WordNet

transfer an employee to a different, temporary assignment; "The officer was seconded for duty overseas"
a 60th part of a minute of arc; "the treasure is 2 minutes and 45 seconds south of here" (同)arcsecond
1/60 of a minute; the basic unit of time adopted under the Systeme International dUnites (同)sec, s
following the first in an ordering or series; "he came in a close second"
a speech seconding a motion; "do I hear a second?" (同)secondment, endorsement, indorsement
the official attendant of a contestant in a duel or boxing match
coming next after the first in position in space or time or degree or magnitude (同)2nd, 2d
give support or ones approval to; "Ill second that motion"; "I cant back this plan"; "endorse a new project" (同)back, endorse, indorse
in the second place; "second, we must consider the economy" (同)secondly
a part or voice or instrument or orchestra section lower in pitch than or subordinate to the first; "second flute"; "the second violins"
not of major importance; "played a secondary role in world events"
the defensive football players who line up behind the linemen
being of second rank or importance or value; not direct or immediate; "the stone will be hauled to a secondary crusher"; "a secondary source"; "a secondary issue"; "secondary streams"
belonging to a lower class or rank
depending on or incidental to what is original or primary; "a secondary infection"

PrepTutorEJDIC

《通例the~》『第2の』,2番目(2度目)の《略》『2nd,sec.』) / 《A~+名で》『もう一つの』,別の / 一級(最上)のものに次ぐ,二流の / (自動車の変速機の)第2速の / 低音(声)部の,第2の / 〈C〉《the~》『2番目の人』(『物,事』) / 〈U〉《the~》(月の)『第2日』 / 〈C〉(ボクシングの)セコンド;(決闘などの)介添人;(一般に)援助者 / 〈C〉《しばしば複数形で》二流品（ボタンが取れているなど、比較的小さな問題のある格安の服）・〈C〉〈U〉2度音程,第2音(声)部 / 〈U〉(自動車の変速機の)第2速,セカンド[ギア] / 《the~》《最上級の形容詞を伴って》第2に,2番目に / 第2位で,2等で / 〈提案・動議など〉‘に'賛成する,‘を'支持する / …‘を'援助する,後援する,激励する;(ボクシングで)…‘の'セコンドを務める
(時間・角度の)『秒』 / 《単数形で》『瞬間』(moment)
『第2の』,2番目の;(…の)次の《+『to』+『名』》 / 派生的な,二次的な,あまり重要でない / 中等学校[教育]の / 二次電流の
第一に,次に(in the second place)

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

1. 二次性高血圧の評価 evaluation of secondary hypertension
2. 原発性アルドステロン症の診断 diagnosis of primary aldosteronism
3. 片側性アテローム性腎動脈狭窄症の治療 treatment of unilateral atherosclerotic renal artery stenosis
4. まれな先天性副腎過形成 uncommon congenital adrenal hyperplasias
5. 褐色細胞腫の臨床症状および診断 clinical presentation and diagnosis of pheochromocytoma

Japanese Journal

外国語における学習動機：大学初年次の第一・第二外国語学習に焦点を当てて

東京女子大学言語文化研究 24, 67-81, 20160301-00-00
NAID 120005759496

最高裁時の判例刑事入会の際に暴力団関係者を同伴しない旨誓約したゴルフ倶楽部会員において,同伴者が暴力団関係者であることを申告せずに同人に関するゴルフ場の施設利用を申し込み,施設を利用させた行為が,刑法246条2項の詐欺罪に当たるとされた事例[最高裁第二小法廷平成26.3.28決定]

ジュリスト = Monthly jurist (1494), 91-95, 2016-06
NAID 40020825867

最高裁時の判例刑事暴力団関係者の利用を拒絶しているゴルフ場において暴力団関係者であることを申告せずに施設利用を申し込む行為が,詐欺罪にいう人を欺く行為に当たらないとされた事例[最高裁第二小法廷平成26.3.28判決]

