英: electrolyte abnormality
同: 電解質失調 electrolyte disturbance、電解質平衡異常 electrolyte imbalance
関: 確認テスト電解質

see 電解質異常.xls

基準値

			臨床検査法提要第32版		施設基準値
Na+			136～145	mEq/l	138～145	mEq/ｌ
K+			3.4～4.5	mEq/l	3.5～4.8	mEq/ｌ
Cl-			100～108	mEq/l	99～107	mEq/ｌ
HCO3-			22～26	mEq/l
アニオンギャップ			12±4	mEq/l
総Ca			8.6～10.1	mg/dl	8.8～10.0	mg/dl
イオン化Ca			1.15～1.30	mmol/l
無機リン	IP	成人	2.2～4.1	mg/dl	2.7～4.5	mg/dl
		小児	4.0～7.0
Mg			1.8～2.3	mg/dl	1.8～2.4	mg/dl

心電図との関連

also see YN.D-149

	高	低
カリウム	高カリウム血症	低カリウム血症
カリウム	テント状T	T波平坦化 U波出現
カルシウム	高カルシウム血症	低カルシウム血症
カルシウム	QT短縮	QT延長
マグネシウム	高マグネシウム血症	低マグネシウム血症
マグネシウム		QT延長

カリウム

高カリウム血症 YN.D-142

テント状T、P波消失、QRS延長、サインカーブ、心室細動

静止膜電位の上昇(脱分極)

QRS波延長：(伝導速度の低下)細胞外K濃度が高い→活性化状態にあるNaチャネルが少なく、心筋細胞の脱分極第0相におけるNaの流入速度が低下→活動電位発生の時間が遷延

低カリウム血症 YN.D-141

T波の減高、U波の出現、ST低下、陰性T波

静止膜電位の低下(過分極)

QRS幅延長?????

カルシウム

高カルシウム血症

QT短縮(ST短縮)

カルシウムの流入速度が速くなる？

QRS幅拡大することがある

低カルシウム血症

QT延長(ST延長)、心収縮力低下。QRSの延長なし

カルシウムの流入速度が遅くなる感じ？

低Ca血症+低Mg血症でAPD延長と早期後脱分極(EAD)によるtorsade de pointesのリスクが高まる

QRS幅は変化なし

マグネシウム

高マグネシウム血症

低マグネシウム血症

QT延長

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

1. 成人における維持輸液療法および補充輸液療法 maintenance and replacement fluid therapy in adults
2. 非ステロイド性抗炎症剤（NSAIDs）：電解質の合併症 nsaids electrolyte complications
3. 新生児における輸液および電解質療法 fluid and electrolyte therapy in newborns
4. 横紋筋融解症の原因 causes of rhabdomyolysis
5. HIV感染に伴う電解質障害 electrolyte disturbances with hiv infection

Japanese Journal

〈原著〉ダール食塩感受性ラット高血圧性心不全モデルを用いた経口バソプレッシンV2受容体拮抗薬tolvaptanの心筋保護効果

諸岡花子,岩永善高,高瀬徹,宮崎俊一
近畿大学医学雑誌 37(3-4), 131-138, 2012-09-00
… [抄録](目的) 心不全における利尿薬の投与は神経体液性因子の活性化，電解質異常，腎機能障害等を引き起こす問題がある．バソプレッシンV2受容体のブロックにより，腎臓の集合管において自由水の排出が増加する．近年，臨床試験において経口バソプレッシンV2受容体拮抗薬であるtolvaptanの有効性が示されているが，高食塩食を摂取している患者に対する長期的な作用や有効性については明らかにされていない．その …
NAID 120004969556

専門医部会内科医に必要な救急医療電解質異常

沼部敦司
日本内科学会雑誌 101(6), 1698-1707, 2012-06-10
NAID 40019362331

症例報告低用量トリロスタン投与でNa/Kの低下を認めたクッシング症候群の犬の1例

下沢健太郎,太田亟慈
獣医畜産新報 65(5), 385-388, 2012-05-00
NAID 40019314579

心不全における体液・電解質異常 (特集心不全と電解質バランス)

