- 英
- anorexia, hypophagia
- 同
- 食思不振
食欲不振をきたす疾患
- 生理的要因：ストレス、運動不足、過労、睡眠不足、宿酔、妊娠
- 消化器疾患：
- 口腔：口腔炎、口腔癌、
- 食道：食道癌、食道潰瘍、食道炎
- 胃：胃潰瘍、胃癌、胃炎、AGML
- 十二指腸：十二指腸潰瘍
- 小腸、大腸：悪性腫瘍(大腸癌)、吸収不全症候群、炎症(炎症性腸疾患、感染性の腸炎)、イレウス
- 肝臓：肝炎、肝硬変、肝癌
- 胆道：胆道癌、胆管炎、胆嚢炎、胆石症
- 膵臓：膵癌、膵炎
- 腹膜：腹膜炎(急性腹膜炎、癌性腹膜炎)
- 呼吸器疾患：気管支喘息、肺気腫、肺癌、気管支炎、肺炎、呼吸不全
- 循環器疾患：高血圧、心不全、狭心症、心筋梗塞
- 内分泌疾患：甲状腺クリーゼ、甲状腺機能低下症、アジソン病、シモンズ病、副甲状腺機能亢進症。
- 代謝性疾患：糖尿病ケトアシドーシス、ビタミン欠乏症、微量元素欠乏症、ファンコニ症候群
- 腎疾患：腎炎、腎不全、尿毒症
- 脳神経疾患：脳血管疾患(脳出血など)、脳炎、脳腫瘍、頭部外傷、髄膜炎
- 感染症：急性化膿性扁桃炎、麻疹、猩紅熱、ジフテリアなど。病原性大腸菌、食中毒。結核、非結核性抗酸菌、チフス菌。インフルエンザ、伝染性単核球症。アスペルギルス、カンジダ。
- 膠原病：全身エリテマトーデス、全身硬化症
- 血液疾患：貧血(悪性貧血など)、悪性リンパ腫、白血病
- 薬物性・中毒性：アルコール、鎮痛薬、モルヒネ、覚醒剤、抗菌薬、抗悪性腫瘍薬、ジギタリス、アミノフィリン、ニコチン、工業用薬品
- 精神疾患：神経性食思不振症、うつ病、陶業失調症、神経症、アルコール依存症。
- 産科：妊娠中毒症、妊娠悪阻
UpToDate Contents
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- 1. 成人および思春期における神経性食思不振症：内科的合併症およびそのマネージメント anorexia nervosa in adults and adolescents medical complications and their management
- 2. 緩和ケア：悪液質と食欲不振の評価および管理 palliative care assessment and management of anorexia and cachexia
- 3. 成人における神経性食思不振症：臨床的特徴、評価、および診断 anorexia nervosa in adults clinical features assessment and diagnosis
- 4. 摂食障害：治療の概要 eating disorders overview of treatment
- 5. 成人における神経性食思不振症：合併症の評価およびこれらの合併症管理のための入院基準 anorexia nervosa in adults evaluation for medical complications and criteria for hospitalization to manage these complications
Japanese Journal
- 日常診療のピットフォール 75歳、男性。食欲不振。
- 太田 登博,田口 瑞希,医学生A [他]
- 日経メディカル 41(8), 89-91, 2012-08
- NAID 40019406903
- 拒食症(神経性食欲不振症)の病理と対応
- 香月 毅史
- 日本調理科学会誌 45(4), 307-312, 2012-08
- NAID 40019398655
- 肝硬変の治療薬開発(札幌医科大学、日東電工) 病根だけを狙い撃つ
- 日経ビジネス -(1651) (-), 72-74, 2012-07-23
- … 肝硬変にかかると倦怠感や食欲不振、微熱に襲われ、腹部に水がたまったり、目に黄疸が表れたりする。 …
- NAID 40019344124
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- 食欲がないという症状は、各種の病気に伴って起こる全身症状の一つです。胃の疾患・ 肝疾患・腎疾患・結核性疾患・熱性疾患などが主な原因といわれていますが、他に精神 的原因として恐怖・苦悩・悲哀・憤怒などによっても食欲不振に陥ることがあります。」 ...
- 2012年6月16日 ... こんにちは。さっそくですが質問させて頂きます。私には同棲をしている彼氏がいるの ですがその彼が仕事でのストレスが原因で体調を崩しています。症状は、食欲不振、食.. .
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| 国試過去問 | 「108G062」「108G061」「108G063」「108G067」「106A042」「106H032」「106H031」「113A073」「104I047」「096F045」「109B040」「109A037」「097A051」「095G036」「096D032」「095G011」「104I043」「095E018」 |
| リンク元 | 「100Cases 71」「血糖降下薬」「子宮体癌」「100Cases 10」「低マグネシウム血症」 |
「108G062」
- 次の文を読み、 61～ 63の問いに答えよ。
- 68歳の女性。発熱と食欲不振とを主訴に来院した。
- 現病歴： 3週前から微熱と右季肋部の違和感を自覚していた。 2日前から食欲もなくなってきた。 15年前に乳癌で右乳房切除術を受けており、再発が心配で精密検査を希望して受診した。
- 既往歴： 53歳時に乳癌で右乳房切除術。 60歳時に胆石症で開腹胆.摘出術。
- 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：姉が乳癌。
- 現症：意識は清明。身長 150 cm、体重 49 kg。体温 37.6℃。脈拍 88/分、整。血圧 130/84 mmHg。呼吸数 16/分。頸部リンパ節を触知しない。右前胸部と右上腹部とに手術痕を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 423万、 Hb 11.9 g/dl、Ht 40%、白血球 9,600、血小板 21万。血液生化学所見：総蛋白 7.5 g/dl、アルブミン 3.9 g/dl、総ビリルビン0.9 mg/dl、AST 31 IU/l、ALT 36 IU/l、LD 230 IU/l(基準 176～353)、 ALP 372 IU/l(基準 115～359)、 γ -GTP 28 IU/l(基準 8～50)、アミラーゼ 95 IU/l(基準 37～160)、 CK 42 IU/l(基準 30～140)、尿素窒素 12 mg/dl、クレアチニン 0.6 mg/dl、血糖 98 mg/dl、総コレステロール 246 mg/dl、トリグリセリド 190 mg/dl、Na 131 mEq/l、K 4.4mEq/l、Cl 97 mEq/l、CEA 2.2 ng/ml(基準 5以下 )、 CA15-3 15 U/ml(基準 30以下 )。 CRP 10 mg/dl。腹部超音波検査で肝に占拠性病変を認めたため胸腹部 CTを施行した。腹部単純 CT(別冊 No.8Ａ)と腹部造影 CT(別冊 No.8Ｂ)とを別に示す。
- この患者に行うべき検査はどれか。
- a 腹腔動脈造影
- b エコー下穿刺
- c 超音波内視鏡検査
- d 腹部造影超音波検査
- e 内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
※国試ナビ4※ ［108G061］←［国試_108］→［108G063］
「108G061」
- 次の文を読み、 61～ 63の問いに答えよ。
- 68歳の女性。発熱と食欲不振とを主訴に来院した。
- 現病歴： 3週前から微熱と右季肋部の違和感を自覚していた。 2日前から食欲もなくなってきた。 15年前に乳癌で右乳房切除術を受けており、再発が心配で精密検査を希望して受診した。
- 既往歴： 53歳時に乳癌で右乳房切除術。 60歳時に胆石症で開腹胆嚢摘出術。
- 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：姉が乳癌。
