SIADH

抗利尿ホルモン不適合分泌症候群, syndrome of inappropriate ADH secretion, syndrome of inappropriate secretion of ADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/11/11 04:12:35」(JST)

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抗利尿ホルモン不適合分泌症候群
分類及び外部参照情報
ICD-10	E22.2
ICD-9	253.6
DiseasesDB	12050
MedlinePlus	003702
eMedicine	emerg/784 med/3541 ped/2190
MeSH	D007177
プロジェクト:病気／Portal:医学と医療

抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（こうりにょうほるもんふてきごうぶんぴつしょうこうぐん、英:Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone:以下、アクロニムを用いてSIADHと記載）とは、尿量を減少させる作用を持つホルモンであるバソプレッシンが血漿浸透圧に対して不適切に分泌、または作用することによって起こる症候群。

バソプレッシンについて

バソプレッシンは、下垂体後葉から分泌されるペプチドホルモンである。バソプレッシンは血管を収縮させて血圧を上昇させる作用のほかに、腎臓での水再吸収を促進させることにより尿量を減少させる作用を持つ。バソプレッシンはこの二つの作用により循環血液量と血圧の維持を行っている。後者の作用のため、バソプレッシンは抗利尿ホルモン(英:Antidiuretic hormone:ADH)という別名を持つ。

ADHの分泌は血漿浸透圧の上昇（すなわち、水分の減少＝循環血液量の減少）および血圧の低下により促進され、その逆では抑制される。

原因

SIADHは、血漿浸透圧が低下しているにもかかわらずADHの分泌が不適切に多いか、あるいは腎臓のADHに対する感受性が高まっているために起こる。単独の病気として起こることは基本的になく、別の疾患の合併症あるいは部分症状として発症する。

ADHの不適切な分泌の原因としては、肺疾患(肺癌、特に小細胞癌など）や中枢神経疾患（代表的には髄膜炎）が多いが、そのほかにもADH産生性の腫瘍によるもの、薬剤性のものなどがある。薬剤の中には、腎臓のADHに対する感受性を変化させ、結果的にSIADHの症状を来たすものもある。

病態

ADHの過剰分泌、ないしは過剰作用によって腎臓における水の再吸収が亢進し、循環血液量（正確には細胞外液量）が増加する。その結果、血液が希釈され低ナトリウム血症を来たす。一方で、循環血液量の増加はナトリウムの排泄を増加させるため（糸球体濾過量の増加や、心房性ナトリウム利尿ペプチドの分泌が亢進することによる）、低ナトリウム血症はさらに進行する。

症状

循環血液量の増加に伴って尿量は増加するため、尿量の減少（乏尿）は目立たない。浮腫となることも通常はない、あるいは基礎疾患に伴う浮腫のためにSIADHによる浮腫として認識されない。低ナトリウム血症が重篤となれば、意識障害や痙攣などの神経症状が出現する。

実際には、別の目的で行われた血液検査によって偶然に低ナトリウム血症が発見されることからSIADHが診断されることが多い。

検査所見

血液所見

血漿浸透圧の低下、血清ナトリウム濃度の低下（低ナトリウム血症）がみられる。ADHの測定を実際に行う必要があることは少ないが、測定すると必ずしも高値ではないことが多い。これは、SIADHではADHが異常に多量に分泌されているわけではなく、血漿浸透圧が低下してもADHの分泌量が減少しないことによって発症しているからである。ADH産生性腫瘍によるSIADHは例外で、ADHの著明な高値を認める。

尿所見

尿量は必ずしも減少しない。低ナトリウム血症および血漿浸透圧の低下があるにもかかわらず、尿浸透圧が比較的高い(100mOsm/kg以上)こと、尿中ナトリウム排泄量が多い(20mEq/日以上)ことが特徴的所見である。

鑑別すべき疾患

副腎不全や慢性原発性副腎皮質機能低下症（アジソン病）の急性増悪（アジソンクリーゼ）を鑑別する必要がある。これらはいずれも、低ナトリウム血症と尿中へのナトリウム排泄亢進を示すからである。下痢・嘔吐に伴う低浸透圧性の脱水も鑑別されなければならない（治療法が正反対である）。

治療

水分制限が第一の治療である。テトラサイクリン系抗生物質が腎に対するADHの作用を阻害するため、低ナトリウム血症が遷延する例では投与が考慮される。フロセミドなどのループ利尿薬はあまり有効ではなく、電解質代謝異常を却って悪化させる可能性もあるため投与には慎重を要する。

神経症状が出現しているような場合には高張食塩水の点滴を行うが、急速に低ナトリウム血症を補正しようとすると重篤な中枢神経障害を起こす危険がある（急速に上昇した血漿浸透圧のために、脳から水が吸いだされてしまうため）。そのため、低ナトリウム血症の補正は緩徐に慎重に行わなければならない。

異所性ADH産生腫瘍によるSIADHの場合、モザバプタンを使用することができる。

脚注

関連項目

• 内分泌学
• バソプレッシン
• 下垂体
• 腎臓
• 肺癌
• 細菌性髄膜炎
• クモ膜下出血

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Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion
Classification and external resources
ICD-10	E22.2
ICD-9	253.6
DiseasesDB	12050
MedlinePlus	003702
eMedicine	emerg/784 med/3541 ped/2190
MeSH	D007177

The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion or SIADH (other names: Schwartz-Bartter syndrome, SIAD—syndrome of inappropriate antidiuresis) is characterized by excessive release of antidiuretic hormone from the posterior pituitary gland or another source. The result is often dilutional hyponatremia in which the plasma sodium levels are lowered and total body fluid is increased. It was originally described in people with small-cell carcinoma of the lung, but it can be caused by a number of underlying medical conditions. The treatment may consist of fluid intake restriction, various medicines, and management of the underlying cause. SIADH was first described in 1957.

