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1. 成人における急性虫垂炎：臨床症状と鑑別診断 acute appendicitis in adults clinical manifestations and differential diagnosis
2. Overview of mechanical colorectal obstruction
3. Anesthesia for the patient with myasthenia gravis
4. Nail psoriasis
5. Cystic fibrosis: Hepatobiliary disease

Japanese Journal

回盲部腸重積を形成した回腸子宮内膜症の1例

愛新啓志,坂下吉弘,小倉良夫,近藤成,繁本憲文,上田祐華
日本消化器外科学会雑誌 42(1), 78-83, 2009-01-01
… 験した.症例は40歳の女性で,心窩部痛を主訴に,2004年10月当院救急外来を受診するも,点滴治療にて症状軽快し帰宅.翌朝より嘔気,嘔吐を認め,腹痛増強し,当院救急外来を再度受診した.右下腹部に圧痛を認め,Blumberg徴候陽性.腹部エコーにて右下腹部の腸蠕動の低下および腸管の拡張,回盲部にmultiple concentric signを認めた.さらに,緊急造影CTにて腹水貯留,回腸の腫脹を認め,腸重積による絞扼性イレウスと診断し,緊急手術を施 …
NAID 110007024896

急性虫垂炎で発症した肺扁平上皮癌の虫垂転移の1例

田島陽介,酒井靖夫,矢島和人,武者信行,坪野俊広,小川洋,鈴木晋,石原法子
日本消化器外科学会雑誌 40(4), 473-477, 2007-04-01
… した急性虫垂炎の1手術例を経験したので報告する.症例は71歳の男性で,右側腹部痛を訴えて受診した.12か月前に肺扁平上皮癌の手術既往があり,最終病期はT4N2M0=stage IIIaであった.身体所見でMcBurney点に圧痛とBlumberg徴候を認め,検査所見では白血球数が22,000/mm^3, CRPが9.9mg/dlと著明に上昇していた.腹部骨盤部CTでは右側腹部に腫瘤を形成した虫垂を認め,急性虫垂炎の診断で手術方針となった.開腹所見では腹腔内には膿性腹水 …
NAID 110006242599

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やさしい英語で外来診療ブルンベルグ徴候 - Blumberg sign アッペ」と大騒ぎも実は癌盲腸の症状を教えて下さい。二

★リンクテーブル★

国試過去問	「096C010」「095H017」「100C017」「096F043」「096F035」「099C049」「098C002」「109F025」「095F037」「097F039」「100D012」「108D027」「103C023」「095E023」「099D108」「103I022」「097E024」「097E018」「113C021」
リンク元	「急性虫垂炎」「ブルンベルグ徴候」

「096C010」

　　[★]

次の文を読み、10～12の問いに答えよ。
52歳の女性。黄疸を主訴に来院した。
現病歴　：　15年前に健康診断で肝機能の異常を指摘された。７年前から全身の掻痒感が出現し、2年前から黄疸が出現した。１年前には吐血があり、食道静脈瘤に対して硬化療法を受けた。最近になり黄疸が増強したため、紹介され入院した。
既往歴・家族歴　：　特記すべきことはない。
現症　：　身長150cm、体重52kg。脈拍64/分、整。血圧108/58mmHg。皮膚と眼球結膜とに黄疸を認める。腹水と下腿前面の浮腫とを認める。
検査所見　：　尿所見:.蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球369万、Hb11.8g/dl、Ht36％、白血球3,800、血小板８万、プロトロンビン時間(PT)35％(基準80～120)。血清生化学所見：総蛋白7.2g/dl、アルブミン2.8g/dl、IgA630mg/dl(基準110～410)、IgG3,178 mg/dl (基準960～1,960)、IgM 641mg/dl (基準65～350)、クレアチニン0.6mg/dl、総ビリルビン20.7mg/dl、直接ビリルビン18.5mg/dl、AST(GOT)123単位(基準40以下)、ALT(GPT)75単位(基準35以下)、アルカリホスファターゼ512単位(基準260以下)、γ-GTP112単位(基準8～50)、コリンエステラーゼ106単位(基準400～800)、Na135mEq/l、K4.1mEq/l、Cl100mEq/l。免疫学所見:HIV抗体陰性、HBs抗原・抗体陰性、HCV抗体陰性、抗ミトコンドリア抗体陽性、AFP2ng/ml(基準20以下)。

