概念

分類

原発性脳腫瘍

神経膠腫 glioma

星状細胞腫 astrocytoma

胚腫 germinoma

転移性脳腫瘍

疫学

発生率：10万人対10-15人。罹患率：10万人対46人　→

腫瘍別発生頻度

腫瘍別発生頻度		小児	成人
神経膠腫	33%	星状細胞腫	髄膜腫
髄膜腫	22%	髄芽腫	膠芽腫
下垂体腺腫	15%	頭蓋咽頭腫	下垂体腺腫
神経鞘腫	9%	胚細胞腫	神経鞘腫
頭蓋咽頭腫	5%	上衣腫	転移性脳腫瘍

YN.J.188

部位	種類	小児	成人
頭蓋骨	頭蓋骨腫瘍	○	○
大脳半球	神経膠腫		○
大脳半球	髄膜腫		○
松果体	胚細胞腫	○
小脳半球	星細胞腫	○
小脳半球	血管芽腫		○
小脳虫部	髄芽腫	○
第四脳室	上衣腫	○
鞍上部・視交叉部・下垂体部	頭蓋咽頭腫	○
	視神経膠腫	○
	胚細胞腫	○
	下垂体腺腫		○
	髄膜腫		○
小脳橋角部	聴神経鞘腫		○
脳幹部	神経膠腫	○	○

小児の脳腫瘍

SCN.173

腫瘍：星細胞腫、髄芽腫、頭蓋咽頭腫、胚細胞腫、上衣腫の順に多い。
部位：1歳まではテント上、2-7歳まではテント下、8-15歳まではテント上に多い。

SRA.163

	後発年齢	好発部位
小脳星細胞腫	5～10歳	小脳半球
髄芽腫	5～10歳(男児に多い)	小脳虫部から発生
頭蓋咽頭腫	10～15歳	トルコ鞍上部
上衣腫	10～15,30～40歳	第四脳室、側脳室
髄芽腫	10～30歳	松果体部、トルコ鞍上部
脳幹部膠腫	～15歳	橋
視神経膠腫	～15歳	視神経視交叉

放射線感受性

SCN.173

(高い)髄芽腫、胚細胞腫　＞　(低い)神経膠腫

転移性脳腫瘍

肺癌(約半数)、乳癌、消化器癌、腎癌
頻度：肺癌＞乳癌＞胃・腸癌　(SCN.173)

石灰化が見られる脳腫瘍

乏突起膠腫：CT上、低吸収領域の中に石灰化がみられる。(SCN.173)
上衣腫：CT：(単純CT)等～低吸収、(造影CT)中～強度の増強。小嚢胞や壊死、石灰化を認める
髄膜腫：腫瘍の一部石灰化が少なからず見られる
頭蓋咽頭腫：小児において石灰沈着が高頻度にみられる。

嚢胞性腫瘍

小児の小脳星細胞腫、星状細胞系腫瘍(びまん性星状細胞腫、退形成性星状細胞腫、膠芽腫)、頭蓋咽頭腫

参考

1. がんサポートセンター　脳腫瘍

http://www.gsic.jp/cancer/cc_19/hc/02.html

1-1. がんサポートセンター　脳腫瘍　フローチャート

http://www.gsic.jp/cancer/cc_19/hc/cc_19_021.html

2. 脳腫瘍　治療法ガイドライン　［総論］

http://www.ebm.jp/disease/brain/07noshuyo1/guide.html

3. 資料

http://ganjoho.ncc.go.jp/public/cancer/data/brain_adult.html

4. 資料

http://ganjoho.ncc.go.jp/public/cancer/data/brain_child.html

5. 小児脳腫瘍

http://www.geocities.jp/ululu_o_ululu/report-11.html

国試

098D043

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/01/29 23:55:22」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 脳腫瘍の臨床所見および診断 clinical presentation and diagnosis of brain tumors
2. 原発性脳腫瘍の発生率 incidence of primary brain tumors
3. 小児における中枢神経系腫瘍の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of central nervous system tumors in children
4. 脳腫瘍による頭痛 brain tumor headache
5. 原発性および転移性脳腫瘍患者における血管原性浮腫のマネージメント management of vasogenic edema in patients with primary and metastatic brain tumors

Japanese Journal

認定・専門技師が語る最新! 放射線治療のテクニック脳腫瘍の最新定位放射線治療

中村勝,金田直樹,青山貴洋 [他]
映像情報medical 47(2), 174-181,84-86, 2015-02
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症例から個別性を引き出そう! 看護計画向上委員会(第13回)転移性脳腫瘍 : ガンマナイフ治療(照射)に伴う看護

高田昌子,木村真紀子,佐藤千恵子
Brain nursing 31(1), 96-101, 2015-01
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臨床研究・症例報告体重増加不良を契機に発見された脳腫瘍(pilocytic astrocytoma)の1例

池本智,斎藤真希,日馬由貴 [他]
小児科臨床 68(1), 141-145, 2015-01
NAID 40020305058

腕だめし 8問悪性脳腫瘍 (特集どれだけできるか腕だめし50! 脳神経疾患問題集)

影治照喜
Brain nursing 30(12), 1208-1212, 2014-12
NAID 40020298479

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リンク元	「100Cases 71」「100Cases 33」「下垂体腺腫」「100Cases 84」「100Cases 75」

「096C018」

脳腫瘍
	分類及び外部参照情報
	肺から右脳に転移した脳腫瘍のMRI画像（L=左、P=後頭部）
ICD-10	C71., D33.0-D33.2
ICD-9	191, 225.0
DiseasesDB	30781
MedlinePlus	007222 000768
eMedicine	emerg/334
MeSH	D001932
	プロジェクト:病気／Portal:医学と医療
	テンプレートを表示

