好中球

英

neutrophil (Z),neutrophile ,neutrophils

関

血液、血球、白血球

特徴

• マクロファージより貪食能が高い
• 非特異的感染防御に関与
• 寿命：1週間。(他の資料：1週間以内。血中で6-7時間,活性化時1-2日。)
• 好中球比率(対白血球)：50-60%。文献によっては50-70%
• ケモカインによって走化能を示し、異物を貪食する

貪食→食胞形成→proteolysis (lysosome: 約30種類)

• 多数の特殊顆粒。少数のアズール顆粒。

分化・成熟

• 造血幹細胞→骨髄系前駆細胞(CFU-GEMM)→顆粒球,単球・マクロファージ系前駆細胞(CFU-GM)→骨髄芽球→好中球性前骨髄球→好中性骨髄球→好中性後骨髄球→杆状核好中球→分節核好中球

骨髄芽球：顆粒なし
　　↓
前骨髄球：アズール顆粒出現
　　↓
骨髄球：好中球に特異な顆粒（ALP、リゾチーム）が出現
　　↓
後骨髄球：核が分葉。細胞分裂（－）
　　↓
桿状核球：末梢血中に現れる�　　↓
　　↓
分葉核球：成熟細胞

顆粒

• アズール顆粒。リソソームの一種

• ヒドラーゼ、ミエロペルオキシダーゼ、リゾチーム、殺菌性膜透過促進蛋白、カテプシンG、エラスターゼ、コラゲナーゼ

• 特殊顆粒 (HIS.194)

• IV型コラゲナーゼ、ホスホリパーゼA2、ラクトフェリン、リゾチーム、ファゴサイチン、アルカリホスファターゼ

成長とリンパ球・好中球数

PED.703

• リンパ球数は生後1ヶ月以降に増加して6ヶ月～1年でピークとなり、以降減少して成人と同程度となる。
• これに対して好中球は生下時にピークとなり、以降減少して成人と同程度となる。
• 生後一ヶ月までは好中球優位であり、1ヶ月～2-6歳まではリンパ球優位となり、以降好中球優位となる。

臨床関連

• 好中球減少症

末梢血好中球数1500/μl以下 、特に500/μl以下 (定義：[1])

• 好中球増加症 好中球増多症

末梢血好中球数7500/μ以上

• 慢性肉芽腫症：NADPH酸化酵素の異常による好中球の活性酸素産生障害をきたす疾患。常染色体劣性遺伝。
• チェディアック・東症候群：細胞内輸送蛋白(CHS1)の調節の異常により巨大顆粒の形成、殺菌性蛋白・溶菌性酵素の食胞内放出が障害され、また好中球の遊走能が低下する疾患。常染色体劣性遺伝。

• 杆状核白血球と分節核好中球がある。

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/05/13 23:28:43」(JST)

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好中球（中央紫色の核を持つ物体）の光学顕微鏡写真

好中球（こうちゅうきゅう、neutrophil、neutrophile）は、白血球の一種である。

概要

好中球は5種類ある白血球の1種類で、3種ある顆粒球の1つ。中性色素に染まる殺菌性特殊顆粒を持つ顆粒球である。盛んな遊走運動（アメーバ様運動）を行い、主に生体内に侵入してきた細菌や真菌類を貪食（飲み込む事）殺菌を行うことで、感染を防ぐ役割を果たす。

骨髄で作られ、成熟する。

好中球は炎症性サイトカインや細菌・真菌類の成分に対し遊走性を示し、炎症部に集合し、細菌・真菌等の異物の貪食・殺菌・分解を行い生体を防御する。

貪食された細菌類は、それを含む食胞が細胞内器官であるリソソーム（ライソゾーム）と融合することで、リソソーム内の酸素依存機序により殺菌され、加水分解酵素により分解される。好中球は成熟の段階によって核の形状が異なり、桿状核球（杆状核球）と分葉核球に分類できる。血液中の白血球の半数以上が好中球である。

アルコール固定・染色された顕微鏡像

形状

無色半透明のおおむね球状であるが、偽足を出し盛んにアメーバ様運動をするので形は定まっていない。標準の血液細胞染色であるギムザ染色で中性色素に染まる特殊顆粒を持ち、成熟すると核が分かれる（分葉）ので、「多核白血球」と呼ばれることもある。最終完成形の好中球は「分葉核球」と呼ばれ、核は分かれるが、核の間は核糸で繋がっている。分葉核球になる前には核が大きく曲がったジェリービーンズ様の桿状である段階がある（桿状核球）。好中性顆粒はリソソーム（ライソゾーム）の一種であり、ゴルジ体（内網装置）で作られる。直径は12～15μmであり、白血球の中ではリンパ球より大きく、単球・マクロファージより小さい。

数量・寿命

末梢血内には1マイクロリットル当たり2000から7500個程度の好中球が含まれ、成人の末梢血内には概ね10の10乗個のオーダー（桁）の好中球が存在する。体重50kgの場合でおおよそ80億個から300億個程度の数量である。

しかしながら、好中球は血管壁や脾臓・肝臓などにも末梢血内に匹敵する量の好中球が辺縁プールとして存在する。さらに、骨髄には、末梢血内の10から30倍もの量の貯留プールが存在し、生体内すべてでは10の11乗のオーダー、数千億個の桁の好中球が存在する。

大きな貯留プールがある為、細菌感染時などには貯留プール内の好中球が動員され、末梢血内の好中球数は速やかに増加する。また、食事や運動、ストレスなどのわずかな体の変化でも、その血流量の変化によって血管壁に滞留などで辺縁プールに存在していた好中球が末梢血内に移動するので、好中球数は変化しやすい。感染が無い時でも一部の好中球は血管から組織内に移動し、存在する。

血液内での好中球の寿命は1日以内、概ね10～12時間程とされる。

組織内では数日である。好中球は骨髄内で生産されるが、1日当たり10の11乗個（1000億個）程度作られる。

血液内の好中球が増加する状況

感染症、炎症、急性出血、溶血、慢性骨髄性白血病、真性多血症、中毒、悪性腫瘍、尿毒、痛風、副腎皮質ステロイド投与一時的なもの（運動、食事、ストレス）、喫煙などで好中球は増加する。

血液内の好中球が増加する要因としては、骨髄における好中球の産出が病的に亢進するもの（慢性骨髄性白血病など）、貯留プール及び辺縁プールから循環プール（末梢血）への移動及び骨髄における産出の反応的な亢進（感染症、炎症など）貯留プール及び辺縁プールから循環プール（末梢血）への移動および組織への移動の減少など（副腎皮質ステロイド投与）、血流の変化に伴う一時的な辺縁プールから循環プールへの移動（食事、運動等）などその内容はさまざまである。

血液内の好中球が減少する状況

ウィルス感染、リケッチア感染、再生不良性貧血、悪性貧血、ビタミンB12欠乏や葉酸欠乏、急性白血病、骨髄線維症、脾腫、好中球に対する自己免疫疾患、薬剤の使用などで好中球は減少することがある。

抗がん剤投与では顕著に減少する他、極めて多数の薬剤が好中球の減少に関係する事がありうる。

好中球の生体防御のしくみ

生体に細菌などが感染すると、好中球は感染した炎症部位に遊走して集まり、細菌類を貪食殺菌する。好中球は特に化膿菌（ブドウ球菌、連鎖球菌、緑膿菌、大腸菌など大多数の細菌である）の殺菌に効果を発揮するが、結核菌やチフス菌、赤痢菌などの細胞内寄生性細菌への対処能力は限定的である。

