概念
- 頭蓋内の出血は総称して一般的に脳出血または脳溢血と呼ばれる。脳出血は脳内への出血と脳周囲への出血に分類される。医学的には狭義での脳内出血のみを指すことが多い。
疫学
部位別頻度
- 被殻出血：40%、視床出血：30%、大脳皮質下出血：10%、小脳出血：10%、橋出血：10%
リスクファクター
- IMD.1027
- 高血圧、加齢、男性、飲酒、喫煙、低コレステロール
分類
部位による
YN.J-87 SQ.518
| 被殻出血 | 視床出血 | 橋出血 | 小脳出血 | 皮質下出血 | |
| 割合(%) | 40 | 30 | 10 | 10 | 10 |
| 意識障害 | {＋} | {＋} | {＋＋} | {±} | |
| 嘔吐 | {＋} | {＋} | {＋＋} | {＋＋＋} | |
| 頭痛 | {±} | {±} | {－} | {＋＋＋} | |
| 運動障害 | 対側 | 対側 | 四肢麻痺 | 運動失調 | |
| 感覚障害 | 対{＋} | 対{＋＋} | {±} | {－} | |
| 共同偏視 | 病側 | 内下方 | 正中 | 健側 | |
| 瞳孔 | {±} | 縮瞳 | 縮瞳 | {±} | |
| 瞳孔反射 | ○ | 時に× | ○ | ○ | |
| 外科的治療 | 血腫除去術 | × | × | 血腫除去術 | 血腫除去術 |
症候
- 前駆症状無く、日中の活動時や食事中に突然発症する。
- 頭痛や嘔吐を伴い、半数の症例では意識障害を伴う。
- 脳局所症状は数分から数時間のうちに完成する。
検査
- CT：高吸収
- MRI
- T1：
- T2：
- 拡散強調画像：(出血直後は多分低信号で、血腫を作れば明らかな)高信号
治療
脳出血に共通
参考
- 1. 脳卒中治療ガイドライン2009
- 2. wikipedia ja
国試
Wikipedia preview
出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/05/22 04:12:07」(JST)
wiki ja
UpToDate Contents
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- 1. 特発性脳出血：予後および治療 spontaneous intracerebral hemorrhage prognosis and treatment
- 2. 特発性脳出血：病因、臨床的特徴、および診断 spontaneous intracerebral hemorrhage pathogenesis clinical features and diagnosis
- 3. 急性脳出血または脳出血既往歴のある患者における抗凝固療法および抗血小板療法 anticoagulant and antiplatelet therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage
- 4. 脳卒中の病因および分類 etiology and classification of stroke
- 5. ワルファリン投与患者における脳出血のリスク risk of intracerebral hemorrhage in patients treated with warfarin
Japanese Journal
- 高血圧性脳出血の治療 手術的加療 (特集 脳卒中急性期治療の最前線)
- 小守林 靖一,小笠原 邦昭
- 総合リハビリテーション 41(12), 1107-1110, 2013-12
- NAID 40019896184
- 高血圧性脳出血の治療 保存的療法 (特集 脳卒中急性期治療の最前線)
- 伊藤 義彰
- 総合リハビリテーション 41(12), 1099-1106, 2013-12
- NAID 40019896169
- 脳出血後に夜間せん妄を呈した患者 (特集 ケースで学ぶ 意思疎通が困難な患者へのかかわり方のコツ) -- (ケースで学ぶかかわり方のコツ)
- 中山 志津,中山 悦子
- Brain nursing 29(11), 1057-1063, 2013-11
- NAID 40019853629
- 各地の便り 持ち帰り残業無視の業務外 : 東京 中国人労働者の脳出血
- 安全センター情報 (410), 62-63, 2013-11
- NAID 40019831507
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- gooヘルスケア 家庭の医学。脳出血。どんな病気か 脳出血とは脳内の血管が何らかの 原因で破れ、脳のなか（大脳、小脳および脳幹(のうかん)の脳実質内）に出血した状態を いいます。そのために意識障害、運動麻痺、感覚障害などの症状が現れます。血腫.
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| 国試過去問 | 「109B061」「109B059」「109B060」「096C018」「106F026」「106F027」「097F032」「101E013」「102C031」「096C023」「100D041」「101D039」「096D044」「103G040」「101D046」「108H028」「104G048」「104D025」「105D052」「095C036」 |
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「109B061」
- 次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
- 78歳の女性。右利き。会話が困難になったため搬入された。
- 現病歴：今朝、食事中に会話のつじつまが合わないことに家族が気付き、改善がみられないため救急車を要請した。昨夜の就寝までは異常はなかったという。
- 既往歴：50歳時の健康診断で耐糖能異常を指摘されたがそのままにしていた。
- 生活歴：息子夫婦と3人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：両親ともに高血圧。父親が脳出血で死亡。
- 現症：意識は清明。身長 148cm、体重 43kg。体温 36.1℃。脈拍 104/分、不整。血圧 152/74mmHg。呼吸数 16/分。過剰心音と心雑音とを認めない。呼吸音に異常を認めない。発語は流暢であるが、錯語がみられ、言語理解が悪く、物品呼称も障害されている。復唱は可能である。読字は困難で、書字は可能であるが文意がとれない。構音障害を含め脳神経に異常を認めない。四肢の運動系と感覚系に異常を認めない。腱反射は正常で、Babinski徴候は陰性。
- 検査所見：尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球 412万、Hb 12.1g/dL、Ht 40%、白血球 6,300、血小板 20万、PT-INR(prothrombin time-international normalized ratio) 1.09(基準 0.9～1.1)、APTT 24.3秒(基準対照 32.2)、血漿フィブリノゲン 306mg/dL(基準 200～400)、Dダイマー 2.2ng/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：総蛋白 6.1g/dL、アルブミン 3.5g/dL、AST 26IU/L、ALT 18IU/L、LD 232IU/L(基準 176～353)、血糖 138mg/dL、HbA1c 6.6%(基準 4.6～6.2)、トリグリセリド 154mg/dL、HDLコレステロール 38mg/dL、LDLコレステロール 143mg/dL。12誘導心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比52%。心エコー検査で左室壁運動は良好で、弁膜症を認めない。頸動脈エコー検査で左右とも有意な狭窄を認めない。頭部MRIの拡散強調像(別冊No. 9Ａ、Ｂ)を別に示す。同時に行った頭部MRAに異常を認めない。
- 治療として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109B060］←［国試_109］→［109B062］
「109B059」
- 次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
- 78歳の女性。右利き。会話が困難になったため搬入された。
- 現病歴：今朝、食事中に会話のつじつまが合わないことに家族が気付き、改善がみられないため救急車を要請した。昨夜の就寝までは異常はなかったという。
- 既往歴：50歳時の健康診断で耐糖能異常を指摘されたがそのままにしていた。
- 生活歴：息子夫婦と3人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：両親ともに高血圧。父親が脳出血で死亡。
- 現症：意識は清明。身長 148cm、体重 43kg。体温 36.1℃。脈拍 104/分、不整。血圧 152/74mmHg。呼吸数 16/分。過剰心音と心雑音とを認めない。呼吸音に異常を認めない。発語は流暢であるが、錯語がみられ、言語理解が悪く、物品呼称も障害されている。復唱は可能である。読字は困難で、書字は可能であるが文意がとれない。構音障害を含め脳神経に異常を認めない。四肢の運動系と感覚系に異常を認めない。腱反射は正常で、Babinski徴候は陰性。