大手信之
Fluid management renaissance 2(2), 121-126, 2012-04-00
NAID 40019294988

Related Pictures

★リンクテーブル★

国試過去問	「098F022」「101D011」「107D009」「104D019」
リンク元	「100Cases 71」「低ナトリウム血症」「100Cases 16」「意識障害」「低カリウム血症」
拡張検索	「水電解質異常」
関連記事	「電解質」「異常」「電解」

「098F022」

　　[★]

75歳の女性。朝からぐったりしているため、家人に伴われて来院した。15年前から糖尿病で通院中であった。1週前から1日数回の水様の下痢が続いている。咋日は1回しか排尿がなく、今朝から口渇を訴えぐったりしている。体温36.9℃。呼吸数16/分｡脈拍112/分、整。血圧92/60mmHg。舌は乾燥。胸部聴診所見に異常を認めない。尿所見：蛋白1＋、糖1＋、ケトン体(－)、潜血(－)、沈渣に白血球2～3/1視野。血液所見：赤血球510万、Hb15.3g/dl、白血球7,200。血清生化学所見：血糖177mg/df、尿素窒素40mg/dl、クレアチニン1.5mg/dl、Na144mEq/l、K3.2mEq/l、C1 99 mEq/l。
この患者で直ちに是正すべき病態はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［098F021］←［国試_098］→［098F023］

「101D011」

　　[★]

61歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。生来健康であったが、3日前から身の置き所のないだるさが出現した。意識は清明。身長153cm、体重51kg。体温36.8℃。呼吸数18/分。脈拍84/分、整。血圧138/82mmHg。身体所見には異常を認めなかった。採血をして帰宅させた。3時間後に検査結果が判明した。血液所見:Hb9.6g/dl、白血球10,200、血小板9.6万。血清生化学所見:随時血糖153mg/dl、総蛋白5.5g/dl、アルブミン2.7g/dl、Na 138mEq/l、K7.1mEq/l、Cl 98mEq/l。この患者の自宅に電話をして緊急に再受診を勧めた。
根拠として正しいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［101D010］←［国試_101］→［101D012］

「107D009」

　　[★]

疾患と電解質異常の組合せで誤っているのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［107D008］←［国試_107］→［107D010］

「104D019」

　　[★]

神経性大食症(過食症)について正しいのはどれか。

a　体重は標準を超える。
b　無月経を伴うことが多い。
c　過食はしても絶食はしない。
d　近年、神経性食思不振症よりも発生頻度が低い。
e　電解質異常と代謝性アルカローシスとをしばしば伴う。

[正答]

※国試ナビ4※　［104D018］←［国試_104］→［104D020］

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　 investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke 脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase 活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「低ナトリウム血症」

　　[★]

英: hyponatremia
同: 低Na血症
関: ナトリウム、高ナトリウム血症、電解質異常

定義

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)
水とナトリウムのバランスという観点で、2つに分けられる

1. 希釈性低ナトリウム血症 dilutional hyponatremia
2. ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症 sodium depletion hyponatremia

疫学

日常臨床上最も頻度の高い水・電解質異常

入院患者の3%、集中治療室患者の30%(IMD)

分類

低ナトリウム血症

偽性低ナトリウム血症

等張性低ナトリウム血症
高張性低ナトリウム血症
低張性低ナトリウム血症：狭義の低ナトリウム血症

病型

ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症：下表で[2]に相当

利尿・副腎不全：　尿中Na > 20mEq
嘔吐・下痢　　　　：　尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。下表で[1]に相当

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L
心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態：下表で[3]に相当

腎不全　　　　：　尿中Na > 20mEq
心不全・肝不全：　尿中Na < 20mEq

IMD

[1] 細胞外液量増加：組織間質に非常に多量の水と多量のナトリウムが移動。移動する原因は血液のうっ滞、膠質浸透圧の低下など

うっ血性心不全、肝硬変、末期腎不全など。

うっ血性心不全や腹水を伴う肝硬変では、圧受容器が循環血液量の減少を検出してバソプレシンを分泌する(cases.200)

