NSAID

非ステロイド性抗炎症薬, non-steroidal antiinflammatory drug

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1. National Security Agency(米国の)国家安全保障局

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/03/29 22:56:20」(JST)

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非ステロイド性抗炎症薬（ひステロイドせいこうえんしょうやく、NSAIDs：Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs）とは、抗炎症作用、鎮痛作用、解熱作用を有する薬剤の総称。

概要

ステロイドではない抗炎症薬すべてを含む。疼痛、発熱、炎症の治療に用いられる。NSAIDs（非ステロイド消炎物質：エヌセイド）とも呼ばれる。非ステロイド性抗炎症薬には選択性のものと非選択性のものがある。非選択性のNSAIDsの例としては、アスピリンなどのサリチル酸、ジクロフェナク（ボルタレン®）、インドメタシン（インダシン®）、イブプロフェン、ケトプロフェン、ナプロキセン、ピロキシカムなどである。

様々なNSAIDsは医学的作用には大差がなく、異なるのは用量、服用方法である。NSAIDsの胃粘膜保護に関する試みで最も成功したのは、アセチル化とpHの調整、また、胃粘膜保護作用を持つ薬剤との併用である。胃酸分泌抑制効果のあるH2ブロッカー（例：ラフチジン（プロテカジン®）、ラニチジン（ザンタック®）や、ミソプロストール（サイトテック®）が、（アメリカでは）最も成功した薬剤である。例えば、ジクロフェナクとミソプロストールを合剤にしたオルソテックなどもあり、非常に効果的だが、高価である。日本では、バファリン®等の合剤がある。

一般医を受診する患者の25%は変形性関節症で、その半数から全ての例がNSAIDsを処方される。65歳以上の人口の80%にX線上有意な変形性関節症が存在するとされており、そのうち60%が疼痛などの症状を訴える。2001年には、アメリカでは7000万錠のNSAIDsが処方され、300億錠が薬局で販売された。

作用機序

最も一般的な非ステロイド性抗炎症薬の多くは、すべてのシクロオキシゲナーゼ（COX-1、COX-2）活性を可逆的に競合阻害する。アラキドン酸が結合するシクロオキシゲナーゼの疎水性チャネルを封鎖することでアラキドン酸が酵素活性部位に結合することを防いでいる。例外は、アスピリンで、これはシクロオキシゲナーゼ（COX-1,2両方とも）をアセチル化することで阻害する。これは不可逆的な反応であり、核を持たず蛋白合成ができない血小板にとっては不可逆的な作用をもつ。この特性からアスピリンは冠動脈疾患や脳梗塞の既往のある者に対して投与される抗血小板薬として用いられる。アスピリンの抗血小板作用は退薬後、血小板の寿命である約10日間持続する。シクロオキシゲナーゼ1（COX-1）は恒常的に発現しており、胃壁の防御作用に関与している。胃壁が自ら分泌する、胃液に含まれる胃酸（塩酸）により溶かされないよう防ぐのに必要である。COX-1が阻害されると、胃潰瘍や消化管出血の原因となる。一方COX-2は炎症時に誘導されるプロスタグランジン合成酵素であり、NSAIDsの抗炎症作用はCOX-2阻害に基づくと近年考えられ、COX-2を選択的に阻害する新しいNSAIDsが創製されている。特に酸性NSAIDsは強いシクロオキシゲナーゼ活性阻害を有しており、COXによりアラキドン酸からプロスタグランジンが合成されるのを阻害する（最近では、COX-1、COX-2共に抑制された場合のみ消化管障害が発現し、いずれかが阻害されずに残っている場合には消化管障害は起きにくいことがCOX-1あるいはCOX-2、もしくはCOX-1とCOX-2を遺伝的に欠損させたマウスの実験から明らかとなっている）。

プロスタグランジンには、炎症、発熱作用があるため結果的にNSAIDsは抗炎症作用、鎮痛作用、解熱作用を持つ。パラセタモール（アセトアミノフェン）もシクロオキシゲナーゼ活性阻害作用を持つため、NSAIDsに分類されることがあるが、明らかな抗炎症作用は持たず、真の意味でのNSAIDsではない。近年まではっきり解明されていなかったがこの抗炎症作用の欠落は、アセトアミノフェンのシクロオキシゲナーゼ阻害作用が中枢神経系に主に作用するからと考えられている。この中枢神経に存在するシクロオキシゲナーゼは、COX-3と呼ばれる。

歴史

1829年初頭に、鎮痛効果があるとして民間療法で用いられていたヤナギの樹皮から初めてサリチル酸が分離された。非ステロイド性抗炎症薬は、意識抑制、呼吸抑制、依存などの容認できない副作用があるにもかかわらず、少量で鎮痛効果、大量投与で抗炎症効果がある薬物として重要なものとなった。以前は処方箋が必要であったが、現在では、イブプロフェンなどは薬局で販売される様になっている。古くはリウマチなどの重篤な疾患にのみ処方されていたが、スポーツや事故による怪我の鎮痛、腰痛や手術後の鎮痛にも処方される様になって久しい。癌や、冠動脈疾患など他の適応についての研究も続けられている。

禁忌

分娩直前（妊娠末期）では、胎児の動脈管の閉鎖を引き起こすため、絶対に服用してはならない。

副作用

大量に消費されているため、副作用も多く出現する。最も多いのは胃腸炎で、軽い胃部不快感から、治療に長期間を要する、重篤な出血を伴う潰瘍までが起こりうる。

• 気管支喘息（アスピリン喘息）
• 肝障害
• 腎障害（特に降圧剤との併用には注意）

NSAIDsの注意点としては、消化管潰瘍の副作用、喘息患者に合併するアスピリン喘息、また各種アレルギー反応、腎障害というものがあげられる。ニューキノロン薬との併用、妊婦への投与は製剤を選べば副作用回避が可能ともいわれているが、用いない方が無難とされている。

他の副作用としては骨折の治癒を阻害する、心血管系では血小板機能を阻害し出血を止まりにくくする。また、腎機能障害や、腎のプロスタグランジンを阻害し、血圧調整機能を障害する。以上の理由で、慢性心疾患、腎機能障害、血圧異常の患者にNSAIDsは慎重に使用する必要がある。NSAIDsは、身体の障害によって産生されるプロスタグランジンの合成を阻害することにより効果を発揮するが、プロスタグランジンは、炎症と疼痛をもたらすだけではなく、胃内膜などの再生に関わるなど、必要な役割もある。

胃腸障害

NSAIDsの胃腸障害作用は用量依存性であり、多くの場合致命的となる胃穿孔や、上部消化管出血を起こす。概ねNSAIDsを処方された患者の10～20%に消化器症状が現れ、アメリカでは年間に10万人以上が入院し、1万6500人が死亡している。また、薬剤が原因の救急患者の43%をNSAIDsが占めている。このような事態の多くは本当は避けられたとする研究結果もある。ある研究によると、NSAIDsを処方された患者の42%は、実際は不必要な処方であった。

連用障害

連用した場合は薬物乱用頭痛を引き起こす。英国国立医療技術評価機構CG150勧告では、アセトアミノフェン・アスピリン・NSAIDsを単独または併用の服用が月に15日以上ある状態が3ヶ月以上続く場合、薬物乱用性頭痛の可能性が疑われるとしている

NSAIDsの分類

NSAIDsは様々な種類が知られている。NSAIDsの選択において重要なのは、その使い分けが治療に本質的な差を生むことはなく、副作用のコントロールのためと考えて行うことである。患者のQOLを考慮した技術にすぎない。

サリチル酸系

アスピリン、エテンザミド、ジフルニサルが含まれる。不可逆的な血小板抑制作用がある。アスピリン特有の合併症にはアスピリン喘息とライ症候群がある。喘息患者の10%にアスピリン過敏性があり、アスピリン過敏性がある患者は他のNSAIDsにも過敏である。

プロピオン酸系

静注可能なロピオンや強力な鎮痛作用を持つロキソニン、イブプロフェンがこれに含まれる。強力な鎮痛作用に加えて白血球抑制作用も知られ、その影響から消化管への副作用もアスピリンよりは少ない。ニューキノロン薬と併用する痙攣が起こるという副作用の報告がある。

酢酸系

坐剤があるため即効性の高いジクロフェナク（ボルタレン®：フェニル酢酸、アリール酢酸系）や湿布に使用されるインドメタシン（インダシン®：インドール酢酸、アリール酢酸系）が含まれる。消化管潰瘍以外に肝炎や黄疸が生じることもある。インドメタシンは胎児において動脈管閉鎖を促進させるという効果もあるため、妊婦には危険とされていることが多い（経皮製剤においても妊婦に使用した場合胎児に動脈管閉鎖が起こるため使用禁忌である）。

COX-2阻害薬(コキシブ)