- 現症：意識は清明。身長 150 cm、体重 49 kg。体温 37.6℃。脈拍 88/分、整。血圧 130/84 mmHg。呼吸数 16/分。頸部リンパ節を触知しない。右前胸部と右上腹部とに手術痕を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 423万、 Hb 11.9 g/dl、Ht 40%、白血球 9,600、血小板 21万。血液生化学所見：総蛋白 7.5 g/dl、アルブミン 3.9 g/dl、総ビリルビン0.9 mg/dl、AST 31 IU/l、ALT 36 IU/l、LD 230 IU/l(基準 176～353)、 ALP 372 IU/l(基準 115～359)、 γ -GTP 28 IU/l(基準 8～50)、アミラーゼ 95 IU/l(基準 37～160)、 CK 42 IU/l(基準 30～140)、尿素窒素 12 mg/dl、クレアチニン 0.6 mg/dl、血糖 98 mg/dl、総コレステロール 246 mg/dl、トリグリセリド 190 mg/dl、Na 131 mEq/l、K 4.4mEq/l、Cl 97 mEq/l、CEA 2.2 ng/ml(基準 5以下 )、 CA15-3 15 U/ml(基準 30以下 )。 CRP 10 mg/dl。腹部超音波検査で肝に占拠性病変を認めたため胸腹部 CTを施行した。腹部単純 CT(別冊 No.8Ａ)と腹部造影 CT(別冊 No.8Ｂ)とを別に示す。
- この患者の右胸腹部の診察所見として最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108G060］←［国試_108］→［108G062］
「108G063」
- 次の文を読み、 61～ 63の問いに答えよ。
- 68歳の女性。発熱と食欲不振とを主訴に来院した。
- 現病歴： 3週前から微熱と右季肋部の違和感を自覚していた。 2日前から食欲もなくなってきた。 15年前に乳癌で右乳房切除術を受けており、再発が心配で精密検査を希望して受診した。
- 既往歴： 53歳時に乳癌で右乳房切除術。 60歳時に胆石症で開腹胆.摘出術。
- 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：姉が乳癌。
- 現症：意識は清明。身長 150 cm、体重 49 kg。体温 37.6℃。脈拍 88/分、整。血圧 130/84 mmHg。呼吸数 16/分。頸部リンパ節を触知しない。右前胸部と右上腹部とに手術痕を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 423万、 Hb 11.9 g/dl、Ht 40%、白血球 9,600、血小板 21万。血液生化学所見：総蛋白 7.5 g/dl、アルブミン 3.9 g/dl、総ビリルビン0.9 mg/dl、AST 31 IU/l、ALT 36 IU/l、LD 230 IU/l(基準 176～353)、 ALP 372 IU/l(基準 115～359)、 γ -GTP 28 IU/l(基準 8～50)、アミラーゼ 95 IU/l(基準 37～160)、 CK 42 IU/l(基準 30～140)、尿素窒素 12 mg/dl、クレアチニン 0.6 mg/dl、血糖 98 mg/dl、総コレステロール 246 mg/dl、トリグリセリド 190 mg/dl、Na 131 mEq/l、K 4.4mEq/l、Cl 97 mEq/l、CEA 2.2 ng/ml(基準 5以下 )、 CA15-3 15 U/ml(基準 30以下 )。 CRP 10 mg/dl。腹部超音波検査で肝に占拠性病変を認めたため胸腹部 CTを施行した。腹部単純 CT(別冊 No.8Ａ)と腹部造影 CT(別冊 No.8Ｂ)とを別に示す。
- この患者に今後発生しうる症候で緊急度の判定に最も有用なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108G062］←［国試_108］→［108G064］
「108G067」
- 次の文を読み、 67～ 69の問いに答えよ。
- 62歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。
- 現病歴： 3か月前から時々心窩部不快感を自覚するようになった。最近、会社の同僚が同じような症状で胃癌の診断を受け手術を行ったため、自分も胃癌ではないかと心配になっていた。食欲低下も出現したため、市販の胃薬を内服したところ心窩部不快感と食欲不振とは改善した。その後仕事が忙しく、時々心窩部不快感はあったがそのままにしていた。 1週前に腰部を打撲し、自宅近くの診療所で治療を受け 2日後には軽快した。 3日前から心窩部痛が持続するようになり、夜間就寝中にも痛みで覚醒するようになった。テレビで胃癌の原因が Helicobacterpyloriの感染であることを聞いて心配になり、上部消化管内視鏡検査を希望し受診した。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 現症：意識は清明。体温 36.7℃。脈拍 76/分、整。血圧 128/70 mmHg。呼吸数 16/分。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。心窩部に軽度の圧痛を認めるが、腫瘤は触知しない。直腸指診で異常を認めない。
- 検査所見：尿所見：蛋白 (-)、糖 (-)、潜血 (-)。血液所見：赤血球 330万、 Hb11.8 g/dl、Ht 32%、白血球 7,200、血小板 24万。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。上部消化管内視鏡像 (別冊 No. 9)を別に示す
- 追加すべき質問はどれか。
- a 「生魚は食べていませんか」
- b 「痛み止めは飲んでいませんか」
- c 「最近海外に行きませんでしたか」
- d 「最近井戸水を飲んでいませんか」
- e 「血のつながった家族に大腸癌の方はいませんか」
※国試ナビ4※ ［108G066］←［国試_108］→［108G068］
「106A042」
- 64歳の女性。息切れと食欲不振とを主訴に来院した。 22歳以降、健康診断のたびに蛋白尿、尿潜血および高血圧を指摘されていたが、自覚症状がないため受診しなかった。最後に健康診断を受けたのは5年前である。 2か月前に両下肢の浮腫が出現し、次第に増強してきた。 1週前から歩行時の息切れを自覚し、 3日前から食欲がなくなったため受診した。
- 身長164cm、体重66kg。脈拍104/分、整。血圧174/104mmHg。呼吸数20/分。 SpO2 84%(room air)。マスクで酸素投与(6l/分)を開始した。眼瞼結膜は蒼白である。聴診で収縮期心雑音を聴取し、呼吸音は減弱している。腹部は平坦、軟である。両下肢に圧痕を伴う高度な浮腫を認める。
- 尿所見:蛋白3+、潜血2+。血液所見:赤血球224万、 Hb7.2g/dl、 Ht20%、白血球7,000、血小板16万。血液生化学所見:アルブミン2.4g/dl、尿素窒素102mg/dl、クレアチニン9.2mg/dl、総コレステロール280mg/dl、 Na130mEq/l、K6.8mEq/l、 Cl102mEq/l。動脈血ガス分析(自発呼吸、 6l/分酸素投与下) : pH7.18、 PaCO2 36Torr、 PaO2 98Torr、 HCO3- 13mEq/l。胸部エックス線写真(別冊No. 16)を別に示す。
- 対応として適切なのはどれか。
- a 血液透析の導入
- b 人工呼吸器の装着
- c アルブミンの投与
- d HMG-CoA還元酵素阻害薬の投与
- e 炭酸水素ナトリウム液の大量投与
※国試ナビ4※ ［106A041］←［国試_106］→［106A043］
「106H032」
- 次の文を読み、 31、 32の問いに答えよ。
- 現病歴: 1か月前から食欲不振を自覚しており、体重が3kg減少した。今朝から全身倦怠感が強くなり、軽い悪心も自覚するようになった。 1時間前、トイレに立とうとしたところ、目の前が暗くなり、ふらついた。しばらく横になっていると症状は改善したが、心配になったため家族の運転する車で受診した。
- 既往歴: 51歳時から高血圧症で内服治療中。 54歳時に腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けている。
- 生活歴:喫煙は20本/日を43年間。飲酒は日本酒2合/日を40年間。
- 家族歴 :父親が大腸癌のため81歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長175cm、体重65kg。体温35.8℃。脈拍128/分、整。血圧94/68mmHg。呼吸数24/分。 SpO2 98%(room air)。皮膚は冷たく湿っている。眼瞼結膜は貧血様である。頚静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 次に行うべき身体診察として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106H031］←［国試_106］→［106H033］