[2] 細胞外液量減少：ナトリウム喪失による。

消化管からの喪失(下痢、嘔吐、腸閉塞など)、熱傷、利尿薬の過剰投与、腎疾患、副腎不全など。

[3] 細胞外液量正常：ナトリウムの摂取・排泄は変わらないが、水が異常に蓄積されるため？　←　最も多いらしい

内分泌疾患(副腎不全、抗利尿ホルモン(ADH)不適合分泌症候群(SIADH)、甲状腺機能低下症)、薬物、水中毒(心因性多飲)など。

[4] 偽性低Na血症

高浸透圧性：高血糖、マンニトール投与など。
正浸透圧性：脂質異常症(高脂血症)、高蛋白血症など。

水とナトリウムのバランスによる分類

	水	Na	体液	摂取と排出はどうなのか？				脱水所見
				IN →○		OUT 　○→
希釈性低ナトリウム血症	過剰	-	多い	[3]	⇒○→	[3]	→○→	無し
					心因性多飲症、低張輸液過多		SIADH
ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症	-	過少	少ない		→○→	[2]	→○⇒	有り
					摂食不能		腎性(Addison病、塩類喪失性腎炎、利尿薬の使用) 腎外性(下痢・嘔吐、熱傷、腸閉塞)
	大過剰	過剰				[1]		無し
							うっ血性心不全肝硬変ネフローゼ

低ナトリウム血症＋血漿浸透圧上昇

QB.D-333

高脂血症　→　(炎光光度法で測定する場合)過剰の脂質によって血漿の非液相成分が増加し血漿浸透圧が上昇するが、液相成分が減少しているため見かけ上低ナトリウム血症となる (ICU.523)　→　偽性低ナトリウム血症
高血糖　←　高血糖だけで低血糖になる？
尿毒症　→　浸透圧較差の増大による。ある種の毒性物質(エタノール、メタノール、エチレングリコール、腎不全によって蓄積した同定できない毒素)が細胞外液にあるときに増加する(ICU.517)(つまり、毒性物質が浸透圧を生み出す物質として作用するということ)。ちなみに、急性腎不全では正常であり、慢性腎不全で浸透圧較差は上昇する。

病態生理

体液電解質異常と輸液改訂第3版 p.51

低ナトリウム血症のメカニズム		障害の原因	障害の例
effective osmole(Na, K)の欠乏			長期間のの下痢・嘔吐・絶食
			浸透圧利尿
水分過剰	口渇感の異常 (多飲)	尿自由水排泄能力を超えた量の飲水	心因性多飲
			マラソン中の多量飲水
	尿希釈能の低下 (水排泄障害)	尿細管での自由水生成障害	有効循環血漿量低下　(心不全、肝不全、脱水)
			極度の低栄養・偏食
			腎障害
		不適切な抗利尿ホルモン作用	SIADH
			有効循環血漿量低下
			甲状腺機能低下
			糖質コルチコイド欠乏

症状

急性：症状が出現しやすい。意識障害を呈する
慢性：無症候。125mEq/L以下にならなければ顕性化しない事が多い。臨床的に問題となるのは非常に低いレベル(120mEq/L)。

全身　：無力感、全身倦怠感
消化器：食欲不振、悪心・嘔吐
神経　：意識障害(傾眠、昏睡)
筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

高度かつ急速な場合　→　水中毒をきたす。

重症度別(YN.D137)

軽症：120mEq/L以上：無気力、疲労感、軽度の食思不振、頭痛
重症：120mEq/L以下：悪心・嘔吐、強い食思不振や頭痛、精神症状や間代性痙攣、意識障害

検査

血清Na・K 測定、腎機能検査、ADH、コルチゾール、アルドステロン、甲状腺ホルモンの測定、血液ガス分析など(IMD)
尿の浸透圧、尿Na濃度

治療

根治療と対症療法

YN.D-137改変

脱水

水

Na

体液

病態生理

尿中Na

尿浸透圧

ADH

治療

原疾患

[1]

