英: family history

UpToDate Contents

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1. 遺伝カウンセリングおよび遺伝子検査 genetic counseling and testing
2. 心血管疾患と同等のリスクと確立した危険因子の概要 overview of the risk equivalents and established risk factors for cardiovascular disease
3. 大腸癌のスクリーニング：家族歴によるリスク上昇の可能性がある患者における戦略 screening for colorectal cancer strategies in patients with possible increased risk due to family history
4. 患者中心の医療面接 patient centered interviewing
5. 小児および思春期における双極性障害：疫学、病因、臨床症状および経過 bipolar disorder in children and adolescents epidemiology pathogenesis clinical manifestations and course

Japanese Journal

脳梗塞を契機に発見され、脾摘により血小板増加を得た血小板減少性紫斑病

鹿野智子,吉田美穂,近藤真,坂井俊哉,山本聡,向井正也
2011-03-31
… 症例 38歳女性既往歴なし家族歴父が悪性関節リウマチで死亡生活歴妊娠出産歴なし、常用薬なし飲酒なし喫煙 5本/日x18年現病歴 2010年6月下旬倦怠感が強く、静養していた。 …
NAID 120003145495

初診時に足底潰瘍・増殖糖尿病網膜症を認めGAD抗体高抗体価から緩徐進行1型糖尿病と考えられた高齢糖尿病の1例

立川恵美子,本田正志,大野由紀子,高野靖子,山本弥生,小野まどか,池澤裕子
東京女子医科大学雑誌 81(E2), E266-E271, 2011-03-31
… 症例は71歳男性、糖尿病の家族歴はなし。 …
NAID 110008441480

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国試過去問	「114E043」「113B042」「114C058」「106A041」「105D051」「103C030」「098F037」「106F016」「107A060」「105A040」「111I029」「110E026」「100G027」「091B087」
リンク元	「100Cases 71」「100Cases 76」「100Cases 84」「100Cases 60」「100Cases 59」

「114E043」

　　[★]

次の文を読み、43、44の問いに答えよ。49歳の男性。動悸と息苦しさを主訴に来院した。
現病歴：今朝、朝食時に強い動悸を自覚し、息苦しさを伴っていた。自分で脈を触れたところ脈のリズムは不整で、脈拍数は112～124/分であったという。動悸や息苦しさは2時間程度持続したが症状は徐々に改善し、来院時には消失していた。
既往歴：高尿酸血症を指摘され食事療法を行っている。
生活歴：喫煙歴は40本/日を24年間。飲酒歴はビール3L/日を29年間。
家族歴：心疾患の家族歴はない。
現症：意識は清明。身長 167cm、体重 79kg。体温 36.2℃。脈拍 80/分、整。血圧 152/94mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 97%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球 463万、Hb 14.5g/dL、白血球 7,600、血小板 20万。血液生化学所見：AST 35U/L、ALT 38U/L、γ-GT 47U/L(基準 8～50)、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 8.1mg/dL、Na 138mEq/L、 K4.9mEq/L、Cl 101mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比 57%。心電図は、心拍数 76/分の洞調律で、有意なST-T変化を認めない。心エコー検査で左室の拡張末期径は58mmと拡大し、駆出率は45%と低下している。
動悸の原因の鑑別に最も有用な情報はどれか。

a　家族歴
b　喫煙歴
c　高尿酸血症
d　動悸時の脈のリズム
e　来院時の心電図所見

[正答]

※国試ナビ4※　［114E042］←［国試_114］→［114E044］

「113B042」

　　[★]

