- 英
- pulmonary embolism PE
- 同
- 肺梗塞, 肺動脈塞栓症
- 静脈系を経由して血栓、脂肪、腫瘍、空気、異物が肺動脈を閉塞したもの。総称
症状
- 呼吸困難、胸痛、血痰、失神、咳
身体所見 SPU.380
- 多呼吸、頻脈
- ときに、発熱、チアノーゼ
- 胸部聴診：約半数に湿性ラ音・乾性ラ音
- 肺高血圧が著明な場合IIp音の増強
検査
血算
- 白血球：1万/ul → 肺組織の壊死を示唆
血液生化学
- LDH、総ビリルビンは半分の症例で上昇。心筋梗塞ではASTが上昇する。
凝固線溶系検査
- FDP、D-ダイマー、TAT：(血栓塞栓症の急性期)上昇
動脈血ガス
血清学検査
- IgE：上昇(250 U/ml以上)(50%の症例)
心電図 HIM.1653
- 洞性頻脈
- SI,QIII,TIII：I誘導でS波、III誘導でQ波が見られる。III誘導で陰性T波 ← 特性は高いが、感度は低い
- 前胸部誘導(V1～V4)で陰性T波がよく見られる。
- 右軸偏位 ← 右室負荷のため
- 一過性の右脚ブロック、心房細動
心エコー
- The specific appearance of the right ventricle on echocardiography is referred to as the McConnell's sign. This is the finding of akinesia of the mid-free wall but normal motion of the apex. This phenomenon has a 77% sensitivity and a 94% specificity for the diagnosis of acute pulmonary embolism.(wikipedia enより)
参考
- wiki ja
Wikipedia preview
出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/12/19 19:16:08」(JST)
wiki ja
UpToDate Contents
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- 1. 成人における急性肺塞栓症の概要 overview of acute pulmonary embolism in adults
- 2. 急性肺塞栓症の臨床像、評価、および診断 clinical presentation evaluation and diagnosis of the adult with suspected acute pulmonary embolism
- 3. 成人における急性肺塞栓症に対する治療、予後、および経過観察の概要 overview of the treatment prognosis and follow up of acute pulmonary embolism in adults
- 4. 静脈血栓塞栓症の患者における理論的根拠と無期限の抗凝固の適応 rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients with venous thromboembolism
- 5. 急性肺塞栓症および下肢深部静脈血栓症における線溶（血栓溶解）療法 fibrinolytic thrombolytic therapy in acute pulmonary embolism and lower extremity deep vein thrombosis
Japanese Journal
- 症例 外傷性脳内血腫の亜急性期に肺塞栓症を発症し抗凝固療法を行った1例
- 多村 知剛,林田 敬,並木 淳 [他]
- ICUとCCU 35(3), 247-252, 2011-03
- NAID 40018794936
- 症例 下大静脈フィルター以下に広範な静脈血栓症を併発したヘパリン起因性血小板減少症(HIT)2型の1例
- 新村 耕平,馬場 康貴,林 完勇 [他]
- 臨床放射線 56(4), 525-529, 2011-04
- NAID 40018794171
- 症例報告 人工関節置換術後にフォンダパリヌクスナトリウムを投与した症例に発症した急性肺塞栓症の経験
- 田中 一範,加畑 多文,中村 琢哉 [他]
- 臨床整形外科 46(3), 249-253, 2011-03
- NAID 40018740394
- 消化器外科領域における術後肺塞栓症予防
- 岩崎 喜実,窪田 敬一
- Dokkyo journal of medical sciences 37(3), 263-267, 2010-10-25
- NAID 110007878518
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- 一方、肺梗塞とは肺塞栓症の結果、肺組織に出血性壊死（えし、組織が死んでしまう事） をおこした状態を言いますが、通常肺組織は肺動脈と気管支動脈との二重の血液供給を 受けており多くの場合では塞栓症が即、肺組織の壊死とはなりません。 ...
- この血栓が血流に乗って肺へ流れ肺動脈が詰まると、肺塞栓症となる。肺動脈が詰まると その先の肺胞には血液が流れず、ガス .... 肺血流シンチグラム：ラジオアイソトープを 用いて肺血流の分布を調べる検査。肺塞栓症の診断に最も適しているとされていた ...
