdate) -- (予防接種各論)
- 富樫 武弘
- 医学のあゆみ 244(1), 119-122, 2013-01-05
- NAID 40019533902
- 感染症医が教える新薬剤師力 ここまでできる! 臨床感染症ケースファイル(第3回)市中細菌性髄膜炎
- 岸田 直樹
- 月刊薬事 = The pharmaceuticals monthly 55(1), 111-118, 2013-01-00
- NAID 40019548288
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- 細菌性髄膜炎（さいきんせいずいまくえん、英: Bacterial meningitis）は、細菌感染 によって起こる中枢神経系の感染症。別名として、化膿性髄膜炎（かのうせいずいま くえん、英: Septic meningitis）とも呼ばれる。通常結核性髄膜炎はこの細菌性髄膜炎に 含め ...
- 細菌性髄膜炎は肺炎球菌がひきおこす病気のひとつで、子どもの命にかかわるこわい 病気です。病気の特徴や危険性、防ぎ方を説明します。
- 細菌性髄膜炎。細菌性髄膜炎とはどんな病気か 発熱、激しい頭痛、悪寒(おかん)など が現れ、一般的に発症後24時間で病変はピークに達するので、早期診断、早期加療が ポイントになります。急性化膿性髄膜炎(かのうせいずいまく gooヘルスケア 家庭の ...
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「099A057」
- 50歳の女性。廊下に立ってボーッとしている状態を家族に発見され、まとまりのない言動がみられるようになったため、救急車で搬送された。
- 1週前からかぜ症状と軽度の頭痛とを訴えていた。近医で感冒と診断され解熱鎮痛薬を処方されたが、症状の改善なく、昨夜から激しい頭痛が生じ､数回嘔吐した。
- 意識はJCSでII-30。身長160cm、体重58kg、体温39.8℃。呼吸数24/分。脈拍104/分、整。血圧160/90mmHg。頚部のリンパ節腫脹はない。胸部に心雑音はなく、ラ音を聴取しない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。眼底にうっ血乳頭はなく、瞳孔は正円同大、対光反射は両側正常で、眼球頚反射は正常である。明らかな筋力低下はなく、不随意運動も認めない。痛み刺激に対する反応に左右差はない。深部(腱)反射は正常で病的反射を認めない。項部硬直があり、Kernig徴候陽性である。
- 血液所見：赤血球425万、Hb13.1g/dl、Ht40％、白血球12,000(好中球67％、単球6％、リンパ球27％)、血小板16万。血清生化学所見AST35単位、ALT44単位。CRP27.0mg/dl。
- 脳脊髄液所見：初圧250mmH2O(基準70～170)、細胞数980/μl(基準0～2)(多形核球970、単核球10)、蛋白403mg/dl(基準15～45)、糖4mg/dl(基準50～75)。
- 脳脊髄液検査で次に行うのはどれか。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［099A056］←［国試_099］→［099A058］
「103G061」
- 次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
- 62歳の女性。言動の変化を心配した家族に伴われて来院した。
- 現病歴：1週間前に突然頭痛が出現し持続したため、自宅で休んでいた。今朝からぼんやりして話のつじつまが合わないことに家族が気付いた。
- 既往歴：30歳代から高血圧症で降圧薬を服用中である。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：開眼しているが、名前と生年月日とが言えない。身長153cm、体重50kg。体温37.4℃。脈拍72/分、整。血圧148/88mmhg。運動麻痺と感覚障害とを認めない。右眼瞼の挙上は不能である。右瞳孔は散大し、対光反射は消失し、正面視で右眼球は外転位である。
- 検査所見： 尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球290万、Hb9.2g/dl、Ht26%、白血球7,400、血小板17万。血液生化学所見：結党101mg.dl、総蛋白6.1g/dl、アルブミン3.3g/dl、尿素窒素11mg/dl、クレアニチン0.5mg/dl、AST13IU/l、ALT10IU/l、LD(LDH)184IU/l(基準176～353)、Na143mEq/l、K3.3mEq/l,Cl102mEq/l。CRP3.0mg/dl。
