腰椎穿刺

英

lumbar puncture LP

関

Trendelenburg体位 (M.481)

• 腰部椎間から背側を穿刺し、脳脊髄液採取する方法。
• 腰椎穿刺の目的

• 髄液検査：髄膜炎、脳炎、クモ膜下出血、脳腫瘍その他で髄液の性状・病原体・生化学的検査
• 局所麻酔：脊髄くも膜下麻酔

注意

• 腰椎穿刺後は一両日、安静臥床が望ましい(SCN.113)

副作用 SCN.113

• 頭蓋内圧低下　→　頭重、頭痛、悪心など

禁忌 SCN.112

• 1. 臨床症状や画像所見から頭蓋内圧亢進が疑われる場合

• 臨床症状：うっ血乳頭
• 画像所見：CT所見
• リスク：髄液流出に伴い鉤ヘルニアや小脳扁桃ヘルニアを惹起する

• 2. 穿刺部位に褥瘡などの感染創がある場合

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/03/11 12:59:08」(JST)

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腰椎椎間腔から採取した正常なヒト脳脊髄液。無色透明な液体。

脳脊髄液（のうせきずいえき、cerebrospinal fluid、CSF）とは、脳室系とクモ膜下腔を満たす、リンパ液のように無色透明な液体である。弱アルカリ性であり、細胞成分はほとんど含まれない。略して髄液とも呼ばれる。脳室系の脈絡叢から産生される廃液であって、脳の水分含有量を緩衝したり、形を保つ役に立っている。一般には脳漿（のうしょう）として知られる。

脳脊髄液の循環

古典的な説

脳脊髄液を産生する脈絡叢は、側脳室、第三脳室、第四脳室のいずれにも分布する。脳室系は第四脳室のルシュカ孔・マジャンディ孔以外に出口がないので、脳室系の中で産生された脳脊髄液はその唯一の出口に向かって流れる。すなわち、側脳室からはモンロー孔を通って第三脳室に流れ、第三脳室からは中脳水道を通って第四脳室に流れ、第四脳室からはルシュカ孔・マジャンディ孔を通ってクモ膜下腔に流れる。ごく少量が中心管を通って脊髄を下る。頭蓋内では、クモ膜にクモ膜顆粒と呼ばれる突出があり、硬膜を貫いて隣接する硬膜静脈洞に入っている。クモ膜下腔の脳脊髄液はクモ膜顆粒から静脈に流れ込む。クモ膜下腔の中で大孔（大後頭孔)を抜けて脊柱管に入った脳脊髄液は、脊髄を取り巻く静脈叢から静脈に入るか、脊髄神経の神経鞘の中を流れて最後にはリンパ液と混ざる。

新しい知見

クモ膜顆粒から吸収されるだけでは脳脊髄液の動態を説明しきれないことが指摘されてきたが、脳脊髄液は脳に分布する毛細血管からも吸収されるとする報告が1996年になされた。また、リンパ管からの吸収が関与しているとする説もある。リンパ管は脳には分布しないが、篩板から嗅神経とともに出て、鼻腔粘膜下のリンパ管に回収される経路や、同様に三叉神経などのほかの脳神経を介する経路もありえるとされる。

脳脊髄液の異常

脳脊髄液の異常として臨床で最初に見つかるのは、頭蓋内圧の上昇である。決まった体積しか入らない頭蓋内に、ないはずのものが新たに加わると、脳脊髄液に高い圧力がかかり、同時に脳の実質も圧迫されて、頭痛、嘔吐、痙攣、徐脈、精神症状、視神経乳頭の浮腫・鬱血、外転神経の麻痺などの所見を呈する。頭蓋内の脳脊髄液にかかった圧力（脳実質にも同じ圧力がかかる)を頭蓋内圧または脳圧と言い、脳圧が上がることを脳圧亢進などと言う。正常の脳圧は60〜150 mmH₂O程度（1 mmH₂Oはおおむね1 kg/m²程度）だが、200 mmH₂O程度、あるいはそれ以上に上がることがある。

脳圧亢進の原因として、脳脊髄液が頭蓋内にたまることを挙げられる。そのうちもっとも代表的なものが水頭症である。これは脳室にたまった脳脊髄液が脳の実質を周りに向かって圧迫する疾患であり、頭蓋骨が癒合しきっていない乳幼児に発症すると頭が非常に大きくなることがある。モンロー孔など、脳室系の狭くなっている部分は何らかの原因で閉塞しやすく、中でも中脳水道は狭い上に細長く伸びているので、閉塞することが多い。閉塞以外にも、頭蓋内の炎症すなわち脳炎や髄膜炎によって脳脊髄液が異常に多く産生されること、あるいはクモ膜顆粒からの吸収が妨げられることでも脳脊髄液はたまり、脳圧を上げる。

頭蓋内の出血によって脳圧が上がることもある。これは血液の体積によるほかに、血栓ができたり、脳脊髄液の産生が増えることにもよる。原因となる疾患は頭部外傷、クモ膜下出血、脳出血、脳動脈瘤破裂、脳動静脈奇形、血管炎などがある。

脳の実質が増殖すること、すなわち脳腫瘍でも脳圧は上がる。そのほか、脳梗塞、肝性脳症など様々な原因で脳圧は上がりうる。

脳圧が高いことは以上のような疾患を示唆するが、逆に脳圧が低いと頭痛を起こす。これは脱水、髄液漏といった病的な原因のほか、後述の腰椎穿刺によって脳脊髄液を採りすぎたときに起こることがある。

髄液漏

髄液漏 cerebrospinal fluid leakage は、脳脊髄液が瘻孔を通って（髄液瘻 cerebrospinal fluid fistula）、頭蓋外へ漏れる状態をいい、非外傷性髄液瘻と外傷性髄液瘻とがある。外傷性髄液瘻では髄液鼻瘻 cerebrospinal fluid rhinorrhea が最も多く、髄液耳瘻 cerebrospinal fluid otorrhea がこれに次ぐ。開放性頭部外傷の創に生じるものはまれである。髄液耳瘻は髄液の流出経路が複雑なこともあり長期に持続することは少ない。髄液鼻瘻はほとんどの場合、前頭洞と篩骨洞を経由し、蝶形骨洞を経由するものは少ない。乳突蜂巣を経由する場合は髄液耳瘻となることが多いが、耳管を通じ髄液鼻瘻となることもある。

非外傷性髄液瘻では下垂体腺腫、水頭症、髄膜脳瘤などが頭蓋底の骨を破壊してクモ膜下腔と副鼻腔とが通じるため、ほぼ全ての場合、髄液鼻瘻となる。非外傷性髄液瘻の治療は難しいことが多く、直達手術による瘻孔閉鎖が困難な場合にシャント手術で髄液圧を低下させて瘻孔閉鎖を促すこともある。

外傷性髄液瘻は自然閉鎖が起こることがあるので、通常2週間安静に保って抗生物質を投与し、2週間以上流出の持続するものや再発するものに対して手術を行うが、受傷直後から流出が顕著であれば早期手術を施すこともある。流出部位の正確な診断は困難なことが多く、クモ膜下腔に放射性同位元素を入れてガンマカメラで追跡、あるいは水溶性造影剤を入れてCTで追跡するなどの方法がある。

