胎児の体重

SPE.68

あくまでも目安で正確ではない。

25週： 750g

30週：1500g

35週：2000g　←だいたい2200gだけど

40週：3000g

むしろ、妊娠25週以降は5週につき750g増加すると考えればよいのか。

QB.P-213

妊娠第7月：1000g
妊娠第8月：1500g
妊娠第9月：2000g
妊娠第10月：3000g

一般に、体重 = 3 x (妊娠月数)^3

[show details]

新生児、乳児、幼児の体重

出生後～3ヶ月：30g/日？？？
3ヶ月～乳児期の終わり：10-30g/日？？？？？？？

体重 (x倍数)	生後	生後	体重 (x倍数)
1	0	0	1
2	3-4ヶ月	3-4ヶ月	2
3	1年	1年	3
4	2年	2年	4
5	4年	4年	5

体重の増加量

月齢	0～2	3～5	6～8	9～11
体重増加量(g/day)	25～30	20～25	15～20	10～15
体重増加量(g/month)	750～900	600～750	450～600	300～450

乳児期以降の成長

3-5歳：1.5 kg/y
6-10歳：2-3 kg/y
思春期：5-6 kg/y

新生児の出生体重による分類

高出生体重児 high birth weight infant

巨大児 giant baby　：　4000g以上
超巨大児 exceptionally large baby　：　4500g以上

正出生体重児 normal birth weight infant　：2500g以上、4000g未満
低出生体重児 low birth weight infant　：　2500g未満

極低出生体重児 very low birth weight infant　：　1500g未満
超低出生体重児 extremely low birth weight infant　：　1000g未満

臨床関連

(新生児)生理的体重減少

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/10/02 10:56:23」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 乳幼児および思春期前の小児における通常の成長パターン normal growth patterns in infants and prepubertal children
2. 成人の肥満：マネージメントの概要 obesity in adults overview of management
3. 体重減少がみられる患者に対するアプローチ approach to the patient with weight loss
4. 成人における抗癌剤の投与 dosing of anticancer agents in adults
5. 6ヵ月以下の乳幼児における体重減少の評価 evaluation of weight loss in infants six months of age and younger

Japanese Journal

携帯電話による健康管理サービスとそのユーザビリティ評価

吉田尚史 ,松原大悟 ,石橋直樹 ,斎藤信男 ,石川憲洋 ,竹井光 ,堀口賞一
情報処理学会研究報告. MBL, [モバイルコンピューティングとユビキタス通信研究会研究報告] 2011-MBL-59(11), 1-8, 2011-08-29
… 評価について報告する.第一に,携帯電話による健康管理サービスの実現に不可欠なBluetoothペアリングについて,複数のペアリング方法を36名の利用者が利用した際のユーザビリティ評価について述べる.第二に,体重計,血圧計,歩数計の3種の健康機器,および,携帯電話を用いた健康管理サービスについて,健康機器と携帯電話間の通信方法に関するユーザビリティ評価を,10代から70代までの34名を対象として行った.健康管理サ …
NAID 110008601875

抗酸化酵素誘導型食品オキシカインによる糖尿病腎症の阻止効果

市川寛,イチカワヒロシ,Ichikawa Hiroshi
同志社大学理工学研究報告 52(2), 107-112, 2011-07-31
… た.【方法】6週齢雄C57BL/KsJ-db/dbマウスを対照食とオキシカイン混餌食で飼育し,18週齢まで経時的に体重,随時血糖,尿中アルブミン排泄量,尿中8-hydroxydeoxyguanosine(8-OHdG)の測定を行った.また,腎臓組織を用い8-OHdGの免疫組織化学により酸化ストレスを組織学的に評価した.【結果】両群において,随時血糖,体重増加量に有意な差は見られなかった.対照群では尿中アルブミンの増加とともに尿中8-OHdGの有意な …
NAID 120003272723

P2-13-4 体重減少を来たしたCOPD症例についての検討(P2-13 成人喘息9,ポスターセッション,第23回日本アレルギー学会春季臨床大会)

金子正博,金田俊彦,木田陽子,藤井宏,冨岡洋海,石原享介
アレルギー 60(3・4), 493, 2011-04-10
NAID 110008594656

市立札幌病院眼科における未熟児網膜症の治療成績

今泉寛子,木下貴正,渡邊真弓,奥芝詩子,宮本寛知,荻野哲男,永田きよえ,佐藤唯,服部司,中島健夫,内田雅也,里見達郎,兼次洋介
2011-03-31
… 対象: 2008年8 月から2010年7 月までに眼底検査を行なった2500 g未満の低出生体重児197例。 … 1000 g未満の超低出生体重児では51例中46例(90.2% )に未熟児網膜症を発症し、18例35眼(35.3% )で光凝固を行なった。 …
NAID 120003145492

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Japan Pharmaceutical Reference

薬効分類名

鎮痛・消炎貼付剤

販売名

イージプラスタ

禁忌

（次の患者には使用しないこと）

本剤に対して過敏症の既往歴のある患者。

効能または効果

下記における鎮痛・消炎
捻挫、打撲、筋肉痛、関節痛、骨折痛

1日1〜2回患部に貼付する。

薬効薬理

生物学的同等性試験

次の薬理試験によりイージプラスタと標準製剤の生物学的同等性が確認された。

鎮痛作用¹⁾

ラット硝酸銀関節炎疼痛試験において、イージプラスタ及び標準製剤ともに無処置群に対して鎮痛作用を示し、両剤間に差は認められなかった。

抗炎症作用²⁾

ラットカラゲニン足浮腫抑制試験において、イージプラスタ及び標準製剤ともに起炎対照群に対して浮腫抑制作用を示し、両剤間に差は認められなかった。

★リンクテーブル★

国試過去問	「113F076」「111G060」「104D030」「108A060」「100D015」「104D042」「107E039」「105G057」「096D032」「110G045」「108I007」「104E045」「098G104」「104D019」「102F013」「107G015」「095B007」「098G084」「100G054」「109E032」
リンク元	「100Cases 71」「100Cases 33」「神経性食思不振症」「100Cases 27」「100Cases 34」

