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the 7th letter of the Roman alphabet (同)g

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/05/02 21:01:52」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 腎機能の評価 assessment of kidney function
2. 成人における慢性腎臓病の定義および病期分類 definition and staging of chronic kidney disease in adults
3. Conservative management of end-stage renal disease
4. クレアチニンクリアランスの計算 calculation of the creatinine clearance
5. Management of chronic pain in chronic kidney disease

English Journal

Exaggerated natriuresis during clamping of systemic NO supply in healthy young men.

Simonsen JA, Rasmussen MS, Vach W, Hoilund-Carlsen PF, Bie P.SourceInstitute of Molecular Medicine, University of Southern Denmark, and Department of Nuclear Medicine, Odense University Hospital, Odense, Denmark. Jane.Simonsen@ouh.regionsyddanmark.dk
Clinical science (London, England : 1979).Clin Sci (Lond).2012 Jan;122(2):63-73.
NO (nitric oxide) may be involved in fluid homoeostasis. We hypothesized that increases in NO synthesis contribute to acute, saline-induced natriuresis, which, therefore, should be blunted when NO availability is stabilized. Young men were studied during simultaneous infusions of L-NAME [NG-nitro-L-
PMID 21749320

Albuminuria and glomerular filtration rate in type 2 diabetes mellitus.

Magri CJ, Fava S.SourceDepartment of Internal Medicine, Mater Dei Hospital, Tal-Qroqq, Msida, Malta - cjmagri013@yahoo.com.
Minerva urologica e nefrologica = The Italian journal of urology and nephrology.Minerva Urol Nefrol.2011 Dec;63(4):273-80.
AIM: The aim of this paper was to analyze the relation between glomerular filtration rate (GFR) and albumin excretion rate (AER) in subjects with type 2 diabetes.METHODS: Three hundred thirteen type 2 diabetic patients attending Diabetes Centre, Malta, were studied between 2008 and 2009. GFR was est
PMID 21996982

Japanese Journal

2型糖尿病患者における心・脳-腎連関

坊内良太郎,馬場園哲也,花井豪,岩本安彦
東京女子医科大学雑誌 81(E2), E135-E140, 2011-03-31
近年慢性腎臓病(CKD)と脳・心血管疾患(CVD)との関連、すなわち脳・心-腎連関が注目されている.最近糖尿病患者においても、CKDの構成因子であるアルブミン尿と推算糸球体濾過量(eGFR)の低下がCVDの発症と関連すると報告された.,当科に通院中の日本人2型糖尿病患者を対象とし、(1)CKDと症候性脳卒中および冠動脈疾患の発症との関連、(2)CKDと無症候性脳梗塞(SCI)との関連に関する横断面 …
NAID 110008441458

from COMPENDIUM 一次診療におけるGFRの測定

Linnetz Eric H.,Graves Thomas K.,澤真理子 [訳]
J-vet 24(4), 39-45,100, 2011-04
NAID 40018811208

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★リンクテーブル★

国試過去問	「112E025」
リンク元	「100Cases 59」「利尿薬」「100Cases 79」「クレアチニンクリアランス」「クリアランス」
拡張検索	「EGFR」「IGFR」「GFR物質」「PDGFR」
関連記事	「G」「GF」

「112E025」

　　[★]

成人で加齢とともに増加するのはどれか。

a　腎濃縮力
b　細胞内液量
c　末梢血管抵抗
d　糸球体濾過量(GFR)
e　1日当たりクレアチニン産生量

[正答]

※国試ナビ4※　［112E024］←［国試_112］→［112E026］

「100Cases 59」

　　[★]

☆case59　尿中の血液

52歳　ビジネスマン

顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。

主訴：顕微鏡的血尿

現病歴：6ヶ月前、new jofのためのisurance medicalで血尿を指摘された。以来、家庭医に2回血尿指摘された。以前の尿検査は正常だった。一度も顕微鏡は指摘されたことが無く、泌尿器系の症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚、聴覚に問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)