「106H031」
- 次の文を読み、 31、 32の問いに答えよ。
- 63歳の男性。全身倦怠感と立ちくらみとを主訴に来院した。
- 現病歴: 1か月前から食欲不振を自覚しており、体重が3kg減少した。今朝から全身倦怠感が強くなり、軽い悪心も自覚するようになった。 1時間前、トイレに立とうとしたところ、目の前が暗くなり、ふらついた。しばらく横になっていると症状は改善したが、心配になったため家族の運転する車で受診した。
- 既往歴: 51歳時から高血圧症で内服治療中。 54歳時に腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けている。
- 生活歴:喫煙は20本/日を43年間。飲酒は日本酒2合/日を40年間。
- 家族歴 :父親が大腸癌のため81歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長175cm、体重65kg。体温35.8℃。脈拍128/分、整。血圧94/68mmHg。呼吸数24/分。 SpO2 98%(room air)。皮膚は冷たく湿っている。眼瞼結膜は貧血様である。頚静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 次に行うべき身体診察として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106H030］←［国試_106］→［106H032］
「113A073」
- 44歳の女性。紅斑、全身倦怠感および食欲不振を主訴に来院した。1か月前から掻痒を伴う紅斑が四肢に出現したため皮膚科を受診し、抗アレルギー薬と副腎皮質ステロイド外用薬を処方されたが改善せず、紅斑は体幹にも広がった。同時に全身倦怠感と食欲不振も出現したため受診した。父親が血液疾患で死亡。体温 38.5℃。脈拍 96/分、整。全身に紅斑を認める。両側の頸部、腋窩および鼠径部に径1～2cmのリンパ節を6個触知する。血液所見：赤血球466万、Hb 14.4g/dL、Ht 44%、白血球 12,900(異常リンパ球 25%)、血小板 23万。血液生化学所見：総蛋白 6.0g/dL、アルブミン 3.0g/dL、総ビリルビン 0.3mg/dL、AST 28U/L、ALT 15U/L、LD 1,600U/L(基準 176～353)、尿素窒素 24mg/dL、クレアチニン 1.3mg/dL、空腹時血糖 90mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 102mEq/L、Ca 12.3mg/dL。背部の皮疹(別冊No. 33Ａ)及び末梢血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No. 33Ｂ)を別に示す。
- 行うべき治療はどれか。3つ選べ。
- a 抗癌化学療法
- b 生理食塩液輸液
- c 抗ウイルス薬投与
- d ビスホスホネート製剤投与
- e 活性型ビタミンD3製剤投与
※国試ナビ4※ ［113A072］←［国試_113］→［113A074］
「104I047」
- 45歳の女性。発熱を主訴に来院した。2週前から倦怠感、食欲不振および発熱があった。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長155cm、体重70kg。体温37.5℃。脈拍88/分、整。血圧120/60mmHg。眼瞼結膜に点状出血を認める。第3肋間胸骨左緑で2/6度の拡張期逆流性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。左小指末節の指腹部に圧痛を伴う赤色の結節を2か所認める。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。尿所見: 蛋白1+、糖(-)、潜血1+、沈渣に赤血球10-20/1視野。血液所見: 赤血球 405万、Hb 11.0g/dl、Ht 33%、白血球 9,200、血小板 35万。血液生化学所見: 総蛋白 8.0g/dl、アルブミン 4.0g/dl、尿素窒素 18mg/dl、クレアチニン 0.8mg/dl、総ビリルビン 1.0mg/dl、AST 20IU/l、ALT 15IU/l。CRP 2.6mg/dl。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。経胸壁心エコー検査で弁の疣贅を認めない。
- 診断に有用なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104I046］←［国試_104］→［104I048］
「096F045」
- 次の文を読み、45、46の問いに答えよ。
- 24歳の女性。動悸と易疲労感とを主訴に来院した。
- 現病歴 ： 半年前から動悸と易疲労感とが出現した。不安もみられるため抗不安薬を投与されていたが、症状は改善せず、1か月前から悪化した。この間に体重は10kg減少した。
- 既往歴・家族歴 ： 特記すべきことはない。
- 現症 ： 身長158cm、体重41kg。体温37.2℃。脈拍92/分、整。血圧136/60mmHg。眼球突出を認める。甲状腺は軟らかく、びまん性に腫大しているが、自発痛と圧痛とはない。心音に異常なく、呼吸音は清。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 検査所見 ： 血液所見：赤沈11mm/1時間、白血球4,100。血清生化学所見：総蛋白6.9g/dl、アルブミン4.6g/dl、総コレステロール10.0mg/dl、Na142mEq/l、K3.4mEq/l。TSH0.01μU/dl未満(基準0.2～4.0)、free T4 7.3ng/dl(基準0.8～2.2)。
- この疾患にみられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［096F044］←［国試_096］→［096F046］
「109B040」
- 84歳の女性。全身倦怠感と食欲不振とを主訴に来院した。6か月前に肺転移を伴う高度進行胃癌の診断を受けた。抗癌化学療法などの積極的治療を拒否し自宅で療養していたが、2週前から倦怠感が出現し、徐々に食欲の減退を自覚するようになったため受診した。現在は薬剤の内服と1日600kcal程度の軟らかい食事の摂取は可能である。がんによる悪液質が進行しており余命は1か月程度と考えられる。長男夫婦と3人暮らしで患者本人と家族はともに延命治療を望まず、このまま自然に任せることを希望している。
- 今後の方針として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109B039］←［国試_109］→［109B041］
「109A037」
- 81歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。昨日から食欲不振を訴え食事をとらないため、家族に連れられて受診した。60歳時に胆嚢結石で開腹手術を受けている。Parkinson病で74歳からレボドパ(L-dopa)を服用している。体温 36.8℃。脈拍 72/分、整。血圧 120/74mmHg。呼吸数 14/分。腹部は軟で、軽度膨満している。下腹部に腫瘤を触れ、軽度の圧痛を認める。筋性防御はない。腹部単純エックス線写真(別冊No. 17Ａ)と腹部造影CT(別冊No. 17Ｂ)とを別に示す。
- この疾患の原因として最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109A036］←［国試_109］→［109A038］
「097A051」
- 49歳の男性。高カルシウム血症のため入院した。1か月前から食欲不振と全身倦怠感とが強くなったため近医を受診し、血清Ca16.7mg/dl、血清PI.8mg/dlが判明した。入院後、血清生化学検査でPTH1,500pg/ml(基準10～60)、超音波検査で甲状腺右下極に直径1.5cmの腫瘤が描出された。入院後2日目から意識障害が出現し、時間・場所・人に対する見当識が失われている。血清Caは17.5mg/dlこ上昇していた。まず行う治療として適切でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［097A050］←［国試_097］→［097A052］