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「105E068」
- 次の文を読み、66-68の問いに答えよ。
- 73歳の男性。腹痛を主訴に来院した。
- 現病歴 1週間便が出ていない。2日前に腹痛を自覚したが我慢していた。昨日から尿が出ていない。今朝、家族に伴われて受診した。
- 既往歴 60歳から高血圧症で内服治療中。昨年の人間ドックで便潜血反応陽性のため、精査が必要といわれたが、受診しなかった。
- 現症 意識レベルはJCS I-1。身長160cm、体重60kg。体温38.5℃。呼吸数24/分。脈拍112/分、整。血圧72/42mmHg。表情は苦悶様で、腹部全体に痛みを訴えている。心音に異常を認めない。腹部は膨隆し、板状硬であり、反跳痛を認める。腸雑音を聴取しない。皮膚は暖かい。
- 検査所見 血液所見:赤血球 350万、Hb 9.0g/dl、Ht27%、白血球 15,000(好中球83%、好酸球1%、好塩基球1%、単球2%、リンパ球13%)、血小板 5.2万。血液生化学所見:血糖90mg/dl、HbA1c5.0%(基準4.3-5.8)、総蛋白6.0g/dl、アルブミン4.0g/dl、尿素窒素30mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、尿酸5.0mg/dL、Na 145mEq/l、K 4.0mEq/l、Cl 100mEq/l。免疫学所見: CRP 10.0mg/dl、CEA 20 ng/ml(基準5以下)。
- 病態として最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105E067］←［国試_105］→［105E069］
「099C047」
- 次の文を読み、47、48の問いに答えよ。
- 54歳の男性。冷汗を伴う胸痛を訴え、救急車で搬送された。
- 現病歴 ： 5か月前から労作時に胸痛を自覚していた。胸痛は5分間持続し、安静で消失した。2週前から頻度が増し、安静時にも出現するようになった。4時間前から冷汗を伴う胸痛が持続している。
- 既往歴 ： 10年前から高脂血症を指摘されていた。
- 家族歴 ： 兄が40歳で突然死。
- 生活歴 ： たばこ40本/日を30年間。機会飲酒。
- 現症 ： 意識は清明。身長166cm、体重75㎏。呼吸数18/分。脈拍96/分、整。血圧120/74mmHg。顔貌は苦悶様。心音ではIII音を聴取する。呼吸音は正常。腹部は平坦で、軟。下腿に浮腫を認めない。
- 検査所見 ： 尿所見：蛋白(－)、糖(－)。
- 血液所見：赤血球450万、Hb14.6g/dl、Ht46％、白血球12,800、血小板16万。
- 血清生化学所見：総蛋白6.8g/dl、アルブミン3.4g/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総コレステロール260mg/dl、総ビリルビン0.9mg/dl、AST250単位、ALT35単位、LDH350単位(基準176～353)、CK1,850単位(基準10～40)、Na138mEq/l、K3.6mEq/l、Cl 99mEq/l。CRP1.6mg/dl。
- 来院時の心電図を以下に示す。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［099C046］←［国試_099］→［099C048］
「099I011」
- 次の文を読み、10～12の問いに答えよ。
- 68歳の女性。前胸部痛と呼吸困難とを主訴に来院した。
- 現病歴 ： 3週前から咳嗽と労作時息切れとが出現し、昨日から吸気時に増強する前胸部痛と安静時の呼吸困難とを自覚するようになった。
- 既往歴 ： 2年前に肺癌の手術と化学療法とを受けた。
- 現症 ： 苦悶様顔貌。身長158cm、体重48kg。体温36.6℃。呼吸数24/分。脈拍116/分、整。血圧74/52mmHg。頚静脈の怒張を認める。胸部にラ音を聴取しない。腹部では肝を右肋骨弓下に3ｃｍ触知する。両下腿に浮腫を認める。
- 検査所見 ： 尿所見：蛋白(－)、糖(－)。
- 血液所見：赤血球320万、Hb9.7g/dl、Ht31％、白血球9,600、血小板18万。
- 血清生化学所見：総蛋白6.2g/dl、アルブミン3.2g/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、AST50単位、ALT35単位、LDH380単位(基準176～353)、CK36単位(基準10～40)。CRP2.6 mg/dl。心電図と心エコー図とを以下に示す。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［099I010］←［国試_099］→［099I012］