#COX-2参照

オキシカム系

フェルデン、フルカム、ロルカム、モービックといった薬が知られている。フェルデン、フルカムは血中半減期が他のNSAIDsに比べて非常に長いため1日1回投与で十分となる（多くは1日3回投与）。フェルデンは胃腸症状が強いため坐剤で用いることが多く、そのプロドラッグであるフルカムは内服で用いる。モービックはCOX-2を選択的に阻害する、物質名はメロキシカムである。

塩基性

ソランタールなどが含まれる。鎮痛効果が低いがアスピリン喘息の患者にも投与可能ともいわれている。しかし喘息を誘発したという報告もあり用いない方がよいとされている。

ピリン系（ピラゾラン系）

厳密にいえばNSAIDsではない。スルピリンやイソプロピルアンチピリン（総合感冒薬や頭痛薬の一部製品に配合）などが含まれる。解熱鎮痛作用はあるが消炎作用はない。

非ピリン系（アニリン系）

厳密にいえばNSAIDsではない。アセトアミノフェン、即ちピリナジンやカロナール、アンヒバ坐剤が含まれる。解熱鎮痛作用はあるが消炎作用はない。ライ症候群予防のため小児ではよく用いられる。大衆薬の小児用バファリンなど、世界的にはタイレノール（日本では2000年に市販開始）が有名。

総合感冒薬

NSAIDsの他に抗ヒスタミン薬やカフェインが含まれている。PL顆粒などが含まれる。

COX-2

前述のようにCOX-1/2をともに阻害すると消化管の障害が出現するため、COX-2選択性の高い薬剤が開発された。しかし、血小板凝集抑制作用のあるプロスタサイクリンがCOX-2阻害により減り、相対的にトロンボキサンA2の働きが強まり、血栓傾向が高まり心血管事故が増えることがわかり、全米で3万件近い訴訟が起こるなど一大問題となった。メルクが開発した、rofecoxib（商品名:バイオックス^®）は自主回収になった。

• エトドラク（商品名 オステラック^®、ハイペン^®など）
• メロキシカム（商品名 モービック^®）
• セレコキシブ（商品名 セレブレックス^®【日本名 セレコックス^®】）
• ロフェコキシブ（日本では未発売）

COX-3

2002年にシモンズらがアセトアミノフェン（パラセタモール、タイレノール®）に関連する新たなアイソザイムを発見したと発表した。COX-3は、主に中枢神経系に存在するCOX-1の変種（スプライシングバリアント）で、アセトアミノフェンなどの鎮痛消炎剤によって阻害されるとされ、チャンドラセクハランらにより構造が決定、発表された。

ただしその後、COX-3の存在を疑問視する研究結果も発表されている。

代表的な薬物

• アセチルサリチル酸（商品名：アスピリン®、バファリン®）
• イブプロフェン（ブルフェン®、エスタックイブ）
• ロキソプロフェン（ロキソニン®）
• ジクロフェナク（ボルタレン®）
• アセトアミノフェン（カロナール®,アンヒバ®坐剤）

脚注

関連項目

• アラキドン酸カスケード

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Coated 200 mg ibuprofen tablets, a common NSAID

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, usually abbreviated to NSAIDs—but also referred to as nonsteroidal anti-inflammatory agents/analgesics (NSAIAs) or nonsteroidal anti-inflammatory medicines (NSAIMs)—are a class of drugs that provide analgesic and antipyretic (fever-reducing) effects, and, in higher doses, anti-inflammatory effects.

The term "nonsteroidal" distinguishes these drugs from steroids, which, among a broad range of other effects, have a similar eicosanoid-depressing, anti-inflammatory action. As analgesics, NSAIDs are unusual in that they are non-narcotic.

NSAID identification on label of Ibuprofen

The most prominent members of this group of drugs are aspirin, ibuprofen, and naproxen, all of which are available over the counter in most countries.

Medical uses

NSAIDs are usually indicated for the treatment of acute or chronic conditions where pain and inflammation are present. Research continues into their potential for prevention of colorectal cancer, and treatment of other conditions, such as cancer and cardiovascular disease.

NSAIDs are generally indicated for the symptomatic relief of the following conditions:

• Rheumatoid arthritis
• Osteoarthritis
• Inflammatory arthropathies (e.g. ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, Reiter's syndrome)
• Acute gout
• Dysmenorrhoea (menstrual pain)
• Metastatic bone pain
• Headache and migraine
• Postoperative pain
• Mild-to-moderate pain due to inflammation and tissue injury
• Muscle stiffness and pain due to Parkinson's disease
• Pyrexia (fever)
• Ileus
• Renal colic
• They are also given to neonate infants whose ductus arteriosus is not closed within 24 hours of birth

Aspirin, the only NSAID able to irreversibly inhibit COX-1, is also indicated for inhibition of platelet aggregation. This is useful in the management of arterial thrombosis and prevention of adverse cardiovascular events. Aspirin inhibits platelet aggregation by inhibiting the action of thromboxane A₂.

In 2001, NSAIDs accounted for 70,000,000 prescriptions and 30 billion over-the-counter doses sold annually in the United States.

Adverse effects

The widespread use of NSAIDs has meant that the adverse effects of these drugs have become increasingly prevalent. The two main adverse drug reactions (ADRs) associated with NSAIDs relate to the gastrointestinal (GI) and renal effects of NSAIDs.

These effects are dose-dependent, and in many cases severe enough to pose the risk of ulcer perforation, upper gastrointestinal bleeding, and death, limiting the use of NSAID therapy. An estimated 10-20% of NSAID patients experience dyspepsia, and NSAID-associated upper gastrointestinal adverse events are estimated to result in 103,000 hospitalizations and 16,500 deaths per year in the United States, and represent 43% of drug-related emergency visits. Many of these events are avoidable; a review of physician visits and prescriptions estimated that unnecessary prescriptions for NSAIDs were written in 42% of visits.

NSAIDs, like all drugs, may interact with other medications. For example, concurrent use of NSAIDs and quinolones may increase the risk of quinolones' adverse central nervous system effects, including seizure.

Combinational risk

If a COX-2 inhibitor is taken, one should not use a traditional NSAID (prescription or over-the-counter) concomitantly. In addition, people on daily aspirin therapy (e.g., for reducing cardiovascular risk) must be careful if they also use other NSAIDs, as the latter may block the cardioprotective effects of aspirin.

Cardiovascular

NSAIDs aside from aspirin, both newer selective COX-2 inhibitors and traditional anti-inflammatories, increase the risk of myocardial infarction and stroke. They are not recommended in those who have had a previous heart attack as they increase the risk of death and / or recurrent MI. Naproxen seems least harmful.

NSAIDs aside from (low-dose) aspirin are associated with a doubled risk of symptomatic heart failure in patients without a history of cardiac disease. In patients with such a history, however, use of NSAIDs (aside from low-dose aspirin) was associated with a more than 10-fold increase in heart failure. If this link is proven causal, researchers estimate that NSAIDs would be responsible for up to 20 percent of hospital admissions for congestive heart failure. In people with heart failure, NSAIDs increase mortality risk by approximately 1.2-1.3 for naproxen and ibuprofen, 1.7 for rofecoxib and celecoxib, and 2.1 for diclofenac.

Erectile dysfunction risk

A 2005 study linked long term (over 3 months) use of NSAIDs, including ibuprofen, with a 1.4 times increased risk of erectile dysfunction. The report by Kaiser Permanente and published in the Journal of Urology, considered that "regular non-steroidal anti-inflammatory drug use is associated with erectile dysfunction beyond what would be expected due to age and other condition". The director of research for Kaiser Permanente added that "There are many proven benefits of non steroidals in preventing heart disease and for other conditions. People shouldn't stop taking them based on this observational study. However, if a man is taking this class of drugs and has ED, it's worth a discussion with his doctor".

Gastrointestinal

The main adverse drug reactions (ADRs) associated with NSAID use relate to direct and indirect irritation of the gastrointestinal (GI) tract. NSAIDs cause a dual assault on the GI tract: the acidic molecules directly irritate the gastric mucosa, and inhibition of COX-1 and COX-2 reduces the levels of protective prostaglandins. Inhibition of prostaglandin synthesis in the GI tract causes increased gastric acid secretion, diminished bicarbonate secretion, diminished mucus secretion and diminished trophic effects on epithelial mucosa.

Common gastrointestinal ADRs include:

• Nausea/Vomiting
• Dyspepsia
• Gastric ulceration/bleeding.
• Diarrhea

Clinical NSAID ulcers are related to the systemic effects of NSAID administration. Such damage occurs irrespective of the route of administration of the NSAID (e.g., oral, rectal, or parenteral) and can occur even in patients with achlorhydria.

Ulceration risk increases with therapy duration, and with higher doses. To minimise GI ADRs, it is prudent to use the lowest effective dose for the shortest period of time—a practice that studies show is often not followed. Recent studies show that over 50% of patients that take NSAIDs have sustained some mucosal damage to their small intestine. Studies show that risk of ulceration is less with nabumetone than with ibuprofen alone.

