- 英
- abdominal pain
- 関
- PQRST、急性腹症
コアカリ診療の基本 p.107
| 心窩部 | 食道潰瘍 | 胸焼け、嚥下困難 |
| 急性胃炎 | 悪心、嘔吐を伴う | |
| 消化性潰瘍 | 空腹時悪化傾向 | |
| 胃癌 | 進行しないと痛まず | |
| 虫垂炎初期 | 回盲部に圧痛 | |
| 急性膵炎 | 激烈な腹痛、背部痛、膵酵素の上昇 | |
| 慢性膵炎 | 不定の上腹部症状で神経症的にみえる | |
| 膵臓癌 | 浸潤すると疼痛強し | |
| 右季肋部 | 胆石症 | 右肩に放散、発作間は痛みほとんどなし |
| 急性胆嚢炎 | 発熱、圧痛著明、肝胆道系酵素上昇 | |
| 急性肝炎 | 肝腫大、鈍痛、黄疸-肝酵素著明に上昇 | |
| 肝膿瘍 | 激しい発熱、叩打痛は肋骨弓部付近など | |
| 肝癌 | 鈍痛、破裂すると激しい痛み | |
| 左右側腹部 | 尿管結石 | 肋骨脊椎角の叩打痛、血尿、超音波検査で水腎症 |
| 腎盂腎炎 | 急激な発熱と叩打痛、膿尿 | |
| 腎梗塞 | 時に一過性の激しい痛み、血尿 | |
| 回盲部 | 虫垂炎 | 他疾患除外の目的で、超音波検査が有用 |
| 右側結腸憩室炎 | 虫垂炎との鑑別困難 | |
| 回腸末端炎 | 虫垂炎との鑑別が必要 | |
| クローン病 | 回盲部潰瘍をきたしやすい | |
| 大腸癌 | 右側結腸癌は腫癌を触知することが多い | |
| 左腸骨窩部 | 虚血性大腸炎 | 急激な腹痛と下血 |
| S状結腸憩室炎 | 腹痛、圧痛、発熱 | |
| 急性大腸炎 | 下痢、嬬動の元進 | |
| S状結腸軸捻転 | 便秘老人、鼓腸強い、内視鏡的修復 | |
| 下腹部 | 子宮付属器炎 | 発熱、圧痛 |
| 卵巣嚢腫茎捻転 | ショックに陥ることもあり、超音波検査が有用 | |
| 子宮外妊娠破裂 | 急激に貧血が進行、ショックなど | |
| 生理痛 | 内膜症がある場合は強い | |
| 全体 | 腹膜炎 | 原発性、結核性、癌性など症状が微妙に異なる |
| 潰瘍穿孔 | 腹壁防御、板状硬、緊急手術 | |
| 腸間膜血栓症 | 鼓腸、腸麻痺、ショック、最も重篤 |
- 小腸疾患による腹痛は食事後20分後ぐらいから始まることが多い。(QB.A-308)
乳幼小児の腹痛
- SPE.481
- 乳幼児・学童に共通して最も多い腹痛の原因は便秘。その他は急性胃腸炎、胆道拡張症
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2012/05/29 22:28:32」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 成人における腹痛に対する診断的アプローチ diagnostic approach to abdominal pain in adults
- 2. 小児および思春期の慢性腹痛：評価のためのアプローチ chronic abdominal pain in children and adolescents approach to the evaluation
- 3. 成人における腹痛の鑑別診断 differential diagnosis of abdominal pain in adults
- 4. 小児および思春期における急性腹症の原因 causes of acute abdominal pain in children and adolescents
- 5. 小児および思春期の慢性腹痛：マネージメント functional abdominal pain in children and adolescents management
Japanese Journal
- 13カ条の原則で解き明かす 不明熱なるほど!ケースファイル(第6回・最終回)第4の不明熱といえば… : 8年前からの周期的な発熱と腹痛に悩まされる26歳男性
- 鈴木 富男
- レジデントノート 14(9), 1782-1794, 2012-09
- NAID 40019411723
- 切除不能上行結腸癌に対しベバシズマブ+XELOX療法中に十二指腸穿孔を認めた1例
- 山崎 穂高,平井 圭太郎,吉成 大介 [他]
- 北関東医学 62(3), 295-299, 2012-08
- … 3クール終了後,突然強い上腹部腹痛が出現し当院救急外来を受診した.腹部に圧痛と筋制防御を認め,CT 検査で,腹腔内に多量の遊離ガスを認め, 肝十二指腸間膜周囲に液体, 遊離ガスの貯留を認めた. … ベバシズマブ投与中に突然起こる強い腹痛がみられた場合は鑑別診断に消化管穿孔を念頭に置く必要があると思われた. …
- NAID 40019416027
- 肥満患者の髄膜炎!? 棘間が触れないときの腰椎穿刺 (特集 あてて見るだけ! 救急エコー塾 : ショック・気胸・腹痛の鑑別からガイド下穿刺まで,こんなに役立つ描出・読影法)
- 室内 健志
- レジデントノート 14(7), 1336-1340, 2012-08
- NAID 40019385649
- 尿路感染?石と水腎症はとりあえずエコーでチェックしておこう! (特集 あてて見るだけ! 救急エコー塾 : ショック・気胸・腹痛の鑑別からガイド下穿刺まで,こんなに役立つ描出・読影法)
- 岩永 航,野崎 浩司
- レジデントノート 14(7), 1330-1335, 2012-08
- NAID 40019385641
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| 国試過去問 | 「107C031」「107C030」「113E045」「112C051」「104C029」「104C028」「106D028」「107A044」「109A035」「104H032」「113E044」「104H031」「109E048」「107D034」「107D057」「104H030」「098F011」「107A034」「098F014」「108D027」 |
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「107C031」
- 次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
- 48歳の男性。腹部膨満感、咳、腰痛および腹痛を主訴に来院した。
- 現病歴：2年前に胃癌で胃全摘術を受け、その後外来で約6か月間の抗癌化学療法を受け外来通院で経過観察となった。1年前に腫瘍マーカーの上昇と肝転移とを指摘され、再度抗癌化学療法を受けたが、食欲不振が高度となり、治療効果が認められず中止となった。4か月前から上腹部の膨満、咳および腰痛を自覚していた。画像診断で軽度の腹水貯留と肝、肺および腰椎への多発転移が認められた。利尿薬、鎮咳薬および非ステロイド性抗炎症薬の処方にて落ち着いていたが、3日前から新たに腹部の鈍痛が出現したため受診した。経口摂取は可能である。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を20年間。
- 家族歴：父親が肺癌のため70歳で死亡。
- 現症：意識は清明。身長165cm、体重56kg。2年間で10kgの体重減少。体温36.2℃。脈拍84/分、整。血圧134/80mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96%。眼球結膜に黄染を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左背部で減弱している。腹部はやや膨隆しているが軟で、心窩部に圧痛がある。心窩部に肝を触知し、両下肢に軽度の浮腫を認める。
- 検査所見：血液所見：赤血球364万、Hb 10.3g/dl、Ht 32%、白血球6,400、血小板14万。血液生化学所見：血糖78mg/dl、総蛋白5.9g/dl、アルブミン2.4g/dl、尿素窒素10mg/dl、クレアチニン0.4mg/dl、尿酸4.9mg/dl、総コレステロール187mg/dl、トリグリセリド143mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST 32IU/l、ALT 18IU/l、LD 387IU/l(基準176～353)、ALP 644IU/l(基準115～359)、γ-GTP 32IU/l(基準8～50)、アミラーゼ124IU/l(基準37～160)、Na 134mEq/l、K 4.4mEq/l、Cl 97mEq/l、Ca 6.5mg/dl。CEA 28.7ng/ml(基準5以下)、CA19-9 336U/ml(基準37以下)。CRP 3.4mg/dl。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.32、PaCO2 38Torr、PaO2 94Torr、HCO3- 19mEq/l。
- その後治療が奏効し、家族と共に有意義な日々を過ごしていたが、病状の進行に伴い、なぜ自分だけがこのような目に遭うのだろうかと深く悩み不眠をきたすようになった。睡眠薬の内服投与を受けたが十分な睡眠が得られず、5日前から食欲不振と無気力さとが増強してきたため家族とともに受診した。患者と家族とに対する提案として適切なのはどれか。
- a 放射線治療
- b 抗癌化学療法
- c オピオイドの急速静注
- d 非ステロイド性抗炎症薬の増量
- e 精神科医へのコンサルテーション
※国試ナビ4※ ［107C030］←［国試_107］→［107D001］
「107C030」
- 次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
- 48歳の男性。腹部膨満感、咳、腰痛および腹痛を主訴に来院した。