「096I046」
- 42歳の男性。生来健康であった。屋根から転落し頭部、胸部および骨盤の多発外傷を受け、救急車で搬入された。身長170 cm、体重68kg。緊急手術が行われ、約7,000mlの輸血を受けた。術後6日目の身体所見として、意識は傾眠。体温37.8℃。脈拍110/分、整。血圧116/76mmHg。人工呼吸中であり両側胸部にfine crackles(捻髪音)を聴取する。心雑音はない。動脈血ガス分析(FiO2 0.6)：PaO2 82Torr、PaCO2 43Torr。このときの胸部エックス線写真を以下に示す。
- この患者の病態について正しいのはどれか。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［096I045］←［国試_096］→［096I047］
「105D040」
- 52歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。1か月前に歯科治療を受け、数日後に全身倦怠感と発熱とが出現した。その後、労作時の息切れが出現し、徐々に増悪したため来院した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温38.5℃。脈拍104/分、整。血圧140/82mmHg。心尖部で3/6度の全収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。神経学的に異常を認めない。血液培養検査にてグラム陽性球菌が検出された。抗菌薬の静注を開始したが、炎症所見の改善はみられなかった。心エコー図(別冊No.14)を別に示す。
- この病態で出現すると考えにくいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105D039］←［国試_105］→［105D041］
「100F019」
- 33歳の男性。左胸痛と呼吸困難とを主訴に救急車で搬入された。昨夜出現した胸痛は明け方から増強し、呼吸困難も自覚するようになった。3年前にも胸痛があったが自然軽快した。意識は清明。身長167cm、体重53㎏。体温36.9℃。呼吸数24/分。脈拍96/分、整。血圧116/78mmHg。左下肺野で呼吸音は消失している。血液所見：赤血球380万、Hb11.2g/dl、Ht38％、白血球13,300。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH7.40、PaO2 70Torr、PaCO2 31Torr。胸部エックス線写真と胸部単純CTとを以下に示す。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［100F018］←［国試_100］→［100F020］
「102D027」
- 50歳の男性。胸痛を主訴に来院した。数日前から風邪気味であったが、昨日から左前胸部痛が出現した。痛みは数時間続くことがあり、深吸気時と仰臥位とで増強する。意識は清明。身長170cm、体重67kg。体温36.9℃。脈拍84／分、整。血圧140／84mmHg。収縮期と拡張期とに高調な雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。血液所見：赤血球456万、Hb14.5g／dl、白血球8,900。CRP4.5mg／dl。心電図を以下に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102D026］←［国試_102］→［102D028］
「100A021」
- 58歳の男性。1か月前から労作時の息切れを自覚し、徐々に増悪したため来院した。意識は清明。身長152cm、体重49kg。脈拍68/分、整。血圧116/82mmHg。心尖部に2/6度の拡張期雑音を聴取するが、体位によっては聴取されない。呼吸音にcracklesを聴取しない。尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球441万、Hb13.1g/dl、Ht38％、白血球7,000、血小板23万。胸部造影CTを以下に示す。
- 合併症として考えられるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［100A020］←［国試_100］→［100A022］
「103E053」