There are also some differences in the propensity of individual agents to cause gastrointestinal ADRs. Indomethacin, ketoprofen and piroxicam appear to have the highest prevalence of gastric ADRs, while ibuprofen (lower doses) and diclofenac appear to have lower rates.

Certain NSAIDs, such as aspirin, have been marketed in enteric-coated formulations that manufacturers claim reduce the incidence of gastrointestinal ADRs. Similarly, some believe that rectal formulations may reduce gastrointestinal ADRs. However, considering the mechanism of such ADRs, and in clinical practice, these formulations have not demonstrated a reduced risk of GI ulceration.

Commonly, gastric (but not necessarily intestinal) adverse effects can be reduced through suppressing acid production, by concomitant use of a proton pump inhibitor, e.g. omeprazole, esomeprazole; or the prostaglandin analogue misoprostol. Misoprostol is itself associated with a high incidence of gastrointestinal ADRs (diarrhea). While these techniques may be effective, they are expensive for maintenance therapy.

Inflammatory bowel disease

NSAIDs should be used with caution in individuals with inflammatory bowel disease (e.g., Crohn's disease or ulcerative colitis) due to their tendency to cause gastric bleeding and form ulceration in the gastric lining. Pain relievers such as paracetamol (also known as acetaminophen) or drugs containing codeine (which slows down bowel activity) are safer medications for pain relief in IBD.^{[citation needed]}

Renal

NSAIDs are also associated with a relatively high incidence of renal adverse drug reactions (ADRs). The mechanism of these renal ADRs is due to changes in renal haemodynamics (kidney blood flow), ordinarily mediated by prostaglandins, which are affected by NSAIDs. Prostaglandins normally cause vasodilation of the afferent arterioles of the glomeruli. This helps maintain normal glomerular perfusion and glomerular filtration rate (GFR), an indicator of renal function. This is particularly important in renal failure where the kidney is trying to maintain renal perfusion pressure by elevated angiotensin II levels. At these elevated levels, angiotensin II also constricts the afferent arteriole into the glomerulus in addition to the efferent arteriole it normally constricts. Prostaglandins serve to dilate the afferent arteriole; by blocking this prostaglandin-mediated effect, particularly in renal failure, NSAIDs cause unopposed constriction of the afferent arteriole and decreased renal perfusion pressure.

Common ADRs associated with altered renal function include:

• Salt and fluid retention
• Hypertension (high blood pressure)

These agents may also cause renal impairment, especially in combination with other nephrotoxic agents. Renal failure is especially a risk if the patient is also concomitantly taking an ACE inhibitor (which removes angiotensin II's vasoconstriction of the efferent arteriole) and a diuretic (which drops plasma volume, and thereby RPF) - the so-called "triple whammy" effect.

In rarer instances NSAIDs may also cause more severe renal conditions:

• Interstitial nephritis
• Nephrotic syndrome
• Acute renal failure
• Acute tubular necrosis

NSAIDs in combination with excessive use of phenacetin and/or paracetamol (acetaminophen) may lead to analgesic nephropathy.

Photosensitivity

Photosensitivity is a commonly overlooked adverse effect of many of the NSAIDs. The 2-arylpropionic acids are the most likely to produce photosensitivity reactions, but other NSAIDs have also been implicated including piroxicam, diclofenac and benzydamine.

Benoxaprofen, since withdrawn due to its hepatotoxicity, was the most photoactive NSAID observed. The mechanism of photosensitivity, responsible for the high photoactivity of the 2-arylpropionic acids, is the ready decarboxylation of the carboxylic acid moiety. The specific absorbance characteristics of the different chromophoric 2-aryl substituents, affects the decarboxylation mechanism. While ibuprofen has weak absorption, it has been reported as a weak photosensitising agent.^{[citation needed]}

During pregnancy

NSAIDs are not recommended during pregnancy, particularly during the third trimester. While NSAIDs as a class are not direct teratogens, they may cause premature closure of the fetal ductus arteriosus and renal ADRs in the fetus. Additionally, they are linked with premature birth and miscarriage. Aspirin, however, is used together with heparin in pregnant women with antiphospholipid antibodies. Additionally, Indomethacin is used in pregnancy to treat polyhydramnios by reducing fetal urine production via inhibiting fetal renal blood flow.

In contrast, paracetamol (acetaminophen) is regarded as being safe and well-tolerated during pregnancy, but Leffers et al. released a study in 2010 indicating that there may be associated male infertility in the unborn. Doses should be taken as prescribed, due to risk of hepatotoxicity with overdoses.

In France, the country's health agency contraindicates the use of NSAIDs, including aspirin, after the sixth month of pregnancy.

Other

Common adverse drug reactions (ADR), other than listed above, include: raised liver enzymes, headache, dizziness. Uncommon ADRs include: hyperkalaemia, confusion, bronchospasm, rash. Rapid and severe swelling of the face and/or body. Ibuprofen may also rarely cause irritable bowel syndrome symptoms. NSAIDs are also implicated in some cases of Stevens–Johnson syndrome.

Most NSAIDs penetrate poorly into the central nervous system (CNS). However, the COX enzymes are expressed constitutively in some areas of the CNS, meaning that even limited penetration may cause adverse effects such as somnolence and dizziness.

In very rare cases, ibuprofen can cause aseptic meningitis.

As with other drugs, allergies to NSAIDs might exist. While many allergies are specific to one NSAID, up to 1 in 5 people may have unpredictable cross-reactive allergic responses to other NSAIDs as well.

Drug interactions

NSAIDs reduce renal blood flow and thereby decrease the efficacy of diuretics, and inhibit the elimination of lithium and methotrexate.

NSAIDs cause hypocoagulability, which may be serious when combined with other drugs that also decrease blood clotting, such as warfarin.

NSAIDs may aggravate hypertension (high blood pressure) and thereby antagonize the effect of antihypertensives, such as ACE Inhibitors.

NSAIDs may interfere and reduce efficiency of SSRI antidepressants

Mechanism of action

Most NSAIDs act as nonselective inhibitors of the enzyme cyclooxygenase (COX), inhibiting both the cyclooxygenase-1 (COX-1) and cyclooxygenase-2 (COX-2) isoenzymes. This inhibition is competitively reversible (albeit at varying degrees of reversibility), as opposed to the mechanism of aspirin, which is irreversible inhibition. COX catalyzes the formation of prostaglandins and thromboxane from arachidonic acid (itself derived from the cellular phospholipid bilayer by phospholipase A₂). Prostaglandins act (among other things) as messenger molecules in the process of inflammation. This mechanism of action was elucidated by John Vane (1927–2004), who received a Nobel Prize for his work (see Mechanism of action of aspirin).

COX-1 is a constitutively expressed enzyme with a "house-keeping" role in regulating many normal physiological processes. One of these is in the stomach lining, where prostaglandins serve a protective role, preventing the stomach mucosa from being eroded by its own acid. COX-2 was discovered in 1991 by Daniel L. Simmons at Brigham Young University. COX-2 is an enzyme facultatively expressed in inflammation, and it is inhibition of COX-2 that produces the desirable effects of NSAIDs.

When nonselective COX-1/COX-2 inhibitors (such as aspirin, ibuprofen, and naproxen) lower stomach prostaglandin levels, ulcers of the stomach or duodenum internal bleeding can result.

NSAIDs have been studied in various assays to understand how they affect each of these enzymes. While the assays reveal differences, unfortunately different assays provide differing ratios.,

The discovery of COX-2 led to research to development of selective COX-2 inhibiting drugs that do not cause gastric problems characteristic of older NSAIDs.

Acetaminophen is not considered an NSAID because it has little anti-inflammatory activity. It treats pain mainly by blocking COX-2 mostly in the central nervous system, but not much in the rest of the body.

However, many aspects of the mechanism of action of NSAIDs remain unexplained, for this reason further COX pathways are hypothesized. The COX-3 pathway was believed to fill some of this gap but recent findings make it appear unlikely that it plays any significant role in humans and alternative explanation models are proposed.

NSAIDs are also used in the acute pain caused by gout because they inhibit urate crystal phagocytosis besides inhibition of prostaglandin synthase.

Antipyretic activity

NSAIDS have antipyretic activity and can be used to treat fever. Fever is caused by elevated levels of prostaglandin E2, which alters the firing rate of neurons within the hypothalamus that control thermoregulation. Antipyretics work by inhibiting the enzyme COX, which causes the general inhibition of prostanoid biosynthesis (PGE2) within the hypothalamus. PGE2 signals to the hypothalamus to increase the body's thermal set point. Ibuprofen has been shown more effective as an antipyretic than acetaminophen (paracetamol). Arachidonic acid is the precursor substrate for cyclooxygenase leading to the production of prostaglandins F, D & E.

