英: body fluid volume
関

ナトリウムホメオスタシスと細胞外液量の調節：SP.763
ナトリウム輸送の調節：SP.792

体液量の増加

糸球体濾過量の増加　→　遠位尿細管でのCl-濃度低下(原尿の流速が早いということ)　→　レニン分泌抑制　→　RAA系抑制
心房性ナトリウム利尿ペプチド分泌
抗利尿ホルモン分泌抑制

UpToDate Contents

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1. 成人における維持輸液療法および補充輸液療法 maintenance and replacement fluid therapy in adults
2. 小児における維持輸液療法 maintenance fluid therapy in children
3. Overview of postoperative fluid therapy in adults
4. 成人における確定診断を得られていない低血圧やショックの評価および初期アプローチ evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock
5. 腹部大動脈瘤ステントグラフト留置術に対する麻酔 anesthesia for endovascular aortic repair

Japanese Journal

バソプレシンと体液量調節 (特集内分泌学からみた血圧調節のメカニズム)

村瀬孝司,大磯ユタカ
内分泌・糖尿病・代謝内科 35(5), 403-409, 2012-11
NAID 40019511525

体液量の評価がよくわかりません (特集輸液にトライ! : 処方のポイントと注意点がわかるQ&A) -- (輸液の基本を身につけるためのQ&A)

長浜正彦
レジデントノート 14(2), 353-356, 2012-04
NAID 40019236490

メタボリックシンドロームにおけるアルドステロン／鉱質コルチコイド受容体活性化機構と心腎臓器障害における役割

長瀬美樹
日本女性科学者の会学術誌 12(1), 11-21, 2012
… アルドステロン／鉱質コルチコイド受容体（MR）系は、従来腎遠位ネフロンでのNa再吸収を司り、生体の体液量・電解質バランス・血圧のホメオスタシス維持に関与すると考えられてきたが、近年その臓器障害作用が注目されている。 …
NAID 130001921697

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■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　 investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke 脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase 活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「体液量減少」

　　[★]

英: volume depletion
関: [[]]

「体液量不変型低Na血症」

　　[★]

関: 低ナトリウム血症

「体液」

　　[★]

英: body fluid
関: 細胞外液、細胞内液

体液と血液の容量 ICU.184

	男性	女性
体液	600 mL/kg	500 mL/kg
全血液	66 mL/kg	60 mL/kg
血漿	40 mL/kg	36 mL/kg
赤血球	26 mL/kg	24 mL/kg

体液の区分

成人で体重の60%
体液はさらに血漿・組織液・細胞内液に分類される
- 血漿　　：5%
- 組織液　：15%
- 細胞内液：40%

体液のうち、血漿のみが外部環境との連絡がある。すなわち開放系である。
血漿と組織液は濾過、浸透により物質が移動する

体液の組成

図：SP.761, PT.3
細胞外：Na+,Cl*が多い
細胞内：K+が多い
組織液：タンパク質が少ない

体液の恒常性

組成・量・浸透圧・pHはほぼ一定に保たれている
血漿電解質の正常値
- Na 139*146 mEq/l
- Cl 101*109 mEq/l
- K 3.7*4.7 mEq/l
- Ca 8.5*10.2 mg/dl
- P 2.5*4.5 mg/dl
血漿のタンパクの正常量
- TP 8.5 g/dl ←Total protein
- Alb 4.5 g/dl
- Globulin 3.0 g/dl

体液(水分)の出納

摂取		排出
食物	1100 ml	尿	1400 ml
飲水	1100 ml	不感蒸散	1000 ml
代謝水	300 ml	大便	100 ml
合計	2500 ml	合計	2500 ml

血漿浸透圧の正常値

- 275*290 mOsm/kg･H2O
- 血漿浸透圧の算出

　　血漿浸透圧(mOsm/kg･H2O) = 2[Na]+BS/18+BUN/2.8

   [Na]:(mEq/l)

　　BS :blood suger, 血糖 (mg/dl) 　　BUN :blood urea nitrogen, 血中尿素窒素 (mg/dl)

- 血漿pHの正常値

　　7.35*7.45 　　Henderson*Hasselbalchの式 (この式の導出はSP.767) 　　　pH=pK+log([HCO3*]/αPCo2)

- - アシドーシス
  - アルカローシス

体液の動態

1.血漿と組織液の間の移動

連続型毛細血管が血管と組織を隔てている→小さな分子は通し、大きな分子は通さない
血漿と組織液の間で体液の移動を考える際の要素は「静水圧(厳密には違う)」と「膠質浸透圧」である

	静水圧		膠質浸透圧
	細動脈	細静脈	膠質浸透圧
血漿	30mmHg	10mmHg	25mmHg
間質		≒0mmHg	5mmHg

SP.580*も参考に。

リンパ循環

SP.583*も参考に。
毛細血管→組織液 20 l/day
組織液→毛細血管 18 l/day
組織液→リンパ循環 2 l/day

2.組織液と細胞内液の間の移動

組織液と細胞内液の間で体液の移動を考える際の要素は、「化学的平衡」と「電気的平衡」である。

「量」

　　[★]

英: amount、volume、content、quantity
関: 巻、含有量、含量、体積、達する、容積、内容物、内容、ボリューム

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