この病態でみられる身体所見はどれか。2つ選べ。

a. 腹壁静脈怒張
b. 腸雑音亢進
c. 上腹部血管雑音
d. 脾腫大
e. Blumberg徴候

[正答]

※国試ナビ4※　［096C009］←［国試_096］→［096C011］

「095H017」

　　[★]

次の文を読み、16～18の問いに答えよ。
1歳6か月の男児。発熱と顔色不良とを主訴に来院した。
出生歴　：　在胎40週、自然分娩で出生した。出生時の身長51cm、体重3,240g、頭囲33.5cm、胸囲33.0cm。Apgarスコア10点(1分)。
発育歴・既往歴　：　精神運動発達は正常である。予防接種はＢＣＧ、ポリオワクチン2回およびDPT I期完了。9か月時に突発性発疹に罹患した。
現病歴　：　昨夕、不機嫌、38℃台の発熱および顔色不良に気付いた。夜は眠ったが今朝も不機嫌で元気がなかった。
現症　：　身長82cm、体重10.2kg。体温37.8℃。呼吸数60/分。脈拍160/分、整。血圧96/64mmHg。意識はやや傾眠状態。顔色不良で顔貌は無欲状である。大泉門は閉鎖している。胸部に異常所見はない。咽頭は軽度に発赤し、粘膜疹はない。リンパ節は触知しない。鼓膜の発赤はない。仰臥位で、頭部を前屈すると股間節と膝関節とで下肢が屈曲し、また両下肢を伸展位で掌上すると膝が屈曲する。足底をさすると足趾は底屈する。
検査所見　：　尿所見：異常なし。血液所見：赤血球394万、Hb 10.6g/dl、白血球2,900(後骨髄球2％、桿状核好中球10％、分葉核好中球54％、単球12％、リンパ球22％)、血小板12万。CRP 11.2mg/dl(基準0.3以下)。

この患児でみられるのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［095H016］←［国試_095］→［095H018］

「100C017」

　　[★]

次の文を読み、16～18の問いに答えよ。
1歳6か月の男児。発熱と顔色不良とを主訴に来院した。
現病歴　：　昨夕、不機嫌、38℃台の発熱および顔色不良に気付いた。夜は眠ったが今朝も不機嫌で元気がなかった。
出生歴　：　在胎40週、自然分娩で出生した。出生時の身長51cm、体重3,240g、頭囲33.5cm、胸囲33.0cm。Apgarスコア10点(1分)。
発育歴・既往歴　：　精神運動発達は正常である。予防接種はBCG、ポリオワクチン2回、DPT Ⅰ期および麻疹ワクチン完了。9か月時に突発性発疹に罹患した。
現症　：　身長82cm、体重10.2㎏。体温37.8℃。呼吸数48/分。脈拍160/分、整。血圧96/64mmHg。意識はやや傾眠状態。顔色不良で顔貌は無欲状である。大泉門は閉鎖している。咽頭は軽度に発赤し、粘膜疹はない。リンパ節は触知しない。鼓膜の発赤はない。胸部に異常所見はない。仰臥位で、頸部を前屈すると股関節と膝関節とで下肢が屈曲し、両下肢を伸展位で掌上すると膝が屈曲する。足底をさすると母趾は底屈する。
検査所見：尿所見：異常なし。血液所見：赤血球394万、Hb10.7g/dl、白血球 15,900(後骨髄球2%、桿状核好中球10%、分葉核好中球54%、単球12%、リンパ球22%)、血小板12万。CRP11.2mg/dl。

この患児でみられるのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［100C016］←［国試_100］→［100C018］

「096F043」

　　[★]