Signs and symptoms

Gastro-intestinal

• Anorexia
• Nausea

Skeleto-muscular

• Muscle aches

• Generalized muscle weakness

Neuro-muscular

• Myoclonus

• Hyporeflexia

• Ataxia

• Pathological reflexes

• Tremor

• Asterixis

Respiratory

• Cheyne-Stokes respiration

Neurological

• Dysarthria
• Lethargy
• Confusion
• Delirium
• Seizures
• Coma (from cerebral edema)

It should be noted that prominent physical findings may be seen only in severe or rapid-onset hyponatraemia.

Causes

Some common causes of SIADH include:

• Meningitis
• Head injury
  • Subarachnoid hemorrhage
• Cancers
  • Lung cancer (especially small-cell lung cancer, as well as other small-cell malignancies of other organs)
• Infections
  • Brain abscess
  • Pneumonia
  • Lung abscess
• Guillain-Barré syndrome
• Drugs
  • Chlorpropamide
  • Ciprofloxacin
  • Clofibrate
  • Moxifloxacin
  • Phenothiazine
  • Ifosfamide
  • Cyclophosphamide
  • Carbamazepine
  • Oxcarbazepine
  • Valproic Acid
  • Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs, a class of antidepressants)
  • 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA, commonly called Ecstasy. SIADH due to taking ecstasy was cited as a factor in the death of Leah Betts)
  • Oxytocin
  • Vincristine
  • Morphine
  • Amitriptyline
• Hypothyroidism
• Sarcoidosis

Pathophysiology

The normal function of ADH on the kidneys is to control the amount of water reabsorbed by kidney nephrons. ADH acts in the distal portion of the renal tubule (Distal Convoluted Tubule) as well as on the collecting duct and causes the retention of water, but not solute. Hence, ADH activity effectively dilutes the blood (decreasing the concentrations of solutes such as sodium), causing hyponatremia; this is compounded by the fact the body responds to water retention by decreasing aldosterone, thus allowing even more sodium wasting. For this reason, a high urinary sodium excretion will be seen.

ADH is secreted to prevent water loss in the kidneys. When water is ingested, it is taken up into the circulation and results in a dilution of the plasma. This dilution, otherwise described as a reduction in plasma osmolality, is detected by osmoreceptors in the hypothalamus of the brain and these then switch off the release of ADH. The decreasing concentration of ADH effectively inhibits the aquaporins in the collecting ducts and distal convoluted tubules in the nephrons of the kidney. Hence, less water is reabsorbed, thereby increasing urine output, decreasing urine osmolality, and normalizing blood osmolality.

In SIADH the release of ADH is not inhibited by a reduction in plasma osmolality when the individual ingests water and the osmolality of the plasma drops. As the main solute of plasma is sodium, this hypoosmolar state is usually detected as a low sodium level on laboratory testing. SIADH is therefore primarily a condition that results in the abnormal handling of water loading and not a problem with excessive solute loss. This is why it is usually treated with fluid restriction. Diuretics (furosemide specifically) may also be given to decrease reabsorption of water, but care must be taken not to correct water imbalances too rapidly.

This causes dilutional hyponatremia and all the consequences associated with that condition: headache, nausea, vomiting, and confusion may ensue. Severe hyponatremia may cause convulsions or coma.

The abnormalities underlying type D syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion concern individuals where vasopressin release and response are normal but where abnormal renal expression and translocation of aquaporin 2, or both are found. It has been suggested that this is due to abnormalities in the secretion of secretin in the brain and that "Secretin as a neurosecretory hormone from the posterior pituitary, therefore, could be the long-sought vasopressin independent mechanism to solve the riddle that has puzzled clinicians and physiologists for decades."

In general, increased ADH causes water retention without extracellular fluid volume expansion and without edema or hypertension. The water retention causes hyponatremia, which is a key feature in SIADH. This is purely a problem of water metabolism with no abnormalities in total body sodium metabolism. Hyponatremia and inappropriately concentrated urine (U_Osm >100 mOsm/L) are seen, as well as no signs of edema or hypovolemia. When hyponatremia is severe (sodium <120 mOsm), or acute in onset, symptoms of cerebral edema become prominent (irritability, confusion, seizures, and coma).

Diagnosis

Laboratory findings in diagnosis of SIADH include:

• Euvolemic hyponatremia <134 mEq/L, and P_Osm <275 mOsm/kg OR ( P_Osm - Serum [Urea]_mmol/l < 280 mOsm/kg )
• Urine osmolality >100mOsm/kg of water during hypotonicity
• Urine sodium concentration >40 mEq/L with normal dietary salt intake

Other findings:

• Clinical euvolemia without edema or ascites
• Low blood urea nitrogen (BUN)
• Normal serum creatinine
• Low uric acid
• Normal Acid-Base, K+ balance
• Normal Adrenal, Thyroid function

Differential diagnosis

Antidiuretic hormone (ADH) is released from the posterior pituitary for a number of physiologic reasons. The majority of patients with hyponatremia, other than those with excessive water intake (polydipsia) or renal salt wasting will have elevated ADH as the cause of their hyponatremia. However, not every patient with hyponatremia and elevated ADH has SIADH. One approach to a patient with hyponatremia is to divide ADH release into appropriate (not SIADH) or inappropriate (SIADH).