ジュリスト = Monthly jurist (1494), 86-90, 2016-06
NAID 40020825862

Related Pictures

Japan Pharmaceutical Reference

薬効分類名

高カロリー輸液用　糖・電解質・アミノ酸・総合ビタミン・微量元素液

販売名

エルネオパNF１号輸液（1000mL袋）

組成

本剤は上室、小室V、小室T、下室の4 室を有し、ブドウ糖、アミノ酸、電解質、ビタミン及び微量元素を含む注射液で、それぞれ次の成分を含有する。

■上室液（492mL中）

糖質

ブドウ糖

120g

電解質

塩化ナトリウム

2.220g

塩化カリウム

0.597g

L-乳酸ナトリウム

1.270g

リン酸二水素カリウム

0.688g

微量元素

ヨウ化カリウム

0.0830mg

ビタミン

チアミン塩化物塩酸塩

3.84mg

（チアミンとして）

（3.0mg）

ピリドキシン塩酸塩

3.675mg

（ピリドキシンとして）

（3.0mg）

シアノコバラミン

2.5μg

パンテノール

7mg

（パントテン酸として）

（7.5mg）

添加物

氷酢酸（pH調整剤）

適量

上室液のK^＋濃度は、27mEq/L。

■小室V液（4mL中）

ビタミン

リボフラビンリン酸エステルナトリウム

2.3mg

（リボフラビンとして）

（1.8mg）

アスコルビン酸

100mg

ビオチン

30μg

ビタミンＡ油

1650ビタミンＡ単位

コレカルシフェロール

2.5μg

トコフェロール酢酸エステル

5mg

フィトナジオン

0.075mg

添加物

ポリソルベート80

22.8mg

ポリソルベート20

4mg

マクロゴール400

40mg

水酸化ナトリウム（pH調整剤）

適量

リン酸二水素ナトリウム水和物（pH調整剤）

適量

■小室T液（4mL中）

微量元素

塩化第二鉄水和物

2.703mg

塩化マンガン水和物

0.09895mg

硫酸亜鉛水和物

8.625mg

硫酸銅水和物

0.624mg

添加物

コンドロイチン硫酸エステルナトリウム

2.793mg

水酸化ナトリウム（pH調整剤）

適量

■下室液（500mL中）

アミノ酸

Ｌ‐ロイシン

2.80g

Ｌ‐イソロイシン

1.60g

Ｌ‐バリン

1.60g

L-リシン酢酸塩

2.96g

（Ｌ‐リシンとして）

（2.10g）

Ｌ‐トレオニン

1.14g

Ｌ‐トリプトファン

0.40g

Ｌ‐メチオニン

0.78g

アセチルシステイン

0.27g

（Ｌ‐システインとして）

（0.20g）

Ｌ‐フェニルアラニン

1.40g

Ｌ‐チロシン

0.10g

Ｌ‐アルギニン

2.10g

Ｌ‐ヒスチジン

1.00g

Ｌ‐アラニン

1.60g

Ｌ‐プロリン

1.00g

Ｌ‐セリン

0.60g

グリシン

1.18g

Ｌ‐アスパラギン酸

0.20g

Ｌ‐グルタミン酸

0.20g

電解質

塩化カルシウム水和物

0.294g

硫酸マグネシウム水和物

0.493g

酢酸カリウム

0.884g

ビタミン

ニコチン酸アミド

20mg

葉酸

0.3mg

添加物

亜硫酸水素ナトリウム

15mg

クエン酸水和物（pH調整剤）

適量

下室液のK^＋濃度は、18mEq/L。

■混合時（1袋、1000mL中）

糖質

ブドウ糖

120g

糖濃度

12.0％

電解質

Ｎａ^＋※

50mEq

Ｋ^＋

22mEq

Ｍｇ^2＋

4mEq

Ｃａ^2＋

4mEq

Ｃｌ⁻

50mEq

ＳＯ₄²⁻

4mEq

Acetate^−※

39mEq

L-Lactate⁻

11mEq

Citrate³⁻※

8mEq

Ｐ

5mmol
（157mg）

ビタミン

チアミン塩化物塩酸塩

3.84mg

リボフラビンリン酸エステルナトリウム

2.3mg

ピリドキシン塩酸塩

3.675mg

シアノコバラミン

2.5μg

ニコチン酸アミド

20mg

パンテノール

7mg

葉酸

0.3mg

ビオチン

30μg

アスコルビン酸

100mg

ビタミンＡ油

1650ビタミンＡ単位

コレカルシフェロール

2.5μg

トコフェロール酢酸エステル

5mg

フィトナジオン

