英: urine osmolality, urinary osmolality, urine osmotic pressure, urine osmolarity
同: Uosm
関: 浸透圧、尿

尿中浸透圧 : 約 1,170 件
尿浸透圧 : 約 78,700 件

ja
urinary osmolality : 76 件
urine osmolality : 約 2,600 件
urine osmolarity : 約 870 件
urine osmotic pressure : 23 件
en
urinary osmolality : 約 22,500 件
urine osmolality : 約 106,000 件
urine osmolarity : 約 23,400 件
urine osmotic pressure : 約 11,900 件

基準範囲

50-1200 mOsm/l (QB)
50-1000 mOsm/kg･H₂O　(30-0.5 l/day) (2007年後期生理学)
尿の浸透圧は最大1200mOsmに及ぶ

尿の浸透圧を形成する物質

主にナトリウムと尿素による

ナトリウム

尿の浸透圧に対するナトリウムの寄与は最大600mOsm
A.Khun&Ramelの能動輸送モデル(SP.818)
Koko&Rector, Stephenson (SP.815)

尿素

尿の浸透圧に対する尿素の寄与は最大600mOsm
尿素は抗利尿時に集合管にて再吸収を受ける (SP.805)

尿比重からの近似

尿浸透圧mOsm/kg = ( 尿比重 -1 ) x 30-35 x 1000

UpToDate Contents

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1. Chapter 13B：尿浸透圧とpHの意義 chapter 13b meaning of urine osmolality and ph
2. Evaluation of adults with hyponatremia
3. 多尿および尿崩症の診断 diagnosis of polyuria and diabetes insipidus
4. 代謝性アシドーシスにおける尿のアニオンギャップおよび浸透圧ギャップ urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis
5. 小児における高ナトリウム血症 hypernatremia in children

Japanese Journal

口腔癌の化学放射線療法中に生じた抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）の1例

寺沢史誉,白水敬昌,文麻友美,宮本佳宏,立松忠,石橋謙一郎,嘉悦淳男
日本口腔腫瘍学会誌 23(3), 91-98, 2011
… 明らかな脱水所見はなく，血漿浸透圧低下を伴った低Na血症と尿浸透圧の上昇，尿中ナトリウム排泄の持続を認め，原因となる基礎疾患を認めないことから抗腫瘍薬に起因するSIADHであると診断した。 …
NAID 130001185497

カルバマゼピンの内服中に低ナトリウム血症を発症した1症例

又吉宏昭,川井康嗣,白源清貴,大竹由香,松本美志也,坂部武史
The journal of the Japan Society of Pain Clinicians = 日本ペインクリニック学会誌 17(4), 494-497, 2010-09-25
… が増強し，血圧が上昇した．カルバマゼピン100 mgを追加した．翌日から気分不良，全身倦怠感，嘔気と頭痛が生じた．血清ナトリウムが119 mEq/Lと低下していた．尿量が減少しており，血漿浸透圧が低値で，尿浸透圧は高値であった．カルバマゼピンを中止し，水分摂取を制限した．入院8日目に血清ナトリウムは 135 mEq/Lに改善した．その後，下顎神経の高周波熱凝固を行い，痛みは消失し，カルバマゼピンを中止した． …
NAID 10027646229

循環器疾患心不全 (静脈・経腸栄養(第3版)--基礎・臨床研究のアップデート) -- (各種疾患,病態における静脈・経腸栄養の実際)

大手信之
日本臨床 68(-) (974), 263-267, 2010-03
NAID 40017016870

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★リンクテーブル★

国試過去問	「100F051」「102I021」「109G039」「102G037」「110G015」「114F023」「099E058」「105H002」
リンク元	「100Cases 71」「尿崩症」「100Cases 79」「尿」
関連記事	「浸透圧」「浸透」「圧」

「100F051」

　　[★]

68歳の男性。3か月前からの咳嗽を主訴に来院した。最近、喀痰に鮮血が混じることがある。喫煙40本/日を45年間。身長160cm、体重52kg。脈拍80/分、整。血圧128/72mmHg。血液所見：赤血球350万、Hb11.0g/dl、Ht33％、血小板32万。血清生化学所見：総蛋白6.2g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、Na 124mEq/l、K4.0mEq/l、Cl 88mEq/l、Ca 8.4mg/dl、TSH0.6μU/ml(基準0.2～4.0)、コルチゾール8.7μg/dl(基準5.2～12.6)。胸部エックス線写真で右上肺野に腫瘤陰影を認める。

この患者で高値が予想されるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100F050］←［国試_100］→［100F052］

「102I021」

　　[★]

ADH不適合分泌症候群 SIADHについて正しいのはどれか。

a. 浮腫を認める。
b. 尿量は減少する。
c. 尿浸透圧は血漿浸透圧よりも高い。
d. 血清尿素窒素は高値である。
e. 血漿アルドステロン濃度は高値である。

[正答]

※国試ナビ4※　［102I020］←［国試_102］→［102I022］

「109G039」

　　[★]

脱水において上昇するのはどれか。3つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［109G038］←［国試_109］→［109G040］

「102G037」

　　[★]

急性腎不全の原因の鑑別に有用でないのはどれか。

a. 尿蛋白
b. 尿浸透圧
c. 尿ナトリウム濃度
d. 尿カルシウム濃度
e. 尿中クレアチニン／血清クレアチニン比

[正答]

※国試ナビ4※　［102G036］←［国試_102］→［102G038］

「110G015」

　　[★]

尿蛋白量を決定する因子でないのはどれか。

a　尿浸透圧
b　糸球体内圧
c　蛋白摂取量
d　糸球体基底膜の蛋白透過性
e　糸球体上皮細胞(ポドサイト)機能

[正答]