なし

hyponatremia
with
hypervolemia

大過剰

過剰

細胞外液量増加

(>20mEq/L)

分泌される

・ループ利尿薬+水,Na制限
・(不十分)サイアザイド追加
・低Kや体腔液貯留が強い場合スピロノラクトン追加

末期腎不全

(<20mEq/L)

うっ血性心不全、肝硬変

[2]

あり

hyponatremia
with
hypovolemia

ナトリウム喪失型
ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症

-

過少

細胞外液量減少

Na OUT
→○⇒

↑　80mEq/L
(>20mEq/L)

・Naの補給+等張液輸液(生食,乳酸リンゲル)
・Na排泄率をモニターしIN>OUTを確認

腎性：利尿薬の過剰投与、Addison病、尿細管傷害

↓　20mEq/L
(<20mEq/L)

腎外性：消化管からの喪失(下痢、嘔吐、腸閉塞)、熱傷、

Na IN
→○→

↓　20mEq/L

経口摂取不能

[3]

なし

hyponatremia
with
normovolemia

水過剰型
希釈性低ナトリウム血症

過剰

-

細胞外液量正常

水 OUT
→○→

→　40mEq/L

ADH excess
>320 mOsm/kg
(>100mOsm/L)

分泌抑制不可能

・水制限
・ループ利尿薬+生理食塩水

SIADHなど

水IN
⇒○→

↓　20mEq/L

<100 mOsm/kg
(<100mOsm/L)

分泌抑制を上回るwater intake

低張輸液過多、水中毒(心因性多飲)

[4]

偽性低Na血症

高浸透圧性

高血糖、マンニトール投与

正浸透圧性

脂質異常症(高脂血症)、高蛋白血症

対症療法

脱水：等張の生理食塩水
SIADH：飲水制限
水とナトリウムの過剰：水とナトリウムの摂取制限、利尿薬

研修医当直御法度症例帳 p.28

低ナトリウム血症だからといって生理食塩水を輸液すればいいわけではない。

[1]　ナトリウム過剰(それ以上に水貯留)：(症状)浮腫、腹水などによる著明体重増加。(基礎疾患)心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変

　・・・　生理食塩水輸液××

[2]　ナトリウム欠乏：脱水、アジソン病

　・・・　生理食塩水輸液ok

[3]　ナトリウム正常(水が過剰)：水中毒、SIADH

　・・・　生理食塩水輸液××

合併症

橋中心髄鞘崩壊症

急速な低ナトリウム血症の補正により生じうる。
中枢神経に細胞内脱水をきたし、橋部を中心に脱髄病変を示す。
症状：神経障害、意識障害、痙攣、四肢麻痺など

「100Cases 16」

　　[★]

☆case16　膝の痛み

■glossary

indigestion 消化障害、消化不良

■症例

80歳　男性

主訴：左膝の痛みと腫脹

現病歴：左膝の痛みを2日前から認めた。膝は発熱・腫脹しており、動かすと疼痛を生じる。時々胸焼けと消化不良が見られる。6ヶ月前のhealth checkで、高血圧(172/102mmHg)と血中クレアチニンが高い(正常高値)こと以外は正常といわれた。その4週間数回血圧を測定したが、高値が継続したため、2.5mg bendrofluamethizide(UK)/ベンドロフルメチアジド bendroflumethiazide(US)で治療を開始した。最近の血圧は138/84 mmHgであった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：一週間に平均4unit。

既往歴：股関節に中程度(mild)の変形性関節症

家族歴：特記なし

服薬歴：アセトアミノフェン(股関節の疼痛に対して)

身体所見 examination

　血圧 142/86mmHg。体温37.5℃。脈拍88/分。grade 2 hypertensive retinopathy(高血圧症性網膜症)。心血管系、呼吸器系に検査場異常なし。手にDIPにヘバーデン結節なし。