- 現病歴：2年前に胃癌で胃全摘術を受け、その後外来で約6か月間の抗癌化学療法を受け外来通院で経過観察となった。1年前に腫瘍マーカーの上昇と肝転移とを指摘され、再度抗癌化学療法を受けたが、食欲不振が高度となり、治療効果が認められず中止となった。4か月前から上腹部の膨満、咳および腰痛を自覚していた。画像診断で軽度の腹水貯留と肝、肺および腰椎への多発転移が認められた。利尿薬、鎮咳薬および非ステロイド性抗炎症薬の処方にて落ち着いていたが、3日前から新たに腹部の鈍痛が出現したため受診した。経口摂取は可能である。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を20年間。
- 家族歴：父親が肺癌のため70歳で死亡。
- 現症：意識は清明。身長165cm、体重56kg。2年間で10kgの体重減少。体温36.2℃。脈拍84/分、整。血圧134/80mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96%。眼球結膜に黄染を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左背部で減弱している。腹部はやや膨隆しているが軟で、心窩部に圧痛がある。心窩部に肝を触知し、両下肢に軽度の浮腫を認める。
- 検査所見：血液所見：赤血球364万、Hb 10.3g/dl、Ht 32%、白血球6,400、血小板14万。血液生化学所見：血糖78mg/dl、総蛋白5.9g/dl、アルブミン2.4g/dl、尿素窒素10mg/dl、クレアチニン0.4mg/dl、尿酸4.9mg/dl、総コレステロール187mg/dl、トリグリセリド143mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST 32IU/l、ALT 18IU/l、LD 387IU/l(基準176～353)、ALP 644IU/l(基準115～359)、γ-GTP 32IU/l(基準8～50)、アミラーゼ124IU/l(基準37～160)、Na 134mEq/l、K 4.4mEq/l、Cl 97mEq/l、Ca 6.5mg/dl。CEA 28.7ng/ml(基準5以下)、CA19-9 336U/ml(基準37以下)。CRP 3.4mg/dl。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.32、PaCO2 38Torr、PaO2 94Torr、HCO3- 19mEq/l。
- まず行うべき治療はどれか。
※国試ナビ4※ ［107C029］←［国試_107］→［107C031］
「113E045」
- 46歳の女性。腹痛のため救急外来を受診した。
- 現病歴：2日前の起床時から軽度の心窩部痛があった。朝食は普段どおりに食べたが、その後食欲不振と悪心が出現し、昨日の昼食後に嘔吐した。本日、心窩部痛はなくなったが右下腹部痛が出現した。疼痛は食事で増悪しないが、歩くとひびき、疼痛が持続するため救急外来を受診した。悪寒戦慄はなく、下痢や黒色便を認めない。排尿時痛や血尿を認めない。3日前にバーベキューをしたが、同様の症状を呈した人は周りにいない。
- 既往歴：20歳時にクラミジア感染。
- 生活歴：喫煙は20本/日を26年間、飲酒はビールを350mL/日。初経 13歳、月経周期は28日型、整。最終月経は2週間前。不正性器出血はない。
- 現症：意識は清明。身長 154cm、体重 65kg。体温 37.6℃。脈拍 92/分、整。血圧 110/62mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 99%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。McBurney点に圧痛があり、反跳痛を認める。Psoas徴候は陰性。
- 検査所見：尿所見：異常なし。血液所見：赤血球 394万、Hb 11.5g/dL、Ht 36%、白血球 5,300(桿状核好中球 6%、分葉核好中球 56%、単球 10%、リンパ球 28%)、血小板30万。血液生化学所見：尿素窒素 12mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、血糖 86mg/dL、Na 139mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 105mEq/L。CRP 4.0mg/dL。妊娠反応 陰性。心電図、胸部・腹部エックス線写真に異常を認めない。
- 急性虫垂炎の診断のためAlvarado scoreを使用することとした。点数別の感度・特異度を以下に示す。
- 解釈として正しいのはどれか。
- a この時点で虫垂炎と確定診断できる。
- b この診断基準の感度と特異度は有病率の影響を受ける。
- c 虫垂炎の確定診断のために追加の検査が必要である。
- d Alvarado scoreが高いほど、虫垂炎の重症度が低い。
- e Alvarado scoreが低いほど、確定診断に適している。
※国試ナビ4※ ［113E044］←［国試_113］→［113E046］
「112C051」
- 次の文を読み、51～53の問いに答えよ。
- 73歳の女性。意識障害のためかかりつけ医から紹介されて家人とともに受診した。
- 現病歴：25年前にC型肝炎ウイルス感染を指摘された。6か月前に腹水貯留を指摘され、肝硬変と診断されてかかりつけ医で利尿薬を処方されていた。今朝から呼びかけに対する反応が鈍くなり徐々に傾眠状態になったため、かかりつけ医から紹介されて受診した。
- 既往歴：28歳の分娩時輸血歴あり。64歳時に食道静脈瘤に対し内視鏡的治療。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：傾眠状態だが呼びかけには開眼し、意思疎通は可能である。身長 161cm、体重 59kg。体温 36.1℃。脈拍 76/分、整。血圧 104/80mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 95%(room air)。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に軽度黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆しているが、圧痛と反跳痛とを認めない。腸雑音に異常を認めない。肝・脾を触知しない。直腸指診で黒色便や鮮血の付着を認めない。両上肢に固定姿勢保持困難(asterixis)を認める。両下腿に浮腫を認める。
- 検査所見(3週間前のかかりつけ医受診時)：血液所見：赤血球 368万、Hb 11.8g/dL、Ht 38%、白血球 3,800、血小板 4.0万、PT-INR 1.3(基準 0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 3.1g/dL、総ビリルビン 1.8mg/dL、AST 78U/L、ALT 66U/L、LD 277U/L(基準 176～353)、ALP 483U/L(基準 115～359)、γ-GTP 132U/L(基準8～50)、血糖 98mg/dL。
- 確認すべき症状として最も重要なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［112C050］←［国試_112］→［112C052］
「104C029」
- 次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
- 55歳の女性。右下腹部痛を主訴に来院した。
- 現病歴: 5日前から毎日就寝前に右下腹部痛が出現したが、中途覚醒はせず、起床時には軽快するため放置していた。本日朝は腹痛が軽快しないため来院した。経過中発熱はない。便通1回/日。
- 既往歴: 18歳時に卵巣嚢腫で右卵巣摘出術、28歳時に帝王切開で出産、37歳時に急性虫垂炎で虫垂切除術。
- 生活歴: 特記すべきことはない。
- 家族歴: 特記すべきことはない。
- 現 症: 意識は清明。体温36.8℃。脈拍80/分、整。血圧102/68mmHg。頭頚部と胸部とに異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない McBurney点の約4cm頭側を中心に圧痛があり、同部位に限局して筋性防御と反跳痛とを認める。かかと落としにて腹痛は増強する。
- 検査所見: 尿所見: 潜血(-)、白血球反応(-)。血液所見: 赤血球 421万、Hb 12.2g/dl、Ht 38%、白血球 13,000(桿状核+分葉核好中球71%、好酸球2%、好塩基球0%、単球5%、リンパ球22%)、血小板 26万。血液生化学所見:血糖 107mg/dl、アルブミン 3.9g/dl、尿素窒素 8.6mg/dl、クレアチニン 0.8mg/dl、総ビリルビン 0.6mg/dl、AST 13IU/l、ALT 12IU/l、LD 196IU/l(基準176-353)、ALP 289IU/l(基準115-359)、Na 136mEq/l、K 4.6mEq/l、Cl 106mEq/l。CRP 4.8mg/dl。腹部造影CT(別冊No.2)を別に示す。
- 対応として適切なのはどれか。
- a 経過観察
- b 非ステロイド性抗炎症薬投与
- c 抗菌薬投与
- d 超音波ガイド下ドレナージ
- e 開腹手術
※国試ナビ4※ ［104C028］←［国試_104］→［104C030］
「104C028」
- 次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
