英: nuchal rigidity, nuchal stiffness, stiffness of neck, stiff neck, rigidity of the neck
同: 項部硬直？、項部固縮？

UpToDate Contents

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1. 成人における急性細菌性髄膜炎の臨床的特徴および診断 clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults
2. 小児における項部硬直の評価 evaluation of neck stiffness in children
3. 月齢1ヶ月以上の小児における急性細菌性髄膜炎：臨床的特徴および診断 bacterial meningitis in children older than one month clinical features and diagnosis
4. ウイルス性髄膜炎：小児における臨床的特徴および診断 viral meningitis clinical features and diagnosis in children
5. 成人における無菌性髄膜炎 aseptic meningitis in adults

Japanese Journal

脳炎症状で発症し中枢神経原発悪性リンパ腫が疑われた透析患者の1例

大田真理,大貫隆子,潮平俊治,矢吹恭子,赤尾正恵
日本透析医学会雑誌 = Journal of Japanese Society for Dialysis Therapy 41(8), 497-502, 2008-08-28
… 出血や梗塞巣などの異常所見は認められず鎮痛薬を処方され帰宅した．しかしその後も頭痛は消失せず，6月26日見当識障害にて当院へ入院．当初の頭部CTでは異常所見は認められず，意識障害，ごく軽度の項部硬直，髄液所見（単核球優位の細胞増加83/3mm3，蛋白増加295mg/dL）よりウイルス性髄膜脳炎と診断し，アシクロビルの投与を行った．しかし呼吸状態も悪化してきたため一時人工呼吸管理となり，さらにステロイ …
NAID 10023974031

項部硬直 (症候別病態生理ナーシングノート) -- (頭・頸部の症候)

関山西里,高橋裕秀
臨床看護 31(6), 840-842, 2005-05
NAID 50000213988

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国試過去問	「110F030」「104E065」「104E066」「104E064」「109F028」「109F029」「112B046」「114E033」「097I029」「097F037」「109D049」「106D058」「104D046」「104A050」「104E044」「111H005」「096E040」「095E034」「100G073」
リンク元	「100Cases 76」「クモ膜下出血」「髄膜刺激症状」「肩こり」「髄膜刺激症候」
関連記事	「項部」

「110F030」

　　[★]

次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
61歳の男性。腹部膨満感と意識障害とを主訴に家族に連れられて来院した。
現病歴：3か月前から全身倦怠感を自覚していた。1か月前から食欲低下と下腿の浮腫とがあり、2週前から腹部膨満感とふらつきも出現して外出ができなくなった。本日朝から発熱を認め、傾眠状態となったため家族に連れられて受診した。
既往歴：47歳時に人間ドックで肝機能異常と耐糖能異常とを指摘されたが医療機関を受診していなかった。
生活歴：喫煙は20本/日を40年間。脚本家で、若い頃から飲酒をしながら深夜まで仕事をするのが習慣化している。
家族歴：母親が脳出血で死亡。
現症：意識レベルは JCSⅠ-2。身長 169cm、体重 79kg。体温 37.9℃。脈拍 84/分、整。血圧 134/78mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認める。呼気にアンモニア臭を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆しているが軟で、波動を認める。圧痛と筋性防御とを認めない。直腸指診で黒色便の付着を認める。四肢に運動麻痺はなく、下腿に浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球 328万、Hb 8.8g/dL、Ht 27%、白血球 9,500(桿状核好中球 31%、分葉核好中球 44%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 9万、PT 48%(基準 80～120)。血液生化学所見：総蛋白 6.4g/dL、アルブミン 2.5g/dL、総ビリルビン 6.9mg/dL、直接ビリルビン 4.7mg/dL、AST 118IU/L、ALT 96IU/L、LD 377IU/L(基準 176～353)、ALP 683IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 332IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 50IU/L(基準 37～160)、尿素窒素 52mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 100mg/dL、HbA1c 7.3%(基準 4.6～6.2)、総コレステロール 156mg/dL、トリグリセリド 90mg/dL、Na 131mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 96mEq/L。CRP 2.4mg/dL。頭部CTで異常を認めない。腹部造影CT(別冊No. 6)を別に示す。

この患者に認められる可能性が高いのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［110F029］←［国試_110］→［110F031］