「113F076」

　　[★]

70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。
現病歴：4年前に縦隔腫瘍に対し摘出手術が施行され、病理検査で軟部肉腫と診断された。2年前に肺転移に対して2か月間アドリアマイシンが投与され、その後病変の増大はない。1か月前から倦怠感があり、数日前から労作時の息切れを自覚するようになった。ここ3か月で3kgの体重増加がある。
既往歴：45歳から高血圧症で内服加療。
生活歴：喫煙は20歳から33歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。
家族歴：母親は肺癌で死亡。
現症：意識は清明。身長 172cm、体重 63kg。体温 36.5℃。脈拍 80/分、整。血圧 164/78mmHg。呼吸数 18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒脹を認めない。胸骨正中切開の手術瘢痕を認める。Ⅲ音を聴取し、心雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両側下腿に浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球 399万、Hb 11.6g/dL、Ht 38%、白血球 4,000、血小板 16万。血液生化学所見：総蛋白 6.2g/dL、アルブミン 3.6g/dL、AST 62U/L、ALT 81U/L、LD 251U/L(基準 176～353)、尿素窒素 14mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、血糖 97mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 108mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP) 696pg/mL(基準 18.4以下)、心筋トロポニンT 0.14(基準 0.01以下)、CK-MB 5U/L(基準 20以下)。CRP 0.3mg/dL。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.4、PaCO2 38Torr、PaO2 83Torr、HCO3- 24mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比は3か月前に53%、受診時58%。心電図で高電位とV5、V6の軽度ST低下を認める。1年前の心エコー検査は正常である。今回の来院時の心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下しており、左室駆出率は35%。
心不全の薬物治療を続けるうえで継続的に評価する必要がないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［113F075］←［国試_113］→［113F077］

「111G060」

　　[★]

次の文を読み、60～62の問いに答えよ。
34歳の女性。腹痛、下痢および発熱を主訴に来院した。
現病歴：2日前に夫婦で焼き鳥と鳥刺しを食べた。昨日深夜に腹痛と悪寒とで目を覚まし、トイレに駆け込んだところ水様下痢であった。朝までに5、6回の水様下痢と1回の嘔吐があり、夫に連れられて受診した。夫は下腹部痛はあるが、下痢はない。
既往歴：4歳時に肺炎。
生活歴：会社員。33歳の夫との2人暮らし。ペットは飼っていない。海外渡航歴はない。
家族歴：父親が高血圧症。母親が糖尿病。
現症：意識は清明。身長 155cm、体重 48kg。体温 37.8℃。脈拍 112/分、整。血圧 102/68mmHg。呼吸数 18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と皮膚は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、全体に軽度の圧痛を認めるが反跳痛はない。肝・脾を触知しない。皮疹を認めない。
検査所見：尿所見：比重 1.031、蛋白(±)、糖(－)、ケトン体2＋、潜血(－)。便所見：外観は淡黄色水様。血液の付着はない。血液所見：赤血球 452万、Hb 13.1g/dL、Ht 40%、白血球 10,300(好中球 81%、好酸球 2%、好塩基球 0%、単球 1%、リンパ球 16%)、血小板 32万。血液生化学所見：総蛋白 8.0g/dL、アルブミン 4.1g/dL、総ビリルビン 1.0mg/dL、AST 10U/L、ALT 16U/L、LD 289U/L(基準 176～353)、ALP 215U/L(基準 115～359)、γ-GTP 14U/L(基準8～50)、アミラーゼ 55U/L(基準 37～160)、CK 50U/L(基準 30～140)、尿素窒素 22mg/dL、クレアチニン 0.7mg/dL、尿酸 4.2mg/dL、血糖 82mg/dL、Na 133mEq/L、K 3.0mEq/L、Cl 95mEq/L。CRP 4.5mg/dL。
脱水と判断し、直ちに生理食塩液の急速輸液を開始した。
脱水改善の指標となる所見はどれか。2つ選べ。

a　CRP
b　体重
c　脈拍
d　尿比重
e　白血球数

[正答]

※国試ナビ4※　［111G059］←［国試_111］→［111G061］

「104D030」

　　[★]

45歳の女性。腹囲が大きくなったことを主訴に来院した。半年前から徐々に腹囲が大きくなってきた。食欲はあり、体重に変化はみられない。排便の状況にも変化はない。月経周期26日型、整。身長156cm、体重46kg。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧112/74mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は全体に軽度膨隆している。肝・脾を触知しない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球 432万, Hb 12.1g/dl、Ht 38%、白血球 6,200、血小板 23万。血液生化学所見:血糖 83mg/dl、総蛋白 7.2g/dl、アルブミン 4.0g/dl、総ビリルビン 0、6mg/dl、AST 16IU/l、ALT 13IU/l、ALP 174IU/l(基準115-359)。免疫学所見: CRP O.3mg/dl、CEA 26.4ng/ml(基準5以下)、CA19-9 60U/m/(基準37以下)。術前に施行した腹部造影CT(別冊No.10A)を別に示す。開腹手術を行うとゼリー状の物質と腫瘍が確認された。腫瘍のH-E染色標本(別冊No.10B)を別に示す。
原発臓器として考えられるのはどれか。2つ選べ。

a　胃
b　肝臓
c　虫垂
d　子宮
e　卵巣

[正答]

※国試ナビ4※　［104D029］←［国試_104］→［104D031］

「108A060」

　　[★]

58歳の男性。頑固な不眠と日中の眠気とを主訴に妻に伴われて来院した。 2年前から熟睡感がないと訴えるようになり、日中の疲労感が強く、よく居眠りをするようになった。職場では上司から仕事の能率低下を指摘されている。妻によると、 2年前から夜間のいびきがひどく、時々呼吸が止まったようになるとのことであった。意識は清明。抑うつ気分や不安を認めない。身長 165 cm、体重 90 kg。体温 36.7℃。脈拍 88/分、整。血圧 140/88 mmHg。呼吸数 14/分。 SpO2 96% ( room air)。咽喉頭に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。ポリソムノグラフィにて無呼吸指数 48(基準 5未満 )。
この患者に行うべき対応として適切なのはどれか。3つ選べ。

a　体重の減量
b　口腔内装具
c　間欠的強制換気〈IMV〉
d　持続的気道陽圧法〈CPAP〉
e　ベンゾジアゼピン系薬投与

[正答]