Appropriate ADH release can be a result of hypovolemia, a so-called osmotic trigger of ADH release. This may be true hypovolemia, as a result of dehydration with fluid losses replaced by free water (seen sometimes in Marathon runners as well as in acutely ill patients). It can also be perceived hypovolemia, as in the conditions of congestive heart failure (CHF) and cirrhosis in which the kidneys perceive a lack of intravascular volume. The hyponatremia caused by appropriate ADH release (from the kidneys' perspective) in both CHF and cirrhosis have been shown to be an independent poor prognostic indicator of mortality.

Appropriate ADH release can also be a result of non-osmotic triggers. Symptoms such as nausea/vomiting and pain are significant causes of ADH release. The combination of osmotic and non-osmotic triggers of ADH release can adequately explain the hyponatremia in the majority of patients who are hospitalized with acute illness and are found to have mild to moderate hyponatremia. SIADH is less common than appropriate release of ADH. While it should be considered in a differential, other causes should be considered as well.

Cerebral salt wasting syndrome also presents with hyponatremia, there are signs of dehydration. In SIADH, the patient is clinically overloaded or may be euvolemic.

Most cases of hyponatremia in adults and children are caused by appropriate secretion of antidiuretic hormone rather than SIADH or another cause.

Treatment

Management of SIADH includes:

• Treating underlying causes when possible.
• Long-term fluid restriction of 1,200–1,800 mL/day will increase serum sodium through decreasing total body water.
• For very symptomatic patients (severe confusion, convulsions, or coma) hypertonic saline (3%) 1–2 ml/kg IV in 3–4 h should be given.
• Drugs
  • Demeclocycline can be used in chronic situations when fluid restrictions are difficult to maintain; demeclocycline is the most potent inhibitor of Vasopressin (ADH/AVP) action. However, demeclocycline has a 2–3 day delay in onset with extensive side effect profile, including skin photosensitivity, and nephrotoxicity.
  • Urea: oral daily ingestion has shown favorable long-term results with protective effects in myelinosis and brain damage. Limitations noted to be undesirable taste and is contraindicated in patients with cirrhosis to avoid initiation or potentiation of hepatic encephalopathy.
  • Conivaptan – an antagonist of both V_1A and V₂ vasopressin receptors. Its indications are "treatment of euvolemic hyponatremia (e.g. the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, or in the setting of hypothyroidism, adrenal insufficiency, pulmonary disorders, etc.) in hospitalized patients." Conivaptan, however, is only available as a parenteral preparation.
  • Tolvaptan – an antagonist of the V₂ vasopressin receptor. A randomized controlled trial showed tolvaptan is able to raise serum sodium in patients with euvolemic or hypervolemic hyponatremia in 2 different tests. Combined analysis of the 2 trials showed an improvement in hyponatremia in both the short term (primary sodium change in average AUC: 3.62+/- 2.68 and 4.35 +/-2.87) and long term with long term maintenance (primary sodium change in average AUC: 6.22 +/- 4.22 and 6.20 +/- 4.92), at 4 days and 30 days, respectively. Tolvaptan's side effect profile is minimal. Discontinuation of the Tolvaptan showed return of hyponatremia to control values at their respective time frames.

No head-to-head study is currently available to quantify and compare the relative efficacies of V2 vasopressin receptor antagonists with demeclocycline or other treatment options.

Care must be taken when correcting hyponatremia. A rapid rise in the sodium level may cause central pontine myelinolysis. Avoid correction by more than 12 mEq/L/day. Initial treatment with hypertonic saline may abruptly lead to a rapid dilute diuresis and fall in ADH. Rapid diuresis may lead to over-rapid rise in serum sodium, and should be managed with extreme care.

History

The condition was first described by researchers from Boston, Massachusetts and Bethesda, Maryland (including Dr Frederic Bartter) in two patients with lung cancer. Criteria were developed by Schwartz and Bartter in 1967 and have remained essentially unchanged since then. The condition is occasionally referred to by the names of the authors of the first report - Schwartz-Bartter syndrome.

References

UpToDate Contents

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• 1. 抗利尿ホルモン不適合分泌（SIADH）症候群の病態生理および病因 pathophysiology and etiology of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion siadh
• 2. 低ナトリウム血症の治療：抗利尿ホルモン不適合分泌（SIADH）症候群およびreset osmostat症候群 treatment of hyponatremia syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion siadh and reset osmostat
• 3. 低ナトリウム血症を有する成人の評価 evaluation of adults with hyponatremia
• 4. 成人における低ナトリウム血症の治療の概要 overview of the treatment of hyponatremia in adults
• 5. 成人における低ナトリウム血症の原因 causes of hyponatremia in adults

English Journal

• Efficacy and safety of oral tolvaptan therapy in patients with the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.