79歳の女性。上腕から背中の痛みとこわばりを主訴に来院した。
現病歴：2週間前に、両側上腕から背中にかけての痛みとこわばりが出現した。1週間前から右側の拍動性の頭痛を自覚している。また、夕方から夜にかけて 38℃台の発熱があった。起床時に背中のこわばりがひどく、寝返りができないため受診した。週間で体重が 1.5kg減少した。悪心、嘔吐はなく、四肢のしびれや脱力はない。
既往歴：高血圧症で内服治療中。片頭痛の既往はない。
生活歴：独居生活。喫煙歴と飲酒歴はない。
現症：意識は清明。体温 38.9℃。脈拍 104/分、整。血圧 142/80mmHg。呼吸数 14/分。眼瞼結膜は貧血様である。右側頭部に索状の腫脹と圧痛を認めるが、皮疹は認めない。項部硬直はなく、頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛や腫瘤を認めない。ばち指、Osler結節および下腿浮腫を認めない。両側の上腕に把握痛を認める。関節に腫脹と圧痛を認めない。
まず確認すべきなのはどれか。

a　視力低下
b　歯科治療歴
c　気分の落ち込み
d　頭痛薬の濫用歴
e　片頭痛の家族歴

[正答]

※国試ナビ4※　［113B041］←［国試_113］→［113B043］

「114C058」

　　[★]

38歳の女性。下腹部痛を主訴に来院した。5年前から月経時に下腹部痛と腰痛を自覚するようになった。1年前から月経初日と2日目に仕事を休むようになった。3か月前から月経終了後に下腹部痛と腰痛が出現し仕事を休むようになった。月経は28日周期で整。持続5日間。現在妊娠希望はないが将来は妊娠したいと思っている。飲酒は機会飲酒。母は子宮筋腫で子宮摘出術を受けた。身長 162cm、体重 58kg。体温 36.8℃。脈拍 68/分、整。血圧 108/76mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腹部に圧痛のある腫瘤を触知する。内診では、子宮は前屈で正常大。左右付属器の腫瘤はそれぞれ径10cmで圧痛を認める。Douglas窩に有痛性の硬結を触知する。下腹部MRIの矢状断像(別冊No. 12)を別に示す。
治療法を決める上で考慮すべきなのはどれか。2つ選べ。

a　身長
b　飲酒歴
c　家族歴
d　疼痛の強さ
e　妊孕性温存の希望

[正答]

※国試ナビ4※　［114C057］←［国試_114］→［114C059］

「106A041」

　　[★]

78歳の男性。黒色便を主訴に来院した。数日前から心窩部不快感を自覚していた。本日、突然の心窩部痛があり、黒色便に気付いたため受診した。 2年前から腰痛のため、自宅近くの診療所で治療を受けている。
意識は清明。身長168cm、体重62kg。体温36.8℃。脈拍92/分、整。血圧130/86mmHg。呼吸数16/分。 SpO2 98%(roomair)。眼瞼結膜は貧血様である。腹部は平坦、軟で、心窩部に軽度の圧痛を認める。腸雑音は亢進している。直腸指診を行うと黒色便が付着した。緊急に施行した上部消化管内視鏡検査の写真(別冊No. 15A、 B)を別に示す。
この患者から聴取された病歴で最も重視すべきなのはどれか。

a　胃がん検診の受診歴
b　下部消化管の検査歴
c　癌の家族歴
d　非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の内服歴
e　Helicobacter pylori除菌歴

[正答]

※国試ナビ4※　［106A040］←［国試_106］→［106A042］

「105D051」

　　[★]

67歳の男性。人間ドックで血中PSA値の異常を指摘され来院した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。身長167cm、体重65kg。体温36.2℃。呼吸数14/分。脈拍72/分、整。血圧148/80mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直腸指診でクルミ大の前立腺を触知するが、硬結を認めない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)、沈渣に赤血球と白血球とを認めない。血液所見:赤血球 480万、Hb 15.0g/dl、Ht 45%、白血球 6,600、血小板 23万。PSA 6.8ng/ml(基準4.0以下)。前立腺生検で高分化型の前立腺癌を認める。腹部造影CTでリンパ節腫大を認めない。骨シンチグラフィで異常集積を認めない。患者は治療を希望している。
治療法として適切なのはどれか。 2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［105D050］←［国試_105］→［105D052］

「103C030」

　　[★]