- 55歳の女性。右下腹部痛を主訴に来院した。
- 現病歴: 5日前から毎日就寝前に右下腹部痛が出現したが、中途覚醒はせず、起床時には軽快するため放置していた。本日朝は腹痛が軽快しないため来院した。経過中発熱はない。便通1回/日。
- 既往歴: 18歳時に卵巣嚢腫で右卵巣摘出術、28歳時に帝王切開で出産、37歳時に急性虫垂炎で虫垂切除術。
- 生活歴: 特記すべきことはない。
- 家族歴: 特記すべきことはない。
- 現 症: 意識は清明。体温36.8℃。脈拍80/分、整。血圧102/68mmHg。頭頚部と胸部とに異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない McBurney点の約4cm頭側を中心に圧痛があり、同部位に限局して筋性防御と反跳痛とを認める。かかと落としにて腹痛は増強する。
- 検査所見: 尿所見: 潜血(-)、白血球反応(-)。血液所見: 赤血球 421万、Hb 12.2g/dl、Ht 38%、白血球 13,000(桿状核+分葉核好中球71%、好酸球2%、好塩基球0%、単球5%、リンパ球22%)、血小板 26万。血液生化学所見:血糖 107mg/dl、アルブミン 3.9g/dl、尿素窒素 8.6mg/dl、クレアチニン 0.8mg/dl、総ビリルビン 0.6mg/dl、AST 13IU/l、ALT 12IU/l、LD 196IU/l(基準176-353)、ALP 289IU/l(基準115-359)、Na 136mEq/l、K 4.6mEq/l、Cl 106mEq/l。CRP 4.8mg/dl。腹部造影CT(別冊No.2)を別に示す。
- 炎症が進展している部位はどこまでか。
- a 消化管粘膜固有層
- b 消化管筋層
- c 消化管漿膜(臓側腹膜)
- d 壁側腹膜局所
- e 壁側腹膜全体
※国試ナビ4※ ［104C027］←［国試_104］→［104C029］
「106D028」
- 58歳の女性。嘔吐、腹痛および下痢を主訴に来院した。今朝、自分で弁当を作って夫とピクニックへ行き、昼食の弁当とともに、道沿いで採った山菜、キノコ及び釣った魚をキャンプ場で焼いて食べた。その後、湧き水を沸かしてお茶を飲んだ。約1時間後、目の前が暗くなり、冷や汗をかいて涙が止まらなくなった。約4時間後から吐き気と腹痛とを自覚するとともに下痢が始まり、水を飲んでは嘔吐することを繰り返した。 7時間後、手掌に軽度のしびれを自覚し、頭がぼーっとするようになったため受診した。同行した62歳の夫も下痢をしたという。同じ弁当を昼に勤務先で食べた娘には特に症状がなかった。体温37.2℃。脈拍52/分、整。血圧114/58mmHg。発汗を認める。瞳孔径は両側2mmである。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、腹部全体に軽度の圧痛を認める。肝・脾を触知しない。腸雑音の亢進を認める。便は下痢便で、潜血を認めない。
- 原因として最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106D027］←［国試_106］→［106D029］
「107A044」
- 24歳の女性。腹痛を主訴に来院した。昨日朝から心窩部不快感と悪心とを自覚した。本日朝から右下腹部に痛みが出現し、一度嘔吐した。午後になって歩行時に腹部に響く痛みがあり、前かがみで歩行するようになったため受診した。昨日は排便があったが、本日はない。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。喫煙歴と飲酒歴とはない。最終月経は2週前。体温37.9℃。脈拍84/分。血圧120/80mmHg。身体所見で腹部はやや膨満し、腸雑音は聴取しない。触診で右下腹部は硬く、圧痛と反跳痛とを認める。血液所見：赤血球430万、Hb 12.9g/dl、Ht38%、白血球16,300(桿状核好中球10%、分葉核好中球72%、好酸球1%、単球3%、リンパ球14%)、血小板23万。血液生化学所見：AST 25IU/l、ALT 10IU/l、ALP 250IU/l(基準115～359)、アミラーゼ49IU/l(基準37～160)。CRP 8.9mg/dl。妊娠反応は陰性。腹部超音波検査では、下腹部は消化管ガスのため観察が困難である。腹部単純CT(別冊No.17)を別に示す。
- 最も考えられる疾患はどれか。
※国試ナビ4※ ［107A043］←［国試_107］→［107A045］
「109A035」
- 45歳の女性。腹痛を主訴に来院した。昨日の昼食後から心窩部痛が出現し、上腹部不快感と悪心とを伴っていた。今朝には痛みが下腹部にも広がり徐々に増強し、歩くと腹壁に響くようになったため受診した。妊娠の可能性はないという。体温 37.8℃。脈拍 92/分、整。血圧 112/70mmHg。呼吸数 18/分。腹部は平坦で、右下腹部に圧痛と反跳痛とを認める。腸雑音は低下している。肝・脾を触知しない。
- 尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見：赤血球 471万、Hb 14.5g/dL、Ht 42%、白血球 14,800、血小板 32万。血液生化学所見：総ビリルビン 1.3mg/dL、AST 15IU/L、ALT 15IU/L、ALP 154IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 10IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 35IU/L(基準 37～160)、尿素窒素 22mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、血糖 112mg/dL。CRP 3.4mg/dL。腹部超音波検査は腸管ガスにて所見は不明瞭であった。腹部単純CT(別冊No. 16Ａ、Ｂ、Ｃ)を別に示す。
- 治療として最も適切なのはどれか。
- a 胆嚢摘出術
- b 虫垂切除術
- c 右付属器摘出術
- d 体外衝撃波結石破砕術
- e 経皮経肝胆嚢ドレナージ
※国試ナビ4※ ［109A034］←［国試_109］→［109A036］
「104H032」
- 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
- 55歳の男性。腹痛を主訴に来院した。
- 現病歴 2週前に右下腹部に違和感を覚えた。歩行すると足のつけ根が腫れ、精巣が引きつるようになった。横になると痛みは軽減する。全身状態は良好である。
- 既往歴 45歳時から糖尿病。
- 生活歴 公務員。
- 家族歴 母親が大腸癌。
- 現症 意識は清明。身長165cm、体重65kg。体温36.6℃。脈拍60/分、整。血圧112/72mmHg。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。
- 検査所見 尿所見: 蛋白(-)、糖(-)。血液所見: 赤血球 450万、Hb 14.5g/dl、Ht 45 %、白血球 6,500、血小板 22万。血液生化学所見: 血糖 135mg/dl、HbA1c 6.3%、総蛋白 7.0g/dl、アルブミン 4.5g/dl、尿素窒素 18mg/dl、クレアチニン 0.9mg/dl、尿酸 7.0mg/dl、総コレステロール 220mg/dl、トリグリセリド 140mg/dl、総ビリルビン 0.9mg/dl、AST 30IU/l、ALT 25IU/l、LD 200IU/l(基準176-353)、ALP 200IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l K 4.5mEq/l、Cl 105mEq/l。CRP O.3mg/dl。
- 治療方針の決定に有用なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104H031］←［国試_104］→［104H033］
「113E044」
- 46歳の女性。腹痛のため救急外来を受診した。
- 現病歴：2日前の起床時から軽度の心窩部痛があった。朝食は普段どおりに食べたが、その後食欲不振と悪心が出現し、昨日の昼食後に嘔吐した。本日、心窩部痛はなくなったが右下腹部痛が出現した。疼痛は食事で増悪しないが、歩くとひびき、疼痛が持続するため救急外来を受診した。悪寒戦慄はなく、下痢や黒色便を認めない。排尿時痛や血尿を認めない。3日前にバーベキューをしたが、同様の症状を呈した人は周りにいない。
- 既往歴：20歳時にクラミジア感染。
- 生活歴：喫煙は20本/日を26年間、飲酒はビールを350mL/日。初経 13歳、月経周期は28日型、整。最終月経は2週間前。不正性器出血はない。
- 救急科の研修医が腹部の診察を行う際の対応として適切なのはどれか。
- a ｢腹部の診察は服の上から行います｣
- b ｢先に婦人科に診察をしてもらいましょう｣
- c ｢診察の前に腹部のCT検査を受けてもらいます｣
- d ｢まず私一人で腹部の診察を始めてもよろしいでしょうか｣
- e ｢腹部の痛いところから触診しますので、痛む場所を教えてください｣
※国試ナビ4※ ［113E043］←［国試_113］→［113E045］
「104H031」
- 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
- 55歳の男性。腹痛を主訴に来院した。
- 現病歴 2週前に右下腹部に違和感を覚えた。歩行すると足のつけ根が腫れ、精巣が引きつるようになった。横になると痛みは軽減する。全身状態は良好である。
- 既往歴 45歳時から糖尿病。
- 生活歴 公務員。
- 家族歴 母親が大腸癌。