- 検査所見：尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球 412万、Hb 12.1g/dL、Ht 40%、白血球 6,300、血小板 20万、PT-INR(prothrombin time-international normalized ratio) 1.09(基準 0.9～1.1)、APTT 24.3秒(基準対照 32.2)、血漿フィブリノゲン 306mg/dL(基準 200～400)、Dダイマー 2.2ng/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：総蛋白 6.1g/dL、アルブミン 3.5g/dL、AST 26IU/L、ALT 18IU/L、LD 232IU/L(基準 176～353)、血糖 138mg/dL、HbA1c 6.6%(基準 4.6～6.2)、トリグリセリド 154mg/dL、HDLコレステロール 38mg/dL、LDLコレステロール 143mg/dL。12誘導心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比52%。心エコー検査で左室壁運動は良好で、弁膜症を認めない。頸動脈エコー検査で左右とも有意な狭窄を認めない。頭部MRIの拡散強調像(別冊No. 9Ａ、Ｂ)を別に示す。同時に行った頭部MRAに異常を認めない。
- この患者の失語はどれか。
- a 全失語
- b 伝導失語
- c Broca失語
- d Wernicke失語
- e 超皮質性感覚失語
※国試ナビ4※ ［109B058］←［国試_109］→［109B060］
「109B060」
- 次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
- 78歳の女性。右利き。会話が困難になったため搬入された。
- 現病歴：今朝、食事中に会話のつじつまが合わないことに家族が気付き、改善がみられないため救急車を要請した。昨夜の就寝までは異常はなかったという。
- 既往歴：50歳時の健康診断で耐糖能異常を指摘されたがそのままにしていた。
- 生活歴：息子夫婦と3人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：両親ともに高血圧。父親が脳出血で死亡。
- 現症：意識は清明。身長 148cm、体重 43kg。体温 36.1℃。脈拍 104/分、不整。血圧 152/74mmHg。呼吸数 16/分。過剰心音と心雑音とを認めない。呼吸音に異常を認めない。発語は流暢であるが、錯語がみられ、言語理解が悪く、物品呼称も障害されている。復唱は可能である。読字は困難で、書字は可能であるが文意がとれない。構音障害を含め脳神経に異常を認めない。四肢の運動系と感覚系に異常を認めない。腱反射は正常で、Babinski徴候は陰性。
- 検査所見：尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球 412万、Hb 12.1g/dL、Ht 40%、白血球 6,300、血小板 20万、PT-INR(prothrombin time-international normalized ratio) 1.09(基準 0.9～1.1)、APTT 24.3秒(基準対照 32.2)、血漿フィブリノゲン 306mg/dL(基準 200～400)、Dダイマー 2.2ng/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：総蛋白 6.1g/dL、アルブミン 3.5g/dL、AST 26IU/L、ALT 18IU/L、LD 232IU/L(基準 176～353)、血糖 138mg/dL、HbA1c 6.6%(基準 4.6～6.2)、トリグリセリド 154mg/dL、HDLコレステロール 38mg/dL、LDLコレステロール 143mg/dL。12誘導心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比52%。心エコー検査で左室壁運動は良好で、弁膜症を認めない。頸動脈エコー検査で左右とも有意な狭窄を認めない。頭部MRIの拡散強調像(別冊No. 9Ａ、Ｂ)を別に示す。同時に行った頭部MRAに異常を認めない。
- 病変部位はどれか。
※国試ナビ4※ ［109B059］←［国試_109］→［109B061］
「096C018」
- 次の文を読み、16～18の問いに答えよ。
- 70歳の男性。言動の異常に気付いた家族に付き添われて来院した。
- 現病歴 ： 2日前の午後、急に会話がチンプンカンプンとなり、落ちつきがなくなった。昨日は症状がやや改善したようにみえたが、今朝になっても奇妙な言動が続いている。
- 既往歴 ： 10年前から高脂血症の治療を受けている。また、不整脈を指摘されたことがある。
- 家族歴 ： 母親と兄とに高血圧症がある。
- 現症 ： 身長160cm、体重67kg。体温36.0℃。呼吸数17/分。脈拍68/分、不整。血圧160/68mmHg。意識は清明で発話量は多いが、質問に対する答えはトンチンカンである。項部硬直はない。顔面、舌および四肢に麻痺を認めない。｢口を開けて舌を出して下さい｡｣と命じても別の動作をする。頚部血管雑音は聴取しない。心雑音はなく、呼吸音は清である。腹部に特記すべき所見はない。
- 検査所見 ： 尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球520万、Hb 15.7g/dl、Ht47％、白血球7,700、血小板29万。血清生化学所見：空腹時血糖94mg/dl、総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール210 mg/dl、総ビリルビン0.7 mg/dl、AST(GOT)37単位(基準40以下)、ALT(GPT)45単位(基準35以下)、Na142mEq/l、K4.4mEq/l、Cl104mEq/l。CRP0.2mg/dl(基準0.3以下)。胸部エックス線写真では心胸郭比64％、肺野に異常はない。心電図で心房細動を認める。脳波では基礎律動は9Hzのα波で、左側頭部に徐波が出現する。頭部単純CT(別冊No.3)を別に示す。
- この病態の原因となっているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［096C017］←［国試_096］→［096C019］
「106F026」
- 次の文を読み、 26、 27の問いに答えよ。
- 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
- 現病歴: 7日前から上腹部の鈍痛と38.3℃の発熱とがみられていた。 6日前にかかりつけの診療所を受診し、解熱薬を処方された。 5日前、症状が軽快したため、薬の内服を中止した。 2日前から再び右上腹部痛を自覚し、 37.6℃の発熱と全身倦怠感とがみられた。昨日から食欲低下と悪寒とを伴うようになったため、中断していた解熱薬の内服を再開した。昨日の時点で、尿の色が濃いことに気付いていた。本日、起床後に悪寒と悪心とが出現し、意識がもうろうとした状態となった。家族の問いかけに対してつじつまの合わない返答がみられたため、家族が救急車を要請した。
- 既往歴: 7年前から高血圧症に対しアンジオテンシン変換酵素阻害薬を内服中。3年前に腹部超音波検査で3、 4個の胆石を指摘された。
- 生活歴:喫煙は15本/日を58年間。飲酒は日本酒2合/日を58年間。
- 家族歴 :父親が脳出血で死亡。
- 現 症:意識レベルはJCS II-10。身長164cm、体重59kg。体温39.0℃。心拍数112/分、整。血圧82/58mmHg。呼吸数24/分。 SpO2 97%(3l/分酸素投与下)。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆し、軟で、肝・脾を触知しない。右季肋部を中心に圧痛を認める。
- まず行うべき治療として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106F025］←［国試_106］→［106F027］
「106F027」
- 次の文を読み、 26、 27の問いに答えよ。
- 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
- 現病歴: 7日前から上腹部の鈍痛と38.3℃の発熱とがみられていた。 6日前にかかりつけの診療所を受診し、解熱薬を処方された。 5日前、症状が軽快したため、薬の内服を中止した。 2日前から再び右上腹部痛を自覚し、 37.6℃の発熱と全身倦怠感とがみられた。昨日から食欲低下と悪寒とを伴うようになったため、中断していた解熱薬の内服を再開した。昨日の時点で、尿の色が濃いことに気付いていた。本日、起床後に悪寒と悪心とが出現し、意識がもうろうとした状態となった。家族の問いかけに対してつじつまの合わない返答がみられたため、家族が救急車を要請した。
- 既往歴: 7年前から高血圧症に対しアンジオテンシン変換酵素阻害薬を内服中。3年前に腹部超音波検査で3、 4個の胆石を指摘された。
- 生活歴:喫煙は15本/日を58年間。飲酒は日本酒2合/日を58年間。
- 家族歴 :父親が脳出血で死亡。
- 現 症:意識レベルはJCS II-10。身長164cm、体重59kg。体温39.0℃。心拍数112/分、整。血圧82/58mmHg。呼吸数24/分。 SpO2 97%(3l/分酸素投与下)。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆し、軟で、肝・脾を触知しない。右季肋部を中心に圧痛を認める。
- この患者の循環状態の重症度を評価するための検査で適切なのはどれか。
- a 血糖測定
- b 血液培養検査
- c 動脈血乳酸値測定
- d 血清アルブミン測定
- e ヘパプラスチンテスト
※国試ナビ4※ ［106F026］←［国試_106］→［106F028］
「097F032」
- 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