次の文を読み、43、44の問いに答えよ。
44歳の男性。右下腹部の痛みと嘔吐とで来院した。
現病歴　：　昨日海水浴を楽しんで帰宅した。今朝４時ころ突然、腹痛で目覚めた。痛みは右側腹部から右下腹部まで拡がり、右陰嚢部にも放散した。嘔気を我慢できず、透明な胃液を少量嘔吐した。吐血や黒色便は認めず、心窩部痛もない。
既往歴　：30歳から高尿酸血症を指摘されているが、治療歴はない。
現症　：　意識は清明。身長165cm、体重78kg。体温37.1℃。脈拍76/分、整。血圧146/90mmHg。腹部は平坦で、肝・脾は触知しない。外陰部は正常で、陰嚢内容に触診上異常所見はない。
検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖(－)、潜血2＋。血液所見：赤血球560万、Hb 15g/dl、Ht48％、白血球9,500、血小板35万、プロトロンビン時間(PT)●2秒(基準10～14)。血清生化学所見：総蛋白7.8g/dl、アルブミン5.2g/dl、尿素窒素20mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、尿酸7.5mg/dl、総ビリルビン0.6mg/dl、AST(GOT)18単位(基準40以下)、ALT(GPT)16単位(基準35以下)、LDH320単位(基準176～353)、Na135mEq/l、K4.2mEq/l、Cl101mEq/l。腹部エックス線単純写真を以下に示す。

この疾患でみられる身体所見はどれか。

a. 腹部波動
b. 腸雑音亢進
c. 腹部血管雑音
d. Blumberg徴候
e. 肋骨脊柱角部叩打痛

[正答]

※国試ナビ4※　［096F042］←［国試_096］→［096F044］

「096F035」

　　[★]

次の文を読み、35、36の問いに答えよ。
72歳の男性。体動時の息切れと動悸とを主訴にかかりつけ医から紹介されて、救急車で来院した。
現病歴　：　数年来３日に１行の排便習慣であり、時々新鮮血が便に付着していが、最近付着する頻度が増え残便感を自覚するようになった。易疲労感を自覚していたが、１週前から下血を繰り返し、体動時の息切れと動悸とが出現した。
既往歴　：　特記すべきことはない。前医で行った１か月前の
検査所見：血液所見：赤血球392万、Hb9.6g/dl、Ht28%、白血球4,000、血小板40万。血清生化学所見：総蛋白6.6g/dl、アルブミン3.6g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、総コレステロール192mg/dl、総ビリルビン0.8 mg/dl、AST〈GOT〉40単位(基準40以下)、ALT〈GPT〉32単位(基準35以下)、Na 137mEq/l、K4.0mEq/l、Cl 100 mEq/l。
現症　：　意識は清明。体温36.8℃。脈拍110/分、整。仰臥位血圧110/80mmHg。坐位血圧92/60mmHg。眼瞼結膜は貧血様で眼球結膜に黄疸を認めない。心尖部に2/6度の収縮期雑音を聴取する。

この患者で認められる可能性が高い身体所見はどれか。

a. 肋骨脊柱角部叩打痛
b. Blumberg徴候
c. 腹部筋性防御
d. 腸雑音消失
e. 直腸腫瘤触知

[正答]

※国試ナビ4※　［096F034］←［国試_096］→［096F036］

「099C049」

　　[★]

次の文を読み、49、50の問いに答えよ。
20歳の男性。右下腹部痛を主訴に夕方来院した。
現病歴　：　朝から心窩部痛と悪心とがあった。市販の胃腸薬を内服したが軽快せず、午後になって痛みが右下腹部に限局してきた。朝から排便はない。既往歴・家族歴　：　特記すべきことはない。
現症　：　意識は清明。身長171cm、体重65kg。体温37.8℃。脈拍76/分、整。血圧102/60mmHg。腹部は平坦で、腸雑音は減弱している。肝・脾は触知しない。右下腹部に圧痛を認め、Blumberg徴候が陽性である。
検査所見　：　尿所見：蛋白(-)、糖(-)、ウロビリノゲン(±)、ビリルビン(-)、潜血(-)。血液所見：赤血球510万、Hb17.0 g/dl､ Ht48％、白血球18,000(桿状核好中球20％、分葉核好中球49％、好酸球1％、単球2％、リンパ球28％)、血小板30万。プロトロンビン時間12秒(基準10～14)。
血清生化学所見：総蛋白7.5g/dl、尿素窒素11mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、AST20単位、ALT18単位、LDH 230 単位(基準176～353)、アミラーゼ150単位(基準37～160)、CK 18単位(基準10～40)。CRP8.3mg/dl。