- 現症 意識は清明。身長165cm、体重65kg。体温36.6℃。脈拍60/分、整。血圧112/72mmHg。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。
- 検査所見 尿所見: 蛋白(-)、糖(-)。血液所見: 赤血球 450万、Hb 14.5g/dl、Ht 45 %、白血球 6,500、血小板 22万。血液生化学所見: 血糖 135mg/dl、HbA1c 6.3%、総蛋白 7.0g/dl、アルブミン 4.5g/dl、尿素窒素 18mg/dl、クレアチニン 0.9mg/dl、尿酸 7.0mg/dl、総コレステロール 220mg/dl、トリグリセリド 140mg/dl、総ビリルビン 0.9mg/dl、AST 30IU/l、ALT 25IU/l、LD 200IU/l(基準176-353)、ALP 200IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l K 4.5mEq/l、Cl 105mEq/l。CRP O.3mg/dl。
- 診療に有用な体位はどれか。
※国試ナビ4※ ［104H030］←［国試_104］→［104H032］
「109E048」
- 86歳の男性。なんとなく元気がないと家族から往診の依頼があった。数日前から食欲が低下し、いつもより元気がないと同居の妻から説明を受けた。本人は何ともないと言う。ほぼベッド上の生活で食事摂取は自立しているが、それ以外のADLには介助を必要としている。5年前から脳梗塞後遺症(左片麻痺)、混合型認知症、高血圧症、前立腺肥大症および胆石症で訪問診療を受けている。意識レベルはJCS I-2。体温 36.5℃。脈拍 112/分、整。血圧 110/80mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 96%(room air)。眼瞼結膜は貧血様でない。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部では腸雑音がやや亢進し、右季肋部の触診を行うと右手で払いのけようとする。下腿に浮腫を認めない。
- 正しい判断はどれか。
※国試ナビ4※ ［109E047］←［国試_109］→［109E049］
「107D034」
- 77歳の男性。腹痛のため搬入された。1か月前から食欲がなくなってきたが、日常生活に支障はなかった。今朝、右上腹部痛を訴え、ふらついて寝床から起き上がれないため家族が救急車を要請した。脈拍116/分、整。血圧76/48mmHg。SpO2 100%(リザーバー付マスク10l/分酸素投与下)。腹部は軽度膨隆、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球266万、Hb 8.9g/dl、Ht 27%、白血球8,400、血小板15万、PT 79%(基準80～120)。血液生化学所見：アルブミン3.6g/dl、尿素窒素25mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、総ビリルビン0.7mg/dl、AST 28IU/l、ALT 12IU/l、ALP 269IU/l(基準115～359)、γ-GTP 75IU/l(基準8～50)、Na 142mEq/l、K 4.0mEq/l、α-フェトプロテイン(AFP)26.5ng/ml(基準20以下)。免疫学所見：CRP 0.7mg/dl、HBs抗原陽性、HCV抗体陰性。輸液を開始後、血圧は96/64mmHgとなった。腹部造影CT(別冊No.15Ａ)と腹部造影CT冠状断像(別冊No.15Ｂ)とを別に示す。
- 次の対応として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［107D033］←［国試_107］→［107D035］
「107D057」
- 9歳の男児。発熱、腹痛および下痢を主訴に来院した。夏休みに少年野球の合宿に参加していた。合宿から帰宅した翌日の昼から38℃台の発熱、強い腹痛および頻回の水様下痢があり、血便が認められることもあったという。診察の結果、入院が必要と判断された。さらに患児以外の6名の少年が同様の症状を訴え入院となった。症状を有する全員が前日の昼に合宿打ち上げのバーベキューパーティーで鶏肉を食べたという。入院時の血液所見：赤血球425万、Hb 13.5g/dl、Ht 42%、白血球13,200(桿状核好中球8%、分葉核好中球66%、単球3%、リンパ球23%)、血小板24万。CRP 9.3mg/dl。腹部は平坦、軟で、腸雑音は軽度亢進している。臍周囲に圧痛を認める。入院2日目に腹痛と血便とは消失し、体温も37℃台と解熱傾向にある。
- 原因と考えられるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［107D056］←［国試_107］→［107D058］
「104H030」
- 32歳の女性。主婦。腹痛を主訴に来院した。1年前に第一子を出産後、腹痛を訴えて救急外来を頻回に受診するようになった。夜泣きに耐えられず不眠が続いている。救急外来では抗コリン薬筋注が著効する。上部消化管内視鏡検査で異常を認めない。夫と子どもとの3人暮らしである。食事は不規則。運動習慣はない。喫煙は5本/日を7年間。飲酒はピール350ml/日を10年間。体重は2か月で3kg減少している。夫は深夜に帰宅し話をする時間がない。意識は清明。身長155cm、体重40kg。体温36.5℃。脈拍80/分、整。血圧104/68mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見、血液所見および血液生化学所見に異常を認めない。
- 聴取した患者情報で最も有用なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104H029］←［国試_104］→［104H031］
「098F011」
- 78歳の女性。腹痛を主訴に他院から紹介されて来院した。生来健康で、体重減少もなく、腹部の手術歴もない。5回経産であるが婦人科的既往歴もない。8時間前から急に嘔気と腹痛とが出現した。紹介状によると、赤血球310万、Hb11.2g/dl、白血球8,200で、血清生化学所見には異常はなかったとのことである。最初は絞るような腹痛が間欠的にあり、吐き気がしていたが、痛みは徐々に持統性となった。最初は食べたもの、次いで苦みのある液を嘔吐するようになった。腹痛が出現して以降、排ガスはない。持参した腹部エックス線単純写真立位像には拡張した腸管ループと鏡面形成とを認める。
- 診断確定のために特に注意して身体診察を行うべき部位はどれか。
※国試ナビ4※ ［098F010］←［国試_098］→［098F012］
「107A034」
- 30歳の男性。腹痛と下痢とを主訴に来院した。トレッキング旅行の途中で、自炊していたという。3日前に砂利道で転倒し、左母指と左示指とに挫創を生じた。昨日の夕食は、食事直前に開けた缶詰の牛肉、自分で採取した山菜の炒め物、自分で釣った川魚の塩焼き、自分で作ったおにぎり及び日本酒1合だったという。夕食の直後には異常はなかったが、約時間後に急激に腹痛と下痢とを発症した。発症後、約3時間経過して症状は徐々に改善しつつあるという。アレルギー歴はない。意識は清明。体温37.0℃。脈拍72/分、整。血圧116/76mmHg。呼吸数14/分。臍周囲に圧痛を認める。腸雑音は亢進している。腹膜刺激症状を認めない。
- 診断として最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［107A033］←［国試_107］→［107A035］
「098F014」
- 28歳の女性。腹痛を訴えて来院した。
- 2日前から心窩部に重苦しい痛みが出現し、嘔気があった。体温は37.4℃であった。
- 今朝から痛みは右下腹部に移動し、我慢できないほど強くなった。階段を降りるときには、右下腹部に痛みが響く。下痢はなく、2日前に排便があった。月経は1週前に終わっている。24歳時に帝王切開で出産した。
- 意識は清明。体温37.8℃。脈拍104/分、整。血圧136/86mmHg。血液所見：赤血球390万、Hb11.9g/dl、Ht35％、白血球18,000。
- この患者で可能性が最も高いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［098F013］←［国試_098］→［098F015］
「108D027」
- 63歳の女性。腹痛のため搬入された。 2日前から徐々に増悪する下腹部の持続痛を自覚していたが、本日突然に激痛となり、動けなくなったため救急搬送された。約 5年前から時々下腹部痛を自覚し、自宅近くの診療所で内服薬を投与されて軽快していた。身体所見では腹部に Blumberg徴候と筋性防御を認めた。胸腹部エックス線写真で free airを、腹部 CTで free air、腹水貯留および S状結腸の壁肥厚を認めたため、大腸穿孔による腹膜炎と診断して緊急手術を行った。術式は S状結腸切除術と人工肛門造設術であった。摘出された S状結腸の標本の写真 (別冊 No. 10)を別に示す。
- 穿孔の原因となったのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108D026］←［国試_108］→［108D028］
「脂質異常症」
定義
- 血清：
Total-CHO≧220 mg/dl。LDL-C≧140 mg/dl。TG≧150 mg/dl。HDL-C＜40 mg/dl
病型
- 原発性
- 家族性
- 特発性
- 二次性
分類
原発性高脂血症のWHO分類
| 型分類 | 増加するリポ蛋白 | 血清脂質の変動 | コレステロール (mg/dl) |