• Verbalis JG, Adler S, Schrier RW, Berl T, Zhao Q, Czerwiec FS; for the SALT Investigators.SourceGeorgetown University Medical Center, Georgetown University, 232 Building D, 4000 Reservoir Road NW, Washington, District of Columbia 20007, USA George Washington University, Washington, District of Columbia 20037, USA University of Colorado, Denver, Colorado 80045, USA Otsuka Pharmaceutical Development and Commercialization Inc., Rockville, Maryland 20850, USA.
• European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies.2011 May;164(5):725-732. Epub 2011 Feb 11.
• Objective Tolvaptan, an oral antagonist of the vasopressin V(2) receptor, has been found to improve hyponatremia in patients with mixed etiologies. This study analyzed a subgroup of patients with the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) to evaluate the efficacy and safety
• PMID 21317283

• Arginine vasopressin (AVP) and treatment with arginine vasopressin receptor antagonists (vaptans) in congestive heart failure, liver cirrhosis and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH).

• Gassanov N, Semmo N, Semmo M, Nia AM, Fuhr U, Er F.SourceDepartment of Internal Medicine III, University of Cologne, Kerpener Str. 62, 50937, Cologne, Germany.
• European journal of clinical pharmacology.2011 Apr;67(4):333-46. Epub 2011 Feb 17.
• Arginine vasopressin (AVP) is the major physiological regulator of renal water excretion and blood volume. The AVP pathways of V(1a)R-mediated vasoconstriction and V(2)R-induced water retention represent a potentially attractive target of therapy for edematous diseases. Experimental and clinical evi
• PMID 21327910

Japanese Journal

• 低Na 血症の病態生理

• 石橋 正太,竹林 晃三,麻生 好正,犬飼 敏彦
• Dokkyo journal of medical sciences 38(1), 135-142, 2011-03-25
• … 日常診療において低Na 血症は最も頻回に遭遇する電解質異常である.その治療には,ヒトの体液恒常性維持のメカニズムと,低Na 血症となる病態の正確な理解が必要不可欠である.本稿では低Na 血症の概説と,その代表的疾患であるSIADH について詳しく述べる.最新の知見を紹介しながらSIADH の鑑別診断にも触れる. …
• NAID 110008464237

• 電解質異常(高カルシウム血症,低ナトリウム血症) (特集 進行・再発婦人科がんの治療と管理)

• 山本 裕康
• 産科と婦人科 78(5), 579-585, 2011-05
• NAID 40018814968

Related Links

• 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群 - Wikipedia

SIADHは、血漿浸透圧が低下しているにもかかわらずADHの分泌が不適切に多いか、 あるいは腎臓のADHに対する感受性が高まっているために起こる。単独の病気として 起こることは基本的になく、別の疾患の合併症あるいは部分症状として発症する。 ...

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★リンクテーブル★

国試過去問	「095G036」「107D009」「109E020」「098G063」「097H059」「102I021」「098G081」「113A013」「107B028」「108G025」「111B035」「105I006」「105F003」「111F015」
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関連記事	「SIAD」「SIA」

「095G036」

　　[★]

• 70歳の男性。全身倦怠感と食欲不振とのため入院した。6か月前から肺癌のために化学療法を受けていた。意識は清明で、身体所見に異常はない。尿所見：比重1.014、浸透圧600 mOsmll(基準50～1,300)、蛋白(－)、糖(－)。血清生化学所見：尿素窒素10mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、尿酸1.1 mg/dl、Na 120mEq/l、K 4.0mEq/l、Cl 87mEq/l、浸透圧249 mosmll(基準275～288)。この患者で行うべき処置はどれか。

• a. サイアザイド系利尿薬の投与
• b. マニトールの投与
• c. 生理食塩水の輸液
• d. 水制限
• e. 食塩水の経口投与

[正答]

D

• SIADH

※国試ナビ4※　［095G035］←［国試_095］→［095G037］

「107D009」

　　[★]

• 疾患と電解質異常の組合せで誤っているのはどれか。

• a　成人T細胞白血病 － 高カルシウム血症
• b　偽性Bartter症候群 － 低カリウム血症
• c　下垂体前葉機能低下症 － 高カリウム血症
• d　偽性副甲状腺機能低下症 － 低カルシウム血症
• e　ADH不適合分泌症候群(SIADH) － 低ナトリウム血症

[正答]

C

※国試ナビ4※　［107D008］←［国試_107］→［107D010］

「109E020」

　　[★]

• 体液平衡について正しいのはどれか。

• a　ADH不適合分泌症候群(SIADH)では体液量は減少している。
• b　炭酸脱水酵素阻害薬は代謝性アルカローシスをきたす。
• c　ループ利尿薬は代謝性アシドーシスをきたす。
• d　代謝性アシドーシスは血清Kを上昇させる。
• e　塩分負荷は血清Kを上昇させる。

[正答]

D

※国試ナビ4※　［109E019］←［国試_109］→［109E021］

「098G063」

　　[★]

• 正しい組合せはどれか。

• (1)　Sheehan症候群 － 高ナトリウム血症
• (2)　ADH不適合分泌症候群(SIADH) － 高ナトリウム血症
• (3)　原発性アルドステロン症 － 高カリウム血症
• (4)　慢性腎不全 － 高カリウム血症
• (5)　悪性腫瘍 － 高カルシウム血症

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

[正答]

E

※国試ナビ4※　［098G062］←［国試_098］→［098G064］

「097H059」

　　[★]

• 腫瘍とその随伴症候の組合せで正しいのはどれか。

• (1)　小脳血管芽腫－貧血
• (2)　扁平上皮癌―三尖弁閉鎖不全
• (3)　肺小細胞癌－ADH不適合分泌症候群(SIADH)
• (4)　グルカゴノーマ－壊死性遊走性紅斑
• (5)　ソマトスタチノーマ－低血糖

