測定

英

measurement、measure、determine、estimate、(水深を)fathom

関

基準、計測、決定、処置、推定、程度、定量、判定、評価、見込み、見積、見積もる、予算、特定、測定値、尺度、確定、尋、ファゾム

WordNet

1. have certain dimensions; "This table surfaces measures 20inches by 36 inches"
2. how much there is or how many there are of something that you can quantify (同)quantity, amount
3. any maneuver made as part of progress toward a goal; "the situation called for strong measures"; "the police took steps to reduce crime" (同)step
4. a container of some standard capacity that is used to obtain fixed amounts of a substance
5. musical notation for a repeating pattern of musical beats; "the orchestra omitted the last twelve bars of the song" (同)bar
6. evaluate or estimate the nature, quality, ability, extent, or significance of; "I will have the family jewels appraised by a professional"; "access all the factors when taking a risk" (同)evaluate, valuate, assess, appraise, value
7. determine the measurements of something or somebody, take measurements of; "Measure the length of the wall" (同)mensurate, measure out
8. judge tentatively or form an estimate of (quantities or time); "I estimate this chicken to weigh three pounds" (同)gauge, approximate, guess, judge
9. a judgment of the qualities of something or somebody; "many factors are involved in any estimate of human life"; "in my estimation the boy is innocent" (同)estimation
10. the respect with which a person is held; "they had a high estimation of his ability" (同)estimation
11. an approximate calculation of quantity or degree or worth; "an estimate of what it would cost"; "a rough idea how long it would take" (同)estimation, approximation, idea
12. a statement indicating the likely cost of some job; "he got an estimate from the car repair shop"
13. fix in scope; fix the boundaries of; "the tree determines the border of the property"
14. find out, learn, or determine with certainty, usually by making an inquiry or other effort; "I want to see whether she speaks French"; "See whether it works"; "find out if he speaks Russian"; "Check whether the train leaves on time" (同)check, find_out, see, ascertain, watch, learn
15. establish after a calculation, investigation, experiment, survey, or study; "find the product of two numbers"; "The physicist who found the elusive particle won the Nobel Prize" (同)find, find_out, ascertain
16. fix conclusively or authoritatively; "set the rules" (同)set
17. shape or influence; give direction to; "experience often determines ability"; "mold public opinion" (同)shape, mold, influence, regulate
18. measure the depth of (a body of water) with a sounding line (同)sound
19. (mining) a unit of volume (equal to 6 cubic feet) used in measuring bodies of ore (同)fthm
20. a linear unit of measurement (equal to 6 feet) for water depth (同)fthm

PrepTutorEJDIC

1. 〈U〉(測って得た)『寸法』,『分量』,広さ,重さ / 〈C〉(インチ・グラムの)『度量の単位』 / 〈U〉度量法,測瀬法 / 〈C〉『計量器具』(物差し,巻き尺,ますなど) / 〈C〉(判断・評価などの)基準,尺度(standard)《+『of』+『名』》 / 〈U〉〈C〉限界,限度(limit) / 〈U〉《時にa~》ある程度,度合いの(の・・・)《+『of』+『名』》 / 《複数形で》『手段』,方法;対策,処置 / 〈C〉法案,法令,条例 / 〈C〉(音楽の)小節(bar);リズム,拍子 / 〈U〉(詩の)韻の)韻律,格調;詩脚,歩脚(foot) / 〈大きさ・広さ・量など〉‘を'『測る』 / 〈インチ・グラムなどが〉…‘を'測る単位である / …‘を'慎重に考える,判断する / 《数量を表す副詞的用事の名詞[句]を伴って》(…の)長さ(広さ,重さなど)がある / 測る,測定する
2. …‘を'『見積る』,概算する / 《副詞[句]を伴って》〈人物・状況など〉‘を'『評価する』・判断する / (…を)見積る《+『for』+『名』》 / 〈C〉(寸法・数量・価値などの)『見積り』,概算,評価[額];見積書《+『of』+『名』》 / 〈U〉〈C〉評価,評定《+『of』+『名』》
3. (前もって)…‘を'『決定する』,はっきりさせる / …‘を'『決心する』,決意する / 《『determine』+『名』+『to』 do》〈物事が〉(…することを)〈人〉‘に'決心させる』,決意させる / …‘を'『左右する』,決定づける / 〈数量・位置・速度など〉‘を'測定する,確認する / (…を)決心する,決定する《+『on』+『名』(do『ing』)》
4. ひろ(6フィート;1.83メートル;おもに水深を測るのに用いる) / …‘の'水深を測る / 《通例不定文で》…‘を'十分に理解する,〈人の心など〉‘を'見抜く

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/03/10 07:14:57」(JST)

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一般的な巻尺。これで硬貨の直径を測定することは可能だが、円の中心割り出しなど測定方法の課題は残る。