既往歴：特記無し。

家族歴：特記無し。腎臓病の家族歴無し

・身体所見

　栄養状態良く体調はよい。心拍：72/分、整。血圧：146/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部、神経学所見：異常なし。眼底鏡でarteriovenous nippingを認める。

・検査

(血液生化学)

　上昇：尿素、クレアチニン、γ-GTP

(尿検査)

蛋白：＋＋。血尿：＋＋。赤血球：>100 red cells

24時間尿蛋白：1.2g; 正常値 <200mg/24hr

(その他)

ECG：左室拡大。腎超音波検査：大きさは正常

(第一パラグラフ)

　・顕微鏡的血尿の原因は腎臓と尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。

　・顕微鏡的血尿　＋　高度のタンパク尿　＋　高血圧　＋　腎障害　＝　慢性糸球体腎炎の病態

　・γ-GTP 高値はアルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する

　・男性で推奨されるアルコール摂取の上限は、28unit/週 ()

(第二パラグラフ)IgA 腎症

　・IgA 腎症は先進国における一般的な糸球体腎炎。メサンギウム領域におけるIgAの蓄積が特徴的

　・患者はしばしば、上気道感染と同時におこる顕微鏡血尿のエピソードがある

　・IgA 腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。

　・IgA 腎症の患者の20%は20年の経過で末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。

(第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群

　・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuria、minimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性の疾患である。

　・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)

　・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性がひどく影響を受ける。

(第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?

　・腎生検

　・age>50: 尿細胞診、前立腺特異抗原、膀胱鏡　→　除外診断のため(膀胱・前立腺病変)

　・肝超音波検査が必要で、肝生検を考慮するべき。

(第五パラグラフ)What advice would you give this patient

　・指導：禁酒、血圧のコントロール

　・経過観察：透析、腎移植に移行しうるため

　・血清/血漿クレアチニン：これはGFRが50%減らないと上昇しない　→　この症例では軽度のクレアチニンの上昇は腎機能は正常の腎機能の40%であることを示す。

　・治療：免疫抑制薬がIgA 腎症の大部分で透析導入を遅らせるという証拠はない

■KEYPOINT

　・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。

　・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱や前立腺の疾患を除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき

　・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇は腎機能の大きな喪失を示している。

　・大量のアルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。

■もっとも一般的な顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因

IgA 腎症

菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)

アルポート症候群(XR)

■高血圧の病理的帰結 HIM.1552

・高血圧が生み出すリスクファクター：粥状硬化症

・高血圧が悪化因子？(predisposing factor)となる疾患：心不全、冠動脈疾患、梗塞、腎臓病、末梢動脈疾患

　心臓：高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的・構造的適応　→　左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全、血行異常(冠状動脈の粥状硬化・微小血管障害による)、不整脈

　左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による)　→　↑リスク：冠動脈心疾患、梗塞、慢性心不全、突然死

　拡張期機能不全：(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))

　脳：(高血圧は脳梗塞と脳出血のリスクファクター)

　　・認知症(脳梗塞による)

　　・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度の頭痛、悪心・嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態の変調をきたす)

　腎臓：高血圧は腎障害と末期腎臓病のリスクファクター。

　　・腎臓における粥状硬化性の高血圧に関連した血管損傷は、最初に糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体と糸球体の後の構造に虚血性の変化を起こす。

　　・糸球体の損傷は糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷の結果かもしれない。

　　・糸球体の病理は糸球体硬化症を呈し、そして尿細管は虚血により萎縮する。

　末梢動脈：長期にわたって持続する高血圧により、下肢の動脈を狭窄させる　→　跛行

　網膜：交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )

AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.