遊走から細菌への接触

細菌や真菌類が侵入した組織では、組織内のマクロファージや肥満細胞がただちに反応し、インターロイキン1（IL-1）などのサイトカインを放出し、それらのサイトカインにより、組織内の細胞は炎症性変化を起こす。また。それ以外の過程を含め、炎症性変化を起こした組織やマクロファージ・肥満細胞はインターロイキン8（IL-8）あるいはNAP-2、MIP-2を代表とする多種類のケモカイン（サイトカイン）や肥満細胞が放出するロイコトリエンB4、その他の多種類の好中球遊走刺激因子を放出する。また、細菌自身の産出物質（FMLP.formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine）や細菌と抗体との反応で活性化した補体成分も好中球を遊走させる走化因子として働いている。それらの遊走刺激因子を表面のレセプターで感じ取った好中球は遊走運動を活発化させる。好中球は表面に多数あるレセプターで刺激因子の濃度の濃い薄いを感じ取り、因子の濃度の濃い方向に遊走し、感染巣に集結する。多くの場合、感染巣は血管外であり、好中球は血管壁を通過しなければならない。炎症箇所に近い末梢血管壁で好中球は血管上皮に粘着し、血管上皮細胞と好中球それぞれが各種因子によって変化を起こし、好中球は偽足を伸ばし、血管上皮細胞の間をすり抜ける。さらに酵素を用いて基底膜を破り、血管外に這い出る。血管外に出た好中球は組織内を遊走し、感染巣に到達する。感染巣に到達した好中球は、最終的には細菌自身の産出物質（FMLP）や細菌と抗体との反応で活性化した補体成分をレセプターで感じ取り、細菌へ接触する。

炎症組織からの遊走刺激因子により、骨髄内の貯留プールなどに存在する好中球も刺激を受け遊走運動を開始し、また骨髄では好中球の生産が亢進される。それらによって細菌類の感染には大量の好中球が動員されることになる。

貪食・殺菌

走査型電子顕微鏡写真。好中球（黄色）が 炭疽菌（オレンジ）を貪食しているところ。尚、色は見やすくするために画像処理時に着色したもので、実際の色では無い。

感染巣に到達した好中球は、細菌類への接触から貪食を行い、飲み込んだ細菌類を殺菌する。

好中球は細菌類に接触すると、細菌表面分子に対応する各種レセプターを介して異物と認識し、接着結合する。

しかし、細菌類の捕捉認識は細菌表面分子だけでは不十分なことが多い。その場合は細菌類に接合し好中球の捕捉を促進する物質が必要である。その物質をオプソニンと言い、特に重要なのはIgG抗体である。また、細菌類に接合し、活性化した補体成分C3bも好中球が細菌類に接合する過程で重要である。IgG抗体や活性化補体C3bなどのオプソニン物質が細菌表面に結合していることを「オプソニン化」と言い、好中球はIgGのFc部分に対するFcレセプター（FcγR）およびC3bに対する補体レセプターなどのオプソニン物資に対応するレセプターを持っているので、オプソニン化された細菌類は特に好中球に捕捉されやすい。好中球は必ずしも単独で細菌類に対処するのではなく、各種免疫反応にもサポートされて生体防御を行う。

結合した細菌類は、好中球形質膜がこれを包むようにして、好中球内に取り込む。好中球内で細菌類を取り込んで裏返しになった細胞膜の袋を食胞という。

細菌類を取り込んだ食胞は顆粒と融合し、顆粒内要物が食胞内に放出される。

顆粒内容物が放出された食胞内で細菌類は2つの手段で殺菌される。1つは酸素依存性の機構で、NADPH酸化酵素系の働きで活性酸素や過酸化水素を発生させ食胞内にて殺菌する。アズール顆粒に含まれるミエロペルオキシダーゼは過酸化水素（H2O2）と塩素イオン（Cl-）から次亜塩素酸（HOCl）を産生する。細菌は、酵素反応によって生じたHOClにより、効率的に殺菌される。

もう1つは非酸素依存性の機構で、顆粒から放出される殺菌性酵素（ラクトフェリン、リゾチーム、エラスターゼなど）などで殺菌・分解する。

細菌類を飲み込んだ好中球はやがて死亡し、死体は膿になって体外に放出されるか、組織内のマクロファージなどにより処理される。

顆粒の種類と主な顆粒内内容物

• 1次顆粒（アズール顆粒）：ミエロペルオキシダーゼ、カテプシンG、エラスターゼ、プロテイナーゼ3、デフェンシンなど。
• 2次顆粒（特殊顆粒）：ラクトフェリン、リゾチーム、コラゲナーゼ、チトクリームb558、カテリジンなど。
• 3次顆粒（ゼラチナーゼ顆粒）：ゼラチナーゼ、リゾチーム、ロイコリジンなど。
• 分泌顆粒：補体レセプター、CD14、CD16、ホルモンペプチドレセプターなど。

分化過程

造血幹細胞とその細胞系譜

好中球を含め、全ての血球は骨髄の中に存在する造血幹細胞に由来する。骨髄中において造血幹細胞は赤血球・各種の白血球・血小板に分化するが、最終的に好中球に分化する場合は造血幹細胞、骨髄系幹細胞（骨髄系前駆細胞)、顆粒球・単球系前駆細胞、、顆粒球前駆細胞、骨髄芽球、前骨髄球、骨髄球、後骨髄球の順に分化成熟する。さらに桿状核球を経て分葉核球へと分化するが、この最後の2つをもって好中球と呼ぶ。

骨髄の顕微鏡写真。アルコール固定後ギムザ染色。左上に分葉核球が2つ、左下に桿状核球が2つ、中央の大きな細胞が前骨髄球、前骨髄球の周りの4つが骨髄球および後骨髄球である。

造血幹細胞から分裂し、分化し始めた細胞は盛んに分裂し、数を増やしながら、少しずつ分化の方向を進めていく。幹細胞から前駆細胞、骨髄芽球の段階までは、顕微鏡による形態学的観察では最終的に好中球などの顆粒球系に分化する細胞であるか識別は困難であるが、骨髄芽球の段階からは顆粒が生じ始め、顆粒球系の細胞と形態学的にも判断できるようになる。前骨髄球の段階になると好中球への分化傾向が明らかになる。

骨髄芽球の段階から光学式顕微鏡では見えないが電子顕微鏡で確認できる一次顆粒（アズール顆粒）が生じ始め、前骨髄球では光学顕微鏡でも確認できる豊富な一次顆粒（アズール顆粒）を持つようになる。骨髄球の段階では一次顆粒は見えなくなり（見えないが存在はする）代わりに二次顆粒（特殊顆粒）が発現する。さらに三次顆粒など好中球には各種の顆粒が存在するようになる。

顆粒球系と判断できるようになった段階以降も、骨髄芽球で1回、前骨髄球で2回、骨髄球で2回ほどの細胞分裂を起こし、数を増す。後骨髄球の段階になると細胞分裂する能力は失われる。通常時には骨髄芽球以降の段階で7日から14日、平均でおよそ11日の時間をかけ成熟する。

骨髄芽球や前骨髄球など幼若な段階では細胞の核は大きく丸く、核内構造（クロマチン構造）は繊細であるが、分化・成熟が進むほど核は小さくいびつになり、構造は粗くなる。核が歪んだジェリービーンズ形である桿状核球と呼ばれる段階になると、完成した好中球と認識されるが、さらに成熟が進み、核の形が複数に分かれた分葉核球となる。分葉核球が好中球の分化の最終成熟段階となる。

末梢血に見られる好中球の大多数は分葉核球であるが、炎症時など貯留プールからの好中球の大量の動員が必要な時などには桿状核球の割合が増える。

白血球の核形の左方推移

好中球は、正常な状態では末梢血中に分葉核球（2～3葉が多い）が多く認められる。

感染症等の場合、免疫応答による好中球増加が見られるが、その初期の段階では桿状核球が増加し更に幼若な後骨髄球や骨髄球が末梢血に出現することがある。出血性貧血や、医療行為による骨髄抑制などによる汎血球減少からの回復期にも同様のことが起きる。このような一核細胞の増加を「核の左方推移」と呼ぶ。好中球を早急に動員しなければならない事態のために、最終成熟形態でない好中球も動員される為である。

上記は「造血の立ち上がり」にみられる一過性の左方推移の例であるが、骨髄異形成症候群や慢性骨髄性白血病などの場合は骨髄球-顆粒球系細胞の分化成熟能力自体に異常を生じているため、左方推移状態が持続する。

なお、逆に分葉核球の比率が増えた状態＝右方推移は、悪性貧血などのときに起こる。

好中球の異物貪食動画像

白血球の一種、好中球がカビの胞子を貪食している様子。一コマ30秒毎の撮影で約1/200に時間を圧縮している。

メディアを再生する 好中球がカンジダ菌（緑色）およびコウジカビの胞子を貪食している様子。一コマ30秒毎の撮影で約1/200に時間を圧縮している。

[1] Neutrophils display highly directional amoeboid motility in infected footpad and phalanges. Intravital imaging was performed in the footpad path of LysM-eGFP mice 20 min after infection with LM.

