英: pallor

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(病的な)青白さ

UpToDate Contents

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1. 小児における皮膚蒼白の評価 evaluation of pallor in children
2. 貧血を有する成人患者に対するアプローチ approach to the adult patient with anemia
3. 新生児ショックの病因、臨床症状、および評価 etiology clinical manifestations and evaluation of neonatal shock
4. 貧血を有する小児に対するアプローチ approach to the child with anemia
5. 毛細血管奇形（ポートワイン母斑）：臨床的特徴、診断、および関連する症候群 capillary malformations port wine stains clinical features diagnosis and associated syndromes

Japanese Journal

実験動物を用いた色彩色差計によるステロイド局所適用による皮膚蒼白化反応の評価

ISHII Hiroshi,FUJINO Konomi,TODO Hiroaki [他]
Experimental animals 61(2), 147-156, 2012-04
NAID 40019220805

症例肢端紫藍症を伴う右第7頸神経支配領域の生来性の貧血性蒼白斑

花川博義,刀川信幸,柳原誠
皮膚科の臨床 52(8), 1133-1137, 2010-08
NAID 40017258369

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★リンクテーブル★

国試過去問	「106A043」
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関連記事	「白」

「106A043」

　　[★]

42歳の女性。 1か月前からの全身倦怠感と高血圧とを主訴に来院した。 36歳時にうつ病との診断で抗不安薬と抗うつ薬とを処方され、継続して服用していた。 1年前からめまいがあり、友人の勧めで様々なサプリメントや漢方薬を服用していたという。 3か月前の健康診断では、血圧124/74mmHg、尿蛋白(-)、尿潜血(-)、クレアチニン0.8mg/dlであった。
身長158cm、体重52kg。体温36.2℃。脈拍96/分、整。血圧162/102mmHg。呼吸数16/分。眼瞼結膜は蒼白である。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟である。下腿に浮腫を認めない。
尿所見:蛋白2+、潜血3+。血液所見:赤血球241万、 Hb7.0g/dl、 Ht21%、白血球7,000、血小板21万。血液生化学所見:総蛋白6.2g/dl、アルブミン2.9g/dl、尿素窒素46mg/dl、クレアチニン6.9mg/dl、尿酸6.1mg/dl、 Na135mEq/l、 K4.5mEq/l、 Cl102mEq/l。 CRP0.5mg/dl。腎生検のPAS染色標本(別冊No. 17)を別に示す。
この患者の検査所見として考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106A042］←［国試_106］→［106A044］

「100Cases 75」

　　[★]

☆case75　自宅での意識消失

■症例

21歳　男性

主訴：意識消失

現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350ml ビール6本弱)

既往歴：なし

家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病

服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。

身体所見 examination

　顔貌　青白。注射痕は認められない。脈拍　92/分、血圧　114/74 mmHg、呼吸数　22/分。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。神経系　命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性、足底反射(-)。瞳孔散大、対光反射(+)。眼底　視神経円板腫脹

■鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)

・24時間以内に来した意識消失、糖尿病の家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)、顔色、脈拍、血圧、呼吸数、腱反射、病的反射、瞳孔、眼底(司会者用)

■keywordからどういう疾患を考えるか？

　真っ先にあげたいもの

　・二次的な脳圧亢進

　・糖尿病

　・薬物中毒、中毒物質の摂取・吸引

　・神経疾患(てんかんなど)の発作

・24時間以内に来した意識消失

　・クモ膜下出血：局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。

・糖尿病の家族歴

　・低血糖発作

　　低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。

　・糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA

　　極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)

　・高浸透圧性非ケトン性昏睡 nonketotic hyperosmolar coma

　　DM type 2

　　50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病＊患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。

　高血糖性の昏睡は発症が早くない。その前に口渇や多尿があるはず。

　→　否定するための検査　→　血糖測定

・風呂

　・脳出血

　・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。

・精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)

　(最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬、アスピリン、アセトアミノフェン)