- 入院後徐々に意識が低下し左片麻痺が出現した。考えられるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［103G060］←［国試_103］→［103G062］
「101A047」
- 46歳の男性。全身けいれんを発症し搬入された。3日前から頭痛と全身倦怠感とがあり仕事を休んでいた。本日起床後から意味不明なことを言うようになった。意識は傾眠傾向で、名前を呼ぶと開眼する。体温38.8℃。脈拍104/分、整。血圧136/64mmHg。脳脊髄液検査:初圧200mmH2O、細胞数60/μl(基準0～2)(単核球優位)、蛋白120mg/dl(基準15～45)、糖70mg/dl(基準50～75)。血液所見:赤沈30mm/1時間、赤血球530万、白血球6,800。血清生化学所見に異常を認めない。CRP1.8mg/dl。頭部CTで異常を認めない。翌日、呼びかけに反応しなくなり、撮影した頭部単純MRIの水抑制T2強調像(FLAIR)を以下に示す。
- 考えられるのはどれか。
- a. くも膜下出血
- b. 細菌性髄膜炎
- c. 一酸化炭素中毒
- d. 単純ヘルペス脳炎
- e. Wernicke脳症
※国試ナビ4※ ［101A046］←［国試_101］→［101A048］
「095G048」
- 23歳の女性。頭痛と発熱とを訴えて来院した。1週前に抜歯を受け、その3日後から38℃の発熱と頭痛とが出現してきた。頭痛は次第に強くなり、嘔吐するようになった。体温39℃。呼吸数35/分。脈拍110/分、整。意識は清明であるが、項部硬直を認める。明らかな麻痺はない。血液所見：赤血球400万、白血球12,000。血清生化学所見：血糖90mg/dl、総蛋白7.0 g/dl。CRP8.5mg/dl(基準0.3以下)。脳脊髄液所見：圧 220 mmH2O(基準70～170)、細胞数850/mm3 (基準0～2)で95％以上は好中球、蛋白95mg/dl(基準15～45)、糖35 mg/dl(基準50～75)、トリプトファン反応陰性。最も適切な治療方針はどれか。
※国試ナビ4※ ［095G047］←［国試_095］→［095G049］
「097D048」
- 51歳の男性。3日前から39℃前後の発熱と激しい頭痛とがあり、家族に伴われて来院した。意識は混濁し、項部硬直を認めた。体温39.7℃。呼吸数18/分。脈拍92/分、整。血圧152/70mmHg。血液所見：赤沈70mm/1時間、白血球14,000(好中球68％、単球6％、リンパ球26％)、血小板41万。血糖102mg/dl，CRP10.5mg/dl(基準0.3以下)。脳脊髄液所見：初圧190mmH2O(基準70～170)、黄色混濁、細胞数15,000/mm3(基準0～2)(多核球85％)、蛋白77.4mg/dl(基準15～45)、糖15mg/dl基準50～75)。最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［097D047］←［国試_097］→［097D049］
「106G054」
- 3歳の男児。聴こえが悪いことを心配した母親に伴われて来院した。 2か月前に細菌性髄膜炎と診断され、自宅近くの医療機関で治療を受けた。退院した後、呼んでも振り向かなくなっていることに気付いたという。発語に問題はない。鼓膜所見に異常を認めない。聴性脳幹反応では両側無反応である。頭部MRIで異常を認めない。
- 対応として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106G053］←［国試_106］→［106G055］
「106I029」
- 青壮年期における細菌性髄膜炎の主要な原因菌はどれか。 2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［106I028］←［国試_106］→［106I030］
「107E030」
- 我が国において予防に生ワクチンが使われているのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［107E029］←［国試_107］→［107E031］
「077A032」
- 嘔吐を起こしにくいのはどれか
- a. 高カルシウム血症