[正答]

(3)(4)

※国試ナビ4※　［097H058］←［国試_097］→［097H060］

「102I021」

　　[★]

• ADH不適合分泌症候群 SIADHについて正しいのはどれか。

• a. 浮腫を認める。
• b. 尿量は減少する。
• c. 尿浸透圧は血漿浸透圧よりも高い。
• d. 血清尿素窒素は高値である。
• e. 血漿アルドステロン濃度は高値である。

[正答]

C

※国試ナビ4※　［102I020］←［国試_102］→［102I022］

「098G081」

　　[★]

• 尿中ナトリウム排泄量が低下するのはどれか。

• (1)　Addison病
• (2)　肝硬変
• (3)　腎前性腎不全
• (4)　甲状腺機能低下症
• (5)　ADH不適合分泌症候群(SIADH)

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

[正答]

C

※国試ナビ4※　［098G080］←［国試_098］→［098G082］

「113A013」

　　[★]

• 尿へのナトリウム排泄低下を伴う低ナトリウム血症をきたすのはどれか。2つ選べ。

• a　肝硬変
• b　心不全
• c　SIADH
• d　Addison病
• e　サイアザイド系利尿薬

[正答]

AB

※国試ナビ4※　［113A012］←［国試_113］→［113A014］

「107B028」

　　[★]

• 5%ブドウ糖液の輸液が適応となる病態はどれか。

• a　尿崩症
• b　低張性脱水
• c　等張性脱水
• d　急性副腎不全
• e　ADH分泌不適合症候群<SIADH>

[正答]

A

※国試ナビ4※　［107B027］←［国試_107］→［107B029］

「108G025」

　　[★]

• 尿中Naの排泄低下を伴う低ナトリウム血症をきたすのはどれか。

• a　SIADH
• b　肝硬変
• c　Addison病
• d　尿細管障害
• e　ループ利尿薬の内服

[正答]

B

※国試ナビ4※　［108G024］←［国試_108］→［108G026］

「111B035」

　　[★]

• 尿中Naの排泄低下を伴う低ナトリウム血症をきたすのはどれか。2つ選べ。

• a　尿細管障害
• b　Addison病
• c　SIADH
• d　肝硬変
• e　心不全

[正答]

DE

※国試ナビ4※　［111B034］←［国試_111］→［111B036］

「105I006」

　　[★]

• 血清ADHが低値を示すのはどれか。

• a　脱水症
• b　SIADH
• c　腎性尿崩症
• d　心因性多飲症
• e　非代償性肝硬変

[正答]

D

※国試ナビ4※　［105I005］←［国試_105］→［105I007］

「105F003」

　　[★]

• 乏尿をきたすのはどれか。

• a　糖尿病
• b　SIADH
• c　急性腎不全
• d　低カリウム血症
• e　高カルシウム血症

[正答]

C

※国試ナビ4※　［105F002］←［国試_105］→［105F004］

「111F015」

　　[★]

• 乏尿をきたすのはどれか。

• a　糖尿病
• b　SIADH
• c　急性腎不全
• d　低カリウム血症
• e　高カルシウム血症

[正答]

C

※国試ナビ4※　［111F014］←［国試_111］→［111F016］

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　　　(Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. c 2007 Elsevier, Inc. All rights reserved)

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、 播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全 ：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　 ：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　 ：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　 ：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全 ：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全 ：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「低ナトリウム血症」

　　[★]

英

hyponatremia

同

低Na血症

関

ナトリウム、高ナトリウム血症、電解質異常

定義

• 血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)
• 水とナトリウムのバランスという観点で、2つに分けられる

• 1. 希釈性低ナトリウム血症 dilutional hyponatremia
• 2. ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症 sodium depletion hyponatremia

疫学

• 日常臨床上最も頻度の高い水・電解質異常

• 入院患者の3%、集中治療室患者の30%(IMD)

分類

• 低ナトリウム血症

• 偽性低ナトリウム血症

• 等張性低ナトリウム血症
• 高張性低ナトリウム血症
• 低張性低ナトリウム血症：狭義の低ナトリウム血症

病型

ICU.525

• 循環血減少性低ナトリウム血症：下表で[2]に相当

• 利尿・副腎不全：　尿中Na > 20mEq
• 嘔吐・下痢　　　　：　尿中Na < 20mEq

• 等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。下表で[1]に相当

• SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L
• 心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

• 循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態：下表で[3]に相当

• 腎不全　　　　：　尿中Na > 20mEq
• 心不全・肝不全：　尿中Na < 20mEq

IMD

• [1] 細胞外液量増加：組織間質に非常に多量の水と多量のナトリウムが移動。移動する原因は血液のうっ滞、膠質浸透圧の低下など

• うっ血性心不全、肝硬変、末期腎不全など。

• うっ血性心不全や腹水を伴う肝硬変では、圧受容器が循環血液量の減少を検出してバソプレシンを分泌する(cases.200)

