- 研修医当直御法度 症例帳 p.10
- 40歳以降に初発した精神症状は器質的な疾患を鑑別に
- 1. 薬剤、中毒：睡眠薬、精神安定薬、アルコール、レセルピン、メチルドパ、β遮断薬、Ca拮抗薬、ジギタリス、テオフィリン、一酸化炭素中毒、アルコール禁断症候群
- 2. 感染症：尿路感染症、その他の敗血症
- 3. 電解質、代謝、内分泌：低ナトリウム血症、高カルシウム血症、尿毒症、肝性脳症、低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス、非ケトン性高浸透圧性昏睡、甲状腺機能亢進症、甲状腺機能低下症
- 4. 中枢神経：てんかん、脳血管障害、脳腫瘍、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、髄膜炎
- 5. 呼吸、循環不全(著明な脱水、心不全)
- 6. ビタミンB12欠乏、葉酸欠乏
PrepTutorEJDIC
- 精神神経症
UpToDate Contents
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- 1. 癌患者に生じる精神障害の臨床的特徴と診断：概要clinical features and diagnosis of psychiatric disorders in patients with cancer overview [show details]
- 2. 他の病状に影響を与える心理的要因：臨床的特徴、評価、および診断psychological factors affecting other medical conditions clinical features assessment and diagnosis [show details]
- 3. 重度の精神疾患を来す肥満患者や過体重患者への生活習慣改善を目的にした介入lifestyle interventions for obesity and overweight patients with severe mental illness [show details]
- 4. 重度の精神疾患の心理社会的介入psychosocial interventions for severe mental illness [show details]
- 5. 摂食障害：疫学、臨床的特徴、および診断の概要eating disorders overview of epidemiology clinical features and diagnosis [show details]
Japanese Journal
- 看護師による精神症状の早期発見と適切なケアのために (緩和ケア特集 「せん妄」「うつ」「適応障害」 精神科の適切なコンサルテーションにつながる精神症状のアセスメントとケア)
- 梅澤 志乃
- プロフェッショナルがんナーシング 2(3), 350-358, 2012-06
- NAID 40019333997
- うつ病・適応障害 (緩和ケア特集 「せん妄」「うつ」「適応障害」 精神科の適切なコンサルテーションにつながる精神症状のアセスメントとケア)
- 秋月 伸哉
- プロフェッショナルがんナーシング 2(3), 343-349, 2012-06
- NAID 40019333988
Related Links
- うつ病の症状には大きく「精神症状」と「身体症状」があります。気分の落ち込みなどの精神症状だけでなく、身体の調子も悪くなるのがうつ病の特徴です。また、これらの症状が、1日の中で時間とともに変化する（日内変動）のも ...
- 症状性精神障害とはどんな病気か 脳以外の体の病気があり、その影響で脳に障害が起こり、精神症状が現れるものを症状性精神障害ということがあります。主な症状は意識障害で、原則的には可逆的(かぎゃくてき)な経過（元にもどる ...
- 症状性精神障害 症状性精神障害は、脳神経系以外の身体疾患に基づく精神障害です。 精神活動は脳神経系の機能そのものですから、脳神経系の機能に異常が生ずれば、何らかの精神障害が生ずるのは当然のことです。 そこで、脳 ...
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| 国試過去問 | 「105G014」 |
| リンク元 | 「100Cases 33」「急性間欠性ポルフィリン症」「インターフェロン」「ハミルトンうつ病評価尺度」「psychoneurosis」 |
| 拡張検索 | 「簡易精神症状評価尺度」「精神症状評価尺度」「神経精神症状」 |
| 関連記事 | 「症状」 |
「105G014」
- 障害と精神症状の組合せで正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105G013］←［国試_105］→［105G015］
「100Cases 33」
- ☆case33 頭痛と混乱
- ■glossary
- accompany
- vt.