- b. 糖尿病性ケトアシドーシス
- c. 細菌性髄膜炎
- d. ジギタリス中毒
- e. 硫酸アトロピン
「100Cases 76」
- ☆case76 頭痛
- ■glossary
- 傾眠 drowsiness 正常、病的の区別なく眠り込む場合に用いられる
- 意識不鮮明 confusion 周囲に対する認識や理解は低下し、思考の清明さや、記憶の正確さが失われる
- 錯乱 confusion 夢幻様状態より見当識障害と思考の滅裂が見られる状態(PSY.40)
- MA = Master of Arts 文学修士
- The Master of Arts (BrE: MA, UsE: M.A.) is awarded in Arts, Humanities, Theology and Social Sciences (Wikipedia)
- graduate student 大学院生
- rousable adj. 覚醒できる、目を覚ますことができる
- rouse vt. ～の目を覚まさせる、呼び起こす。喚起する、鼓舞する、奮起させる。(感情を)起こさせる、かき立てる
- lateralize vt. (生理)(大脳が)(左右半球に心的機能差がある、左右差がある。(器官・機能・活動などが)大脳の(左右いずれかの)片側優位下にある。(医学)(障害などが)大脳の片半球にあると診断される
- 乳頭浮腫 papilledema 原因を問わず視神経乳頭が腫脹している状態
- うっ血乳頭 choked disc 脳圧亢進による乳頭浮腫
- ■症例
- 24歳、男性 精神学の修士過程を専攻している大学院生
- 主訴：激しい頭痛
- 現病歴：頭部全体に痛みがある。2回嘔吐。傾眠と錯乱が認められるようになった。明るい光を嫌う()he finds bright lights uncomfortable。
- 既往歴：病気の既往はない。アレルギーはない。タバコ1日10本。アルコール24 unit/week(缶ビール(350ml)13.7本/週)。薬は服用してない。
- 家族歴：彼女と同居。3歳と4歳の子供がいる。
- ・診察 examination
- 見た感じ紅潮しており、調子が悪そう。体温：39.2℃。項部硬直あり(he has stiffness on passice flexion of his neck)。皮疹なし。副鼻腔に圧痛なし。鼓膜所見は正常。脈拍：120/分。血圧：98/74 mmHg。心血管系、胸部、腹部に異常所見なし(normal)。意識レベル低下。命令に応じて覚醒する(JCS10？)。局所神経症状認めない。眼底所見正常
- ・検査 investigation
- 血液検査
- 白血球：上昇。血清Na：低下。血清尿素：上昇。血清クレアチニン：上昇。血液培養：検査中
- 画像検査
- 胸部X線：異常所見なし。頭部CT：正常
- 心電図：洞性頻脈
- 腰椎穿刺
- 髄液所見：混濁。白血球：増多。蛋白：増多。糖：低下(普通の人の血糖100mg/dLと考える。→ 1g/L → 1/180 mol/L → 5.56 mmol/L。グラム染色：結果待ち
- ■Q
- 診断、鑑別診断、管理
- ■A
- 細菌性髄膜炎、髄膜炎・クモ膜下出血、経験的抗菌薬投与・
- ■解説
- (第1パラグラフ)細菌性髄膜炎
- ・(症状)突然発症。激しい頭痛、嘔吐、錯乱、羞明、項部硬直
- ・低血圧、白血球増多、腎機能低下 → ウイルス性よりむしろ細菌性の感染を示唆する。 ← 重症敗血症～敗血症ショックかな？(私見)
- ・(髄膜炎菌の種類)
- ＜テーブル挿入 髄膜炎＞
- ・(疫学)HIM. 2621 (多分、全患者中(←私見))
- Streptococcus pneumoniae ～50%
- Neisseria meningitidis ～25%、
- group B streptococci ～15%
- Listeria monocytogenes ～10%
- Haemophilus influenzae type B <10%
- ・Neisseria meningitidisは全身性の脈管の皮疹(点状出血、紫斑)が特徴的(generalized vasculitic rash)
- (第2パラグラフ)鑑別診断
- ・激しい頭痛
- ・the most severe headaches are experienced in meningitis, subarachnoid hemorrhage and classic migraine.