測定（そくてい、英: measurement）は、様々な対象の量を、決められた一定の基準と比較し、数値と符号で表すことを指す。人間の五感では環境や体調また錯視など不正確さから免れられず、また限界があるが、測定は機器を使うことでこれらの問題を克服し、科学の基本となる現象の数値化を可能とする。ただし、得られた値には常に測定誤差がつきまとい、これを斟酌した対応が必要となる。

ルドルフ・カルナップは1966年の著書『物理学の哲学的基礎』にて科学における主要な概念として、分類概念・比較概念・量的概念の3つを提示した。このうち、量的概念 (quantitative concept) を「対象が数値を持つ概念」と規定し、その把握には規則と客観的な手続きに則った判断が求められるとした。そしてこの物理学的測定は、測定する対象の性質や状態のメカニズム理論に基づいた尺度構成が重要になる。測定に関する理論および実践についての科学は、計量学（英: metrology）と呼ばれる。

測定の対象は自然科学だけにとどまらない。会計学においても貨幣的尺度を用いた評価や、企業の財務会計と適切なモデルを対応づけることなどを「測定」とする例がある。より広範な社会構造や地位などを統計学ではなく測定による理解を行う学問は「計量社会学」と呼ばれる。心理学においても量的概念とその測定・解析に関する理論があり、これはグスタフ・フェヒナーが創設した精神物理学 (psychophysics) に始まったと言われる。

§定義

測定は、必ず何かしらの基準となる機器を用い、その結果として数と測定単位の組み合わせで表示される。したがって、例えば並んで立つ2人の身長がどちらが高いかを見る事は測定とは言い難い。試験も何らかの評価を下す行為だが、これも「合否」という結果を導き出すものである限り、測定とは言えない。ただし、一連の試験を下すプロセスの中には、何かしらの測定が行われる場合もある。

同様な意味で用いられ、日本語において明瞭に区別されていない用語には、計測（けいそく、英: instrumentation）と計量（けいりょう、英: metrology）がある。JIS Z8103の「計測用語」では、計測とはより広い定義がなされ、ある目的のために対象を量的に把握する技術・方法や手段の立案・計画から実行、そして目的の達成、結果を情報として利用できるようにする段階までを含む。同用語定義では、計量とは測定標準における公的な取り決めに基づいた、計る行為そのものとみなすこと出来る。

上記のJIS定義は、ISOが定める国際計量基本用語集（VIM, 1993年）との差異がある。VIMでは計量・計測に違いを設けずいずれも英: metrology、仏: métrologieとし、測定に関する理論および実践のすべてを包括すると定める。測定には仏: mesurageが当たり、測定行為を指し示す用語としている。しかし、計量学におけるぞれぞれの名詞は、奥義において重なり合っている部分が多いため厳密に区分できるものではなく、VIMは逆に区分することで表現が枯渇するような事態にならないよう推奨している。

近い意味を持つ単語に測量（そくりょう、英: surveying）がある。測量法第3条の規定によると、測量とは地球表面（地表、地中、水中、空中）に存在する自然物や人工物の空間的位置を対象とする測定およびその技術を指す。

§測定の種類

間接測定による単位パーセクを用いた天体までの距離測定。このような長大な距離を直接測定することは事実上不可能である。

測定には「直接測定」 (direct measurement) と「間接測定」 (indirect measurement) がある。直接測定とは対象と基準量となるもの (reference) を直接比較させて測定量を得ることである。間接測定は対象の知ろうとする量と一定の関係を持つ複数の測定量を得て、関係式から計算を通じて目当ての物理量を得る方法である。例えば、コインの直径はものさしを当てて直接測定が出来るが、遠くの星までの距離を直接測ることは不可能であり、例えば年周視差で求めた角度と天文単位からパーセクを単位に距離を求める方法は間接測定となる。間接測定の身近な例では、直接測定で体積と質量を測り、これらから密度を計算する手段も当たる。

直接測定は複数の手段に分類される。基本量で作られた単位のみを使う測定を絶対測定 (absolute measurement) と言い、これに対し既知の量で校正され振られた目盛を読み取る測定や何かしらの基準値との差を測定する方法を比較測定 (relative measurement)という。

測定系構成での分類では、対象物をものさしの目盛などゼロから連続して開いた基準と並べ、これを順に辿る方法を「偏位法」(deflection method) と言い、取り扱いが易しい利点があるが、電圧計のように測定対象のエネルギーを奪ったり、ばねばかりのように大きな荷重ではばねが伸び切ってしまうなど誤差が生じやすい。ある測定機器で基準となる量を測り、これと対象を置き換えて測り、基準量に差分を加えて数値を得る方法は「置換法」 (substitution method) と呼ばれ、測定器の狂いによる誤差を避けることができる。「差動法」 (differential method) とは、測定する量と反作用するある量を合わせて相殺し、残った差分を計測して数値を得る。「補償法」 (compensation method) では、測定する量を超えないある程度の計測を置換法で測り、残り部分は偏位法を用いて測定する。「零位法」 (null method) は、対象の量と基準の量が等しくなるように基準の量を加減して測定する上皿天秤やブリッジ回路などが該当する方法で、精度は高いが扱いにくい。