「095G036」
- 70歳の男性。全身倦怠感と食欲不振とのため入院した。6か月前から肺癌のために化学療法を受けていた。意識は清明で、身体所見に異常はない。尿所見：比重1.014、浸透圧600 mOsmll(基準50～1,300)、蛋白(－)、糖(－)。血清生化学所見：尿素窒素10mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、尿酸1.1 mg/dl、Na 120mEq/l、K 4.0mEq/l、Cl 87mEq/l、浸透圧249 mosmll(基準275～288)。この患者で行うべき処置はどれか。
- a. サイアザイド系利尿薬の投与
- b. マニトールの投与
- c. 生理食塩水の輸液
- d. 水制限
- e. 食塩水の経口投与
※国試ナビ4※ ［095G035］←［国試_095］→［095G037］
「096D032」
- 75歳の女性。3か月前から食欲不振と腹部膨満とがあり、最近増悪してきたので来院した。3年前に進行胃癌の手術を受けた。この3か月で体重が5kg減少した。上腹部痛はない。全身のやせが著明で腹部は膨隆している。眼瞼結膜は貧血様、頚部にリンパ節は触知しない。腹部に波動を認める。血液所見：赤血球320万、Hb 9.5g/dl、白血球7,200、血小板46万。
- 現在の病態把握に最も有用なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［096D031］←［国試_096］→［096D033］
「095G011」
- 1歳の男児。不機嫌と食欲不振とを主訴に来院した。昨夜から突然39℃台の発熱をきたしている。突発性発疹は罹患済みである。軟口蓋に紅彙を伴った小水疱を認めるが、口腔前方部と歯肉部とには認めない。
- この疾患について正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［095G010］←［国試_095］→［095G012］
「104I043」
- 34歳の女性。3か月前からの食欲不振と体重減少とを主訴に来院した。上腹部に圧痛を認める。下腹部に腹痛を触知する。CEA 65ng/dl(基準5以下)。骨盤部造影CT(別冊No.4)を別に示す。転移性悪性腫瘍が疑われる。
- 原発巣として最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104I042］←［国試_104］→［104I044］
「095E018」
- 高齢者の肺炎で出現頻度が低いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［095E017］←［国試_095］→［095E019］
「100Cases 71」
- ■症例
- 72歳 女性
- 現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。
- 主訴：傾眠
- 生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。
- 家族歴：なし。
- 身体所見 examination
- 小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。
- 検査 investigation
- ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。
- 問題0. □と○に入る言葉を述べよ
- 1) 傾眠とは□□障害に含まれる
- 2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。
- 問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。
- 1) ドキシサイクリンの副作用
- 2) 関節リウマチの重症化
- 3) プレドニゾロンの服用歴
- 4) パラセタモールの服用歴
- 5) 胸部感染症
- 問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。
- ■意識障害
- 意識障害 (PSY.38)
- 単純な意識障害
- 明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡
- ■傾眠
- 昏睡状態の分類の一つ
- ・somnolence
- 放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)
- sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.
- (Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. c 2007 Elsevier, Inc. All rights reserved)
- ・drowsiness
- 正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)
- a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.
- (Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)
- ■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？
- 1. 脳原発の疾患(一次性)
- a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
- 1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞
- 2) 硬膜下血腫
- 3) 脳腫瘍:原発性、転移性
- 4) 脳膿瘍
- b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
- 1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
- c. びまん性病変
- 1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、 播種性血管内凝固症候群など
- 2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
- a. 代謝性またはびまん性病変
- 1) ショック:心筋梗塞、大出血など
- 2) 薬物、毒物
- 3) 無酸素ないし低酸素血症
- 4) DIC、全身性感染症:敗血症など
- 5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など
- 6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
- 7) 脳振盪、てんかん大発作後
- 8) 酸塩基平衡および電解質異常
- 9) 栄養障害
- 10) 低体温症
- b. 心因性無反応
- 1) ヒステリー、統合失調症
- ■低ナトリウム血症
- 血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)
- ・病因 ICU.525
- 循環血減少性低ナトリウム血症
- 利尿・副腎不全 ：尿中Na > 20mEq
- 嘔吐・下痢 ：尿中Na < 20mEq
- 等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。
- SIADH ：尿浸透圧 > 100 mOsm/L
- 心因性多飲症 ：尿浸透圧 < 100 mOsm/L
- 循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態
- 腎不全 ：尿中Na > 20mEq
- 心不全・肝不全 ：尿中Na < 20mEq
- ・症状
- 全身 ：無力感、全身倦怠感
- 消化器：食欲不振、悪心・嘔吐
- 神経 ：意識障害(傾眠、昏睡)
- 筋 ：痙攣、腱反射低下、筋力低下
- ■アルドステロン
- 1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)
- 2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。