• [2] 細胞外液量減少：ナトリウム喪失による。

• 消化管からの喪失(下痢、嘔吐、腸閉塞など)、熱傷、利尿薬の過剰投与、腎疾患、副腎不全など。

• [3] 細胞外液量正常：ナトリウムの摂取・排泄は変わらないが、水が異常に蓄積されるため？　←　最も多いらしい

• 内分泌疾患(副腎不全、抗利尿ホルモン(ADH)不適合分泌症候群(SIADH)、甲状腺機能低下症)、薬物、水中毒(心因性多飲)など。

• [4] 偽性低Na血症

• 高浸透圧性：高血糖、マンニトール投与など。
• 正浸透圧性：脂質異常症(高脂血症)、高蛋白血症など。

水とナトリウムのバランスによる分類

	水	Na	体液	摂取と排出はどうなのか？				脱水所見
				IN →○		OUT 　○→
希釈性低ナトリウム血症	過剰	-	多い	[3]	⇒○→	[3]	→○→	無し
					心因性多飲症、低張輸液過多		SIADH
ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症	-	過少	少ない		→○→	[2]	→○⇒	有り
					摂食不能		腎性(Addison病、塩類喪失性腎炎、利尿薬の使用) 腎外性(下痢・嘔吐、熱傷、腸閉塞)
	大過剰	過剰				[1]		無し
							うっ血性心不全 肝硬変 ネフローゼ

低ナトリウム血症＋血漿浸透圧上昇

QB.D-333

• 高脂血症　→　(炎光光度法で測定する場合)過剰の脂質によって血漿の非液相成分が増加し血漿浸透圧が上昇するが、液相成分が減少しているため見かけ上低ナトリウム血症となる (ICU.523)　→　偽性低ナトリウム血症
• 高血糖　←　高血糖だけで低血糖になる？
• 尿毒症　→　浸透圧較差の増大による。ある種の毒性物質(エタノール、メタノール、エチレングリコール、腎不全によって蓄積した同定できない毒素)が細胞外液にあるときに増加する(ICU.517)(つまり、毒性物質が浸透圧を生み出す物質として作用するということ)。ちなみに、急性腎不全では正常であり、慢性腎不全で浸透圧較差は上昇する。

病態生理

体液電解質異常と輸液 改訂第3版 p.51

低ナトリウム血症のメカニズム		障害の原因	障害の例
effective osmole(Na, K)の欠乏			長期間のの下痢・嘔吐・絶食
			浸透圧利尿
水分過剰	口渇感の異常 (多飲)	尿自由水排泄能力を超えた量の飲水	心因性多飲
			マラソン中の多量飲水
	尿希釈能の低下 (水排泄障害)	尿細管での 自由水生成障害	有効循環血漿量低下 　(心不全、肝不全、脱水)
			極度の低栄養・偏食
			腎障害
		不適切な抗利尿ホルモン作用	SIADH
			有効循環血漿量低下
			甲状腺機能低下
			糖質コルチコイド欠乏

症状

• 急性：症状が出現しやすい。意識障害を呈する
• 慢性：無症候。125mEq/L以下にならなければ顕性化しない事が多い。臨床的に問題となるのは非常に低いレベル(120mEq/L)。

• 全身　：無力感、全身倦怠感
• 消化器：食欲不振、悪心・嘔吐
• 神経　：意識障害(傾眠、昏睡)
• 筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

• 高度かつ急速な場合　→　水中毒をきたす。

重症度別(YN.D137)

• 軽症：120mEq/L以上：無気力、疲労感、軽度の食思不振、頭痛
• 重症：120mEq/L以下：悪心・嘔吐、強い食思不振や頭痛、精神症状や間代性痙攣、意識障害

検査

• 血清Na・K 測定、腎機能検査、ADH、コルチゾール、アルドステロン、甲状腺ホルモンの測定、血液ガス分析など(IMD)
• 尿の浸透圧、尿Na濃度

治療

• 根治療と対症療法

YN.D-137改変

脱水

水

Na

体液

病態生理

尿中Na

尿浸透圧

ADH

治療

原疾患

[1]

なし

hyponatremia with hypervolemia

大過剰

過剰

細胞外液量増加

(>20mEq/L)

分泌される

・ループ利尿薬+水,Na制限 ・(不十分)サイアザイド追加 ・低Kや体腔液貯留が強い場合スピロノラクトン追加

末期腎不全

(<20mEq/L)

うっ血性心不全、肝硬変

[2]

あり

hyponatremia with hypovolemia

ナトリウム喪失型 ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症

-

過少

細胞外液量減少

Na OUT →○⇒

↑　80mEq/L (>20mEq/L)

・Naの補給+等張液輸液(生食,乳酸リンゲル) ・Na排泄率をモニターしIN>OUTを確認

腎性：利尿薬の過剰投与、Addison病、尿細管傷害

↓　20mEq/L (<20mEq/L)

腎外性：消化管からの喪失(下痢、嘔吐、腸閉塞)、熱傷、

Na IN →○→

↓　20mEq/L

経口摂取不能

[3]

なし

hyponatremia with normovolemia

水過剰型 希釈性低ナトリウム血症

過剰

-

細胞外液量正常

水 OUT →○→

→　40mEq/L

ADH excess >320 mOsm/kg (>100mOsm/L)

分泌抑制不可能

・水制限 ・ループ利尿薬+生理食塩水

SIADHなど

水IN ⇒○→

↓　20mEq/L

<100 mOsm/kg (<100mOsm/L)

分泌抑制を上回るwater intake

低張輸液過多、水中毒(心因性多飲)

[4]