■顕微鏡的血尿

　血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合を顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。

■glossary

modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。

「利尿薬」

　　[★]

英: diuretic, diuretics
関: 尿細管

適応

心不全、腎不全、高血圧症、肝硬変による腹水貯留、妊娠中毒症

利尿薬の種類 (GOO.744)

CATIONS

ANIONS

尿酸

腎血液動態

Na⁺

K⁺

H⁺

Ca²⁺

Mg²⁺

Cl^-

HCO₃^-

H₂PO₄^-

急性

慢性

RBF

GFR

FF

TGF

炭酸脱水酵素阻害薬

炭酸脱水酵素阻害

近位尿細管
　

＋

＋＋

－

NC

V

(＋)

＋＋

I

－

NC

＋

浸透圧利尿薬

浸透圧

ヘンレループ
　

＋＋

＋

I

＋

＋＋

＋

I

＋

NC

－

I

ループ利尿薬

Na⁺-K⁺-2Cl^- symport阻害

太い上行脚
　

＋＋

＋

＋＋

＋⁽¹⁾

＋

－

V(＋)

NC

V(－)

－

チアジド系利尿薬

Na⁺-Cl^-symport阻害

遠位尿細管
　

＋

＋＋

＋

V(－)

V(＋)

＋

＋⁽¹⁾

＋

－

NC

V(－)

NC

カリウム保持性利尿薬

上皮性ナトリウムチャネル阻害

遠位尿細管後部と集合管
　

＋

－

＋

(＋)

NC

I

－

NC

アルドステロン受容体拮抗

遠位尿細管後部と集合管
　

＋

－

I

－

＋

(＋)

I

－

NC

利尿薬の例

浸透圧利尿薬

炭酸脱水酵素阻害薬

ループ利尿薬

チアジド系利尿薬

ヒドロクロロチアジド hydrochlorothiazide

カリウム保持性利尿薬

上皮性ナトリウムチャネル阻害薬

アルドステロン受容体阻害薬

スピロノラクトン spironolactone

利尿薬の作用部位

ホルモンと利尿薬の作用部位についての簡単なまとめは→尿細管

参照

http://hobab.fc2web.com/sub4-Diuretics.htm

「100Cases 79」

　　[★]

☆case79　混乱

79歳　女性

主訴：混乱

現病歴：5年前より高血圧と診断され薬物で加療中であった。混乱がひどくなってきたと訴え娘と来院。娘の話では3週間前より混乱の症状が始まっており、以前は認知機能に問題は無かった。患者は食欲の減退、頭痛、筋痙攣(muscle cramp)も訴えていた。高血圧の治療は診断時よりアテノロールを服用していたが四肢の冷感をうったえて2ヶ月前に中止、ベンドロフルメチアジド1日2.5mgに切り替え特に問題なかった。

生活歴：単身であり、近くに娘が住んでいる。

嗜好歴：飲酒、喫煙共に無し。

服用薬：服用薬無し。近所の薬品屋で購入したビタミン剤は飲んでいる。

身体所見 examination

　皮膚のツルゴール正常。脈拍 80/分、整。血圧 146/90 mmHg。頚静脈圧：正常。異常心音認めず。末梢の浮腫無し。呼吸器系、消化器系異常なし。abbreviated mental test scoreは6/10。時間と場所の見当識無し。局所神経症状無し。眼底に銀線動脈とarteriovenous nippingを認める。乳頭浮腫は認めない。

検査所見 investigations

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

問診(S)

　混乱(程度は次第に重度に)

　食欲減退

　頭痛

　筋痙攣

　高血圧

　アテノロール服用(5年前より2ヶ月前まで。服用により四肢が出る)中止後、ベンドロフルメチアジド服用

身体所見(O)

　高血圧(146/90mmg)　→　Japanの基準だとI度高血圧(YN.C-162)

　abbreviated mental test score: 6/10　→　認知症/譫妄疑い

　眼底にsilver-wiringとarteriovenous nippingを認め乳頭浮腫を認めない (YN.C-165)

　(陰性所見)

　ツルゴールは正常　→　脱水を否定

　高血圧以外の循環器疾患は否定的？、呼吸器、消化器系は正常らしい

　場所にと時間に関する見当識がないのでJCSだと2

　局所神経症状なし　→　中枢神経系の疾患は考えづらい？

検査(O)

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

----------------

■チアジド系利尿薬

　・副作用は？

　　低カリウム血症、耐糖能低下、高尿酸血症、高カリウム血症、アルカローシス、GFR↓。(YN.C-62)