「104E065」

　　[★]

次の文を読み、64-66の問いに答えよ。
56歳の女性。全身けいれんと意識障害のため搬入された。
現病歴　　　本日起床後、急に頭痛を訴え嘔吐した。1時間くらい横になっていたが頭痛がとれないために、夫がかかりつけ医の往診を依頼した。医師の診察中に突然全身けいれんを起こし意識がなくなったため、救急車を要請した。
既往歴　　　高血圧、不整脈(心臓ペースメーカー留置).
生活歴　　　喫煙歴はない。飲酒歴はない。
家族歴　　　特記すべきことはない。
現　症　　　意識レベル: 大声で呼びかけると開眼するが、刺激しないとすぐに開眼する。離握手など蘭単な命令には応じるが、言葉は出ない。体温37.5℃。脈拍72/分、整。血圧180/100mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認める。瞳孔不同(右5mm、左3mm)があり、対光反射は右で鈍い。四肢の運動は良好である。
検査所見　　　尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見: 赤血球 409万、Hb 11.4g/dl、Ht 36%、白血球 12,000、血小板 30万。血液生化学所見: 血糖 226mg/dl、HbA1c 5.6%、総蛋白 7.3g/dl、アルブミン 3.8g/dl、尿素窒素 11mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl、総コレステロール 198mg/dl、トリグリセリド 99mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、AST 18IU/l、ALT 9IU/l、LD 222IU/l(基準176-353)、ALP 183IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l、K 3.5mEq/l、Cl 101 mEq/l。頭部単純CT(別冊No.15)を別に示す。

瞳孔不同の原因はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104E064］←［国試_104］→［104E066］

「104E066」

　　[★]

次の文を読み、64-66の問いに答えよ。
56歳の女性。全身けいれんと意識障害のため搬入された。
現病歴　　　本日起床後、急に頭痛を訴え嘔吐した。1時間くらい横になっていたが頭痛がとれないために、夫がかかりつけ医の往診を依頼した。医師の診察中に突然全身けいれんを起こし意識がなくなったため、救急車を要請した。
既往歴　　　高血圧、不整脈(心臓ペースメーカー留置).
生活歴　　　喫煙歴はない。飲酒歴はない。
家族歴　　　特記すべきことはない。
現　症　　　意識レベル: 大声で呼びかけると開眼するが、刺激しないとすぐに開眼する。離握手など蘭単な命令には応じるが、言葉は出ない。体温37.5℃。脈拍72/分、整。血圧180/100mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認める。瞳孔不同(右5mm、左3mm)があり、対光反射は右で鈍い。四肢の運動は良好である。
検査所見　　　尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見: 赤血球 409万、Hb 11.4g/dl、Ht 36%、白血球 12,000、血小板 30万。血液生化学所見: 血糖 226mg/dl、HbA1c 5.6%、総蛋白 7.3g/dl、アルブミン 3.8g/dl、尿素窒素 11mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl、総コレステロール 198mg/dl、トリグリセリド 99mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、AST 18IU/l、ALT 9IU/l、LD 222IU/l(基準176-353)、ALP 183IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l、K 3.5mEq/l、Cl 101 mEq/l。頭部単純CT(別冊No.15)を別に示す。

次に行う検査はどれか。

a　脳波
b　脳脊髄液
c　脳血管造影
d　頚部超音波
e　頭部MRI

[正答]

※国試ナビ4※　［104E065］←［国試_104］→［104E067］

「104E064」

　　[★]