　　[★]

次の文を読み、16～18の問いに答えよ。
70歳の男性。言動の異常に気付いた家族に付き添われて来院した。
現病歴　：　2日前の午後、急に会話がチンプンカンプンとなり、落ちつきがなくなった。昨日は症状がやや改善したようにみえたが、今朝になっても奇妙な言動が続いている。
既往歴　：　10年前から高脂血症の治療を受けている。また、不整脈を指摘されたことがある。
家族歴　：　母親と兄とに高血圧症がある。
現症　：　身長160cm、体重67kg。体温36.0℃。呼吸数17/分。脈拍68/分、不整。血圧160/68mmHg。意識は清明で発話量は多いが、質問に対する答えはトンチンカンである。項部硬直はない。顔面、舌および四肢に麻痺を認めない。｢口を開けて舌を出して下さい｡｣と命じても別の動作をする。頚部血管雑音は聴取しない。心雑音はなく、呼吸音は清である。腹部に特記すべき所見はない。
検査所見　：　尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球520万、Hb 15.7g/dl、Ht47％、白血球7,700、血小板29万。血清生化学所見：空腹時血糖94mg/dl、総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール210 mg/dl、総ビリルビン0.7 mg/dl、AST(GOT)37単位(基準40以下)、ALT(GPT)45単位(基準35以下)、Na142mEq/l、K4.4mEq/l、Cl104mEq/l。CRP0.2mg/dl(基準0.3以下)。胸部エックス線写真では心胸郭比64％、肺野に異常はない。心電図で心房細動を認める。脳波では基礎律動は9Hzのα波で、左側頭部に徐波が出現する。頭部単純CT(別冊No.3)を別に示す。

この病態の原因となっているのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［096C017］←［国試_096］→［096C019］

「097F032」

　　[★]

次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
28歳の女性。初診時の医療面接で以下の会話がなされた(途中からの会話を掲載)。
医師①｢その頭痛についてもう少し詳しく話していただけますか｡｣
患者「ええ、昨日はとにかくつらかったんです。朝起きた時から徐々に痛みが起こり始め、日中はどんどんひどくなっていきました。それで仕事を止めて帰宅したんです。そしたら、吐いてしまいました。その後は、いつもの鎮痛薬を飲んで寝ました｡｣
医師②｢それはつらかったでしようね……｡｣ (間を置いて)｢それで、その薬はどんな薬ですか｡｣
患者｢近くの医院でもらっている“アスピリン”です｡｣
医師③「先ほど頭痛がひどくなってきたのは、この1～2年だとおっしやいましたが、最初に起こったのはいつごろでしたか｡｣
患者｢そうですね、かれこれ10年ぐらい前だったと思います｡｣
(中略)
医師「どんな痛み方ですか｡」
患者「ズキズキという感じです｡」
医師④「頭のどのあたりが痛くなりますか｡」
患者「多くの場合、右側です。ときに左側にも起こります｡」
医師⑤「こんな症状が出ると必ず頭痛が起こるというようなことがありますか｡」
患者「そういえば、目の前がもやもやしたり、キラキラしたものが見えると頭痛が起こる気がします｡」
(以後略)

この患者の頭痛の原因として最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097F031］←［国試_097］→［097F033］

「102C031」

　　[★]

次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
72歳の女性。突然の頭痛のため搬入された。
現病歴：2時間前、突然の後頭部痛と嘔気とが出現した。
既往歴：40歳代から高血圧症辱降圧薬を服用中である。
生活歴：特記すべきことはない。
家族歴：父親が高血圧。母親が大腸癌。
現症：意識は清明。身長150cm、体重49kg。体温37.2℃。脈拍68/分、整。血圧164/88mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球415万、Hb13.0g/dl、Ht38%、白血球(桿状核好中球4%、分葉核好中球78%、好酸球1%、好塩基球0%、単球5%、リンパ球12%)、血小板18万。血液生化学所見：血糖181mg/dl、総蛋白6.9g/dl、アルブミン4.2g/dl、尿素窒素14.0mg/dl、クレアチニン0.4mg/dl、総コレステロール194mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、AST23IU/l、ALT20IU/l、LDH223IU/l(基準176～353)、ALP243IU/l(基準260以下)、Na141mEq/l、K4.2mEq/l、Cl102mEq/l。

入院時の頭部単純CTを以下に示す。最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［102C030］←［国試_102］→［102D001］

「096D044」

　　[★]

10歳の男児。学習の遅れと視覚障害とが顕著になったため来院した。

4か月前からボールの捕球が困難になり、またピアノの楽譜を読めなくなった。記憶力が低下し、算数の図形の問題が苦手となった。運動自体や感情面に問題はない。三種混合と麻疹ワクチンとは接種済みである。
意識は清明。自分の名前と年齢とを言える。手掌と足底とを除いて全身皮膚に色素沈着がある。心雑音は聴取せず、ラ音も聴取しない。腹部は平坦で軟、肝・脾は触れない。深部腱反射は亢進し、Babinski徴候は陽性である。手の変換運動は良好で、片足立ちは可能である。
血清生化学所見：総蛋白7.1g/dl、アルブミン4.7g/dl、尿素窒素11mg/dl、AST(GOT)33単位(基準40以下)、ALT(GPT)35単位(基準35以下)、LDH548単位(基準176～353)。頭部単純MRIのT1強調像とT2強調像とを以下に示す。
考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［096D043］←［国試_096］→［096D045］

「101D046」

　　[★]