次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
21歳の女性。下腹部痛を主訴に来院した。
現病歴　：　5日前に発熱を認めた。3日前から下腹部痛と帯下の増加とが出現した。
既往歴　：16歳時に膀胱炎。
家族歴　：母親と兄が尿管結石。
生活歴　：6歳から10歳まで海外で過ごした。
月経歴　：初経13歳。18歳までは周期27日型、持続5日間、中等量、月経痛は認めない。
服薬歴　：避妊を目的に18歳から低用量ピルを服用している。
性交歴　：16歳から不特定多数の男性と性交渉がある。
現　症　：身長155cm、体重48kg。体温36.8℃。呼吸数22/分。脈拍108/分、整。血圧120/70mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腹部正中に圧痛を認める。

診断に最も有用なのはどれか。

a. 家族歴
b. 生活歴
c. 月経歴
d. 服薬歴
e. 性交歴

[正答]

※国試ナビ4※　［103C029］←［国試_103］→［103C031］

「098F037」

　　[★]

次の文を読み、37,38の問いに答えよ。
35歳の2回経妊、未産婦、尿等持続のため近医から紹介されて来院した。
現病歴：現在妊娠20週。定期妊娠健康診査を受けていたが、尿糖以外、特に異常は指摘されなかった。
現症：身長160cm、体重80kg。体温36。5℃。脈拍80/分、整。血圧104/64mmHg.胸部の打聴診で異状を認めない。子宮底長18cm、胸囲95cm。胎児心拍数140/分。
内診所見：子宮は成人頭大、軟、子宮口閉鎖、展退度0%。膣分泌物は白色、少量。
検査所見：尿所見：比重1.030、蛋白(-)、糖2+、沈渣異常なし。血液所見：赤血球430万、Hb12.5ｇ/dl、層蛋白6.0g/dl、尿素窒素10mg/dl、クレアチニン0.7mg/dl。

問診で重要性が低いのはどれか。

a. 月経歴
b. 既往妊娠歴
c. 家族歴
d. 食生活
e. 妊娠前の体重

[正答]

※国試ナビ4※　［098F036］←［国試_098］→［098F038］

「106F016」

　　[★]

63歳の男性。咳と発熱とを主訴に来院した。黄色の痰も伴っている。 5年前にアルコール性肝硬変とアルコール依存症との診断を受け、 3回の入院歴がある。 1人暮らしである。体温38.2℃。 SpO2 93%(room air)。左の前胸部と背部下方とにcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真で左下肺野に浸潤影を認める。肺炎と診断し、入院することになった。
これから収集する情報のうち、安全管理の観点から最も重要性が高いのはどれか。

a　職業歴
b　喫煙歴
c　家族歴
d　海外渡航歴
e　最終飲酒日時

[正答]

※国試ナビ4※　［106F015］←［国試_106］→［106F017］

「107A060」

　　[★]

47歳の男性。人間ドックで経口グルコース負荷試験(75 gOGTT)での境界型と心電図異常とを指摘され来院した。父親が心筋梗塞のため49歳で死亡。喫煙は20本/日を27年間。飲酒は日本酒1合/日を10年間。身長165cm、体重73kg。脈拍72/分、整。血圧124/80mmHg。血液生化学所見：総コレステロール180mg/dl、トリグリセリド112mg/dl、HDLコレステロール60mg/dl。
この患者における冠動脈疾患のリスクファクターはどれか。3つ選べ。

a　飲酒
b　喫煙
c　家族歴
d　脂質異常
e　耐糖能異常

[正答]

※国試ナビ4※　［107A059］←［国試_107］→［107B001］

「105A040」

　　[★]

4か月の男児。健康診査で左股関節の開排制限を指摘され来院した。初診時の下肢の写真(別冊No.12)を別に示す。
対応として適切でないのはどれか。

a　家族歴と成長歴とを聴取する。
b　超音波検査を行う。
c　徒手整復後にギプス固定を行う。
d　リーメンビューゲル装具による治療を行う。
e　将来、変形性関節症になる可能性を両親に説明する。

[正答]

※国試ナビ4※　［105A039］←［国試_105］→［105A041］

「111I029」

　　[★]