- 28歳の女性。初診時の医療面接で以下の会話がなされた(途中からの会話を掲載)。
- 医師①｢その頭痛についてもう少し詳しく話していただけますか｡｣
- 患者「ええ、昨日はとにかくつらかったんです。朝起きた時から徐々に痛みが起こり始め、日中はどんどんひどくなっていきました。それで仕事を止めて帰宅したんです。そしたら、吐いてしまいました。その後は、いつもの鎮痛薬を飲んで寝ました｡｣
- 医師②｢それはつらかったでしようね……｡｣ (間を置いて)｢それで、その薬はどんな薬ですか｡｣
- 患者｢近くの医院でもらっている“アスピリン”です｡｣
- 医師③「先ほど頭痛がひどくなってきたのは、この1～2年だとおっしやいましたが、最初に起こったのはいつごろでしたか｡｣
- 患者｢そうですね、かれこれ10年ぐらい前だったと思います｡｣
- (中略)
- 医師「どんな痛み方ですか｡」
- 患者「ズキズキという感じです｡」
- 医師④「頭のどのあたりが痛くなりますか｡」
- 患者「多くの場合、右側です。ときに左側にも起こります｡」
- 医師⑤「こんな症状が出ると必ず頭痛が起こるというようなことがありますか｡」
- 患者「そういえば、目の前がもやもやしたり、キラキラしたものが見えると頭痛が起こる気がします｡」
- (以後略)
- この患者の頭痛の原因として最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［097F031］←［国試_097］→［097F033］
「101E013」
- 次の文を読み、13～15の問いに答えよ。
- 63歳の男性。意識障害のために搬入された。
- 現病歴: 2か月前から表情がこわばり、口数が減り、動作も緩慢になった。食事量が減り、日本酒1合を毎晩飲む習慣がついた。休むと迷惑をかけると言って仕事には出ていたが、判断力が鈍り、効率が上がらず、ぐったりして帰宅する。妻が病院受診を勧めると、支払い額を気にしてためらう。20年前の仕事上での些細なミスを思い出して「取り返しのつかないことをしてしまった」とつぶやくことがあった。本日夕食後、妻が近くの親類宅まで出かけて1時間後に帰宅すると、奥の部屋で倒れていて、そばにビールの空き缶が1つと妻が時々用いる睡眠薬の空シート20錠分があった。シートの薬は長時間作用型のベンゾジアゼピン系睡眠薬であることが判明した。
- 既往歴: 特記すべきことはない。
- 生活歴: 高校卒業後、地方公務員としてまじめに勤務し、60歳で定年となってからは小企業で事務仕事に就き、同僚の信頼は篤かった。
- 現症: 呼びかけに反応しないが、痛み刺激にかろうじて開眼する。体温36.9℃。脈拍64/分、整。血圧118/82mmHg。全身に外傷を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はほぼ平坦で、肝・脾を触知しない。
- 生じる可能性が最も高いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［101E012］←［国試_101］→［101E014］
「102C031」
- 次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
- 72歳の女性。突然の頭痛のため搬入された。
- 現病歴：2時間前、突然の後頭部痛と嘔気とが出現した。
- 既往歴：40歳代から高血圧症辱降圧薬を服用中である。
- 生活歴：特記すべきことはない。
- 家族歴：父親が高血圧。母親が大腸癌。
- 現症：意識は清明。身長150cm、体重49kg。体温37.2℃。脈拍68/分、整。血圧164/88mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球415万、Hb13.0g/dl、Ht38%、白血球(桿状核好中球4%、分葉核好中球78%、好酸球1%、好塩基球0%、単球5%、リンパ球12%)、血小板18万。血液生化学所見：血糖181mg/dl、総蛋白6.9g/dl、アルブミン4.2g/dl、尿素窒素14.0mg/dl、クレアチニン0.4mg/dl、総コレステロール194mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、AST23IU/l、ALT20IU/l、LDH223IU/l(基準176～353)、ALP243IU/l(基準260以下)、Na141mEq/l、K4.2mEq/l、Cl102mEq/l。
- 入院時の頭部単純CTを以下に示す。最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102C030］←［国試_102］→［102D001］
「096C023」
- 次の文を読み、22～24の問いに答えよ。
- 78歳の女性。発熱のため、家族が電話で訪問診療を受けているかかりつけ医に連絡をしてきた。
- 現病歴 ： 3年前に脳梗塞を起こし左片麻痺となった。1年前から痴呆症状が目だつようになり、膀胱カテーテルを留置している。週2回の訪問看護と、月1回の医師による訪問診察を受けている。家族によると、2日前から食事量が少なくなった。左片麻痺の進行や新たな麻痺症状の出現はないが、一日中横になっており仙骨部の皮膚が赤くなってきた。今朝の体温は37.8℃で咳や痰はなく呼吸も荒くない。尿量が減っているとのことである。
- 既往歴 ： 54歳で子宮頚癌のため広汎性子宮全摘術と放射線治療とを受けた。60歳ころから高血圧症の治療を受げている。
- 家族構成 ： 息子夫婦、孫1人が同居している。本人は在宅での生活を強く希望しており、息子も入院させたくないと考えている。主な介護者は息子の妻であり、やや疲労気味である。
※国試ナビ4※ ［096C022］←［国試_096］→［096C024］
「100D041」
- 次の文を読み、41、42の問いに答えよ。
- 58歳の男性。激しい頭痛と嘔気とを主訴に来院した。
- 現病歴 ： 最近多忙で睡眠不足が続いていた。仕事中にこれまで経験したことがない激しい頭痛が起き、嘔気も伴った。横になって安静にしていたが、6時間後でも頭痛は軽快していない。
- 既往歴 ： 40歳時から健診を受け、毎年高血圧を指摘されているが、治療はしていない。
- 現症 ： 顔貌は苦悶状で、頭をおさえて｢痛い、痛い｣と言い、時に嘔気も訴えている。体温36.9℃。脈拍92/分、整。血圧182/102mmHg.頸部の前屈で強い抵抗を認める。心雑音はなく、呼吸音にも異常を認めない。腹部はほぼ平坦で、肝・肺を触知せず、圧痛を認めない。下肢に浮腫を認めない。四肢に明らかな麻痺はない。深部腱反射は正常で、病的反射は認めない。
- 検査所見 ： 尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球420万、Hb13.0g/dl、Ht36%、白血球6,800、血小板21万。CRP0.2mg/dl。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100D040］←［国試_100］→［100D042］
「101D039」
- 次の文を読み、39、40の問いに答えよ。 8歳の男児。意識障害のため搬入された。
- 現病歴: 自転車で坂を下っていて転倒した。「頭が痛い」と泣いて家に帰ったが、転倒1時間後から傾眠傾向となった。
- 既往歴: 4歳時に小児喘息と診断されたが治療は受けていない。
- 現症:意識障害を認め、痛み刺激で開眼する。身長129cm、体重30kg。呼吸数22/分。脈拍112/分、整。血圧102/64mmHg。瞳孔径:右2mm、左4mm。対光反射は左で減弱している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 検査所見:血液所見:赤血球471万、Hb 12.5g/dl、Ht 40%、白血球12,000。
- 血清生化学所見:AST 28IU/l、ALT 25IU/l、アミラーゼ90IU/l(基準37～160)。
- 動脈血ガス分析(自発呼吸、酸素3l/分投与下):pH7.24、PaO2 28Torr、PaCO2 54Torr、HCO3- 22mEq/l。
- 直ちに頭部単純CTが行われた。その写真を以下に示す。診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［101D038］←［国試_101］→［101D040］
「096D044」
- 10歳の男児。学習の遅れと視覚障害とが顕著になったため来院した。
- 4か月前からボールの捕球が困難になり、またピアノの楽譜を読めなくなった。記憶力が低下し、算数の図形の問題が苦手となった。運動自体や感情面に問題はない。三種混合と麻疹ワクチンとは接種済みである。
- 意識は清明。自分の名前と年齢とを言える。手掌と足底とを除いて全身皮膚に色素沈着がある。心雑音は聴取せず、ラ音も聴取しない。腹部は平坦で軟、肝・脾は触れない。深部腱反射は亢進し、Babinski徴候は陽性である。手の変換運動は良好で、片足立ちは可能である。
- 血清生化学所見：総蛋白7.1g/dl、アルブミン4.7g/dl、尿素窒素11mg/dl、AST(GOT)33単位(基準40以下)、ALT(GPT)35単位(基準35以下)、LDH548単位(基準176～353)。頭部単純MRIのT1強調像とT2強調像とを以下に示す。
- 考えられるのはどれか。
- a. 脳梗塞
- b. 脳出血
- c. 脳腫瘍
- d. 亜急性硬化性全脳炎
- e. 副腎白質ジストロフィー
※国試ナビ4※ ［096D043］←［国試_096］→［096D045］
「103G040」
