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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/07/06 12:55:06」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 下肢の急性動脈閉塞（急性下肢虚血）の概要 overview of acute arterial occlusion of the extremities acute limb ischemia
2. 小児における動脈穿刺および動脈ライン挿入 arterial puncture and cannulation in children
3. 動脈血液ガス arterial blood gases
4. 新生児の持続性肺高血圧症 persistent pulmonary hypertension of the newborn
5. 肺切除術前評価 preoperative evaluation for lung resection

Japanese Journal

ushio情報box ああ勘違い! 健康Q&A これですっきり! 動脈硬化

内住弓貴子
潮 (647), 240-243, 2013-01
NAID 40019499262

抗血栓薬による消化管出血リスクと服薬中断による血栓症発症リスク : 循環器内科医の立場から : 抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドラインを中心に (AYUMI 薬剤起因性消化管傷害Update)

掃本誠治,小川久雄
医学のあゆみ 243(11・12), 973-979, 2012-12-22
NAID 40019511311

低用量アスピリンとクロピドグレル併用による消化管出血 (AYUMI 薬剤起因性消化管傷害Update)

塩谷昭子,春間賢
医学のあゆみ 243(11・12), 968-972, 2012-12-22
NAID 40019511283

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★リンクテーブル★

国試過去問	「104G058」「106F027」「106D024」「100G039」「095F022」「106G025」「095E044」「103C010」「105C009」「101C041」
リンク元	「100Cases 59」「脳幹」「レニン」「副腎」「後腹壁」
拡張検索	「大動脈閉塞」「糖尿病性動脈硬化」「脳底動脈狭窄症」「交叉性大腿膝窩動脈バイパス」「末梢動脈ステント」

「104G058」

動脈; Artery
	ヒトの主な動脈
ラテン語	Arteria (複数: arteriae)

　　[★]

次の文を読み、58-60の問いに答えよ。
84歳の男性。両足の痛みを主訴に来院した。
現病歴　　　3年前から長い距離を歩くと両足が痛くなって休憩するようになった。徐々に歩ける距離が短くなってきた。現在では、自宅から300mのところにある畑まで歩くのに2回休憩する。動悸や労作時の息切れは自覚しておらず、歩行以外で日常生活には支障を感じていない。
既往歴　　　50歳から糖尿病のため食事療法と経口糖尿病薬の服用とを行っている。
生活歴　　　喫煙は20本/日を20歳から30年間であったが、その後禁煙している。飲酒は機会飲酒。
現症　　　　意識は清明。身長 160cm、体重 51kg。体温 36.4℃。脈拍 72/分、整。血圧 154/82mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に異常を認めない。心尖部で2/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。前脛骨部と足背部とに浮腫を認めない。
検査所見　　尿所見:蛋白(-)、糖2+。血液所見: 赤血球 319万、Hb 7.1g/dl、Ht 24%、白血球 5,800、血小板 14万。血液生化学所見: 血糖 134mg/dl、HbA1c 6.8%、総蛋白 6.2g/dl、アルブミン 3.7g/dl、尿素窒素 25mg/dl、クレアチニン 0.9mg/dl、尿酸 6.4mg/dl、総コレステロール 146mg/dl、トリグリセリド 66mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、直接ビリルビン 0.1mg/dl、AST 17IU/l、ALT 9IU/l、LD 186IU/l(基準176-353)、ALP 242IU/l(基準115-359)、Na 139mEq/l、K 4.4mEq/l、Cl 107 mEq/l。CRP 1.3mg/dl。下肢MRA(別冊No.11A,B)と腰部単純MRI(別冊No.11C、D)とを別に示す。

主訴と関連する変化が起きているのはどこか。

a　腎臓
b　腰椎
c　脊髄
d　動脈
e　筋

[正答]

※国試ナビ4※　［104G057］←［国試_104］→［104G059］

「106F027」

　　[★]

次の文を読み、 26、 27の問いに答えよ。

78歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴:　7日前から上腹部の鈍痛と38.3℃の発熱とがみられていた。 6日前にかかりつけの診療所を受診し、解熱薬を処方された。 5日前、症状が軽快したため、薬の内服を中止した。 2日前から再び右上腹部痛を自覚し、 37.6℃の発熱と全身倦怠感とがみられた。昨日から食欲低下と悪寒とを伴うようになったため、中断していた解熱薬の内服を再開した。昨日の時点で、尿の色が濃いことに気付いていた。本日、起床後に悪寒と悪心とが出現し、意識がもうろうとした状態となった。家族の問いかけに対してつじつまの合わない返答がみられたため、家族が救急車を要請した。
既往歴:　7年前から高血圧症に対しアンジオテンシン変換酵素阻害薬を内服中。3年前に腹部超音波検査で3、 4個の胆石を指摘された。
生活歴:喫煙は15本/日を58年間。飲酒は日本酒2合/日を58年間。
家族歴　:父親が脳出血で死亡。
現　症:意識レベルはJCS II-10。身長164cm、体重59kg。体温39.0℃。心拍数112/分、整。血圧82/58mmHg。呼吸数24/分。 SpO2 97%(3l/分酸素投与下)。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆し、軟で、肝・脾を触知しない。右季肋部を中心に圧痛を認める。