出典・脚注

参考文献

• 日本検査血液学会編、『スタンダード検査血液学 第2版』医歯薬出版、2008年
• 渭原博『医療関連職種のための臨床検査概論』ヘルス・システム研究所、2008年
• 浅野 茂隆、内山 卓、池田 康夫 監修、『三輪血液病学 第3版』文光堂、2006年
• 矢田 純一 著『医系免疫学 第11版』中外医学社、2009年

UpToDate Contents

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• 1. 好中球減少症および好中球機能不全の検査での評価 laboratory evaluation of neutropenia and neutrophil dysfunction
• 2. 正常好中球の発生および動態 normal neutrophil development and kinetics
• 3. 化学療法による好中球減少症を有する患者における顆粒球コロニー刺激因子の利用 use of granulocyte colony stimulating factors in patients with chemotherapy induced neutropenia
• 4. 運動以外の好中球機能 neutrophil functions other than movement
• 5. 白血球増多症および好中球増多症の定義およびメカニズム definition and mechanisms of leukocytosis and neutrophilia

Japanese Journal

• 自己免疫性好中球減少症 (特集 自己免疫性血液疾患 : 診断と治療の進歩) -- (診断と治療)

• 小林 正夫,川口 浩史
• 日本内科学会雑誌 103(7), 1639-1644, 2014-07-10
• NAID 40020156738

• 日本国産蜂蜜によるマクロファージと好中球の免疫機能に及ぼす影響

• 田中 美子,髙崎 摩依子,瀧谷 崇大 [他]
• 京都産業大学先端科学技術研究所所報 (13), 1-16, 2014-07
• NAID 40020174029

• 壊疽性膿皮症様の臨床像を呈した原発性皮膚未分化大細胞リンパ腫の1例 (特集 リンフォーマ・白血病)

• 安部 真由,押谷 陽子,清島 真理子 [他]
• 皮膚科の臨床 56(7), 951-954, 2014-07
• NAID 40020154631

• ANCA関連血管炎による末梢神経障害の診断と治療

• 服部 直樹
• Brain and nerve : 神経研究の進歩 66(7), 857-862, 2014-07
• NAID 40020153926

Related Links

• 好中球 - Wikipedia

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国試過去問	「106B053」「109B050」「106H033」「103H037」「105G043」「103E045」「097D053」「103G047」「097I017」「105D015」「113F018」「105G038」「112D007」「101B037」「100B011」「097H065」「104E008」「105G022」「108G039」「106E029」
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「106B053」

　　[★]

• 次の文を読み、 52-54の問いに答えよ。

• 72歳の女性。発熱と皮疹とを主訴に娘に伴われて来院した。現病歴: 1か月前から上半身の皮疹と発熱とがみられるようになった。発熱とともに皮疹が出現し、解熱とともに皮疹が消失するということが連日繰り返された。2週前から起床時に膝の痛みがあった。一昨日から発熱のピークが39℃を超えるようになったため受診した。
• 既往歴: 18歳時に虫垂炎で手術。 45歳時に子宮筋腫を指摘された。
• 生活歴:夫と娘との3人暮らし。
• 家族歴:母親が心筋梗塞のため75歳で死亡。
• 現　症:意識は清明。身長155cm、体重58kg。体温39.1℃。脈拍60/分、整。血圧162/70mmHg。呼吸数18/分。 SpO2 96%(room air)。皮膚は湿潤である。咽頭に発赤を認めない。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。前頸部から前胸部にかけて淡い紅斑を認める。右後頸部で無痛性のリンパ節腫脹を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を3cm触知する。両側の膝関節に腫脹を認めない。
• 検査所見:赤沈120mm/1時間。血液所見:赤血球368万、 Hb10.1g/dl、 Ht38%、白血球14,260、血小板41万。血液生化学所見:総蛋白6.5g/dl、アルブミン2.9g/dl、尿素窒素7.0mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、尿酸7.2mg/dl、総コレステロール226mg/dl、トリグリセリド130mg/dl、総ビリルビン0.9mg/dl、AST 120IU/l、 ALT74IU/l、 LD776IU/l(基準176-353)、 ALP630IU/l(基準115-359)、 γ-GTP108IU/l(基準8-50)、 CK21IU/l(基準30-140)、 Nal37mEq/l、 K4.4mEq/l、 Cl97mEq/l。フェリチン50,800ng/ml(基準20-120)。
• 免疫学所見: CRP 12mg/dl。 HTLV-1抗体陰性、 HIV抗体陰性、 HA抗体陰性、HBs抗原・抗体陰性、 HCV抗体陰性、 EBV抗体陰性。リウマトイド因子(RF)陰性、抗核抗体20倍(基準20以下)、可溶性IL-2受容体基準範囲内。胸部エックス線写真で心胸郭比50%。骨髄血塗沫染色標本で異常所見を認めない。胸腹部造影CTで頸部、鎖骨上、縦隔、傍大動脈領域および骨盤腔内に多数のリンパ節腫脹を認める。頸部リンパ節生検で悪性所見を認めない。
• この患者の検査結果として予想されるのはどれか。

• a　好中球の増加
• b　血清ACEの高値
• c　血清補体価の低下
• d　異型リンパ球の増加
• e　抗好中球細胞質抗体価の高値

[正答]

A

※国試ナビ4※　［106B052］←［国試_106］→［106B054］

「109B050」

　　[★]

• 次の文を読み、50～52の問いに答えよ。
• 43歳の男性。発熱を主訴に来院した。
• 現病歴：半年前から全身倦怠感を自覚していた。1か月前から37℃前半の微熱と乾性咳嗽とが出現した。2週前に自宅近くの診療所を受診し総合感冒薬を処方されたが改善しなかった。そのころから体温は38℃を超えるようになり、1週前から階段昇降時に呼吸困難を自覚するようになった。精査のため診療所から紹介されて受診した。
• 既往歴：22歳時にB型急性肝炎。35歳時に帯状疱疹。
• 生活歴：会社員。独身。一人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
• 家族歴：父親がうつ病で通院治療中。
• 現症：意識は清明。身長173cm、体重58kg(半年前は68kg)。体温 38.6℃。脈拍 96/分、整。血圧 104/58mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 94%(room air)。前額と鼻唇溝とに黄白色の鱗屑を伴う紅斑を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に多発する白苔を認める。頸静脈の怒張を認めない。径1～2cmのリンパ節を右頸部に7個、左頸部に5個触知する。心音に異常を認めない。両側の胸部にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音は正常である。下腿に浮腫を認めない。
• 検査所見：血液所見：赤血球 454万、Hb 15.1g/dL、Ht 42%、白血球 3,100、血小板 12万。血液生化学所見：総ビリルビン 0.9mg/dL、クレアチニン 1.0mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.6mg/dL、β-D-グルカン 486pg/mL(基準 10以下)。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.47、PaCO2 34Torr、PaO2 76Torr、HCO3- 24mEq/L。胸部エックス線写真(別冊No. 6Ａ)と胸部CT(別冊No. 6Ｂ)とを別に示す。
• この患者の白血球分画で割合が減少しているのはどれか。

• a　単球
• b　好酸球
• c　好中球
• d　好塩基球
• e　リンパ球

[正答]