- 38歳の女性。3か月前に脳出血を発症し、右片麻痺と失語症とが残存した。救急病院で初期治療を受け、1か月後にリハビリテーション病院に転院した。2か月間のリハビリテーションによって、T字杖と短下肢装具とを用いて平地での歩行が可能となったが、階段昇降や入浴には介助を要する。会話の理解は良好で状況判断も適切だが、言語表出が困難である。会社勤めの夫と二人暮らしで、日中は一人になる。家屋は持ち家だが、屋内に段差が多く、トイレは和式である。
- 退院準備として適切なのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［103G039］←［国試_103］→［103G041］
「101D046」
- 次の文を読み、45、46の問いに答えよ。
- 5歳の男児。頭痛と嘔吐とを主訴に来院した。
- 現病歴: 1か目前から頭痛が出現し、次第に増強してきた。10日前から毎朝嘔吐している。
- 既往歴・家族歴: 特記すべきことはない。
- 現症: 意識は清明。精神発達は正常。身長120cm、体重28kg。体温36.8℃。呼吸数18/分。脈拍72/分、整。血圧96/56mmHg。口唇と舌とはやや乾燥している。
- 検査所見: 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球490万、Hb14.6g/dl、Ht45%、白血球7,200、血小板37万。
- 血清生化学所見:総蛋白7.2g/dl、アルブミン3.6g/dl、クレアチニン0.9mg/dl、Na 149mEq/l、K4.8mEq/l、Cl 102mEq/l。頭部造影MRIのT1強調矢状断像(別冊No.6)を別に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［101D045］←［国試_101］→［101D047］
「108H028」
- 45歳の女性。脳出血後のリハビリテーションのため入院中である。脳出血にて 2週間入院し、 2か月前に回復期リハビリテーション病棟に転院した。脳出血の発症前には、共働きで会社勤めの夫と持ち家に 2人暮らしであった。右片麻痺と言語障害とを認める。会話の理解は良好で、状況判断も適切であるが、発話は困難である。 T字杖と短下肢装具とを用いた平地歩行が可能であり、階段昇降と入浴には介助を要する。自宅内に段差が多く、トイレは和式である。
- 退院に向けたカンファレンスで検討すべきなのはどれか。
- a 家屋改造
- b 職業訓練
- c 外出制限
- d 夫の会社退職
- e 電動車椅子の準備
※国試ナビ4※ ［108H027］←［国試_108］→［108H029］
「104G048」
- 53歳の男性。全社員。連日深夜まで働いていたが、1か月前に脳出血をきたし片麻痺を生じた。歩行が困難である。一時は気が滅入りがちであったが、妻の励ましもあり現在は意欲的にリハビリテーションに取り組んでいる。仕事は休職している。
- この患者の状態と対応する国際生活機能分類 ICFの項目の組合せで誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104G047］←［国試_104］→［104G049］
「104D025」
- 34歳の女性。3週前から持続する発熱と易疲労感とを主訴に来院した。体温37.6℃。脈拍92/分.整。血圧136/72mmHg。心尖部で3/6度の収縮期雑音を聴取する。赤沈62mm/1時間。血液所見:赤血球 382万、Hb 11.0g/dl、Ht 31%,白血球 9,800、血小板 10万。CRP 11.8mg/dl。来院時の心エコー図(別冊No.6・A、B)を別に示す。
- 合併する病態として考えにくいのはどれか。
- a 脳梗塞
- b 脳出血
- c 肺うっ血
- d 貧血の進行
- e 低γ-グロブリン血症
※国試ナビ4※ ［104D024］←［国試_104］→［104D026］
「105D052」
- 2歳の女児。意識障害のため搬入された。なかなか泣きやまないことに激昂した父親によって、肩を持たれ何度も強く揺さぶられた。しばらくするとぐったりして意識がなくなったという。意識レベルはJCS III-100で、全身に多数の熱傷瘢痕が散在し、新旧の皮下出血斑が多数認められる。
- この患児に認められる可能性が高いのはどれか。 2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［105D051］←［国試_105］→［105D053］
「095C036」
- 59歳の男性。仕事中に急に頭が痛いと訴えて倒れたため救急車で搬送された。体温37.2℃。呼吸数30/分。脈拍70/分、整。血圧190/100 mmHg。嘔吐があり、興奮と多動とがみられる。神経学的身体診察では、意識レベルの軽度低下と右上下肢の麻痺とを認める。
- まず行うべき検査はどれか。
- a. 脳波検査
- b. 頭部単純CT
- c. 頭部単純MRI
- d. 脳シングルフォトンエミッションCT(SPECT)
- e. 脳血管撮影
※国試ナビ4※ ［095C035］←［国試_095］→［095C037］
「100Cases 71」
- ■症例
- 72歳 女性
- 現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。
- 主訴：傾眠
- 生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。
- 家族歴：なし。
- 身体所見 examination
- 小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。
- 検査 investigation
- ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。
- 問題0. □と○に入る言葉を述べよ
- 1) 傾眠とは□□障害に含まれる
- 2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。
- 問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。
- 1) ドキシサイクリンの副作用
- 2) 関節リウマチの重症化
- 3) プレドニゾロンの服用歴
- 4) パラセタモールの服用歴
- 5) 胸部感染症
- 問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。
- ■意識障害
- 意識障害 (PSY.38)
- 単純な意識障害
- 明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡
- ■傾眠
- 昏睡状態の分類の一つ
- ・somnolence
- 放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)
- sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.
- (Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. c 2007 Elsevier, Inc. All rights reserved)
- ・drowsiness
- 正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)
- a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.
- (Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)
- ■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？
- 1. 脳原発の疾患(一次性)
- a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
- 1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞
- 2) 硬膜下血腫
- 3) 脳腫瘍:原発性、転移性
- 4) 脳膿瘍
- b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
- 1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
- c. びまん性病変
- 1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、 播種性血管内凝固症候群など
- 2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
- a. 代謝性またはびまん性病変
- 1) ショック:心筋梗塞、大出血など
- 2) 薬物、毒物
- 3) 無酸素ないし低酸素血症
- 4) DIC、全身性感染症:敗血症など
- 5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など
- 6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
- 7) 脳振盪、てんかん大発作後
- 8) 酸塩基平衡および電解質異常
- 9) 栄養障害
- 10) 低体温症
- b. 心因性無反応
- 1) ヒステリー、統合失調症
- ■低ナトリウム血症
- 血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)
- ・病因 ICU.525
- 循環血減少性低ナトリウム血症
- 利尿・副腎不全 ：尿中Na > 20mEq
- 嘔吐・下痢 ：尿中Na < 20mEq
- 等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。
- SIADH ：尿浸透圧 > 100 mOsm/L