統合失調症について正しいのはどれか。2つ選べ。

a　発症率は国によって大きく異なる。
b　家族歴がある場合には罹患率が高い。
c　脳内の異常蛋白の蓄積が原因である。
d　治療の開始時期によって予後が異なる。
e　陰性症状には選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)が有効である。

[正答]

※国試ナビ4※　［111I028］←［国試_111］→［111I030］

「110E026」

　　[★]

肺腺癌において上皮成長因子受容体(EGFR)の遺伝子変異と強く関連する因子はどれか。

a　男性
b　日本人
c　喫煙者
d　飲酒歴
e　家族歴

[正答]

※国試ナビ4※　［110E025］←［国試_110］→［110E027］

「100G027」

　　[★]

動脈硬化症のリスク要因でないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100G026］←［国試_100］→［100G028］

「091B087」

　　[★]

小児気管支喘息の診断に有用なのはどれか

(1) 家族歴
(2) 反復する喘鳴
(3) 呼気の延長
(4) 吸気時の湿性ラ音
(5) 胸部X線写真浸潤像

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　 investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke 脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase 活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「100Cases 76」

　　[★]

☆case76　頭痛

■glossary

傾眠 drowsiness 正常、病的の区別なく眠り込む場合に用いられる

意識不鮮明　 confusion 周囲に対する認識や理解は低下し、思考の清明さや、記憶の正確さが失われる

錯乱　 confusion　夢幻様状態より見当識障害と思考の滅裂が見られる状態(PSY.40)

MA = Master of Arts 文学修士

　The Master of Arts (BrE: MA, UsE: M.A.) is awarded in Arts, Humanities, Theology and Social Sciences (Wikipedia)

graduate student 大学院生

rousable adj. 覚醒できる、目を覚ますことができる

rouse vt. ～の目を覚まさせる、呼び起こす。喚起する、鼓舞する、奮起させる。(感情を)起こさせる、かき立てる

lateralize vt. (生理)(大脳が)(左右半球に心的機能差がある、左右差がある。(器官・機能・活動などが)大脳の(左右いずれかの)片側優位下にある。(医学)(障害などが)大脳の片半球にあると診断される

乳頭浮腫 papilledema 原因を問わず視神経乳頭が腫脹している状態

うっ血乳頭 choked disc 脳圧亢進による乳頭浮腫

■症例

24歳、男性　精神学の修士過程を専攻している大学院生

主訴：激しい頭痛

現病歴：頭部全体に痛みがある。2回嘔吐。傾眠と錯乱が認められるようになった。明るい光を嫌う()he finds bright lights uncomfortable。

既往歴：病気の既往はない。アレルギーはない。タバコ1日10本。アルコール24 unit/week(缶ビール(350ml)13.7本/週)。薬は服用してない。

家族歴：彼女と同居。3歳と4歳の子供がいる。

・診察 examination

　見た感じ紅潮しており、調子が悪そう。体温：39.2℃。項部硬直あり(he has stiffness on passice flexion of his neck)。皮疹なし。副鼻腔に圧痛なし。鼓膜所見は正常。脈拍：120/分。血圧：98/74 mmHg。心血管系、胸部、腹部に異常所見なし(normal)。意識レベル低下。命令に応じて覚醒する(JCS10？)。局所神経症状認めない。眼底所見正常

・検査 investigation

　血液検査

　　白血球：上昇。血清 Na：低下。血清尿素：上昇。血清クレアチニン：上昇。血液培養：検査中

　画像検査

　　胸部X線：異常所見なし。頭部 CT：正常

　心電図：洞性頻脈

　腰椎穿刺

　　髄液所見：混濁。白血球：増多。蛋白：増多。糖：低下(普通の人の血糖100mg/dLと考える。→　1g/L　→　1/180　mol/L　→　5.56 mmol/L。グラム染色：結果待ち