- ・meningitis：単回の発作(single episode)。症状は時間単位で出現。
- ・subarachnoid hemorrhage：単回の発作(single episode)。突然発症(突発完成？)。硝子体出血を認めることがある。
- ・classic migraine：繰り返す(数回/年～1回/週。平均月2回。発作は4-72時間継続)
- ・髄膜刺激：急性に発熱をきたした多くの病態でみられる(acute febrile conditions)。特に子供。 ← そうなの？
- ・頚部硬直：頚部や脊椎の局所感染症でも起こる。 ← パーキンソン病などによる筋トーヌスの異常亢進も除外しよう
- ・他の髄膜炎：脳脊髄液所見で鑑別する
- (第3パラグラフ)経験的治療
- ・(細菌性)髄膜炎が疑われたら、確定診断する前に適切な抗菌薬を投与(empirical treatment)。 → 数時間の経過で死亡することがある。
- ・ペニシリンアレルギーがなければ、ceftriaxoneかceftaximeの静脈内投与が一般的な治療法
- (第4パラグラフ)腰椎穿刺
- ・乳頭浮腫がない、あるいは占拠性病変を示唆する片側性の神経徴候(lateralized neurological signs)がある患者では(CTの結果を待たずに)腰椎穿刺をすぐにやるべき(CASES) ← どういう事？
- ・局在性の神経徴候(localized neurological sign)がある場合はまずCTを撮るべき(CASES)。 → the dangers of coning ← 鉤ヘルニアの事？
- (第5パラグラフ)細菌性髄膜炎の管理
- ・診断：CSF検査(グラム染色、髄液培養(確定診断、感受性試験)
- ・管理
- ・意識が低下しているのでそれなりの看護(must be nursed)。アヘン剤による鎮痛。生理食塩水による低ナトリウム血症の補正。低血圧を補正するためにinotrope(a drug with positive inotropic effects, e.g. dobutamine, digitalis, milrinone )も必要かもしれない。(100CASES)
- ・感受性のある抗菌薬の投与(大量静注、髄液移行性の高いもの)、髄液所見の正常化・CRP 陰転後、1週間抗菌薬を投与して治療を終了。対症療法として脳圧亢進には高張脳圧降下薬(マンニトールなど)を投与。(IMD.1042)
- (第6パラグラフ)家族構成を考えた治療
- ・(意訳)誰が3-4歳の世話をしていたのか分からないけど、子供も検査すべき。髄膜炎菌か原因菌が不明だったら、リファンピシンによる予防的治療と髄膜炎球菌に対する予防接種をすべき。 ← 日本ではどうなんでしょうか。
- □350ml アルコール5%
- 350x0.05/10=1.75 unit
- ■莢膜を有し、髄膜炎を起こす細菌 → 莢膜を有することで血液中で補体などを介した貪食を免れ、血行性にクモ膜下腔まで到達しうる。
- ・Streptococcus pneumoniae
- ・Haemophilus influenzae type b
- ・Neisseria meningitidis
- ■敗血症
- ・定義
- 感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症？)とする
- 感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど
- 皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。
- ・全身性炎症反応症候群の診断基準
- 下記項目のうち2項目以上が当てはまる
- 1. 体温>38℃ or 体温<36℃
- 2. 心拍数>90bpm
- 3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg
- 4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% ) ← ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。
- ・敗血症の周辺疾患概念
- 1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS
- 発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)
- 2. 敗血症 sepsis
- SIRSが感染の結果である場合
- 3. 重症敗血症 severe sepsis
- 主要臓器障害を伴う敗血症
- 4. 敗血症性ショック septic shock
- 輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症