E

※国試ナビ4※　［109B049］←［国試_109］→［109B051］

「106H033」

　　[★]

• 次の文を読み、 33、 34の問いに答えよ。

• 74歳の男性。呼吸困難のため搬入された。
• 現病歴:昨夕37.4℃の発熱があり、咳と痰とを伴っていた。市販の総合感冒薬を内服したが改善しなかった。本日になって体温が38.4℃に上昇し、呼吸困難が出現してトイレまで歩くのもつらくなったため、救急車を要請した。
• 既往歴:生来健康で、昨年の特定健康診査では異常を指摘されていない。
• 生活歴:喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を50年間。
• 家族歴:妹が胃癌で治療中。
• 現　症:意識は清明。体温38.1℃。脈拍112/分、整。血圧146/92mmHg。呼吸数28/分。 SpO2 96%(2L/分酸素投与下)。心音に異常を認めない。座位で右前胸部の下方と右背部の下方にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。
• 検査所見:血液所見:赤血球380万、 Hb 11.9g/dL、 Ht 38%、白血球 11,000(桿状核好中球25%、分葉核好中球51%、好酸球1%、好塩基球1%、単球4%、リンパ球18%)、血小板21万。血液生化学所見:総蛋白7.3g/dL、アルブミン3.8g/dL、尿素窒素21mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、 AST28IU/L、 ALT 16IU/L、LD 370IU/L(基準176-353)。 CRP 19mg/dL。喀痰Gram染色で、 Gram陽性双球菌の白血球による貪食像を多数認める。胸部エックス線写真で右下肺野に広範な区域性の浸潤影を認める。

• この患者の血液検査結果の解釈で正しいのはどれか。

• a　小球性貧血
• b　汎血球減少
• c　顆粒球減少
• d　リンパ球減少
• e　好中球の核左方移動

[正答]

E

※国試ナビ4※　［106H032］←［国試_106］→［106H034］

「103H037」

　　[★]

• 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
• 57歳の男性。発作性の喘鳴を主訴に来院した。
• 現病歴　：　1週前から微熱、咳、痰および発作性の喘鳴が出現し、市販の感冒薬を服用したが改善せず、呼吸困難が増強した。
• 既往歴　：　2年前から降圧薬を服用している。喫煙歴はない。
• 現症　：　意識は清明。体温37.0℃。脈拍92/分、整。心音と呼吸音とに異常を認めない。
• 検査所見　：　血液所見：赤血球441万、Hb 15.0g/dl、Ht 45%、白血球 10,200、血小板 18万。血液生化学所見に異常を認めない。免疫学所見：CRP 1.2mg/dl。ツベルクリン反応陽性。胸部エックス線写真と喀痰のMay-
• Giemsa染色標本とを以下に示す。

• 喀痰検査でみられる特徴的な細胞はどれか。

• a. 好中球
• b. 好酸球
• c. 好塩基球
• d. 単球
• e. マスト細胞

[正答]

正答無し　→　B

※国試ナビ4※　［103H036］←［国試_103］→［103H038］

「105G043」

　　[★]

• 28歳の男性。息切れと空咳とを主訴に来院した。3か月前から体重減少と倦怠感とが出現し、1週前から息切れと空咳とを自覚している。身長172cm、体重54kg。体温37.6℃。呼吸数20/分。脈拍92/分、整。血圧96/62mmHg。口腔内に多発する白苔を認める。血液生化学所見:総蛋白 6.0g/dl、アルブミン 3.2g/dl、LD 384IU/l(基準176-353)、免疫学所見:CRP 12.4mg/dl、β-D-グルカン 118pg/ml(基準10以下)、HTLV-1抗体陰性。胸部エックス線写真で両側肺野に淡いすりガラス陰影を認める。
• この患者の白血球分画で著明に減少している可能性が高いのはどれか。

• a　単球
• b　好酸球
• c　好中球
• d　好塩基球
• e　リンパ球

[正答]

E

※国試ナビ4※　［105G042］←［国試_105］→［105G044］

「103E045」

　　[★]

• 48歳の女性。主婦。咳と息切れとを主訴に8月中旬に来院した。3週前から乾性の咳と階段を上る際の息切れとが出現した。近医で抗菌薬の投与を受けたが改善せず、さらに症状は悪化している。喫煙歴はない。白血球 5,200(好中球52%、好酸球 3％、好塩基球 1％、単球6％、リンパ球 38％)。IgG　2,300mg/dl(基準960～1,960)。ツベルクリン反応陰性。
• この検査所見に直接関与する細胞はどれか。2つ選べ。

• a. マスト細胞
• b. 類上皮細胞
• c. Tリンパ球
• d. Bリンパ球
• e. マクロファージ

[正答]

CD

• 過敏性肺臓炎

※国試ナビ4※　［103E044］←［国試_103］→［103E046］

「097D053」

　　[★]

• 42歳の男性。くしゃみ、鼻汁および流涙を主訴に来院した。5年前から春になると同症状を繰り返している。眼球結膜に軽度の発赤がみられる。前鼻鏡検査では両側下鼻甲介の腫脹が高度で、鼻汁が充満している。咽頭と扁桃とに異常はない。血液所見：赤血球450万、Hb14.0g/dl、白血球5,600。RASTで花粉に対するlgE抗体が高値である。鼻汁中に特徴的に増加するのはどれか。

• a. 好中球
• b. 好酸球
• c. T細胞
• d. B細胞
• e. マクロファージ

[正答]

B

※国試ナビ4※　［097D052］←［国試_097］→［097D054］

「103G047」

　　[★]

• 50歳の男性。感冒様症状を主訴に来院した。1週前から咳、痰および37℃台の発熱が出現し、市販の感冒薬を内服したが改善しなかった。喫煙歴は60本/日を20年間。意識は清明。身長168cm、体重55kg。体温37.6℃。脈拍84/分、整。血圧128/72mmHg。顔面と四肢とは紅潮している。心音と呼吸音とに異常を認めない。
• 血球検査で増加が予想されるのはどれか。2つ選べ。

• a. 赤血球
• b. 好中球
• c. 好酸球
• d. 好塩基球
• e. リンパ球

[正答]

AB

※国試ナビ4※　［103G046］←［国試_103］→［103G048］

「097I017」

　　[★]

• 3歳の男児。易感染性の精査のため紹介され来院した。1歳ころから呼吸器感染症と皮膚化膿症とを繰り返している。発育は正常で、知的障害はない。両親は健康であるが、母方の従兄弟に同様の症状を示す者がいる。血液所見：赤血球390万、Hb11.5g/dl、Ht32％、白血球6,800、血小板21万。血清lgG90mg/dl(基準770～1,550)。

• この患児の血中で低下しているのはどれか。

• a. 好中球
• b. 単球
• c. Tリンパ球
• d. Bリンパ球
• e. NK細胞

[正答]

D

※国試ナビ4※　［097I016］←［国試_097］→［097I018］

「105D015」

　　[★]

• 原発性免疫不全症候群と所見の組合せで正しいのはどれか。 2つ選べ。

• a　慢性肉芽腫症－好中球遊走能低下
• b　DiGeorge症候群－新生児テタニー
• c　Wiskott-Aldrich症候群－運動失調
• d　Chediak-Higashi症候群－ペルオキシダーゼ陽性巨大顆粒
• e　X連鎖無ガンマグロブリン血症－アデノシンデアミナーゼ欠損

[正答]

BD

※国試ナビ4※　［105D014］←［国試_105］→［105D016］

「113F018」

　　[★]

• 各種Tリンパ球(T細胞)とその働きの組合せで正しいのはどれか。

• a　Th1細胞―――マクロファージの活性化
• b　Th2細胞―――好中球の活性化
• c　Th17細胞―――好酸球の活性化
• d　細胞傷害性T細胞―――抗体産生の誘導
• e　制御性T細胞(Treg)―――IL-6産生の誘導

[正答]