- 心因性多飲症 ：尿浸透圧 < 100 mOsm/L
- 循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態
- 腎不全 ：尿中Na > 20mEq
- 心不全・肝不全 ：尿中Na < 20mEq
- ・症状
- 全身 ：無力感、全身倦怠感
- 消化器：食欲不振、悪心・嘔吐
- 神経 ：意識障害(傾眠、昏睡)
- 筋 ：痙攣、腱反射低下、筋力低下
- ■アルドステロン
- 1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)
- 2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。
- Na+/K+-ATPase活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管 → 管腔側K↑ → K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)
- ■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御
- 1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系
- 2. 血清カリウム濃度上昇
- 3. ACTH(寄与は小さい)
- ■低アルドステロン症の症状と臨床検査
- 症状
- 脱水、低血圧、代謝性アシドーシス
- 検査
- 低ナトリウム血症、高カリウム血症
- 尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値
- 血中HCO3-低下
- ■起こっていることは何か？
- ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。
- 副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)
- 急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス
- 慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)
- (minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス
- 症状：
- グルココルチコイドの欠乏 ：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧
- ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)
- ■答え
- (第一パラグラフ)診断とその根拠
- ・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism
- ・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。
- ・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。
- (第二パラグラフ)
- ・本疾患の低ナトリウム血症の解釈 → (1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈
- ・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。
- ・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。
- ・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。
- (第三パラグラフ)
- ・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。
- ・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。
- ・ステロイドの量が多いかもしれない。
- (第四パラグラフ)
- ・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。
- ・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。
- ■KEY POINTS
- ・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。
- ・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。
- ■低アルドステロン症ってなによ
- http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm
- ・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である
- ・アルドステロンの生合成の障害 → まれ
- ・アルドステロン生合成の部分的欠損 → 21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症
- ▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism
- 症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。
- 検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。
- ▲低レニン低アルドステロン症
- 特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症
- 疫学：45歳以上の慢性腎臓病。
- 病因：
- ・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在 → レニン分泌能が低下。
- ・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。
- ・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激 → Na+再吸収を亢進 だそうな。
- ・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。
- 症状：
- ・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。
- ・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？
- ・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在
- 増悪因子：ナトリウム制限
- 検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。
「MRI」
- 同
- magnetic resonance imaging、核磁気共鳴画像、磁気共鳴撮像、磁気共鳴断層撮影 magnetic resonance computed tomography MR-CT、磁気共鳴映像法、磁気共鳴画像法、核磁気共鳴画像診断法
頭部MRIにて使用するシークエンス
- 造影剤を使わない方法
- TOF法(time-of-flight法)
- 流入してくるプロトンの量を強調→流入する血流のみを高信号に描出
- PC法(phase contrast法)
- 流速に応じた位相の変化を利用
- 造影剤を使用する方法
- MRDSA(MR digital subtraction angiography)
- 造影剤の急速注入→適応：動静脈病変、血行動態、例えば脳動静脈奇形
- T2*強調画像：出血性病変
- ダイナミックMRI：下垂体、vascularity
- Perfusion imaging：vascularity
- 頭蓋内スクリーニング(T2より病変がわかりやすい)
- 拡散強調画像 diffusion imaging
- 適応：急性期脳梗塞
- functional MRI(fMRI)：術前マッピング
- MR spectroscopy（MRS）：代謝物質
MRIの撮像条件と信号強度
| 水 | 脂肪 | 骨 | ||
| T1強調画像 | T1WI | 黒 | 白 | 黒 |
| T2強調画像 | T2WI | 白 | 白 | 黒 |
| FLAIR | 黒 | 白 | 黒 | |
| 拡散強調画像 | DWI | 黒 | 黒 | 黒 |
基本的な物質のMRI画像
- 参考2 SOR.122
| T2 強 調 画 像 |
高信号 | 水 | 出 血 「 メ ト ヘ モ グ ロ ビ ン 」 |
||||||
| 脂肪 | |||||||||
| 線維組織 | |||||||||
| 皮質骨 空気 血流 |
|||||||||
| 低信号 | |||||||||
| 低 信 号 |
. |
. |
. |
. |
. |
. |
高 信 号 | ||
| T1強調画像 | |||||||||
YN.J-60
- MRIの組織間信号強度
- MRIの血液信号の強度 経時的変化(脳出血)
整形外科分野でのMRI信号強度(SOR.122)
脳のCT, MRIの比較
| CT | MRI | ||
| T1 | T2 | ||
| 灰白質 | high | low | high |
| 白質 | low | high | low |
| CSF | low | low | high |
| 血液 | high | void | void |
疾患とMRI
脳出血
- 超急性期：oxyhemoglobin
- 急性期：deoxyhemoglobin