最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099C048］←［国試_099］→［099C050］

「098C002」

　　[★]

次の文を読み、1～3の問いに答えよ。
68歳の男性。激しい腹痛と嘔吐とを主訴に来院した。
現病歴　：　2日前から食後に軽度の腹痛を自覚していたが放置していた。3時間前から激しい腹痛となり、嘔吐を伴うようになった。
既往歴　：　60歳時に開腹による胆嚢摘出術を受けた。
現症　：　身長162cm、体重58kg。体温36.8℃。脈拍100/分、整。血圧134/86mmHg。上腹部は膨隆し、金属音を聴取する。右上腹部に軽度の圧痛がある。鼠径部にヘルニアは認めない。
検査所見　：　尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球430万、Hb13.8g/dl、Ht41%、白血球8,900、血小板32万。
血清生化学所見：総蛋白7.2g/dl、アルブミン4.8g/dl、尿素窒素18mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、AST36単位(基準40以下)、ALT30単位(基準35以下)、LDH340単位(基準176～353)、アルカリホスファターゼ268単位(基準260以下)、CK48単位(基準10～40)、Na140mEq/l、K4.5mEq/l、Cl102mEq/l。CRP0.4mg/dl(基準0.3以下)。
腹部エックス線単純写真立位像を以下に示す。

この病態にみられる症候はどれか。2つ選べ。

a. 排ガス停止
b. 血便
c. 蠕動不穏
d. 筋性防御
e. Blumberg徴候

[正答]

※国試ナビ4※　［098C001］←［国試_098］→［098C003］

「109F025」

　　[★]

44歳の男性。航空会社の職員に付き添われて空港内の診療所を受診した。持参した英文紹介状の一部を示す。
This patient is a 44-year-old man with a complaint of right flank pain＊. The pain suddenly occurred while he was on the airplane. It was colicky and radiated to the right inguinal region. Neither nausea nor diarrhea was associated. He had appendectomy when he was 8 years old.
Urinalysis results: Protein(-), Sugar(-), Occult blood(2+)
＊flank pain: lateral abdominal pain
出張のため近隣国へ向かう飛行機内で上記の症状を認めたため、到着直後に現地の空港内の診療所を受診し鎮痛薬を投与された。疼痛は我慢できる程度になり、予定を変更して次の便で日本に帰国した。現在、紹介状に書かれた症状は我慢できる程度に続いており、新たに生じた症状はない。意識は清明。身長 165cm、体重 68kg。体温 37.1℃。脈拍 76/分、整。血圧 136/76mmHg。
この患者にみられる可能性の高い身体診察所見はどれか。

a　腸雑音亢進
b　陰嚢の透光性
c　腹部血管雑音
d　Blumberg徴候
e　肋骨脊柱角の叩打痛

[正答]

※国試ナビ4※　［109F024］←［国試_109］→［109F026］

「095F037」

　　[★]

次の文を読み、37、38の問に答えよ。
45歳の男性。今朝起床時に右上腹部の激痛が突然出現したため救急車で来院した。
現病歴　：約1か月前から空腹時に右上腹部痛を時々自覚するようになったが放置していた。
既往歴　：1年前に十二指腸潰瘍で薬物療法を受けた。
嗜好　：喫煙歴は20本/日を20年間。飲酒歴はビール1本/日を20年間。
現症　：身長170cm、体重60kg。体温38.5℃。脈拍180/分、整。血圧120/80mmHg
検査所見　：　血液所見：赤血球380万、Hb 11.0 g/dl、白血球11,000、血小板38万。血清生化学所見：総蛋白6.8 g/dl、アルブミン3.8 g/dl、尿素窒素38mg/dl、クレアチニン1.3mg/dl、GOT40単位(基準40以下)、GPT45単位(基準35以下)、アミラーゼ150単位(基準37～160)。CRP 3.0mg/dl(基準0.3以下)。来院時の胸部エックス線写真を以下に示す。