- 68歳の男性。中心静脈栄養管理のため右鎖骨下静脈からカテーテルを挿入した。静脈穿刺が困難で何度か穿刺を行い、最終的にガイドワイヤー及びカテーテル挿入を完了し、血液の逆流も確かめて留置固定した。15分後に呼吸困難を訴え頻呼吸となった。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103E052］←［国試_103］→［103E054］
「095D013」
- 36歳の男性。健康診断で胸部異常陰影を指摘されて精査のため来院した。自覚症状はなく、身体所見にも異常を認めない。胸部エックス線写真と左肺動脈造影写真を以下に示す。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［095D012］←［国試_095］→［095D014］
「100I021」
- 4か月の乳児。鼠径ヘルニアの手術のため入院した。気管挿管による全身麻酔を開始したが、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)が徐々に低下してきた。
- 原因として最も可能性が高いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100I020］←［国試_100］→［100I022］
「098G106」
- 術後合併症で正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［098G105］←［国試_098］→［098G107］
「097H019」
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
※国試ナビ4※ ［097H018］←［国試_097］→［097H020］
「102G021」
- 呼吸ガスモニター上、呼気二酸化炭素濃度が上昇するのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102G020］←［国試_102］→［102G022］
「109B038」
- 閉塞性ショックをきたすのはどれか。3つ選べ。
※国試ナビ4※ ［109B037］←［国試_109］→［109B039］
「105F009」
- 二酸化炭素蓄積をきたさないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105F008］←［国試_105］→［105F010］
「096G113」
- 心臓移植が最も多く行われているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［096G112］←［国試_096］→［096G114］
「098H018」
- PaO2が低下しないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［098H017］←［国試_098］→［098H019］
「081B075」
- 吸気時のみでなく呼気時の胸部X線撮影を行った方がよいのはどれ
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
「071B023」
- 胸部X線写真で一肺葉全体が無気肺になり縮小している。原因となるのはどれか。
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
「肺血栓塞栓症」
概念
- 肺動脈内腔に1次性に形成された血栓により閉塞された病態を肺血栓症、静脈系から肺動脈へ流入した物質により肺動脈が閉塞された病態を肺塞栓症という。
- 両者をまとめて肺血栓塞栓症と呼ぶが、臨床的には肺塞栓症が大半である。
- 塞栓物質として静脈系血栓、腫瘍、脂肪、羊水、空気、造影剤などが挙げられるが、頻度として下肢および骨盤の深部静脈血栓が80%と圧倒的に多い(深部静脈血栓症 DVT)。
- 肺動脈の閉塞により末梢肺組織が出血性壊死に陥ったものを特に肺梗塞と呼ぶ。
疫学
- 発症率は人口 10万人に対して 2.8人(1996年統計)。
- 男女比は1:1.3。あらゆる年齢層に発症するが、60-70歳代がピーク。
- 死亡率は14%。心原性ショックを呈した症例では30%(うち血栓溶解療法を施行された症例では20%、施行されなかった症例では50%)、心原性ショックを呈さなかった症例では6%である。
産婦人科
- 卵巣癌の術前に最も多い 。(参考3)
産科
- 産褥期、特に帝王切開術を経た患者に多い。(G10M.318)
症状
- 頻呼吸を伴う呼吸困難、胸痛、胸部圧迫感
急性肺血栓塞栓症
- 参考1
| 症状 | 長谷川ら （n=224） |
肺塞栓症研究会 （n=579） |
| 呼吸困難 | 171（76％） | 399/551（72％） |
| 胸痛 | 107（48％） | 233/536（43％） |