Classification

NSAIDs can be classified based on their chemical structure or mechanism of action. Older NSAIDs were known long before their mechanism of action was elucidated and were for this reason classified by chemical structure or origin. Newer substances are more often classified by mechanism of action.

Salicylates

• Aspirin (acetylsalicylic acid)
• Diflunisal
• Salsalate

Propionic acid derivatives

• Ibuprofen
• Dexibuprofen
• Naproxen
• Fenoprofen
• Ketoprofen
• Dexketoprofen
• Flurbiprofen
• Oxaprozin
• Loxoprofen

Acetic acid derivatives

• Indomethacin
• Tolmetin
• Sulindac
• Etodolac
• Ketorolac
• Diclofenac (Safety alert by FDA)
• Nabumetone (drug itself is non-acidic but the active, principal metabolite has a carboxylic acid group)

Enolic acid (Oxicam) derivatives

• Piroxicam
• Meloxicam
• Tenoxicam
• Droxicam
• Lornoxicam
• Isoxicam

Fenamic acid derivatives (Fenamates )

• Mefenamic acid
• Meclofenamic acid
• Flufenamic acid
• Tolfenamic acid

Selective COX-2 inhibitors (Coxibs)

• Celecoxib (FDA alert)
• Rofecoxib (withdrawn from market)
• Valdecoxib (withdrawn from market)
• Parecoxib FDA withdrawn, licenced in the EU
• Lumiracoxib TGA cancelled registration
• Etoricoxib not FDA approved, licenced in the EU
• Firocoxib used in dogs and horses

Sulphonanilides

• Nimesulide (systemic preparations are banned by several countries for the potential risk of hepatotoxicity)

Others

• Licofelone acts by inhibiting LOX (lipooxygenase) & COX and hence known as 5-LOX/COX inhibitor

• Lysine clonixinate

Natural

• Hyperforin
• Figwort
• Calcitriol(Vitamin D)

A related drug, Paracetamol or "acetaminophen" is often considered in the same category as NSAIDS due to its use as a non-narcotic analgesic and fever-reducing agent, but is not classified as a NSAID because it only exerts weak anti-inflammatory effects.

Main practical differences

NSAIDs within a group tend to have similar characteristics and tolerability. There is little difference in clinical efficacy among the NSAIDs when used at equivalent doses. Rather, differences among compounds usually relate to dosing regimens (related to the compound's elimination half-life), route of administration, and tolerability profile.

Regarding adverse effects, selective COX-2 inhibitors have lower risk of gastrointestinal bleeding, but a substantially more increased risk of myocardial infarction than the increased risk from nonselective inhibitors. Some data also supports that the partially selective nabumetone is less likely to cause gastrointestinal events. The nonselective naproxen appears risk-neutral with regard to cardiovascular events.

A consumer report noted that ibuprofen, naproxen, and salsalate are less expensive than other NSAIDs, and essentially as effective and safe when used appropriately to treat osteoarthritis and pain.

Pharmacokinetics

Most nonsteroidal anti-inflammatory drugs are weak acids, with a pKa of 3-5. They are absorbed well from the stomach and intestinal mucosa. They are highly protein-bound in plasma (typically >95%), usually to albumin, so that their volume of distribution typically approximates to plasma volume. Most NSAIDs are metabolised in the liver by oxidation and conjugation to inactive metabolites that typically are excreted in the urine, though some drugs are partially excreted in bile. Metabolism may be abnormal in certain disease states, and accumulation may occur even with normal dosage.

Ibuprofen and diclofenac have short half-lives (2–3 hours). Some NSAIDs (typically oxicams) have very long half-lives (e.g. 20–60 hours).

Chirality

Most NSAIDs are chiral molecules (diclofenac is a notable exception). However, the majority are prepared in a racemic mixture. Typically, only a single enantiomer is pharmacologically active. For some drugs (typically profens), an isomerase enzyme in vivo converts the inactive enantiomer into the active form, although its activity varies widely in individuals. This phenomenon is likely responsible for the poor correlation between NSAID efficacy and plasma concentration observed in older studies, when specific analysis of the active enantiomer was not performed.

Ibuprofen and ketoprofen are now available in single, active enantiomer preparations (dexibuprofen and dexketoprofen), which purport to offer quicker onset and an improved side-effect profile. Naproxen has always been marketed as the single active enantiomer.

Controversies with COX-2 inhibitors

Rofecoxib was shown to produce significantly fewer gastrointestinal ADRs compared with naproxen. This study, the VIGOR trial, raised the issue of the cardiovascular safety of the coxibs. A statistically insignificant increase in the incidence of myocardial infarctions was observed in patients on rofecoxib. Further data, from the APPROVe trial, showed a statistically significant relative risk of cardiovascular events of 1.97 versus placebo—which caused a worldwide withdrawal of rofecoxib in October 2004.

Veterinary use

Research supports the use of NSAIDs for the control of pain associated with veterinary procedures such as dehorning and castration of calves. The best effect is obtained by combining a short-term local anesthetic such as lidocaine with an NSAID acting as a longer term analgesic. However, as different species have varying reactions to different medications in the NSAID family, little of the existing research data can be extrapolated to animal species other than those specifically studied, and the relevant government agency in one area sometimes prohibits uses approved in other jurisdictions.

For example, ketoprofen's effects have been studied in horses more than in ruminants but, due to controversy over its use in racehorses, veterinarians who treat livestock in the United States more commonly prescribe flunixin meglumine, which, while labeled for use in such animals, is not indicated for post-operative pain.

In the United States, meloxicam is approved for use only in canines, whereas (due to concerns about liver damage) it carries warnings against its use in cats except for one-time use during surgery. In spite of these warnings, meloxicam is frequently prescribed "off-label" for non-canine animals including cats and livestock species. In other countries (for example EU and CAN), by contrast, there is a label claim for use in cats.^{[citation needed]}

References

UpToDate Contents

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• 1. 非ステロイド性抗炎症剤（NSAIDs）：成人における治療使用および効果のばらつき nsaids therapeutic use and variability of response in adults
• 2. 非選択性非ステロイド性抗炎症剤（NSAIDs）：副作用の概要 nonselective nsaids overview of adverse effects
• 3. 非ステロイド性抗炎症剤（NSAIDs）：作用機序 nsaids mechanism of action
• 4. 非ステロイド性抗炎症剤（NSAIDs）中毒 nonsteroidal antiinflammatory drug nsaid poisoning
• 5. 非選択性非ステロイド性抗炎症剤（NSAIDs）：心血管系への有害作用 nonselective nsaids adverse cardiovascular effects

English Journal

• Molecular Interaction Study of N1-p-fluorobenzyl-cymserine with TNF-α , p38 Kinase and JNK Kinase.

• Batool S, Nawaz MS, Greig NH, Rehan M, Kamal MA.SourceKing Fahd Medical Research Center, King Abdulaziz University, P.O. Box 80216, Jeddah 21589, Saudi Arabia. meu.fabg@hotmail.com.
• Anti-inflammatory & anti-allergy agents in medicinal chemistry.Antiinflamm Antiallergy Agents Med Chem.2013 Aug 1;12(2):129-35.
• Alzheimer's disease (AD) is an age-related neurodegenerative disease distinguished by progressive memory loss and cognitive decline. It is accompanied by classical neuropathological changes, including cerebral deposits of amyloid- beta peptide (Aβ) containing senile plaques, neurofibrillary tangles
• PMID 23360257

• Antioxidant treatment prevents the development of fructose-induced abdominal adipose tissue dysfunction.

• Fariña JP, García ME, Alzamendi A, Giovambattista A, Marra CA, Spinedi E, Gagliardino JJ.SourceCENEXA (UNLP-CONICET LA PLATA, PAHO/WHO Collaborating Centre for Diabetes), National University of La Plata School of Medicine, Argentina.
• Clinical science (London, England : 1979).Clin Sci (Lond).2013 Jul 1;125(2):87-97. doi: 10.1042/CS20120470.
• In the present study, we tested the effect of OS (oxidative stress) inhibition in rats fed on an FRD [fructose-rich diet; 10% (w/v) in drinking water] for 3 weeks. Normal adult male rats received a standard CD (commercial diet) or an FRD without or with an inhibitor of NADPH oxidase, APO (apocynin;
• PMID 23384123

Japanese Journal

• NSAIDs起因性上部下部消化管傷害の現状と対策 : COX-2阻害薬の有用性 (AYUMI 薬剤起因性消化管傷害Update)

• 溝上 裕士
• 医学のあゆみ 243(11・12), 957-962, 2012-12-22
• NAID 40019511269

• アスピリン・NSAIDs胃粘膜傷害の発症機序 : 動物実験からの推察 (AYUMI 薬剤起因性消化管傷害Update)

• 竹内 孝治
• 医学のあゆみ 243(11・12), 941-946, 2012-12-22
• NAID 40019511195

• Alimentary Tract プール解析においてNSAID使用は食道および食道胃接合部の腺癌のリスクを減弱する

• 大谷 顕史,藤本 一眞,LIAO LINDA M. [他]
• Review of gastroenterology & clinical gastroenterology and hepatology 7(2), 37-41, 2012-08
• NAID 40019404977

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ナプロキセンを始めとする、プロピオン酸系のNSAIDは、それらはいずれもプロピオン酸の 2位が芳香環で置換された構造を持つ光学活性化合物で、S体に望ましい生理活性があることが知られている。 片頭痛 にスマトリプタン ...