脳脊髄液を使った検査

脳脊髄液は血液と同様、組織を満たして循環するので、通ってきた組織、すなわち脳と脊髄の様子を反映する。このため脳脊髄液を取り出して検査することには診断価値がある。特に髄膜炎を疑ったとき、脳脊髄液を培養して起炎菌の有無を調べることは確定診断に欠かせない。CTやMRIなどの画像診断が発達してから、脳出血や脳腫瘍について脳脊髄液を検査する意義は薄れたが、培養は依然としてきわめて重要である。

脳脊髄液の採取

脳脊髄液採取法には腰椎穿刺法、後頭下穿刺法、脳室穿刺法などがあるが、一般的に行われるのは腰椎穿刺法である。 腰椎穿刺法とは、腰椎椎間腔より脊柱管に穿刺針を刺入してそこから脳脊髄液を取り出すという方法である。 史上初めての腰椎穿刺は、1891年にハインリッヒ・イレネウス・クインケが結核性髄膜炎の患者に対して、頭蓋内圧を下げるために行ったとされる （この行為は非常に危険なので現在では行われない。理由は後述）。

穿刺部位はヤコビ線（左右の腸骨稜の最高点を結んだ線。通常L4の棘突起上を通過する。）を目安にして決定する。 通常脊髄の下端はL1～L2高位にあるため、それよりも高位から穿刺すると脊髄損傷のリスクがある。 従って穿刺部位は、L4-5、L3-4、或いはL5-S1が選択されるのが一般的である。 腰椎穿刺手技に伴い起こりうる合併症としては、馬尾神経の損傷、感染、出血、低髄液圧症等が挙げられる。 腰椎穿刺検査の禁忌としては、

1. 頭蓋内に脳腫瘍や脳出血などの占拠性病変があり頭蓋内圧が亢進しているとき。この場合、経テントヘルニアや小脳ヘルニアなどの脳ヘルニアを起こして最悪の場合患者が死亡するリスクがある。従って事前に頭部CTやMRIで頭蓋内圧亢進の原因となる病態が無いかどうかを確認したり、或いは眼底検査でうっ血乳頭（＝頭蓋内圧亢進所見）が無いかを確認しておく必要がある。
2. 穿刺部位に感染症がある場合、
3. 出血傾向が強い場合、
4. 穿刺部位に脊髄血管奇形が存在する場合、

等が挙げられる。

イヌでは主に後頭下穿刺が用いられる。

髄液検査の正常値

検査項目	正常値
外観	無色透明
圧	70～180mmH2O
細胞数	5/mm3以下（全て単核球）
蛋白	15～45mg/dl
糖	50～80mg/dl(髄液糖／血糖＝0.6～0.8)
IgG	0.8～5.0mg/dl
IgG index	0.7以下
albumin leakage(AL)	75mg/day以下
Cl	118～130mEq/l

IgG indexは（IgG髄液×アルブミン血清）／（IgG血液×アルブミン髄液）で計算される。

各種疾患における髄液所見

	液圧	外観	線維素析出	細胞数	主な細胞	蛋白質	糖	塩素	トリプトファン反応
基準値	70～180mmH2O	無色透明	なし	5/mm3以下	単核球	15～45mg/dl	50～80mg/dl	118～130mEq/l	なし
ウイルス性髄膜炎	↑	無色透明	なし	↑～↑↑	単核球	↑	±	±	なし
結核性髄膜炎	↑↑	無色透明、日光微塵	＋（くも膜様）	↑↑↑（200～500）	単核球	↑↑	↓↓	↓↓	＋＋
細菌性髄膜炎	↑↑↑	膜様混濁	＋＋＋（膜様塊）	↑↑↑（1000以上）	多形核球	↑↑	↓↓	↓↓	＋＋
日本脳炎	↑	無色透明に微塵黄染	＋	↑	初期は多形核、後期はリンパ球	↑	±～↑	±	－
多発根神経炎	↑	無色透明	＋	0～↑	単核球	↑↑↑	±	±	－
くも膜下出血	↑↑↑	初期血性、後期黄染	＋＋＋	↑	単核球	↑↑↑	↓	－	＋
脳膿瘍	↑↑	透明黄染	－	↑	単核球、異型細胞	±～↑	±～↓	±	－
脊柱管腔閉塞	↓	透明黄染	＋＋＋＋（膠様凝固）	↑～↑↑↑	単核球	↑↑↑	±	±～↓	－
脳脊髄梅毒	↑	無色透明	－	↑	単核球	↑	±	±	－
多発性硬化症	±	無色透明	－	0～↑	単核球	±～↑	±	±	－
神経ベーチェット病	～	無色透明	－	10～200	多形核	↑	±	±	－

髄液圧

腰椎穿刺をして最初にわかるのは脳脊髄液の圧である。これは穿刺するときの針にあらかじめつないでおいた脳圧モニターが測定する。患者の姿勢によって穿刺部の圧は変わる。患者が上体を起こして座った姿勢だと、頭蓋内と脊柱管に入った脳脊髄液の重みが穿刺部にかかり、測定される圧は高くなる。普通は患者を横向きに寝かせ、腸骨稜と腰椎の棘突起が見分けやすいように背中を軽く曲げさせた状態で穿刺する。圧が上がっていれば上に述べたような疾患を疑う。液が勢いよく流れ出るなど、圧が高そうなときは脳ヘルニアの恐れがあるので、モニターの表示を待たず素早く液を止めて針を抜く。圧が低ければ脱水や髄液漏を疑う。検査中に患者が咳などをして姿勢が変わると、圧が変わることがある。

クエッケンシュテット試験 (Queckenstedt test)

圧に関する検査としてクエッケンシュテット試験がある。これは頭蓋内の静脈とクモ膜下腔、それに脊柱管内のクモ膜下腔が正常に交通しているかどうかをみる試験である。脳脊髄液の圧をモニターしながら両側の頚静脈を静脈圧よりも強く圧迫すると、正常なら10秒以内に圧が100 mmH₂O以上上がる。そして圧迫をやめたときにはすぐ元に戻る。この現象は、頚静脈の圧迫によって頭蓋内の静脈が怒張するので、頭蓋内圧が上がるのにしたがって腰椎部での脳脊髄液圧も上がるというものである。頭蓋内の静脈や脊柱管の途中に閉塞があると、こうした一連の流れが妨げられるので、圧迫しても圧があまり上がらなかったり、圧迫をやめてもなかなか戻らなかったりする。この異常をクエッケンシュテット現象陽性と呼ぶ。特に静脈の閉塞があるとき、異常がある側の頚静脈を圧迫しても脳脊髄液圧は上がらない（圧迫よりも頭蓋寄りの静脈に変化が起きないため）が、正常な側の頚静脈を圧迫すると圧が上がる。これをTobey-Ayer徴候と呼ぶ。クエッケンシュテット試験は脳圧を意図的に上げる試験なので、脳脊髄液圧がはじめから高いときは脳圧亢進症状を増悪させる危険が大きく、してはいけない。

肉眼的性状

脳脊髄液の肉眼観察からも多くのことがわかる。脳出血やクモ膜下出血では血液が混ざる。黄色調（キサントクロミア；脳脊髄液が黄色っぽいこと）は高度のタンパク質増加を示す。目安としては髄液蛋白が150mg/dl以上に増加したときに認められる。ただし黄色調に見えるのは黄疸の時やくも膜下出血後（約4週間）にも認められる。髄膜炎により多数の白血球が混入していれば濁って見える。結核性髄膜炎ではフィブリンが析出することがある。