次の文を読み、64-66の問いに答えよ。
56歳の女性。全身けいれんと意識障害のため搬入された。
現病歴　　　本日起床後、急に頭痛を訴え嘔吐した。1時間くらい横になっていたが頭痛がとれないために、夫がかかりつけ医の往診を依頼した。医師の診察中に突然全身けいれんを起こし意識がなくなったため、救急車を要請した。
既往歴　　　高血圧、不整脈(心臓ペースメーカー留置).
生活歴　　　喫煙歴はない。飲酒歴はない。
家族歴　　　特記すべきことはない。
現　症　　　意識レベル: 大声で呼びかけると開眼するが、刺激しないとすぐに開眼する。離握手など蘭単な命令には応じるが、言葉は出ない。体温37.5℃。脈拍72/分、整。血圧180/100mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認める。瞳孔不同(右5mm、左3mm)があり、対光反射は右で鈍い。四肢の運動は良好である。
検査所見　　　尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見: 赤血球 409万、Hb 11.4g/dl、Ht 36%、白血球 12,000、血小板 30万。血液生化学所見: 血糖 226mg/dl、HbA1c 5.6%、総蛋白 7.3g/dl、アルブミン 3.8g/dl、尿素窒素 11mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl、総コレステロール 198mg/dl、トリグリセリド 99mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、AST 18IU/l、ALT 9IU/l、LD 222IU/l(基準176-353)、ALP 183IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l、K 3.5mEq/l、Cl 101 mEq/l。頭部単純CT(別冊No.15)を別に示す。

意識レベルはJapan Coma Scaleでどれか。

a　I-1
b　I-3
c　II-10
d　II-20
e　III-100

[正答]

※国試ナビ4※　［104E063］←［国試_104］→［104E065］

「109F028」

　　[★]

次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
68歳の男性。発熱と全身倦怠感とを主訴に来院した。
現病歴：昨日から38℃台の発熱、頭痛、全身倦怠感および筋肉痛を認め、食欲も低下したため朝になって受診した。
既往歴：30年前から高血圧症の治療を受けている。
生活歴：妻、長男夫婦、小学生の孫1人と同居している。喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を30年間。
家族歴：10日前に孫が、5日前に長男がそれぞれ高熱を出して学校や仕事を休んでいた。
現症：意識は清明。体温 38.4℃。脈拍 96/分、整。血圧 138/76mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 97%(room air)。咽頭に軽度発赤を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。項部硬直を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肋骨脊柱角に叩打痛を認めない。四肢に浮腫を認めない。
この患者の診断のため鼻咽頭ぬぐい液を綿棒で採取し、外来で迅速検査を行うことにした。
検査の結果は陰性であった。
この検査について正しいのはどれか。

a　挿入前に鼻腔に局所麻酔薬を塗布し5分待つ。
b　耳孔の高さを目標に鼻孔から下鼻道に沿って挿入する。
c　鼻腔から挿入した綿棒の先端が軟口蓋の後方にあることを口腔から確認する。
d　舌圧子を用いて綿棒で舌根をぬぐう。
e　鼻腔に挿入したらそのまま静かに3分間留置する。

[正答]

※国試ナビ4※　［109F027］←［国試_109］→［109F029］

「109F029」

　　[★]

次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
68歳の男性。発熱と全身倦怠感とを主訴に来院した。
現病歴：昨日から38℃台の発熱、頭痛、全身倦怠感および筋肉痛を認め、食欲も低下したため朝になって受診した。
既往歴：30年前から高血圧症の治療を受けている。
生活歴：妻、長男夫婦、小学生の孫1人と同居している。喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を30年間。
家族歴：10日前に孫が、5日前に長男がそれぞれ高熱を出して学校や仕事を休んでいた。
現症：意識は清明。体温 38.4℃。脈拍 96/分、整。血圧 138/76mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 97%(room air)。咽頭に軽度発赤を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。項部硬直を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肋骨脊柱角に叩打痛を認めない。四肢に浮腫を認めない。
この患者の診断のため鼻咽頭ぬぐい液を綿棒で採取し、外来で迅速検査を行うことにした。
検査の結果は陰性であった。
患者がこの疾患に罹患している検査前確率を75%としたときの検査後確率に最も近いのはどれか。
ただし、この検査の感度は60%、特異度は96%とする。

a　4%
b　18%
c　40%
d　44%
e　56%

[正答]

※国試ナビ4※　［109F028］←［国試_109］→［109F030］

「112B046」

　　[★]

次の文を読み、46、47の問いに答えよ。
66歳の男性。発熱、頭痛および嘔吐のため救急車で搬入された。
現病歴：2日前から38℃の発熱があった。昨日、頭部全体の頭痛が出現し徐々に増悪して、市販の鎮痛薬を内服しても改善しなかった。さらに嘔吐を繰り返すようになったため、同居する妻が救急車を要請した。
既往歴：58歳時から高血圧症のため内服治療中。
生活歴：妻と2人暮らし。長年、事務職をしていた。喫煙は20本/日を35年間。飲酒はビール350mL/日を30年間。
家族歴：父親が高血圧症。母親が大腸癌で死亡。
現症：意識レベルは JCSⅠ-1。身長 173cm、体重 52kg。体温 38.7℃。心拍数 90/分、整。血圧 110/66mmHg。呼吸数 22/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。瞳孔不同はなく、対光反射は両側正常。口腔粘膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
診断のためにまず確認すべき所見はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［112B045］←［国試_112］→［112B047］