■Q

　診断、鑑別診断、管理

■A

　細菌性髄膜炎、髄膜炎・クモ膜下出血、経験的抗菌薬投与・

■解説

(第1パラグラフ)細菌性髄膜炎

・(症状)突然発症。激しい頭痛、嘔吐、錯乱、羞明、項部硬直

・低血圧、白血球増多、腎機能低下　→　ウイルス性よりむしろ細菌性の感染を示唆する。　←　重症敗血症～敗血症ショックかな？(私見)

・(髄膜炎菌の種類)

＜テーブル挿入　髄膜炎＞

・(疫学)HIM. 2621 (多分、全患者中(←私見))

　Streptococcus pneumoniae ～50%

　Neisseria meningitidis ～25%、

　group B streptococci ～15%

　Listeria monocytogenes ～10%

　Haemophilus influenzae type B <10%

・Neisseria meningitidisは全身性の脈管の皮疹(点状出血、紫斑)が特徴的(generalized vasculitic rash)

(第2パラグラフ)鑑別診断

・激しい頭痛

　・the most severe headaches are experienced in meningitis, subarachnoid hemorrhage and classic migraine.

　　・meningitis：単回の発作(single episode)。症状は時間単位で出現。

　　・subarachnoid hemorrhage：単回の発作(single episode)。突然発症(突発完成？)。硝子体出血を認めることがある。

　　・classic migraine：繰り返す(数回/年～1回/週。平均月2回。発作は4-72時間継続)

・髄膜刺激：急性に発熱をきたした多くの病態でみられる(acute febrile conditions)。特に子供。　←　そうなの？

・頚部硬直：頚部や脊椎の局所感染症でも起こる。　←　パーキンソン病などによる筋トーヌスの異常亢進も除外しよう

・他の髄膜炎：脳脊髄液所見で鑑別する

(第3パラグラフ)経験的治療

・(細菌性)髄膜炎が疑われたら、確定診断する前に適切な抗菌薬を投与(empirical treatment)。　→　数時間の経過で死亡することがある。

・ペニシリンアレルギーがなければ、ceftriaxoneかceftaximeの静脈内投与が一般的な治療法

(第4パラグラフ)腰椎穿刺

・乳頭浮腫がない、あるいは占拠性病変を示唆する片側性の神経徴候(lateralized neurological signs)がある患者では(CTの結果を待たずに)腰椎穿刺をすぐにやるべき(CASES)　←　どういう事？

・局在性の神経徴候(localized neurological sign)がある場合はまずCTを撮るべき(CASES)。　→　the dangers of coning　←　鉤ヘルニアの事？

(第5パラグラフ)細菌性髄膜炎の管理

・診断：CSF 検査(グラム染色、髄液培養(確定診断、感受性試験)

・管理

　・意識が低下しているのでそれなりの看護(must be nursed)。アヘン剤による鎮痛。生理食塩水による低ナトリウム血症の補正。低血圧を補正するために inotrope(a drug with positive inotropic effects, e.g. dobutamine, digitalis, milrinone )も必要かもしれない。(100CASES)

　・感受性のある抗菌薬の投与(大量静注、髄液移行性の高いもの)、髄液所見の正常化・CRP 陰転後、1週間抗菌薬を投与して治療を終了。対症療法として脳圧亢進には高張脳圧降下薬(マンニトールなど)を投与。(IMD.1042)

(第6パラグラフ)家族構成を考えた治療

・(意訳)誰が3-4歳の世話をしていたのか分からないけど、子供も検査すべき。髄膜炎菌か原因菌が不明だったら、リファンピシンによる予防的治療と髄膜炎球菌に対する予防接種をすべき。　←　日本ではどうなんでしょうか。

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

■莢膜を有し、髄膜炎を起こす細菌　→　莢膜を有することで血液中で補体などを介した貪食を免れ、血行性にクモ膜下腔まで到達しうる。

・Streptococcus pneumoniae

・Haemophilus influenzae type b

・Neisseria meningitidis

■敗血症

・定義

　感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症？)とする

　感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど

　皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

・全身性炎症反応症候群の診断基準

　下記項目のうち2項目以上が当てはまる

　　1. 体温>38℃ or 体温<36℃

　　2. 心拍数>90bpm

　　3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg

　　4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% )　←　ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