次の文を読み、45、46の問いに答えよ。
5歳の男児。頭痛と嘔吐とを主訴に来院した。
現病歴:　1か目前から頭痛が出現し、次第に増強してきた。10日前から毎朝嘔吐している。
既往歴・家族歴:　特記すべきことはない。
現症:　意識は清明。精神発達は正常。身長120cm、体重28kg。体温36.8℃。呼吸数18/分。脈拍72/分、整。血圧96/56mmHg。口唇と舌とはやや乾燥している。
検査所見:　尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球490万、Hb14.6g/dl、Ht45%、白血球7,200、血小板37万。
血清生化学所見:総蛋白7.2g/dl、アルブミン3.6g/dl、クレアチニン0.9mg/dl、Na 149mEq/l、K4.8mEq/l、Cl 102mEq/l。頭部造影MRIのT1強調矢状断像(別冊No.6)を別に示す。

最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［101D045］←［国試_101］→［101D047］

「105D030」

　　[★]

20歳の男性。頭痛を主訴に来院した。 3週前から頭痛が出現し徐々に増強してきた。食欲がなくなり、歩行時にふらつきもみられた。母と叔父とが脳腫瘍の手術を受けている。入院時血圧180/100mmHg。失調性歩行を認め、入院後も血圧高値が持続している。眼底検査で網膜血管腫を認める。腹部CTで左副腎に腫瘤を認める。頭部造影MRIのT1強調矢状断像(別冊No.8)を別に示す。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105D029］←［国試_105］→［105D031］

「095D045」

　　[★]

8歳の女児。疲れやすいため母親に連れられ来院した。2年前から低身長、頻回の嘔吐および運動後の激しい疲れに気付いていた。2か月前に右半身のけいれんが2回あり、けいれん後に一過性の視力障害があった。母親も低身長であり、糖尿病の治療を受けている。来院時、全身の骨格筋にやせと脱力とがあり、軽度の難聴を認める。血清生化学所見：GOT 65単位(基準40以下)、GPT 50単位(基準35以下)、CK 200単位(基準10～40)、乳酸47mg/dl(基準5～20)。
診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095D044］←［国試_095］→［095D046］

「110G046」

　　[★]

10歳の女児。低身長を主訴に母親とともに来院した。9歳時に学校の健康診断で低身長(-2.0SD)を指摘され、10歳時の健診で身長の伸びが乏しいため受診した。身長 122cm(-2.2SD)、体重 26kg。翼状頸を認めない。胸郭に変形を認めない。血液生化学所見：TSH 3.09μU/mL(基準 0.2～4.0)、FT4 1.25ng/dL(基準 0.8～2.2)、ソマトメジンC 35ng/mL(基準 155～588)。骨年齢は8歳相当である。
頭部MRIで異常を認めない。最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［110G045］←［国試_110］→［110G047］

「100D020」

　　[★]

72歳の男性。頭痛を主訴に来院した。2か月前に家の中で転倒し、頭を打ったことがある。2週前から右上下肢の脱力感を自覚していたが、数日前から頭痛も自覚している。頭部単純CTを以下に示す。

診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100D019］←［国試_100］→［100D021］

「096F009」

　　[★]

55歳の男性。人間ドックで眼底の異常を指摘され来院した。左の眼底写真を以下に示す。

右眼も同様の所見である。考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［096F008］←［国試_096］→［096F010］

「098D043」

　　[★]

26歳の男性。最近ものが見えにくくなったため来院した。

頭部単純MRIのT1強調矢状断像を以下に示す。
考えにくいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［098D042］←［国試_098］→［098D044］

「100B080」

　　[★]

作業と悪性腫瘍の組合せで正しいのはどれか。

a. 原子炉作業－脳腫瘍
b. メッキ作業－鼻腔癌
c. 染料取扱い作業－胃癌
d. 石綿吹付け作業－皮膚癌
e. コークス炉上の作業－肝癌

[正答]

※国試ナビ4※　［100B079］←［国試_100］→［100C001］

「097H050」

　　[★]

成人の脊髄腫瘍で正しいのはどれか。

a. 脳腫瘍と同頻度にみられる。
b. 髄内腫瘍の頻度は髄外腫瘍より高い。
c. 硬膜外腫瘍では髄膜腫が多い。
d. 硬膜内髄外腫瘍では転移性腫瘍が多い。
e. 髄内腫瘍では神経膠腫が多い。

[正答]

※国試ナビ4※　［097H049］←［国試_097］→［097H051］

「080A076」

　　[★]

正しいのはどれ

(1) Wilms腫瘍は5-10歳に好発する
(2) 神経芽細胞腫の転移が最も起こりやすい臓器は肺である
(3) ビンクリスチンは小児急性リンパ性白血病の寛解導入に用いられる
(4) 小児の悪性骨髄性白血病は、急性リンパ性白血病に比べると化学療法に対する反応が悪い
(5) 小児の脳腫瘍はテント下に好発する

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

「101C039」

　　[★]

特発性てんかんで正しいのはどれか。

a. 環境要因が原因として重要である。
b. 脳腫瘍が原因となることがある。
c. 有病率は10%である。
d. 幼小児期の発症が多い。
e. 女性に多い。

[正答]

※国試ナビ4※　［101C038］←［国試_101］→［101C040］

「096H058」

　　[★]

異所性ホルモン産生腫瘍とホルモンの組合せで正しいのはどれか。

a. 脳腫瘍－ PTH
b. 肺癌－ ADH
c. 胃癌－ ACTH
d. 肝癌－ GH
e. 膀胱癌－ hCG

[正答]

※国試ナビ4※　［096H057］←［国試_096］→［096H059］

「097E027」

　　[★]

脳腫瘍の診断に最も有用な検査はどれか。
a. 脳波
b. 頭部MRI
c. 腰椎穿刺
d. 頭部超音波検査
e. 頭部エックス線単純撮影

[正答]

※国試ナビ4※　［097E026］←［国試_097］→［097E028］

「101B094」

　　[★]

頭部単純CTが頭部MRIより診断に有用なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［101B093］←［国試_101］→［101B095］

「107I002」

　　[★]

小児でよくみられる脳腫瘍はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［107I001］←［国試_107］→［107I003］

「074B053」

　　[★]

脳腫瘍の好発部位に関して適切な組み合わせ？

(1) 膠芽腫－前頭葉
(2) 髄膜腫－傍矢状部
(3) 血管芽腫－後頭葉
(4) 神経鞘腫－傍鞍部
(5) 星細胞腫－小脳半球

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　 investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke 脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase 活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「100Cases 33」

　　[★]

☆case33　頭痛と混乱

■glossary

accompany

vt.