「114E033」

　　[★]

23歳の女性。発熱と頭痛を主訴に来院した。昨日から38℃の発熱、頭痛および頻回の嘔吐があり受診した。鼻汁、咽頭痛、咳嗽および排尿時痛はいずれも認めない。意識は清明。身長 155cm、体重 48kg。体温 39.6℃。脈拍 104/分、整。血圧 108/50mmHg。呼吸数 22/分。SpO2 99%(room air)。頸部リンパ節腫脹を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。背部に叩打痛を認めない。項部硬直とKernig徴候を認めないがjolt accentuationを認める。尿所見：蛋白(－)、糖(－)、ケトン体(－)、潜血(－)、白血球(－)。血液所見：赤血球 440万、Hb 13.0g/dL、Ht 44%、白血球 3,600(桿状核好中球 9%、分葉核好中球 55%、好酸球 3%、好塩基球 2%、単球 4%、リンパ球 27 %)、血小板 14万。血液生化学所見：尿素窒素 26mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、Na 135mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 93mEq/L。CRP 0.3mg/dL。血液培養の検体を採取し、抗菌薬治療を開始した。
次に行うべきなのはどれか。

a　尿培養
b　便培養
c　咽頭培養
d　喀痰培養
e　腰椎穿刺

[正答]

※国試ナビ4※　［114E032］←［国試_114］→［114E034］

「097I029」

　　[★]

58歳の女性。視野のぼやけを主訴に来院した。

6か月前から全身倦怠感を自覚し、2か月前から鼻出血が数回あった。数日前から頭痛、眩暈および手足のしびれ感があり、今朝から主訴に気付いた。体温36.5℃。脈拍92/分、整。血圧110/64mmHg。表在リンパ節は全身性に径2～3cmに腫大しているが圧痛はない。両側下肺野にcoarse　crackles(水泡音)を聴取する。肝を右肋骨弓下に3cm、眸を左肋骨弓下に5cm触知する。腱反射に左右差はない。
血液所見：赤沈116mm/1時間、赤血球280万、Hb11.2g/dl、Ht30％、白血球27,300(桿状核好中球5％、分葉核好中球12％、好酸球1％、単球4％、リンパ球様細胞78％)、血小板7万。血清生化学所見：総蛋白9.8g/dl、アルブミン3.8g/dl、IgA520mg/dl(基準110～410)、IgG980mg/dl(基準960～1,960)、lgM4,500mg/dl(基準65～350)、骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を以下に示す。
この患者でみられるのはどれか。

a. 項部硬直
b. 網膜静脈怒張
c. 多毛
d. クモ状血管腫
e. ばち指

[正答]

※国試ナビ4※　［097I028］←［国試_097］→［097I030］

「097F037」

　　[★]

次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
64歳の男性。意識障害のため家族に付き添われて救急車で搬入された。
現病歴　：　今朝、庭の植木の枝を切っていたところ、小型のハチ数匹に襲われ、手足を数か所刺された。薬をつけようと室内に入ったところで脱力と呼吸困難とを訴えて倒れ意識を失った。搬送中にけいれん発作が2回あった。
既往歴　：　2年前、農作業中にハチに刺されたことがある。10年前から高血圧で加療中であるが、その他の疾患の既往はない。
現症　：　応答はあるが意識は混濁している。体温36.5℃。脈拍140/分、緊張不良。眼球結膜に充血を認める。全身が発赤し膨疹が多発している。咽頭粘膜の腫脹を認める。心雑音はなく、肺野にwheezes(笛様音)を聴取する。腹部は平坦、軟である。腱反射に左右差はなく、病的反射を認めない。

この患者にみられる症候はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097F036］←［国試_097］→［097F038］

「109D049」

　　[★]