細胞

血液検査での血算に相当する顕微鏡検査では、細胞の混入を見る。正常な状態では、脳脊髄液に血液が流れ込むことはないので、細胞数は1µℓあたり5個以下と、血液に比べて明らかに少ない（血液は1 µℓあたり500万個の赤血球を含む）。これより多くの細胞が脳脊髄液に含まれていた場合、細胞の種類に応じて炎症、出血、腫瘍などが疑われる。

生化学

生化学的検査では蛋白質、グルコース、塩化物イオン（クロール）などがみられる。総蛋白質は正常で15～45 mg/dℓであり、その4.5%がプレアルブミン、52%がアルブミン、それ以外がグロブリンでγグロブリン分画は11%である。蛋白質増加は炎症や外傷などを疑う。ブドウ糖は血糖の1/2～2/3程度が正常で、少ないと髄膜炎を疑う。クロールは120～130 mEqが正常で、タンパク質が増えるとクロールが減る（ポジティブコントロールとしての意義がある）。結核性髄膜炎では、アデノシンデアミナーゼ（ADA）活性が上昇する。

髄液蛋白が増加する疾患

各種感染、炎症性疾患、脳血管障害、脊髄くも膜下腔閉塞、脱髄疾患、脳腫瘍、末梢神経障害、外傷、代謝性疾患などで増加が認められる。末梢神経障害ではギラン・バレ症候群、フィッシャー症候群、Refsum症候群、Dejerine-Sottas病、糖尿病性多発神経炎、アミロイドニューロパチー、アルコール性多発神経炎、悪性腫瘍に伴う多発神経炎などがあげられる。代謝性疾患では甲状腺機能低下症、副甲状腺機能低下症、尿毒症、肝性脳症などが知られている。その他、高血圧性脳症、Kearns-Shy症候群、神経ベーチェット病、サルコイドーシスなどでも増加する。

髄液蛋白が低下する疾患

良性頭蓋内圧亢進症、甲状腺機能亢進症、急性水中毒、髄液大量摂取後などがあげられる。また2歳以下の小児では低値傾向となる。

オリゴクローナルバンド

オリゴクローナルバンドとは髄液を電気泳動し、免疫グロブリンを特異的に染色した際にγグロブリン領域に細く濃染する数本のバンドのことである。オリゴクローナルバンドの存在はある抗原に対して、とくに強い液性免疫応答が起こっていることを示している。特に同時採血した血清中に対応するオリゴクローナルバンドがなく、髄液で認められれば中枢神経内での抗体産出を意味する。オリゴクローナルバンドは脱髄疾患、感染症、末梢神経障害などで陽性となる。脱髄疾患には多発性硬化症や副腎白質ジストロフィー、感染症では各種髄膜炎、神経梅毒、亜急性硬化性全脳炎、進行性多巣性白質脳症、HAM、HIV-1感染症などで知られている。また脳血管障害やSLE、脳膿瘍などでも認められる。膠原病や梅毒、亜急性硬化性全脳炎などの感染症などの場合でオリゴクローナルバンド陽性の時は治療とともに消失していくのが特徴とされている。

ミエリン塩基性蛋白（MBP）

MBPはミエリンを構成する主要蛋白である。MBPの上昇は髄鞘の破壊の亢進を意味する。MBPが高値になる疾患としては、多発性硬化症、亜急性硬化性全脳炎（SSPE）、神経梅毒、脳炎各種、神経ベーチェット病、ギランバレ症候群、慢性脱髄性多発神経炎（CIDP）、HAM、頭部外傷、脳梗塞急性期、AIDS dementia complexなどが知られている。

脳脊髄液減少症と鞭打ち症（頸椎捻挫）との関連性

詳細は「脳脊髄液減少症」を参照

最近の研究で交通事故や転倒など鞭打ち状態になった時に引き起こされる、いわゆる鞭打ち症の原因の一つが、脳脊髄液減少症（低髄液圧症候群）、つまり硬膜から髄液が漏れ出すことであると指摘され始めた。有効な治療法の一つとして自己の血液を硬膜の損傷箇所から注入して、その凝固で穴を塞ぐブラッドパッチ法が挙げられるが、現時点では、交通事故などによる鞭打ち状態と脳脊髄液減少症（低髄液圧症候群）発症の関連が詳しく解明されていないので健康保険は適用されない。また、事故の加害者側の加入している保険からもブラッドパッチに関わる治療の補償費用支払いを拒否されてきた。

ただし、2005年以降、鞭打ち症と脳脊髄液減少症の因果関係を認める動きが出てきている。ほとんどの裁判において相当因果関係は否定されているものの、相当因果関係を認められた例として、2001年8月に神戸市で発生した乗用車と自転車の衝突事故にかかわる裁判がある。この事故では、自転車に乗っていた女性が頭部外傷・打撲を負った。その後の診察で女性は脳脊髄液減少症と診断された。神戸地方検察庁は当初、乗用車の運転手を不起訴処分としたが、女性から再捜査の要請を受け2006年5月には脳脊髄液減少症が交通事故によって引き起こされたと認定、運転手を略式起訴した。そして、2008年8月時点で、東京高裁にて初めて交通事故と脳脊髄液減少症の因果関係についての判決が降り、損保側もこれを認めた。

また、2003年に追突事故に遭った堺市在住の男性の場合、2007年に髄液漏れと診断され、同年5月からブラッドパッチ療法を受けたところ、12月には症状が改善した。男性は事故の相手方に対し、2006年に大阪地裁に提訴。一審では「診断内容に疑問がある」とされ、因果関係が認められず、請求が退けられたが、2011年7月に大阪高裁は、2011年6月に厚生労働省の研究班が「外傷による髄液漏れの発症は稀ではない」と言明したことに触れた上で、保険会社や加害者側が責任否定の根拠としていた国際頭痛学会の基準が「厳し過ぎる」と批判し、髄液漏れであると認めて、被害者側逆転勝訴の判決を言い渡した。

また、新たな診断基準ができたことを受ける形で、2012年7月に横浜地裁が、事故加害者に対して損害賠償を支払うよう命じる判決を出している。

脚注

参考文献

• 田崎義昭・斎藤佳雄、坂井文彦改訂『ベッドサイドの神経の診かた』第16版、南山堂、2004年、ISBN 4-525-24716-9。
• 神経内科ハンドブック 第3版 ISBN 9784260102643

外部リンク

• 脳脊髄液 - 脳科学辞典

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

• 1. 腰椎穿刺：成人における手技、適応、禁忌、および合併症 lumbar puncture technique indications contraindications and complications in adults
• 2. 腰椎穿刺：小児における適応、禁忌、手技、および合併症 lumbar puncture indications contraindications technique and complications in children
• 3. 脳脊髄液：疾患状態における検査の生理学および有用性 cerebrospinal fluid physiology and utility of an examination in disease states
• 4. 腰椎穿刺後頭痛 post lumbar puncture headache
• 5. 多発神経根症：脊柱管狭窄症、感染症、癌、および炎症性神経根症候群 polyradiculopathy spinal stenosis infectious carcinomatous and inflammatory nerve root syndromes

Japanese Journal

• 腰椎穿刺法,髄液採取法 (特集 内科医に必要な基本的診療手技のノウハウ)