この患者の腹部身体所見でみられないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095F036］←［国試_095］→［095F038］

「097F039」

　　[★]

次の文を読み、39、40の問いに答えよ。
72歳の男性。呼吸困難のため家族に付き添われて来院した。
現病歴　：　5年前から肺気腫による慢性呼吸不全で治療中であった。3日前から感冒様症状が出現し、その後呼吸困難が増強し階段の昇降が困難になった。
既往歴　：　特記すべきことはない。
現症　：　意識は清明。体温37.8℃。呼吸数18/分。脈拍108/分、整。血圧110/80mmHg。下腿浮腫と頚静脈怒張とを認める。
検査所見　：　尿所見：蛋白1＋、糖(－)。血液所見：赤血球450万、Hb15.2g/dl、Ht43％、白血球10,200。血清生化学所見：総蛋白6.4g/dl、尿素窒素25mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、AF36単位(基準40以下)、ALT32単位(基準35以下)、LDH364単位(基準176～353)、Na140mEq/l、K4.0mEq/l、Cl 102mEq/l。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH7.32、PaO2 54Torr、PaCO2 48Torr。心電図で右室負荷所見を認める。

この患者にみられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097F038］←［国試_097］→［097F040］

「100D012」

　　[★]

72歳の男性。体動時の息切れと動悸とを主訴に来院した。数年来、時々新鮮血が便に付着していたが、最近付着する頻度が増え残便感を自覚するようになった。10日前から下血を繰り返し、体動時の息切れと動悸とが出現した。意識は清明。体温36.8℃。脈拍108/分、整。仰臥位血圧110/80mmHg、坐位血圧92/60mmHg。眼瞼結膜は貧血様で眼球結膜に黄疸を認めない。心尖部に2/6度の収縮期雑音を聴取する。血液所見：赤血球392万、Hb9.6g/dl、Ht28％、白血球4,000、血小板40万。血清生化学所見：総蛋白6.6g/dl、アルブミン3.6g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総コレステロール192mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST40単位、ALT32単位、Na137mEq/l、K4.0mEq/l、Cl100mEq/l。
この患者で認められる可能性が最も高いのはどれか。

a. 腹部膨隆
b. 腸雑音消失
c. 腹部筋性防御
d. 直腸腫瘤触知
e. 反跳痛(Blumberg徴候)

[正答]

※国試ナビ4※　［100D011］←［国試_100］→［100D013］

「108D027」

　　[★]

63歳の女性。腹痛のため搬入された。 2日前から徐々に増悪する下腹部の持続痛を自覚していたが、本日突然に激痛となり、動けなくなったため救急搬送された。約 5年前から時々下腹部痛を自覚し、自宅近くの診療所で内服薬を投与されて軽快していた。身体所見では腹部に Blumberg徴候と筋性防御を認めた。胸腹部エックス線写真で free airを、腹部 CTで free air、腹水貯留および S状結腸の壁肥厚を認めたため、大腸穿孔による腹膜炎と診断して緊急手術を行った。術式は S状結腸切除術と人工肛門造設術であった。摘出された S状結腸の標本の写真 (別冊 No. 10)を別に示す。
穿孔の原因となったのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［108D026］←［国試_108］→［108D028］

「103C023」

　　[★]

45歳の男性。突然の会陰部に放散する右側腹部痛のため搬入された。意識は清明。体温36.8℃。脈拍96/分、整。血圧154/72mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。尿所見:蛋白(±)、ビリルビン(-)、潜血2+、沈渣、赤血球50～100/1視野、白血球1～2/1視野。血液所見:Hb 16.8g/dl、白血球10,000、血小板28万。直腸診で異常を認めない。
　この患者にみられるのはどれか。

a. 両側肺下部のcoarse crackles聴取
b. 肺肝境界の消失
c. Blumberg徴候陽性
d. 右肋骨脊柱角部叩打痛
e. 右大腿動脈拍動の減弱