トリグリセリド (mg/dl) | ||
| 正常 | - | - | <220 | <150 | ||
| I型高脂血症 | 高カイロミクロン血症 | hyperchylomicronemia | カイロミクロン | 中性脂肪著明増加 | <260 | >1000 |
| IIa型高脂血症 | 高コレステロール血症 | hypercholesterolemia | LDL | コレステロール増加 | >220 | >150 |
| IIb型高脂血症 | 複合型高脂血症 | combined hyperlipidemia | LDL, VLDL | コレステロールと中性脂肪増加 | >220 | 150-300 |
| III型高脂血症 | 異常βリポ蛋白血症 | dysbetalipoproteinemia | IDL | 電気泳動でbroad β | 350-500 | 350-500 |
| IV型高脂血症 | 高トリグリセリド血症 | hypertriglyceridemia | VLDL | 中性脂肪増加 | <240 | 200-1000 |
| V型高脂血症 | 複合型高トリグリセリド血症 | mixed hypertriglyceridemia | カイロミクロン, VLDL | 中性脂肪著明増加 | <300 | >1000 |
原発性高脂血症の型分類 (臨床検査法提要第32版 p.533)
| I型 | II型 | III型 | IV型 | V型 | |||
| IIa型 | IIb型 | ||||||
| 高カイロミクロン血症 | 高コレステロール血症 | 複合型高脂血症 | 異常βリポ蛋白血症 | 高トリグリセリド血症 | 複合型高トリグリセリド血症 | ||
| 増加リポ蛋白 | CM | ＋＋ | ＋ | ||||
| VLDL | ＋ | ＋ | ＋ | ||||
| IDL | ＋ | ||||||
| LDL | ＋ | ＋ | |||||
| 血漿脂質 | TC | ＋ | ＋＋＋ | ＋＋ | ＋＋ | /＋ | ＋ |
| TG | ＋＋＋ | ＋＋ | ＋＋ | ＋＋ | ＋＋＋ | ||
| TC/TG | ＜0.2 | ＞1.6 | 不定 | ≒ | 0.6-1.6 | ＜0.6 | |
| 病因 | ・LPL欠損 ・アポCII欠損 (外因性高脂血症) |
LDL受容体異常 | 不明 | アポE異常 (E2/E2など) |
不明 (内因性高脂血症) |
LPL欠損へテロ(一部) (外因性高脂血症 and (内因性混合型高脂血症) | |
| 臨床所見 | 発症時期 | 小児期 | 小児期～成人 | 成人 | 成人 | 小児期～成人 | |
| 肝脾肥大 |
＋＋＋ | － | ＋ | ＋＋＋ 脾のみ |
＋＋＋ | ||
| 腹痛 | ＋ | ＋ | ＋ | ||||
| 膵炎 | ＋ | ＋ | |||||
| 網膜脂血症 | ＋ | ＋ | |||||
| 肥満 | ＋ | ＋ | |||||
| 角膜輪 | ＋ | ＋ | |||||
| 冠動脈疾患 | まれ | 最も高率 | 高率 | 中程度 | 比較的まれ | ||
| 黄色腫 | 発疹状 | 黄色板状 結節状 腱黄色腫 |
手掌線 結節状 発疹状 |
発疹状 | |||
| 耐糖能 | 正常 | 正常 | 正常 | 異常多い | 異常多い | ||
| 高尿酸血症 | なし | なし | 少ない | 多い | 多い | ||
| 遺伝 | 劣性遺伝 | 優性遺伝 | 劣性遺伝 | 優性遺伝 | 不明 | ||
| 頻度 | まれ | 多い 500人中 1人(ヘテロ) 100万人中 1人(ホモ) |
多い 200人中 1人 |
少ない 1万人中 2-3人 |
最も多い | まれ | |
| 血清静置試験 | 上層：乳濁 | 透明 | わずかに混濁 | 混濁、 時にミルク状 |
混濁 | 上層：乳濁 | |
| 下層：透明 | 下層：混濁 | ||||||
| 特徴 | small dense LDL の存在 |
broad β | |||||
- 頻度：IIa > IIb > IV
- 遺伝(AR)I, III (AD)その他
- 症状
- 動脈硬化：IIa,IIb,III
- 膵炎：TG多い：I,IV,V
- TC優位に多いのがIIa, TG優位に多いのがIV
- リポ蛋白のパターンは、IIa + IV = IIb で IIIはその中間(IDL)。I + IV = V
原発性高脂血症
| 血清TG | 血清TC | ||
| 内分泌代謝疾患 | 甲状腺機能低下症 | +++ | |
| クッシング症候群 | + | ++ | |
| 先端性肥大症 | + | ||
| 糖尿病 | +++ | +～++ | |
| 痛風 | + | ||
| 神経性食思不振症 | ++ | ||
| ウェルナー症候群 | ++ | ||
| 肝疾患 | 閉塞性肝・胆道疾患 | +++ | |
| 肝癌 | ++ | ||
| 腎疾患 | ネフローゼ症候群 | ++ | +++ |
| 慢性腎不全 | +++ | ||
| 免疫異常 | 全身性エリテマトーデス | +++ | |
| 骨髄腫 | ++ | + | |
| 薬剤など | サイアザイド | + | + |
| β遮断薬 | + | ||
| シクロスポリン | + | ||
| 経口避妊薬 | +++ | ||
リスク別脂質管理目標値 (http://jas.umin.ac.jp/pdf/guideline_summary.pdf)
| 治療方針の原則 | カテゴリー | 脂質管理目標値（mg/dL） | |||||
| リスク群 | LDL-C以外の主要危険因子 | LDL-C | HDL-C | TG | |||
| 一次予防 | まず生活習慣の改善を 行った後、薬物治療の 適応を考慮する | I | 低リスク群 | 0 | ＜160 | ≧40 | ＜150 |
| II | 中リスク群 | 1～2 | ＜140 | ||||
| III | 高リスク群 | 3以上 | ＜120 | ||||
| 二次予防 | 生活習慣の改善とともに 薬物治療を考慮する | 冠動脈疾患の既往 | ＜100 | ||||
- LDL－C値以外の主要危険因子
- 加齢(男性≧４５歳、女性≧５５歳）、高血圧、糖尿病(耐糖能異常を含む）、喫煙、冠動脈疾患の家族歴、低HDL－C血症(＜４０mg/dL）
- 糖尿病、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の合併はカテゴリーIIIとする。
「100Cases 33」
- ☆case33 頭痛と混乱
- ■glossary
- accompany
- vt.
- (人)と同行する、(人)に随行する。(もの)に付随する。～と同時に起こる。～に加える(添える、同封する)(with)
- slurred n. 不明瞭
- 強直間代痙攣 tonic-clonic convulsion
- 意識消失とともに全身の随意筋に強直痙攣が生じ(強直痙攣期tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直と弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣期clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連の発作。
- ■症例
- 28歳、女性 黒人 南アフリカ 手術室看護師 ロンドン住在
- 主訴：頭痛と混乱
- 現病歴：過去3週間で頭痛が続いており、ひどくなってきた。現在も頭痛が持続しており、頭全体が痛い。友人曰く「過去六ヶ月で体重が10kg減っていて、最近、混乱してきたようだ」。発話は不明瞭。救急室にいる間に強直間代痙攣を起こした。
- ・診察 examination
- やせている。55kg。38.5℃。口腔カンジダ症(oral candidiasis)。リンパ節腫脹無し。心血管、呼吸器系、消化器系正常。痙攣前における神経検査では時間、場所、人の見当識無し。神経局所症状無し(no focal neurological sign)。眼底両側に乳頭浮腫有り。
- ・検査 investigation
- 血算：白血球増多
- 血液生化学：ナトリウム低下
- CT：供覧
- ■キーワード＆着目するポイント
- ・口腔カンジダ症(oral candidiasis)
- ・頭痛、精神症状、強直間代痙攣
- ・眼底両側に乳頭浮腫
- ・CT所見
- ・低ナトリウム血症は二次的なもの
- ■アプローチ
- ・口腔カンジダ症(oral candidiasis) → 細胞免疫低下状態(DM、免疫抑制、AIDSなど) or 常在細菌叢の攪乱(長期の抗菌薬の使用)
- ・The occurrence of thrush in a young, otherwise healthy-appearing person should prompt an investigation for underlying HIV infection.(HIM.1254)
- ・More commonly, thrush is seen as a nonspecific manifestation of severe debilitating illness.(HIM.1254)
- ・精神症状、強直間代痙攣 → 一次的、あるいは二次的な脳の疾患がありそう
- ・頭痛 → 漠然としていて絞れないが、他の症状からして機能性頭痛ではなく症候性頭痛っぽい。
- ・眼底両側に乳頭浮腫 → 脳圧亢進の徴候 → 原因は・・・脳腫瘍、ことにテント下腫瘍と側頭葉の腫瘍、クモ膜下出血、脳水腫など、そのほか、眼窩内病変、低眼圧などの局所的要因、悪性高血圧、血液疾患、大量出血、肺気腫などの全身的要因 (vindicate本のp342も参考になる)