4歳の女児。発熱と頭痛とを主訴に母親に連れられて来院した。数日前から右耳下部の腫脹と疼痛があり、本日の夕方から発熱、頭痛および嘔吐がみられた。夜間に発熱と頭痛とが増強したため救急外来を受診した。意識は清明。体温 39.1℃。脈拍 132/分、整。呼吸数 24/分。SpO2 98%(room air)。咽頭は軽度発赤し、右耳下腺に自発痛を伴う腫脹を認める。項部硬直を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。腸雑音は正常である。
この疾患について正しいのはどれか。

a　血清リパーゼが高値である。
b　感染経路は接触感染である。
c　合併症には伝音難聴がある。
d　唾液腺由来の血清アミラーゼが高値である。
e　髄液検査で多形核球優位の細胞数増多がみられる。

[正答]

※国試ナビ4※　［109D048］←［国試_109］→［109D050］

「106D058」

　　[★]

67歳の男性。頭痛と右下眼瞼の痛みとを主訴に来院した。 3か月前から右眼に流涙があり、 3日前から右下眼瞼に痛みを伴うようになった。 2日前から頭痛があり、次第に増悪してきたため受診した。体温38.5℃。脈拍76/分、整。血圧118/76mmHg。右下眼瞼の腫脹を認める。項部硬直を認める。血液所見:赤血球420万、 Hb13.0g/dl、 Ht37%、白血球21,000(桿状核好中球20%、分乗核好中球60%、好酸球1%、単球2%、リンパ球17%)、血小板21万。 CRP18mg/dJ。右下眼瞼の写真(別冊No. 26)を別に示す。
直ちに行うべき治療として適切なのはどれか。 2つ選べ。

a　切開排膿
b　結膜嚢の洗浄
c　下眼瞼の睫毛抜去
d　抗菌薬の点滴静注
e　アシクロビル眼軟膏の塗布

[正答]

※国試ナビ4※　［106D057］←［国試_106］→［106D059］

「104D046」

　　[★]

35歳の男性。頭痛と複視とを主訴に家族に伴われて来院した。6か月前から体重減少と倦怠感とを自覚し、1か月前から発熱を繰り返してきた。意識レベルはJCS II-10。身長170cm、体重56kg。体温37.7℃。脈拍88/分、整。口腔内に白苔を認める。項部硬直を認める。血液所見:赤血球 380万、Hb 12.6g/dl、Ht 39%、白血球 3,500(桿状核好中球12%、分葉核好中球66%、好酸球5%、単球9%、リンパ球8%)、血小板 11万。血液生化学所見:穂蛋白 6.5g/dl、アルブミン 3.2g/dl。免疫学所見: CRP 3.4mg/dl、リンパ球サブセットでCD4陽性細胞数が著しく減少している。
この疾患でみられないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104D045］←［国試_104］→［104D047］

「104A050」

　　[★]

52歳の男性。意識障害で搬入された。2年前に離婚し、一人暮らし。離婚後、飲酒量が増え、毎晩日本酒8台を飲んでいた。久しぶりに妹が訪ねていくと.意識が混濁していたため、救急車を要請した。体温36.2℃。脈拍104/分、整。血圧130/70mmHg。両下腿に浮腫を認める。意識レベルはJCS I-3。項部硬直を認めない。両眼の外転障害と注視方向性の水平眼振とを認める。歩行は失調性、腱反射は両下肢で低下している。

治療として適切なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104A049］←［国試_104］→［104A051］

「104E044」

　　[★]

2歳6か月の男児。発熱と不機嫌とを主訴に来院した。一昨日から不機嫌で、39℃台の発熱を認める。身長90cm、体重12.2kg。体温38.8℃。呼吸数36/分。脈拍120/分、整。血圧106/68 mmHg。意識は傾眠状態。顔色不良で顔親は無欲状である。咽頭発赤を認めるが、鼓膜の発赤はない。仰臥位で頭部を前屈させると抵抗を感じる。股関節を屈曲位にして膝関節を他動的に伸展すると抵抗があり伸展できない。
この患児でみられるのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［104E043］←［国試_104］→［104E045］

「111H005」

　　[★]