A

※国試ナビ4※　［113F017］←［国試_113］→［113F019］

「105G038」

　　[★]

• 血球とサイトカインの組合せで正しいのはどれか。 3つ選べ。

• a　好中球－顆粒球コロニー刺激因子 G-CSF
• b　好酸球－インターフェロンα
• c　Tリンパ球－インターロイキン2 IL-2
• d　赤血球－エリスロポエチン EPO
• e　血小板－インターロイキン4 IL-4

[正答]

ACD

※国試ナビ4※　［105G037］←［国試_105］→［105G039］

「112D007」

　　[★]

• 皮膚疾患と浸潤細胞の組合せで正しいのはどれか。

• a　Sweet病―――マクロファージ
• b　固定薬疹―――形質細胞
• c　尋常性狼瘡―――好酸球
• d　色素性蕁麻疹―――肥満細胞
• e　[[移植片対宿主病(GVHD)―――好中球

[正答]

D

※国試ナビ4※　［112D006］←［国試_112］→［112D008］

「101B037」

　　[★]

• 白血球と機能の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

• a. 好中球 － 細菌の貪食
• b. 好酸球 － 抗原の提示
• c. 好塩基球 － 炎症物質の放出
• d. 単球 － 寄生虫の傷害
• e. リンパ球 － 凝固因子の産生

[正答]

AC

※国試ナビ4※　［101B036］←［国試_101］→［101B038］

「100B011」

　　[★]

• 乾癬について正しいのはどれか。

• a. 糸状菌感染症である。
• b. 真皮に好中球が集積する。
• c. 表皮角化細胞の分裂能が低下する。
• d. PUVA療法が用いられる。
• e. 副腎皮質ステロイド薬内服が第一選択である。

[正答]

D

※国試ナビ4※　［100B010］←［国試_100］→［100B012］

「097H065」

　　[★]

• 好中球に形態異常を認めるのはどれか。

• a. 重症複合免疫不全症
• b. 慢性肉芽腫症
• c. Chediak-Higashi症候群
• d. Wiskott-Aldrich症候群
• e. 毛細血管拡張性失調症(Louis-Bar症候群)

[正答]

C

※国試ナビ4※　［097H064］←［国試_097］→［097H066］

「104E008」

　　[★]

• IgEと抗原との反応によってヒスタミンを遊離する細胞はどれか。2つ選べ。

• a　B細胞
• b　好酸球
• c　好中球
• d　好塩基球
• e　マスト細胞

[正答]

DE

※国試ナビ4※　［104E007］←［国試_104］→［104E009］

「105G022」

　　[★]

• 全身の大量放射線被ばくによって、末梢血で最も早く減少するのはどれか。

• a　赤血球
• b　好中球
• c　好酸球
• d　リンパ球
• e　血小板

[正答]

D

※国試ナビ4※　［105G021］←［国試_105］→［105G023］

「108G039」

　　[★]

• 抗原提示能を有する細胞はどれか。3つ選べ。

• a　好酸球
• b　好中球
• c　樹状細胞
• d　マクロファージ
• e　Bリンパ球〈B細胞〉

[正答]

CDE

※国試ナビ4※　［108G038］←［国試_108］→［108G040］

「106E029」

　　[★]

• 肝吸虫症において白血球分画の中で最も増加するのはどれか。

• a　好中球
• b　好酸球
• c　好塩基球
• d　単球
• e　リンパ球

[正答]

B

※国試ナビ4※　［106E028］←［国試_106］→［106E030］

「100Cases 33」

　　[★]

☆case33　頭痛と混乱

■glossary

accompany

vt.

(人)と同行する、(人)に随行する。(もの)に付随する。～と同時に起こる。～に加える(添える、同封する)(with)

slurred n. 不明瞭

強直間代痙攣 tonic-clonic convulsion

　意識消失とともに全身の随意筋に強直痙攣が生じ(強直痙攣期tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直と弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣期clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連の発作。

■症例

28歳、女性　黒人　南アフリカ　手術室看護師　ロンドン住在

主訴：頭痛と混乱

現病歴：過去3週間で頭痛が続いており、ひどくなってきた。現在も頭痛が持続しており、頭全体が痛い。友人曰く「過去六ヶ月で体重が10kg減っていて、最近、混乱してきたようだ」。発話は不明瞭。救急室にいる間に強直間代痙攣を起こした。

・診察 examination

やせている。55kg。38.5℃。口腔カンジダ症(oral candidiasis)。リンパ節腫脹無し。心血管、呼吸器系、消化器系正常。痙攣前における神経検査では時間、場所、人の見当識無し。神経局所症状無し(no focal neurological sign)。眼底両側に乳頭浮腫有り。

・検査 investigation

血算：白血球増多

血液生化学：ナトリウム低下

CT：供覧

■キーワード＆着目するポイント

・口腔カンジダ症(oral candidiasis)

・頭痛、精神症状、強直間代痙攣

・眼底両側に乳頭浮腫

・CT所見

・低ナトリウム血症は二次的なもの

■アプローチ

・口腔カンジダ症(oral candidiasis)　→　細胞免疫低下状態(DM、免疫抑制、AIDSなど) or 常在細菌叢の攪乱(長期の抗菌薬の使用)

　・The occurrence of thrush in a young, otherwise healthy-appearing person should prompt an investigation for underlying HIV infection.(HIM.1254)

　・More commonly, thrush is seen as a nonspecific manifestation of severe debilitating illness.(HIM.1254)

・精神症状、強直間代痙攣　→　一次的、あるいは二次的な脳の疾患がありそう

・頭痛　→　漠然としていて絞れないが、他の症状からして機能性頭痛ではなく症候性頭痛っぽい。

・眼底両側に乳頭浮腫　→　脳圧亢進の徴候　→　原因は・・・脳腫瘍、ことにテント下腫瘍と側頭葉の腫瘍、クモ膜下出血、脳水腫など、そのほか、眼窩内病変、低眼圧などの局所的要因、悪性高血圧、血液疾患、大量出血、肺気腫などの全身的要因 (vindicate本のp342も参考になる)

　・頭痛と脳圧亢進　→　頭蓋内圧占拠性病変、脳炎(IMD.274)

・CT所見　→　ringformの病変、脳浮腫、脳圧亢進

・低ナトリウム血症　→　脳ヘルニアに続発して起こることがあるらしい。実際には下垂体にトキソプラズマによる病変が形成されることにより起こりうる。

・そのほか出身地、体重減少もHIVを疑わせる点

パターン認識でHIV + 精神症状 + てんかん発作(強直間代痙攣) + 脳圧亢進 + CT所見 = 一番ありそうなのはToxoplasma gondiiによるトキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis (トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis)

■Toxoplasma gondii

　原虫　胞子原虫類

(感染予防学 080521のプリント、CASES p,92、HIM p.1305-)

・疫学：西洋では30-80%の成人がトキソプラズマの感染の既往がある・・・うぇ(CASES)。日本では10%前後(Wikipedia)。

・生活環

　・終宿主：ネコ：ネコの小腸上皮細胞で有性・無性生殖　糞便にオーシストの排泄

　・中間宿主：ヒト.ブタを含むほ乳類と鳥類：無性生殖で増殖、シストの形成

　　　急性期の増殖盛んな急増虫体tachyzoiteとシスト内の緩増虫体bradyzoite

・病原、病因 phathogenesis

　・緩増虫体(bradyzoite)、接合子嚢(oocyst)

・感染経路

　1. オーシストの経口摂取

　2. 中間宿主の生肉中のシストの経口摂取

　3. 初感染妊婦からの経胎盤感染。既感染なら胎盤感染しないらしい(HIM.1306)

　(4)移植臓器、輸血。確率は低い(at low rate)(HIM.1306)

・病態

　1. 先天性トキソプラズマ症　congenital toxoplasmosis

　　　①網脈絡膜炎、 ②水頭症、 ③脳内石灰化、 ④精神・運動障害

　2. 後天性トキソプラズマ症　acquired toxoplasmosis

　　(1) 健常者

　　　・多くは不顕性感染。発熱、リンパ節腫脹、皮疹(rash)