偽性低Na血症

高浸透圧性

高血糖、マンニトール投与

正浸透圧性

脂質異常症(高脂血症)、高蛋白血症

対症療法

• 脱水：等張の生理食塩水
• SIADH：飲水制限
• 水とナトリウムの過剰：水とナトリウムの摂取制限、利尿薬

研修医当直御法度 症例帳 p.28

低ナトリウム血症だからといって生理食塩水を輸液すればいいわけではない。

• [1]　ナトリウム過剰(それ以上に水貯留)：(症状)浮腫、腹水などによる著明体重増加。(基礎疾患)心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変

　・・・　生理食塩水輸液××

• [2]　ナトリウム欠乏：脱水、アジソン病

　・・・　生理食塩水輸液ok

• [3]　ナトリウム正常(水が過剰)：水中毒、SIADH

　・・・　生理食塩水輸液××

合併症

• 橋中心髄鞘崩壊症

• 急速な低ナトリウム血症の補正により生じうる。
• 中枢神経に細胞内脱水をきたし、橋部を中心に脱髄病変を示す。
• 症状：神経障害、意識障害、痙攣、四肢麻痺など

「抗利尿ホルモン不適合分泌症候群」

　　[★]

英

syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, (国試)SIADH

syndrome of inappropriate secretion of antidiuresis, SIAD

同

抗利尿ホルモン不適合分泌、ADH不適合分泌症候群 inappropriate antidiuretic hormone secretion inappropriate secretion of antidiuretic hormone syndrome inappropriate ADH syndrome IADHS、シュワルツ・バーター症候群 Schwartz-Bartter syndrome。抗利尿ホルモン分泌異常症。不適切ADH分泌症候群

syndrome of inappropriate ADH、syndrome of inappropriate ADH secretion、syndrome of inappropriate antidiuretic hormone、syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion、syndrome of inappropriate diuresis、syndrome of inappropriate secretion of ADH、syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone

関

バソプレシン AVP

病因

• 抗利尿ホルモンの不適切な分泌。

• 1. 抗利尿ホルモンが分泌される血漿浸透圧の閾値が異常となっている　←　セットポイントの異常
• 2. 何らかの原因によって、恒常的に抗利尿ホルモンが分泌されている

HIM.2222改変

• 悪性腫瘍

• 癌腫：肺、十二指腸、膵臓、卵巣、膀胱・尿路系
• その他：胸腺腫、中皮腫、気管支腺腫、カルチノイド、gangliocytoma、ユーイング肉腫

• 頭部外傷
• 感染症
• 血管障害
• 神経疾患
• 先天奇形
• 代謝異常
• 薬剤性

• バソプレシン、デスモプレシン
• (高用量の)オキシトシン
• ニコチン
• クロフィブラート
• クロルプロパミド
• カルバマゼピン(抗てんかん薬)
• ビンクリスチン(抗悪性腫瘍薬、ビンカアルカロイド。微小管の重合を抑制)
• シクロホスファミド(抗悪性腫瘍薬、免疫抑制薬)
• モノアミンオキシダーゼ阻害薬 MAOI
• ハロペリドール(抗精神病薬ブチロフェノン系)
• クロルプロマジン(抗精神病薬フェノチアジン系)
• フェノチアジン(抗精神病薬フェノチアジン系)
• 三環系抗うつ薬(アミトリプチリン)
• 選択的セロトニン再取り込み阻害薬 SSRI(抗うつ薬、抗不安薬)

病態生理

なぜ、waterのreabsorptionが増えるにもかかわらず、血圧が上昇しないの？

HIM.2222

• 何らかの原因による不適切な抗利尿ホルモンの分泌　→　水の過剰な保持　→

1. →　細胞外液の増加　→　(1)糸球体濾過量の増加と心房性利尿ペプチドの分泌、(2)レニン活性の抑制(supresses plasma renin activity)、(3)尿ナトリウム排泄の増加

細胞外液の増加を相殺しているが、その代償としてナトリウムを喪失し、低ナトリウム血症の増悪に繋がっている。　←　このために血圧は正常で、浮腫も起きないし、体液量も増えないと。

2. →　低ナトリウム血症　→　脳を含めた全身の細胞内液の増加　→　頭蓋内圧が亢進　→　急性水中毒症状

2-3日で脳の組織から水が排除されて症状が寛解する。

上記メカニズムに追加。

3. 1.の通り、循環血漿量の増加を招き、RAA系抑制などが起こる　→　近位尿細管でのNa、水吸収低下(近位尿細管でのNa再吸収にはアンジオテンシンIIが関与)　→　尿酸の再吸収低下、尿排泄増加(近位尿細管での挙動はNa、水と同じ、らしい)　→　低尿酸血症

症状

低ナトリウム血症に基づくもの

尿量は変化がない　　←　　水の再吸収が亢進しているため？？

検査

• ナトリウム：低値
• 尿酸：低値
• クレアチニン：低値
• BUN：低値

診断基準

• 1．低ナトリウム血症：血清ナトリウム濃度は135mEq/Lを下回る。
• 2．血漿バゾプレシン値：血清ナトリウムが135mEq/L未満で、血漿バゾプレシソ値が測定感度以上である。
• 3．低浸透圧血症：血漿浸透圧は280mOsm/kgを下回る。　←　基準値：275-295 mOsmol/kg serum water(HIM.A)
• 4．高張尿：尿浸透圧は300mOsm/kgを上回る。　←　基準値：50-1200 mOsm/l (QB) , 500-800 mOsmol/kg water(HIM.A)
• 5．ナトリウム利尿の持続：尿中ナトリウム濃度は20mEq/L以上である。
• 6．腎機能正常：血清クレアチニンは1.2mg/dl以下である。
• 7．副腎皮質機能正常：早朝空腹時の血清コルチゾールは6μg/dl以上である。