- 亜急性期：methemoglobin
- 慢性期：hemosiderin
- wiki_jaを引用改変
| 病期 | ヘム鉄の性状 | 磁性 | 局在 | T2WI | T1WI | CT | |
| 超急性期（24時間以内） | オキシヘモグロビン | oxyhemoglobin | Fe2+/反磁性 | 赤血球内 | 軽度高信号 | 軽度低信号 | 高吸収域 |
| 急性期（3日以内） | デオキシヘモグロビン | deoxyhemoglobin | Fe2+/常磁性 | 赤血球内 | 低信号 | 軽度低信号 | 高吸収域 |
| 急性期（7日以内） | メトヘモグロビン | methemoglobin | Fe3+/常磁性 | 赤血球内 | 低信号 | 高信号 | 高吸収域 |
| 亜急性期（2週間以内） | フリーメトヘモグロビン | Fe3+/常磁性 | 赤血球外 | 高信号 | 高信号 | 辺縁部から低下 | |
| 慢性期（1か月以後） | ヘモジデリン | hemosiderin | Fe3+/常磁性 | 赤血球外 | 低信号 | 低信号 | 低吸収域 |
脳梗塞
- CTでは発症早期の所見は取りづらく(early CT signは除く)、12-24時間後に低吸収が出現するため、拡散強調画像(DWI)による発症1-3時間後の高信号をとらえるのが早期診断に有用である。
肝臓
- SRA.482
- 正常：T1 ＞筋肉、脾臓、T2 脾臓、腎臓＞ ＞筋肉。
- 病変：T1 軽度低信号、T2 軽度高信号
- T1強調画像で高信号：脂肪沈着を伴う病変(脂肪肝、肝細胞癌、線種様過形成)、高蛋白貯留液を含む嚢胞性病変(粘液性嚢胞、感染後の嚢胞)、線種様過形成、常磁体物の沈着(亜急性期メトヘモグロビン)、メラニン、ガドリニウム
- T2強調画像で著明な高信号：液体の貯留 → 肝嚢胞、海綿状血管腫
- T2強調画像で低信号：水分減少を伴う病変(凝固壊死、線種様過形成)、メラニン、デオキシヘモグロビン、ヘモジデリン
DWI
- 肝臓では占拠性病変が高信号として描出される。悪性腫瘍では細胞密度が増加し水分子の拡散が制限された結果、高信号を示すと考えられている。
ADC
- 各肝腫瘍における見かけの拡散係数（ADC：apparent diffusion coefficient）を比較し、血管腫では高ADC、悪性腫瘍では低ADCであった。
血腫
- 参考5改変
| 血腫におけるヘモグロビンの変性とMRI所見 | |||
| 出血 | 血液成分 | T1強調画像 | T2強調画像 |
| 直後(～24時間) | オキシヘモグロビン | 軽度低信号 | 軽度高信号 |
| 1～3日(急性期) | デオキシヘモグロビン | 軽度低信号 | 低信号 |
| 3日～1カ月(亜急性期) | 血球外メトヘモグロビン | 高信号 | 高信号 |
| 1カ月以上(慢性期) | ヘモジデリン | 軽度低信号 | 低信号 |
T1とT2
- T1が場所、T2が性質を知るために行う？
造影
- ガドリニウム：MRIで造影といえばこれ。
- 超磁性体酸化鉄粒子 SPIO：肝網内系をターゲットとした造影剤である。SPIOはKupffer細胞に貪食されリソソームにクラスター化される家庭でT2*緩和時間およびT2緩和時間を短縮させる。ゆえにKupffer細胞を含む正常肝組織の信号が低下し、含まない腫瘍とのコントラストを強調することができる。(参考1)
磁場
- 参考3 参考4
- 2010年現在、臨床で主流となっているMRIは1.5Tが主流。3Tも入り始めている、らしい。
- 臨床で使用可能な磁場強度の上限は厚労省が決めているらしい。
参考
- 1. 多様化する肝転移治療の選択｜肝転移の画像診断：Cancer Therapy.jp：コンセンサス癌治療
- 2. C．産婦人科検査法 9．婦人科疾患のMRI 診断 - 日産婦誌59巻5号
- 3. MR検査室 - 慶応大学病院
- 4. MRI開発史と科学者たち 物理学専攻 M1 24B07054 森尾豊
- 5. B．産婦人科検査法 9．婦人科疾患のMRI 診断 - 日産婦誌53巻6号
「100Cases 59」
- ☆case59 尿中の血液
- 52歳 ビジネスマン
- 顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。
- 主訴：顕微鏡的血尿
- 現病歴：6ヶ月前、new jofのためのisurance medicalで血尿を指摘された。以来、家庭医に2回血尿指摘された。以前の尿検査は正常だった。一度も顕微鏡は指摘されたことが無く、泌尿器系の症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚、聴覚に問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)
- 既往歴：特記無し。
- 家族歴：特記無し。腎臓病の家族歴無し
- ・身体所見
- 栄養状態良く体調はよい。心拍：72/分、整。血圧：146/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部、神経学所見：異常なし。眼底鏡でarteriovenous nippingを認める。
- ・検査
- (血液生化学)
- 上昇：尿素、クレアチニン、γ-GTP
- (尿検査)
- 蛋白：＋＋。血尿：＋＋。赤血球：>100 red cells
- 24時間尿蛋白：1.2g; 正常値 <200mg/24hr
- (その他)
- ECG：左室拡大。腎超音波検査：大きさは正常
- (第一パラグラフ)
- ・顕微鏡的血尿の原因は腎臓と尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。
- ・顕微鏡的血尿 ＋ 高度のタンパク尿 ＋ 高血圧 ＋ 腎障害 ＝ 慢性糸球体腎炎の病態
- ・γ-GTP高値はアルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する
- ・男性で推奨されるアルコール摂取の上限は、28unit/週 ()
- (第二パラグラフ)IgA腎症
- ・IgA腎症は先進国における一般的な糸球体腎炎。メサンギウム領域におけるIgAの蓄積が特徴的
- ・患者はしばしば、上気道感染と同時におこる顕微鏡血尿のエピソードがある
- ・IgA腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。
- ・IgA腎症の患者の20%は20年の経過で末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。
- (第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群
- ・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuria、minimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性の疾患である。
- ・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)
- ・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性がひどく影響を受ける。
- (第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?
- ・腎生検
- ・age>50: 尿細胞診、前立腺特異抗原、膀胱鏡 → 除外診断のため(膀胱・前立腺病変)
- ・肝超音波検査が必要で、肝生検を考慮するべき。
- (第五パラグラフ)What advice would you give this patient
- ・指導：禁酒、血圧のコントロール
- ・経過観察：透析、腎移植に移行しうるため
- ・血清/血漿クレアチニン：これはGFRが50%減らないと上昇しない → この症例では軽度のクレアチニンの上昇は腎機能は正常の腎機能の40%であることを示す。
- ・治療：免疫抑制薬がIgA腎症の大部分で透析導入を遅らせるという証拠はない
- ■KEYPOINT
- ・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。
- ・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱や前立腺の疾患を除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき
- ・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇は腎機能の大きな喪失を示している。
- ・大量のアルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。
- ■もっとも一般的な顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因
- IgA腎症
- 菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)
- アルポート症候群(XR)
- ■高血圧の病理的帰結 HIM.1552
- ・高血圧が生み出すリスクファクター：粥状硬化症
- ・高血圧が悪化因子？(predisposing factor)となる疾患：心不全、冠動脈疾患、梗塞、腎臓病、末梢動脈疾患
- 心臓：高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的・構造的適応 → 左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全、血行異常(冠状動脈の粥状硬化・微小血管障害による)、不整脈