- Na+/K+-ATPase活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管 → 管腔側K↑ → K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)
- ■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御
- 1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系
- 2. 血清カリウム濃度上昇
- 3. ACTH(寄与は小さい)
- ■低アルドステロン症の症状と臨床検査
- 症状
- 脱水、低血圧、代謝性アシドーシス
- 検査
- 低ナトリウム血症、高カリウム血症
- 尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値
- 血中HCO3-低下
- ■起こっていることは何か？
- ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。
- 副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)
- 急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス
- 慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)
- (minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス
- 症状：
- グルココルチコイドの欠乏 ：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧
- ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)
- ■答え
- (第一パラグラフ)診断とその根拠
- ・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism
- ・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。
- ・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。
- (第二パラグラフ)
- ・本疾患の低ナトリウム血症の解釈 → (1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈
- ・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。
- ・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。
- ・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。
- (第三パラグラフ)
- ・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。
- ・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。
- ・ステロイドの量が多いかもしれない。
- (第四パラグラフ)
- ・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。
- ・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。
- ■KEY POINTS
- ・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。
- ・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。
- ■低アルドステロン症ってなによ
- http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm
- ・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である
- ・アルドステロンの生合成の障害 → まれ
- ・アルドステロン生合成の部分的欠損 → 21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症
- ▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism
- 症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。
- 検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。
- ▲低レニン低アルドステロン症
- 特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症
- 疫学：45歳以上の慢性腎臓病。
- 病因：
- ・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在 → レニン分泌能が低下。
- ・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。
- ・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激 → Na+再吸収を亢進 だそうな。
- ・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。
- 症状：
- ・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。
- ・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？
- ・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在
- 増悪因子：ナトリウム制限
- 検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。
「血糖降下薬」
- 英
- hypoglycemics
- 同
- hypoglycemic agent、antidiabetic agent、antidiabetic drug、antidiabetics、glucose-lowering agent、hypoglycemic、hypoglycemic drug、hypoglycemics
- 関
- [[]]
投稿記事
k氏より
歴史
インスリンの抽出は大変意図的に行われたのに対し、スルフォニルウレア薬(SU)は偶然に見つかりました。で、1950年代にはじめに二型糖尿病の患者に使われるようになりました。いまでは20種類くらいのSUが広く世界で使われています。 1997にはメグリチニドが臨床適用されました。食後高血糖の治療薬としてはじめて使用された薬です。 メタフォルミンというビグアナイド薬(BG)は、ヨーロッパで広く使われていましたが、1995年にアメリカでも認可されました。 チアゾリジン1997年に市場導入され、二番目にメジャーなインスリン刺激薬として使用されています。この種類の薬には、広汎な肝障害を起こしにくく、世界中で使われています。
スルフォニルウレア薬 SU薬
作用機序
膵臓のβ細胞の刺激によって、インスリンを放出させ、血糖値を下げます。 治療が長引くと、インスリン分泌というSUのβ細胞刺激性の効果が薄れてきますが、β細胞上のSU受容体のダウンレギュレーションによるものです。また、SUはソマトスタチンの放出を刺激します。ソマトスタチンはグルカゴン分泌を抑制しているので、これも関係SUの糖を下げる効果と関係しています。 SUはATP感受性Kチャンネルを抑制します。Kレベルが下がると、まく表面における、脱分極を促し、電位依存性カルシウムチャンネルを通じたカルシウムイオンの流入を促進します。 SUには無視できない膵臓外作用があるという議論があります。確かにありうべきことですが、2型糖尿病の患者の治療においては、それほど重要なことではないようです。
ADME