- (人)と同行する、(人)に随行する。(もの)に付随する。～と同時に起こる。～に加える(添える、同封する)(with)
- slurred n. 不明瞭
- 強直間代痙攣 tonic-clonic convulsion
- 意識消失とともに全身の随意筋に強直痙攣が生じ(強直痙攣期tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直と弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣期clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連の発作。
- ■症例
- 28歳、女性 黒人 南アフリカ 手術室看護師 ロンドン住在
- 主訴：頭痛と混乱
- 現病歴：過去3週間で頭痛が続いており、ひどくなってきた。現在も頭痛が持続しており、頭全体が痛い。友人曰く「過去六ヶ月で体重が10kg減っていて、最近、混乱してきたようだ」。発話は不明瞭。救急室にいる間に強直間代痙攣を起こした。
- ・診察 examination
- やせている。55kg。38.5℃。口腔カンジダ症(oral candidiasis)。リンパ節腫脹無し。心血管、呼吸器系、消化器系正常。痙攣前における神経検査では時間、場所、人の見当識無し。神経局所症状無し(no focal neurological sign)。眼底両側に乳頭浮腫有り。
- ・検査 investigation
- 血算：白血球増多
- 血液生化学：ナトリウム低下
- CT：供覧
- ■キーワード＆着目するポイント
- ・口腔カンジダ症(oral candidiasis)
- ・頭痛、精神症状、強直間代痙攣
- ・眼底両側に乳頭浮腫
- ・CT所見
- ・低ナトリウム血症は二次的なもの
- ■アプローチ
- ・口腔カンジダ症(oral candidiasis) → 細胞免疫低下状態(DM、免疫抑制、AIDSなど) or 常在細菌叢の攪乱(長期の抗菌薬の使用)
- ・The occurrence of thrush in a young, otherwise healthy-appearing person should prompt an investigation for underlying HIV infection.(HIM.1254)
- ・More commonly, thrush is seen as a nonspecific manifestation of severe debilitating illness.(HIM.1254)
- ・精神症状、強直間代痙攣 → 一次的、あるいは二次的な脳の疾患がありそう
- ・頭痛 → 漠然としていて絞れないが、他の症状からして機能性頭痛ではなく症候性頭痛っぽい。
- ・眼底両側に乳頭浮腫 → 脳圧亢進の徴候 → 原因は・・・脳腫瘍、ことにテント下腫瘍と側頭葉の腫瘍、クモ膜下出血、脳水腫など、そのほか、眼窩内病変、低眼圧などの局所的要因、悪性高血圧、血液疾患、大量出血、肺気腫などの全身的要因 (vindicate本のp342も参考になる)
- ・頭痛と脳圧亢進 → 頭蓋内圧占拠性病変、脳炎(IMD.274)
- ・CT所見 → ringformの病変、脳浮腫、脳圧亢進
- ・低ナトリウム血症 → 脳ヘルニアに続発して起こることがあるらしい。実際には下垂体にトキソプラズマによる病変が形成されることにより起こりうる。
- ・そのほか出身地、体重減少もHIVを疑わせる点
- パターン認識でHIV + 精神症状 + てんかん発作(強直間代痙攣) + 脳圧亢進 + CT所見 = 一番ありそうなのはToxoplasma gondiiによるトキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis (トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis)
- ■Toxoplasma gondii
- 原虫 胞子原虫類
- (感染予防学 080521のプリント、CASES p,92、HIM p.1305-)