• 佐々木 庸郎
• 診断と治療 99(4), 679-682, 2011-04
• NAID 40018792198

• 骨髄穿刺検査と腰椎穿刺検査を受ける子どもと養育者へのプレパレーションの実践

• 河村 昌子,泊 祐子
• 日本小児看護学会誌 20(1), 86-92, 2011-03
• NAID 40018775356

• 骨髄・腰椎穿刺検査を受ける患児へのプレパレーションを病棟に導入する試み

• 河村 昌子,泊 祐子
• 小児看護 34(4), 524-529, 2011-04
• NAID 40018714524

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• 腰椎穿刺のやり方を知っていますか？

腰椎穿刺のやり方を知っていますか？ 腰椎穿刺は，医者なら誰でもできなければならない手技ですが，正しいやり方を知っている人，教えてくれる人がいません．この解説があなたの手技を進歩させるのに少しでも役立ちますように．

• 腰椎穿刺 | 看護師・看護学生のためのお役立ちサイト☆☆

Ⅰ、どんな検査か 腰椎穿刺とは、腰椎クモ膜下腔よりスパイナル針で穿刺し、髄液の一部を穿刺することで、髄液の測定および診断を行う検査である。 腰椎穿刺は、治療を行う手段として用いられることもある。 Ⅱ、検査の目的

• 腰椎穿刺 - 看護技術wiki

※頭蓋内圧が亢進している時は脳ヘルニアを起こす可能性があり、腰椎穿刺は禁止 ... 金属のカップ 培養 （ケンキポーター3つ）2CCずつ 滅菌手袋穴あき（オイフ・ドレープ） 中四（オイフ・ドレープ）

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★リンクテーブル★

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「099I025」

　　[★]

• 次の文を読み、25～27の問いに答えよ。
• 78歳の男性。急にぼんやりしたり、うとうとするようになり妻と一緒に来院した。

• 現病歴　：これまで比較的元気で身のまわりのことは、ほとんど自分で行っていた。2日前から急にぼんやりしたり、うとうとすることが多くなった。日常の行動や着衣の状態がだらしなくなり、呼びかけには応じるが反応が鈍くなった。今朝、下着に黒色の便が付着しているのに妻が気付いた。2、3日前から胃の調子が悪いと言っていた。食欲はなく、2日前までは焼酎を毎日1合飲んでいた。排便の状態は不明である。数年前から外出時にころぶことがあった。
• 既往歴　：　40歳代からアルコール性肝障害を指摘されている。約5年前に十二指腸潰瘍に罹患した。
• 現症　：　意識は傾眠傾向で、表情に乏しく動作は緩慢である。起立・歩行はできる。身長164cm、体重62kg。体温36.4℃。呼吸数14/分。脈拍84/分、整。血圧122/74mmHg。瞳孔は左右同大、対光反射は正常。前頭部に打撲痕がある。項部硬直はない。胸部に心雑音なく、ラ音を聴取しない。腹部は平坦で、腸雑音が減弱している。圧痛と抵抗とを認めない。肝を心窩部に2ｃｍ触知する。下肢に浮腫を認めない。両手指に振戦がある。上下肢の腱反射はやや減弱しているが病的反射はない。直腸指診で指先に黒色便の付着を認める。
• 検査所見　：　尿所見：蛋白(－)、糖(－)。
• 血液所見：赤血球379万、Hb9.8g/dl、Ht31％、白血球4,200、血小板9万、プロトロンビン時間54％(基準80～120)。
• 血清生化学所見：総蛋白6.0g/dl、アルブミン3.2g/dl、γ-グロブリン24.7％、尿素窒素35mg/dl、クレアチニン1。2mg/dl、総コレステロール166mg/dl、トリグリセライド80mg/dl、総ビリルビン2.3mg/dl、AST74単位、ALT62単位、γ-GTP96単位(基準8～50)、Na141mEq/l、K4.5mEq/l。免疫学所見：HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。

• この患者の診断に有用な検査はどれか。2つ選べ。

• a. 腰椎穿刺
• b. スパイロメトリ
• c. 上部消化管内視鏡検査
• d. 大腸内視鏡検査
• e. 頭部単純CT

[正答]

CE

※国試ナビ4※　［099I024］←［国試_099］→［099I026］

「109G065」

　　[★]

• 次の文を読み、64～66の問いに答えよ。
• 86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
• 現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
• 既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
• 生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
• 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。
• 現症：意識レベルはJCS I-3。身長 150cm、体重 54kg。体温 38.4℃。脈拍 112/分、不整。血圧 152/72mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎(全)収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
• 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈査に白血球を認めない。血液所見：赤血球 347万、Hb 9.9g/dL、Ht 30%、白血球 10,200(桿状核好中球 30%、分葉核好中球 45%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 5.4g/dL、アルブミン 2.7g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 28IU/L、ALT 26IU/L、LD 280IU/L(基準 176～353)、ALP 174IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 24IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 72IU/L(基準 37～160)、CK 135IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 27mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 112mg/dL、HbA1c 6.0%(基準 4.6～6.2)、Na 133mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 7.4mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右助骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
• 次に行うべきなのはどれか。

• a　喀痰培養
• b　腰椎穿刺
• c　嚥下機能検査
• d　呼吸機能検査
• e　経食道心エコー検査

[正答]

A

※国試ナビ4※　［109G064］←［国試_109］→［109G066］

「106G060」

　　[★]

• 次の文を読み、 59-61の問いに答えよ。

• 17歳の女子。頭痛を主訴に母親に伴われて来院した。
• 現病歴:　2日前から頭痛と発熱とがみられていた。頭痛は後頸部が突っ張るような感じで、次第に増強してきたという。咽頭痛や咳はない。悪心や腹痛はなく、排尿時痛もない。
• 既往歴: 14歳時に虫垂炎で手術を受けた。薬物アレルギーはない。
• 家族歴:父親が高血圧症で内服加療中。
• 現　症:意識は清明。身長161cm、体重48kg。体温38.0℃。脈拍76/分、整。血圧116/70mmHg。呼吸数22/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直とjolt accentuationとを認める。

• 患者と母親は腰椎穿刺(髄液検査)に同意し、局所麻酔下での穿刺を希望した。リドカインによる局所麻酔を開始したところ、患者は悪心と呼吸困難とを訴えた。脈拍124/分、整。血圧76/48mmHg。呼吸数28/分。胸部全体にwheezesを聴取する。心音に異常を認めない。

• 血圧低下の原因として最も考えられるのはどれか。

• a　出血
• b　心不全
• c　敗血症
• d　迷走神経反射
• e　アナフィラキシー

[正答]

E

※国試ナビ4※　［106G059］←［国試_106］→［106G061］

「106G061」

　　[★]

• 次の文を読み、 59-61の問いに答えよ。

• 17歳の女子。頭痛を主訴に母親に伴われて来院した。
• 現病歴:　2日前から頭痛と発熱とがみられていた。頭痛は後頸部が突っ張るような感じで、次第に増強してきたという。咽頭痛や咳はない。悪心や腹痛はなく、排尿時痛もない。
• 既往歴: 14歳時に虫垂炎で手術を受けた。薬物アレルギーはない。
• 家族歴:父親が高血圧症で内服加療中。
• 現　症:意識は清明。身長161cm、体重48kg。体温38.0℃。脈拍76/分、整。血圧116/70mmHg。呼吸数22/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直とjolt accentuationとを認める。
• 患者と母親は腰椎穿刺(髄液検査)に同意し、局所麻酔下での穿刺を希望した。リドカインによる局所麻酔を開始したところ、患者は悪心と呼吸困難とを訴えた。脈拍124/分、整。血圧76/48mmHg。呼吸数28/分。胸部全体にwheezesを聴取する。心音に異常を認めない。