・敗血症の周辺疾患概念

　1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS

　　発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)

　2. 敗血症 sepsis

　　SIRSが感染の結果である場合

　3. 重症敗血症 severe sepsis

　　主要臓器障害を伴う敗血症

　4. 敗血症性ショック septic shock

　　輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症

　5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS

　　2つ以上の主要臓器の機能異常

　6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF

　　2つ以上の主要臓器の不全状態

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

PSY = 標準精神医学第3版

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「100Cases 84」

　　[★]

☆case84　嘔吐

■症例

32歳　男性

主訴：

現病歴：2 amにからり酔っぱらって救急部に受診。11.45 pmに気分が悪くなり2度嘔吐。嘔吐物は最初は苦く感じられ、それは食べ物と2Lのビールであった。1時間程度後に、何度か猛烈に吐き気を催した。1 amに鮮赤血を吐いた(bright red blood)。患者が言うには最初は少量だったが、2回目にはかなり多い量であった。服用薬なし。時々マリファナを吸う。タバコ1日10本、アルコール2-3 unit/week

既往歴：特記なし

家族歴：特記なし

生活歴：

・身体診断

酔っぱらっているように見える。口の周りに乾燥した血液の付着を認める。脈拍：102/分。(臥位(lying))血圧：134/80 mmHg。立位でも血圧の変化は認められない。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：上腹部(心窩部)にわずかに圧痛。

・検査

(血液生化学)

異常なし

■解説

(第1パラグラフ)

　もっともな診断は、下部食道もしくは胃上部における吐血を引き起こす粘膜の裂傷である(Mallory-Weiss lesion/Mallory-Weiss tear/Mallory-Weiss laceration)。激しい嘔吐やむかつきによる機械的な外傷で生じる。本症例では、なれない大量飲酒によって生じた。

(第2パラグラフ)

患者の話から出血量を見積もるのは難しい。吐血はびっくりするような出来事であり、吐血の量を多く見積もりがちである。ヘモグロ分派性状であり、急性の出血では吐血量を見積もる手がかりにならない。急性期にヘモグロ分が低ければ慢性の出血をほのめかす。著しい失血の最初のサインは頻脈と起立時の血圧低下であることがある。本症例の彼の脈波速いが、これは不安と関連しているのかもしれない。

(第3パラグラフ)

吐血の他の原因は胃炎か消化性潰瘍である。何度か血液を含まない胃内容物のむかつきと嘔吐の話はマロリーワイス症候群に特徴的である。この疾患は普通介入を必要としない良性の病態である。確定診断は上部消化管内視鏡を必要とするが、典型的な症例ではいつも必要になるわけではない。時に、出血がもりひどかったり、壁の解離が粘膜より深いこともあり、穿孔につながる。

(第4パラグラフ)

この症例の管理は注意深い観察、嘔吐で失われた体液を戻すための静脈内輸液である。出血が激しい場合には血液型検査のために採血するが、輸血は必ずしも必要ない。彼は生徒大とH2 blockerで治療された。嘔吐は収まりそれ以上の出血も見られなかった。彼は将来のパーティでは通院しすぎないように決めた。

■管理(内科診断学第2版医学書院)

①本疾患の大多数は安静、絶食、制酸薬・粘膜保護薬の投与で保存的に治療できる。

②輸血が必要なほどの貧血は稀である。

③内視鏡検査時に出血している症例に対しては内視鏡的止血術を行う。

④クリッピング法(図4-89) [図] 、純エタノール局注法、アルゴンプラズマ凝固(APC)法などさまざまあるが、いずれの方法でも良好な止血成績を得られる。

■鑑別診断 (内科診断学第2版医学書院 p.843)

・特発性食道破裂(ブールハーフェ症候群)

・逆流性食道炎

・食道静脈瘤破裂

・出血性胃潰瘍

・急性胃粘膜病変(AGML)