測定対象への働きかけ方による分類では、レーザー照射など測定器側から何かしらの働きかけを行うアクティブ法 (active method) と、対象が自然に発する信号など情報を読み取るパッシブ法 (passive method) がある。また、対象との接触の有無でも区分され、接触センシングと非接触センシングがある。後者には写真やカメラ撮影を介して画像を得て測定する方法もあり、対象に影響を与えない。

§測定にまつわる問題

§前提条件の誤り

測定には、様々な誤りがつきまとう。古代ギリシアの哲学者アナクサゴラスは、同時刻に測定した約800km離れた2地点から太陽を測定した視差から、その大きさと距離を求めた。間接測定の結果彼は、太陽は直径56km、距離6400kmという値を得たが、これは地球が平面という考えの基で計算されたもので、前提条件の誤りが測定結果に直結した例に挙げるられる。

§対象やプロセス等の妥当性

測定において、その対象は必ずしも不変ではない。経時的に変化するもの、動物のように測定者の意図に逆らう行動を取る場合など、様々な変化をする。また、個別の測定方法にもそれぞれの弱点や限界（測定限界）が存在し、これらの要因が影響し誤った結果を導き出す場合がある。測定者には、測定法の原理を理解し、目的や対象に沿った方法を選択する事が必要となる。

他にも、測定しようとする対象のサンプル抽出が適切なものか、また温度や湿度など測定を実施する環境によっても結果が左右されるため、これらの条件の設定も重要となる。

メスシリンダーを用いた測定では、湾曲（メニスカス）が生じる。ここで標線 (Richtig abgelesen) を目標に、眼の高さを合わせる正しい使い方を知らなければ、読み取った測定値には誤りが生じる場合がある。

§力量不足

ヒューマンエラーが測定結果を誤らせる場合がある。これには、作業者の単純ミスから、知識・判断力の不足、視力など個人の能力差や癖などが介在する。これらは管理を通じて対策する類のものであり、品質マネジメントシステムの国際規格であるISO 9001:2008 6.2では、測定を行う手順を定める事と同時に、測定を実施する人間に対する教育研修を行い、その力量（りきりょう）を評価することを要求事項に定めている。

§測定器の問題

測定にはそれぞれの方法に応じた機器が用いられるが、この機器そのものが狂いを内包している可能性が存在する。偏りや経時的な変化、磨耗、また電気機器ではノイズなども影響する。ISO 9001:2008 7.6では、監視機器及び測定機器についてその正当性を保証するために校正もしくは検証またはその両方の実施と記録保存を義務づけている。

§許容範囲と仕様の問題

プロセスまたは工業製品は、複数の施行または量産される中でぶれが発生し、それに応じて測定結果も一定しない。ただしこれには期待される機能である仕様が設定され、それの応じた測定値の許容範囲が決められる。ISO 9001:2008 7.1では、製品実現の計画段階にて品質目標と製品またはプロセスに対する要求事項を定め、妥当性確認と製品合否判定基準を設けるよう定めている。

§解析

§有効数字

詳細は「有効数字」を参照

測定された値は、不確定なあいまいさが含まれる桁を最小桁として表示し、これは有効数字と呼ばれる。有効数字がどの桁に相当するかは測定器の表示方法に左右され、デジタル表示の場合は最小の桁を、アナログ表示の場合は最小目盛りの1/10までを読み取りこれをあいまいさが含まれる最小桁とする。

この有効数字は、解析において加算・積算する際に、あいまいさを拡大させてしまう可能性があるため、桁数の揃えなど取り扱いに注意する必要がある。

§測定誤差と不確かさ

詳細は「誤差」、「正確度と精度」、および「不確かさ」を参照

例えば特定の天体についてなどの単一対象を、同じ測定器を使い定められた正しい手順で複数回測定を行って得られた数値でも、往々にして一致せずある程度の分散状態が生じる。これは、得られた量には系統誤差（かたより、正確度）や偶然誤差（ばらつき、精度）が存在し、それはどんな精巧な測定方法や測定器でも発生し（方法や機器に付随しない）、いわば測定値に付随する性質のものである。

以前、これらはまとめて測定誤差と呼ばれていたが、国際度量衡委員会1993年のガイドラインにおいて再定義が施され、真の値を含むデータの「ばらつきのパラメータ」、すなわちデータの範囲を示す指標を「不確かさ」 (uncertainty) と定めた。そして標準偏差と同じく統計学的な「標準不確かさ」が定められ、この2倍に当たる「拡張不確かさ」を測定の信頼率95%の指標と定めた。

標準偏差や信頼限界の間隔で示されるこの不確かさは、試験方法を総合的に判断する重要な尺度となり、ひいては品質のバロメーターとなる。そのため、測定を行う際にはその不確かさの概念理解と把握を行う必要があり、ISO/IEC 17025では、測定者（試験所や校正機関）がこの不確かさを報告することを定めている。