- 5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS
- 2つ以上の主要臓器の機能異常
- 6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF
- 2つ以上の主要臓器の不全状態
- ■参考文献
- HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition
- PSY = 標準精神医学 第3版
- CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition
- IMD = 内科診断学第2版
「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則」
第1条
（五類感染症）
- 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成十年法律第百十四号。以下「法」という。）第六条第六項第九号に規定する厚生労働省令で定める感染性の疾病は、次に掲げるものとする。
- 一 アメーバ赤痢
- 二 ＲＳウイルス感染症
- 三 咽頭結膜熱
- 四 Ａ群溶血性レンサ球菌咽頭炎
- 五 感染性胃腸炎
- 六 急性出血性結膜炎
- 七 急性脳炎（ウエストナイル脳炎、西部ウマ脳炎、ダニ媒介脳炎、東部ウマ脳炎、日本脳炎、ベネズエラウマ脳炎及びリフトバレー熱を除く。）
- 八 クラミジア肺炎（オウム病を除く。）
- 九 クロイツフェルト・ヤコブ病
- 十 劇症型溶血性レンサ球菌感染症
- 十一 細菌性髄膜炎
- 十二 ジアルジア症
- 十三 水痘
- 十四 髄膜炎菌性髄膜炎
- 十五 性器ヘルペスウイルス感染症
- 十六 尖圭コンジローマ
- 十七 先天性風しん症候群
- 十八 手足口病
- 十九 伝染性紅斑
- 二十 突発性発しん
- 二十一 破傷風
- 二十二 バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症
- 二十三 バンコマイシン耐性腸球菌感染症
- 二十四 百日咳
- 二十五 風しん
- 二十六 ペニシリン耐性肺炎球菌感染症
- 二十七 へルパンギーナ
- 二十八 マイコプラズマ肺炎
- 二十九 無菌性髄膜炎
- 三十 薬剤耐性アシネトバクター感染症
- 三十一 薬剤耐性緑膿菌感染症
- 三十二 流行性角結膜炎
- 三十三 流行性耳下腺炎
- 三十四 淋菌感染症
第三章 感染症に関する情報の収集及び公表
（医師の届出）
第4条
- ３ 法第十二条第一項第二号に規定する厚生労働省令で定める五類感染症（法第十二条第一項の規定により、当該感染症の患者について届け出なければならないものに限る。）は、次に掲げるものとする。
- 一 アメーバ赤痢
- 二 ウイルス性肝炎（Ｅ型肝炎及びＡ型肝炎を除く。）
- 三 急性脳炎（ウエストナイル脳炎、西部ウマ脳炎、ダニ媒介脳炎、東部ウマ脳炎、日本脳炎、ベネズエラウマ脳炎及びリフトバレー熱を除く。）
- 四 クリプトスポリジウム症
- 五 クロイツフェルト・ヤコブ病
- 六 劇症型溶血性レンサ球菌感染症
- 七 後天性免疫不全症候群
- 八 ジアルジア症
- 九 髄膜炎菌性髄膜炎
- 十 先天性風しん症候群
- 十一 梅毒
- 十二 破傷風
- 十三 バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症
- 十四 バンコマイシン耐性腸球菌感染症
- 十五 風しん
- 十六 麻しん
（指定届出機関の指定の基準）
第6条
- 法第十四条第一項 に規定する厚生労働省令で定める五類感染症は、次の表の各項の上欄に掲げるものとし、同項 に規定する五類感染症の発生の状況の届出を担当させる指定届出機関の指定は、地域における感染症に係る医療を提供する体制、保健所の設置の状況、人口等の社会的条件、地理的条件等の自然的条件その他の地域の実情を勘案して同欄に掲げる五類感染症の区分（以下この条並びに次条第一項及び第三項において「五類感染症指定区分」という。）に応じ、原則として当該各項の下欄に定める病院又は診療所のうち当該五類感染症指定区分の感染症に係る指定届出機関として適当と認めるものについて行うものとする。
| 一 | RSウイルス感染症、咽頭結膜熱、A群溶血性レンサ球菌咽頭炎、感染性胃腸炎、水痘、手足口病、伝染性紅斑、突発性発しん、百日咳、ヘルパンギーナ及び流行性耳下腺炎 | 診療科名中に小児科を含む病院又は診療所 |
| 二 | インフルエンザ（鳥インフルエンザ及び新型インフルエンザ等感染症を除く。） | 診療科名中に内科又は小児科を含む病院又は診療所 |
| 三 | 急性出血性結膜炎及び流行性角結膜炎 | 診療科名中に眼科を含む病院又は診療所 |