この患者の循環状態の重症度を評価するための検査で適切なのはどれか。

a　血糖測定
b　血液培養検査
c　動脈血乳酸値測定
d　血清アルブミン測定
e　ヘパプラスチンテスト

[正答]

※国試ナビ4※　［106F026］←［国試_106］→［106F028］

「106D024」

　　[★]

53歳の男性。突然生じた強い左背部痛のため搬入された。 2年前から痛風で尿酸排泄促進薬を内服している。身長175cm、体重91kg。体温36.0℃。脈拍76/分、整。血圧162/92mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左肋骨脊柱角に叩打痛を認める。尿所見:蛋白1+、糖(-)、潜血3+、沈渣に赤血球多数/1視野、白血球1-5/1視野。血液所見:赤血球428万、 Hb13.6g/dl、 Ht38%、白血球7,800、血小板21万。血液生化学所見:総蛋白6.9g/dl、アルブミン3.9g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、尿酸7.0mg/dl、 Na138mEq/l、 K3.9mEq/l、 Cl102mEq/l。 CRP0.lmg/dl。腹部超音波検査で左水腎症を認める。腹部エックス線写真で異常を認めない。
診断に有用なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106D023］←［国試_106］→［106D025］

「100G039」

　　[★]

血管の構造で正しいのはどれか。

a. 動脈壁は4層からなる。
b. 動脈では外膜が最も厚い層である。
c. 外膜は平滑筋細胞からなる。
d. 中膜と外膜とは内弾性板で区切られている。
e. 血管壁の内腔側は単層の内皮細胞からなる。

[正答]

※国試ナビ4※　［100G038］←［国試_100］→［100G040］

「095F022」

　　[★]

48歳の男性。5年前から糖尿病で近医に通院していた。最近、血糖コントロールが悪化したため、紹介されて来院した。中間型のインスリン製剤を1日に2回注射することとした。正しい注射部位はどれか。

a. 皮内
b. 皮下
c. 筋肉
d. 静脈
e. 動脈

[正答]

※国試ナビ4※　［095F021］←［国試_095］→［095F023］

「106G025」

　　[★]

胎児が健全であることを示唆するのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106G024］←［国試_106］→［106G026］

「095E044」

　　[★]

注射薬と注射部位の組合せで適切なのはどれか。

a. ツベルクリン反応液－皮内
b. 抗悪性腫瘍薬－皮下
c. ヨード造影剤－筋肉
d. BCGワクチン－静脈
e. 抗菌薬－動脈

[正答]

※国試ナビ4※　［095E043］←［国試_095］→［095E045］

「103C010」

　　[★]

組合せで誤っているのはどれか。

a. 心房－ aorta
b. 動脈－ artery
c. 静脈－ vein
d. 神経－ nerve
e. 脊柱－ spine

[正答]

※国試ナビ4※　［103C009］←［国試_103］→［103C011］

「105C009」

　　[★]

糖尿病患者がインスリンを自己注射する部位はどれか。

a　皮内
b　皮下
c　筋肉
d　静脈
e　動脈

[正答]

※国試ナビ4※　［105C008］←［国試_105］→［105C010］

「101C041」

　　[★]

中間型インスリン製剤の正しい注射部位はどれか。

a. 皮内
b. 皮下
c. 筋肉
d. 静脈
e. 動脈

[正答]

※国試ナビ4※　［101C040］←［国試_101］→［101C042］

「100Cases 59」

　　[★]

☆case59　尿中の血液

52歳　ビジネスマン

顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。

主訴：顕微鏡的血尿

現病歴：6ヶ月前、new jofのためのisurance medicalで血尿を指摘された。以来、家庭医に2回血尿指摘された。以前の尿検査は正常だった。一度も顕微鏡は指摘されたことが無く、泌尿器系の症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚、聴覚に問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)

既往歴：特記無し。

家族歴：特記無し。腎臓病の家族歴無し

・身体所見

　栄養状態良く体調はよい。心拍：72/分、整。血圧：146/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部、神経学所見：異常なし。眼底鏡でarteriovenous nippingを認める。

・検査

(血液生化学)

　上昇：尿素、クレアチニン、γ-GTP

(尿検査)