ただし、実施時点では要求を充分に満たす技術が開発されていない測定や、費用面で実効的ではない点などは考慮されなければならない。これらは測定者では対応できず、その専門分野である計測工学が取り組む事項である。試験所・検査機関の認定指針を定める国際試験所認定会議 (International Laboratory Accreditation Conference, ILAC)は、このような測定方法開発の支援や促進を行う母体でもある。

§確率論などの解析

測定値が含むさまざまな誤差を修正する最も単純かつ典型的な方法は、複数の測定値の平均を取る事である。これによって真の値を得ることができるわけではないが、その近似値または極限値を知る事は可能である。

測定値の集団は初歩の確率論で解析される。分散や確率分布関数および確率密度関数、標本を用いた解析などがその手法に該当する。さらに、最小二乗法も解析の手段に用いられる。

§歴史

§単位の歴史

測定がいつどこで始められたかははっきりしないが、数が発明され、その「1」を単位に数えるという行為が測定の始まりとも言える。その後、生活や産業にかかわる単位が定められたが、これらは小国家・地域など限定された範囲でのみ通用するものだった。

古代中国の戦国時代でも、度量衡はおろか三進法や十進法など位取り記数法もばらばらだった。これを最初に統一したのが秦の始皇帝（即位：紀元前246年）だった。西欧での統一は、五賢帝時代のローマ帝国（1世紀 - 2世紀）などで行われた。11世紀イギリスのヘンリー1世時代に現在でも用いられる長さの単位ヤードが制定された。

1960年まで使用されていた白金・イリジウム合金のメートル原器

詳細は「メートル法」を参照

1790年にフランスのシャルル＝モーリス・ド・タレーラン＝ペリゴールが提唱した普遍的な物理量基準の必要性に応じ、メートルとキログラムの白金製基準器が製作され、1799年にパリの国立公文書館に収蔵された。この仕事は何度も見直しや変更が加えられ、1954年に採択された国際単位系へ繋がった。

§測定と自然科学の発展

17世紀に、自然科学は測定を基礎に発展した。ガリレオ・ガリレイは『偽金鑑識官』の中で、宇宙を書物に喩え、その言語は数学で書かれており、手段をもってしか知ることができないと述べた。この知の手段こそ「測定」を指した。ガリレオ自身は敬虔なキリスト教徒であり、この言は神の存在否定を意図してはいなかった。しかし、18世紀には神を介さずに人間が自然と直接向き合うことが意識され、その手段として測定が知の技法として認識されるようになった。オーギュスト・コントはこれら厳密な測定や実験などを重視する「科学」を実証主義の段階に達したものとみなし、それ以前の学問は「非科学」として区分した。物理学者ウィリアム・トムソン（ケルビン卿）は「測定をする事ができない人物の知識は貧弱である」と述べ、測定は知に到達する上で必須な方法論となった。

さらに誤差の問題についても、カール・フリードリヒ・ガウスやピエール＝シモン・ラプラスらが天文観測において確率論を用いた対策に取り組み、アドルフ・ケトレーが近代統計学を開闢することで対応と測定結果の説明法を立ち上げた。これらを含む測定方法の向上は近代科学を進歩させる原動力のひとつとなった。

§社会科学における測定と「科学」の変革

ケトレーは、天文学における測定結果から誤差を確率論的に処理し客観的な法則を導く手法は、人間集団の行動など社会科学にも適用できると考えた。この思考の結実は1835年に刊行された『人間に就いて』であり、人間に関する法則を測定で導き出す試みとなり、「社会物理学」へ数値化の手法を持ち込んだ。チャールズ・ブースの貧困層の研究もまた同様の手法を社会へ向けた測定の成果と言える。

19世紀に興ったこのような自然科学に続く社会科学の動きは、12世紀以来のヨーロッパにおける従来のキリスト教的枠組みの中で思索を重ね、哲学を基本に神学・医学・法学などを修める「科学」とは大きく異なるものであった。また、従来の「科学者」とは神の召命によって選ばれた特別な人間という認識にも変革を与えた。

§量子力学における測定

詳細は「量子力学#量子力学の解釈問題」を参照

20世紀に入ってから構築された量子力学は、それまでの測定の考え方に変更を要請した。古典物理学では不可能な素粒子など微細な世界を高い精度で説明する量子力学は、物理量には状態による確率振幅があり、一様ではなく常に変動すると定めている。つまり、物理量の実在値（固有状態の物理量）はどのような観測を持ってしても確認は不可能なものとしている。この解釈は「量子力学の観測問題」として、現代でも論争が起こる課題である。