- 左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による) → ↑リスク：冠動脈心疾患、梗塞、慢性心不全、突然死
- 拡張期機能不全：(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))
- 脳：(高血圧は脳梗塞と脳出血のリスクファクター)
- ・認知症(脳梗塞による)
- ・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度の頭痛、悪心・嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態の変調をきたす)
- 腎臓：高血圧は腎障害と末期腎臓病のリスクファクター。
- ・腎臓における粥状硬化性の高血圧に関連した血管損傷は、最初に糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体と糸球体の後の構造に虚血性の変化を起こす。
- ・糸球体の損傷は糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷の結果かもしれない。
- ・糸球体の病理は糸球体硬化症を呈し、そして尿細管は虚血により萎縮する。
- 末梢動脈：長期にわたって持続する高血圧により、下肢の動脈を狭窄させる → 跛行
- 網膜：交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )
- AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.
- ■顕微鏡的血尿
- 血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。 しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合を顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。
- ■glossary
- modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。
「100Cases 75」
- ☆case75 自宅での意識消失
- ■症例
- 21歳 男性
- 主訴：意識消失
- 現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。
- 喫煙歴：なし。
- 飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)
- 既往歴：なし
- 家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病
- 服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。
- 身体所見 examination
- 顔貌 青白。注射痕は認められない。脈拍 92/分、血圧 114/74 mmHg、呼吸数 22/分。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。神経系 命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性、足底反射(-)。瞳孔散大、対光反射(+)。眼底 視神経円板腫脹
- ■鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)
- ・24時間以内に来した意識消失、糖尿病の家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)、顔色、脈拍、血圧、呼吸数、腱反射、病的反射、瞳孔、眼底(司会者用)
- ■keywordからどういう疾患を考えるか？
- 真っ先にあげたいもの
- ・二次的な脳圧亢進
- ・糖尿病
- ・薬物中毒、中毒物質の摂取・吸引
- ・神経疾患(てんかんなど)の発作
- ・24時間以内に来した意識消失
- ・クモ膜下出血：局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。
- ・糖尿病の家族歴
- ・低血糖発作
- 低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。
- ・糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA
- 極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)
- ・高浸透圧性非ケトン性昏睡 nonketotic hyperosmolar coma
- DM type 2
- 50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病＊患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。
- 高血糖性の昏睡は発症が早くない。その前に口渇や多尿があるはず。
- → 否定するための検査 → 血糖測定
- ・風呂
- ・脳出血
- ・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。
- ・精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)
- (最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬、アスピリン、アセトアミノフェン)
- (意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒
- 一酸化中毒の場合の顔色は蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見：(severe CO中毒で)乳頭浮腫
- ・顔色
- ・脈拍、血圧、呼吸数
- ・腱反射、病的反射
- 腱反射が亢進していたら、上位運動ニューロンの障害を考慮する。腱反射亢進と意識障害が共存していれば、障害部位は脊髄の伝導路ではなくむしろ脳幹・大脳皮質に障害があると考えることができる。
- ・瞳孔
- 瞳孔が散大していれば交感神経興奮、副交感神経の麻痺：フェニレフリン・エピネフリン・コカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺、脳死の徴候
- 瞳孔が縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激：麻薬中毒、有機リン中毒、橋出血、脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)
- ・眼底 (IMD.71)
- 視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹は乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映。乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害や静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外の疾患(高血圧、視神経炎、偽性脳腫瘍)。
- 乳頭浮腫 papilledema DIF.243
- V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血、クモ膜下出血、硬膜下血腫
- I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓
- N 脳腫瘍
- D -
- C 動静脈奇形、水頭症、頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease
- A ループス脳炎、動脈周囲炎
- T 急性期の硬膜外血腫や硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。
- E 褐色細胞腫による悪性高血圧、偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満・無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)
- ■問題
- 症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断を列挙し、検査、治療を考えていくことにします。
- ■一酸化炭素中毒
- ■オチ
- 血中carboxyhemoglobinを測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間で完全に回復。脳浮腫にたいするマンニトールや高圧酸素療法も考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。
- ■KEY POINTS
- ・薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的な原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。
- ・一酸化炭素ヘモグロビンレベルは屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき
- ・一酸化中毒による重度の低酸素血症ではチアノーゼを欠く。
- ■initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)
- A.