身体診察の異常所見とその診察に適した体位との組合せで正しいのはどれか。

a　側弯―――胸膝位
b　痔核―――半坐位
c　甲状腺腫―――座位
d　項部硬直―――右側臥位
e　頸静脈怒張―――腹臥位

[正答]

※国試ナビ4※　［111H004］←［国試_111］→［111H006］

「096E040」

　　[★]

くも膜下出血で特徴的でないのはどれか。

a. 悪心・嘔吐
b. 突発性発症
c. 激しい頭痛
d. 片麻痺
e. 項部硬直

[正答]

※国試ナビ4※　［096E039］←［国試_096］→［096E041］

「095E034」

　　[★]

片頭痛でみられないのはどれか。

a. 拍動性頭痛
b. 視覚の異常
c. 音への過敏
d. 悪心と嘔吐
e. 項部硬直

[正答]

※国試ナビ4※　［095E033］←［国試_095］→［095E035］

「100G073」

　　[★]

髄膜刺激症候でないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100G072］←［国試_100］→［100G074］

「100Cases 76」

　　[★]

☆case76　頭痛

■glossary

傾眠 drowsiness 正常、病的の区別なく眠り込む場合に用いられる

意識不鮮明　 confusion 周囲に対する認識や理解は低下し、思考の清明さや、記憶の正確さが失われる

錯乱　 confusion　夢幻様状態より見当識障害と思考の滅裂が見られる状態(PSY.40)

MA = Master of Arts 文学修士

　The Master of Arts (BrE: MA, UsE: M.A.) is awarded in Arts, Humanities, Theology and Social Sciences (Wikipedia)

graduate student 大学院生

rousable adj. 覚醒できる、目を覚ますことができる

rouse vt. ～の目を覚まさせる、呼び起こす。喚起する、鼓舞する、奮起させる。(感情を)起こさせる、かき立てる

lateralize vt. (生理)(大脳が)(左右半球に心的機能差がある、左右差がある。(器官・機能・活動などが)大脳の(左右いずれかの)片側優位下にある。(医学)(障害などが)大脳の片半球にあると診断される

乳頭浮腫 papilledema 原因を問わず視神経乳頭が腫脹している状態

うっ血乳頭 choked disc 脳圧亢進による乳頭浮腫

■症例

24歳、男性　精神学の修士過程を専攻している大学院生

主訴：激しい頭痛

現病歴：頭部全体に痛みがある。2回嘔吐。傾眠と錯乱が認められるようになった。明るい光を嫌う()he finds bright lights uncomfortable。

既往歴：病気の既往はない。アレルギーはない。タバコ1日10本。アルコール24 unit/week(缶ビール(350ml)13.7本/週)。薬は服用してない。

家族歴：彼女と同居。3歳と4歳の子供がいる。

・診察 examination

　見た感じ紅潮しており、調子が悪そう。体温：39.2℃。項部硬直あり(he has stiffness on passice flexion of his neck)。皮疹なし。副鼻腔に圧痛なし。鼓膜所見は正常。脈拍：120/分。血圧：98/74 mmHg。心血管系、胸部、腹部に異常所見なし(normal)。意識レベル低下。命令に応じて覚醒する(JCS10？)。局所神経症状認めない。眼底所見正常

・検査 investigation

　血液検査

　　白血球：上昇。血清 Na：低下。血清尿素：上昇。血清クレアチニン：上昇。血液培養：検査中

　画像検査

　　胸部X線：異常所見なし。頭部 CT：正常

　心電図：洞性頻脈

　腰椎穿刺

　　髄液所見：混濁。白血球：増多。蛋白：増多。糖：低下(普通の人の血糖100mg/dLと考える。→　1g/L　→　1/180　mol/L　→　5.56 mmol/L。グラム染色：結果待ち

■Q

　診断、鑑別診断、管理

■A

　細菌性髄膜炎、髄膜炎・クモ膜下出血、経験的抗菌薬投与・

■解説

(第1パラグラフ)細菌性髄膜炎

・(症状)突然発症。激しい頭痛、嘔吐、錯乱、羞明、項部硬直

・低血圧、白血球増多、腎機能低下　→　ウイルス性よりむしろ細菌性の感染を示唆する。　←　重症敗血症～敗血症ショックかな？(私見)

・(髄膜炎菌の種類)

＜テーブル挿入　髄膜炎＞

・(疫学)HIM. 2621 (多分、全患者中(←私見))

　Streptococcus pneumoniae ～50%

　Neisseria meningitidis ～25%、

　group B streptococci ～15%

　Listeria monocytogenes ～10%

　Haemophilus influenzae type B <10%

・Neisseria meningitidisは全身性の脈管の皮疹(点状出血、紫斑)が特徴的(generalized vasculitic rash)

(第2パラグラフ)鑑別診断

・激しい頭痛

　・the most severe headaches are experienced in meningitis, subarachnoid hemorrhage and classic migraine.