(人)と同行する、(人)に随行する。(もの)に付随する。～と同時に起こる。～に加える(添える、同封する)(with)

slurred n. 不明瞭

強直間代痙攣 tonic-clonic convulsion

　意識消失とともに全身の随意筋に強直痙攣が生じ(強直痙攣期tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直と弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣期clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連の発作。

■症例

28歳、女性　黒人　南アフリカ　手術室看護師　ロンドン住在

主訴：頭痛と混乱

現病歴：過去3週間で頭痛が続いており、ひどくなってきた。現在も頭痛が持続しており、頭全体が痛い。友人曰く「過去六ヶ月で体重が10kg減っていて、最近、混乱してきたようだ」。発話は不明瞭。救急室にいる間に強直間代痙攣を起こした。

・診察 examination

やせている。55kg。38.5℃。口腔カンジダ症(oral candidiasis)。リンパ節腫脹無し。心血管、呼吸器系、消化器系正常。痙攣前における神経検査では時間、場所、人の見当識無し。神経局所症状無し(no focal neurological sign)。眼底両側に乳頭浮腫有り。

・検査 investigation

血算：白血球増多

血液生化学：ナトリウム低下

CT：供覧

■キーワード＆着目するポイント

・口腔カンジダ症(oral candidiasis)

・頭痛、精神症状、強直間代痙攣

・眼底両側に乳頭浮腫

・CT 所見

・低ナトリウム血症は二次的なもの

■アプローチ

・口腔カンジダ症(oral candidiasis)　→　細胞免疫低下状態(DM、免疫抑制、AIDSなど) or 常在細菌叢の攪乱(長期の抗菌薬の使用)

　・The occurrence of thrush in a young, otherwise healthy-appearing person should prompt an investigation for underlying HIV infection.(HIM.1254)

　・More commonly, thrush is seen as a nonspecific manifestation of severe debilitating illness.(HIM.1254)

・精神症状、強直間代痙攣　→　一次的、あるいは二次的な脳の疾患がありそう

・頭痛　→　漠然としていて絞れないが、他の症状からして機能性頭痛ではなく症候性頭痛っぽい。

・眼底両側に乳頭浮腫　→　脳圧亢進の徴候　→　原因は・・・脳腫瘍、ことにテント下腫瘍と側頭葉の腫瘍、クモ膜下出血、脳水腫など、そのほか、眼窩内病変、低眼圧などの局所的要因、悪性高血圧、血液疾患、大量出血、肺気腫などの全身的要因 (vindicate本のp342も参考になる)

　・頭痛と脳圧亢進　→　頭蓋内圧占拠性病変、脳炎(IMD.274)

・CT 所見　→　ringformの病変、脳浮腫、脳圧亢進

・低ナトリウム血症　→　脳ヘルニアに続発して起こることがあるらしい。実際には下垂体にトキソプラズマによる病変が形成されることにより起こりうる。

・そのほか出身地、体重減少もHIVを疑わせる点

パターン認識でHIV + 精神症状 + てんかん発作(強直間代痙攣) + 脳圧亢進 + CT 所見 = 一番ありそうなのはToxoplasma gondiiによるトキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis (トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis)

■Toxoplasma gondii

　原虫　胞子原虫類

(感染予防学 080521のプリント、CASES p,92、HIM p.1305-)

・疫学：西洋では30-80%の成人がトキソプラズマの感染の既往がある・・・うぇ(CASES)。日本では10%前後(Wikipedia)。

・生活環

　・終宿主：ネコ：ネコの小腸上皮細胞で有性・無性生殖　糞便にオーシストの排泄

　・中間宿主：ヒト.ブタを含むほ乳類と鳥類：無性生殖で増殖、シストの形成

　　　急性期の増殖盛んな急増虫体 tachyzoiteとシスト内の緩増虫体 bradyzoite

・病原、病因 phathogenesis

　・緩増虫体(bradyzoite)、接合子嚢(oocyst)

・感染経路

　1. オーシストの経口摂取

　2. 中間宿主の生肉中のシストの経口摂取

　3. 初感染妊婦からの経胎盤感染。既感染なら胎盤感染しないらしい(HIM.1306)

　(4)移植臓器、輸血。確率は低い(at low rate)(HIM.1306)

・病態

　1. 先天性トキソプラズマ症　congenital toxoplasmosis

　　　①網脈絡膜炎、 ②水頭症、 ③脳内石灰化、 ④精神・運動障害

　2. 後天性トキソプラズマ症　acquired toxoplasmosis

　　(1) 健常者

　　　・多くは不顕性感染。発熱、リンパ節腫脹、皮疹(rash)

　　　・(少数例)筋肉痛、暈疼痛、腹痛、斑状丘疹状皮疹(maculopapular rash)、脳脊髄炎、混乱(HIM.1308)