[正答]

※国試ナビ4※　［103C022］←［国試_103］→［103C024］

「095E023」

　　[★]

病態と診察所見の組合せで適切でないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095E022］←［国試_095］→［095E024］

「099D108」

　　[★]

術後合併症と症候の組合せで誤っているのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099D107］←［国試_099］→［099D109］

「103I022」

　　[★]

組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［103I021］←［国試_103］→［103I023］

「097E024」

　　[★]

正しい組合せはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097E023］←［国試_097］→［097E025］

「097E018」

　　[★]

診察法と所見の組合せで適切でないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097E017］←［国試_097］→［097E019］

「113C021」

　　[★]

急性虫垂炎でみられるのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［113C020］←［国試_113］→［113C022］

「急性虫垂炎」

　　[★]

英: acute appendicitis
ラ: appendicitis acuta
関: 虫垂炎、腹痛

身体所見

圧痛点：

ローゼンシュタイン徴候 Rosenstein徴候：左側臥位でMcBurney点を圧迫すると仰臥位よりも疼痛が増強する。
ロブシング徴候 Rovsing徴候：仰臥位で下行結腸を下部より上方に押し上げるように手掌で圧迫し回盲部を充満させると回盲部に痛みが誘発される。
ブルンベルグ徴候 Blumberg徴候：反跳痛。腹膜炎
obturator sign：骨盤内炎症。右股関節を内転時に疼痛誘発。
psoas sign：腸腰筋の炎症。右大腿の伸展で右下腹部痛誘発。
Dunphy's sign：咳き込んで右下腹部痛誘発。
tapping pain：腹膜刺激症状
heel drop sign：腹膜刺激症状

虫垂炎、身体診察のの感度、特異度

　　　　　　　　　SEN、SPE　

psoas sign　　：16％、95％

ブルンベルグ徴候：63％、69％　　(*1)

heel drop sign：93％

症状

先駆症状：腹痛、悪心・嘔吐

腹痛：心窩部・臍部の鈍い間欠的疼痛(内臓痛) → 右下腹部に限局する持続的疼痛(体性痛)
発熱
嘔吐

合併症

腹腔内膿瘍
汎発性腹膜炎：麻痺性イレウス、筋性防御

検査

血液検査
腹部単純X線検査
腹部超音波検査
腹部CT検査

鑑別疾患

消化器系：憩室炎、クローン病、大腸癌、stump appendicitis、結腸垂捻転・結腸垂炎
泌尿器系：尿路結石(膀胱尿管移行部の右尿管結石)、精巣捻転
婦人科系：骨盤内炎症疾患、卵巣出血、子宮外妊娠、付属器炎、子宮内膜症、(妊婦)切迫流産、絨毛膜羊膜炎、常位胎盤早期剥離

診断

Alvaradoスコア「MANTRELS」：7点以上で虫垂炎疑い

M	migration of pain	心窩部・臍傍部から右下腹部への痛みの移動	1
A	anorexia	食欲不振	1
N	nausea	嘔気嘔吐	1
T	tenderness in RLQ	右下腹部圧痛	1
R	rebound tenderness	反跳痛	2
E	elevated temperature	37.3℃以上の発熱	1
L	leukocytosis	WBC>1万/μl, 白血球増多	2
S	shift of WBC	白血球の左方移動	1

治療

カタル性、化膿性・蜂窩織炎性、壊疽性それぞれに合わせた治療を行う。

腹膜刺激症状があればほぼ緊急開腹手術となる。

国試

102F019

参考

1. 虫垂炎の診断

http://rockymuku.sakura.ne.jp/syoukakinaika/tyuusuiennnosinndann.pdf

「ブルンベルグ徴候」

　　[★]

英: Blumberg sign, Blumberg's sign
同: Blumberg徴候; 反跳圧痛反跳痛 rebound tenderness
関: [[]]
同: Blumberg Sign

腹膜刺激症状
腹膜炎を示唆

-Blumberg徴候

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