SU薬はそれぞれが似たような作用スペクトラムを持っているので、薬物動態的な特性がここの薬を区別する手がかりです。腸管からのSU薬の吸収の割合は薬によって違いますが、食物や、高血糖は、この吸収を抑制します。高血糖はそれ自身、腸管の運動を抑制するので、ほかの薬の吸収も阻害します。血漿濃度が効果的な値にまで達する時間を考えると、半減期の短いSUは、食前三十分に投与するのが適切です。SU薬は90から99パーセントくらい血中たんぱく質と結合し、特にアルブミンと結合します。 第一世代のSUは半減期や分布において、大きく違っています。この半減期や作用時間の不一致の理由はいまだはっきりしていません。 SUはすべて肝臓で代謝を受け、尿中に排泄されます。なので、肝不全、腎不全患者には要注意で処方します。
adverse effect
めったにありませんが、第一世代服用患者では、4パーセントの割合でおきます。第二世代ではもっと少ないでしょう。低血糖による昏睡がしばしば問題になります。腎不全や肝不全がある高齢者の患者でおきやすいです。 重症の低血糖は脳血管障害も起こしうる。急性の神経障害が見つかった高齢患者では血中グルコースレベルを測るのが大事です。半減期の長いSUもあるので、24から48時間のグルコースを輸液します。 第一世代は多くの薬物と相互作用を持っています。 ほかに、吐き気嘔吐、胆汁うっ滞性黄疸、脱顆粒球症、再生不良性・溶血性貧血、全身性のアレルギー症状があります。 SUが心血管障害による死亡率を上げるのかについては議論の余地あり。
治療的使用
SUは、食事療法だけでは十分なコントロールを得られない2型糖尿病患者の血糖コントロールに用いられます。禁忌はtype 1 DM(diabetes mellitus:糖尿病)、妊婦、授乳中の患者、腎障害や肝障害の患者です。 普通の患者なら五割から八割くらい、経口の糖尿病治療薬が効きます。インスリン療法が必要になる患者もいます。 トルブタマイドの一日量は500ミリグラムで、3000ミリグラムが最大の許容量です。SUの治療成績の評価は患者の様子を頻繁に観察しながら、行います。 SUとインスリンの併用療法はtype 1, type 2 両方の糖尿病で用いられていますが、βセルの残存能力がないとうまくいきません。
レパグリニド
レパグリニドはメグリチニドクラスの経口インスリン分泌促進物質です。化学構造上、SUとは異なっており、安息香酸から分離されたものです。 SU薬と同様にレパグリニドは膵臓βセルにおけるATP依存性Kチャンネルを閉じることによりインスリン分泌を促進します。AEもSU薬と同様、低血糖です。
ナテグリニド
Dふぇにるアラニンから分離された薬。レパグリニドよりもSEとして低血糖が認められづらいです。
ビグアナイド
メトフォルミンとフェノフォルミンは1957年に市場導入され、ブフォルミンが1958年に導入されました。ブフォルミンは使用が制限されていますが、前者二つは広く使われています。フェノフォルミンは1970年代に乳酸アシドーシスのAEによって市場から姿を消しました。メトフォルミンはそのようなAEは少なく、ヨーロッパカナダで広く使われています。アメリカでは1995年に使用可能に。メトフォルミンは単独かSUと併用して使われます。
作用機序
ものの言い方によると、メトフォルミンは抗高血糖であって、血糖を下げる薬ではありません。膵臓からのインスリン放出は促さないので、どんな大容量でも低血糖は起こしません。グルカゴン・コルチゾール・成長ホルモン・ソマトスタチンにも影響なし。肝での糖新生を抑制したり、筋や脂肪におけるインスリンの働きを増すことで、血糖を押さえます。
ADME
小腸から吸収。安定な構造で、血中の蛋白と結合しないで、そのまま尿中に排泄。半減期は二時間。2.5グラムを食事と一緒に飲むのがアメリカで最もお勧めの最大用量。
adverse effect=
メトフォルミンは腎不全の患者には投与しないこと。肝障害や、乳酸アシドーシスの既往、薬物治療中の心不全、低酸素性の慢性肺疾患なども合併症として挙げられる。乳酸アシドーシスはしかしながら、めちゃくちゃまれである。1000人年(たとえば100人いたら、10年のうちにという意味の単位。または1000人いたら1年につき、ということ。)につき0.1という割合。 メトフォルミンの急性のAEは患者の20パーセントに見られ、下痢、腹部不快感、吐き気、金属の味、食欲不振などです。メタフォルミンを飲んでいる間はビタミンB12や葉酸のきゅうしゅうが 落ちています。カルシウムをサプリで取ると、ビタミンB12の吸収が改善されます。 血中乳酸濃度が3ミリMに達するとか、腎不全・肝不全の兆候が見られたら、メタフォルミンは中止しましょう。
チアゾリジン
作用機序
PPARγに効く。(ペルオキシソーム・プロライファレーター・アクチベイティッド・受容体、つまりペルオキシソーム増殖活性受容体みたいな。)PPARγに結合して、インスリン反応性をまして、炭水化物とか、脂質の代謝を調整します。
ADME
ロジグリタゾンとピオグリタゾンは一日一度。チアゾリジンは肝にて代謝され、腎不全のある患者にも投与できますが、活動性の肝疾患があるときや肝臓のトランスアミナーゼが上昇しているときは、使用しないこと。 ロジグリタゾンはCYP2C8で代謝されますがピオグリタゾンはCYP3A4とCYP2C8で代謝されます。ほかの薬との相互作用や、チアゾリジン同士の相互作用はいまだ報告されていませんが、研究中です。
adverse effect
ピオグリタゾンとロジグリタゾンは肝毒性とはめったに関係しませんが、肝機能をモニターする必要があります。心不全のある患者はまずそちらを治療してから。
αGI(グルコシダーゼ・インヒビター)
αGIは小腸の刷子縁におけるαグルコシダーゼの働きを阻害することによって、でんぷん・デキストリン・ダイサッカリダーゼの吸収を抑制します。 インスリンを増やす作用はないので、低血糖もおきません。吸収がよくない薬なので、食事の開始と一緒に飲むとよいです。 アカルボースとミグリトールは食後高血糖の抑制に使われます。 αGIは用量依存性に、消化不良・ガス膨満・下痢などをきたします。αGIとインスリンを併用中に低血糖症状が出たら、、グルコースを補充します。
GLP1(グルカゴン様ペプチド)
経口から、グルコースが静脈を通ると、インスリンが上がることがわかっていました。消化管の上部からはGIP、消化管下部からはGLP1というホルモンが出ていて、糖依存性のインスリン放出を促していることがわかりました。これらのホルモンはインクレチンといわれています。この二つのホルモンは別の働き方でインスリンの放出を促進します。GIPはtype 2 DMではインスリン分泌を促進する能力がほとんど失われています。一方でGLP1は糖依存性のインスリン分泌を強く促しています。つまりtype 2 DMの治療ではGIPをターゲットにすればよいということになります。GLPはグルカゴンを抑制し。空腹感を押さえ、食欲を抑えます。体重減少も実現できます。この長所を相殺するように、GLP1は迅速にDPPIV(ヂペプチジルペプチダーゼ4エンザイム)によって負活化されます。つまり、GLP1を治療に使うなら、連続的に体に入れなければなりません。GLP1受容体のアゴニストが研究され、これはDPPIVにたいして抵抗性があります。 そのほかのGLP1療法のアプローチに仕方としては、DPPIVプロテアーゼの不活性化で、それによってGLP1の循環量を増やそうとするものです。type 2 DM治療に新しい薬がでるかもしれないですね。
「子宮体癌」
- 英
- uterine corpus cancer, carcinoma of uterine corpus, cancer of the uterine body
- ラ
- carcinoma corporis uteri
- 同
- 子宮内膜癌 endometrial carcinoma endometrial cancer
- 関
- 子宮、腫瘍、産婦人科学、子宮内膜増殖症(前癌病変)
- G9M.157(進行期分類)
定義
- 子宮体部内膜に発生する上皮性悪性腫瘍。
疫学
- 発生頻度は欧米に多く、日本では少ない(女性人口10万当たり4)→高齢化、生活習慣との関連
- 発症年齢は50歳代が最も多く、閉経後が7割を占める。40歳以下の婦人は5%程度。
- 妊娠中および分娩後5年以内に体癌が発見されることはほとんどない。
- 日本では近年増加傾向。子宮癌全体の30%を占める(みえる9.150)
リスクファクター
- プロゲステロンに拮抗されずに、エストロゲンに長期暴露されることによる
- 典型像：60歳くらいの太った未産の女性
- 未婚、不妊、閉経後、高い初婚・初妊年齢、少ない妊娠・出産回数、卵胞ホルモン服用歴、肥満
- 卵巣機能異常(無排卵周期症、PCOSなどの既往) → 正常量のエストロゲンが存在するものの、これに拮抗するプロゲステロンが欠乏する
- 出典不明
症状
子宮体癌の組織的分類
- ()内の頻度はG9M.155