§測定機器

§測定と制御

詳細は「制御理論」、「制御工学」、および「制御システム」を参照

産業のあらゆる分野に導入されている機械が問題なく稼動したり、工事が図面通り正確に行われたりするためには制御が欠かせず、この制御を正確に実行するためには測定が必要になる。生産における原料の計量を例にすると、先ず量の「目標値」が設定される。取り分けるような場合では、機械（制御器）が一度操作して取り出した「操作量」が目標値と合致しているかどうかを測定し、一致していない場合は再度操作する量（2度目の「操作量」）を決定して加え、合計の「制御量」を再度測定する。この制御によって目標値の量を得る。これはフィードバック制御と言う。タンクに目標値の水を自動で溜めるような場合には、必要な操作量（例えば時間あたり水量）を計算し、測定を行いながら制御量が目標値となるまで制御器を稼動させる。これはフィードフォワード制御という。

このような制御を行う際の測定には、正確性・迅速性・耐久性の3つが求められ、同時に的確な制御器への指示が必要となる。このため、それぞれの測定内容に適した測定法や機器（センサー）の選択や設定が検討される。

ノギス

分度器

天秤ばかり

枡

§測定機器の例

詳細は「計測機器の一覧」を参照

長さを測定する機器

• ノギス、マイクロメータ、メジャー (測定機器)、指矩（曲尺）

角度を測定する機器

• 分度器（角度計）、水平器、六分儀、トランシット

重さ（質量）を測定する機器

• 秤（天秤ばかり、ばねばかり）、体重計

体積を測定する機器

• 枡

時間を測定する機器

• 時計、ストップウオッチ

圧力を測定する機器

• 圧力計、気圧計、血圧計

電圧を測定する機器

• 電圧計、電位差計、オシロスコープ

電流を測定する機器

• 電流計、クランプメーター、漏電電流計

電力・力率等を測定する機器

• 電力計、電力量計、力率計

抵抗を測定する機器

• ダブルブリッジ、接地抵抗計、ホイートストンブリッジ、絶縁抵抗計、インピーダンスメータ、体脂肪計

周波数等を測定する機器

• 周波数計、サイクルカウンタ

複合した電力量を測定する機器

• テスター（回路計）

照度を測定する機器

• 光度計

§様々な測定

• 年代測定とは、過去の時間的定点を計量的に測定することを指す。これは考古学や地質学、地球など惑星科学等で用いられる、最も強力な指標のひとつとなる。その方法は様々あるが、放射能の発見（ベックレル、1896年）を契機とした放射性元素の壊変から編み出された放射年代測定は高い有用性を示した。1969年にアポロ11号が持ち帰った月の石を分析するに当たり、これらの分析精度は飛躍的に向上し、1970年代以降は別の元素を用いた分析法も様々に開発されている。

• 会計学における測定は、主に価値（公正価値）を測定し「比較」を行うところに重点を置いている。そのために、企業の金融資産や負債など会計が測定され用いられるが、そのためには会計方法そのものの統一や測定されるべき属性、その評価について課題を残す。

• 人体や動物の健康状態を測る健康診断ではいくつかの測定が行われる項目がある。身長や体重などの他にも、例えば血液や尿などの成分や血糖値等を測定する診断では内臓など様々な健康状態を確認することができる。

§脚注

§脚注

§脚注2

本脚注は、出典・脚注内で提示されている「出典」を示しています。

§参考文献

• 監修：今井秀孝 『トコトンやさしい計量の本』 日刊工業新聞社、2007年、第1刷。ISBN 978-4-526-05964-3。
• 伊藤英一郎 『雑学3分間ビジュアル図解シリーズ 単位』 PHP研究所、2005年、第1刷。ISBN 4-569-64120-2。

§関連項目

• 物性、物性値
• 電気計測工学 - 電気抵抗の測定、電圧の測定、電流の測定、電力の測定
• 作業環境測定法
• 心理検査 - 知能検査、発達検査、性格検査
• 臨床検査
• 尺度水準：測定で得られる値は「間隔尺度」および「比尺度」に相当する。

§外部リンク

• （日本語）測定器の使い方 名古屋大学 全学技術センター
• （英語）BIPM International Vocabulary of Measurement (VIM) 国際計量基本用語集
• （英語）A Dictionary of Units of Measurement、測定単位辞典
• （日本語）自分の笑顔を測定してみよう「スマイルスキャン」設置 新潟大学、「笑顔度」を%（パーセンテージ）で数値化する。

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

• 1. 小児の成長測定 measurement of growth in children
• 2. 静脈血ガスおよび動脈血液ガスの代替 venous blood gases and other alternatives to arterial blood gases
• 3. 小児における身体的診察：一般原則および標準的な測定 the pediatric physical examination general principles and standard measurements
• 4. 胸腔内圧の測定 measurement of pleural pressure
• 5. 非心不全下におけるナトリウム利尿ペプチド測定 natriuretic peptide measurement in non heart failure settings

Japanese Journal

• 特別寄稿(第1回)効率性測定の研究はなぜ欧米で重要視されるのか

• 河口 洋行
• Monthly IHEP (215), 1-4, 2013-12-00
• NAID 40019538995

• 蒲生干潟周辺域におけるヨシの生長動態-生息環境との関係からの考察-

• 攝待 尚子,長島 康雄
• 仙台市科学館研究報告 (22(別冊:東日本大震災関連調査)), 43-47, 2013-03-31
• … そこで,蒲生干潟内のヨシの自然高を2012年4月から7月にかけて測定したところ,対照区と比べて既存のヨシの個体の生長は著しく小さいことがわかった。 …
• NAID 110009552999