• COXとNSAIDs - 脂質と血栓の医学

・エトドラク製剤（医薬品名オステラック、ハイペン）は、NSAID（選択的COX-2阻害剤）である。エトドラク製剤は、 PGE 2 の生合成を抑制する作用以外に、発痛物質であるブラジキニンの産生や遊離を抑制する作用や、好中球機能（遊走 ...

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★リンクテーブル★

国試過去問	「114B044」「114C072」「114F064」「105A046」「114D051」「114A068」「114A050」「105E040」「105G049」「114C035」「114D028」「105I003」「090A022」
リンク元	「100Cases 71」「100Cases 16」「膜性腎症」「100Cases 79」「アスピリン喘息」

「114B044」

　　[★]

• 次の文を読み、43、44の問いに答えよ。
• 65歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。
• 現病歴：午前8時に農作業に行くと家族に伝えて外出した。昼食の時間になっても帰宅しないため家族が様子を見に行ったところ、ビニールハウス内で倒れているのを発見し、救急車を要請した。
• 現症：救急車からの予備情報によると、意識レベルはJCSⅢ-200。体温 39.2℃。心拍数 144/分、整。血圧 82/40mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 100%(リザーバー付マスク 10L/分酸素投与下)。
• 家族への病歴聴取や身体診察、検査を行った結果、以下の結果が得られた。
• 現病歴：作業に出かけるまでは、特に普段と変わりがなかった。朝食も普段通り摂取していた。家族が様子を見に行った際には、ビニールハウスの中はかなり暑くなっていた。
• 既往歴：50歳時から2型糖尿病と高血圧症で通院して投薬を受けている。
• 生活歴：喫煙は20本/日を40年間。飲酒はビール350mL/日を40年間。
• 家族歴：父が心筋梗塞。
• 現症：意識レベルはJCSⅢ-200。体温 39.0℃。心拍数 138/分、整。血圧 84/46mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 99%(鼻カニューラ 3L/分酸素投与下)。瞳孔は両側3mmで対光反射は両側とも迅速。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。頸部リンパ節は触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。腱反射に異常を認めない。
• 検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖(－)、ケトン体(－)。血液所見：赤血球 610万、Hb 17.2g/dL、Ht 60%、白血球 10,800(分葉核好中球 80%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 8%、リンパ球 10%)、血小板 42万。血液生化学所見：総蛋白 9.0g/dL、アルブミン 5.2g/dL、総ビリルビン 0.8mg/dL、AST 20U/L、ALT 13U/L、LD 350U/L(基準 120～245)、尿素窒素 53mg/dL、クレアチニン 1.8mg/dL、血糖 153mg/dL、Na 166mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 120mEq/L。CRP 0.2mg/dL。
• まず投与すべきなのはどれか。

• a　抗菌薬
• b　昇圧薬
• c　NSAID
• d　生理食塩液
• e　副腎皮質ステロイド

[正答]

D

※国試ナビ4※　［114B043］←［国試_114］→［114B045］

「114C072」

　　[★]

• 次の文を読み、72～74の問いに答えよ。
• 76歳の女性。全身倦怠感と食欲不振を主訴に来院した。
• 現病歴：65歳時に高血圧症および骨粗鬆症と診断され、かかりつけ医にて内服加療を受けていた。2か月前から変形性膝関節症の治療を受けていたが、立位や歩行時の痛みが強く、ベッド上で過ごすことが増えていた。1週前から食欲が徐々に低下していた。3日前から全身倦怠感の訴えがあり、ベッド上からほぼ動かなくなった。同居していた家族が心配し、付き添われて受診した。
• 既往歴：74歳時に脳梗塞を発症。
• 生活歴：左上下肢の不全麻痺としびれ感が残っており、杖歩行であるが身の回りのことは1人でできていた。喫煙歴と飲酒歴はない。
• 家族歴：父親が68歳時に肺癌で死亡。現症：意識は清明。身長 155cm、体重 41kg。体温 36.2℃。脈拍 104/分、整。血圧 86/54mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 97%(room air)。眼瞼はくぼんでいる。眼瞼結膜は貧血を認めない。口腔粘膜は乾燥している。頸静脈は虚脱している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。左上下肢に麻痺を認める。
• 検査所見：尿所見：蛋白(－)、潜血(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 396万、Hb 12.1g/dL、Ht 39%、白血球 8,600、血小板 25万。血液生化学所見：総蛋白 6.2g/dL、アルブミン 3.1g/dL、AST 34U/L、ALT 12U/L、LD 221U/L(基準 120～245)、ALP 352U/L(基準 115～359)、CK 38U/L(基準 30～140)、尿素窒素 52mg/dL、クレアチニン 2.2mg/dL、血糖 104mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 108mEq/L、Ca 12.4mg/dL、P 3.6mg/dL。CRP 0.2mg/dL。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは 26点(30点満点)。
• 入院後、病棟薬剤師が確認したこの患者のお薬手帳(別冊No. 17)を別に示す。
• 中止すべき薬剤はどれか。3つ選べ。

• a　降圧薬
• b　抗血小板薬
• c　ビタミンB12
• d　活性型ビタミンD
• e　NSAID

[正答]

ADE

※国試ナビ4※　［114C071］←［国試_114］→［114C073］

「114F064」

　　[★]

• 次の文を読み、63～65の問いに答えよ。
• 86歳の女性。発熱を主訴に来院した。
• 現病歴：2日前に長男が患者に連絡した際｢風邪をひいている｣との訴えがあった。本日長男が連絡した際に電話がつながらなかったため長男が訪問したところ、発熱があり食事も摂れず布団の中でぐったりしていた。長男に付き添われて来院した。
• 既往歴：70歳から2型糖尿病で内服加療中。82歳時に脳梗塞を発症、後遺症による左下肢不全麻痺がある。
• 生活歴：1人暮らしをしており、近所に住む息子が週2～3回訪問していた。
• 家族歴：妹が脂質異常症。
• 現症：意識レベルはGCS 14(E4V4M6)。身長 150cm、体重 38kg。体温 38.2℃。脈拍 100/分、整。血圧 120/72mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 99%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。腋窩は乾燥している。体表に外傷は認めなかったが、左大転子部に発赤を認める。
• 検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖2＋、潜血(－)。血液所見：赤血球 490万、Hb 16.0g/dL、Ht 47%、白血球 9,000(好中球 60%、リンパ球 40%)、血小板 36万。血液生化学所見：尿素窒素 56mg/dL、クレアチニン 1.2mg/dL、随時血糖 360mg/dL、HbA1c 8.0%(基準 4.6～6.2)、Na 130mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 91mEq/L。CRP 0.3mg/dL。頭部CTで陳旧性脳梗塞を認める。
• 入院加療を行うことになった。左大転子部の皮膚変化の写真(別冊No. 12)を別に示す。

• 同部位の病変について行うべき対応はどれか。

• a　皮膚消毒
• b　皮膚生検
• c　抗菌薬投与
• d　離床の促進
• e　NSAID投与

[正答]

D

※国試ナビ4※　［114F063］←［国試_114］→［114F065］

「105A046」

　　[★]

• 48歳の女性。尿検査の異常を主訴に来院した。 2年前に健康診断で尿検査の異常を指摘されたが、受診しなかった。今年の健康診断でも同じ異常を指摘されたため精査目的で来院した。身長160cm.体重60kg。体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧142/84mmHg。口蓋扁桃の腫大、発赤および白苔の付着を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。四肢に浮腫を認めない。尿所見:蛋白2+、糖(-)、潜血3+、尿蛋白1.8g/日。血液所見:赤血球 380万、Hb 11.2g/dl、Ht 34%、白血球 6,600、血小板 18万。血液生化学所見:総蛋白 6.8g/dl、アルブミン 3.8g/dl、IgG 1,560mg/dl(基準739-1,649)、IgA 360mg/dl(基準107-363)、尿素窒素 24mg/dl、クレアチニン 1.4mg/dl、尿酸 8.5mg/dl、Na 136mEq/l、K 4.0mEq/l、C1 104mEq/l。免疫学所見:CRP 0.3mg/dl、抗核抗体陰性。腎生検のPAS染色標本(別冊No.16A)、蛍光抗体IgA染色標本(別冊No.16B)及びC3染色標本(別冊No.16C)を別に示す。
• この患者に対する治療方針として適切でないのはどれか。