- ・頭痛と脳圧亢進 → 頭蓋内圧占拠性病変、脳炎(IMD.274)
- ・CT所見 → ringformの病変、脳浮腫、脳圧亢進
- ・低ナトリウム血症 → 脳ヘルニアに続発して起こることがあるらしい。実際には下垂体にトキソプラズマによる病変が形成されることにより起こりうる。
- ・そのほか出身地、体重減少もHIVを疑わせる点
- パターン認識でHIV + 精神症状 + てんかん発作(強直間代痙攣) + 脳圧亢進 + CT所見 = 一番ありそうなのはToxoplasma gondiiによるトキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis (トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis)
- ■Toxoplasma gondii
- 原虫 胞子原虫類
- (感染予防学 080521のプリント、CASES p,92、HIM p.1305-)
- ・疫学：西洋では30-80%の成人がトキソプラズマの感染の既往がある・・・うぇ(CASES)。日本では10%前後(Wikipedia)。
- ・生活環
- ・終宿主：ネコ：ネコの小腸上皮細胞で有性・無性生殖 糞便にオーシストの排泄
- ・中間宿主：ヒト.ブタを含むほ乳類と鳥類：無性生殖で増殖、シストの形成
- 急性期の増殖盛んな急増虫体tachyzoiteとシスト内の緩増虫体bradyzoite
- ・病原、病因 phathogenesis
- ・緩増虫体(bradyzoite)、接合子嚢(oocyst)
- ・感染経路
- 1. オーシストの経口摂取
- 2. 中間宿主の生肉中のシストの経口摂取
- 3. 初感染妊婦からの経胎盤感染。既感染なら胎盤感染しないらしい(HIM.1306)
- (4)移植臓器、輸血。確率は低い(at low rate)(HIM.1306)
- ・病態
- 1. 先天性トキソプラズマ症 congenital toxoplasmosis
- ①網脈絡膜炎、 ②水頭症、 ③脳内石灰化、 ④精神・運動障害
- 2. 後天性トキソプラズマ症 acquired toxoplasmosis
- (1) 健常者
- ・多くは不顕性感染。発熱、リンパ節腫脹、皮疹(rash)
- ・(少数例)筋肉痛、暈疼痛、腹痛、斑状丘疹状皮疹(maculopapular rash)、脳脊髄炎、混乱(HIM.1308)
- ・(まれ)肺炎、心筋炎、脳症、心膜炎、多発筋炎
- ・網膜、脈絡叢に瘢痕や、脳に小さい炎症性の病変を残すことあり(CASES)。
- ・急性感染の症状は数週間で消失 筋肉や中枢神経系に緩増虫体が残存
- (2)HIV感染者、臓器移植例、がん化学療法例
- シスト内緩増虫体→急増虫体→播種性の多臓器感染
- AIDSでは、トキソプラズマ性脳炎が指標疾患 AIDS-defineing illness(CASES)
- ・治療
- (日本)アセチルスピラマイシン、ファンシダール(感染予防学 080521)
- ■トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis、トキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis
- ・症状
- 発熱、頭痛、混乱ｍ、痙攣、認知の障害、局所神経徴候(不全片麻痺、歯垢、脳神経損傷、視野欠損、感覚喪失)(CASES)
- ・画像検査
- (CT,MRI)多発性、両側性、ring-enhancing lesion、特に灰白質-白質境界、大脳基底核、脳幹、小脳が冒されやすい(CASES)
- ・鑑別診断(臨床症状・画像診断の所見で)
- リンパ腫、結核、転移性脳腫瘍(CASES)
- ・病歴と画像所見からの鑑別診断
- リンパ腫、結核、転移性腫瘍
- ？
- このCTがcerebral toxoplasmosisに特徴的かは不明
- □最後に残る疑問
- AIDSでWBC(leukocyte)の数はどうなるんだろう？？？AIDSの初診患者ではWBCが低い人が多いらしいし()、HIVはCD4+ T cellとmacrophageに感染して殺すから、これによってB cellは減るだろうし、CD8+ T cellも若干減少するだろうからWBCは減るんじゃないか？！好中球はAIDSとは関係ない？好中球は他の感染症に反応性に増加している？ちなみに、好酸球は寄生虫(原虫)の感染のために増える傾向にあるらしい(HIMのどこか)。
- スルファジアジン
- sulfadiazine
- ピリメタミン
- pyrimethamine
- 葉酸拮抗剤である。
- サルファ剤と併用され、抗トキソプラズマ薬、抗ニューモシチス・カリニ薬として相乗的に働く。
- ST合剤
- SMX-TMP
- スルファメトキサゾール・トリメトプリム合剤 sulfamethoxazole and trimethoprim mixture
- □AIDSの定義(http://en.wikipedia.org/wiki/CDC_Classification_System_for_HIV_Infection_in_Adults_and_Adolescents)
- A CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).
- or he/she has one of the following defining illnesses:
-
- 01. Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs
- 02. Candidiasis esophageal
- 03. Cervical cancer (invasive)
- 04. Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary
- 05. Cryptococcosis, extrapulmonary
- 06. Cryptosporidiosis, chronic intestinal for longer than 1 month
- 07. Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen or lymph nodes)
- 08. Encephalopathy (HIV-related)
- 09. Herpes simplex: chronic ulcer(s) (for more than 1 month); or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis
- 10. Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary
- 11. Isosporiasis, chronic intestinal (for more than 1 month)
- 12. Kaposi's sarcoma
- 13. Lymphoma Burkitt's, immunoblastic or primary brain
- 14. Mycobacterium avium complex
- 15. Mycobacterium, other species, disseminated or extrapulmonary
- 16. Pneumocystis carinii pneumonia
- 17. Pneumonia (recurrent)
- 18. Progressive multifocal leukoencephalopathy
- 19. Salmonella septicemia (recurrent)
- 20. Toxoplasmosis of the brain
- 21. Tuberculosis
- 22. Wasting syndrome due to HIV
- People who are not infected with HIV may also develop these conditions; this does not mean they have AIDS. However, when an individual presents laboratory evidence against HIV infection, a diagnosis of AIDS is ruled out unless the patient has not:
-
- undergone high-dose corticoid therapy or other immunosuppressive/cytotoxic therapy in the three months before the onset of the indicator disease
- OR been diagnosed with Hodgkin's disease, non-Hodgkin's lymphoma, lymphocytic leukemia, multiple myeloma, or any cancer of lymphoreticular or histiocytic tissue, or angioimmunoblastic lymphoadenopathy
- OR a genetic immunodeficiency syndrome atypical of HIV infection, such as one involving hypogamma globulinemia
- AND
- the individual has had Pneumocystis carinii pneumonia