※国試ナビ4※　［108A059］←［国試_108］→［108B001］

「100D015」

　　[★]

54歳の男性。日中の眠気を主訴に来院した。営業で日中は車を運転することが多く、週に1、2日は夜11時まで勤務する。毎日ビール500ml缶を5缶飲む。元来健康で人一倍体力に自信があったが、最近身体がだるく、昼間の運転中によく居眠りしそうになる。妻から睡眠時いびきが大きく、時々息をしないことがあると言われている。身長165cm、体重92kg。脈拍84/分、整。血圧142/96mmHg。血清生化学所見：空腹時血糖132mg/dl、総コレステロール224mg/dl、HDL-コレステロール38mg/dl、トリグリセライド196mg/dl、AST37単位、ALT48単位、γ-GTP86単位(基準8～50)。安静時心電図は正常。
この患者への指導で適切でないのはどれか。

a. ポリソムノグラフィ検査
b. 長時間運転の制限
c. 睡眠薬の内服
d. 体重の減量
e. 禁酒

[正答]

※国試ナビ4※　［100D014］←［国試_100］→［100D016］

「104D042」

　　[★]

24歳の女性。下痢と体重減少とを主訴に来院した。半年前から1日2,3回の下痢が始まり、体重が減少してきた。階段を昇るときに動悸を感じるようになった。身長162cm、体重48kg。体温37.2℃。脈拍112/分、整。血圧128/58mmHg。皮膚は湿潤。血液所見:赤血球 410万、白血球 3,500。血液生化学所見:空腹時血糖 98mg/dl、総コレステロール 128 mg/dl、ALP 410IU/dl(基準115-359)。内服治療開始後の臨床指標で重要なのはどれか。

a　体重
b　血圧
c　便性状
d　白血球数
e　血清総コレステロール

[正答]

※国試ナビ4※　［104D041］←［国試_104］→［104D043］

「107E039」

　　[★]

36歳の男性。定期健康診断で異常を指摘され来院した。喫煙歴はない。飲酒はビール350ml/日を15年間。父親が高血圧症で治療中。身長168cm、体重60kg、腹囲77cm。脈拍76/分、整。血圧144/78mmHg。尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液生化学所見：空腹時血糖99mg/dl、尿酸6.8mg/dl、総コレステロール170mg/dl、トリグリセリド70mg/dl、HDLコレステロール58mg/dl。心電図に異常を認めない。管理栄養士が本人から聴取した食事内容から、摂取エネルギー量1,900kcal/日、塩分摂取量15g/日と推定した。
適切な指示はどれか。

a　減塩
b　禁酒
c　体重の減量
d　脂肪摂取制限
e　プリン体の制限

[正答]

※国試ナビ4※　［107E038］←［国試_107］→［107E040］

「105G057」

　　[★]

52歳の男性。就寝中のいびきを主訴に来院した。会社で日中の居眠りが多く、最近、注意力の低下を自覚している。妻にいびきがひどいことを指摘され受診した。飲酒はビール1,000ml/日を18年間。身長165cm、体重90kg。ポリソムノグラフィにて無呼吸指数52(基準5未満)。
この患者について適切なのはどれか。2つ選べ。

a　在宅酸素療法を行う。
b　体重を減らすよう指導する。
c　ビール1,000ml/日程度の飲酒は問題ない。
d　向精神薬を投与して睡眠をコントロールする。
e　睡眠中に経鼻的持続的気道陽圧法による呼吸管理を行う。

[正答]

※国試ナビ4※　［105G056］←［国試_105］→［105G058］

「096D032」

　　[★]

75歳の女性。3か月前から食欲不振と腹部膨満とがあり、最近増悪してきたので来院した。3年前に進行胃癌の手術を受けた。この3か月で体重が5kg減少した。上腹部痛はない。全身のやせが著明で腹部は膨隆している。眼瞼結膜は貧血様、頚部にリンパ節は触知しない。腹部に波動を認める。血液所見：赤血球320万、Hb 9.5g/dl、白血球7,200、血小板46万。
現在の病態把握に最も有用なのはどれか。

a. 腹部エックス線単純撮影
b. 上部消化管造影
c. 小腸造影
d. 注腸造影
e. 腹部単純CT

[正答]

※国試ナビ4※　［096D031］←［国試_096］→［096D033］

「110G045」

　　[★]

2歳1か月の男児。発達の遅れを心配した父親に連れられて来院した。身長 85cm、体重 12.5kg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を季肋下に0.5cm触知する。脾は触知しない。一人立ちはできるが、走れず、階段を上がることができない。スプーンをうまく使えない。積み木を2個積むことができる。言葉は2語文が話せる。
この児について異常と考えられるのはどれか。

a　身長
b　体重
c　肝臓触知
d　言語発達
e　運動発達

[正答]

※国試ナビ4※　［110G044］←［国試_110］→［110G046］

「108I007」

　　[★]

68歳の男性。心房細動、うっ血性心不全、脳梗塞および脂質異常症のため、アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、利尿薬、ワルファリン及び HMG-CoA還元酵素阻害薬を内服している。
この患者の心不全のコントロールの指標として有用でないのはどれか。

a　SpO２
b　体重
c　LDLコレステロール
d　胸部エックス線写真の心胸郭比
e　脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉

[正答]

※国試ナビ4※　［108I006］←［国試_108］→［108I008］

「104E045」

　　[★]