　　　・(少数例)筋肉痛、暈疼痛、腹痛、斑状丘疹状皮疹(maculopapular rash)、脳脊髄炎、混乱(HIM.1308)

　　　・(まれ)肺炎、心筋炎、脳症、心膜炎、多発筋炎

　　　・網膜、脈絡叢に瘢痕や、脳に小さい炎症性の病変を残すことあり(CASES)。

　　　・急性感染の症状は数週間で消失　筋肉や中枢神経系に緩増虫体が残存

　　(2)HIV感染者、臓器移植例、がん化学療法例

　　　シスト内緩増虫体→急増虫体→播種性の多臓器感染

　　　AIDSでは、トキソプラズマ性脳炎が指標疾患 AIDS-defineing illness(CASES)

・治療

　(日本)アセチルスピラマイシン、ファンシダール(感染予防学 080521)

■トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis、トキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis

・症状

　発熱、頭痛、混乱ｍ、痙攣、認知の障害、局所神経徴候(不全片麻痺、歯垢、脳神経損傷、視野欠損、感覚喪失)(CASES)

・画像検査

　(CT,MRI)多発性、両側性、ring-enhancing lesion、特に灰白質-白質境界、大脳基底核、脳幹、小脳が冒されやすい(CASES)

・鑑別診断(臨床症状・画像診断の所見で)

　リンパ腫、結核、転移性脳腫瘍(CASES)

・病歴と画像所見からの鑑別診断

　リンパ腫、結核、転移性腫瘍

？

このCTがcerebral toxoplasmosisに特徴的かは不明

□最後に残る疑問

　AIDSでWBC(leukocyte)の数はどうなるんだろう？？？AIDSの初診患者ではWBCが低い人が多いらしいし()、HIVはCD4+ T cellとmacrophageに感染して殺すから、これによってB cellは減るだろうし、CD8+ T cellも若干減少するだろうからWBCは減るんじゃないか？！好中球はAIDSとは関係ない？好中球は他の感染症に反応性に増加している？ちなみに、好酸球は寄生虫(原虫)の感染のために増える傾向にあるらしい(HIMのどこか)。

スルファジアジン

sulfadiazine

ピリメタミン

pyrimethamine

葉酸拮抗剤である。

サルファ剤と併用され、抗トキソプラズマ薬、抗ニューモシチス・カリニ薬として相乗的に働く。

ST合剤

SMX-TMP

スルファメトキサゾール・トリメトプリム合剤 sulfamethoxazole and trimethoprim mixture

□AIDSの定義(http://en.wikipedia.org/wiki/CDC_Classification_System_for_HIV_Infection_in_Adults_and_Adolescents)

• According to the US CDC definition, one has AIDS if he/she is infected with HIV and present with one of the following:

A CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).

or he/she has one of the following defining illnesses:

• 01. Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs
• 02. Candidiasis esophageal
• 03. Cervical cancer (invasive)
• 04. Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary
• 05. Cryptococcosis, extrapulmonary
• 06. Cryptosporidiosis, chronic intestinal for longer than 1 month
• 07. Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen or lymph nodes)
• 08. Encephalopathy (HIV-related)
• 09. Herpes simplex: chronic ulcer(s) (for more than 1 month); or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis
• 10. Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary
• 11. Isosporiasis, chronic intestinal (for more than 1 month)
• 12. Kaposi's sarcoma
• 13. Lymphoma Burkitt's, immunoblastic or primary brain
• 14. Mycobacterium avium complex
• 15. Mycobacterium, other species, disseminated or extrapulmonary
• 16. Pneumocystis carinii pneumonia
• 17. Pneumonia (recurrent)
• 18. Progressive multifocal leukoencephalopathy
• 19. Salmonella septicemia (recurrent)
• 20. Toxoplasmosis of the brain
• 21. Tuberculosis
• 22. Wasting syndrome due to HIV

People who are not infected with HIV may also develop these conditions; this does not mean they have AIDS. However, when an individual presents laboratory evidence against HIV infection, a diagnosis of AIDS is ruled out unless the patient has not:

• undergone high-dose corticoid therapy or other immunosuppressive/cytotoxic therapy in the three months before the onset of the indicator disease
• OR been diagnosed with Hodgkin's disease, non-Hodgkin's lymphoma, lymphocytic leukemia, multiple myeloma, or any cancer of lymphoreticular or histiocytic tissue, or angioimmunoblastic lymphoadenopathy
• OR a genetic immunodeficiency syndrome atypical of HIV infection, such as one involving hypogamma globulinemia

AND

• the individual has had Pneumocystis carinii pneumonia
• OR one of the above defining illnesses AND a CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).

□AIDSのステージング

• Revised World Health Organization (WHO) Clinical Staging of HIV/AIDS For Adults and Adolescents (2005)

• http://en.wikipedia.org/wiki/WHO_Disease_Staging_System_for_HIV_Infection_and_Disease_in_Adults_and_Adolescents

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「クッシング症候群」

　　[★]

英

Cushing syndrome, Cushing's syndrome

同

(国試)Cushing症候群

関

アジソン病、糖質コルチコイド、発症前クッシング症候群

• first aid step1 2006 p.253,259,296

糖質ステロイドの分泌過剰　⇔　アジソン病

概念

• 糖質コルチコイドの分泌が過剰であるために引き起こされる症候群
• 副腎皮質の腺腫・癌、原発性副腎皮質結節性過形成、異所性ACTH産生腫瘍、下垂体過形成、下垂体腺腫(クッシング病)に分類される。

疫学

• 成人女性に多い(男：女＝1：3-4。30-50歳代)
• 平成9年度の全国調査では年間発生数は 100-160例程度

• Cushing病：35.8%

• 副腎皮質腺腫： 47.1%
• 異所性ACTH産生腫瘍：3.6%

病因

• クッシング病：ACTH産生下垂体腺腫
• 異所性ACTH産生腫瘍
• 副腎腫瘍

• 副腎腺腫
• 副腎癌

• 原発性副腎過形成
• CRH産生腫瘍
• アルコール
• 医原性(ステロイド投与)

鑑別診断

• クッシング病はクッシング症候群の概念に含まれる疾患

LAB.713改変

ACTH依存性	疾患		血漿ACTH	尿中17-OHCS	尿中17-KS	デキサメタゾン抑制試験		メチラポン負荷試験
						少量	8mg
依存	クッシング病 (下垂体型)		↑/-	↑	や↑	抑制無し	抑制	＋＋
依存	異所性ACTH産生腫瘍		↑↑↑	↑↑	↑	抑制無し	抑制無し	－
非依存	副腎腫瘍	副腎腺腫	↓	↑	↑/-	抑制無し	抑制無し	－
		副腎癌			↑↑
非依存	原発性副腎過形成		↓	↑	↑	抑制無し	抑制無し	－

IMD.956

ACTH依存性	疾患	血漿ACTH	尿中17-OHCS	尿中17-KS	デキサメタゾン抑制試験		メチラポン負荷試験	CRH試験
					少量	8mg
依存	クッシング病 (下垂体型)	↑/-	↑	や↑	抑制無し	抑制	＋＋	＋＋
非依存	副腎腺腫	↓	↑	↓/-	抑制無し	抑制無し	－	－
	副腎癌	↓	↑	↑↑	抑制無し	抑制無し	－	－
依存	異所性ACTH産生腫瘍	↑↑	↑↑	↑	抑制無し	抑制無し	－	－