- ・疫学：西洋では30-80%の成人がトキソプラズマの感染の既往がある・・・うぇ(CASES)。日本では10%前後(Wikipedia)。
- ・生活環
- ・終宿主：ネコ：ネコの小腸上皮細胞で有性・無性生殖 糞便にオーシストの排泄
- ・中間宿主：ヒト.ブタを含むほ乳類と鳥類：無性生殖で増殖、シストの形成
- 急性期の増殖盛んな急増虫体tachyzoiteとシスト内の緩増虫体bradyzoite
- ・病原、病因 phathogenesis
- ・緩増虫体(bradyzoite)、接合子嚢(oocyst)
- ・感染経路
- 1. オーシストの経口摂取
- 2. 中間宿主の生肉中のシストの経口摂取
- 3. 初感染妊婦からの経胎盤感染。既感染なら胎盤感染しないらしい(HIM.1306)
- (4)移植臓器、輸血。確率は低い(at low rate)(HIM.1306)
- ・病態
- 1. 先天性トキソプラズマ症 congenital toxoplasmosis
- ①網脈絡膜炎、 ②水頭症、 ③脳内石灰化、 ④精神・運動障害
- 2. 後天性トキソプラズマ症 acquired toxoplasmosis
- (1) 健常者
- ・多くは不顕性感染。発熱、リンパ節腫脹、皮疹(rash)
- ・(少数例)筋肉痛、暈疼痛、腹痛、斑状丘疹状皮疹(maculopapular rash)、脳脊髄炎、混乱(HIM.1308)
- ・(まれ)肺炎、心筋炎、脳症、心膜炎、多発筋炎
- ・網膜、脈絡叢に瘢痕や、脳に小さい炎症性の病変を残すことあり(CASES)。
- ・急性感染の症状は数週間で消失 筋肉や中枢神経系に緩増虫体が残存
- (2)HIV感染者、臓器移植例、がん化学療法例
- シスト内緩増虫体→急増虫体→播種性の多臓器感染
- AIDSでは、トキソプラズマ性脳炎が指標疾患 AIDS-defineing illness(CASES)
- ・治療
- (日本)アセチルスピラマイシン、ファンシダール(感染予防学 080521)
- ■トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis、トキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis
- ・症状
- 発熱、頭痛、混乱ｍ、痙攣、認知の障害、局所神経徴候(不全片麻痺、歯垢、脳神経損傷、視野欠損、感覚喪失)(CASES)
- ・画像検査
- (CT,MRI)多発性、両側性、ring-enhancing lesion、特に灰白質-白質境界、大脳基底核、脳幹、小脳が冒されやすい(CASES)
- ・鑑別診断(臨床症状・画像診断の所見で)
- リンパ腫、結核、転移性脳腫瘍(CASES)
- ・病歴と画像所見からの鑑別診断
- リンパ腫、結核、転移性腫瘍
- ？
- このCTがcerebral toxoplasmosisに特徴的かは不明
- □最後に残る疑問
- AIDSでWBC(leukocyte)の数はどうなるんだろう？？？AIDSの初診患者ではWBCが低い人が多いらしいし()、HIVはCD4+ T cellとmacrophageに感染して殺すから、これによってB cellは減るだろうし、CD8+ T cellも若干減少するだろうからWBCは減るんじゃないか？！好中球はAIDSとは関係ない？好中球は他の感染症に反応性に増加している？ちなみに、好酸球は寄生虫(原虫)の感染のために増える傾向にあるらしい(HIMのどこか)。
- スルファジアジン
- sulfadiazine
- ピリメタミン
- pyrimethamine
- 葉酸拮抗剤である。
- サルファ剤と併用され、抗トキソプラズマ薬、抗ニューモシチス・カリニ薬として相乗的に働く。
- ST合剤
- SMX-TMP
- スルファメトキサゾール・トリメトプリム合剤 sulfamethoxazole and trimethoprim mixture
- □AIDSの定義(http://en.wikipedia.org/wiki/CDC_Classification_System_for_HIV_Infection_in_Adults_and_Adolescents)
- A CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).