16歳の女子。6か月間の無月経を主訴に母親に伴われて来院した。 2年前から月経周期は不規則であった。高校では陸上競技部に所属している。身長165cm、体重42kg。体温36.0℃。脈拍60/分、整。血圧96/56mmHg。初経12歳。
重要な問診項目はどれか。 2つ選べ。

a　睡眠時間
b　便通の回数
c　体重の増減
d　乳汁漏出の有無
e　運動部での練習量

[正答]

※国試ナビ4※　［104E044］←［国試_104］→［104E046］

「098G104」

　　[★]

心不全で誤っているのはどれか。

a. 尿量や体重は輸液量調節の参考になる。
b. 肺動脈楔入圧を参考にして輸液を行う。
c. 心原性ショックでは乳酸加リンゲル液を輸液する。
d. 貧血が高度なら輸血を行う。
e. 急性左心不全ではβ受容体遮断薬を投与する。

[正答]

※国試ナビ4※　［098G103］←［国試_098］→［098G105］

「104D019」

　　[★]

神経性大食症(過食症)について正しいのはどれか。

a　体重は標準を超える。
b　無月経を伴うことが多い。
c　過食はしても絶食はしない。
d　近年、神経性食思不振症よりも発生頻度が低い。
e　電解質異常と代謝性アルカローシスとをしばしば伴う。

[正答]

※国試ナビ4※　［104D018］←［国試_104］→［104D020］

「102F013」

　　[★]

肥満患者の減量に対する支援効果が最も期待できるのはどれか。

a. 減量するまで通院間隔を延ばす。
b. 体重が減らない理由を問いただす。
c. できるだけ高い目標を設定させる。
d. 体重が少しでも減少したことを褒める。
e. 減量に失敗して落胆した自分を想像させる。

[正答]

※国試ナビ4※　［102F012］←［国試_102］→［102F014］

「107G015」

　　[★]

妊娠高血圧症候群のために帝王切開を受けた女性。分娩後3か月の時点で、異常所見と考えられるのはどれか。

a　尿蛋白3+である。
b　乳房に緊満がある。
c　月経が発来していない。
d　血圧が136/84mmHgである。
e　妊娠前の体重に復していない。

[正答]

※国試ナビ4※　［107G014］←［国試_107］→［107G016］

「095B007」

　　[★]

神経性大食症について正しいのはどれか。

a. 神経性食思不振症を合併することが多い。
b. 食事をコントロールできるという感覚は保たれる。
c. 体重は標準以上に維持される。
d. 肥満に対する恐怖心はない。
e. 認知行動療法は無効である。

[正答]

※国試ナビ4※　［095B006］←［国試_095］→［095B008］

「098G084」

　　[★]

体重3,200g、Apgarスコア9点(1分)で出生した生後3日の正常新生児にみられないのはどれか。

(1)　体重 3,050g
(2)　体温 37.0℃
(3)　呼吸数 45/分
(4)　心拍数 70/分
(5)　血糖値 30mg/dl

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［098G083］←［国試_098］→［098G085］

「100G054」

　　[★]

出産後の母体変化で正しいのはどれか。

a. 循環血液量は12時間で非妊時に戻る。
b. 初乳は4日で成乳に変わる。
c. 妊娠線は1週で消失する。
d. 体重は1週で非妊時に戻る。
e. 子宮は2週で正常大に戻る。

[正答]

※国試ナビ4※　［100G053］←［国試_100］→［100G055］

「109E032」

　　[★]

標準的な1歳6か月児の成長・発達の所見で正しいのはどれか。2つ選べ。

a　生歯が12本
b　頭囲が胸囲より大
c　体重が出生時の6倍
d　身長が出生時の2倍
e　パラシュート反射の存在

[正答]

※国試ナビ4※　［109E031］←［国試_109］→［109E033］

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　 investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke 脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase 活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「100Cases 33」

　　[★]

☆case33　頭痛と混乱

■glossary

accompany

vt.

(人)と同行する、(人)に随行する。(もの)に付随する。～と同時に起こる。～に加える(添える、同封する)(with)

slurred n. 不明瞭

強直間代痙攣 tonic-clonic convulsion

　意識消失とともに全身の随意筋に強直痙攣が生じ(強直痙攣期tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直と弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣期clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連の発作。

■症例

28歳、女性　黒人　南アフリカ　手術室看護師　ロンドン住在

主訴：頭痛と混乱

現病歴：過去3週間で頭痛が続いており、ひどくなってきた。現在も頭痛が持続しており、頭全体が痛い。友人曰く「過去六ヶ月で体重が10kg減っていて、最近、混乱してきたようだ」。発話は不明瞭。救急室にいる間に強直間代痙攣を起こした。

・診察 examination

やせている。55kg。38.5℃。口腔カンジダ症(oral candidiasis)。リンパ節腫脹無し。心血管、呼吸器系、消化器系正常。痙攣前における神経検査では時間、場所、人の見当識無し。神経局所症状無し(no focal neurological sign)。眼底両側に乳頭浮腫有り。

・検査 investigation

血算：白血球増多

血液生化学：ナトリウム低下

CT：供覧

■キーワード＆着目するポイント

・口腔カンジダ症(oral candidiasis)

・頭痛、精神症状、強直間代痙攣

・眼底両側に乳頭浮腫

・CT 所見

・低ナトリウム血症は二次的なもの

■アプローチ

・口腔カンジダ症(oral candidiasis)　→　細胞免疫低下状態(DM、免疫抑制、AIDSなど) or 常在細菌叢の攪乱(長期の抗菌薬の使用)

　・The occurrence of thrush in a young, otherwise healthy-appearing person should prompt an investigation for underlying HIV infection.(HIM.1254)

　・More commonly, thrush is seen as a nonspecific manifestation of severe debilitating illness.(HIM.1254)

・精神症状、強直間代痙攣　→　一次的、あるいは二次的な脳の疾患がありそう

・頭痛　→　漠然としていて絞れないが、他の症状からして機能性頭痛ではなく症候性頭痛っぽい。

・眼底両側に乳頭浮腫　→　脳圧亢進の徴候　→　原因は・・・脳腫瘍、ことにテント下腫瘍と側頭葉の腫瘍、クモ膜下出血、脳水腫など、そのほか、眼窩内病変、低眼圧などの局所的要因、悪性高血圧、血液疾患、大量出血、肺気腫などの全身的要因 (vindicate本のp342も参考になる)