　　・meningitis：単回の発作(single episode)。症状は時間単位で出現。

　　・subarachnoid hemorrhage：単回の発作(single episode)。突然発症(突発完成？)。硝子体出血を認めることがある。

　　・classic migraine：繰り返す(数回/年～1回/週。平均月2回。発作は4-72時間継続)

・髄膜刺激：急性に発熱をきたした多くの病態でみられる(acute febrile conditions)。特に子供。　←　そうなの？

・頚部硬直：頚部や脊椎の局所感染症でも起こる。　←　パーキンソン病などによる筋トーヌスの異常亢進も除外しよう

・他の髄膜炎：脳脊髄液所見で鑑別する

(第3パラグラフ)経験的治療

・(細菌性)髄膜炎が疑われたら、確定診断する前に適切な抗菌薬を投与(empirical treatment)。　→　数時間の経過で死亡することがある。

・ペニシリンアレルギーがなければ、ceftriaxoneかceftaximeの静脈内投与が一般的な治療法

(第4パラグラフ)腰椎穿刺

・乳頭浮腫がない、あるいは占拠性病変を示唆する片側性の神経徴候(lateralized neurological signs)がある患者では(CTの結果を待たずに)腰椎穿刺をすぐにやるべき(CASES)　←　どういう事？

・局在性の神経徴候(localized neurological sign)がある場合はまずCTを撮るべき(CASES)。　→　the dangers of coning　←　鉤ヘルニアの事？

(第5パラグラフ)細菌性髄膜炎の管理

・診断：CSF 検査(グラム染色、髄液培養(確定診断、感受性試験)

・管理

　・意識が低下しているのでそれなりの看護(must be nursed)。アヘン剤による鎮痛。生理食塩水による低ナトリウム血症の補正。低血圧を補正するために inotrope(a drug with positive inotropic effects, e.g. dobutamine, digitalis, milrinone )も必要かもしれない。(100CASES)

　・感受性のある抗菌薬の投与(大量静注、髄液移行性の高いもの)、髄液所見の正常化・CRP 陰転後、1週間抗菌薬を投与して治療を終了。対症療法として脳圧亢進には高張脳圧降下薬(マンニトールなど)を投与。(IMD.1042)

(第6パラグラフ)家族構成を考えた治療

・(意訳)誰が3-4歳の世話をしていたのか分からないけど、子供も検査すべき。髄膜炎菌か原因菌が不明だったら、リファンピシンによる予防的治療と髄膜炎球菌に対する予防接種をすべき。　←　日本ではどうなんでしょうか。

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

■莢膜を有し、髄膜炎を起こす細菌　→　莢膜を有することで血液中で補体などを介した貪食を免れ、血行性にクモ膜下腔まで到達しうる。

・Streptococcus pneumoniae

・Haemophilus influenzae type b

・Neisseria meningitidis

■敗血症

・定義

　感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症？)とする

　感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど

　皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

・全身性炎症反応症候群の診断基準

　下記項目のうち2項目以上が当てはまる

　　1. 体温>38℃ or 体温<36℃

　　2. 心拍数>90bpm

　　3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg

　　4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% )　←　ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

・敗血症の周辺疾患概念

　1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS

　　発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)

　2. 敗血症 sepsis

　　SIRSが感染の結果である場合

　3. 重症敗血症 severe sepsis

　　主要臓器障害を伴う敗血症

　4. 敗血症性ショック septic shock

　　輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症

　5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS

　　2つ以上の主要臓器の機能異常

　6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF

　　2つ以上の主要臓器の不全状態

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

PSY = 標準精神医学第3版

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「クモ膜下出血」

　　[★]