　・禁忌は？

　　無尿、腎不全、糖尿病、高脂血症。(YN.C-62)

　・特徴(医学用語辞典より)

　　・降圧利尿薬として本態性高血圧症に対する第一選択薬の1つとして用いられる。

　　・有効率が高いこと、至適用量の個人差が少ないこと、効果の発現が緩徐で過度の降圧を来さないことなどの利点を有している。

　・ベンドロフルメチアジド　bendroflumethiazide

　　チアジド系利尿薬の一種

■アテノロール(YN.C-64)

　・β1選択性β遮断薬。

　・心臓のβ1受容体に選択的に作用し、本態性高血圧症、狭心症、頻脈性不整脈に対して有用性が認められている。

■学習事項

　・混乱(confusion)をきたす疾患を鑑別してみよう

■abbreviated mental test score (en wikipediaより)

　・1972年にHodkinsonが老人の認知症の可能性について、迅速に評価できる手法として紹介。

　・認知症以外にも、混乱や認知機能障害の評価にも使われている。

　・10の項目があって、答えられると1点。6点以下でdelirium(譫妄)やdementia(認知症)が疑われる。

　・年齢、今何時、住所を覚えてもらい最後に聞く、今何年、病院名/家の住所、二人の人の認知、誕生日、世界大戦が始まった年、現在の王？の名前、20から1までカウントダウン

■診断

　利尿薬による低ナトリウム血症

　　利尿剤による低ナトリウム血症は治療開始後2,3週間以内に起こりやすい。

　　NSAIDも服用している老年女性に多い(NSAIDは水の排泄を抑制)

　　　メカニズム？：NSAIDはプロスタグランジンの生成を阻害　→　レニン分泌↓　→　輸出細動脈は拡張したまま　→　GFR低下　→　水の排泄がうまくいかないのだろうか。

■血漿浸透圧を計算してみよう

　2 x ([Na+] + [K+]) + [urea] + [glucose] [単位:mOsmol/kg]

■低ナトリウム血症(YN.D-138)

「クレアチニンクリアランス」

　　[★]

英: creatinine clearance, C_cr
関: クレアチニン、クリアランス

クレアチニンとGFRとの解離

血清クレアチニンとGFRは負の相関がありかつ指数関数的な関係がある。血清クレアチニンが基準範囲よりわずかに低下するだけでもGFRは急激に低下することがある。(参考1)(参考2)

推定式

Ccr＝((140 - age)× BW (kg))/(72×Cr(mg/dL)) (女性では×0.85)

計算

数字を入力

問題点

GFRを過大評価する。体表面積で補正されていない。腎機能が安定している場合にのみ正確。

参考

1. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group.

Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D.SourceNew England Medical Center, Boston, MA 02111, USA. Andrew.Levey@es.nemc.org
Annals of internal medicine.Ann Intern Med.1999 Mar 16;130(6):461-70.
BACKGROUND: Serum creatinine concentration is widely used as an index of renal function, but this concentration is affected by factors other than glomerular filtration rate (GFR).OBJECTIVE: To develop an equation to predict GFR from serum creatinine concentration and other factors.DESIGN: Cross-sect
PMID 10075613

2.

http://annals.org/article.aspx?articleid=712617

「クリアランス」

　　[★]

英: clearance
同: 清掃値、浄化値

定義

1. ある物質について、単位時間あたりどれだけの量の血液をきれいにできるか。
2. ある物質が排泄されるために必要な単位時間あたりの血漿量
3. ある物質が単位時間に腎によって完全に除去(清掃)される血漿の量 (生理学実習1 実習テキスト p.4,SP.777-778)
4. it is defined as the rate of elimination of the drug from the body relative to the concentration of the drug in plasma

(PPC.42) [(amount/time)/(amount/volume)]

5. clearance is the rate at which plasma would have to be cleared of the drug to account for the observed kinetics of change of the total amount of drug in the body, assuming that all the drug in the body is present at the same concentration as that in the plasma.(PPC.42)