　・頭痛と脳圧亢進　→　頭蓋内圧占拠性病変、脳炎(IMD.274)

・CT 所見　→　ringformの病変、脳浮腫、脳圧亢進

・低ナトリウム血症　→　脳ヘルニアに続発して起こることがあるらしい。実際には下垂体にトキソプラズマによる病変が形成されることにより起こりうる。

・そのほか出身地、体重減少もHIVを疑わせる点

パターン認識でHIV + 精神症状 + てんかん発作(強直間代痙攣) + 脳圧亢進 + CT 所見 = 一番ありそうなのはToxoplasma gondiiによるトキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis (トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis)

■Toxoplasma gondii

　原虫　胞子原虫類

(感染予防学 080521のプリント、CASES p,92、HIM p.1305-)

・疫学：西洋では30-80%の成人がトキソプラズマの感染の既往がある・・・うぇ(CASES)。日本では10%前後(Wikipedia)。

・生活環

　・終宿主：ネコ：ネコの小腸上皮細胞で有性・無性生殖　糞便にオーシストの排泄

　・中間宿主：ヒト.ブタを含むほ乳類と鳥類：無性生殖で増殖、シストの形成

　　　急性期の増殖盛んな急増虫体 tachyzoiteとシスト内の緩増虫体 bradyzoite

・病原、病因 phathogenesis

　・緩増虫体(bradyzoite)、接合子嚢(oocyst)

・感染経路

　1. オーシストの経口摂取

　2. 中間宿主の生肉中のシストの経口摂取

　3. 初感染妊婦からの経胎盤感染。既感染なら胎盤感染しないらしい(HIM.1306)

　(4)移植臓器、輸血。確率は低い(at low rate)(HIM.1306)

・病態

　1. 先天性トキソプラズマ症　congenital toxoplasmosis

　　　①網脈絡膜炎、 ②水頭症、 ③脳内石灰化、 ④精神・運動障害

　2. 後天性トキソプラズマ症　acquired toxoplasmosis

　　(1) 健常者

　　　・多くは不顕性感染。発熱、リンパ節腫脹、皮疹(rash)

　　　・(少数例)筋肉痛、暈疼痛、腹痛、斑状丘疹状皮疹(maculopapular rash)、脳脊髄炎、混乱(HIM.1308)

　　　・(まれ)肺炎、心筋炎、脳症、心膜炎、多発筋炎

　　　・網膜、脈絡叢に瘢痕や、脳に小さい炎症性の病変を残すことあり(CASES)。

　　　・急性感染の症状は数週間で消失　筋肉や中枢神経系に緩増虫体が残存

　　(2)HIV 感染者、臓器移植例、がん化学療法例

　　　シスト内緩増虫体→急増虫体→播種性の多臓器感染

　　　AIDSでは、トキソプラズマ性脳炎が指標疾患 AIDS-defineing illness(CASES)

・治療

　(日本)アセチルスピラマイシン、ファンシダール(感染予防学 080521)

■トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis、トキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis

・症状

　発熱、頭痛、混乱ｍ、痙攣、認知の障害、局所神経徴候(不全片麻痺、歯垢、脳神経損傷、視野欠損、感覚喪失)(CASES)

・画像検査

　(CT,MRI)多発性、両側性、ring-enhancing lesion、特に灰白質-白質境界、大脳基底核、脳幹、小脳が冒されやすい(CASES)

・鑑別診断(臨床症状・画像診断の所見で)

　リンパ腫、結核、転移性脳腫瘍(CASES)

・病歴と画像所見からの鑑別診断

　リンパ腫、結核、転移性腫瘍

？

このCTがcerebral toxoplasmosisに特徴的かは不明

□最後に残る疑問

　AIDSでWBC(leukocyte)の数はどうなるんだろう？？？AIDSの初診患者ではWBCが低い人が多いらしいし()、HIVはCD4+ T cellとmacrophageに感染して殺すから、これによってB cellは減るだろうし、CD8+ T cellも若干減少するだろうからWBCは減るんじゃないか？！好中球はAIDSとは関係ない？好中球は他の感染症に反応性に増加している？ちなみに、好酸球は寄生虫(原虫)の感染のために増える傾向にあるらしい(HIMのどこか)。

葉酸拮抗剤である。

サルファ剤と併用され、抗トキソプラズマ薬、抗ニューモシチス・カリニ薬として相乗的に働く。

ST 合剤

SMX-TMP

スルファメトキサゾール・トリメトプリム合剤 sulfamethoxazole and trimethoprim mixture

□AIDSの定義(http://en.wikipedia.org/wiki/CDC_Classification_System_for_HIV_Infection_in_Adults_and_Adolescents)

According to the US CDC definition, one has AIDS if he/she is infected with HIV and present with one of the following:

A CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).

or he/she has one of the following defining illnesses:

01. Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs
02. Candidiasis esophageal
03. Cervical cancer (invasive)
04. Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary
05. Cryptococcosis, extrapulmonary
06. Cryptosporidiosis, chronic intestinal for longer than 1 month
07. Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen or lymph nodes)
08. Encephalopathy (HIV-related)
09. Herpes simplex: chronic ulcer(s) (for more than 1 month); or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis
10. Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary
11. Isosporiasis, chronic intestinal (for more than 1 month)
12. Kaposi's sarcoma
13. Lymphoma Burkitt's, immunoblastic or primary brain
14. Mycobacterium avium complex
15. Mycobacterium, other species, disseminated or extrapulmonary
16. Pneumocystis carinii pneumonia
17. Pneumonia (recurrent)
18. Progressive multifocal leukoencephalopathy
19. Salmonella septicemia (recurrent)
20. Toxoplasmosis of the brain
21. Tuberculosis
22. Wasting syndrome due to HIV

People who are not infected with HIV may also develop these conditions; this does not mean they have AIDS. However, when an individual presents laboratory evidence against HIV infection, a diagnosis of AIDS is ruled out unless the patient has not:

undergone high-dose corticoid therapy or other immunosuppressive/cytotoxic therapy in the three months before the onset of the indicator disease
OR been diagnosed with Hodgkin's disease, non-Hodgkin's lymphoma, lymphocytic leukemia, multiple myeloma, or any cancer of lymphoreticular or histiocytic tissue, or angioimmunoblastic lymphoadenopathy
OR a genetic immunodeficiency syndrome atypical of HIV infection, such as one involving hypogamma globulinemia

AND

the individual has had Pneumocystis carinii pneumonia
OR one of the above defining illnesses AND a CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).