鑑別診断

• 低ナトリウム血症を呈する疾患・病態を除外する

治療

参考1

• 1．根治療　　　：　原疾患の治療を行う。
• 2．水分摂取制限：　1日の総水分摂取量を体重1 kg当り15～20 mlに制限する。
• 3．Na摂取　　　：食塩を経口的または非経口的に1日200 mEq以上投与する。
• 4． 自由水排泄　：重症低ナトリウム血症(120 mEq/L以下)で中枢神経系症状を伴うなど速やかな治療を必要とする場合はフロセミドを随時10～20 mg静脈内に投与し、尿中ナトリウム排泄量に相当する3％食塩水を投与する。その際、橋中心髄鞘崩壊を防止するために1日の血清ナトリウム濃度上昇は10 mEq/L以下とする。
• 5．ADH拮抗阻害薬：異所性バゾプレシン産生腫瘍に原因し、既存の治療で効果不十分な場合に限り、成人にはモザバプタン塩酸塩錠(30 mg)を1日1回1錠食後に経口投与する。投与開始3日間で有効性が認められた場合に限り、引き続き7日間まで継続投与することができる。
• 6．ADH拮抗阻害薬：デメクロサイクリンを1日600～1,200 mg経口投与する。

注意：急速な低Na血症の補正は橋中心髄鞘崩壊 CPMをきたす。

ADH拮抗薬としては抗菌薬のデメクロサイクリン(レダマイシン)や抗てんかん薬のジフェニルヒダントイン(フェニトイン)が使われることがあった

参考

• 診療と治療の手引き

http://square.umin.ac.jp/endocrine/tebiki/001/001008.pdf

国試

• 104I032、102I021

同

不適切ADH分泌症候群

「シクロホスファミド」

　　[★]

英

cyclophosphamide, CPA CPM

ラ

cyclophosphamidum

商

Cytoxan, Neosar、エンドキサン

関

• first aid step1 2006 p.207,257,309,324,326,386

• 抗悪性腫瘍薬

• アルキル化薬

• 免疫抑制薬

特徴

• プロドラッグであり、肝臓で加水分解を受けて薬効を及ぼす

適応

• non-Hodgkin’s lymphoma, breast and ovarian carcinomas
• immunosuppressants

副作用

• 出血性膀胱炎、骨髄抑制
• myelosuppression; hemorrhagic cystitis, which can be partially prevented with mesna

副作用(再評価結果より)

• 再評価結果時の自覚的並びに他覚的症状緩和における安全性評価対象例5021例（経口投与を含む）中，主なものは，白血球減少1903例（37.90％），悪心・嘔吐1041例（20.73％），脱毛1221例（24.32％）等であった。また，急性白血病等の造血幹細胞移植の前治療における本剤の第2相臨床試験の安全性評価対象例67例中，主なものは悪心・嘔吐61例（91％），下痢，口内炎各42例（各63％），脱毛38例（57％）であった。

重大な副作用

• ショック，アナフィラキシー様症状
• 骨髄抑制
• 出血性膀胱炎，排尿障害
• イレウス，胃腸出血
• 間質性肺炎，肺線維症
• 心筋障害，心不全（5％未満），心タンポナーデ，心膜炎
• 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH)
• 皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群），中毒性表皮壊死症（Lyell症候群）
• 肝機能障害，黄疸
• 急性腎不全

再評価結果における安全性評価例の集計

種類＼頻度	5%以上	5%未満	頻度不明
肝臓		肝機能異常，黄疸	コリンエステラーゼ低下
腎臓		蛋白尿，浮腫	食欲不振，味覚異常，胸やけ，おくび，腹部膨満感
消化器	悪心・嘔吐	口渇，潰瘍性口内炎，腹痛，便秘，下痢
過敏症		発疹
皮膚	脱毛	皮膚炎，色素沈着，爪の変形・変色
精神神経系		頭痛，眩暈，不眠，運動失調	倦怠感
呼吸器			肺水腫
循環器		心電図異常，心悸亢進，低血圧
内分泌系		副腎皮質機能不全	甲状腺機能亢進
性腺		無月経	無精子症，卵巣機能不全
その他		発熱，注射時熱感，局所痛，CK（CPK）上昇	創傷の治癒遅延，高血糖

添付文書

• 注射用エンドキサン100mg／注射用エンドキサン500mg

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/4211401D1033_1_10/4211401D1033_1_10?view=body

「デメチルクロルテトラサイクリン」

　　[★]

英

demethylchlortetracycline DMCTC

ラ

demethylchlortetracyclinum

化

塩酸デメチルクロルテトラサイクリン demethylchlortetracycline hydrochloride

同

デメクロサイクリン demeclocycline

商

レダマイシン、Declomycin

関

テトラサイクリン系抗菌薬、SIADH

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デメクロサイクリン : 約 2,640 件
デメチルクロルテトラサイクリン : 約 7,710 件

特徴

• ADH antagonist; acts as a diuretic in SIADH

構造

• テトラサイクリン系抗菌薬

「SIADH分泌異常症」

　　[★] 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群

「SIAD」

　　[★] 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群 syndrome of inappropriate secretion of antidiuresis

「SIA」

　　[★]

• ストレス誘発鎮痛

関

stress-induced analgesia