■KEYPOINT

・吐血の前の血液を伴わない激しい嘔吐とむかつきの既往は、上部消化管の裂傷を示唆する。

・患者は血液の量を見積もるのが困難と分かるので、吐血で失われた失血の程度は多糸かでないし、消化管の中にとどまっている血液の量は分からない。

・アルコールは救急入院の約1/4と直接の連関があるという研究がある。

□マロリーワイス症候群(内科診断学第2版医学書院)

　嘔吐などにより腹腔内圧が急激に上昇して噴門部近傍に裂創が発生し、これを出血源として顕出血をきたしたもの。30-50歳代の男性に多く、全消化管出血例の約3-15%を占める。アルコール多飲が原因となることが多いが、ほかに妊娠悪阻、乗り物酔い、脳腫瘍や髄膜炎、医原性のものとしては上部消化管内視鏡検査や心肺蘇生術など、原因となるものは種々である。 ②嘔吐などにより急激に腹圧が上昇すると、急激に胃内圧が上昇し、これにより食道胃接合部近傍に裂創が生じる。

□吐血 hematemesis (内科診断学第2版医学書院)

　コーヒー残渣用の吐血　melanemesis

　鮮血の吐血　hematoemesis

□急性胃粘膜病変 acute gastric mucosal lesion AGML

急性胃炎の劇症型であり、急速に起こる腹痛(時に、吐血、下血)をきたし、潰瘍・びらん・出血が混在した病態を呈する。

病因はアルコール、薬物(アスピリン、ステロイド)、薬品、ストレス、食物(激辛食品など)、アニサキス、中枢神経系障害、熱傷、外科手術

■glossary

inebriate

vt. (人)を酔わせる(make drunk)。～を有頂天にする

adj. 酔っぱらいの、大酒飲みの

n. 酔っぱらい、大酒飲み

pint n. (液体の単位)1パイント = 1/2クオート＝(米)28.8753 inch cube = 0.473 liter = (英) 0.568 liter = 約500cc

retch

vi. むかつく、吐き気を催す、無理に吐こうとする

vt. 吐く

n. むかつく。ヒック(吐き気を催すときの音)

lager n. ラガー(ビール)(貯蔵ビール；日本の普通のビール)

violently adj. 激しく、猛烈に

drunk adj. (pred)酔って。(fig)酔いしれて

epigastrium n. 上腹部、心窩部

blood grouping 血液型判定、血液型検査

indulge

vt. ～にふけらせる。気ままにさせる、(子どもを)甘やかす。(欲求などを)思いのままに満たす。喜ばせる、楽しませる。

vi. (快楽・趣味などに)ふける、身を任す(in)。(略式)たらふく食べる、痛飲する。(～に)従事する。(好ましくないことに)かかわる(in)

□Hematemesis and Melena(Differential Diagnosis in Primary Care 4th)

・吐血か喀血を見分けたい場合はnitrazine paperを使って判定

・身体開口部(body orifice)からの出血を鑑別するとき解剖学的なアプローチがよい。

(食道)

・静脈瘤、逆流性食道炎、癌腫、マロリーワイス症候群。

・外来異物も忘れるな。

・先天性まれな病因として異所性胃粘膜によるバレット食道炎と潰瘍もある。

・大動脈瘤、縦隔腫瘍、肺癌が食道を潰瘍化させ出血させることもある。

(胃)

・炎症：胃炎と胃潰瘍。アスピリンとアルコールも良くある原因

・幽門部静脈瘤で出血するかもしれない

・出血がひどく、他の原因が見つからなければ血液疾患を検索する。

(診断への道)

・吐血の確固たる証拠がある時、内視鏡をつかえる状況にあれば問診とか検査で無駄な時間を使わずに内視鏡で診断＆治療をやってしまえ。

・血液型検査、血液のクロスマッチ？して輸血の準備、凝固能検査など鑑別に必要な検査をやりなさい。内視鏡検査の準備をしている間に、アルコール、アスピリン、そのほかの薬品の服用、潰瘍の既往、食道疾患既往を聴け

・ひどい出血や最近の急な吐血の既往がなければ(内視鏡を使わずに？)伝統的なアプローチでも良い

・吐血の前に血液を伴わない嘔吐があればマロリーワイス症候群の診断の助けとなる。

「100Cases 60」

　　[★]

attend

vt.