• a　蛋白制限
• b　抗血小板薬投与
• c　ステロイドパルス療法
• d　非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)投与
• e　アンジオテンシン変換酵素阻害薬投与

[正答]

D

• 出所が不明な抗原とIgAが免疫複合体を形成し、メサンギウムを中心に沈着

• IgA腎症

※国試ナビ4※　［105A045］←［国試_105］→［105A047］

「114D051」

　　[★]

• 70歳の女性。発熱と頸部のしこりを主訴に来院した。8年前に関節リウマチと診断されプレドニゾロン、メトトレキサート及びNSAIDによる治療を継続している。1週前から誘因なく発熱が持続するため受診した。身長 155cm、体重 43kg。体温 38.4℃。脈拍 104/分、整。血圧 120/80mmHg。呼吸数 20/分。口蓋扁桃の腫大を認めない。両頸部と両腋窩に径2cmの圧痛を伴わないリンパ節を1個ずつ触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。関節に腫脹と圧痛とを認めない。血液所見：赤血球 315万、Hb 10.2g/dL、Ht 32%、白血球 2,800(桿状核好中球 36%、分葉核好中球 44%、好酸球 2%、好塩基球 1%、単球 8%、リンパ球 9%)、血小板 12万。血液生化学所見：総蛋白 6.6g/dL、アルブミン 3.3g/dL、AST 35U/L、ALT 23U/L、LD 780U/L(基準 120～245)。免疫血清学所見：CRP 2.2mg/dL、抗核抗体 陰性、可溶性IL-2受容体 952U/mL(基準 157～474)、結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法(IGRA) 陰性。造影CTで縦隔・腸間膜に多発性のリンパ節腫大を認める。
• まず行うべき対応はどれか。

• a　NSAIDの中止
• b　JAK阻害薬の追加
• c　抗TNF-α抗体の追加
• d　プレドニゾロンの中止
• e　メトトレキサートの中止

[正答]

E

※国試ナビ4※　［114D050］←［国試_114］→［114D052］

「114A068」

　　[★]

• 78歳の女性。皮疹と食欲低下を主訴に来院した。高血圧症、狭心症および脂質異常症で自宅近くの医療機関に通院し、カルシウム拮抗薬、抗血小板薬およびスタチンの処方を受けていた。20日前の定期通院時の血清クレアチニンは0.7mg/dL、eGFR 61mL/分/1.73m2であった。5日前から左背部から側腹部にかけて痛みを伴う皮疹が出現し市販のNSAIDを腹用していたが改善せず、食事も摂れなくなったため受診した。意識は清明。身長 152cm、体重 41kg。体温 37.2℃。脈拍 88/分、整。血圧 142/80mmHg。左背部から側腹部にかけて紅斑と水疱を認め強い疹痛を伴っている。血液所見：赤血球 341万、Hb 11.0g/dL、Ht 33%、白血球 3,700、血小板 17万。血液生化学所見：尿素窒素 23mg/dL、クレアチニン 1.4mg/dL、eGFR 28mL/分/1.73m2、総コレステロール 210mg/dL、Na 143mEq/L、K 4.6mEq/L、Cl 106mEq/L。CRP 0.7mg/dL。帯状疱疹と診断され、強い痛みと食欲不振もあることから入院の上でアシクロビルによる帯状疱疹の治療を行うこととした。
• この患者で減量して投与すべきなのはどれか。2つ選べ。

• a　NSAID
• b　スタチン
• c　抗血小板薬
• d　アシクロビル
• e　カルシウム拮抗薬

[正答]

AD

※国試ナビ4※　［114A067］←［国試_114］→［114A069］

「114A050」

　　[★]

• 56歳の女性。気が遠くなるようなめまいを主訴に来院した。1年前に鼻翼に丘疹が出現した。皮膚サルコイドーシスと診断され、副腎皮質ステロイド外用薬の塗布により、3か月程度で皮疹は改善した。今朝から気が遠くなるようなめまいが出現したため受診した。体温 36.7℃。脈拍 40/分、整。血圧 132/72mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球 414万、Hb 12.6g/dL、白血球 5,400、血小板 27万。血液生化学所見：総蛋白 7.4g/dL、アルブミン 4.3g/dL、AST 21U/L、ALT 22U/L、LD 261U/L(基準 120～245)、CK 78U/L(基準 30～140)、クレアチニン 0.5mg/dL。CRP 0.1mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図で完全房室ブロックを認める。心エコー図(別冊No. 21)を別に示す。左室駆出率は45%であった。完全房室ブロックに対して一時的ペースメーカーを挿入した。
• 適切な治療はどれか。

• a　NSAID
• b　抗結核薬
• c　コルヒチン
• d　リツキシマブ
• e　副腎皮質ステロイド

[正答]

E

※国試ナビ4※　［114A049］←［国試_114］→［114A051］

「105E040」

　　[★]

• 32歳の1回経産婦。妊娠37過。発熱と呼吸器症状とを主訴に来院した。1日前から全身倦怠感を自覚していた。前夜就寝前には、体温は36.8℃であった。本日朝、全身倦怠感の増悪とともに、咳と熱感とを自覚した。3歳の長女がインフルエンザと診断されている。意識は清明。体温38.4℃。脈拍92/分、整。血圧102/68mmHg。インフルエンザウイルス迅速抗原検査でA型陽性であった。
• 対応として適切なのはどれか。

• a　入院隔離
• b　緊急帝王切開
• c　抗インフルエンザ薬投与
• d　インフルエンザワクチン接種
• e　非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)投与

[正答]

C

※国試ナビ4※　［105E039］←［国試_105］→［105E041］

「105G049」

　　[★]

• 60歳の女性。今朝、突然激しい腰背部痛が出現し、歩けなくなったため搬入された。1年前から側頭動脈炎の治療のためプレドニゾロンを内服している。胸腰椎エックス線写真で腰椎圧迫骨折を認める。
• 急性疼痛が消失した後の対応として適切なのはどれか。

• a　牽引療法を開始する。
• b　免疫抑制薬を投与する。
• c　プレドニゾロンを増量する。
• d　ビスホスホネートを授与する。
• e　非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)を投与する。

[正答]

D

※国試ナビ4※　［105G048］←［国試_105］→［105G050］

「114C035」

　　[★]

• 3歳の女児。右肘を動かさないことを心配した祖父に連れられて来院した。自宅で遊んでいた際、8歳の兄から右手を引っ張られた直後から右肘を動かさなくなった。右肘関節の橈骨頭周囲に圧痛を認める。同部に腫脹、熱感および発赤はない。肩関節と手関節とに異常を認めない。右肘関節エックス線写真で骨折を認めない。
• 適切な治療はどれか。

• a　NSAID
• b　徒手整復
• c　シーネ固定
• d　肘関節包切開
• e　肘関節可動域訓練

[正答]

B

※国試ナビ4※　［114C034］←［国試_114］→［114C036］

「114D028」

　　[★]

• 78歳の女性。左股関節痛を主訴に来院した。10年前に誘因なく左股関節痛が出現したがそのままにしていた。最近になり痛みが増悪したという。股関節部エックス線写真(別冊No. 11)を別に示す。
• 治療法として適切でないのはどれか。

• a　杖使用
• b　筋力訓練
• c　徒手整復
• d　NSAID投与
• e　人工股関節全置換術

[正答]

C

※国試ナビ4※　［114D027］←［国試_114］→［114D029］

「105I003」

　　[★]

• 腸炎を合併した急性胆管炎の初期対応として正しいのはどれか。

• a　血漿交換を行う。
• b　緊急開腹手術を行う。
• c　高脂肪食に変更する。
• d　胆道ドレナージを行う。
• e　非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)を投与する。

[正答]

D

※国試ナビ4※　［105I002］←［国試_105］→［105I004］

「090A022」

　　[★]

• 非ステロイド性抗炎症薬 NSAIDとの併用で痙攣発作を起こすおそれのあるのはどれか

• a. イソニアジド
• b. マクロライド系抗菌薬
• c. ニューロキノロン系抗菌薬
• d. セフェム系抗菌薬
• e. アミノ配糖体系抗菌薬

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　　　(Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. c 2007 Elsevier, Inc. All rights reserved)

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、 播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全 ：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　 ：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　 ：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　 ：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全 ：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全 ：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「100Cases 16」

　　[★]

☆case16　膝の痛み

■glossary

indigestion 消化障害、消化不良

■症例

80歳　男性

主訴：左膝の痛みと腫脹

現病歴：左膝の痛みを2日前から認めた。膝は発熱・腫脹しており、動かすと疼痛を生じる。時々胸焼けと消化不良が見られる。6ヶ月前のhealth checkで、高血圧(172/102mmHg)と血中クレアチニンが高い(正常高値)こと以外は正常といわれた。その4週間数回血圧を測定したが、高値が継続したため、2.5mg bendrofluamethizide(UK)/ベンドロフルメチアジドbendroflumethiazide(US)で治療を開始した。最近の血圧は138/84 mmHgであった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：一週間に平均4unit。