0.075mg

微量元素

鉄（Ｆｅ）

10μmol

マンガン（Ｍｎ）

0.5μmol

亜鉛（Zn）

30μmol

銅（Ｃｕ）

2.5μmol

ヨウ素（Ｉ）

0.5μmol

アミノ酸

総遊離アミノ酸量

20g

総窒素量

3.13g

必須アミノ酸/非必須アミノ酸

1.44

分岐鎖アミノ酸含有率

30w/w％

総熱量

560kcal

非蛋白熱量

480kcal

非蛋白熱量/窒素

153

※：添加物に由来するものを含む。

禁忌

電解質代謝異常のある患者［電解質異常を助長し、症状が悪化するおそれがある。］
高ナトリウム血症の患者
高クロル血症の患者
高カリウム血症（乏尿、アジソン病、高窒素血症等）の患者
高リン血症（副甲状腺機能低下症等）の患者
高マグネシウム血症（甲状腺機能低下症等）の患者
高カルシウム血症の患者
重篤な肝障害（肝性昏睡又は肝性昏睡のおそれ等）のある患者［アミノ酸の代謝が十分に行われないため、症状が悪化するおそれがある。］
胆道閉塞のある患者［排泄障害により、マンガンの全血中濃度及び銅などの微量元素の血漿中濃度を上昇させるおそれがある。］
重篤な腎障害のある患者［水分、電解質の過剰投与に陥りやすく、症状が悪化するおそれがある。また、アミノ酸の代謝産物である尿素等が滞留し、症状が悪化するおそれがある。］
アミノ酸代謝異常のある患者［投与されたアミノ酸が代謝されず、症状が悪化するおそれがある。］
本剤又は本剤配合成分に過敏症の既往歴のある患者
血友病の患者［出血時間を延長させるおそれがある（パンテノール含有のため）。］

効能または効果

経口・経腸管栄養補給が不能又は不十分で、経中心静脈栄養に頼らざるを得ない場合の水分、電解質、カロリー、アミノ酸、ビタミン、亜鉛、鉄、銅、マンガン及びヨウ素の補給

エルネオパNF１号輸液

本剤は経中心静脈栄養法の開始時で、耐糖能が不明の場合や耐糖能が低下している場合の開始液として、あるいは侵襲時等で耐糖能が低下しており、ブドウ糖を制限する必要がある場合の維持液として用いる。
用時に上下2 室の隔壁と上室内にある黄褐色及び赤褐色の小室を同時に開通し十分に混合して、開始液又は維持液とする。
通常、成人には1 日2000mL の開始液又は維持液を24 時間かけて中心静脈内に持続点滴注入する。
なお、症状、年齢、体重に応じて適宜増減する。

エルネオパNF２号輸液

本剤は経中心静脈栄養法の維持液として用いる。
用時に上下2 室の隔壁と上室内にある黄褐色及び赤褐色の小室を同時に開通し十分に混合して、維持液とする。
通常、成人には1 日2000mL の維持液を24 時間かけて中心静脈内に持続点滴注入する。
なお、症状、年齢、体重に応じて適宜増減する。
黄疸がある場合又は本剤投与中にマンガンの全血中濃度の上昇が認められた場合及び銅などの微量元素の血漿中濃度の上昇が認められた場合には、投与を中止し、他の高カロリー輸液療法を考慮すること。

慎重投与

菌血症の患者［カテーテルが二次感染巣となることがあり、敗血症さらには敗血症性ショックを起こすおそれがある。］
脱水症の患者［本症には適切な水分、電解質管理が必要であり、本剤の投与により水分、電解質等に影響を与え、症状が悪化するおそれがある。］
肝機能障害のある患者［代謝機能が低下している。微量元素の血漿・全血中濃度を上昇させるおそれがある。］
腎障害のある患者［水分、電解質等の調節機能が低下している。微量元素の血漿・全血中濃度を上昇させるおそれがある。］
重症熱傷のある患者［水分、電解質代謝等が著しく障害されている。］
心不全のある患者［循環血液量を増すことから心臓に負担をかけ、症状が悪化するおそれがある。］
閉塞性尿路疾患により尿量が減少している患者［水分、電解質の過負荷となり、症状が悪化するおそれがある。］
糖尿病の患者［ブドウ糖の組織への移行が抑制されているので、高血糖を生じ症状が悪化するおそれがある。］
尿崩症の患者［本症には適切な水分、電解質管理が必要であり、本剤の投与により電解質等に影響を与え、症状が悪化するおそれがある。］
高度のアシドーシスのある患者［症状が悪化するおそれがある。］
膵障害（膵炎、膵硬化症、膵腫瘍等）のある患者［糖代謝異常等を伴うことがある。］
本人又は両親、兄弟に気管支喘息、発疹、蕁麻疹等のアレルギーを起こしやすい体質を持つ患者
薬物過敏症の既往歴のある患者
妊婦（「妊婦、産婦、授乳婦等への投与」の項参照）
小児（「小児等への投与」の項参照）