　(意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒

　一酸化中毒の場合の顔色は蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見：(severe CO 中毒で)乳頭浮腫

・顔色

・脈拍、血圧、呼吸数

・腱反射、病的反射

　腱反射が亢進していたら、上位運動ニューロンの障害を考慮する。腱反射亢進と意識障害が共存していれば、障害部位は脊髄の伝導路ではなくむしろ脳幹・大脳皮質に障害があると考えることができる。

・瞳孔

　瞳孔が散大していれば交感神経興奮、副交感神経の麻痺：フェニレフリン・エピネフリン・コカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺、脳死の徴候

　瞳孔が縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激：麻薬中毒、有機リン中毒、橋出血、脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)

・眼底 (IMD.71)

　視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹は乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映。乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害や静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外の疾患(高血圧、視神経炎、偽性脳腫瘍)。

乳頭浮腫 papilledema DIF.243

V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血、クモ膜下出血、硬膜下血腫

I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓

N 脳腫瘍

D -

C 動静脈奇形、水頭症、頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease

A ループス脳炎、動脈周囲炎

T 急性期の硬膜外血腫や硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。

E 褐色細胞腫による悪性高血圧、偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満・無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)

■問題

　症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断を列挙し、検査、治療を考えていくことにします。

■一酸化炭素中毒

■オチ

　血中 carboxyhemoglobinを測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間で完全に回復。脳浮腫にたいするマンニトールや高圧酸素療法も考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。

■KEY POINTS

・薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的な原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。

・一酸化炭素ヘモグロビンレベルは屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき

・一酸化中毒による重度の低酸素血症ではチアノーゼを欠く。

■initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)

A.

1. 呼吸器系、循環器系の安定を確認

2. 血液ガス検査

　3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)

□ビール1本 = 350ml アルコール5%： 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)

■参考文献

　DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

「100Cases 82」

　　[★]

☆case82　aches and pains

■症例

76歳　女性

主訴：疼痛

現病歴：約10週間、どことも無く調子が悪く感じていた。朝起きたときにぎこちなさを覚える。ベットから出るときに苦労しており、また紙をとくために手を挙げるのが困難であった。膝や指にいくらか痛みがあった。(いつからかは記述されてないが)4kg体重減少してきており、盗汗が認められていた。今回、新たに症状が認められたためGPにかかった。2，3日前から持続性の頭痛が認められていた。

喫煙歴：40年間タバコを吸っていない。

飲酒歴：飲酒はクリスマスの時のみ。

既往歴：生来健康。

生活歴：1人住まいである。

家族歴：

服薬歴：定期的に服用している薬はない。頭痛のためにparacetamolを飲んだが効果はなかった。

身体所見 examination

　顔貌　青白。頭皮全体の触診で顕著な圧痛。血圧　138/84 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部臓器(abdominal systems)に異常を認めない。上肢・下肢の近位筋における筋力低下。神経所見に異常なし

検査所見 investigations

High

WBC 12.2x10^9/L →　12.2x10^3/uL →1.22x10^4/ul

ESR 91 mm/hr

glucose 122.4 mg/dL

ALT(GPT) 85IU/L

AlP 465IU/L

グループ分け前

問診(S)	診察(O)	検査結果(O)
どこともない身体の不調	蒼白	白血球増多
朝のこわばり	頭全体で頭皮の触診による圧痛あり	赤沈亢進
日常動作困難	筋力低下(上下肢の近位筋)	高血糖
指・膝の痛み		ALT(GPT)上昇
4kgの体重減少		ALP 上昇
盗汗
持続性の頭痛

グループ分け後

問診(S)	診察(O)	検査結果(O)
どこともない身体の不調	蒼白	白血球増多
朝のこわばり	頭全体で頭皮の触診による圧痛あり	赤沈亢進
日常動作困難	筋力低下(上下肢の近位筋)	高血糖
指・膝の痛み		ALT(GPT)上昇
4kgの体重減少		ALP 上昇
盗汗
持続性の頭痛