- or he/she has one of the following defining illnesses:
-
- 01. Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs
- 02. Candidiasis esophageal
- 03. Cervical cancer (invasive)
- 04. Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary
- 05. Cryptococcosis, extrapulmonary
- 06. Cryptosporidiosis, chronic intestinal for longer than 1 month
- 07. Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen or lymph nodes)
- 08. Encephalopathy (HIV-related)
- 09. Herpes simplex: chronic ulcer(s) (for more than 1 month); or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis
- 10. Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary
- 11. Isosporiasis, chronic intestinal (for more than 1 month)
- 12. Kaposi's sarcoma
- 13. Lymphoma Burkitt's, immunoblastic or primary brain
- 14. Mycobacterium avium complex
- 15. Mycobacterium, other species, disseminated or extrapulmonary
- 16. Pneumocystis carinii pneumonia
- 17. Pneumonia (recurrent)
- 18. Progressive multifocal leukoencephalopathy
- 19. Salmonella septicemia (recurrent)
- 20. Toxoplasmosis of the brain
- 21. Tuberculosis
- 22. Wasting syndrome due to HIV
- People who are not infected with HIV may also develop these conditions; this does not mean they have AIDS. However, when an individual presents laboratory evidence against HIV infection, a diagnosis of AIDS is ruled out unless the patient has not:
-
- undergone high-dose corticoid therapy or other immunosuppressive/cytotoxic therapy in the three months before the onset of the indicator disease
- OR been diagnosed with Hodgkin's disease, non-Hodgkin's lymphoma, lymphocytic leukemia, multiple myeloma, or any cancer of lymphoreticular or histiocytic tissue, or angioimmunoblastic lymphoadenopathy
- OR a genetic immunodeficiency syndrome atypical of HIV infection, such as one involving hypogamma globulinemia
- AND
- the individual has had Pneumocystis carinii pneumonia
- OR one of the above defining illnesses AND a CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).
- □AIDSのステージング
- Revised World Health Organization (WHO) Clinical Staging of HIV/AIDS For Adults and Adolescents (2005)
- http://en.wikipedia.org/wiki/WHO_Disease_Staging_System_for_HIV_Infection_and_Disease_in_Adults_and_Adolescents