重大な副作用

アシドーシス

（頻度不明）

重篤なアシドーシスがあらわれた場合には、【警告】の項を参照し、適切な処置を行うこと。

ショック、アナフィラキシー

（頻度不明）

ショック、アナフィラキシーを起こすことがあるので、観察を十分に行い、血圧低下、意識障害、呼吸困難、チアノーゼ、悪心、胸内苦悶、顔面潮紅、そう痒感、発汗等があらわれた場合には、直ちに投与を中止し、適切な処置を行うこと。

高血糖

（頻度不明）

本剤は高濃度のブドウ糖含有製剤なので、過度の高血糖、高浸透圧利尿、口渇があらわれるので、このような症状があらわれた場合には、インスリン投与等の適切な処置を行うこと。

薬効薬理

本剤の微量元素（鉄）補給効果を、鉄欠乏モデルラット^2）を用いて検討した結果、本剤は微量元素を含有しない市販の高カロリー輸液用糖・電解質・アミノ酸・総合ビタミン液に対して、有意な鉄補給効果を示した。また、市販の高カロリー輸液用糖・電解質・アミノ酸・総合ビタミン・微量元素液に対して、概ね同程度な鉄補給効果を示すと考えられた。全般的な栄養効果、電解質補給効果に関しては、いずれも市販の対照薬と同程度であった。

★リンクテーブル★

リンク元	「100Cases 71」「100Cases 59」「100Cases 52」「二次」「二次的」
拡張検索	「ピロリン酸第二鉄」「第二次視覚野」「塩化第二水銀」

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　 investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke 脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase 活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「100Cases 59」

　　[★]

☆case59　尿中の血液

52歳　ビジネスマン

顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。

主訴：顕微鏡的血尿

現病歴：6ヶ月前、new jofのためのisurance medicalで血尿を指摘された。以来、家庭医に2回血尿指摘された。以前の尿検査は正常だった。一度も顕微鏡は指摘されたことが無く、泌尿器系の症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚、聴覚に問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)

既往歴：特記無し。

家族歴：特記無し。腎臓病の家族歴無し

・身体所見

　栄養状態良く体調はよい。心拍：72/分、整。血圧：146/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部、神経学所見：異常なし。眼底鏡でarteriovenous nippingを認める。

・検査

(血液生化学)

　上昇：尿素、クレアチニン、γ-GTP

(尿検査)

蛋白：＋＋。血尿：＋＋。赤血球：>100 red cells

24時間尿蛋白：1.2g; 正常値 <200mg/24hr

(その他)

ECG：左室拡大。腎超音波検査：大きさは正常

(第一パラグラフ)

　・顕微鏡的血尿の原因は腎臓と尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。

　・顕微鏡的血尿　＋　高度のタンパク尿　＋　高血圧　＋　腎障害　＝　慢性糸球体腎炎の病態

　・γ-GTP 高値はアルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する

　・男性で推奨されるアルコール摂取の上限は、28unit/週 ()

(第二パラグラフ)IgA 腎症

　・IgA 腎症は先進国における一般的な糸球体腎炎。メサンギウム領域におけるIgAの蓄積が特徴的

　・患者はしばしば、上気道感染と同時におこる顕微鏡血尿のエピソードがある

　・IgA 腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。

　・IgA 腎症の患者の20%は20年の経過で末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。

(第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群

　・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuria、minimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性の疾患である。

　・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)

　・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性がひどく影響を受ける。

(第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?