蛋白：＋＋。血尿：＋＋。赤血球：>100 red cells

24時間尿蛋白：1.2g; 正常値 <200mg/24hr

(その他)

ECG：左室拡大。腎超音波検査：大きさは正常

(第一パラグラフ)

　・顕微鏡的血尿の原因は腎臓と尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。

　・顕微鏡的血尿　＋　高度のタンパク尿　＋　高血圧　＋　腎障害　＝　慢性糸球体腎炎の病態

　・γ-GTP 高値はアルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する

　・男性で推奨されるアルコール摂取の上限は、28unit/週 ()

(第二パラグラフ)IgA 腎症

　・IgA 腎症は先進国における一般的な糸球体腎炎。メサンギウム領域におけるIgAの蓄積が特徴的

　・患者はしばしば、上気道感染と同時におこる顕微鏡血尿のエピソードがある

　・IgA 腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。

　・IgA 腎症の患者の20%は20年の経過で末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。

(第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群

　・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuria、minimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性の疾患である。

　・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)

　・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性がひどく影響を受ける。

(第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?

　・腎生検

　・age>50: 尿細胞診、前立腺特異抗原、膀胱鏡　→　除外診断のため(膀胱・前立腺病変)

　・肝超音波検査が必要で、肝生検を考慮するべき。

(第五パラグラフ)What advice would you give this patient

　・指導：禁酒、血圧のコントロール

　・経過観察：透析、腎移植に移行しうるため

　・血清/血漿クレアチニン：これはGFRが50%減らないと上昇しない　→　この症例では軽度のクレアチニンの上昇は腎機能は正常の腎機能の40%であることを示す。

　・治療：免疫抑制薬がIgA 腎症の大部分で透析導入を遅らせるという証拠はない

■KEYPOINT

　・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。

　・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱や前立腺の疾患を除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき

　・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇は腎機能の大きな喪失を示している。

　・大量のアルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。

■もっとも一般的な顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因

IgA 腎症

菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)

アルポート症候群(XR)

■高血圧の病理的帰結 HIM.1552

・高血圧が生み出すリスクファクター：粥状硬化症

・高血圧が悪化因子？(predisposing factor)となる疾患：心不全、冠動脈疾患、梗塞、腎臓病、末梢動脈疾患

　心臓：高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的・構造的適応　→　左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全、血行異常(冠状動脈の粥状硬化・微小血管障害による)、不整脈

　左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による)　→　↑リスク：冠動脈心疾患、梗塞、慢性心不全、突然死

　拡張期機能不全：(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))

　脳：(高血圧は脳梗塞と脳出血のリスクファクター)

　　・認知症(脳梗塞による)

　　・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度の頭痛、悪心・嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態の変調をきたす)

　腎臓：高血圧は腎障害と末期腎臓病のリスクファクター。

　　・腎臓における粥状硬化性の高血圧に関連した血管損傷は、最初に糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体と糸球体の後の構造に虚血性の変化を起こす。

　　・糸球体の損傷は糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷の結果かもしれない。

　　・糸球体の病理は糸球体硬化症を呈し、そして尿細管は虚血により萎縮する。

　末梢動脈：長期にわたって持続する高血圧により、下肢の動脈を狭窄させる　→　跛行

　網膜：交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )

AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.

■顕微鏡的血尿

　血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合を顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。

■glossary

modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。

「脳幹」

　　[★]

英: brain stem
ラ: truncus cerebri, truncus encephali

概念

中脳、橋、延髄からなる
脳幹には生命維持に重要な自律機能を調整する部位が存在。これが中枢と呼ばれる。中枢の実体は、(核などと呼ばれる)局所的なニューロンの集合ではなく、細胞体のニューロンのネットワークである。

入出力の構造：脳神経核が散在し、それぞれ機能(遠心性運動ニューロン、求心性感覚ニューロン)が異なる。
脳幹に特有の構造
- 脳幹網様体　
- モノアミン系
  - モノアミン（ノルアドレナリン、セロトニン、ドーパミン）を伝達物質とするニューロン群
  - ノルアドレナリン細胞群（青斑核と腹側延髄）
  - セロトニン細胞群（縫線核）の大部分
  - ドーパミン細胞群の一部
  - 出力：大脳皮質や脊髄を含めて脳の広い領域に軸索を送り、脳全体の機能を修飾する
- 上行-下行路
  - 脳幹を上行あるいは下行する線維の束
  - 下行路は脳幹の腹側
  - 上行路は脳幹の背側
- 小脳前核群　
  - 小脳に線維を投射する一群の神経核
  - (1)橋核
  - (2)下オリーブ核
  - (3)橋被蓋網様核