□AIDSのステージング

Revised World Health Organization (WHO) Clinical Staging of HIV/AIDS For Adults and Adolescents (2005)

http://en.wikipedia.org/wiki/WHO_Disease_Staging_System_for_HIV_Infection_and_Disease_in_Adults_and_Adolescents

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「神経性食思不振症」

　　[★]

ラ: anorexia nervosa, AN
同: 神経性食欲不振症、神経性無食欲症; also see KPS. 798

概念

器質的・特定の精神的疾患がないのに、拒食や過食などの食行動の異常、極端なやせ、無月経など種々の身体・精神症状をきたす病態。

身体像(ボディイメージ)の障害、やせ願望や肥満恐怖などによる。

病型

制限型：少食でやせを維持
むちゃ食い/排出型：過食しながら自己嘔吐や下剤・利尿薬の乱用でやせを維持

病因

1. 遺伝的要因
2. 環境要因(人格的脆弱性、生活環境、社会文化的要因)など　→　ストレスを適切に処理できないために発症

性格：内向的、自己中心的、小心、完全癖、潔癖症など
生活環境：家庭内の葛藤、学業や人間関係の悩み

病態的には、心理的ストレスが大脳皮質を介して視床下部摂食中枢のコルチコトロピン放出ホルモン系を活性化することなどにより、食欲抑制や性機能障害をきたす。

疫学

1980年代より増加傾向。日本の有病率は0.4-1.0%(摂食異常調査表による調査)(IMD.922)
12-25歳に好発(YN.D-166)。10代後半-20代前半、15歳以下の発症例も増加傾向(IMD.922)。
99%が女性(YN.D-166)。男性例は5%以下(IMD.922)

症状

やせ、無月経
病識なし、活動性亢進、むちゃ食い/排出型の場合は自己嘔吐や下剤・利尿薬乱用の習慣化
飢餓症候群

生活すべてが食とやせの維持に振り回され、ついには飢餓に伴う精神症状が出現
集中力・判断力の低下、抑うつ、不安、過敏性、不眠、自傷行為など

身体所見(IMD.922, YN.D-166)

低栄養だが、性ホルモンは比較的維持。

低血圧、低体温、便秘、徐脈　←　自律神経失調
(背中)うぶ毛密生、貧血、浮腫、肝機能障害、
カロチン症
循環障害による皮膚色の変化や凍瘡、末梢神経麻痺
やせに比して乳房は比較的保たれ、腋毛・恥毛は脱落しないことが多い。

検査

白血球数減少、貧血、血小板減少
肝機能障害、低血糖、低蛋白血症
(むちゃ食い/排出型)低Na・低K血症、代謝性アルカローシスや高アミラーゼ血症　←　低K血症(循環血漿量減少　→　RAA系の亢進　→　アルドステロンによるKの排出)
血清コレステロール値：(軽症)上昇、(重症)低下
骨密度の低下
甲状腺：T4：→/↑、T3：↓、reverse T3：↑(低T3症候群)。
成長ホルモン：↑、インスリン様成長因子-I(IGF-I)：↓　　←　末梢でIGF-Iの産生が低下、負のフィードバックにより成長ホルモンが増加
ACTH、コルチゾール：↑

卵胞刺激ホルモン(FSH)：→/↑
黄体ホルモン(LH)：↓

血算	ヘモグロビン	減少(貧血)
	白血球	減少
	リンパ球	比較的増加
生化学	Na	低Na血症(自己嘔吐・下剤使用例)
	K	低Ka血症(自己嘔吐・下剤使用例)
	AST	上昇
	ALT	上昇
	LDH	上昇
	T-Cho	上昇
	血糖	低下
血清学	IgG	低下(易感染性はない)
内分泌	T3	低下
	reverse T3	上昇
	GH	↑
	LH	↓
	FSH	→ or ↑
	コルチゾール	→ or ↑

診断

診断基準(厚生省特定疾患・神経性食欲不振症調査研究班, 1990年)

(2) 標準体重の－20%以上のやせ
(3) 食行動の異常(不食、大食、隠れ食いなど)
(4) 体重や体型についての歪んだ認識(体重増加に対する極端な恐怖など)
(1) 発症年齢：30歳以下
(5) (女性ならば)無月経
(6) やせの原因と考えられる器質性疾患がない

やせや無月経をきたす器質性疾患：視床下部腫瘍、下垂体機能低下症、糖尿病、慢性膵炎、甲状腺機能亢進症、炎症性腸疾患、結核などの感染症、悪性腫瘍

鑑別診断

食思不振症とか錐体機能低下症の比較 IMD.923改変

		神経性食思不振症	下垂体機能低下症	ANについて
好発年齢		思春期	全年齢
性差		女>>男	なし
体重		著明に減少	不定
食欲不振		高度	希
食行動の異常		高頻度	なし
精神運動異常		活発	無欲状
月経異常		あり(体重減少に先行)	あり
産毛の増加		あり	なし？
恥毛・腋毛脱落		なし	あり	LH, FSHが少しは存在するため。
乳腺萎縮		軽度やせに比して乳房は保たれる	著明	LH, FSHが少しは存在するため。
下垂体機能	GH	正常～高値	低値	IGF-I低値
	ACTH	正常～高値	低値
	LH, FSH	低値	低値
	TSH	正常	低値
甲状腺機能		低T3症候群	機能低下	T4正常、reverse T3上昇
副腎皮質機能		正常 (コルチゾール高値例あり)	機能低下 (コルチゾール低値)
頭部CT・MRI		異常なし	異常例有り (下垂体腫瘍, empty sellaなど)
症状		背部のうぶ毛の増加、便秘、低血圧、徐脈、下腿浮腫、循環障害による皮膚色の変化や凍瘡、末梢神経麻痺、カロチン症など