- ■参考文献
- HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition
- CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition
- IMD = 内科診断学第2版
「急性間欠性ポルフィリン症」
概念
- 精神症状はALA synthetaseの補酵素であるpyridoxal phosphateの欠乏により生じるらしい
- バルビツール酸系の薬剤はALA synthetaseを誘導するので、AIPの情動不安、せん妄のコントロールには禁忌
遺伝
病因
- ポルホビリノゲンデアミナーゼ PBG deaminase/ヒドロキシメチルビラン HMB synthaseの機能欠損
- この蛋白の機能異常に加えて誘発因子が存在したときに急性発作をきたす
発作の誘発因子
- 環境因子：薬物(様々、例えば抗てんかん薬)、食物(低カロリー食、低炭酸化物食)、アルコールの摂取、感染、手術
- 薬物の例：バルビタール、抗てんかん薬、経口避妊薬、サルファ剤、鎮静剤(QB.D-321) ← 禁忌
- ホルモン：内的ホルモン・外的ホルモン(経口避妊薬)
- 女性の方が症状が重いが、これは内的なエストロゲンやプロゲステロンの影響に寄ることを示唆している。
病態
- 体内には5-アミノレブリン酸(ALA)とホルホビリノゲン(PBG)が蓄積する。
- HIM.2438
- ホルホビリノゲン(PBG)デアミナーゼ/ヒドロキシメチルビラン(HMB)合成酵素の欠損をヘテロ接合で有することで活性が半分となっており、ある誘発因子により基質であるホルホビリノゲン(PBG)やアミノレブリン酸(ALA)が組織に蓄積するのが本疾患の本態。ホモ接合の場合は生後より発症する。以下、ヘテロ接合のみについて記載する。思春期に前に症状を呈さない人がほとんどであり、これはAIPの誘発因子と考えられる体内のホルモンと関係している。誘発因子の存在により肝臓でのヘム合成が亢進し、ホルホビリノゲン、アミノレブリン酸およびその他のヘム中間代謝産物が蓄積する。
症状
- 腹痛、嘔吐、便秘。弛緩性？麻痺(下肢優位)、高血圧、頻脈、SIADH
- uptodate
| incidence | |
| 腹痛 | 85～95 % |
| 嘔吐 | 43～88 % |
| 便秘 | 48～84 % |
| 脱力 | 42～60 % |
| 精神症状 | 40～58 % |
| 四肢、頭部、頚部、胸部の疼痛 | 50～52 % |
| 高血圧 | 36～54 % |
| 頻脈 | 28～80 % |
| 痙攣 | 10～20 % |
| 感覚麻痺 | 9～38 % |
| 発熱 | 9～37 % |
| 呼吸筋麻痺 | 9～14 % |
| 下痢 | 5～12 % |
- HIM.2440
- 思春期前の場合は、neurovisceral symptomsがまれに起こり、またしばしば非特異的なので、診断には疑ってかかる必要がある。
- この疾患は(発症すると)何もできないような状態になるが、死に至ることはまれである。
臓器症状、全身症状
- 腹痛は最も良くある症状であり、持続的で局在性がないが、疝痛であることはない。
- イレウス、腹部膨満、腸蠕動音減弱も良くある症状であるが、下痢や腸蠕動音亢進もありうる。
- 腹部圧痛や発熱、好中球増加は通常みられず、またあっても軽度である。これは、症状が炎症ではなく、神経学的な要因によるからである。
- 悪心・嘔吐、便秘、頻拍、高血圧、精神症状、四肢・頭部・頸部・胸部の疼痛、筋力低下、感覚減弱、排尿困難、が特徴的である。
- 頻拍、高血圧、焦燥感、振戦、および発汗過多は交感神経活動性亢進のためである。
神経障害に基づく神経症状
- 末梢ニューロパチーは軸索変性によるものであり、主に運動ニューロンを冒す。
- 著明な神経症状がいつも急性発作に起こるわけではない。そういうときには腹部症状が著明である。
- 運動神経のニューロパチーは、最初に近位の筋(肩や腕)を冒す。
- 障害の程度、経過は様々であり、特に神経局所症状を呈したり、脳神経も侵される。
- 深部腱反射は最初は正常～亢進しているが、ニューロパチーの進展と共に減弱～消失してくる。
- 錯感覚(paresthesia)や感覚消失はあまりみられない(less prominent)。
- 呼吸麻痺、球麻痺及び死亡は診断と治療が遅れたときに特に起こる。
- 突然死は交感神経の過剰興奮と不整脈から起こるかもしれない。
精神症状
- 急性発作の時に不安、傾眠、うつ、見当識喪失、原資、および妄想が起こりうる。
- てんかん発作は神経学的機序、あるいは低ナトリウム血症で起こりうる。(治療は困難である。抗てんかん薬(フェニトイン、バルビツール酸にくらべてクロナゼパムは安全かもしれない)はAIPを悪化させるためである)。低ナトリウム血症は神経学的障害が視床下部に及びSIADHをきたすこと、あるいは嘔吐、下痢、食物摂取不足、あるいは腎臓からの塩類の喪失による電解質の喪失から生じる。
- 持続的な低血圧や腎機能不全が起こりうる。