• 直ちに投与すべきなのはどれか。

• a　リドカイン
• b　アトロピン
• c　アドレナリン
• d　アミノフィリン
• e　プレドニゾロン

[正答]

C

※国試ナビ4※　［106G060］←［国試_106］→［106G062］

「114E033」

　　[★]

• 23歳の女性。発熱と頭痛を主訴に来院した。昨日から38℃の発熱、頭痛および頻回の嘔吐があり受診した。鼻汁、咽頭痛、咳嗽および排尿時痛はいずれも認めない。意識は清明。身長 155cm、体重 48kg。体温 39.6℃。脈拍 104/分、整。血圧 108/50mmHg。呼吸数 22/分。SpO2 99%(room air)。頸部リンパ節腫脹を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。背部に叩打痛を認めない。項部硬直とKernig徴候を認めないがjolt accentuationを認める。尿所見：蛋白(－)、糖(－)、ケトン体(－)、潜血(－)、白血球(－)。血液所見：赤血球 440万、Hb 13.0g/dL、Ht 44%、白血球 3,600(桿状核好中球 9%、分葉核好中球 55%、好酸球 3%、好塩基球 2%、単球 4%、リンパ球 27 %)、血小板 14万。血液生化学所見：尿素窒素 26mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、Na 135mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 93mEq/L。CRP 0.3mg/dL。血液培養の検体を採取し、抗菌薬治療を開始した。
• 次に行うべきなのはどれか。

• a　尿培養
• b　便培養
• c　咽頭培養
• d　喀痰培養
• e　腰椎穿刺

[正答]

E

※国試ナビ4※　［114E032］←［国試_114］→［114E034］

「113D074」

　　[★]

• 69歳の女性。右下肢痛のため救急車で搬入された。1か月前から38℃前後の発熱が続いていた。市販の感冒薬を内服したが解熱しなかった。本日、1時間前に突然、右下肢の疼痛と色調変化が出現したため、救急車を要請した。搬入時、意識は清明。体温 37.6℃。心拍数 96/分、整。血圧 152/70mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 98%(room air)。心音は心尖部にⅣ/Ⅵの全収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。右大腿動脈は触知せず、右下腿の感覚は減弱している。右下腿は左側に比較し白色調を呈している。血液所見：赤血球 437万、Hb 12.5g/dL、Ht 37%、白血球 21,700、血小板 7万、血漿フィブリノゲン 422mg/dL(基準 200～400)、Dダイマー 4.2μg/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：AST 16U/L、ALT 22U/L、CK 222U/L(基準 30～140)、LD 357U/L(基準 176～353)。CRP 24mg/dL。骨盤部造影CTで右大腿動脈に閉塞を認めた。
• 原因を特定するために行うべき検査はどれか。2つ選べ。

• a　血液培養
• b　腰椎穿刺
• c　腰椎MRI
• d　下肢静脈造影
• e　心エコー検査

[正答]

AE

※国試ナビ4※　［113D073］←［国試_113］→［113D075］

「113E037」

　　[★]

• 4歳の男児。繰り返す嘔吐を心配した母親に連れられて来院した。1か月前から時々起床後に突然の嘔吐がみられていた。1週間前から毎日起床後に嘔吐がみられるようになり、今朝から呼びかけに対する反応がやや鈍くなったため受診した。下痢や体重の減少は認めない。嘔吐の回数が増えるにつれ、転びやすくなったとのことである。意識レベルはJCSⅠ-1。体温 36.7℃。心拍数 100/分、整。血圧 80/50mmHg。呼吸数 36/分。SpO2 98%(room air)。毛細血管再充満時間 2秒未満。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。腱反射に異常を認めない。坐位で体幹動揺を認める。指鼻試験は拙劣で、眼振と変換運動障害を認める。眼底鏡による観察で両側うっ血乳頭を認める。
• 次に行う検査として適切なのはどれか。

• a　脳波
• b　腰椎穿刺
• c　血液培養
• d　頭部単純CT
• e　腹部単純エックス線

[正答]

D

※国試ナビ4※　［113E036］←［国試_113］→［113E038］

「110C022」

　　[★]

• 11歳の男児。転倒して頭部を受傷したために母親に連れられて来院した。30分前にプールサイドで転倒し右の側頭部から頭頂部を段差の角に打ち付けたとのことである。来院時、意識は清明。体温 36.2℃。脈拍 92/分、整。血圧 118/80mmHg。呼吸数 20/分。右の側頭部の頭皮に出血を伴う挫傷がある。神経学的所見に異常を認めない。来院時の頭部エックス線写真(別冊No. 2Ａ)と頭部単純CT(別冊No. 2Ｂ)とを別に示す。その後、外来で頭皮挫傷の消毒処置を行っていたところ、意識障害が急速に進行し、JCSⅢ-100、左瞳孔の散大と対光反射消失とをきたしたため、気道、呼吸および循環の補助を開始した。
• この時点で直ちに行うべき検査はどれか。

• a　脳波
• b　頭部CT
• c　頭部MRI
• d　腰椎穿刺
• e　脳血管撮影

[正答]

B

※国試ナビ4※　［110C021］←［国試_110］→［110C023］

「106G059」

　　[★]

• 次の文を読み、 59-61の問いに答えよ。

• 17歳の女子。頭痛を主訴に母親に伴われて来院した。
• 現病歴:　2日前から頭痛と発熱とがみられていた。頭痛は後頸部が突っ張るような感じで、次第に増強してきたという。咽頭痛や咳はない。悪心や腹痛はなく、排尿時痛もない。
• 既往歴: 14歳時に虫垂炎で手術を受けた。薬物アレルギーはない。
• 家族歴:父親が高血圧症で内服加療中。
• 現　症:意識は清明。身長161cm、体重48kg。体温38.0℃。脈拍76/分、整。血圧116/70mmHg。呼吸数22/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直とjolt accentuationとを認める。

• 髄膜炎を疑い、腰椎穿刺(髄液検査)を予定した。穿刺後の合併症として頻度が高いのはどれか。

• a　頭痛
• b　尿失禁
• c　瞳孔不同
• d　言語障害
• e　下腿浮腫

[正答]

A

※国試ナビ4※　［106G058］←［国試_106］→［106G060］

「110F019」

　　[★]

• 50歳の女性。頭痛を主訴に来院した。2日前の夕食中に突然の頭痛を自覚した。翌日も頭痛は続き、37.8℃の発熱もあったため、自宅近くの診療所を受診した。鎮痛薬を処方され内服したが、頭痛が改善しないため救急外来を受診した。意識は清明。身長 156cm、体重 57kg。体温 36.8℃。脈拍 84/分、整。血圧 126/70mmHg。神経学的診察で脳神経に異常を認めない。項部硬直とKernig徴候とを認めない。四肢の運動系に異常を認めず、腱反射は正常でBabinski徴候を認めない。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。頭部単純CT(別冊No. 2)を別に示す。
• 対応として適切なのはどれか。