神経性食思不振症では成長ホルモンと糖質コルチコイドの上昇、末梢の甲状腺ホルモンの異常(reverse T3↑のこと？)、インスリン分泌の異常が認められることがある。(参考6)　　←　甲状腺、副腎機能は正常と言い切っている書物もあるが、、、

治療

医師と患者の信頼関係が重要。体重増加を受け入れてもらう
栄養療法：少量・低エネルギー食より開始。栄養不良が著しい場合には静脈栄養/経腸栄養
心理社会的療法(認知行動療法)

予後

改善50%、不変25%、悪化25%、死亡率5-8%(YN.D-167)　←　過食性食思不振症に比して予後が悪い

参考

1. 思春期やせ症

http://www.aiiku.or.jp/aiiku/jigyo/contents/kaisetsu/ks0712/ks0712_4.pdf

5. [charged] Patient information: Anorexia nervosa (TheBasics) - uptodate [1]
6. [charged] 成人における神経性食思不振症：診断、随伴する臨床的特徴、および評価 - uptodate [2]
7. [charged] 成人における神経性食思不振症：合併症の評価およびこれらの合併症管理のための入院基準 - uptodate [3]
8. [charged] 成人における神経性食思不振症：薬物療法 - uptodate [4]
9. [charged] 成人および思春期における神経性食思不振症：再栄養症候群 - uptodate [5]
10. [charged] 成人および思春期における神経性食思不振症：内科的合併症およびその管理 - uptodate [6]
11. [charged] 摂食障害：疫学、病因、および臨床的特徴の概要 - uptodate [7]
12. [charged] 摂食障害：治療および転帰 - uptodate [8]

「100Cases 27」

　　[★]

☆case27　関節痛

■症例

37歳　女性

主訴：関節痛

現病歴：数ヶ月、膝の痛みがだんだん強くなっていると感じていた。痛みは手や足の小関節に多く、朝歩くときに最もこわばる。痛みはジクロフェナクを飲むと和らぐ。そのほかの症状として疲労感を感じ、最近、体重が３ヶ月で４ｋｇ減っている。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒

既往歴：なし

家族歴：既婚、子供は２人

服薬歴：ジクロフェナク

職業歴：legal sevretary

身体所見 examination

　顔貌　青白、臨床的な貧血を認める。近位指節間関節・中手指節関節　腫脹・effusionを伴う疼痛。中足趾節関節　圧痛。それ以外は正常。

検査　 investigation

　血液検査

　　Hb低下

　　ESR 上昇

　　尿素軽度上昇

　　クレアチニン軽度上昇

　　正常：白血球、MCV、血小板、ナトリウム、カリウム、グルコース、アルブミン

　尿検査

　　蛋白(-)、尿糖(-)、潜血(-)、

■問題

　本症例では診断とその根拠を考えるのは簡単なので、鑑別疾患をあげてその疾患に特徴的な症候を列挙しましょう。

■関節痛 DIF.283

　V Vascular

　　血友病 hemophilia　血友病性関節症(急性：疼痛、腫脹、熱感(SOR.241)

慢性：可動域の低下、変形、関節周囲筋萎縮(SOR.241))。家族歴

　　壊血病 scurvy　。生活環境。食事歴

　　無菌性骨壊死 aseptic bone necrosis (Osgood-Schlatter diseaseとか)

　I Inflammatory

　　感染性関節炎(細菌性関節炎(化膿性関節炎・淋菌性関節炎・結核性関節炎・嫌気性菌関節炎 )、真菌性関節炎、スピロヘータ関節炎(梅毒性関節炎・ライム関節炎)、マイコプラズマ関節炎、ウイルス性関節炎)

　N Neoplastic disorders

　　骨原性肉腫 osteogenic sarcoma

　　巨細胞腫 giant cell tumors

　D Degenerative disorders

　　degenerative joint disease

　　変形性関節症 osteoarthritis

　I Intoxication

　　痛風 gout (uric acid)

　　偽痛風 pseudogout (calcium pyrophosphate)

　　ループス症候群 lupus syndrome of hydralazine (Apresoline) and procainamide

　　gout syndrome of diuretics

　C Congenital and acquired malformations bring to mind the joint deformities of tabes dorsalis and syringomyelia and congenital dislocation of the hip. Alkaptonuria is also considered here.

　A Autoimmune indicates

　　関節リウマチ RA

　　血清病 serum sickness

　　全身性エリテマトーデス lupus erythematosus

　　リウマチ熱 rheumatic fever

　　ライター症候群 Reiter syndrome

　　潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis

　　クローン病=限局性回腸炎 regional ileitis

　　乾癬性関節炎 psoriatic arthritis

　　リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica

　T Trauma

　E Endcrine

　　先端肥大症 acromegaly

　　閉経 menopause

　　糖尿病 diabetes mellitus

■関節炎の分類

・炎症部位の数

　単関節炎：痛風、偽痛風、離断性骨軟骨炎、血行性の化膿性関節炎のほとんど

　多関節炎：リウマチ性疾患、ウイルス性疾患、白血病での関節症状、易感染性宿主における血行性の化膿性関節炎

■関節リウマチ

　診断基準

　関節症状

　　朝のこわばり、疼痛、腫脹、関節の動揺、関節可動域制限、変形(手指、足趾、膝関節)。(SOR.211)

　　手指の近位指節間関節(PIP 関節)、中手指節関節(MP 関節)。遠位指節間関節(DIP 関節)に初発することは稀。(SOR.211)

　　左右対称性に生じることが多い。手関節、足趾、膝関節に初発する。(SOR.211)