| 発熱 | 50（22％） | 55/531（10％） |
| 失神 | 43（19％） | 120/538（22％） |
| 咳嗽 | 35（16％） | 59/529（11％） |
| 喘鳴 | 32（14％） | 記載なし |
| 冷汗 | 19（8％） | 130/527（25％） |
| 血痰 | 記載なし | 30/529（6％） |
| 動悸 | 記載なし | 113/525（22％） |
症状と病態との関係
- 1. 頻度の高い症状：急に発症する呼吸困難(約70-80%)、胸痛(約40-50%)。
- 2. 広範な塞栓の場合にみられる症状：不整脈(約30%)、狭心症様の胸部重苦感(約10%)、失神(約10%)、右心不全によるショック(10%以下)。
- 3. 肺梗塞・肺水腫を伴う場合に多い症状：胸膜炎様胸痛(約30%)、咳嗽(約10-40%)、発熱(約10-50%)、血痰(約5-10%)。
- 4. 特徴的発症状況：安静解除直後の最初の歩行時、排便・排尿時、体位変換時。
検査
- 参考1
- スクリーニング検査
- 一般検査：
- 胸部単純X線写真
- 心電図(右側胸部誘導の陰性Ｔ波、洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、ST低下、肺性P、時計方向回転)
- SⅠQⅢTⅢ：Iでs waveがあり、IIIでQ waveがあり、なおかつT waveが陰転
- 動脈血ガス分析
- Dダイマー
- 経胸壁心エコー
- 画像検査
- 肺動脈造影
- 肺シンチグラフィ(換気, 血流)
- CT
- MRA
- 経食道心エコー
診断
- 頻呼吸、頻脈、低酸素血症、胸痛など肺血栓塞栓症が疑われる症状があれば、酸素投与、ルート確保、血液検査(動脈血液ガス検査)、胸部XP、胸部CT、12誘導心電図を速やかに施行する。
- 可能であれば、ベットサイドエコーで右心不全徴候、特に右室が左室を圧排していないかどうか確認する。
- Dダイマーが高値であれば、PTEの尤度を上げることができる。
- 下肢のcompression testが陽性であれば、有無を言わさず胸部造影CTをやるしかない。
- 速やかに検査が可能であり、確定診断が可能なのは胸部造影CTである。
鑑別診断
- 胸痛や呼吸困難を来す疾患が鑑別となる。
合併症
- 急性右心不全
- 突然死
- ショック
治療
- 方針：呼吸管理(酸素投与)、循環管理(昇圧薬(ドパミン、ドブタミン、ノルエピネフリン))
- 抗凝固療法：ヘパリンから始め、ワルファリンの内服を開始。
- 抗血栓溶解療法：右心不全例(抗凝固療法に加えてウロキナーゼやtPA(モンテプラーゼ)を投与)
- (急性循環不全)カテーテルインターベンション、外科的血栓摘除術
- 経皮的心肺補助装置：循環が保てなくなった場合
ガイドライン
参考
- 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）
- 2. 学際領域の診療 Interdisciplinary Practice 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症 - 日産婦誌
- 3. E．婦人科疾患の診断・治療・管理 10．10）深部静脈血栓症・肺塞栓症 - 日産婦誌61巻11号
- 4. LITFL ≫ ECG Library ≫ ECG Basics ≫ T wave
国試
「呼吸困難」
- 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全
概念
- 息が苦しいという自覚症状。呼吸時の不快な感覚である。呼吸苦とも記載されることがあるが、呼吸困難とする。息切れも同義とされている。
- 呼吸困難という自覚症状があるにもかかわらず、必ずしも呼吸不全という客観的な病態に陥っていないことがあるので注意。
原因疾患
| 慢性呼吸困難 | 急性呼吸困難 | ||
| 呼吸器疾患 | 閉塞性障害 | 慢性閉塞性肺疾患 肺リンパ脈管筋腫症 びまん性汎細気管支炎 気管支拡張症 |
気管支喘息発作 アナフィラキシー 上気道閉塞 気道内異物 肺炎・細気管支炎 慢性呼吸器疾患の急性増悪 緊張性気胸 |
| 拘束性障害 | 肺線維症 間質性肺炎 | ||
| 混合性障害 | 塵肺 | ||
| 循環器疾患 | 肺高血圧症 慢性心不全 狭心症 |
急性冠症候群 急性心不全 非心原性肺水腫 致死性不整脈 肺血栓塞栓症 慢性呼吸器疾患に伴う右心不全 | |
| 血液疾患 | 貧血 | 急性出血 | |
| 神経筋疾患 | 重症筋無力症 ギラン・バレー症候群 筋萎縮性側索硬化症 進行性筋ジストロフィー |
||
| 代謝疾患 | 甲状腺機能亢進症 | 糖尿病性ケトアシドーシス 尿毒症性アシドーシス | |