既往歴：股関節に中程度(mild)の変形性関節症

家族歴：特記なし

服薬歴：アセトアミノフェン(股関節の疼痛に対して)

身体所見 examination

　血圧 142/86mmHg。体温37.5℃。脈拍88/分。grade 2 hypertensive retinopathy(高血圧症性網膜症)。心血管系、呼吸器系に検査場異常なし。手にDIPにヘバーデン結節なし。

　左膝が発熱し腫脹している。関節内に液、patellar tap陽性。90℃以上膝関節を屈曲させると痛みを生じる。右の膝関節は正常に見える。

検査　investigation

　生化学：白血球増多、ESR上昇、尿素高値、グルコース高値

　単純X線：関節間隙やや狭小。それ以外に異常は認めない。

■problem list

　#1 左膝の痛み

　#2 胸焼け

　#3 消化不良

　#4 高血圧

　#5 クレアチニン正常高値

　#6 股関節の変形性リウマチ

　#7 高血圧性網膜症

■考え方

　・関節痛の鑑別診断を考える。

　・VINDICATEで考えてみてもよいでしょう。

　・関節痛の頻度としては　外傷＞慢性疾患(OAなど)＞膠原病＞脊椎疾患＞悪性腫瘍

■関節痛の鑑別疾患

DIF 282

V Vascular 血友病 hemophilia, 壊血病 scurvy, 無菌性骨壊死 aseptic bone necrosis (Osgood-Schlatter diseaseとか)

I Inflammatory 淋疾 gonorrhea, ライム病 lyme disease, 黄色ブドウ球菌 Staphylococcus, 連鎖球菌 Streptococcus, 結核 tuberculosis, 梅毒 syphilis, 風疹 rubella, 単純ヘルペス herpes simplex, HIV human immunodeficiency virus, サイトメガロウイルス cytomegalovirus

N Neoplastic disorders 骨原性肉腫 osteogenic sarcoma, 巨細胞腫 giant cell tumors

D Degenerative disorders degenerative joint disease or 変形性関節症 osteoarthritis

I Intoxication 痛風 gout (uric acid), 偽痛風 pseudogout (calcium pyrophosphate), ループス症候群 lupus syndrome of hydralazine (Apresoline) and procainamide, gout syndrome of diuretics

C Congenital and acquired malformations bring to mind the joint deformities of tabes dorsalis and syringomyelia and congenital dislocation of the hip. Alkaptonuria is also considered here.

A Autoimmune indicates (多い)関節リウマチ RA (可能性)血清病 serum sickness, 全身性エリテマトーデス lupus erythematosus, リウマチ熱 rheumatic fever, ライター症候群 Reiter syndrome, 潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, クローン病=限局性回腸炎 regional ileitis, 乾癬性関節炎 psoriatic arthritis (老人であり得る)リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica

T Trauma 外傷性滑膜炎 traumatic synovitis, tear or rupture of the collateral or cruciate ligaments, 亜脱臼 subluxation or laceration of the meniscus (semilunar cartilage), 脱臼 dislocation of the joint or patella, a 捻挫　sprain of the joint, and fracture of the bones of the joint.

E Endcrine 先端肥大症 acromegaly, 閉経 menopause, 糖尿病 diabetes mellitus

■答え

　骨格筋系-関節炎-単関節炎-急性単関節炎

　痛風　尿酸　→　発熱、ESR↑、白血球↑

　偽痛風　ピロリン酸カルシウム

　高齢女性でチアジド系利尿薬の使用により痛風が誘発されやすい。特に腎機能低下、糖尿病の人はこのリスクが高まる。

■(BSTからの知識「)循環器領域での利尿薬

・心不全の治療において、循環血漿量を減らし、心臓の前負荷を軽減する。

・利尿薬は高尿酸血症を起こす。(けど、心不全の治療において高尿酸血症になったからといって痛風を発症している患者はみたことない)

・電解質異常を起こしやすいので、血液生化学の検査でモニタして注意する。たとえば低Kで不整脈のリスクが高まる。

・チアジド系の利尿薬は血糖を上げるし、尿酸を上げる

・長期の使用で腎機能を低下させる

■initial plan

　Dx 1. 関節液の吸引：関節液の一般検査、生化学検査、培養検査、

　　　　・白血球が増加していれば急性炎症性であることを示す。

　　　　・偏光顕微鏡で関節液を検鏡する。

　　　　　・尿酸の結晶：針状結晶。negatively birefringent

　　　　　・ピロリン酸カルシウムの結晶：positively birefringent

　Tx 1. 関節液の吸引：炎症が軽度改善

　　 2. NSAIDによる疼痛管理

　　 3. PPI：NSAID潰瘍を予防するため

　　 4. ACE inhibitorの導入

「膜性腎症」

　　[★]

membranous

英

membranous nephropathy, MN

同

膜性糸球体腎炎 membranous glomerulonephritis, membranous GN, MGN

関

ネフローゼ症候群

まとめ

• 膜性腎症は免疫複合体が糸球体基底膜上皮下に沈着することで基底膜の肥厚をきたす疾患である。中年以降(30-40歳以降)の男性に多い。自覚症状なしにネフローゼ症候群を来たし、ネフローゼ症候群の原因として成人では30%、小児では5%を占める。病因としては特発性と続発性があるが、免疫複合体の抗原が不明な特発性が大部分(85%)を占め、残りは感染症(B型肝炎、梅毒、住血吸虫マラリア)、膠原病(SLE)、悪性腫瘍、無機金属(金、水銀)、薬剤(ペニシラミン、カプトプリル、NSAID)などによる続発性である。病理組織像では光顕的に糸球体膜の重層化・二重化・肥厚が認められ、PAM染色で糸球体基底膜上皮下にスパイク状・顆粒状の沈着物が認められる。これらは蛍光顕微鏡ではIgG、C3の沈着として認められる。電顕的には電子高密度沈着物(免疫複合体)として認められる。自覚症状はなく検診などで蛋白尿陽性として見いだされることが多い。診断には腎生検の所見による。治療は特発性の場合、無症候性であれば経過観察、ネフローゼ症候群が存在していればステロイドによる治療を行う。二次性の場合は原因疾患の治療も行う。治療抵抗例では免疫抑制薬、抗血小板薬、抗凝固療法を行う。経過は緩徐であり、予後は良好であることが多い。症例の2/3は緩徐進行、1/3は自然緩解する。(YN.E-50 SPE.599)

概念

• 糸球体腎炎の病理診断名の一つ
• 糸球体基底膜の上皮側にびまん性の免疫複合体が沈着し、基底膜が肥厚する疾患。
• (1)糸球体基底膜のびまん性肥厚、(2)糸球体基底膜上皮下へのびまん性沈着
• ネフローゼ症候群を来す。成人ネフローゼの典型例

疫学

• 中年以降(30-50%)の男性に好発。　30-40歳代の男性に多い(QB.E-173)。
• 健診で発覚(チャンス蛋白尿)
• ネフローゼ症候群の原因となる。ネフローゼ症候群のうちそれぞれ占める割合は成人30%、小児5%。 (YN.E-50)

分類

病因による分類

• 特発性(85%)　←　免疫複合体の抗原が不明
• 続発性

• 感染症(B型肝炎、梅毒、住血吸虫症、マラリア)
• 膠原病(SLE)
• 悪性腫瘍(扁平上皮癌：肺癌、大腸癌、悪性黒色腫)
• inorganic salts(金、水銀)
• 薬剤(penicillamine, captopril, NSAID)

APT.241

• B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、腫瘍、薬物(NSAID)、SLE

病理

蛍光抗体法

• 糸球体基底膜のびまん性肥厚　　→　糸球体膜の重層化・二重化・肥厚
• 免疫複合体が糸球体基底膜上皮下に沈着　←　糸球体の外側　　→　スパイク(PAM染色で)　、　granular pattern(IgG)
• メサンギウム領域の細胞増殖(-)

病態生理

• 80%がネフローゼ症候群で発症し、あとは無症候性蛋白尿(QB.E-173)

症状

• 蛋白尿　←　泡立つことで気づかれるらしい
• ネフローゼ症候群(25%を占める)
• 血尿（－）

検査

• 血液検査

• ネフローゼ症候群を来す場合には低蛋白血症、低アルブミン血症

• 尿検査

• 尿蛋白陽性。

• 腎生検

• 光学顕微鏡(PAM染色)：基底膜の肥厚

[show details]

• 蛍光顕微鏡(蛍光抗体法)：IgG、C3よりなる免疫複合体が糸球体上皮下腔に顆粒状に沈着

[show details]