　左膝が発熱し腫脹している。関節内に液、patellar tap陽性。90℃以上膝関節を屈曲させると痛みを生じる。右の膝関節は正常に見える。

検査　 investigation

　生化学：白血球増多、ESR 上昇、尿素高値、グルコース高値

　単純X線：関節間隙やや狭小。それ以外に異常は認めない。

■problem list

　#1 左膝の痛み

　#2 胸焼け

　#3 消化不良

　#4 高血圧

　#5 クレアチニン正常高値

　#6 股関節の変形性リウマチ

　#7 高血圧性網膜症

■考え方

　・関節痛の鑑別診断を考える。

　・VINDICATEで考えてみてもよいでしょう。

　・関節痛の頻度としては　外傷＞慢性疾患(OAなど)＞膠原病＞脊椎疾患＞悪性腫瘍

■関節痛の鑑別疾患

DIF 282

V Vascular 血友病 hemophilia, 壊血病 scurvy, 無菌性骨壊死 aseptic bone necrosis (Osgood-Schlatter diseaseとか)

I Inflammatory 淋疾 gonorrhea, ライム病 lyme disease, 黄色ブドウ球菌 Staphylococcus, 連鎖球菌 Streptococcus, 結核 tuberculosis, 梅毒 syphilis, 風疹 rubella, 単純ヘルペス herpes simplex, HIV human immunodeficiency virus, サイトメガロウイルス cytomegalovirus

N Neoplastic disorders 骨原性肉腫 osteogenic sarcoma, 巨細胞腫 giant cell tumors

D Degenerative disorders degenerative joint disease or 変形性関節症 osteoarthritis

I Intoxication 痛風 gout (uric acid), 偽痛風 pseudogout (calcium pyrophosphate), ループス症候群 lupus syndrome of hydralazine (Apresoline) and procainamide, gout syndrome of diuretics

C Congenital and acquired malformations bring to mind the joint deformities of tabes dorsalis and syringomyelia and congenital dislocation of the hip. Alkaptonuria is also considered here.

A Autoimmune indicates (多い)関節リウマチ RA (可能性)血清病 serum sickness, 全身性エリテマトーデス lupus erythematosus, リウマチ熱 rheumatic fever, ライター症候群 Reiter syndrome, 潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, クローン病=限局性回腸炎 regional ileitis, 乾癬性関節炎 psoriatic arthritis (老人であり得る)リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica

T Trauma 外傷性滑膜炎 traumatic synovitis, tear or rupture of the collateral or cruciate ligaments, 亜脱臼 subluxation or laceration of the meniscus (semilunar cartilage), 脱臼 dislocation of the joint or patella, a 捻挫　 sprain of the joint, and fracture of the bones of the joint.

E Endcrine 先端肥大症 acromegaly, 閉経 menopause, 糖尿病 diabetes mellitus

■答え

　骨格筋系-関節炎-単関節炎-急性単関節炎

　痛風　尿酸　→　発熱、ESR↑、白血球↑

　偽痛風　ピロリン酸カルシウム

　高齢女性でチアジド系利尿薬の使用により痛風が誘発されやすい。特に腎機能低下、糖尿病の人はこのリスクが高まる。

■(BSTからの知識「)循環器領域での利尿薬

・心不全の治療において、循環血漿量を減らし、心臓の前負荷を軽減する。

・利尿薬は高尿酸血症を起こす。(けど、心不全の治療において高尿酸血症になったからといって痛風を発症している患者はみたことない)

・電解質異常を起こしやすいので、血液生化学の検査でモニタして注意する。たとえば低Kで不整脈のリスクが高まる。

・チアジド系の利尿薬は血糖を上げるし、尿酸を上げる

・長期の使用で腎機能を低下させる

■initial plan

　Dx 1. 関節液の吸引：関節液の一般検査、生化学検査、培養検査、

　　　　・白血球が増加していれば急性炎症性であることを示す。

　　　　・偏光顕微鏡で関節液を検鏡する。

　　　　　・尿酸の結晶：針状結晶。negatively birefringent

　　　　　・ピロリン酸カルシウムの結晶：positively birefringent

　Tx 1. 関節液の吸引：炎症が軽度改善

　　 2. NSAIDによる疼痛管理

　　 3. PPI：NSAID 潰瘍を予防するため

　　 4. ACE inhibitorの導入

「意識障害」

　　[★]