| 腎疾患 | 腎性貧血 | 糖尿病腎症に伴う肺水腫 急速進行性糸球体腎炎の肺障害 | |
| 中枢神経系疾患 | 脳炎 脳腫瘍 髄膜炎 |
||
| 精神神経系疾患 | 過換気症候群 神経症性障害 心身症 | ||
鑑別診断
IMD
| 呼吸困難の原因となる病態・疾患 | ||
| 呼吸困難の機序 | 原因 | 病態.疾患 |
| ①換気(労作)の増加 | 低酸素血症 (hypoxemia) | チアノーゼをきたすCHD：Fallot四徴症など 高山病 肺動静脈瘻 肺実質病変：肺炎、腫瘍など 無気肺 肺塞栓症 新生児呼吸窮迫症候群 |
| 高炭酸ガス血症 | 閉塞性肺機能障害、肺胞低換気(「②換気能力の低下」参照) | |
| アシドーシス(anaerobic and metabolic acidosis) | 心疾患：肺動脈弁狭窄症、MSによる心拍出量の低下 重症貧血 妊娠 腎不全 糖尿病 | |
| 発熱 | 感染症など | |
| ②換気能力の低下 | 閉塞性肺機能障害 | 気道の閉塞：喉頭炎、声帯麻痺、異物など 閉塞性肺疾患：慢性気管支炎、慢性肺気腫、気管支喘息、DPB |
| 拘束性肺機能障害 | 肺高血圧症：左心不全、MS 肺切除 胸水の貯留 気胸 腫瘍、肺炎 食道裂孔ヘル二ア 胸郭成形、脊柱後弯・脊柱側弯、強直性脊椎炎 間質性肺炎(特発性、続発性) 塵肺、過敏性肺炎、サルコイドーシス、BO 反復性誤嚥性肺炎 Langerhans肉芽腫症 | |
| 肺胞低換気 | 神経・筋機能不全：ポリオ、多発性神経障害、MG、筋ジストロフィー 低K血症など | |
| ③心因性呼吸困難 | 不安、抑うつ、医原性 | 過換気症候群 |
| CHD：先天性心疾患、MS：僧帽弁狭窄症、DPB：びまん性汎細気管支炎、BO：閉塞性細気管支炎、MG：重症筋無力症 | ||
胸痛と呼吸困難
- 参考1
- 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全
参考
- 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）
「胸水」
概念
- 胸膜腔内の液体。
- 元々は壁側胸膜で産生され、胸膜腔に開口部を有する壁側胸膜のリンパ管から排出されると考えられている。
- 生理的に少量20ml程度の胸水が存在し、壁側胸膜と臓側胸膜との摩擦を低減させ、呼吸運動を円滑にする作用がある。
- 病的な状態の存在により、産生と排出のバランスが崩れると胸水が貯留する。
組成
- IMD.457
| 量 | 0.1-0.2 ml/kg |
| 細胞数 | 1000-5000 /ul |
| mesothelial cells | 3-70% |
| monocytes | 30-75% |
| lymphocytes | 2-30% |
| granulocyte | 10% |
| 蛋白 | 1-2 g/dl |
| アルブミン | 50-70% |
| 糖 | 血糖と同じ |
| LDH | 血清レベルの50%以下 |
| pH | 血清よりややアルカリ性 |
種類
| 漏出性胸水 | 滲出性胸水 | |
| 外観 | 透明 | 混濁 |
| 比重 | ＜1.015 | ＞1.018 |
| タンパク | ＜2.5 g/dL | ＞3.0 g/dL |
| LDH | ＜200単位 | ＞200単位 |
| Rivalta反応 | （－） | （＋） |
原因疾患
- 漏出性胸水：うっ血性心不全が多い
- 滲出性胸水：結核性胸膜炎と癌性胸膜炎が半数以上
漏出性胸水(transudative pleural effusion)と滲出性胸水(exsudative pleural effusion)の鑑別
Lightの基準(Light's criteria) (Chest 1995;107:1604)
- 以下いずれかに合致する場合、滲出性胸水と判断する。感度98%、特異度83%。ただし、25%の例で漏出性胸水が滲出性胸水と判定される場合があるので、特異度の高い検査で確認する。
- 1. 胸水蛋白/血清蛋白＞0.5
- 2. 胸水LDH/血清LDH＞0.6
- 3. 胸水LDH＞血清LDH上限の2/3
より特異度の高い検査
- 血清Alb-胸水≦1.2 ならば滲出性胸水である。(感度87%、特異度92%)
- 血清TP-胸水TP≦3.1 ならば滲出性胸水である。(感度84%、特異度91%)
- 胸水コレステロール > 45mg/dLかつ 胸水LDH > 200 (感度90%、特異度98%)
漏出性胸水
原因による分類
- 静水圧↑：うっ血性心不全、収縮性心膜炎、アミロイドーシス
- 血漿膠質浸透圧↓：ネフローゼ症候群、肝硬変、低栄養