• 電子顕微鏡

• 糸球体基底膜上皮下に高電子密度の顆粒状沈着物

[show details]

診断

• 膜性腎症の診断は腎生検でのみなされる。原因不明のネフローゼ症候群には腎生検を提案している。(uptodate)

• 蛋白尿に対する検査を行う→ネフローゼ症候群　→　uptodate Serologic tests in the evaluation of nephrotic syndrome
• 膜性腎症の原因を検索するために以下の検査を行う：自己抗体、血清C3(普通は正常)、血清学的ウイルス検査(B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス)、悪性腫瘍スクリーニング　(uptodate)

検査所見

尿検査

• 蛋白尿

治療

• 免疫抑制薬
• ステロイド(微小変化群より奏効しない)

予後

• 治療への反応性がよく予後良好。半数例が自然寛解。　　　1/3は自然寛解。2/3はゆっくり進行。75%は寛解/腎機能安定/極めて緩徐な進行。(YN.E-50)
• 10-20%が末期腎不全に移行。ネフローゼ症候群が持続する例に多い傾向。

• 左下の図のような病変

国試

• 105I079、104E068、102D050、101G036

「100Cases 79」

　　[★]

☆case79　混乱

79歳　女性

主訴：混乱

現病歴：5年前より高血圧と診断され薬物で加療中であった。混乱がひどくなってきたと訴え娘と来院。娘の話では3週間前より混乱の症状が始まっており、以前は認知機能に問題は無かった。患者は食欲の減退、頭痛、筋痙攣(muscle cramp)も訴えていた。高血圧の治療は診断時よりアテノロールを服用していたが四肢の冷感をうったえて2ヶ月前に中止、ベンドロフルメチアジド1日2.5mgに切り替え特に問題なかった。

生活歴：単身であり、近くに娘が住んでいる。

嗜好歴：飲酒、喫煙共に無し。

服用薬：服用薬無し。近所の薬品屋で購入したビタミン剤は飲んでいる。

身体所見 examination

　皮膚のツルゴール正常。脈拍 80/分、整。血圧 146/90 mmHg。頚静脈圧：正常。異常心音認めず。末梢の浮腫無し。呼吸器系、消化器系異常なし。abbreviated mental test scoreは6/10。時間と場所の見当識無し。局所神経症状無し。眼底に銀線動脈とarteriovenous nippingを認める。乳頭浮腫は認めない。

検査所見 investigations

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

問診(S)

　混乱(程度は次第に重度に)

　食欲減退

　頭痛

　筋痙攣

　高血圧

　アテノロール服用(5年前より2ヶ月前まで。服用により四肢が出る)中止後、ベンドロフルメチアジド服用

身体所見(O)

　高血圧(146/90mmg)　→　Japanの基準だとI度高血圧(YN.C-162)

　abbreviated mental test score: 6/10　→　認知症/譫妄疑い

　眼底にsilver-wiringとarteriovenous nippingを認め乳頭浮腫を認めない (YN.C-165)

　(陰性所見)

　ツルゴールは正常　→　脱水を否定

　高血圧以外の循環器疾患は否定的？、呼吸器、消化器系は正常らしい

　場所にと時間に関する見当識がないのでJCSだと2

　局所神経症状なし　→　中枢神経系の疾患は考えづらい？

検査(O)

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

----------------

■チアジド系利尿薬

　・副作用は？

　　低カリウム血症、耐糖能低下、高尿酸血症、高カリウム血症、アルカローシス、GFR↓。(YN.C-62)

　・禁忌は？

　　無尿、腎不全、糖尿病、高脂血症。(YN.C-62)

　・特徴(医学用語辞典より)

　　・降圧利尿薬として本態性高血圧症に対する第一選択薬の1つとして用いられる。

　　・有効率が高いこと、至適用量の個人差が少ないこと、効果の発現が緩徐で過度の降圧を来さないことなどの利点を有している。

　・ベンドロフルメチアジド　bendroflumethiazide

　　チアジド系利尿薬の一種

■アテノロール(YN.C-64)

　・β1選択性β遮断薬。

　・心臓のβ1受容体に選択的に作用し、本態性高血圧症、狭心症、頻脈性不整脈に対して有用性が認められている。

■学習事項

　・混乱(confusion)をきたす疾患を鑑別してみよう

■abbreviated mental test score (en wikipediaより)

　・1972年にHodkinsonが老人の認知症の可能性について、迅速に評価できる手法として紹介。

　・認知症以外にも、混乱や認知機能障害の評価にも使われている。

　・10の項目があって、答えられると1点。6点以下でdelirium(譫妄)やdementia(認知症)が疑われる。

　・年齢、今何時、住所を覚えてもらい最後に聞く、今何年、病院名/家の住所、二人の人の認知、誕生日、世界大戦が始まった年、現在の王？の名前、20から1までカウントダウン

■診断

　利尿薬による低ナトリウム血症

　　利尿剤による低ナトリウム血症は治療開始後2,3週間以内に起こりやすい。

　　NSAIDも服用している老年女性に多い(NSAIDは水の排泄を抑制)

　　　メカニズム？：NSAIDはプロスタグランジンの生成を阻害　→　レニン分泌↓　→　輸出細動脈は拡張したまま　→　GFR低下　→　水の排泄がうまくいかないのだろうか。

■血漿浸透圧を計算してみよう

　2 x ([Na+] + [K+]) + [urea] + [glucose] [単位:mOsmol/kg]

■低ナトリウム血症(YN.D-138)

「アスピリン喘息」

　　[★]

英

aspirin-induced asthma, AIA

関

アスピリン過敏症、アスピリン

概念

• シクロオキシゲナーゼ阻害作用をもつNSAIDの投与が原因となり生じる喘息。
• アスピリンや酸性NSAIDsによって誘発される。

疫学

• やや女性に多い(男女比=2:3ないし1:2)　30代
• 気管支喘息患者の10%に存在

病因

• アスピリン、酸性非ステロイド性抗炎症薬。
• タートラジン、パラベンなどの食品添加物、医薬品添加物、香水中の化学物質、自然界のサリチル酸化合物、コハク酸エステル型副腎皮質ステロイド薬も原因となりうる。(SPU.236)

病態生理

• アスピリンや酸性非ステロイド性抗炎症薬によりシクロオキシゲナーゼが阻害されると、アラキドン酸代謝はリポキシゲナーゼによるロイコトリエン合成がもっぱら行われることになる。気管支拡張作用のあるプロスタグランジンの産生が低下し、気管支収縮作用のあるロイコトリエンが増加することが本疾患の本態であると考えられている。

病理

• 鼻茸：著明な好酸球浸潤 (図：SOTO.334)

臨床像

• 1. 皮膚アトピー
• 2. 発作は通年性で重症。⇔喘息は季節性であり、春と秋である。
• 3. 鼻茸(鼻ポリープ)を高率に合併
• 4. 重症、難治性のためステロイド依存性

症状

• 薬物を摂取してまもなくより呼吸困難が出現。時に急激に悪化し、突然死のおそれがある。

3主徴

• 1. 気管支喘息
• 2. アスピリン過敏症
• 3. 鼻茸

合併症

• 1. 慢性鼻炎
• 2. 慢性副鼻腔炎
• 3. 鼻茸

治療

• 対症療法：酸素投与(呼吸困難により動脈血酸素分圧の低下が見られた場合)
• 薬物療法：気管支喘息の薬物治療に準じる

• β刺激薬
• ロイコトリエン受容体拮抗薬：軽症から重症まで好んで用いられ、著効
• 副腎皮質ステロイド：リン酸エステル型を使用する　　コハク酸エステル型は禁忌

デカドロンないしリンデロンを8mg IVないしPO

• 減感作療法

副腎ステロイド製剤

• リン酸エステル

• リンデロン、リノロサール、ハイコート：ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム
• プレドネマ注腸：プレドニゾロンリン酸エステルナトリウム
• デカドロン、ソルコート、デキサート：デキサメタゾンリン酸エステルナトリウム
• クレイトン：ヒドロコルチゾンリン酸エステルナトリウム

• コハク酸エステル　禁忌

• プレドニン、コハクサニン：プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム
• デカコート：メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム
• ソル・コーテフ：ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム

• パルミチン酸エステル

• リメタゾン：デキサメタゾンパルミチン酸エステル

参考

• 1. [charged] アスピリンによる呼吸器疾患の増悪 - uptodate [1]
• 2. [charged] 非ステロイド性抗炎症剤（NSAID）（アスピリンを含む）：アレルギー反応および偽アレルギー反応 - uptodate [2]
• 3. [charged] アスピリン悪化呼吸器疾患（AERD；アスピリン喘息）：非ステロイド性抗炎症剤（NSAIDs）負荷および脱感作 - uptodate [3]

国試

• 103D045、102F022、101F018