　・腎生検

　・age>50: 尿細胞診、前立腺特異抗原、膀胱鏡　→　除外診断のため(膀胱・前立腺病変)

　・肝超音波検査が必要で、肝生検を考慮するべき。

(第五パラグラフ)What advice would you give this patient

　・指導：禁酒、血圧のコントロール

　・経過観察：透析、腎移植に移行しうるため

　・血清/血漿クレアチニン：これはGFRが50%減らないと上昇しない　→　この症例では軽度のクレアチニンの上昇は腎機能は正常の腎機能の40%であることを示す。

　・治療：免疫抑制薬がIgA 腎症の大部分で透析導入を遅らせるという証拠はない

■KEYPOINT

　・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。

　・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱や前立腺の疾患を除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき

　・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇は腎機能の大きな喪失を示している。

　・大量のアルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。

■もっとも一般的な顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因

IgA 腎症

菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)

アルポート症候群(XR)

■高血圧の病理的帰結 HIM.1552

・高血圧が生み出すリスクファクター：粥状硬化症

・高血圧が悪化因子？(predisposing factor)となる疾患：心不全、冠動脈疾患、梗塞、腎臓病、末梢動脈疾患

　心臓：高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的・構造的適応　→　左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全、血行異常(冠状動脈の粥状硬化・微小血管障害による)、不整脈

　左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による)　→　↑リスク：冠動脈心疾患、梗塞、慢性心不全、突然死

　拡張期機能不全：(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))

　脳：(高血圧は脳梗塞と脳出血のリスクファクター)

　　・認知症(脳梗塞による)

　　・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度の頭痛、悪心・嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態の変調をきたす)

　腎臓：高血圧は腎障害と末期腎臓病のリスクファクター。

　　・腎臓における粥状硬化性の高血圧に関連した血管損傷は、最初に糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体と糸球体の後の構造に虚血性の変化を起こす。

　　・糸球体の損傷は糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷の結果かもしれない。

　　・糸球体の病理は糸球体硬化症を呈し、そして尿細管は虚血により萎縮する。

　末梢動脈：長期にわたって持続する高血圧により、下肢の動脈を狭窄させる　→　跛行

　網膜：交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )

AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.

■顕微鏡的血尿

　血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合を顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。

■glossary

modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。

「100Cases 52」

　　[★]

☆case52　全身性の筋力低下

■glossary

筋力低下、筋無力、筋脱力 muscle weakness, muscular weakness

denture 義歯

leg 脚、下肢

bruising 打撲、打撲傷

hair follicle 毛包

edentulous adj. 歯のない。歯を失った、全歯欠損の

■症例

82歳、男性

主訴：筋力低下と全身の倦怠感

現病歴：(以前から続く)筋痛。関節痛(特に肘、手首、膝)。3週間前に転倒して足を打ち、足に局所的な痛みがある。喫煙歴なし。飲酒歴なし。服用薬なし。

既往歴：12年前に心筋梗塞になった。心筋梗塞のβブロッカーを処方されていたが、過去6年間は処方薬を持ってなかった。20年前に胆嚢摘出術。

家族歴：

社会歴：労働者として働いていた。63歳に退職。2階のアパート(in a second-floor flat)に単身で住んでいる。妻は5年前に死亡。息子が一人おり、アイルランドに在住している。息子とは3年間会っていない。

・診察 examination

　肢帯周辺の筋肉に圧痛。肘、手首、肘周辺にも圧痛。口には異常がないが舌がかなり平坦化。歯はなく、義歯は無くしている。循環器系、呼吸器系、消化器系に異常なし。下肢では右脚の脛の前面に(superficial laceration)が認められる。このlacerationは血かにじみ出ており治癒していない。下肢には出血斑が認められる部分がある。腕や脚に打撲傷がみとめられる広い範囲がある。彼が言うには、この打撲傷はどんな外傷とも関係がないとのことである。

・検査 investigation

　ヘモグロビン低値、MCV 低値

■答え

(第一パラグラフ)

・dietary historyは重要なhistoryの中でも重要な部分。

・特に今回のような症例では重要。

・今回の症例では、多くの特徴が栄養的な問題を示している。

　・家族の援助が無く、5年間widowerである。

　・2階のアパートに独りで住んでいる。get outが困難である。

　・義歯を無くしており、食べるのが痕案である。

(第二パラグラフ)

・凝固異常に関係しうる点状出血の皮疹(petechial rash)が見られるが、血小板数は正常。