※国試ナビ4※　［110G014］←［国試_110］→［110G016］

「114F023」

　　[★]

尿蛋白量を決定する因子でないのはどれか。

a　尿浸透圧
b　糸球体内圧
c　尿細管機能
d　糸球体基底膜の蛋白透過性
e　糸球体上皮細胞(ポドサイト)機能

[正答]

※国試ナビ4※　［114F022］←［国試_114］→［114F024］

「099E058」

　　[★]

SIADHで高値となるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099E057］←［国試_099］→［099E059］

「105H002」

　　[★]

神経系による調節の関与が小さいのはどれか。

a　体温
b　血圧
c　睡眠
d　造血
e　尿浸透圧

[正答]

※国試ナビ4※　［105H001］←［国試_105］→［105H003］

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　 investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke 脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase 活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「尿崩症」

　　[★]

英: diabetes insipidus DI
関

概念

バソプレシンの不足または作用障害により腎集合管からの水分再吸収が低下し、多尿、口渇、多飲を来す疾患。

病型

障害部位

中枢性尿崩症：視床下部・下垂体後葉系におけるバソプレシン合成・分泌不足　→　狭義の尿崩症
腎性尿崩症：腎集合尿細管細胞のバソプレシン受容体およびその作用機構の障害

病因

原発性尿崩症：視床下部、下垂体後葉系に原発

遺伝性尿崩症/家族性尿崩症

ニューロフィジンIIの遺伝子異常

ADHレセプター異常症：V2受容体(伴性劣性遺伝)、アクアポリン2の異常(ほとんどが常染色体劣性遺伝)

特発性尿崩症

症候性尿崩症/続発性尿崩症/二次性尿崩症

頭蓋内占拠性病変：脳腫瘍
腎疾患：慢性腎不全、慢性腎盂腎炎、間質性腎炎、多発性嚢胞腎、閉塞性尿路疾患
電解質異常：低K血症や高Ca血症
薬物

続発性尿崩症の原因：脳腫瘍(50%)、外傷・ヒスチオサイトーシスX

尿崩症を来す脳腫瘍：松果体腫(約40%)、頭蓋咽頭腫(約40%)、下垂体腺腫(約10%)。 (IMD)

疫学

日本の発症頻度は16人/人口10万人
病型：家族性2%、特発性43%、症候性55%/家族性1.6%、特発性42%、続発性56.4%(IMD)
性差：

やや男子に多い。
家族性は女性に多く、他の型では男女比はほぼ等しい(平成5年厚生省特定疾患調査研究班報告書)

診断基準

参考1

症状

多尿

尿量は1日3-15L。低張尿：尿浸透圧は200 mOsm/kg･H2O以下
中枢性尿崩症の発症は比較的急激
下垂体前葉機能低下症によるACTH分泌の低下、あるいは副腎機能不全があると糖質コルチコイドによる水利尿作用(ADHを抑制)が抑制されるために多尿がマスクされる、らしい　→　仮面尿崩症

口渇
多飲　→　飲水量が十分でないと高ナトリウム血症、高浸透圧血症の引き金となる。

冷水を好む

検査

低張尿、高Na血症、高浸透圧血症。

血清ナトリウム濃度：正常高値～軽度高値
血清レニン濃度：正常高値～軽度高値
血漿浸透圧：高値
低張尿

負荷試験

画像検査

MRI

[中枢性尿崩症]T1：(DI)低信号　　⇔　(健常者)高信号　　　←　　T1で高信号になるものは脂肪、亜急性期の出血(メトヘモグロビン)、メラニン、高濃度蛋白質である。下垂体後葉が高信号を発するのは軸索中に高濃度のホルモンが存在するからなのか、軸索が集積しているためなのか、であろう。

診断(YN)

多尿 3000ml/day
↓
尿浸透圧	→	→ 290 mOsm/kg以上	→	浸透圧利尿
↓
↓水利尿
↓
血清ナトリウム濃度血清レニン濃度	→	→ 低値	→	心因性多飲
↓
↓正常上限～軽度上昇
↓
水制限テストバソプレシンテスト	→	→ 尿量不変、尿浸透圧不変	→	腎性尿崩症
↓
↓尿量減少、尿浸透圧上昇
↓
バソプレシン濃度(高張食塩水負荷時) MRIで基礎疾患の描出・T1で下垂体後葉の高信号の消失
↓
中枢性尿崩症

治療

デスモプレシン(DDAVP)、ピトレシンを血中ナトリウム濃度に気をつけて投与量を決定する　→　水中毒や低ナトリウム血症を引き起こしうる。

参考

1. 間脳下垂体機能異常症の診療と治療の手引き

http://square.umin.ac.jp/kasuitai/doctor/guidance.htm

2. MRI left:normal right:DI

http://www.endotext.org/neuroendo/neuroendo2/figures/figure11.jpg

-diabetes insipidus

「100Cases 79」

　　[★]

☆case79　混乱

79歳　女性

主訴：混乱

現病歴：5年前より高血圧と診断され薬物で加療中であった。混乱がひどくなってきたと訴え娘と来院。娘の話では3週間前より混乱の症状が始まっており、以前は認知機能に問題は無かった。患者は食欲の減退、頭痛、筋痙攣(muscle cramp)も訴えていた。高血圧の治療は診断時よりアテノロールを服用していたが四肢の冷感をうったえて2ヶ月前に中止、ベンドロフルメチアジド1日2.5mgに切り替え特に問題なかった。

生活歴：単身であり、近くに娘が住んでいる。

嗜好歴：飲酒、喫煙共に無し。

服用薬：服用薬無し。近所の薬品屋で購入したビタミン剤は飲んでいる。

身体所見 examination