• 七北田川河口における塩分濃度の分布概況

• 攝待 尚子,長島 康雄,佐藤 賢治,西城 光洋
• 仙台市科学館研究報告 (22(別冊:東日本大震災関連調査)), 39-42, 2013-03-31
• … そこでカヌーを用いて七北田川の塩分濃度を測定したところ,地震前と変わらない河口から約5km上流の福田大橋付近までが感潮域であることが示された …
• NAID 110009552996

Related Links

• 測定(そくてい)とは - コトバンク

ブリタニカ国際大百科事典 小項目事典 - 測定の用語解説 - 対象を量的に知る操作。自然科学・技術・産業で一般に用いられる用語。測定値には，個数を数えるものと，ある基準量を単位としてその何倍であるかをはかるものとがある。

• BNR スピードテスト 回線速度／通信速度 測定

ご利用中のネット回線の通信速度を測定可能。フレッツ光、ADSLなどの回線速度の統計情報、iPhone/iPad等のスマートフォンの測定ページもあり。

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Japan Pharmaceutical Reference

薬効分類名

• β-ラクタマーゼ阻害剤配合抗生物質製剤

販売名

タゾピペ配合静注用2.25「SN」

組成

成分・分量（1瓶中）

• タゾバクタム…0.25g（力価）
  ピペラシリン水和物…2.0g（力価）

添加物

• 炭酸水素ナトリウム^注1）…395mg
  注1）溶解補助剤として使用しているが、凍結乾燥により炭酸ガス及び水として消失している。

禁忌

• 本剤の成分又はペニシリン系抗生物質に対し過敏症の既往歴のある患者
• 伝染性単核球症の患者［ペニシリン系抗生物質の投与で発疹が出現しやすいという報告がある。］

効能または効果

適応菌種

• 本剤に感性のブドウ球菌属、レンサ球菌属、肺炎球菌、腸球菌属、モラクセラ（ブランハメラ）・カタラーリス、大腸菌、シトロバクター属、クレブシエラ属、エンテロバクター属、セラチア属、プロテウス属、プロビデンシア属、インフルエンザ菌、緑膿菌、アシネトバクター属

適応症

• 敗血症、肺炎、腎盂腎炎、複雑性膀胱炎

発熱性好中球減少症

• 本剤の投与に際しては、原則として感受性を確認し、β-lactamaseの関与が考えられ、本剤に感性の起炎菌による中等症以上の感染症である場合に投与すること。

発熱性好中球減少症

• 本剤は、以下の2条件を満たす患者に投与すること。

• ・1回の検温で38℃以上の発熱、又は1時間以上持続する37.5℃以上の発熱
• ・好中球数が500/mm³未満の場合、又は1,000/mm³未満で500/mm³未満に減少することが予測される場合

• 発熱性好中球減少症の患者への本剤の使用は、国内外のガイドライン等を参照し、本疾患の治療に十分な経験を持つ医師のもとで、本剤の使用が適切と判断される患者についてのみ実施すること。
• 発熱性好中球減少症の患者への使用にあたっては、本剤投与前に血液培養等の検査を実施すること。起炎菌が判明した際には、本剤投与継続の必要性を検討すること。
• 発熱性好中球減少症の患者への使用にあたっては、本剤投与の開始時期の指標である好中球数が緊急時等で確認できない場合には、白血球数の半数を好中球数として推定すること。

・敗血症及び肺炎の場合

• 通常、成人にはタゾバクタム・ピペラシリンとして、1回4.5g（力価）を1日3回点滴静注する。肺炎の場合、症状、病態に応じて1日4回に増量できる。なお、必要に応じて、緩徐に静脈内注射することもできる。
  通常、小児には1回112.5mg（力価）/kgを1日3回点滴静注する。なお、必要に応じて、緩徐に静脈内注射することもできる。また、症状、病態に応じて1回投与量を適宜減量できる。ただし、1回投与量の上限は成人における1回4.5g（力価）を超えないものとする。

・腎盂腎炎及び複雑性膀胱炎の場合

• 通常、成人にはタゾバクタム・ピペラシリンとして、1回4.5g（力価）を1日2回点滴静注する。症状、病態に応じて1日3回に増量できる。なお、必要に応じて、緩徐に静脈内注射することもできる。
  通常、小児には1回112.5mg（力価）/kgを1日2回点滴静注する。なお、必要に応じて、緩徐に静脈内注射することもできる。また、症状、病態に応じて1回投与量を適宜減量できる。さらに、症状、病態に応じて1日3回に増量できる。ただし、1回投与量の上限は成人における1回4.5g（力価）を超えないものとする。