病態生理

• 1. 満月様顔貌、中心性肥満、buffalo hump、体重増加

• コルチゾールの過剰による特徴的な脂肪沈着

• 2. 皮膚線条、皮下出血、

• 線維芽細胞が抑制され、間質組織が脆弱になり、皮膚が菲薄化。また、急激な肥満により皮膚の成長が追いつかず皮膚が引き延ばされるため？

• 3. 浮腫
• 4. 皮膚の菲薄化 、創傷治癒の遅延、皮膚の易感染性

• 線維芽細胞が抑制され、間質組織が脆弱になり、皮膚が菲薄化

• 5. ざ瘡、多毛、

• 副腎からのアンドロゲンの過剰分泌

• 6. 高血圧

• グルココルチコイドのミネラルコルチコイド作用や血管への直接作用

• 7. 耐糖能低下、糖尿病

• 肝臓における蛋白の異化亢進→アミノ酸からの糖新生亢進→血糖上昇。末梢組織でのインスリン抵抗性が上昇。

• 8. (近位筋の)筋力低下

• 蛋白異化作用亢進の結果、筋肉の異化が亢進する

• 9. 月経異常(無月経)

• 副腎からのアンドロゲンの過剰分泌

• 10. 骨折や骨粗鬆症。

• コルチゾールの過剰による骨形成の抑制・骨吸収の促進・腸管からのCa吸収抑制、尿中Ca排泄促進(尿路結石の原因になることがあるらしい)

• 11. 精神症状
• 12. 成長障害(成長遅延)
• 13. 免疫抑制

症状

• 1. 満月様顔貌、中心性肥満、buffalo hump、体重増加
• 2. 皮膚線条、皮下出血、ざ瘡、多毛、浮腫、皮膚の菲薄化
• 3. 高血圧
• 4. 耐糖能低下、糖尿病
• 5. (近位筋の)筋力低下
• 6. 月経異常(無月経)
• 7. 骨折や骨粗鬆症
• 8. 精神症状：うつ、lethargy
• 9. 成長障害
• 10. 免疫抑制
• 11. 成長遅延
• 12. 多毛、挫創

鑑別に有用な小児におけるクッシング症候群の症状

• growth arrest, precocious puberty, easy bruising, mild proximal myopathy, hypertension

検査

• クッシング症候群のスクリーニング検査：デキサメタゾン抑制試験
• 鑑別診断：メチラポン試験

血液検査

白血球	↑	白血球増多症
好中球	↑
好酸球	↓
リンパ球	↓
Na	↑
K	↓	3.5mEq/L以下　←　低カリウム血症
血糖	高値	←　耐糖能異常
血漿ACTH	高値	(Cushing病、異所性ACTH産生腫瘍)、それ以外は低値
血清コルチゾール	増加	日中の変動無し
総コレステロール	↑	高コレステロール血症

• 電解質異常：低カリウム血症　→　アルカローシス (低カリウム血症により尿細管からのH+が増加(QB.D-357)？？？)

尿検査

• 尿中17α-ヒドロキシコルチコステロイド(17-OHCS)：増加
• 尿中遊離コルチゾール：増加

治療

• 下垂体腺腫：腺腫：摘除
• 副腎腺腫・癌：
• 異所性ACTH産生腫瘍：腫瘍摘除
• 手術不能例・俯瞰全摘出例・再発例では放射線療法，薬物療法

択する．

「多発血管炎性肉芽腫症」

　　[★]

英

granulomatosis with polyangiitis GPA

同

(国試)ウェゲナー肉芽腫症 Wegener肉芽腫症、ウェゲナー肉芽腫 Wegener's granulomatosis, Wegener granulomatosis, WG

関

難病、血管炎、小型血管炎、抗好中球細胞質抗体関連血管炎 antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis AAV

疾患概念の変遷
1994	CHCC	川崎病	結節性多発動脈炎	顕微鏡的多発血管炎	Churg-Strauss症候群	Wegener肉芽腫症
2012	CHCC	川崎病	結節性多発動脈炎	顕微鏡的多発血管炎	好酸球性多発血管炎性肉芽腫症	多発血管炎性肉芽腫症

概念

• 難病であり、特定疾患治療研究事業に指定されている。
• 全身性に小動脈以下に壊死性肉芽腫性血管炎を生じる疾患で、特に鼻、肺、腎に出現する上気道症状、下気道症状、腎症が三主徴とされる
• 病理的には上気道・肺に壊死性肉芽腫、腎臓では半月体形成腎炎が認められる。
• PR3-ANCA陽性が特徴的である。

定義

CHCC 2012

通常、上気道および下気道を障害する壊死性肉芽腫性炎症で、主に小型血管から中型血管(例えば毛細血管、細静脈 または細動脈、動脈そして静脈)も障害する壊死性血管炎。壊死性糸球体腎炎は非常によくみられる。

疫学

• 性別：男女比1:1で性差はなし。
• 年齢：中年に多い。男性では30-60歳代、女性では50-60歳代が多い

病因

• 詳細には分かっていない。
• 日本ではHLA抗原との相関は見られない。
• III型アレルギーとIV型アレルギーなどの免疫機構が関与すると考えられている。
• PR3-ANCAや炎症性サイトカインにより好中球が活性化して、活性酸素や蛋白分解酵素が血管壁に固着した好中球より放出され、血管炎や肉芽腫性炎を起こすと考えられている。

病型

• 全身型：以下の症状が全て出現
• 限局型(不全型?)：以下の症状の一部が出現

病理

参考2

• 1. 上気道、肺、腎臓の巨細胞を伴う壊死性肉芽腫性炎
• 2. 免疫グロブリン沈着を伴わない壊死性半月体形成腎炎
• 3. 小・細動脈の壊死性肉芽腫性血管炎

経過

参考2

• 症状はELKの順に出現し、難治性の鼻炎、副鼻腔炎に続いて咳嗽、血痰、胸痛を来たし、発熱、体重減少、腎不全を呈するようになる。

症状

参考2

上気道の症状

E

• 鼻：鞍鼻(鼻中隔の破壊による)、膿性鼻漏、出血
• 眼：眼痛、視力低下、眼球突出(副鼻腔の骨破壊が起きた場合)　　「肉芽腫性強膜ぶどう膜炎」も起こる。眼球炎、頭蓋骨の骨破壊も起きうる。
• 耳：中耳炎
• 口腔・咽頭：潰瘍、嗄声、気道閉塞　　咽喉頭潰瘍も起きうる。

肺の症状

L

壊死性肉芽腫性病変の多発による結節影や空洞の形成。肺炎様陰影、血性胸水などもみられる。

• 血痰、咳嗽、呼吸困難

腎の症状

K

急速進行性糸球体腎炎(病理的には巣状分節状糸球体腎炎～半月体形成性糸球体腎炎)による症状

• 血尿、蛋白尿、急速な腎不全、浮腫、高血圧

その他症状

• 全身症状：発熱、体重減少
• 紫斑、多関節炎、上強膜炎、多発神経炎、虚血性心疾患(狭心症、心筋梗塞)、消化管出血(吐血、下血)、胸膜炎

検査

• 血液生化学

• 白血球：増加
• CRP：上昇
• BUN：上昇
• クレアチニン：上昇

• 血清学的検査

• PR3-ANCA=C-ANCA(←cytoplasmicの略)：陽性

• 尿検査

• 血尿、タンパク尿

• 画像検査

• 胸部単純X線写真：結節性陰影
• 胸部単純CT：結節性陰影

治療

• 免疫抑制薬(シクロホスファミド、アザチオプリン)と大量の副腎皮質ステロイドを併用。

(副作用)シクロホスファミド：骨髄抑制、出血性膀胱炎。副腎皮質ステロイド：種々

• 病状に応じて漸減し、一剤の維持療法とする。

予後

• 未治療で数ヵ月から1-2年で死亡
• 発症早期の免疫抑制療法による加療で高率に寛解

症候スペクトル

病態	レイノー現象	抗核抗体	リウマトイド因子	抗好中球細胞質抗体	皮疹	皮下結節	関節炎	筋炎	漿膜炎	自己抗体
										PR-3 ANCA
病理	壊死性血管炎	糸球体腎炎	間質性肺炎	心炎	唾液腺炎	オニオンスキン病変	ワイヤーループ病変	ヘマトキシリン体	LE細胞