- 発作が治まれば、腹痛は数時間で消失することがあり、麻痺は数日間で改善し始め、数年の経過で数年の経過で回復していくことがある。
検査
- 尿中ALA↑、尿中PBG
- 高コレステロール血症
- 耐糖能異常
- ワトソン・シュワルツ試験(Watson-Schwartz test)：陽性(アルデヒド試験により赤色を呈する)
「インターフェロン」
- 英
- interferon interferons IFN
- 商
- オーアイエフ、ＩＦＮβモチダ、アドバフェロン、アボネックス、イムノマックス-γ、イントロンＡ、スミフェロン、フエロン、ベタフェロン、ペガシス、ペグイントロン
概念
- サイトカインの一種で抗ウイルス作用、免疫修飾作用、抗増殖活性を有する。(GOO.1261)
種類
- I型インターフェロン
- ウイルスに感染して誘導され、強い抗ウイルス作用を有する
- II型インターフェロン
- 非ウイルス誘導性
表(SMB.426)
| 産生細胞 | 種類 | 誘発因子 | 作用 | ||
| I型インターフェロン | IFN-α | 好中球、マクロファージなど | 14種類以上 | ウイルス、細菌内毒素 | 抗ウイルス効果、抗腫瘍効果 |
| IFN-β | 線維芽細胞、上皮細胞など | 1種類 | ウイルス、2本鎖RNA | 抗ウイルス効果、抗腫瘍効果 | |
| II型インターフェロン | IFN-γ | T細胞、NK細胞など | 1種類 | 抗原刺激、サイトカイン | 免疫細胞の活性化、免疫系の制御 |
各インターフェロンについて
- GOO.1261
- ウイルス感染に対する非特異的な初期防御に関わる
- 意義：ウイルス感染に対する非特異的な初期防御に関わる
- 産生細胞：ほとんど全ての細胞
- 産生のトリガー：二本鎖RNA、ある種のサイトカイン(IL-1, IL-2, TNF)
- 作用：抗ウイルス作用、抗増殖作用：(1) リンパ球、NK細胞、およびマクロファージの細胞障害作用の亢進、(2) MHC class Iの発現の亢進作用 ← 抗ウイルス活性
- 意義：マクロファージの活性化
- 産生細胞：T細胞、NK細胞、マクロファージのみ！
- 産生のトリガー：抗原刺激、mitogen、特定のサイトカイン
- 作用：抗ウイルス作用は弱い。強力な免疫調整作用：(1) マクロファージの強力な活性化、(2) MHC class IIの発現の亢進、(3) 局所炎症反応の仲介(madiation)
インターフェロンの抗ウイルス作用
- インターフェロンをシグナルとして受け取った細胞は以下の物質を産生して抗ウイルス作用を発揮する。
- 2',5'-オリゴアデニル酸合成酵素 2',5'-AS
- プロテインキナーゼR PKR
- 2'-ホスホジエステラーゼ 2'-PDE
適応
- B型肝炎
- C型肝炎
- 多発性骨髄腫
- (ときに)慢性骨髄性白血病
副作用
| 発熱 | ほぼ必発 |
| 甲状腺機能異常 | 約10% |
| 間質性肺炎 | 非常に稀 |
| 精神症状 | 約10% |
| 白血球減少 | ほぼ必発 |
| 血小板減少 | ほぼ必発 |
| 蛋白尿 | 約10% |
| 糖尿病 | 0.1-5% |
| 口腔内病変 | 約20% |
| 脱毛 | 約5% |
| 眼底出血 | 約20% |
「ハミルトンうつ病評価尺度」
- 客観的にうつ病を評価する尺度
参考
- GRID-HAMD-17 GRID-HAMD-21 構造化面接ガイド
http://www.jscnp.org/scale/grid.pdf
- wikipedia en
http://en.wikipedia.org/wiki/Hamilton_Rating_Scale_for_Depression
「psychoneurosis」
「簡易精神症状評価尺度」
概念
- 記載された事項について質問を行い(構成的面接)、18症状の項目をそれぞれ7段階(1(症状なし)～4(中等度)～7(最重度))に評価するもの(医師が評価する)。
- 統合失調症を始めとする精神病に使用される評価尺度である。
- 原著論文：Overall JE. Gorham DR. The brief psychiatric rating scale. Psychological reports. 1962 10:799-812.
評価項目
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参考
- 1.
- 2.
- 3. wiki en
「精神症状評価尺度」
- 関
- 精神症状
精神症状評価尺度
- BPRS：簡易精神医学的評価尺度 brief psychiatric rating scale：他覚評価
- HRS：ハミルトンうつ病評価尺度 Hamilton rating scale for depression：他覚評価：21項目、5段階(一部3段階)
- SDS：ツングのうつ病自己評価尺度 Zung self-rating depression scale：自己評価：20項目4段階。
- BDI：ベックのうつ病評価尺度 Beck depression inventory：自己評価：21評価