• a　経過観察
• b　腰椎穿刺
• c　止血薬静注
• d　[[降圧薬内服
• e　頭部CT血管造影検査

[正答]

E

※国試ナビ4※　［110F018］←［国試_110］→［110F020］

「107G058」

　　[★]

• 21歳の男性。プールサイドで転倒して右の側頭部を強く打ち、創部から少量の出血がみられるため来院した。意識は清明で神経学的異常はみられなかった。右の側頭部に頭皮挫創があり創処置を行った。頭部エックス線写真(別冊No.11Ａ)と頭部単純CT(別冊No.11Ｂ)を別に示す。創傷部から少量の出血があり、再度創傷処置を行っていたところ、意識レベルが急速にJCSⅢ-100に低下し、左上下肢麻痺、左瞳孔の散大および対光反射の消失がみられた。
• まず行うべきなのはどれか。

• a　脳波検査
• b　腰椎穿刺
• c　経過観察
• d　頭部単純CTの再検
• e　頭部MRIの拡散強調像撮像

[正答]

D

※国試ナビ4※　［107G057］←［国試_107］→［107G059］

「114B043」

　　[★]

• 次の文を読み、43、44の問いに答えよ。
• 65歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。
• 現病歴：午前8時に農作業に行くと家族に伝えて外出した。昼食の時間になっても帰宅しないため家族が様子を見に行ったところ、ビニールハウス内で倒れているのを発見し、救急車を要請した。
• 現症：救急車からの予備情報によると、意識レベルはJCSⅢ-200。体温 39.2℃。心拍数 144/分、整。血圧 82/40mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 100%(リザーバー付マスク 10L/分酸素投与下)。
• 直ちに行うべき検査はどれか。

• a　脳波
• b　血糖測定
• c　腰椎穿刺
• d　胸部単純CT
• e　腹部超音波検査

[正答]

B

※国試ナビ4※　［114B042］←［国試_114］→［114B044］

「099C018」

　　[★]

• 67歳の男性。乗用車に後方から跳ねられ、救急車で搬送された。意識は清明で、四肢麻痺はなかったが、頚部の疼痛を訴えたので頚椎カラーを装着した。頭部エックス線単純写真と頭部エックス線単純写真とに異常所見を認めなかった。しかし、1時間後に意識が混濁し、右瞳孔が散大し、右側の対光反射の消失と左半身の麻痺とが出現してきた。

• まず行う検査はどれか。

• a. 腰椎穿刺
• b. 脳波　
• c. 頭部単純CT
• d. 脳血管造影
• e. 頭部単純MRI

[正答]

C

• 急性硬膜外血腫

※国試ナビ4※　［099C017］←［国試_099］→［099C019］

「109F022」

　　[★]

• 48歳の女性。頭痛を主訴に来院した。2日前に突然の頭痛が生じたが軽快したためそのままにしていた。本日、夕食中に再び後頭部痛が生じ、直後に嘔吐したため夫に付き添われて受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温 35.8℃。脈拍 80/分、整。血圧 152/88mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 95%(room air)。神経学的所見に異常を認めない。血糖 132mg/dL。
• まず行うべき検査はどれか。

• a　脳波
• b　腰椎穿刺
• c　頭部MRI
• d　脳血管造影
• e　頭部単純CT

[正答]

E

※国試ナビ4※　［109F021］←［国試_109］→［109F023］

「108A033」

　　[★]

• 62歳の女性。交通事故で頭部を強く打って搬入された。搬入後、頭痛を訴え嘔吐を繰り返しているうちに意識レベルが低下し、 JCSIII-100となった。右瞳孔が散大し、対光反射が消失している。心拍数 62/分、整。血圧 180/90 mmHg。呼吸数 24/分。 SpO299%(マスク 6 l/分酸素投与下 )。
• 診断のためにまず行うべきなのはどれか。

• a　頭部CT
• b　脳波検査
• c　腰椎穿刺
• d　脳血管造影
• e　脳血流SPECT

[正答]

A

※国試ナビ4※　［108A032］←［国試_108］→［108A034］

「098F009」

　　[★]

• 6歳の男児。頭痛と歩行時のふらつきとを主訴に来院した。1か月前から平地歩行でよく転倒するようになった。2週前から噴出するような嘔吐を時々きたすようになった。意識は清明。身長116cm、体重21kg。眼底検査で視神経乳頭の発赤と腫脹とを認める。　まず行うべき検査はどれか。

• a. 血糖測定
• b. 頭部エックス線単純撮影
• c. 頭部単純MRI
• d. 脳波
• e. 腰椎穿刺

[正答]

C

※国試ナビ4※　［098F008］←［国試_098］→［098F010］

「097F020」

　　[★]

• 19歳の男性。バイクで走行中に立木に激突し、救急車で搬入された。事故直後は意識清明であったが、搬送中に昏睡状態となった。来院時Cheyne-Stokes呼吸と瞳孔不同とを認める。視診では明らかな外傷はない。

• まず行うべき検査はどれか。

• a. 脳波
• b. 脳血管造影
• c. 頭部単純CT
• d. 腰椎穿刺
• e. 頚部超音波検査

[正答]

C

※国試ナビ4※　［097F019］←［国試_097］→［097F021］

「100G094」

　　[★]

• 腰椎穿刺による脳脊髄液検査について正しいのはどれか。

• a. 通常第2、3腰椎間で行う。
• b. 頸静脈を圧迫すると髄液圧は低下する。
• c. 終了後は約1時間の床上安静が必要である。
• d. 一側性のうっ血乳頭であれば問題なく施行できる。
• e. 穿刺部に感染巣がある場合には抗菌薬投与下に行う。

[正答]

C

※国試ナビ4※　［100G093］←［国試_100］→［100G095］

「095F012」

　　[★]

• 63歳の男性。肺悪性腫瘍の化学療法中に、激しい頭痛と嘔吐とがあり、更にけいれんも起こした。眼底検査で乳頭の腫脹を認める。直ちに行うべき検査はどれか。

• a. 脳波
• b. 頭部CT
• c. 腰椎穿刺
• d. 血清生化学
• e. 胸部エックス線撮影

[正答]

B

• 転移性脳腫瘍

※国試ナビ4※　［095F011］←［国試_095］→［095F013］

「106F001」

　　[★]

• 腰椎穿刺による脳脊髄液検査の適応とならないのはどれか。

• a　くも膜下出血の診断
• b　脳出血での脳圧の評価
• c　意識障害患者での鑑別診断
• d　急性細菌性髄膜炎での起炎菌の同定
• e　急性リンパ性白血病での髄膜浸潤の診断

[正答]

B

※国試ナビ4※　［106E069］←［国試_106］→［106F002］

「100Cases 76」

　　[★]

☆case76　頭痛

■glossary

傾眠 drowsiness 正常、病的の区別なく眠り込む場合に用いられる

意識不鮮明　confusion 周囲に対する認識や理解は低下し、思考の清明さや、記憶の正確さが失われる

錯乱　confusion　夢幻様状態より見当識障害と思考の滅裂が見られる状態(PSY.40)