| 四 | 性器クラミジア感染症、性器ヘルペスウイルス感染症、尖圭コンジローマ及び淋菌感染症 | 診療科名中に産婦人科若しくは産科若しくは婦人科、医療法施行令（昭和二十三年政令第三百二十六号）第三条の二第一項第一号ハ及びニ（２）の規定により性感染症と組み合わせた名称を診療科名とする診療科又は泌尿器科若しくは皮膚科を含む病院又は診療所 |
| 五 | クラミジア肺炎、（オウム病を除く。）、細菌性髄膜炎、ペニシリン耐性肺炎球菌感染症、マイコプラズマ肺炎、無菌性髄膜炎、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症、薬剤耐性アシネトバクター感染症及び薬剤耐性緑膿菌感染症 | 患者を三百人以上収容する施設を有する病院であって、その診療科名中に内科及び外科を含むもの |
（感染症の発生の状況及び動向の把握）
第7条
- 法第十四条第二項 の届出は、当該指定届出機関に係る五類感染症指定区分の感染症の患者又はこれらにより死亡した者については診断し、又は検案した日の属する週の翌週（診断し、又は検案した日が日曜日の場合にあっては、当該診断し、又は検案した日の属する週）の月曜日（前条第一項の表の四の項の上欄に掲げる五類感染症、ペニシリン耐性肺炎球菌感染症、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症、薬剤耐性アシネトバクター感染症又は薬剤耐性緑膿菌感染症に係るものにあっては、診断した日の属する月の翌月の初日）に、当該指定届出機関に係る疑似症指定区分の疑似症の患者については直ちに行うものとする。ただし、次に掲げる場合は、当該届出をすることを要しない。
- 一 当該指定届出機関（患者を三百人以上収容する施設を有する病院であって、その診療科名中に内科及び外科を含むもののうち、都道府県知事が指定するものに限る。）に係る前条第一項の表の二の項の上欄に掲げる五類感染症の患者に係るものにあっては、当該患者が入院を要しないと認められる場合
- 二 当該指定届出機関に係る疑似症指定区分の疑似症の患者に係るものにあっては、当該疑似症が二類感染症、三類感染症、四類感染症又は五類感染症の患者の症状であることが明らかな場合
- ２ 法第十四条第二項 に規定する厚生労働省令で定める事項は、前条第一項の表の二の項の上欄に掲げる五類感染症に係るものについて前項第一号の指定届出機関が届け出る場合にあっては診断した患者に係る集中治療室及び人工呼吸器の使用の有無並びに脳波検査その他急性脳症の発症の有無を判断するために必要な検査の実施に関する事項とし、前条第一項の表の五の項の上欄に掲げる五類感染症に係るものにあっては原因となった病原体の名称及びその識別のために行った検査の方法とする。
- ３ 法第十四条第三項 に規定する報告は、五類感染症指定区分の感染症の患者又はこれらにより死亡した者に係るものについては同条第二項 に規定する届出を受けた後七日以内に、疑似症指定区分の疑似症の患者に係るものについては直ちに行うものとする。
法令
- 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則（平成十年十二月二十八日厚生省令第九十九号）
「発熱」
概念
- 体温中枢のセットポイント上昇による
分類
- ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9
小児
- 37.5℃以上
病態生理
熱源の精査
- 咽頭、肺、胆道系、泌尿器系、皮膚・軟部組織(蜂窩織炎、褥瘡)
疾患と発熱
膠原病と発熱
- 全身性エリテマトーデス：全身倦怠感(95%, 倦怠、発熱、食欲不振、体重減少) (REU.173)
- 成人型スチル病
- 結節性多発動脈炎
発熱40℃(PMID 8107744)
発熱の後に関節炎(PMID 8107744)
原因不明の熱の鑑別
- 感染症
- 腫瘍
- 膠原病
- 薬剤熱 → 比較的元気、比較的徐脈、比較的CRP
発熱と心拍数の関係
発熱を伴う内科的緊急疾患
- 内科レジデントの鉄則 第2版 p.6
院内における発熱の鑑別疾患
- 感染性 ：肺、泌尿器、褥瘡、クロストリジウム・ディフィシル感染症、カテーテル関連感染症
- 非感染性：薬剤熱、偽痛風、深部静脈血栓症
小児科における発熱の原因
| 年齢 | 原因 |
| 乳児(生後3ヶ月未満) | 敗血症、細菌性髄膜炎、尿路感染症、肺炎、B群溶連菌感染、グラム陰性桿菌 |
| 乳児(生後3ヶ月以降) | ウィルス感染（突発性発疹などの発疹性疾患）、中耳炎、尿路感染症、消化器・呼吸器疾患、川崎病 |
| 幼児、学童期 | 溶連菌感染症、伝染性単核球症、膠原病、factitious fever（詐病）、学校での感染症の流行 |