- 子宮内膜癌
- 腺癌：ほとんどが腺癌
- 扁平上皮癌
- 混合癌
- 未分化癌
G9M.155
- 腺癌(95%以上)
- 類内膜癌(80-90%) → 類内膜腺癌(60-70%)、扁平上皮への分化を伴う類内膜腺癌(20-30%)
- 細胞異型が強い場合にはGradeを上げる。
- Grade1(高分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の5%以下。プロゲステロン受容体陽性率高。予後良好
- Grade2(中分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の6-50%。プロゲステロン受容体陽性率中。予後中等度
- Grade3(低分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の50%超。プロゲステロン受容体陽性率低。予後不良
- その他(扁平上皮癌など(5%以下))
発生機序による分類
- type I：エストロゲン依存性。発症は遺伝子変異とエストロゲンの長期持続刺激による子宮内膜細胞の異常増殖
- 若年者の子宮体癌は多嚢胞性卵巣に由来するものがある
- type II：エストロゲン非依存性。子宮内膜異型増殖症を介さないで癌化する
| I型子宮体癌 | II型子宮体癌 | |
| 発生機序 | エストロゲンへの長期暴露 | de novo癌 |
| 好発年齢 | 閉経前-閉経早期 | |
| 頻度 | 80-90% | 10-20% |
| 病巣周辺の 子宮内膜異型増殖症 |
あり | なし |
| 組織型 | 類内膜腺癌 | 漿液性腺癌 明細胞腺癌 |
| 分化度 | 高分化型 | 低分化型 |
| 筋層浸潤 | 軽度 | 高度 |
| 予後 | 比較的良好 | 不良 |
| 遺伝子変異 | K-ras, PTEN | p53 |
検査
超音波エコー(経膣超音波)
- 子宮内膜の肥厚が認められる。
腫瘍マーカー
MRI
- T2画像が有用。
- junctional zoneの菲薄化・欠損
- 子宮内膜＞腫瘍＞筋層＞junctional zone
診断
- スクリーニング：細胞診
- 子宮腔内の吸引あるいは擦過細胞診による検出率：90%以上
- 子宮頚・腟部からの細胞採取による検出率：50%以下
- 確定診断：子宮内膜の試験掻爬組織診
手術進行期分類 (日産婦 1995,FIGO1998)
- 原則として手術進行期分類を用い、手術を行っていない例では臨床進行期分類を用いる
体 → 頚 → 骨盤内 → 骨盤外
- 0期： 子宮内膜異型増殖症
- I期： 子宮体部に限局
- Ia期： 子宮内膜に限局
- Ib期： 浸潤が子宮筋層1/2以内
- Ic期： 浸潤が子宮筋層1/2を越える
- II期： 子宮頸部に及ぶ
- IIa期： 頸管腺のみ
- IIb期： 頸部間質浸潤
- III期： 子宮外に広がるが小骨盤腔を越えない、または所属リンパ節転移
- IV期： 小骨盤腔を越える、または明らかな膀胱または腸粘膜を侵す
- IVa期： 膀胱、腸粘膜へ浸潤
- IVb期： 遠隔転移（腹腔内リンパ節、鼠径リンパ節転移を含む）
転移
- 直接浸潤
- リンパ行性転移
症状
- 不正性器出血、腹痛
治療
- 手術療法、放射線療法、薬物療法(抗ガン剤、ホルモン療法)
- 治療法の基本は手術療法(単純子宮全摘術、準広汎子宮全摘術、広汎子宮全摘術)。
- 補助的に摘出術を追加することがある：両側付属器切除術、リンパ節郭清、部分大網切除術
- 薬物療法・放射線療法：手術不能例、再発例、術後の補助療法
薬物療法
抗悪性腫瘍薬
- シスプラチン、アドリアマイシン、タキサン系の多剤併用療法
化学療法のレジメン
- 参考：http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/nmk/cr/report/200702/502818.htm
- 世界ではアドリアマイシン単剤療法(A)に対してアドリアマイシンとシスプラチンの併用療法(AP)の治療効果、あるいはアドリアマイシンとシスプラチンの併用療法(AP)に対してアドリアマイシン、シスプラチン、およびパクリタキセルの三剤併用療法(TAP)の治療効果を比較した臨床研究がなされている。それぞれの後者の方が奏効率が高い。しかし、TAP療法は毒性が高く、子宮体癌に対する標準治療としては2006年の段階で認められていない。
- 現在は卵巣癌の標準化学療法として知られているパクリタキセルとカルボプラチンの併用療法は、子宮体癌に対しても奏効率が非常に高く、標準化学療法としての期待が高まっている。
- GOG(the gynecologic oncology group)ではTC療法とTAP療法を直接比較する試験を進行させている。結果が出るまでには数年かかる。
ガイドライン的には「アンスラサイクリン系とプラチナ製剤を含む薬剤の選択が薦められている(グレードB)。タキサン系製剤も併用さているが、その十分な根拠は得られていない(グレードC)。(子宮体癌の治療ガイドライン2006年)
一般的な抗腫瘍薬による副作用
ホルモン療法
- ホルモン療法単体：挙児希望のGrade1のIa期：高用量MPA
- 術後補助療法：再発リスクの低い場合、高用量黄体ホルモン療法は非推奨(グレードD)(参考2)
手術療法
- 1. 子宮摘出術
- 単純子宮全摘術
- 子宮体部に限局しているとき
- 準広汎子宮全摘術
- 子宮体部に限局しているとき
- 広汎子宮全摘術
- MRIや肉眼で明らかな頸部間質浸潤が認められるとき。
- 2. 両側付属器切除術
- 3. リンパ節郭清
- 骨盤リンパ節郭清：基本的に施行。省略するのは、類内膜癌Grade1で、画像診断で病変が子宮内膜に限局すると推定される場合のみ。
- 傍大動脈リンパ節郭清
- 鼠径リンパ節郭清
- 4. 部分大網切除術
傍大動脈リンパ節郭清術と部分大網切除術の適応
- 転移リスクが高いため
放射線療法
- 子宮頚癌(扁平上皮癌)より放射線は有効ではない。 → 放射線療法は腺癌に奏効しづらい！！！
子宮温存を希望する若年性子宮体癌
- 根治治療ではなく、いずれは子宮全摘が必要。
- 再発例では子宮全摘
適応
- 画像診断上Ia期(内膜限局)
- G1の類内膜腺癌
治療
- 子宮内膜全面掻爬
- 高用量黄体ホルモン療法
予後
予後規定因子
- 筋層浸潤の深さ、頚部浸潤、子宮外進展、リンパ節転移、病理組織型、組織学的分化度、血管・リンパ管侵襲
5年生存率
| 臨床進行期 | 5年生存率(%) | |
| 出典不明(相対) | NGY.229 | |
| I | 86 | 79 |
| II | 68 | 66.8 |
| III | 42 | 37.5 |
| IV | 16 | 8.5 |
国試
症例
- 55歳の女性。不正性器出血を主訴に来院した。未経妊、閉経51歳。不妊治療をした経験がある。子宮は鶏卵大で卵巣は両側とも触知しない。経膣超音波で子宮内膜の肥厚が見られる。
子宮体癌治療ガイドライン(2006年)
- FIGOは子宮体癌の手術進行期分類を採用。
- 1)進行期決定のために手術術式の選択が必要である。
- 2)子宮体癌は放射線感受性が低く、抗ガン剤の標準治療の確立が遅れている。
- このことから子宮体癌では手術療法が第一選択。高齢や内科的合併症などの理由で、放射線療法が選択される場合もある。
参考
- 1.
- 2. 子宮体がん治療ガイドライン2009年版：（金原出版）
- 3. ガイドライン
「100Cases 10」
- ☆case10 背痛
- ■症例
- 27歳 女性
- 主訴：背中に突き抜ける？痛み(pain across her back)
- 現病歴：背中に広がる痛みを訴えて、27歳の女性が救急部に運ばれてきた。２日前に熱が出て背部痛が始まり、以降調子が悪い。痛みは増強している。6時間前に2度嘔吐した。
- 既往歴：3ヶ月前に合併症のない胆嚢炎。
- ・身体診断
- 調子が悪そうであり、紅潮している。体温：39.2℃。脈拍：120/分。血圧：104/68 mmHg。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：全体的に圧痛。両側の腰部で著明な圧痛。
- ・検査
- (血液生化学)
- 白血球↑、血清尿素↑、CRP↑
- (尿検査)
- タンパク：++、鮮血：+++、亜硝酸塩：++
- 尿の顕微鏡検査：(おそらく400倍の一視野に)赤血球>50、白血球>50
- 腹部X線：正常
- ■glossary
- loin n. (pl)腰、腰部(→(adj.)lumbar)。(獣の)腰肉、ロイン。(pl)陰部、生殖器、性器