- OR one of the above defining illnesses AND a CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).
- □AIDSのステージング
- Revised World Health Organization (WHO) Clinical Staging of HIV/AIDS For Adults and Adolescents (2005)
- http://en.wikipedia.org/wiki/WHO_Disease_Staging_System_for_HIV_Infection_and_Disease_in_Adults_and_Adolescents
- ■参考文献
- HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition
- CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition
- IMD = 内科診断学第2版
「食中毒菌」
- 関
- 食中毒
細菌性食中毒
| 科 | 属 | 種 | 法律 | 特徴 | 季節性 | 感染 | 毒素 | 症状 | 原因食品 | 潜伏期間 | 経過 | 治療 | 予防 | ||
| 感染型 | グラム陰性桿菌 | 腸内細菌科 | サルモネラ属 | 再興感染症 | 新生児・乳児での接触感染 | 菌体内毒素 | 下痢(粘液、水様で緑色)、嘔吐、腹痛、急激な発熱(38-40℃) | レバー刺身、生肉、焼き鳥、生卵、ハム、ソーセージ、魚肉練り製品、乳製品、あん | 6-48時間(平均12時間) | 1-3日 | 対症療法 | 加熱、二次感染の予防(ネズミ、ゴキブリの駆除) | |||
| グラム陰性らせん菌 | カンピロバクター属 | Campylobacter jejuni | 初夏(5-6月) | まな板、包丁などによる2次感染 | 菌体内毒素 | 下痢(水樣、腐敗臭)、腹痛、嘔吐、発熱、まれに敗血症 | 肉類、生乳、水(家畜の屎尿による汚染) | 2-5日(まれに10日) | 1-2週間 | 対症療法、エリスロマイシン | 加熱、ペットからの感染予防 | ||||
| Campylobacter coli | |||||||||||||||
| グラム陰性桿菌 | 腸内細菌科 | サルモネラ属 | チフス菌 | ||||||||||||
| グラム陰性桿菌 | 腸内細菌科 | サルモネラ属 | パラチフス菌 | ||||||||||||
| グラム陰性桿菌 | 腸内細菌科 | シゲラ属 | 赤痢菌 | ||||||||||||
| 生体内毒素型 | グラム陰性桿菌 | ビブリオ科 | ビブリオ属 | コレラ菌 | |||||||||||
| グラム陰性桿菌 | 腸内細菌科 | エシェリキア属 | 腸管出血性大腸菌 | 3種感染症 | 経口感染 | ベロ毒素 | 激しい腹痛を伴う頻回の水樣便、溶血性尿毒症候群や脳症の合併により重症化 | 加熱不足の牛肉の摂食(牛乳、フルーツ、汚染野菜) | 3-4日 | 75℃1分の加熱で菌は死滅する | |||||
| グラム陰性桿菌 | ビブリオ科 | ビブリオ属 | 腸炎ビブリオ | 耐熱性毒素、好塩菌、真水、酸に弱い | 夏季 | 生板・包丁などによる二次感染。成年男子に多い | 激しい下痢(水様、粘血便)、上腹部激痛、発熱(-38℃) | 刺身、漬け物 | 10-20時間(平均13時間) | 2-3日 | 対症療法 | 加熱(60℃, 10分)、冷蔵(10℃以下)、水洗い。まな板、包丁の洗浄 | |||
| グラム陽性桿菌 | クロストリジウム属 | ウェルシュ菌 | 土壌、水、ヒトおよび動物の腸管に常在、嫌気性菌、芽胞形成 | エンテロトキシン | 下痢、腹痛、吐き気 | 畜肉および魚肉とその加工品、動物性蛋白質を用いて調理後、長期保存されていた食品(カレー、シチューなど) | 8-22時間 | 肉類、魚介類の脹内容物からの汚染防止。長時間保存する場合、加熱調理後冷蔵庫内にて保存。再加熱を十分に行う。 | |||||||
| 毒素型 | グラム陽性桿菌 | バシラス属 | セレウス菌 | 芽胞形成、芽胞形態で自然に広く存在。食品腐敗変敗細菌 | エンテロトキシン | 嘔吐型: 吐き気、嘔吐 | 米飯、チャーハン、スパゲティ | 1-5時間 | 低温保存、長期保存を避ける | ||||||
| 下痢型: 下痢 | 食肉製品、スープ、プリン、野菜 | 8-12時間 | |||||||||||||
| グラム陽性桿菌 | クロストリジウム属 | ボツリヌス菌 | 嫌気性細菌、致命率が高い。芽胞形成。 | ボツリヌス毒素(80℃, 数分で無毒化) | 悪心、吐き気、めまい、頭痛、腹痛、下痢。眼症状(眼瞼下垂、複視、視力低下、瞳孔散大)、神経・筋症状(言語障害、嚥下障害、呼吸困難) | 缶詰、瓶詰(魚、獣肉、野菜、果実)、いずし、ハム、ソーセージ、からしレンコン) | 12-36時間 | 抗毒素血清治療 | 野菜などの水洗い、魚の内臓による汚染を防ぐ | ||||||
| グラム陽性球菌 | スタフィロコッカス属 | 黄色ブドウ球菌 | ヒト常在菌(皮膚、口腔、粘膜、鼻咽頭粘膜)。化膿傷、咽頭炎、ニキビ、風邪の症状時には病巣となる | 耐熱性エンテロトキシン | 激しい吐き気、嘔吐、腹痛、下痢 | おにぎり、柏餅、シュークリーム、生クリーム | 0.5-6時間 | 1-3日 | 化膿巣のある人を調理に従事させない。低温保持(5℃以下) |
食中毒菌
| 起炎菌 | 潜伏期間 | 原因食 | 発熱 | 腹痛 | 嘔気・嘔吐 | 下痢 | その他 | |
| 感染性食中毒 | 腸炎ビブリオ | 5-24hr 平均10hr |
魚介類(加工品) 6-9月に多い |
＋＋ | ＋＋＋ | ＋＋ | ＋＋＋ | ショック 心筋障害 |
| サルモネラ | 7-72hr 平均12-24hr |
肉、卵、サラダ | ＋＋＋ | ＋＋ | ＋ | ＋＋ | ショック 敗血症 | |
| カンピロバクター | 2-5日 | 鶏肉、牛肉、牛乳 5-7月に多い |
＋＋ | ＋ | ＋＋ | ＋＋ | ||
| 病原性大腸菌 | 1-3日 平均24hr |
牛肉が多い | ＋＋ | ＋ | ＋＋ | ＋ | ||
| 毒素性食中毒 | ブドウ球菌 | 0.5-6hr 平均3hr |
乳製品、かまぼこ、氷小豆、 夏季に多い |
± | ＋ | ＋＋＋ | ＋ | エンテロトキシンによるショック |
| ボツリヌス菌 | 2hr-8日 | いずし、キャビア | － | ＋ | ＋ | ± | 神経症状 眼症状 |
「100Cases 84」
- ☆case84 嘔吐
- ■症例
- 32歳 男性
- 主訴：
- 現病歴：2 amにからり酔っぱらって救急部に受診。11.45 pmに気分が悪くなり2度嘔吐。嘔吐物は最初は苦く感じられ、それは食べ物と2Lのビールであった。1時間程度後に、何度か猛烈に吐き気を催した。1 amに鮮赤血を吐いた(bright red blood)。患者が言うには最初は少量だったが、2回目にはかなり多い量であった。服用薬なし。時々マリファナを吸う。タバコ1日10本、アルコール2-3 unit/week
- 既往歴：特記なし
- 家族歴：特記なし
- 生活歴：
- ・身体診断
- 酔っぱらっているように見える。口の周りに乾燥した血液の付着を認める。脈拍：102/分。(臥位(lying))血圧：134/80 mmHg。立位でも血圧の変化は認められない。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：上腹部(心窩部)にわずかに圧痛。
- ・検査
- (血液生化学)
- 異常なし
- ■解説
- (第1パラグラフ)
- もっともな診断は、下部食道もしくは胃上部における吐血を引き起こす粘膜の裂傷である(Mallory-Weiss lesion/Mallory-Weiss tear/Mallory-Weiss laceration)。激しい嘔吐やむかつきによる機械的な外傷で生じる。本症例では、なれない大量飲酒によって生じた。
- (第2パラグラフ)
- 患者の話から出血量を見積もるのは難しい。吐血はびっくりするような出来事であり、吐血の量を多く見積もりがちである。ヘモグロ分派性状であり、急性の出血では吐血量を見積もる手がかりにならない。急性期にヘモグロ分が低ければ慢性の出血をほのめかす。著しい失血の最初のサインは頻脈と起立時の血圧低下であることがある。本症例の彼の脈波速いが、これは不安と関連しているのかもしれない。
- (第3パラグラフ)
- 吐血の他の原因は胃炎か消化性潰瘍である。何度か血液を含まない胃内容物のむかつきと嘔吐の話はマロリーワイス症候群に特徴的である。この疾患は普通介入を必要としない良性の病態である。確定診断は上部消化管内視鏡を必要とするが、典型的な症例ではいつも必要になるわけではない。時に、出血がもりひどかったり、壁の解離が粘膜より深いこともあり、穿孔につながる。
- (第4パラグラフ)
- この症例の管理は注意深い観察、嘔吐で失われた体液を戻すための静脈内輸液である。出血が激しい場合には血液型検査のために採血するが、輸血は必ずしも必要ない。彼は生徒大とH2 blockerで治療された。嘔吐は収まりそれ以上の出血も見られなかった。彼は将来のパーティでは通院しすぎないように決めた。
- ■管理(内科診断学 第2版 医学書院)
- ①本疾患の大多数は安静、絶食、制酸薬・粘膜保護薬の投与で保存的に治療できる。
- ②輸血が必要なほどの貧血は稀である。
- ③内視鏡検査時に出血している症例に対しては内視鏡的止血術を行う。