　関節外症状

　　全身症状：発熱

　　皮膚症状：リウマトイド結節(肘の伸側、後頭部、手指)

　　眼症状：上胸膜炎(10日の経過で治癒)、強膜炎(予後不良)。稀に角膜穿孔

　　血液障害：(高頻度)貧血、白血球減少(Felty病。DMARDs投与中の場合は薬剤性の骨髄抑制を考慮)

　　アミロイドーシス：ネフローゼや下痢を来した症例で疑う。アミロイド蛋白はAA

　　腎障害：稀。アミロイドーシスの続発症か薬剤性を考慮。

　　呼吸器症状：間質性肺炎の合併多い。下肺野に好発。通常無症状。メトトレキセートなどの使用により薬剤性の急性間質性肺炎を生じることがある。

　　心・血管障害：リンパ管炎による難治性の浮腫。

　　神経症状：環軸関節亜脱臼により項部痛や脊髄症上が出現しうる。

　　骨粗鬆症

　　腱鞘滑膜炎：手指、手関節、足関節

■両側性多関節炎の鑑別疾患

　OA：遠位指節間関節を冒すのが特徴的で、近位指節間関節、中手指節関節を冒しうる。

　RA：

　SLE：軽度、症状の程度が変動する非びらん性の関節炎

　gout：単関節炎からはじまる。

　血清陰性関節炎：強直性脊椎炎、感染、ライター病：中～大関節に非対称性の関節炎。仙腸関節と遠位指節間関節にも関節炎

　急性ウイルス性関節炎：風疹。

■KEY POINTS

・RAでは遠位指節間関節は冒されない傾向がある。

・RAの全身症状は関節症状に先行することがある。

・RAの活動性と貧血及びESRは相関している。

・NSAIDsは腎機能に悪影響を与えることがある。

■initial plan

　Dx 1. 単純X線写真

　　　　・亜脱臼、関節周囲の骨萎縮(傍関節性骨骨粗鬆症,juxta-articular osteoporosis)、関節裂隙の狭小化、関節辺縁のびらん(bony erosion)

　　　　　・初期のRAで第5趾に骨びらんが一般的に見られる。

　　　　・血液検査

　　　　　・RF、抗DNA 抗体

　Tx 1. 鎮痛薬

　　　　・NSAIDs：鎮痛とこわばりの軽減

　　 2. DMARDs(メトトレキセート、レフルノミド、金製剤、ペニシラミン)

　　　　・NSAIDsで症状が治まらない場合に考慮

　　 3. 抗TNF 抗体

　　　　・重症のRAで効果がある場合がある。

■参考文献

SOR　標準整形外科学第10版医学書院

DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

「100Cases 34」

　　[★]

☆case34　てんかん発作

■症例

23歳　アフリカ-カリブ系　女性　銀行の店員

主訴：てんかん発作

現病歴：強直間代発作を2回起こしたところを母親が目撃していた。娘の行動は次第におかしくなり、また娘は自分のことを話している声が聞こえていた(幻聴)。最近、頭痛を訴えていた。体重が減少し、脱毛があった。盗汗と主に足と手の小関節に及ぶflitting 関節痛を訴えていた。服用薬なし。タバコ1日5-10本、アルコール10 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱)

既往歴：特記なし(medical or psychiatric history)

家族歴：

生活歴：

・身体診断

意識：眠そうだが痛みに反応。頚部硬直：なし。頭髪：薄く斑状。体温38.5℃。リンパ節：たくさんの部位で触知。

心拍：104/分、整。血圧：164/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部：異常なし。

神経所見：focal anormalityなし(局所性異常)。乳頭浮腫：認めず。

・検査

(血液生化学)

上昇：erythrocyte sedimentation rate、urea、creatinine

低下：hemoglobin、white cell count、platelet

正常：mean corpuscular volume、sodium、potassium、glucose

(腰椎穿刺)

上昇：leukocytes、CSF protein

正常：CSF glucose

(尿検査)

蛋白：＋＋＋。血尿：＋＋＋。赤血球：＋＋。赤血球円柱：あり。

(その他)

胸部X線：異常なし。ECG：洞性頻脈。頭部 CT：正常。CSF グラム染色：陰性(光顕レベルで細菌なし)

■glossary

fall out　(毛髪などが)抜ける

night sweat 盗汗、寝汗

tonic-clonic generalized seizure 全般性強直間代発作

flit　vi (鳥・蝶など)すいすい/ひらひら飛ぶ、飛び回る、飛翔する。(人が)軽やかに通る、行き交う。(時が)(飛ぶように)すぎる。(幻想など)去来する、よぎる、(表情が)かすめる

drowsy　adj. 眠い。眠そうな。眠気を誘う。ものうい。眠ったような

stiffness　n. 堅いこと、堅ぐるしさ、がんこさ

delirium tremens 振戦譫妄

hypertensive encephalopathy 高血圧性脳症

alopecia　脱毛症

African-Caribbean アフリカ-カリブ系

fit n.　(病気の)発作。引きつけ、痙攣。(感情の)激発、一時的興奮、気まぐれ

chorea n. 舞踏病

recreational drug 耽溺性があり乱用される脱法薬物

urgent adj. (物・事が)急を要する、緊急の、背拍質(pressing)。(～を)緊急に必要とする(in)。(S is ～ (with O1) for [in] O2)(人が)(O1(人)に)O2(物・事)をしつこく求める。(人に/～するように)催促する(for/to do)。(要求などが)執拗な。

□てんかん発作

・新規発生したてんかん発作の原因(ICU.805-806)

・薬物中毒(テオフィリンなど)

・薬物からの離脱(アルコールなど)

・感染症(髄膜炎、膿瘍など)

・頭部外傷

・虚血障害(虚血あるいはびまん性)

・占拠性病変(腫瘍あるいは血腫)

・代謝性障害(肝性脳症、尿毒症性脳症、敗血症、低血糖、低ナトリウム血症、低カルシウム血症など)

・合併症(ICU.805-806)