- 乳児における中耳炎、尿路感染症は症状が発熱であることが多く原因が追及しづらい。鼓膜を観察したり、尿の培養をすることが重要かもしれない。
小児における発熱
- SPE.63
- 中枢性発熱
- 脱水症
- そのた
新生児・乳児における発熱
see also step beyond resident 2 救急で必ず出会う疾患編 p.20
- 3ヶ月未満は免疫力が弱く重症細菌感染症にかかりやすい。
- 生後 ：対処
- 0-1ヶ月 ：入院。血液検査・各種培養検査を。
- 2-3ヶ月 ：外来で小児科医が診察し、血液検査で細菌感染が疑われれば入院
- 4-6ヶ月 ：外来で小児科医が診察し、発熱以外に所見がなければ、十分な水分摂取を指示し、翌日再診を。
- 6ヶ月以降：食欲・機嫌がよければ、翌日再診を。
漢方医学
「100Cases」
- 100Cases_04：気管支喘息：息切れ
- 100Cases_05：急性胆嚢炎：急性腹痛
- 100Cases_07：アルコール性肝障害 alcoholic liver disease：悪心と体重減少
- 100Cases_18：巨赤芽球性貧血 ビタミンB12欠乏症？：疲労、息切れ
- 100Cases_19：マラリア(四日熱マラリア)：3日間続く熱
- 100Cases_34：全身性エリテマトーデス：てんかん発作
- 100Cases_59：IgA腎症：血尿
- 100Cases_84：マロリー・ワイス症候群：嘔吐
- 100Cases_10：腎盂腎炎：背痛
- 100Cases_33：トキソプラズマ症：頭痛と混乱
- 100Cases_13：運動ニューロン疾患：筋脱力、筋萎縮、線維束性攣縮
- 100Cases_76：細菌性髄膜炎：頭痛
- 100Cases_14：重症筋無力症：複視
- 100Cases_52：壊血病：全身性の筋力低下
- 100Cases_53：低体温：意識障害 → 救急での初期治療はどうすべき？原因に因らずとにかく復温すべきなの？
- 100Cases_71：secondary acute hypoaldosteronism：傾眠
- 100Cases_16：痛風：膝の関節痛
- 100Cases_27：関節リウマチ：関節痛
- 100Cases_75：一酸化炭素中毒：自宅での意識消失
- 100Cases_82：側頭動脈炎＋リウマチ性多発筋痛症：aches and pains：
- 100Cases_28：心臓神経症？：慢性胸痛 chronic chest pain
- 100Cases_30：神経性食思不振症：無月経
- 100Cases_78：seroconversion illness：発熱
- 100Cases_79：diuretic-induced hyponatremia：confusion
- 100Cases_55：アカラシア：反復する胸部感染症
- 100Cases_88：原発性胆汁性肝硬変：疲労
- 100Cases_39：尋常性天疱瘡：
- 100Cases_58：尿崩症：口渇と頻尿
- 100Cases_60：胃流出路の閉塞：体重減少
- 100Cases_48：緊張性頭痛：頭痛
- 100Cases_73：自然気胸：胸痛と息切れ
- 100Cases_96：特発性肺線維症：息切れ
- 100Cases_100：：
「化膿性髄膜炎」
- purulent
- 英
- purulent meningitis
- ラ
- meningitis purulenta
- 同
- 化膿性脳脊髄膜炎、化膿性脳膜炎、細菌性髄膜炎 bacterial meningitis。(ここでは急性化膿性髄膜炎と細菌性髄膜炎を同義として扱う)
- 細菌感染による髄膜炎の総称。化膿性髄膜炎とも呼ばれる。(http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k03/k03_38.html)
- 病原体による分類：細菌性髄膜炎 ← 但し、結核菌が気炎菌となる結核性髄膜炎は除く
- 病態による分類：化膿性髄膜炎
- 化膿性髄膜炎のなかで急性の経過をたどるもの？：急性化膿性髄膜炎
- ここでは、細菌性髄膜炎に統一する。
「急性細菌性髄膜炎」
「細菌」
細菌の命名
- ラテン語であり、イタリックで表す。
- 「属名 + 種名」で表現される。
グラム染色性と形状による分類と疾患
「髄膜炎」
- 英
- meningitis
- 同
- 脳脊髄膜炎、
- 関
- 蛋白細胞解離
病因
- 感染症(細菌、ウイルス、真菌など)、悪性腫瘍の浸潤 → 髄膜の炎症
分類
病原体
- 血行性、あるいは神経軸索によりウイルスが髄腔に波及。
- 細菌性髄膜炎：様々
- ウイルス性髄膜炎：コクサッキーウイルス、エコーウイルス、ムンプスウイルス、単純ヘルペスウイルス、風疹ウイルス、麻疹ウイルス、水痘・帯状疱疹ウイルス
- 真菌性髄膜炎：クリプトコッカス髄膜炎
- 結核性髄膜炎：結核菌
- 梅毒性髄膜炎：梅毒菌