英: consciousness disturbance, disturbance of consciousness
関: 意識

分類

時間による分類

急性/慢性, 持続性/一過性

急性＋一過性：失神、てんかん
慢性＋持続性：植物状態、認知症

PSY.38

単純な意識障害

明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

複雑な意識障害

せん妄　　　　　意識混濁　＋　(高度)精神運動興奮

振戦せん妄

作業せん妄

夜間せん妄

もうろう状態　　意識狭窄　＋　(軽度)精神運動興奮
アメンチア

意識障害に関連した特殊な病態

意識レベルの分類覚醒度

Mayo Clinicの分類

救急意識障害をみたら

AIUEOTIPS (also see DIF.96)

	症候学プリント		DIF.95
A	alcohol	アルコール関連	accidents, arterial occlusions, arteriosclerosis, aneurysms, autoimmune disorders
I	insulin	インスリン関連(低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス、非ケトン性高浸透圧性昏睡)	inflammatory, intoxication (encephalitis, cerebral abcess, meningitis, alcoholism, opiates, barbiturates)
U	uremia	尿毒症、電解質異常、内分泌異常、肝性脳症	undefined disorders (narcolepsy, conversion hysteria)
E	encephalopathy, endocrinopathy, electrolyte	脳症(脳炎、脳血管障害)、てんかん後	endocrine disorders(myxedema coma, hyperparathyroidism, diabetic coma, insulin shock), epileptic coma
O	opiate, other overdose of O2 & CO2	薬物中毒	organ failure(hepatic coma, respiratory failure, uremia)
T	trauma, tumor, temparature	頭部外傷、脳挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫
I	infection	感染症、髄膜炎
P	psychogenic	精神疾患
S	syncope, seizure, stroke, shock, senile	失神、クモ膜下出血

意識障害を来した患者が来た場合：どのような疾患を鑑別に挙げるべきか(IMD.237)

1. 脳原発の疾患(一次性)

a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞
2) 硬膜下血腫
3) 脳腫瘍:原発性、転移性
4) 脳膿瘍

b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

c. びまん性病変

1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

a. 代謝性またはびまん性病変

1) ショック:心筋梗塞、大出血など
2) 薬物、毒物
3) 無酸素ないし低酸素血症
4) DIC、全身性感染症:敗血症など
5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など
6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
7) 脳振盪、てんかん大発作後
8) 酸塩基平衡および電解質異常
9) 栄養障害

b. 心因性無反応

1) ヒステリー、統合失調症

意識障害をきたす電解質異常

QB.D-345

カリウムは静止膜電位にかかわるが、ニューロンの活動にはそれほど関わらないから、意識障害はきたしにくいのかもしれない。

pHの異常も局所的に干渉されるため意識障害をきたしにくいのかもしれない。

高カルシウム血症　：ニューロンの活動に関わる？
高ナトリウム血症、低ナトリウム血症　：APの発生に関わる
低リン血症　　　：ATP産生↓
低酸素血症　　　：ATP産生↓
高炭酸ガス血症　：CO2麻酔

意識障害の評価法

英: evaluation of consciousness disturbance

Glasgow coma scale GCS
Japan coma scale JCS

「低カリウム血症」

　　[★]

英: hypokalemia, hypopotassemia
同: 低K血症
関: カリウム。高カリウム血症。電解質異常

定義

血清カリウム　＜3.5mEq/l ⇔　基準範囲：3.4-4.5 mEq/l (臨床検査法提要第32版)

原因

カリウム分布の異常

周期性四肢麻痺発作時、インスリン・グルコースの投与(細胞のNa-K ATPaseを活性化するため)