発熱性好中球減少症

• 通常、成人にはタゾバクタム・ピペラシリンとして、1回4.5g（力価）を1日4回点滴静注する。なお、必要に応じて、緩徐に静脈内注射することもできる。

• 肺炎患者の1日4回投与にあたっては、重症・難治の市中肺炎及び院内肺炎のうち1日4回投与が必要な患者を選択し使用すること。
• 本剤の投与期間は、成人の腎盂腎炎及び複雑性膀胱炎の場合は5日間、市中肺炎、発熱性好中球減少症及び小児の腎盂腎炎、複雑性膀胱炎の場合は14日間、敗血症及び院内肺炎の場合は21日間を目安とすること。なお、耐性菌の発現等を防ぐため、疾患の治療上必要な最小限の期間の投与にとどめること。
• 本剤は通常、点滴静注するのが望ましいが、著しい水分摂取制限がかかっている場合等点滴静注が困難な場合には、必要に応じて緩徐に静脈内投与できる。
• 腎機能障害患者では、血漿半減期の遅延及びAUCの増加が認められ、血中濃度が増大するので、腎機能障害の程度に応じて投与量、投与間隔の調節が必要である。

慎重投与

• セフェム系抗生物質に対し過敏症の既往歴のある患者［ショックがあらわれるおそれがあるので、十分な問診を行うこと。］
• 本人又は両親、兄弟に気管支喘息、発疹、蕁麻疹等のアレルギー反応を起こしやすい体質を有する患者［アレルギー素因を有する患者は過敏症を起こしやすいので、十分な問診を行うこと。］
• 腎障害のある患者（血液透析患者を含む）［高い血中濃度が持続するので、投与量の減量又は投与間隔をあけて投与すること。］
• 経口摂取の不良な患者又は非経口栄養の患者、全身状態の悪い患者［食事摂取によりビタミンKを補給できない患者では、ビタミンK欠乏症状があらわれることがあるので観察を十分に行うこと。］
• 出血素因のある患者［出血傾向を助長するおそれがある。］
• 肝障害のある患者［血中濃度が持続するおそれがある。］
• 高齢者（「高齢者への投与」の項参照）
• 乳・幼児［乳・幼児（2歳未満）については下痢、軟便が発現しやすい。（「小児等への投与」の項参照）］

重大な副作用

ショック、アナフィラキシー

         （頻度不明）

• ショック、アナフィラキシー（呼吸困難、喘息様発作、そう痒等）を起こすことがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

中毒性表皮壊死融解症（Toxic Epidermal Necrolysis：TEN）、皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）

         （頻度不明）

• 中毒性表皮壊死融解症、皮膚粘膜眼症候群があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

劇症肝炎、肝機能障害、黄疸

         （頻度不明）

• 劇症肝炎等の重篤な肝炎、AST（GOT）、ALT（GPT）の上昇等の肝機能障害、黄疸があらわれることがあるので、定期的に検査を行うなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

急性腎不全、間質性腎炎

         （頻度不明）

• 急性腎不全、間質性腎炎等の重篤な腎障害があらわれることがあるので、定期的に検査を行うなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

汎血球減少症、無顆粒球症、血小板減少症、溶血性貧血

         （頻度不明）

• 汎血球減少症、無顆粒球症、血小板減少症、溶血性貧血（初期症状：発熱、咽頭痛、皮下・粘膜出血、貧血、黄疸等）があらわれることがあるので、定期的に検査を行うなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

偽膜性大腸炎

         （頻度不明）

• 偽膜性大腸炎等の血便を伴う重篤な大腸炎があらわれることがあるので、腹痛、頻回の下痢があらわれた場合には直ちに投与を中止し、適切な処置を行うこと。

間質性肺炎、PIE症候群

         （頻度不明）

• 間質性肺炎、PIE症候群等（初期症状：発熱、咳嗽、呼吸困難、胸部X線異常、好酸球増多等）があらわれることがあるので、このような症状があらわれた場合には投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行うこと。

横紋筋融解症

         （頻度不明）

• 急激な腎機能悪化を伴う横紋筋融解症があらわれることがあるので、筋肉痛、脱力感、CK（CPK）上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

薬効薬理

• タゾバクタムは、オキサペネム系抗生物質。オキサペネム系薬物は抗菌作用は弱いが、β-ラクタマーゼに対して不可逆的不活性化作用を持つので、広域ペニシリンやセファロスポリン系抗生物質と併用すると、これらの抗菌力や抗菌スペクトルが増強・拡大される。本薬はピペラシリンに配合してその作用を増強する目的で用いられている。^1）
  ピペラシリンナトリウムは、グラム陽性球菌を0.39〜3.13μg/mL、大腸菌、プロテウスなどのグラム陰性桿菌を0.78〜6.25μg/mL、緑膿菌の多くの株を12.5μg/mL以下で阻止、また肺炎桿菌及びセラチアに対してはカルベニシリンやスルベニシリンにまさる作用を示す。ペニシリナーゼに対してはかなり安定である。作用機序は細菌細胞壁のペプチドグリカン合成阻害であり、殺菌的に作用する。^2）