～に出席/参列する、(学校に)行く(go toより堅い語)

The normal ECG and chest X-ray when he attended hospital after an episode do not rule out an intermittent conduction problem.

(結果として)～に伴う

～に同行/同伴する、付き添う、仕える。往診する。～の世話をする、～に気をつける、見張る

vi.

出席/参列/出勤する(at)

留意/注目/傾聴する(to)。身を入れる、勢力を注ぐ、心を傾注する(to)。世話をする、気を配る(to)

仕える、付きそう(on)。(危険・困難などが)伴う(on)

productive

adj

生産的な、生産力を有する(⇔unproductive
(擦過が)他作の。(土地などが)多産の、豊富に算出する
[叙述](～を)引き起こす、もたらす(of)
(事業などが)利益をもたらす、営利的な。良い結果をもたらす、実りの多い
(言語)(接辞などが)生産性のある
(医学)(咳が)喀痰を伴う。(炎症が)増殖性の

outflow

n.

流出/流出物。流出量

vi.

流出する

obstruction

n.

妨害、障害、支障、差し障り(to)。妨害物、

obstruction to outflow

the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害を示唆している)

閉塞、閉塞症。

obstruction to outflow

流出障害

ex.

the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害を示唆している)

aqueous outflow from the eye (眼球からの房水流出)

retain

re + tent (tineo=teneo) = to hold back

vt.

保持する、保有する、保留する、持ち続ける、維持する。(使用のために)確保しておく
(ある場所に)保つ、保持する。(熱などを)保っている、失わないでいる
忘れないでいる、覚えている
(弁護士・気腫・召使いなどを)雇っておく、抱える
使用/実行し続ける。(廃止しないで)そのままにしておく

palliation

n.

寛解、緩和

n.

強く揺り動かすこと、強く揺れること

splash

n.

はね返し、はねかけ。はねかす音。

どっと流れる水。

□unit

1 unit = 10 ml of ethanol

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

http://pohwa.adam.ne.jp/you/hobby/ryori/sake2.ht ml

1unitの量が国によって違う。純エタノール換算で、1英unitは8g=10ml（英糖尿病協会採用の数値）、1米unitは15g（20ml弱：1drinkとも）で、日本では10～14g程度（代謝熱量80Kcalが基準：食品成分表5訂版,2002）や20ないし23g（日本酒1合分）を1unitとしている。日本の医学界では1unit=20g（体積に換算すると25ml）を採用することが多いので、ここでもそれに従う。この基準（1unit=20g=25ml）で計算すると、40度のウィスキー1ショット（＝1オンス：英液量オンスで28.41ml、米液量オンスで29.57ml、日本の1ショットで30ml）が約0.5unitとなる。5度のビールなら500mlでだいたい1unit（この、日本酒1合≒ウィスキーダブル≒ビール500cc≒1unitという関係は、覚えておくと便利かもしれない：ワインなどは日本酒に準じるので、1本750mlがだいたい4unit強である）。

主訴：体重減少

(主訴にまつわる症状)

　・4ヶ月で10kg減少、食欲の減少、嘔吐(頻度：次第に増えてきている。嘔吐物と量：何時間も前に食べたものを多量に嘔吐する)

(主訴以外の症状)

　・一ヶ月前から脱力感(部位：特に下肢で著しい(丘に登ったり、階段を上ったりするとき))

嗜好歴：喫煙 20/day、飲酒 10units/week (ビール 6本弱)

家族歴：なし

既往歴：高血圧(2年間β遮断薬で治療、4ヶ月前に服薬中止)

身体所見 examination

バイタル：82/分、血圧 148/86 mmHg

全身：やせ、体調が悪そう(unwell)。

呼吸器、心血管系に異常なし