英: subarachnoid hemorrhage, SAH
同: (国試)くも膜下出血

[show details]

くも膜下出血 : 約 1,360,000 件
クモ膜下出血 : 約 373,000 件
脳卒中治療ガイドライン2009ではクモ膜下出血に統一されている

疫学

SCN.206

発症率：6-29/10万人/年
50-60歳が発症のピーク。
加齢によって発生率が上昇
動脈瘤破裂によるクモ膜下出血は女性に多い

リスク因子

参考1

喫煙、高血圧、過度の飲酒

病因

外傷によるクモ膜下出血を除く

1. 脳動脈瘤破裂：60-80%　→　　ちなみに脳動脈瘤の破裂部位は前大脳動脈領域40%、内頚動脈領域30%、中大脳動脈領域20%、らしい(出典不明、資料によって%異なるので注意)
2. 脳動静脈奇形：10%
3. 高血圧性脳内出血：10%
4. その他(もやもや病、外傷)

症状

前駆症状なし

ただし、内頚動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤による動眼神経麻痺(眼瞼下垂や複視)は動脈瘤サイズの拡大や限局した出血である可能性がある(SCN.207)。内頚動脈から眼動脈が分岐する部位での動脈瘤では視力障害をきたしうる。

1. 突然の(これまで経験したことのないような)激しい頭痛。持続的。
2. 悪心・嘔吐　←　脳圧亢進症状
3. 意識障害(半数の症例)　←　一過性
4. 項部硬直　←　硬膜刺激症状：初期には出現しないことがある(YN.J-91 NHB.603 )。　←　発症初期には明らかでないことが多い(出典不明)。

血液による髄膜刺激症状：項部硬直、Kernig徴候、Brudzinski徴候
出血による脳圧亢進症状：頭痛、嘔気、嘔吐。さらに眼底出血。 (出血早期でうっ血乳頭は見られない)

発熱で気づかれることもあるらしい。

検査

血液検査：白血球増加(頭蓋内出血による急性炎症反応が起こった場合 → 102C031)
眼底

硝子体下出血を認めることがある(CASES.194)

画像

CT

その他

(研修医当直御法度症例帳 p.8

28%の例にCK上昇が見られる。
90%の例に心電図異常が認められる。

重症度分類

SCN.207 参考1

Grade	Hunt and Hess分類（1968）	Hunt and Kosnik分類（1974）	WFNS分類（1983）
Grade	Hunt and Hess分類（1968）	Hunt and Kosnik分類（1974）	GCS score	主要な局所神経症状（失語あるいは片麻痺）
I	無症状か、最小限の頭痛および軽度の項部硬直をみる		15	なし
Ia	ー	急性の髄膜あるいは脳症状をみないが、固定した神経学的失調のあるもの	ー	ー
II	中等度から強度の頭痛、項部硬直をみるが、脳神経麻痺以外の神経学的失調はみられない		14～13	なし
III	傾眠状態、錯乱状態、または軽度の巣症状を示すもの		14～13	あり
IV	昏迷状態で、中等度から重篤な片麻痺があり、早期除脳硬直および自律神経障害を伴うこともある		12～7	有無は不問
V	深昏睡状態で除脳硬直を示し、瀕死の様相を示すもの		6～3	有無は不問
		重篤な全身性疾患、たとえば高血圧、糖尿病、著明な動脈硬化、または慢性肺疾患、または脳血管造影でみられる頭蓋内血管攣縮が著明な場合には、重症度を1段階悪いほうに移す。

合併症

SCN.211 YN.J-92

再出血：発症後24時間以内(6時間未満が最多(出典不明))。動脈瘤破裂によるSAHの場合、再発率は50-80%。初回死亡率50%、再発作死亡率50-70%
脳血管攣縮

脳血管攣縮により遅発性虚血脳神経脱落症状が出現することがある。出現は4-14日(SCN)/7-8日(YN)がピーク。早期(3日以内)や後期(21日以降)の発症もあり売る。脳血管上の攣縮は70%の症例で見られ、このうち36%で症状が出現する。予防は循環血液量を保ち、開頭術・コイル祖塞栓術を施行したのち、脳槽・脊髄ドレナージをおこない原因となる血性髄液を排出する。
脳梗塞：血管攣縮による