滲出性胸水
- 感染症
- 一般細菌
- 結核性
- 真菌性
- ウイルス性
- 寄生虫性
- 悪性腫瘍
- 肺癌
- 転移性肺癌：乳癌、胃癌など
- 悪性胸膜中皮腫
- 白血病、リンパ腫
- 肺血栓症・肺塞栓症
- 消化器疾患
- 自己免疫疾患
- 薬物性
- その他
- 血胸
- 乳糜胸
身体所見
- 打診
- 肺肝境界：(右肺ならば)上昇
- 心濁音境界：(十分に貯留していれば)消失
- 聴診
- 呼吸音：減弱～消失。
- 肺胞呼吸音減弱
- 気管支呼吸音増強
検査
- 胸部レントゲン
- CPAがdullであれば300mlの胸水貯留が示唆される
- 胸部CT
診断
- 胸水の有無についての診察と画像検査で確定できる。
- 原因については、スクリーニング検査を追加する必要がある。
治療
「羊水塞栓症」
概念
- 妊婦の破水後、特に分娩開始後に、羊水成分が母体内に流入して引きおこされる急性呼吸循環不全および播種性血管内凝固症候群(DIC)を呈する重篤な病態である。
- 発症頻度は6-8万分娩に1例であるが、母体の死亡率は60-80%と著しく高い。
- 歴史的には1941年SteinerとLushbauchの報告が最初とされている(PMID 3514978 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3514978/)。
- 病態生理は明らかではないころが多い。
- 診断が難しく、死亡率が高いために医療過誤を疑われることが多い。
病態生理
- 羊水成分・胎児成分(胎児扁平上皮、ムチン、胎便など)が母体の静脈に入り、肺血管に塞栓を生じる。急性肺循環不全や急性右心不全、また羊水成分によりDICを起こし、性器出血にて死亡に至る。
- 病態としては肺血管閉塞→肺高血圧→呼吸循環不全、播種性血管内凝固、SIRSの流れで起こる。
- 羊水成分の血液内の流入は、卵膜破綻した後に、子宮筋層断裂部や子宮内腔に露出する欠陥破綻部から起こるとされている
- 胎児成分による物理的な閉塞、ないし血管攣縮性物質による肺血管攣縮により肺血管抵抗が上昇して肺高血圧を来たし、左室の機能低下、低酸素血症を来す
- 羊水中の組織因子やプロテアーゼなどの血管内への流入により血管内血液凝固が引きおこされ、血管内皮障害を来すとされる。
リスク因子
- 経産婦
- 高齢妊娠
- 過強陣痛
- 陣痛促進剤
- 潜在性子宮破裂
- 羊水混濁
症状
- 分娩中ないし分娩直後に多く、経腟分娩が殆どである。
- 初発症状は胸部苦満、呼吸困難（呼吸促進、気管支収縮）、不穏状態、血圧低下がありうる。産道出血や痙攣発作が初発症状となる場合もある。
- 発症後は急激に呼吸・循環不全、DICによる出血症状、ショックが出現するが、次第にARDSを呈し予後不良の経過を辿ることが多い。
診断
- 緊急で施行できる確定診断法は乏しい。
- 中心静脈圧測定用のカテーテルから右心血を採取し、遠心した沈渣の塗沫標本により胎児性分を証明することである。酸性粘液多糖類染色法(コロイド鉄、トルイジンブルー、アルシアンブルーなど)で胎便成分のムチンを染色する。
治療
- 確立した予防方法も治療方法もない。
- 呼吸循環管理
- DICに対する支持的治療
国試
「呼気終末二酸化炭素分圧」
- 英
- end-expiratory carbon dioxide pressure PECO2, end-tidal Pco2, PetCO2, Petco2
- 同
- 呼気終末炭酸ガス分圧
- end-tidal CO2, EtCO2, ETCO2
- 関
- 呼気終末炭酸ガス濃度、a-EDCO2。呼吸管理
概念
- 肺での換気と心拍出状態を示す
- 動脈血炭酸ガス分圧とほぼ等しい
基準範囲
- 40±5 mmHg
意義
換気
挿管
- 気管挿管後、PETCO2が低値であれば、気管挿管に失敗していると考えられる。
心肺蘇生
- 心臓マッサージを施行した際、ETCO2が上昇すれば蘇生がうまくいっている判定できる。
解釈
呼気終末二酸化炭素分圧:血液、血液～肺胞、肺胞～呼気の要素を考える。
- 喘息発作：呼気時の気管支閉塞により呼気延長を来たし肺胞低換気と同様の病態、と思う。
paCO2-petCO2 動脈血二酸化炭素分圧と呼気終末二酸化炭素分圧の差
- ICU.342
- paCO2 - petCO2 = 3 mmHg
- 較差増大(petCO2低下)：
- 解剖学的死腔の増加
- 呼吸回路の開放
- 浅い呼吸
- 生理学的死腔の増加
- 低心拍出量
- 肺塞栓症
- 肺の過膨張(一回換気量が過量)
人工呼吸におけるETCO2
「急性肺塞栓症」
「慢性肺塞栓症」
「塞栓症」
「症」
- 英
- sis, pathy
- 検査や徴候に加えて症状が出ている状態？