MA = Master of Arts 文学修士

　The Master of Arts (BrE: MA, UsE: M.A.) is awarded in Arts, Humanities, Theology and Social Sciences (Wikipedia)

graduate student 大学院生

rousable adj. 覚醒できる、目を覚ますことができる

rouse vt. ～の目を覚まさせる、呼び起こす。喚起する、鼓舞する、奮起させる。(感情を)起こさせる、かき立てる

lateralize vt. (生理)(大脳が)(左右半球に心的機能差がある、左右差がある。(器官・機能・活動などが)大脳の(左右いずれかの)片側優位下にある。(医学)(障害などが)大脳の片半球にあると診断される

乳頭浮腫 papilledema 原因を問わず視神経乳頭が腫脹している状態

うっ血乳頭 choked disc 脳圧亢進による乳頭浮腫

■症例

24歳、男性　精神学の修士過程を専攻している大学院生

主訴：激しい頭痛

現病歴：頭部全体に痛みがある。2回嘔吐。傾眠と錯乱が認められるようになった。明るい光を嫌う()he finds bright lights uncomfortable。

既往歴：病気の既往はない。アレルギーはない。タバコ1日10本。アルコール24 unit/week(缶ビール(350ml)13.7本/週)。薬は服用してない。

家族歴：彼女と同居。3歳と4歳の子供がいる。

・診察 examination

　見た感じ紅潮しており、調子が悪そう。体温：39.2℃。項部硬直あり(he has stiffness on passice flexion of his neck)。皮疹なし。副鼻腔に圧痛なし。鼓膜所見は正常。脈拍：120/分。血圧：98/74 mmHg。心血管系、胸部、腹部に異常所見なし(normal)。意識レベル低下。命令に応じて覚醒する(JCS10？)。局所神経症状認めない。眼底所見正常

・検査 investigation

　血液検査

　　白血球：上昇。血清Na：低下。血清尿素：上昇。血清クレアチニン：上昇。血液培養：検査中

　画像検査

　　胸部X線：異常所見なし。頭部CT：正常

　心電図：洞性頻脈

　腰椎穿刺

　　髄液所見：混濁。白血球：増多。蛋白：増多。糖：低下(普通の人の血糖100mg/dLと考える。→　1g/L　→　1/180　mol/L　→　5.56 mmol/L。グラム染色：結果待ち

■Q

　診断、鑑別診断、管理

■A

　細菌性髄膜炎、髄膜炎・クモ膜下出血、経験的抗菌薬投与・

■解説

(第1パラグラフ)細菌性髄膜炎

・(症状)突然発症。激しい頭痛、嘔吐、錯乱、羞明、項部硬直

・低血圧、白血球増多、腎機能低下　→　ウイルス性よりむしろ細菌性の感染を示唆する。　←　重症敗血症～敗血症ショックかな？(私見)

・(髄膜炎菌の種類)

＜テーブル挿入　髄膜炎＞

・(疫学)HIM. 2621 (多分、全患者中(←私見))

　Streptococcus pneumoniae ～50%

　Neisseria meningitidis ～25%、

　group B streptococci ～15%

　Listeria monocytogenes ～10%

　Haemophilus influenzae type B <10%

・Neisseria meningitidisは全身性の脈管の皮疹(点状出血、紫斑)が特徴的(generalized vasculitic rash)

(第2パラグラフ)鑑別診断

・激しい頭痛

　・the most severe headaches are experienced in meningitis, subarachnoid hemorrhage and classic migraine.

　　・meningitis：単回の発作(single episode)。症状は時間単位で出現。

　　・subarachnoid hemorrhage：単回の発作(single episode)。突然発症(突発完成？)。硝子体出血を認めることがある。

　　・classic migraine：繰り返す(数回/年～1回/週。平均月2回。発作は4-72時間継続)

・髄膜刺激：急性に発熱をきたした多くの病態でみられる(acute febrile conditions)。特に子供。　←　そうなの？

・頚部硬直：頚部や脊椎の局所感染症でも起こる。　←　パーキンソン病などによる筋トーヌスの異常亢進も除外しよう

・他の髄膜炎：脳脊髄液所見で鑑別する

(第3パラグラフ)経験的治療

・(細菌性)髄膜炎が疑われたら、確定診断する前に適切な抗菌薬を投与(empirical treatment)。　→　数時間の経過で死亡することがある。

・ペニシリンアレルギーがなければ、ceftriaxoneかceftaximeの静脈内投与が一般的な治療法

(第4パラグラフ)腰椎穿刺

・乳頭浮腫がない、あるいは占拠性病変を示唆する片側性の神経徴候(lateralized neurological signs)がある患者では(CTの結果を待たずに)腰椎穿刺をすぐにやるべき(CASES)　←　どういう事？

・局在性の神経徴候(localized neurological sign)がある場合はまずCTを撮るべき(CASES)。　→　the dangers of coning　←　鉤ヘルニアの事？

(第5パラグラフ)細菌性髄膜炎の管理

・診断：CSF検査(グラム染色、髄液培養(確定診断、感受性試験)

・管理

　・意識が低下しているのでそれなりの看護(must be nursed)。アヘン剤による鎮痛。生理食塩水による低ナトリウム血症の補正。低血圧を補正するためにinotrope(a drug with positive inotropic effects, e.g. dobutamine, digitalis, milrinone )も必要かもしれない。(100CASES)

　・感受性のある抗菌薬の投与(大量静注、髄液移行性の高いもの)、髄液所見の正常化・CRP 陰転後、1週間抗菌薬を投与して治療を終了。対症療法として脳圧亢進には高張脳圧降下薬(マンニトールなど)を投与。(IMD.1042)

(第6パラグラフ)家族構成を考えた治療

・(意訳)誰が3-4歳の世話をしていたのか分からないけど、子供も検査すべき。髄膜炎菌か原因菌が不明だったら、リファンピシンによる予防的治療と髄膜炎球菌に対する予防接種をすべき。　←　日本ではどうなんでしょうか。

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

■莢膜を有し、髄膜炎を起こす細菌　→　莢膜を有することで血液中で補体などを介した貪食を免れ、血行性にクモ膜下腔まで到達しうる。

・Streptococcus pneumoniae

・Haemophilus influenzae type b

・Neisseria meningitidis

■敗血症

・定義

　感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症？)とする

　感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど

　皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

・全身性炎症反応症候群の診断基準

　下記項目のうち2項目以上が当てはまる

　　1. 体温>38℃ or 体温<36℃

　　2. 心拍数>90bpm

　　3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg

　　4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% )　←　ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

・敗血症の周辺疾患概念

　1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS

　　発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)

　2. 敗血症 sepsis

　　SIRSが感染の結果である場合

　3. 重症敗血症 severe sepsis

　　主要臓器障害を伴う敗血症

　4. 敗血症性ショック septic shock

　　輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症

　5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS

　　2つ以上の主要臓器の機能異常

　6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF

　　2つ以上の主要臓器の不全状態

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

PSY = 標準精神医学 第3版

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「100Cases 34」

　　[★]

☆case34　てんかん発作

■症例

23歳　アフリカ-カリブ系　女性　銀行の店員

主訴：てんかん発作

現病歴：強直間代発作を2回起こしたところを母親が目撃していた。娘の行動は次第におかしくなり、また娘は自分のことを話している声が聞こえていた(幻聴)。最近、頭痛を訴えていた。体重が減少し、脱毛があった。盗汗と主に足と手の小関節に及ぶflitting 関節痛を訴えていた。服用薬なし。タバコ1日5-10本、アルコール10 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱)