臨床経過
宿主要因と髄膜炎に関わる病原体
- 頻度・年齢階層が資料によって異なるため混乱しないように注意。
YN.J-137改変
| 4ヶ月未満 | B群溶連菌(50%) | 大腸菌(25%) | インフルエンザ菌(20%) | リステリア菌(1%) | |
| 4ヶ月～6歳未満 | インフルエンザ菌(70%) | 肺炎球菌(25%) | |||
| 6歳～50歳未満 | 肺炎球菌(65%) | インフルエンザ菌(10%) | 髄膜炎菌 | ||
| 50歳以上 | 肺炎球菌(80%) | 黄色ブドウ球菌 | |||
| 免疫不全者 | クレブシエラ | 連鎖球菌 | 緑膿菌 | 黄色ブドウ球菌 | 真菌 |
first aid step1 2006 p.161
| Newborn (0–6 mos) | Children (6 mos–6 yrs) | 6–60 yrs | 60 yrs + |
| Streptococcus agalactiae | Streptococcus pneumoniae | Neisseria meningitidis | Streptococcus pneumoniae |
| Escherichia coli | Neisseria meningitidis | Enteroviruses | Gram-negative rods |
| Listeria | Haemophilus influenzae type B | Streptococcus pneumoniae | Listeria |
| Enteroviruses | HSV |
- HIV: Cryptococcus, CMV, toxoplasmosis (brain abscess), JC virus (PML)
- incidence of H. influenzae meningitis has ↓ greatly with introduction of H. influenzae vaccine in last 10–15 years.
CBT QB vol2 p.562
| 1位 | 2位 | 3位 | |
| 新生児 | 大腸菌 | B群溶連菌 | リステリア菌 |
| 小児期(6歳以下) | インフルエンザ菌 | 肺炎球菌 | |
| 成人 | 肺炎球菌 | 髄膜炎菌 |
IMD.1042
| 年齢 | 病原体 | ||
| 3ヶ月未満 | B群溶連菌 | 大腸菌 | リステリア菌 |
| 3ヶ月以上の乳小児 | インフルエンザ菌 | 肺炎球菌 | |
| 成人 | 肺炎球菌 | 髄膜炎菌 | |
| 高齢者 | 肺炎球菌 | グラム陰性桿菌 | リステリア菌 |
小児細菌性髄膜炎起炎菌(PED.606)
新生児
- Streptococcus agalactiaeは産道感染
- Escherichia coliもおそらく産道感染
新生児と老人
- Listeria monocytogenesは産道感染するので新生児に多い。新生児と老人に多いのは通性細胞内寄生菌で細胞性免疫の弱い宿主に感染やすいため？
乳児～幼児
- Haemophilus influenzae type B
乳児～大人
- Enteroviruses
- Neisseria meningitidis
小児～大人
- Herpes simplex virus
乳児～老人
- Streptococcus pneumoniae
老人
- グラム陰性桿菌は老人
髄膜炎の鑑別
| 細菌性髄膜炎 | ウイルス性髄膜炎 | 結核性髄膜炎 | 真菌性髄膜炎 | 癌性髄膜炎 | |
| 外観 | 混濁 | clear | 水様～ キサントクロミー 日光微塵 |
clear～ 日光微塵 |
clear～ キサントクロミー |
| 圧 70-180 (mmH2O) |
↑↑ 200～800以上 |
↑ 200～300 |
↑ 200～800 |
↑ 200～800 |
↑ 200～300 |
| 細胞 0-5 (/mm3) |
500～数百万 | 10～1,000 | 25～1,000 | 25～1,000 | 25～500 |
| 好中球 | リンパ球 | リンパ球 | リンパ球 | 好中球 | |
| タンパク 15-45 mg/dl |
↑↑ 50～1,500 |
↑ 正常～100 |
↑ 50～500 |
↑ 100～500 |
↑ 50～500 |
| 糖 50-80 mg/dl |
↓↓ 0～40 |
→ 正常 |
↓↓ ～40 |
↓↓ ～40 |
↓ ～40 |
予後不良因子
- 入院時の状態に依存する：痙攣、意識レベルの変化、低血圧 (IRE.407)
国試
「髄膜」
「炎」
- n.
- comb form.
- (炎症の接尾辞)itis
「細菌性」
- 英
- bacterial、bacterially
- 関
- 細菌、細菌的