体内カリウム量の低下

摂取低下

高齢者、神経性食欲不振症

喪失亢進

代謝性アシドーシス、下痢、嘔吐(代謝性アルカローシスを合併)
尿からの喪失

内分泌(アルドステロン症(原発性アルドステロン症、続発性アルドステロン症)、クッシング症候群)
腎(腎盂腎炎、ファンコーニ症候群、腎尿細管性アシドーシス)
医原性(利尿薬の使用)

病因

ぽけめ

細胞間シフト

アルカレミア、インスリン使用、カテコラミン使用、低下リウム性周期性四肢麻痺、急激な造血(VB12で治療中の巨赤芽球性貧血、AMLの急性転化)、低体温

消化管からのK喪失：(Uk<25mEq/日または15mEq/L、またはTTKG<3)

消化管からの喪失+代謝性アシドーシス：下痢、緩下薬乱用、絨毛腺腫
嘔吐とNGTドレナージによるカリウム喪失

腎性K喪失：(Uk>30mEq/日または15mEq/L、またはTTKG>7)

低血圧または正常血圧

アシドーシス：DKA、RTA(近位RTA(2型)と多くの遠位RTA(1型))

アルカローシス

利尿薬、嘔吐、NGTドレナージ(続発性高アルドステロン症)

Bartter症候群(HHenleのループ機能異常：フロセミド様効果)

Gitelmann症候群(遠位曲尿細管の機能異常：サイアザイド様効果)

Mg欠乏：遠位でのK分泌亢進が原因の可能性

高血圧性：ミネラルコルチコイドの過剰

原発性高アルドステロン症：Conn症候群など

続発性高アルドステロン症：腎血管性疾患、レニン分泌性腫瘍

非アルドステロン性ミネラルコルチコイド(Cushing症候群、Liddle症候群、外因性ミネラルコルチコイド、肝臓)

病態生理

検査

鑑別診断のために

検査としては尿検査(Uk,UCl,Uosm),血液検査(Bosm,Mg,K),血ガス

心電図

ECGの変化は心室の再分極が遅延し、心筋細胞内のK+濃度をうまく補正できないことによる。

QT延長：細胞外K濃度が低い→静止膜電位が低下→再分極に時間がかかる？
QRS幅延長
T波の平低化、U波出現
ST低下
期外収縮
(最初に)T平坦,U出現,ST低下,QT延長　→　(重度になれば)PR延長, QRS減高, QRS幅拡大　→　VFリスク↑

症状

<3mEq/Lでなければ症状が出現することはほとんどない。(HIM.282)

神経系：感覚鈍麻、傾眠傾向、無関心
心血管系：心筋壊死、心筋線維症、、末梢血管収縮
消化器：食欲不振、悪心・嘔吐、イレウス
筋骨格：筋力低下、呼吸筋麻痺

impaired muscle metabolism and the blunted hyperemic response to exercise associated with profound K+ depletion increase the risk of rhabdomyolysis.(HIM.282)

泌尿器：多尿、腎濃縮力低下、糸球体濾過量・腎血漿流量低下、尿細管間質性腎炎、慢性腎盂腎炎
内分泌：糖忍容力低下(インスリンと共にカリウムが細胞に入っていかない、インスリン分泌能↓＋インスリン抵抗性↑(HIM.282))、その他の代謝異常(負の窒素バランス、代謝性アルカローシス)

低カリウム血症による腎機能不全

uptodateより

尿濃縮能の低下：impaired urinary concentrating ability：≦3.0mEq/Lの低カリウム血症が慢性的に持続すると中等度の腎機能低下が起こる。集合管におけるADHに対する反応性低下と関連づけられている(The concentrating defect is associated with decreased collecting tubule responsiveness to antidiuretic hormone)が、完全によく分かっていない。2つのことは少なくとも寄与している；アクアポリン2の発現の減少、Na-K-2Cl共輸送対の活性の低下。
increased ammonia production
increased bicarbonate reabsorption
altered sodium reabsorption
hypokalemic nephropathy