既往歴：特記なし(medical or psychiatric history)

家族歴：

生活歴：

・身体診断

意識：眠そうだが痛みに反応。頚部硬直：なし。頭髪：薄く斑状。体温38.5℃。リンパ節：たくさんの部位で触知。

心拍：104/分、整。血圧：164/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部：異常なし。

神経所見：focal anormalityなし(局所性異常)。乳頭浮腫：認めず。

・検査

(血液生化学)

上昇：erythrocyte sedimentation rate、urea、creatinine

低下：hemoglobin、white cell count、platelet

正常：mean corpuscular volume、sodium、potassium、glucose

(腰椎穿刺)

上昇：leukocytes、CSF protein

正常：CSF glucose

(尿検査)

蛋白：＋＋＋。血尿：＋＋＋。赤血球：＋＋。赤血球円柱：あり。

(その他)

胸部X線：異常なし。ECG：洞性頻脈。頭部CT：正常。CSFグラム染色：陰性(光顕レベルで細菌なし)

■glossary

fall out　(毛髪などが)抜ける

night sweat 盗汗、寝汗

tonic-clonic generalized seizure 全般性強直間代発作

flit　vi (鳥・蝶など)すいすい/ひらひら飛ぶ、飛び回る、飛翔する。(人が)軽やかに通る、行き交う。(時が)(飛ぶように)すぎる。(幻想など)去来する、よぎる、(表情が)かすめる

drowsy　adj. 眠い。眠そうな。眠気を誘う。ものうい。眠ったような

stiffness　n. 堅いこと、堅ぐるしさ、がんこさ

delirium tremens 振戦譫妄

hypertensive encephalopathy 高血圧性脳症

alopecia　脱毛症

African-Caribbean アフリカ-カリブ系

fit n.　(病気の)発作。引きつけ、痙攣。(感情の)激発、一時的興奮、気まぐれ

chorea n. 舞踏病

recreational drug 耽溺性があり乱用される脱法薬物

urgent adj. (物・事が)急を要する、緊急の、背拍質(pressing)。(～を)緊急に必要とする(in)。(S is ～ (with O1) for [in] O2)(人が)(O1(人)に)O2(物・事)をしつこく求める。(人に/～するように)催促する(for/to do)。(要求などが)執拗な。

□てんかん発作

・新規発生したてんかん発作の原因(ICU.805-806)

・薬物中毒(テオフィリンなど)

・薬物からの離脱(アルコールなど)

・感染症(髄膜炎、膿瘍など)

・頭部外傷

・虚血障害(虚血あるいはびまん性)

・占拠性病変(腫瘍あるいは血腫)

・代謝性障害(肝性脳症、尿毒症性脳症、敗血症、低血糖、低ナトリウム血症、低カルシウム血症など)

・合併症(ICU.805-806)

・全身性てんかん発作の場合：高血圧、乳酸アシドーシス、高体温、呼吸障害、誤嚥、肺水腫、横紋筋融解、自傷、不可逆性の神経学的障害(30分間以上てんかん発作が持続した場合)

■可能性の高い診断

　全身性エリテマトーデス systemic lupus erythematosus(SLE)

■鑑別診断のポイント

　自己免疫疾患は多彩な症状を示す。そのため、個々の症状に着目して鑑別診断をあげるのではなく、症状や検査値の異常を総合的に見て判断する必要がある。

■解答

　(第1パラグラフ)SLEの病態

精神症状：(SLEは脳で血管炎を呈することで生じる)うつ(depression)、統合失調症様の精神病、痙攣(fits)、舞踏病(chorea)、脳梗塞/脊髄梗塞

脳脊髄液：白血球増多(leukopenia)、蛋白増加

血液：自己免疫性溶血貧血(Coombs'-positive hemolytic anemia)がありうる。白血球減少と血小板減少症は普通にみられる。

腎症状：ループス腎炎は普通に見られ、顕微鏡的血尿・タンパク尿、ネフローゼ、あるいは腎不全が現れるかもしれない。

関節症状：変形を伴わない関節痛(PIP関節(近位指節間関節)、MP関節(中手指節関節)、手関節)

　(第2パラグラフ)SLEの確定診断のための検査・治療

　・すぐにすべきことは降圧薬、抗痙攣薬の投与

　・確定診断のために次の検査を行っていく(もっとも、症例の提示された所見で(日本の？)SLEの診断基準を満たすけど)

　　・検疫血清検査：抗DNA抗体、C3、C4

　　・腎生検：ループス腎炎の程度を把握

　・治療：活動性の感染がないことを確認　←　薬物療法ではステロイドや免疫抑制薬を使うため

　　・ステロイド静脈内投与、あるいはシクロホスファミドなどの細胞毒性薬(cytotoxic agents)の投与

　　・重症、治療抵抗性だったら血漿交換を行う。

■鑑別診断　頭痛/精神病的様態(psychiatric features)/痙攣

・髄膜炎、脳炎

・レクリエーショナルドラッグの中毒(例えばコカイン)

・脳腫瘍

・急性のアルコール禁断症状：振戦譫妄

・高血圧脳症

■KEYPOINT

・SLEは特に若いアフリカ系-カリブ系に普通に一般的

・SLEでは主に神経症状と精神症状をを伴って現れることがある

・白血球低下と血小板の低下はしばしばSLEを示唆する

□tonic-clonic seizure 強直間代発作

　意識消失とともに全身の随意筋に強直痙攣が生じ(強直痙攣期tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直と弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣期clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連の発作。

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

□細胞毒性薬

　免疫抑制薬や抗腫瘍薬として用いられる。

antimetabolites

アザチオプリン azathioprine

メトトレキセート methotrexate

ミコフェノール酸 mycophenolic acid, ミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil

レフルノミド leflunomide

alkylating agents

シクロホスファミド cyclophosphamide

「ヤコビー線」

　　[★]

英

Jacoby line (KH)

同

Jacoby線、ヤコビ線

概念

• 左右の腸骨稜の最高点を結ぶ線
• L4の棘突起の位置に相当することが多い (KH.87)

• 脊髄円錐はL2椎体の高さより上なので、ヤコビー線が腰椎穿刺の目印となる

参考

• シェーマ

http://www.nikinin.com/mem/3904/niki/484578333234a.jpg

http://harikyu-massage.com/yakobi.gif

「LP」

　　[★]

• 後外側核 posterior lateral nucleus
• 腰椎穿刺 lumbar puncture
• 遅延電位 late potential

　 　

「脳脊髄液検査」

　　[★]

英

cerebrospinal fluid test, CSF test

同

CSF検査

関

腰椎穿刺

「腰椎穿刺後頭痛」

　　[★]

英

post-lumbar puncture headache PLPHA、lumbar puncture headache

関

硬膜穿刺後頭痛、腰椎穿刺

「穿刺」

　　[★]

英

puncture、paracentesis、prick、stab、needling、pricking

関

穿開術、穿刺術、微小穿刺、プリッキング、パンクチャー

「腰椎」

　　[★]

英

lumbar vertebrae (N)

同

lumbar spine

ラ

vertebrae lumbales

関

椎骨、頚椎、胸椎

• 副突起、乳頭突起は腰椎に特徴的な構造