参考

• 1. 難病

http://www.nanbyou.or.jp/entry/210

• 2. 認定基準

http://www.nanbyou.or.jp/upload_files/006_s.pdf

「サイトカイン」

　　[★]

cyto=cell kin(e)=small substance

ex. manikine

細胞が分泌する糖タンパク質で、生物活性(増殖・分化・タンパク産生誘導などを)を有するもの

英

cytokine, cytokines

関

サイトカイン受容体、インターロイキン、リンホカイン

生態情報伝達方式

• 傍分泌系、自己分泌系により情報を伝達する。局所ホルモンともいえる(ホルモンは血流を介して他臓器に働く)

産生細胞・機能による分類名

• インターロイキン
• リンホカイン
• モノカイン
• ケモカイン
• その他(TNFTGF-βTNF)

機能

機能	サブグループ	サイトカイン	標的	機能
炎症性サイトカイン	TNFファミリー	TNF-α	白血球、上皮細胞	活性化
	インターロイキン	IL-1	上皮細胞、リンパ球	活性化
		IL-6	種々の細胞	活性化
		IL-8	白血球	炎症部位遊走
T細胞の増殖・分化	インターロイキン	IL-2	T細胞	活性化。増殖
		IL-4	T細胞	増殖
			Th2細胞	分化誘導
		IL-12	Th1細胞	分化誘導
	インターフェロン	IFN-γ	Th2細胞	分化抑制
B細胞の増殖・分化	インターロイキン	IL-2	B細胞	活性化
		IL-4	B細胞	活性化、増殖、分化
		IL-5	B細胞	活性化、増殖
		IL-6	B細胞	増殖、分化
		TGF-β	B細胞	分化(IgA分泌)
アレルギー調節サイトカイン	インターロイキン	IL-3	肥満細胞	増殖、分化促進
		IL-4	B細胞	IgEクラススイッチ促進
		IL-5	好酸球	増殖、分化促進
		IL-13	B細胞	IgEクラススイッチ促進
	インターフェロン	IFN-γ	B細胞	IgEクラススイッチ抑制
走化性サイトカイン(ケモカイン)	CCケモカイン	MIP-1	好中球	遊走
		MIP-2
		RANTES	単球
	CXCケモカイン	IL-8	好中球、リンパ球、好塩基球
		SDF-1
造血系サイトカイン		SCF
	インターロイキン	IL-7
		erythropoietin
	コロニー刺激因子	GM-CSF
		G-CSF
		M-CSF

組み換えサイトカインと臨床利用 first aid step1 2006 p.327

agent		clinical uses
aldesleukin	interleukin-2	renal cell carcinoma, metastatic melanoma
erythropoietin	epoetin	anemias (especially in renal failure)
filgrastim	granulocyte colony-stimulating factor	recovery of bone marrow
sargramostim	granulocyte-macrophage colony stimulating factor	recovery of bone marrow
α-interferon		hepatitis B and C, Kaposi's sarcoma, leukemias, malignant melanoma
β-interferon		multiple sclerosis
γ-interferon		chronic granulomatous disease
oprelvekin	interleukin-11	thrombocytopenia
thrombopoietin		thrombocytopenia

「主要組織適合複合体」

　　[★]

英

major histocompatibility complex, MHC

同

ヒト白血球抗原 human leucocyte antigen, HLA　←　LHA/MHCの疾患との遺伝的関係についてはここを参照、MHC分子、主要組織適合遺伝子複合体

関

MHCのクラスと特徴 (出典不明)

	MHC class I	*MHC class II
MHC発現組織	全ての有核細胞(×赤血球)	CD4陽性T細胞
		CD8陽性T細胞
		抗原提示細胞(マクロファージ、樹状細胞、 ランゲルハンス細胞、クッパー細胞、ミクログリア、B細胞)
抗原認識するリンパ球	Tc細胞	Th細胞
ドメイン構造	α鎖(α1,2,3を持つ分子)とβ2-microgloblin	α鎖(α1,α2を持つ分子)とβ鎖(β1,β2を持つ分子)
遺伝子座	HLA-A,B,C,	HLA-DP,DQ,DR
提示されるペプチド	内在抗原	外来抗原
抗原ペプチドの長さ	9残基	12-30残基
抗原ペプチドとMHCとの相互作用部位	2残基	3(免疫学授業プリント) 4(IMM.131)

MHC分子の発現 (IMM.136)

		MHC class I	MHC class II
リンパ組織	T細胞	＋＋＋	＋
	B細胞	＋＋＋	＋＋＋
	マクロファージ	＋＋＋	＋＋
	樹状細胞	＋＋＋	＋＋＋
	胸腺上皮細胞	＋	＋＋＋
有核細胞	好中球	＋＋＋	－
	肝細胞	＋	－
	腎臓	＋	－
	脳	＋	－
無核細胞	赤血球	－	－

---

　　主要組織適合遺伝子複合体
　　　　移植抗原として発見された抗原系
　　　　応答免疫(抗原提示)に関与する
　　ヒト(HLA complex) human leucocyte antigen
　　　HLA
　　　ドメイン構造
　　　　クラスI		A	B	C
　　　　クラスII	DP	DQ	DR
　　　多型性がある
　　　12種類のHLAを発現(父由来、母由来)
　　マウス(H2 complex) Histcompatibility-2
　　　ドメイン構造
　　　　クラスI		K	D
　　　　クラスII	A	E
　　MHCの歴史
　　　G.Snell		マウスH2が移植の正否を左右する
　　　J.Dausset		HLAが抗原
　　　B.Benaceraf	MHC遺伝子を明らかにし、MHCが免疫応答に関与していることを証明

(1)分子構造

　クラスI　H鎖　β2-microglobulin
　クラスII　α鎖　β鎖
　細胞外領域　膜貫通領域　細胞内領域
　ドメイン
　Igスーパーファミリー
　クリスタログラフィー　crystallography

(2) MHC分子の生合成

　抗原処理
　抗原提示
　クラスI (proteasome TAP)
　　クラスI抗原提示(内在性抗原)
　　①ほとんどの細胞が提示
　　　ただし赤血球には発現していない
　　②細胞内：内在抗原をプロテアソーム(LMP複合体)が分子切断→ERに移動
　　③ERI TAPトランスポーターによりER内に移動
　　　クラスI+ペプチド複合体形成
　　④細胞表面に移動
　　⑤Tc(CD8+ T細胞)細胞が認識：標的細胞を障害
　クラスII (Ii=invariant chain, HLA-DM)
　　クラスII抗原提示(外来抗原)
　　①抗原提示細胞：貪食、飲食による取り込み
　　②ファゴリソゾーム：ペプチドに分解
　　③小胞体(ER)：(MHC class II + Ii鎖)複合
　　④ファゴリソゾーム：HLA-DMがIi鎖を解離
　　　ペプチドを提示→(MHC class II + ペプチド)複合体
　　⑤細胞表面に移動
　　⑥Th(CD4+T)細胞が認識

(3) MHC遺伝子

• MHC遺伝子座

• クラスI：HLA-A,HLA-B,HLA-C(古典的)

→全ての有核細胞が発現

　　　最近、E,F,Gが発見された→E,FはT細胞、Gは胎盤トロホブラストが発現(妊娠免疫に重要)

• クラスII：HLA-DP,HLA-DQ,HLA-DR

→限定された細胞が発現(マクロファージ、樹状細胞、ランゲルハンス細胞、クッパー細胞)

亜領域A1,A2,およびB1,B2を有し、いずれかしか発現しない。ちなみに、Aはα鎖、Bはβ鎖をコードしている。

HLA-DM、LMP、TAP遺伝子座がDP-DQ間に発現していることが明らかとなった

• クラスIII：補体成分：C2,C4,Bf

　　　　　　　　サイトカイン：TNPet,C,
　　　　　　　　酵素：21-hydroxylase
　クラス(領域　亜領域)
　遺伝的多塑性　polymorphism
　対立遺伝子頻度

-MHC

同

主要組織適合遺伝子複合体