- 腸雑音、腸音、intestinal murmur、intestinal sound、bowel sound
- urine microscopy 尿の顕微鏡検査
- dysuria 排尿障害
- urgency n. 切迫、急迫、危急。緊急、火急、焦眉の急。[pl]しつこい要求、懇願。せき立てる力、刺激
- hydronephrosis 水腎症
- -nephros 腎臓
- -stomy 開口術
- nephrostomy n. 腎瘻造設術、腎造瘻術、腎瘻術
- obstructive urophathy 閉鎖性尿路疾患
- intravenous fluid 静脈内輸液
- commence vt. 始める、開始する。 vi. ～から始める、始まる(with)
- urgently
- eradication n. 根絶、撲滅
- mimic vt. ～の物まねをする、まねて馬鹿にする。そっくりに[卑屈に]まねる。～によく似る
- renal ultrasound 腎臓超音波検査
- obstructive uropathy 閉塞性尿路疾患
- polycystic kidney disease 多発性嚢胞腎
- medullary sponge kidney 海綿腎
- loin-pain hematuria syndrome 腰痛血尿症候群
- ■解説
- (第1パラグラフ)疫学
- 急性腎盂腎炎：男性より女性でmore common。尿路からの細菌の上行感染。リスク：妊娠、糖尿病、免疫低下者、尿路奇形(尿の腎臓への逆流。そして多分、狭窄していたりして結石で閉塞されやすいこともあると思う)
- (第2パラグラフ)病態
- 食欲不振、悪心、嘔吐と共に40℃の発熱が出ることがある。
- 腎盂腎炎患者の中には膀胱炎の先行症状(排尿障害、頻尿、尿意切迫、血尿)がある人がいるけど、こういう下部尿路症状がいつも出現するわけではない。
- 多くの腎盂腎炎患者は、先行する6ヶ月以内の膀胱炎の既往がある。
- 老人の場合、非典型的な症状を示し、そして混乱した状態でやってくる。
- 腎盂腎炎は他の病態によく似ている：急性虫垂炎、急性胆嚢炎、急性膵炎、下葉の肺炎
- 普通、体表から見て腎臓の直上に前からも後ろからも圧痛を感じる。
- 未治療の腎盂腎炎では敗血症になるかもしれない。
- (第3パラグラフ)本ケースについて
- ・CRP上昇は急性感染症を示唆
- ・顕微鏡的血尿・タンパク尿、白血球増多は尿路の炎症を示す。
- ・硝酸塩(nitrate, HNO3と何かの塩)から亜硝酸塩(nitrite, HNO2と何かの塩)への還元により細菌の存在が確認される。
- 覚え方：亜硝酸は(Oが一つ)足らないi(愛)
- でも複雑です。
- HNO2 亜硝酸 nitrous acid, nitrite 。亜硝酸塩 nitrite
- HNO3 硝酸 nitric acid, nitrate 。硝酸塩 nitrate
- (第4パラグラフ)管理
- ・女性は入院すべき。
- ・血液と尿の採取
- ・静脈内輸液＋抗生物質で治療開始。微生物が同定されたら、感受性のある抗菌薬を使用する。初期治療ではゲンタマイシン、アンピシリン、シプロフロキサシンを用いる
- ・腎臓エコー検査：尿路閉塞を除外するため。閉塞性尿路疾患では、激しい痛み、発熱、敗血症ショック、腎不全を伴う脳腎症を起こしうる。
- ・尿路敗血症の経過で水腎症が疑われたら、合併症を防ぐために緊急に腎瘻を造設すべき
- (第5パラグラフ)薬物治療
- ・(腎結石など合併していない)腎感染症(ucomplicated renal infection)患者は抗生物質2週間のコースで治療すべき。
- ・感染の根絶を確実にする治療が終わった後10-14日間は、反復して細菌培養をする。＜
- ・尿路結石を有する感染症や腎瘢痕を有する患者では抗生物質6週間のコースが用いられる。
- ■鑑別診断のポイント
- 腎盂腎炎は片側性、あるいは両側性の腰痛を引き起こす。
- 腰部痛の鑑別診断：
- 閉塞性尿路疾患
- 腎梗塞：心疾患などで生じた血栓が腎動脈またはその分枝を閉塞し、その血管の支配領域が虚血性壊死に陥った状態。
- 腎細胞癌：腎尿細管上皮細胞より発生する悪性腫瘍
- 腎乳頭壊死：腎乳頭より腎髄質にかけて、その支配動脈の虚血により壊死を来したもの。 主として基礎疾患に糖尿病を有する人にみられ、しばしば急性腎盂腎炎などの尿路感染に伴って発症する。
- 腎結石：
- 糸球体腎炎：
- 多発性嚢胞腎：先天性かつ両側性に腎実質内に大小無数の嚢胞を発生する。 ほとんどが両側性で、貧血、顕微鏡的血尿、蛋白尿、高血圧といった症状を呈しながら腎機能が低下し、最終的には腎不全となる疾患
- 海綿腎：腎錐体における集合管の先天性嚢状拡張症。症状としては拡張した集合管に尿の停滞 → 感染・細かな結石ができる。
- 腰痛血尿症候群：若年女性に好発し、反復して出現する腰部から側腹部の強い疼痛と血尿を主徴とする病因不明の疾患。肉眼的血尿や軽度の蛋白尿がみられることもあるが、特異的な検査所見はなく、診断は他疾患の除外診断による
- ■KEYPOINT
- ・急性腎盂腎炎は下部尿路症状があったり無かったりする。
- ・腎臓超音波検査は尿路閉塞を否定するために、入院24時間後に行うべき。
- ・抗菌薬は、再発のリスクを最小限にするために、少なくとも2週間継続すべき。
- □閉塞性尿路疾患(http://merckmanual.jp/mmpej/sec17/ch229/ch229a.htmlより引用)
- □KUBの陰影から尿路結石成分の推定
- リン酸カルシウム(22.0)
- シュウ酸カルシウム(10.8)：シュウ酸カルシウム結石は，尿路結石のうちで最も頻度が高く（70～80％），シュウ酸カルシウム結石の約半数はリン酸カルシウムとの混合結石である。
- リン酸マグネシウムアンモニウム(4.1)：ストラバイト結石：尿素分解菌(Proteus 、Klebsiella 、Pseudomonas )による尿路感染が原因で、尿素が分解されアンモニアとなると尿がアルカリ性となり、リン酸マグネシウムアンモニウム結石が形成される。
- シスチン(3.7)：ホモシスチン尿症
- 尿酸(1.4)：痛風
- キサンチン(1.4)：プリン体
- □多嚢胞腎
- 常染色体劣性多発性嚢胞腎：ARPKD
- 旧名：幼児型嚢胞腎
- 常染色体優性多発性嚢胞腎：ADPKD
- 旧名：成人型嚢胞腎
「低マグネシウム血症」
定義
- 血清中のマグネシウム値低下による症状。
- 正常範囲以下(1.5mg/dl以下)となった病態 正常範囲は 1.5-2.3 mg/dl
病因
- (尿細管流量の増加)浸透圧利尿、(尿細管機能障害)急性尿細管壊死の回復期・ループ利尿薬・Bartter症候群・Gitelman症候群
- (尿細管での移送障害)アミノグリコシド、アムホテリシンB、シスプラチン、ペンタミジン、シクロスポリン
- 体内分布異常
病態生理
症状
- 低カルシウム血症、痙攣、振戦、意識障害
- 神経筋機能の異常：テタニー、振戦、てんかん発作、筋脱力、運動失行、眼振、めまい、感情鈍麻、うつ、易刺激性、譫妄(delirium)、精神症状 (HIM.2373)
- 心血管系：不整脈(洞性頻脈、上室性頻拍、心室性不整脈)、PR/QT延長、T波平坦化/陰性T波、ST straightening (HIM.2373)
- 電解質：低カルシウム血症、低カリウム血症 ← 個別に治療しても無駄。マグネシウムを補正する必要がある。1,25(OH)2Dの産生を阻害、細胞にPTHへの耐性をもたせ、さらに<1mg/dLではPTHの分泌を阻害する。 (HIM.2373) また、低マグネシウム血症では尿細管でのカリウム再吸収が低下するらしい。
- その他：ジギタリス毒性上昇(MgはATPaseの補酵素だからね)
低マグネシウム血症と高マグネシウム血症の比較
| 低Mg血症、Mg欠乏症 | 高Mg血症 | |
| 神経・筋肉 | クボステック徴候、トルソー徴候、テタニー、痙攣、筋肉振戦、筋力低下、易疲労性、アテトーゼ様運動、舞踏病様運動、眼振、めまい、運動失調 | 深部反射低下・消失、瞳孔拡大、平滑筋麻痺、呼吸筋抑制 |
| 精神 | 抑うつ、無欲、著明な不安、興奮 | 錯乱、昏迷 |
| 心血管 | 頻脈、不整脈 PR/QT時間延長、T波平低化、T波拡大、ジギタリス作用増強 | 徐脈、起立性低血圧、心室内伝導障害、PR/QRS/QT時間延長、心停止 |
| 消化器 | 食欲不振、嚥下困難 | 嘔気、嘔吐 |
| その他 | 貧血 | 皮膚潮紅、末梢温暖 |
検査
心電図
- HIM.2373
- PR延長
- QT延長
- T波：平坦/陰転
- ST：平坦