　　　・(まれ)肺炎、心筋炎、脳症、心膜炎、多発筋炎

　　　・網膜、脈絡叢に瘢痕や、脳に小さい炎症性の病変を残すことあり(CASES)。

　　　・急性感染の症状は数週間で消失　筋肉や中枢神経系に緩増虫体が残存

　　(2)HIV 感染者、臓器移植例、がん化学療法例

　　　シスト内緩増虫体→急増虫体→播種性の多臓器感染

　　　AIDSでは、トキソプラズマ性脳炎が指標疾患 AIDS-defineing illness(CASES)

・治療

　(日本)アセチルスピラマイシン、ファンシダール(感染予防学 080521)

■トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis、トキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis

・症状

　発熱、頭痛、混乱ｍ、痙攣、認知の障害、局所神経徴候(不全片麻痺、歯垢、脳神経損傷、視野欠損、感覚喪失)(CASES)

・画像検査

　(CT,MRI)多発性、両側性、ring-enhancing lesion、特に灰白質-白質境界、大脳基底核、脳幹、小脳が冒されやすい(CASES)

・鑑別診断(臨床症状・画像診断の所見で)

　リンパ腫、結核、転移性脳腫瘍(CASES)

・病歴と画像所見からの鑑別診断

　リンパ腫、結核、転移性腫瘍

？

このCTがcerebral toxoplasmosisに特徴的かは不明

□最後に残る疑問

　AIDSでWBC(leukocyte)の数はどうなるんだろう？？？AIDSの初診患者ではWBCが低い人が多いらしいし()、HIVはCD4+ T cellとmacrophageに感染して殺すから、これによってB cellは減るだろうし、CD8+ T cellも若干減少するだろうからWBCは減るんじゃないか？！好中球はAIDSとは関係ない？好中球は他の感染症に反応性に増加している？ちなみに、好酸球は寄生虫(原虫)の感染のために増える傾向にあるらしい(HIMのどこか)。

葉酸拮抗剤である。

サルファ剤と併用され、抗トキソプラズマ薬、抗ニューモシチス・カリニ薬として相乗的に働く。

ST 合剤

SMX-TMP

スルファメトキサゾール・トリメトプリム合剤 sulfamethoxazole and trimethoprim mixture

□AIDSの定義(http://en.wikipedia.org/wiki/CDC_Classification_System_for_HIV_Infection_in_Adults_and_Adolescents)

According to the US CDC definition, one has AIDS if he/she is infected with HIV and present with one of the following:

A CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).

or he/she has one of the following defining illnesses:

01. Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs
02. Candidiasis esophageal
03. Cervical cancer (invasive)
04. Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary
05. Cryptococcosis, extrapulmonary
06. Cryptosporidiosis, chronic intestinal for longer than 1 month
07. Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen or lymph nodes)
08. Encephalopathy (HIV-related)
09. Herpes simplex: chronic ulcer(s) (for more than 1 month); or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis
10. Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary
11. Isosporiasis, chronic intestinal (for more than 1 month)
12. Kaposi's sarcoma
13. Lymphoma Burkitt's, immunoblastic or primary brain
14. Mycobacterium avium complex
15. Mycobacterium, other species, disseminated or extrapulmonary
16. Pneumocystis carinii pneumonia
17. Pneumonia (recurrent)
18. Progressive multifocal leukoencephalopathy
19. Salmonella septicemia (recurrent)
20. Toxoplasmosis of the brain
21. Tuberculosis
22. Wasting syndrome due to HIV

People who are not infected with HIV may also develop these conditions; this does not mean they have AIDS. However, when an individual presents laboratory evidence against HIV infection, a diagnosis of AIDS is ruled out unless the patient has not:

undergone high-dose corticoid therapy or other immunosuppressive/cytotoxic therapy in the three months before the onset of the indicator disease
OR been diagnosed with Hodgkin's disease, non-Hodgkin's lymphoma, lymphocytic leukemia, multiple myeloma, or any cancer of lymphoreticular or histiocytic tissue, or angioimmunoblastic lymphoadenopathy
OR a genetic immunodeficiency syndrome atypical of HIV infection, such as one involving hypogamma globulinemia

AND

the individual has had Pneumocystis carinii pneumonia
OR one of the above defining illnesses AND a CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).

□AIDSのステージング

Revised World Health Organization (WHO) Clinical Staging of HIV/AIDS For Adults and Adolescents (2005)

http://en.wikipedia.org/wiki/WHO_Disease_Staging_System_for_HIV_Infection_and_Disease_in_Adults_and_Adolescents

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「下垂体腺腫」

　　[★]

英: pituitary adenoma
関: 脳腫瘍、下垂体腫瘍、下垂体前葉ホルモン、下垂体

概念

脳下垂体前葉(の内分泌腺細胞)を発生母地とする良性腫瘍。

分類

原発性脳腫瘍

下垂体腺腫 pituitary adenoma

成長ホルモン産生腺腫 GH産生腺腫
プロラクチン産生腺腫 PRL産生腺腫
副腎皮質刺激ホルモン産生腺腫 ACTH産生腺腫
甲状腺刺激ホルモン産生腺腫 TSH産生腺腫
ゴナドトロピン産生腺腫
混合腺腫
非機能性腺腫

放射線診断学的分類

鞍内型(enclosed type)：手術による治療率が高い、とかなんとか？
浸潤型

大きさによる分類

マクロアデノーマ macroadenoma：10mm以上
微小腺腫マイクロアデノーマ microadenoma：10mm以下

疫学

原発性脳腫瘍の16%(IMD.1040)。(頭蓋内腫瘍の約10%。全脳腫瘍の約17%(2000年統計)。)
成人の下垂体の5-20%に腺腫が存在するらしい(IMD.1040)。
好発年齢：成人(30-50歳)。小児はまれ。