- 1. 呼吸器系、循環器系の安定を確認
- 2. 血液ガス検査
- 3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)
- □ビール1本 = 350ml アルコール5%： 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)
- ■参考文献
- DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins
「嘔吐」
概念
- 胃の内容物をはき出す現象。
- 胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。
嘔吐中枢
- 延髄網様体中の迷走神経背側核付近
- 第4脳室底の化学受容体誘発帯 chemoreceptor trigger zone CTZ
嘔吐中枢の近傍に存在するもの
- 呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核
随伴症状
- 発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど
- 生理的変化：バソプレシン分泌刺激
症状の出現形式と原因の所在
- 突然の嘔吐：中枢性
- 消化器症状を伴う：末梢性
噴水状、噴射状嘔吐
- projectile vomiting is where stomach contents 'shoot out' (like a fountain) to a distance sometimes many feet away.
嘔吐に関わる経路
- IMD.351
- 1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
- 2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用) → 1.
- 3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力 → 1.
- 4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力 → 1.
原因
| 中枢性刺激 | 化学受容器引金帯刺激 | 薬物 | アポモルヒネ、モルヒネ、ジギタリス、抗菌薬、抗癌薬、降圧薬、アミノフイリン、コルヒチン、アルコール |
| 毒物 | 重金属、ガス | ||
| 放射線 | 各種癌治療後 | ||
| 感染症 | 細菌毒素 | ||
| 内分泌疾患 | 肝性脳症、糖尿病性ケトアシドーシス/高血糖高浸透圧症候群、尿毒症、妊娠悪阻、妊娠高血圧症候群 | ||
| 代謝疾患 | 甲状腺クリーゼ、副腎不全、Addison病 | ||
| 直接刺激 | 脳圧亢進 | 頭部外傷、脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血、髄膜炎、脳への放射線療法後 | |
| 脳循環障害 | ショック、低酸素脳症、脳梗塞、片頭痛、脳炎、髄膜炎 | ||
| 上位中枢刺激 | 神経性食思不振症、不快感、てんかん、ヒステリー、抑うつ状態、うつ病、過度の嫌悪感、不快感、拘禁反応による恐怖、ストレス、視覚・嗅覚・味覚的刺激 | ||
| 末梢性刺激 | 消化管疾患 | 舌咽頭疾患 | アデノイド、咽頭炎 |
| 食道疾患 | 胃食道逆流症、食道裂孔ヘルニア、食道癌 | ||
| 胃腸疾患 | 急性胃炎、急性胃十二指腸粘膜病変、急性腸炎、急性虫垂炎、消化性潰瘍、食中毒、消化管腫瘍、寄生虫、食中毒、Mallory-Weiss症候群 | ||
| 消化管通過障害 | 腸閉塞、胃幽門部狭窄、輸入脚症候群 | ||
| 腹膜疾患 | 腹膜炎 | ||
| 胆膵疾患 | 急性胆嚢炎、急性胆管炎、急性膵炎、膵癌、胆管癌 | ||
| 肝疾患 | 急性肝炎 | ||
| 循環器疾患 | うっ血性心不全、狭心症、急性心筋梗塞 | ||
| 泌尿器科疾患 | 尿路結石、腎結石、急性腎炎、腎盂腎炎、腎不全 | ||
| 耳鼻咽喉科疾患 | 中耳炎、Meniere病、乗り物酔い | ||
| 眼科疾患 | 緑内障 | ||
| 呼吸器科疾患 | 肺結核、胸膜炎、肺癌、咳嗽発作 | ||
| 婦人科疾患 | 子宮付属器炎、月経前症候群、更年期障害 | ||
| 脊髄疾患 | 脊髄癆、多発性硬化症 | ||
| 膠原病 | 結節性多発動脈炎、強皮症、側頭動脈炎 | ||
小児科で遭遇する嘔吐の原因
| 新生児 | 乳児 | 幼児～学童 | |
| 消化器疾患以外で見・落とさないよう注意する疾患 | 敗血症・髄膜炎・水頭症・脳奇形・尿路感染症 | 髄膜炎・脳炎・脳症・虐待児・尿路感染症・呼吸器感染症・心疾患・薬物中毒・誤嚥 | 脳炎・脳症・脳腫瘍・肺炎・中耳炎・頭部外傷・薬物中毒・心筋炎・不整脈 |
| よくある消化器疾患 | 溢乳・空気嚥下・哺乳過誤・初期嘔吐・胃食道逆流現象・胃腸軸捻転・腸管感染症・壊死性腸炎 | 食事過誤・空気嚥下・便秘・腸管感染症・幽門狭窄症・腸重積症・胃食道逆流現象・胃長軸捻転・食事アレルギー | 腸管感染症・急性虫垂炎・肝・腹部外傷・肝炎・胆嚢炎・膵炎・腹部外傷・食事アレルギー・好酸球性胃腸症 |
| 主な代謝性疾患 | 先天性副腎過形成・ガラク卜ース血症 | 先天性副腎過形成・Reye症候群 | アセトン血性嘔吐症・ケトン性低血糖症・糖尿病性ケトアシドーシス・Reye症候群 |
| その他 | 起立性調節障害・神経性食思不振症 | ||
| 外科的疾患 | 食道閉鎖・狭窄症・胃軸捻転・十二指腸閉鎖・狭窄症・腸回転異常・捻転・小腸閉鎖症・Hirschsprung病・胎便性イレウス・稀に腸重積・肥厚性幽門狭窄・特発性腸管偽性閉鎖症 | 肥厚性幽門狭窄症・腸重積・腸回転異常・捻転・Hirschsprung病・虫垂炎 | 虫垂炎・腸重積・腸回転異常・捻転・上腸間膜動脈症候群・腫瘍・嚢胞 |