- ④クリッピング法(図4-89) [図] 、純エタノール局注法、アルゴンプラズマ凝固(APC)法などさまざまあるが、いずれの方法でも良好な止血成績を得られる。
- ■鑑別診断 (内科診断学 第2版 医学書院 p.843)
- ・特発性食道破裂(ブールハーフェ症候群)
- ・逆流性食道炎
- ・食道静脈瘤破裂
- ・出血性胃潰瘍
- ・急性胃粘膜病変(AGML)
- ■KEYPOINT
- ・吐血の前の血液を伴わない激しい嘔吐とむかつきの既往は、上部消化管の裂傷を示唆する。
- ・患者は血液の量を見積もるのが困難と分かるので、吐血で失われた失血の程度は多糸かでないし、消化管の中にとどまっている血液の量は分からない。
- ・アルコールは救急入院の約1/4と直接の連関があるという研究がある。
- □マロリーワイス症候群(内科診断学 第2版 医学書院)
- 嘔吐などにより腹腔内圧が急激に上昇して噴門部近傍に裂創が発生し、これを出血源として顕出血をきたしたもの。30-50歳代の男性に多く、全消化管出血例の約3-15%を占める。 アルコール多飲が原因となることが多いが、ほかに妊娠悪阻、乗り物酔い、脳腫瘍や髄膜炎、医原性のものとしては上部消化管内視鏡検査や心肺蘇生術など、原因となるものは種々である。 ②嘔吐などにより急激に腹圧が上昇すると、急激に胃内圧が上昇し、これにより食道胃接合部近傍に裂創が生じる。
- □吐血 hematemesis (内科診断学 第2版 医学書院)
- コーヒー残渣用の吐血 melanemesis
- 鮮血の吐血 hematoemesis
- □急性胃粘膜病変 acute gastric mucosal lesion AGML
- 急性胃炎の劇症型であり、急速に起こる腹痛(時に、吐血、下血)をきたし、潰瘍・びらん・出血が混在した病態を呈する。
- 病因はアルコール、薬物(アスピリン、ステロイド)、薬品、ストレス、食物(激辛食品など)、アニサキス、中枢神経系障害、熱傷、外科手術
- ■glossary
- inebriate
- vt. (人)を酔わせる(make drunk)。～を有頂天にする
- adj. 酔っぱらいの、大酒飲みの
- n. 酔っぱらい、大酒飲み
- pint n. (液体の単位)1パイント = 1/2クオート＝(米)28.8753 inch cube = 0.473 liter = (英) 0.568 liter = 約500cc
- retch
- vi. むかつく、吐き気を催す、無理に吐こうとする
- vt. 吐く
- n. むかつく。ヒック(吐き気を催すときの音)
- lager n. ラガー(ビール)(貯蔵ビール；日本の普通のビール)
- violently adj. 激しく、猛烈に
- drunk adj. (pred)酔って。(fig)酔いしれて
- epigastrium n. 上腹部、心窩部
- blood grouping 血液型判定、血液型検査
- indulge
- vt. ～にふけらせる。気ままにさせる、(子どもを)甘やかす。(欲求などを)思いのままに満たす。喜ばせる、楽しませる。
- vi. (快楽・趣味などに)ふける、身を任す(in)。(略式)たらふく食べる、痛飲する。(～に)従事する。(好ましくないことに)かかわる(in)
- □Hematemesis and Melena(Differential Diagnosis in Primary Care 4th)
- ・吐血か喀血を見分けたい場合はnitrazine paperを使って判定
- ・身体開口部(body orifice)からの出血を鑑別するとき解剖学的なアプローチがよい。
- (食道)
- ・静脈瘤、逆流性食道炎、癌腫、マロリーワイス症候群。
- ・外来異物も忘れるな。
- ・先天性まれな病因として異所性胃粘膜によるバレット食道炎と潰瘍もある。
- ・大動脈瘤、縦隔腫瘍、肺癌が食道を潰瘍化させ出血させることもある。
- (胃)
- ・炎症：胃炎と胃潰瘍。アスピリンとアルコールも良くある原因
- ・幽門部静脈瘤で出血するかもしれない
- ・出血がひどく、他の原因が見つからなければ血液疾患を検索する。
- (診断への道)
- ・吐血の確固たる証拠がある時、内視鏡をつかえる状況にあれば問診とか検査で無駄な時間を使わずに内視鏡で診断＆治療をやってしまえ。
- ・血液型検査、血液のクロスマッチ？して輸血の準備、凝固能検査など鑑別に必要な検査をやりなさい。内視鏡検査の準備をしている間に、アルコール、アスピリン、そのほかの薬品の服用、潰瘍の既往、食道疾患既往を聴け
- ・ひどい出血や最近の急な吐血の既往がなければ(内視鏡を使わずに？)伝統的なアプローチでも良い
- ・吐血の前に血液を伴わない嘔吐があればマロリーワイス症候群の診断の助けとなる。
「急性間欠性ポルフィリン症」
概念
- 精神症状はALA synthetaseの補酵素であるpyridoxal phosphateの欠乏により生じるらしい
- バルビツール酸系の薬剤はALA synthetaseを誘導するので、AIPの情動不安、せん妄のコントロールには禁忌
遺伝
病因
- ポルホビリノゲンデアミナーゼ PBG deaminase/ヒドロキシメチルビラン HMB synthaseの機能欠損
- この蛋白の機能異常に加えて誘発因子が存在したときに急性発作をきたす
発作の誘発因子
- 環境因子：薬物(様々、例えば抗てんかん薬)、食物(低カロリー食、低炭酸化物食)、アルコールの摂取、感染、手術
- 薬物の例：バルビタール、抗てんかん薬、経口避妊薬、サルファ剤、鎮静剤(QB.D-321) ← 禁忌
- ホルモン：内的ホルモン・外的ホルモン(経口避妊薬)
- 女性の方が症状が重いが、これは内的なエストロゲンやプロゲステロンの影響に寄ることを示唆している。
病態
- 体内には5-アミノレブリン酸(ALA)とホルホビリノゲン(PBG)が蓄積する。
- HIM.2438
- ホルホビリノゲン(PBG)デアミナーゼ/ヒドロキシメチルビラン(HMB)合成酵素の欠損をヘテロ接合で有することで活性が半分となっており、ある誘発因子により基質であるホルホビリノゲン(PBG)やアミノレブリン酸(ALA)が組織に蓄積するのが本疾患の本態。ホモ接合の場合は生後より発症する。以下、ヘテロ接合のみについて記載する。思春期に前に症状を呈さない人がほとんどであり、これはAIPの誘発因子と考えられる体内のホルモンと関係している。誘発因子の存在により肝臓でのヘム合成が亢進し、ホルホビリノゲン、アミノレブリン酸およびその他のヘム中間代謝産物が蓄積する。
症状
- 腹痛、嘔吐、便秘。弛緩性？麻痺(下肢優位)、高血圧、頻脈、SIADH
- uptodate
| incidence | |
| 腹痛 | 85～95 % |
| 嘔吐 | 43～88 % |
| 便秘 | 48～84 % |
| 脱力 | 42～60 % |
| 精神症状 | 40～58 % |
| 四肢、頭部、頚部、胸部の疼痛 | 50～52 % |
| 高血圧 | 36～54 % |
| 頻脈 | 28～80 % |
| 痙攣 | 10～20 % |
| 感覚麻痺 | 9～38 % |
| 発熱 | 9～37 % |
| 呼吸筋麻痺 | 9～14 % |
| 下痢 | 5～12 % |
- HIM.2440
- 思春期前の場合は、neurovisceral symptomsがまれに起こり、またしばしば非特異的なので、診断には疑ってかかる必要がある。
- この疾患は(発症すると)何もできないような状態になるが、死に至ることはまれである。
臓器症状、全身症状
- 腹痛は最も良くある症状であり、持続的で局在性がないが、疝痛であることはない。
- イレウス、腹部膨満、腸蠕動音減弱も良くある症状であるが、下痢や腸蠕動音亢進もありうる。
- 腹部圧痛や発熱、好中球増加は通常みられず、またあっても軽度である。これは、症状が炎症ではなく、神経学的な要因によるからである。
- 悪心・嘔吐、便秘、頻拍、高血圧、精神症状、四肢・頭部・頸部・胸部の疼痛、筋力低下、感覚減弱、排尿困難、が特徴的である。
- 頻拍、高血圧、焦燥感、振戦、および発汗過多は交感神経活動性亢進のためである。
神経障害に基づく神経症状
- 末梢ニューロパチーは軸索変性によるものであり、主に運動ニューロンを冒す。
- 著明な神経症状がいつも急性発作に起こるわけではない。そういうときには腹部症状が著明である。
- 運動神経のニューロパチーは、最初に近位の筋(肩や腕)を冒す。
- 障害の程度、経過は様々であり、特に神経局所症状を呈したり、脳神経も侵される。
- 深部腱反射は最初は正常～亢進しているが、ニューロパチーの進展と共に減弱～消失してくる。
- 錯感覚(paresthesia)や感覚消失はあまりみられない(less prominent)。
- 呼吸麻痺、球麻痺及び死亡は診断と治療が遅れたときに特に起こる。
- 突然死は交感神経の過剰興奮と不整脈から起こるかもしれない。
精神症状
- 急性発作の時に不安、傾眠、うつ、見当識喪失、原資、および妄想が起こりうる。
- てんかん発作は神経学的機序、あるいは低ナトリウム血症で起こりうる。(治療は困難である。抗てんかん薬(フェニトイン、バルビツール酸にくらべてクロナゼパムは安全かもしれない)はAIPを悪化させるためである)。低ナトリウム血症は神経学的障害が視床下部に及びSIADHをきたすこと、あるいは嘔吐、下痢、食物摂取不足、あるいは腎臓からの塩類の喪失による電解質の喪失から生じる。
- 持続的な低血圧や腎機能不全が起こりうる。
- 発作が治まれば、腹痛は数時間で消失することがあり、麻痺は数日間で改善し始め、数年の経過で数年の経過で回復していくことがある。
検査
- 尿中ALA↑、尿中PBG
- 高コレステロール血症
- 耐糖能異常
- ワトソン・シュワルツ試験(Watson-Schwartz test)：陽性(アルデヒド試験により赤色を呈する)