症状

腫瘍による圧迫：視力障害、頭痛

下垂体の上に視交叉があるため、下垂体が広がるとトルコ鞍の骨を薄くし風船のように膨らむので視交叉を圧迫するので、視力低下が進行し両耳側半盲などになる。

内分泌症状

腫瘍組織による下垂体前葉機能低下
腫瘍組織より分泌されるホルモンによる機能障害

下垂体腺腫　鞍上部腫瘍の圧迫による内分泌障害

GH・FSH・LH↓　→　TSH↓　→　ACTH↓　→　PRL↓

生殖・成長に関わるホルモンは真っ先に切られる。
TSHは代謝のアクセル。代謝をゆるめてみる？
ACTHはストレス耐性、異化・同化に関わるから重要。
PRL・・・授乳は生命維持と必要ない・・・けど、下垂体前葉の内分泌細胞数として2番目に多いからと理解？

病理

組織学的に一様な腺腫細胞が、血管に富んだ結合組織の隔壁によって分画。(IMD)

検査

画像検査 IMD.1041,YN J-198

頭蓋単純X線写真

トルコ鞍の拡大(ballooning)。前後13mm、深さ17mm以上
トルコ鞍底の二重輪郭(double floor)。

血管造影：前大脳動脈水平部(A1)および前交通動脈の挙上。
頭部CT：トルコ鞍から鞍上槽部へ進展する

単純：等吸収～高吸収。微小腺腫は低吸収
造影：ほぼ均一に増強

MRI：腫瘍と周囲組織との関係が明瞭。術前検査として有効。矢状断と前頭断で微小腺腫の診断を行う

T1強調像：低信号
T2強調像：高信号
造影：ほぼ均一に増強

内分泌検査

ホルモン名称	腫瘍	頻度 (IMD.1040)	頻度 (RNT. 64)	症候	検査(IMD.1041より引用)
成長ホルモン	成長ホルモン産生腺腫	20％.	20％.	頭痛、視野欠損、手足の成長、顔貌粗造、手根管症候群、いびきおよび閉塞性睡眠時無呼吸、下顎成長および下顎前突症、骨関節炎および関節痛、過剰発汗、醜形恐怖	・安静空腹時のGHが10ng/ml以上と持続的に高値。・75gOGTTによっても5ng/ml以下にならない。・TRHおよびLH-RH負荷に反応してGH増大。・L-ドパまたはブロモクリプチンに対する増加反応がない。(正常：DRアゴニスト→GH↑) ・ソマトメジンC(IGF-I)高値。
プロラクチン	プロラクチン産生腺腫	32％.	30％.	頭痛、視野欠損、希発月経または無月経、妊孕性の低下、性欲喪失、勃起不全、エストロゲンで初回刺激を受けた（estrogen-primed）女性乳房における乳汁漏出	・抗精神病薬、乳房刺激などの原因を除外しても血清PRL濃度が100ng/ml以上。・インスリン負荷(IRI)(0.1U/kg)による低血糖刺激(正常：低血糖→TRH↑→PRL↑)、TRH負荷(500μg)(正常：TRH↑→PRL↑)、クロルプロマジン負荷(25mg)(正常：D2R↓→PRL↑)による反応減少。
副腎皮質刺激ホルモン	ACTH産生腺腫	3％.	5％.	頭痛、視野欠損、近位筋障害、求心性の脂肪分布、神経精神医学的症状、線条、易傷性、皮膚の菲薄化、多毛、骨減少	・血中コルチゾールが高値、かつ日内変動なし。・尿中17-ヒドロキシコルチコステロイド(17-OHCS)、尿中17-ケトステロイド(17-KS)、尿中コルチゾールが高値。・CRH試験(CRH100μg静注) 　・健常者：血中ACTHは30分後に、血中コルチゾールは60分後に、それぞれ前値の約2倍に上昇。　・Cushing病：過剰反応　・副腎腫瘍・異所性ACTH産生腫瘍によるCushing症候群：無反応
甲状腺刺激ホルモン				動悸、振戦、体重減少、不眠、過剰な排便（hyperdefecation）、発汗	freeT3、freeT4上昇。 TSHが、(1)上昇、(2)T3で抑制されない、(3)TRH負荷で無反応。
卵胞刺激ホルモン	ゴナドトロピン産生腺腫	10％.
黄体形成ホルモン	ゴナドトロピン産生腺腫	10％.
	非機能性腺腫	18％.	40％.	頭痛、視野欠損、下垂体不全、などmassの圧排による続発性性腺機能低下症。まれに、卵巣過剰刺激、精巣増大、またはテストステロン値の上昇、

診断

トルコ鞍を中心とした脳内局所圧迫症状　＋　下垂体ホルモンの過剰・欠乏症状　＋　画像所見(CT、MRI)

合併症

下垂体卒中：発生頻度は7-9%。血管に富んでいるため腫瘍内出血や梗塞が起こりやすく、急激かつ高度に生じた場合に致命的となる。病理的には出血性壊死による下垂体腫瘍の突然の腫大がみられ、鞍隔膜の破裂をきたすとくも膜下出血となる。脳動脈瘤の合併率は高いらしい。髄膜刺激症状＋血性髄液がみられ、クモ膜下出血と誤診されることがある。(IMD.1040)

治療

治療法別

薬物療法

ブロモクリプチン：ドパミンD2受容体作動薬
麦角アルカロイド系：ドパミンD2受容体作動薬

PRL分泌、GH分泌に対する生理的抑制因子。血漿PRL値、GH値の低下、腫瘍縮小の効果がある。

オクトレオチド：ソマトスタチン誘導体

ブロモクリプチンで効果不十分な例、外科手術困難例に用いる。
50%で腺腫の縮小がみられる。

外科的治療

経蝶形骨洞的下垂体腺腫摘出術 Hardy法　　第一選択
前頭開頭術

腫瘍別

プロラクチン産生下垂体腫瘍(2)

ドパミンアゴニスト(カベルゴリン(麦角由来)・ブロモクリプチン)で腫瘍の縮小・症状の寛解を狙う。手術は一般に、ドパミンアゴニストに耐えられない患者、治療中に下垂体卒中を被る患者、またはマクロプロラクチノーマが医学療法に反応しない患者にのみ行われる。最終的に放射線療法を必要とする。
ほとんどの微小腺腫と大腺腫はドパミンアゴニストに反応。
カベルゴリンは、ブロモクリプチン副作用が少なく、ブロモクリプチンに抵抗性の患者また不耐性の患者に有用。
妊孕性の回復を目標とする場合、妊娠中の安全性を考慮しブロモクリプチンが第一選択となる。
薬物療法に対して微小腺腫では大きさに変化はほとんど認められないが、大腺腫では縮小が期待できる。

参考

1. 日本脳神経外科学会　脳神経外科疾患情報ページ

http://square.umin.ac.jp/neuroinf/medical/205.html

2. がん情報サイト｜PDQR日本語版(医療専門家向け)下垂体腫瘍の治療（PDQR）

http://cancerinfo.tri-kobe.org/pdq/summary/japanese-s.jsp?Pdq_ID=CDR0000062915

3. プロラクチン（PRL）分泌過剰症の診断と治療の手引き（平成２２年度改訂）

http://square.umin.ac.jp/kasuitai/doctor/guidance/prolactin_surplus.pdf

名称		構造	分泌細胞	下垂体前葉細胞全細胞に対する産生細胞の割合	染色性		腫瘍		頻度 (IMD.1040)	頻度 (RNT. 64)	症候
成長ホルモン	GH	ペプチド	somatotroph	40-50%	好酸性		成長ホルモン産生腺腫	成長ホルモン分泌細胞腺腫	20％.	20％.	頭痛、視野欠損、手足の成長、顔貌粗造、手根管症候群、いびきおよび閉塞性睡眠時無呼吸、下顎成長および下顎前突症、骨関節炎および関節痛、過剰発汗、醜形恐怖
プロラクチン	PRL		mammotroph	10-25%	好酸性		プロラクチン産生腺腫	プロラクチノーマ	32％.	30％.	頭痛、視野欠損、希発月経または無月経、妊孕性の低下、性欲喪失、勃起不全、エストロゲンで初回刺激を受けた（estrogen-primed）女性乳房における乳汁漏出
副腎皮質刺激ホルモン	ACTH		corticotroph	0.1	好塩基性	嫌色素性	ACTH産生腺腫	コルチコトロフ腺腫	3％.	5％.	頭痛、視野欠損、近位筋障害、求心性の脂肪分布、神経精神医学的症状、線条、易傷性、皮膚の菲薄化、多毛、骨減少
甲状腺刺激ホルモン	TSH	糖タンパク	thyrotroph	0.05	好塩基性			甲状腺刺激ホルモン分泌細胞腺腫			動悸、振戦、体重減少、不眠、過剰な排便（hyperdefecation）、発汗
卵胞刺激ホルモン	FSH		gonadotroph	10-15%	好塩基性		ゴナドトロピン産生腺腫		10％.
黄体形成ホルモン	LH		gonadotroph	10-15%	好塩基性		ゴナドトロピン産生腺腫		10％.
							非機能性腺腫	非機能性腺腫	18％.	40％.	頭痛、視野欠損、下垂体不全、などmassの圧排による続発性性腺機能低下症。まれに、卵巣過剰刺激、精巣増大、またはテストステロン値の上昇、

「100Cases 84」

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☆case84　嘔吐

■症例

32歳　男性

主訴：

現病歴：2 amにからり酔っぱらって救急部に受診。11.45 pmに気分が悪くなり2度嘔吐。嘔吐物は最初は苦く感じられ、それは食べ物と2Lのビールであった。1時間程度後に、何度か猛烈に吐き気を催した。1 amに鮮赤血を吐いた(bright red blood)。患者が言うには最初は少量だったが、2回目にはかなり多い量であった。服用薬なし。時々マリファナを吸う。タバコ1日10本、アルコール2-3 unit/week

既往歴：特記なし

家族歴：特記なし

生活歴：

・身体診断

酔っぱらっているように見える。口の周りに乾燥した血液の付着を認める。脈拍：102/分。(臥位(lying))血圧：134/80 mmHg。立位でも血圧の変化は認められない。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：上腹部(心窩部)にわずかに圧痛。

・検査

(血液生化学)

異常なし

■解説

(第1パラグラフ)

　もっともな診断は、下部食道もしくは胃上部における吐血を引き起こす粘膜の裂傷である(Mallory-Weiss lesion/Mallory-Weiss tear/Mallory-Weiss laceration)。激しい嘔吐やむかつきによる機械的な外傷で生じる。本症例では、なれない大量飲酒によって生じた。

(第2パラグラフ)

患者の話から出血量を見積もるのは難しい。吐血はびっくりするような出来事であり、吐血の量を多く見積もりがちである。ヘモグロ分派性状であり、急性の出血では吐血量を見積もる手がかりにならない。急性期にヘモグロ分が低ければ慢性の出血をほのめかす。著しい失血の最初のサインは頻脈と起立時の血圧低下であることがある。本症例の彼の脈波速いが、これは不安と関連しているのかもしれない。

(第3パラグラフ)

吐血の他の原因は胃炎か消化性潰瘍である。何度か血液を含まない胃内容物のむかつきと嘔吐の話はマロリーワイス症候群に特徴的である。この疾患は普通介入を必要としない良性の病態である。確定診断は上部消化管内視鏡を必要とするが、典型的な症例ではいつも必要になるわけではない。時に、出血がもりひどかったり、壁の解離が粘膜より深いこともあり、穿孔につながる。

(第4パラグラフ)

この症例の管理は注意深い観察、嘔吐で失われた体液を戻すための静脈内輸液である。出血が激しい場合には血液型検査のために採血するが、輸血は必ずしも必要ない。彼は生徒大とH2 blockerで治療された。嘔吐は収まりそれ以上の出血も見られなかった。彼は将来のパーティでは通院しすぎないように決めた。

■管理(内科診断学第2版医学書院)

①本疾患の大多数は安静、絶食、制酸薬・粘膜保護薬の投与で保存的に治療できる。

②輸血が必要なほどの貧血は稀である。

③内視鏡検査時に出血している症例に対しては内視鏡的止血術を行う。

④クリッピング法(図4-89) [図] 、純エタノール局注法、アルゴンプラズマ凝固(APC)法などさまざまあるが、いずれの方法でも良好な止血成績を得られる。

■鑑別診断 (内科診断学第2版医学書院 p.843)

・特発性食道破裂(ブールハーフェ症候群)

・逆流性食道炎

・食道静脈瘤破裂

・出血性胃潰瘍

・急性胃粘膜病変(AGML)

■KEYPOINT

・吐血の前の血液を伴わない激しい嘔吐とむかつきの既往は、上部消化管の裂傷を示唆する。

・患者は血液の量を見積もるのが困難と分かるので、吐血で失われた失血の程度は多糸かでないし、消化管の中にとどまっている血液の量は分からない。

・アルコールは救急入院の約1/4と直接の連関があるという研究がある。

□マロリーワイス症候群(内科診断学第2版医学書院)

　嘔吐などにより腹腔内圧が急激に上昇して噴門部近傍に裂創が発生し、これを出血源として顕出血をきたしたもの。30-50歳代の男性に多く、全消化管出血例の約3-15%を占める。アルコール多飲が原因となることが多いが、ほかに妊娠悪阻、乗り物酔い、脳腫瘍や髄膜炎、医原性のものとしては上部消化管内視鏡検査や心肺蘇生術など、原因となるものは種々である。 ②嘔吐などにより急激に腹圧が上昇すると、急激に胃内圧が上昇し、これにより食道胃接合部近傍に裂創が生じる。

□吐血 hematemesis (内科診断学第2版医学書院)

　コーヒー残渣用の吐血　melanemesis

　鮮血の吐血　hematoemesis

□急性胃粘膜病変 acute gastric mucosal lesion AGML

急性胃炎の劇症型であり、急速に起こる腹痛(時に、吐血、下血)をきたし、潰瘍・びらん・出血が混在した病態を呈する。

病因はアルコール、薬物(アスピリン、ステロイド)、薬品、ストレス、食物(激辛食品など)、アニサキス、中枢神経系障害、熱傷、外科手術

■glossary

inebriate

vt. (人)を酔わせる(make drunk)。～を有頂天にする

adj. 酔っぱらいの、大酒飲みの

n. 酔っぱらい、大酒飲み

pint n. (液体の単位)1パイント = 1/2クオート＝(米)28.8753 inch cube = 0.473 liter = (英) 0.568 liter = 約500cc

retch

vi. むかつく、吐き気を催す、無理に吐こうとする

vt. 吐く

n. むかつく。ヒック(吐き気を催すときの音)

lager n. ラガー(ビール)(貯蔵ビール；日本の普通のビール)

violently adj. 激しく、猛烈に

drunk adj. (pred)酔って。(fig)酔いしれて

epigastrium n. 上腹部、心窩部

blood grouping 血液型判定、血液型検査

indulge

vt. ～にふけらせる。気ままにさせる、(子どもを)甘やかす。(欲求などを)思いのままに満たす。喜ばせる、楽しませる。

vi. (快楽・趣味などに)ふける、身を任す(in)。(略式)たらふく食べる、痛飲する。(～に)従事する。(好ましくないことに)かかわる(in)

□Hematemesis and Melena(Differential Diagnosis in Primary Care 4th)

・吐血か喀血を見分けたい場合はnitrazine paperを使って判定

・身体開口部(body orifice)からの出血を鑑別するとき解剖学的なアプローチがよい。

(食道)

・静脈瘤、逆流性食道炎、癌腫、マロリーワイス症候群。

・外来異物も忘れるな。

・先天性まれな病因として異所性胃粘膜によるバレット食道炎と潰瘍もある。

・大動脈瘤、縦隔腫瘍、肺癌が食道を潰瘍化させ出血させることもある。

(胃)

・炎症：胃炎と胃潰瘍。アスピリンとアルコールも良くある原因

・幽門部静脈瘤で出血するかもしれない

・出血がひどく、他の原因が見つからなければ血液疾患を検索する。

(診断への道)

・吐血の確固たる証拠がある時、内視鏡をつかえる状況にあれば問診とか検査で無駄な時間を使わずに内視鏡で診断＆治療をやってしまえ。

・血液型検査、血液のクロスマッチ？して輸血の準備、凝固能検査など鑑別に必要な検査をやりなさい。内視鏡検査の準備をしている間に、アルコール、アスピリン、そのほかの薬品の服用、潰瘍の既往、食道疾患既往を聴け

・ひどい出血や最近の急な吐血の既往がなければ(内視鏡を使わずに？)伝統的なアプローチでも良い

・吐血の前に血液を伴わない嘔吐があればマロリーワイス症候群の診断の助けとなる。

「100Cases 75」

　　[★]

☆case75　自宅での意識消失

■症例

21歳　男性

主訴：意識消失

現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350ml ビール6本弱)

既往歴：なし

家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病

服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。

身体所見 examination