有効成分に関する理化学的知見

一般名

• タゾバクタム（Tazobactam）

化学名

• （2S,3S,5R）-3-Methyl-7-oxo-3-（1H,1,2,3-triazol-1-ylmethyl）-4-thia-1-azabicyclo［3.2.0］heptane-2-carboxylic acid 4,4-dioxide

分子式

• C₁₀H₁₂N₄O₅S

分子量

• 300.29

性　状

• 本品は白色〜微黄白色の結晶性の粉末である。
  本品はジメチルスルホキシド又はN,N−ジメチルホルムアミドに溶けやすく、水、メタノール又はエタノール（99.5）に溶けにくい。
  本品は炭酸水素ナトリウム溶液（3→100）に溶ける。

一般名

• ピペラシリン水和物（Piperacillin Hydrate）

化学名

• （2S,5R,6R）-6-｛（2R）-2-（4-Ethyl-2,3-dioxopiperazine-1-carbonyl）amino］-2-phenylacetylamino｝-3,3-dimethyl-7-oxo-4-thia-1-azabicyclo［3.2.0］heptane-2-carboxylic acid monohydrate

分子式

• C₂₃H₂₇N₅O₇S・H₂O

分子量

• 535.57

性　状

• 本品は白色の結晶性の粉末である。
  本品はメタノールに溶けやすく、エタノール（99.5）又はジメチルスルホキシドにやや溶けやすく、水に極めて溶けにくい。

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★リンクテーブル★

国試過去問	「106A040」「107G007」
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「106A040」

　　[★]

• 32歳の女性。既婚。挙児希望を主訴に来院した。 30歳時の初回妊娠で、 24週ころから羊水量が減少し、 26週で子宮内胎児死亡となった。児体重は330g、女児であり、外表奇形を認めなかった。分娩後に下肢静脈血栓症の治療を受けたという。
• 次回妊娠のための検査として最も必要性が高いのはどれか。

• a　子宮卵管造影
• b　血中TSH測定
• c　夫婦の染色体検査
• d　抗リン脂質抗体測定
• e　血中プロゲステロン測定

[正答]

D

※国試ナビ4※　［106A039］←［国試_106］→［106A041］

「107G007」

　　[★]

• 1歳6か月児健康診査に含まれないのはどれか。

• a　運動発達の状況
• b　歯科健康診査
• c　視力の測定
• d　身体発育の状況
• e　予防接種の実施状況

[正答]

C

※国試ナビ4※　［107G006］←［国試_107］→［107G008］

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　　　(Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. c 2007 Elsevier, Inc. All rights reserved)

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、 播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全 ：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　 ：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　 ：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　 ：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全 ：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全 ：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「100Cases 75」

　　[★]

☆case75　自宅での意識消失

■症例

21歳　男性

主訴：意識消失

現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)

既往歴：なし

家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病

服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。

身体所見 examination

　顔貌　青白。注射痕は認められない。脈拍　92/分、血圧　114/74 mmHg、呼吸数　22/分。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。神経系　命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性、足底反射(-)。瞳孔散大、対光反射(+)。眼底　視神経円板腫脹

■鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)

・24時間以内に来した意識消失、糖尿病の家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)、顔色、脈拍、血圧、呼吸数、腱反射、病的反射、瞳孔、眼底(司会者用)

■keywordからどういう疾患を考えるか？

　真っ先にあげたいもの

　・二次的な脳圧亢進

　・糖尿病

　・薬物中毒、中毒物質の摂取・吸引

　・神経疾患(てんかんなど)の発作

・24時間以内に来した意識消失

　・クモ膜下出血：局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。

・糖尿病の家族歴

　・低血糖発作

　　低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。

　・糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA

　　極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)

　・高浸透圧性非ケトン性昏睡 nonketotic hyperosmolar coma

　　DM type 2

　　50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病＊患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。

　高血糖性の昏睡は発症が早くない。その前に口渇や多尿があるはず。

　→　否定するための検査　→　血糖測定

・風呂

　・脳出血

　・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。

・精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)

　(最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬、アスピリン、アセトアミノフェン)

　(意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒

　一酸化中毒の場合の顔色は蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見：(severe CO中毒で)乳頭浮腫

・顔色

・脈拍、血圧、呼吸数

・腱反射、病的反射

　腱反射が亢進していたら、上位運動ニューロンの障害を考慮する。腱反射亢進と意識障害が共存していれば、障害部位は脊髄の伝導路ではなくむしろ脳幹・大脳皮質に障害があると考えることができる。

・瞳孔

　瞳孔が散大していれば交感神経興奮、副交感神経の麻痺：フェニレフリン・エピネフリン・コカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺、脳死の徴候

　瞳孔が縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激：麻薬中毒、有機リン中毒、橋出血、脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)

・眼底 (IMD.71)

　視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹は乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映。乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害や静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外の疾患(高血圧、視神経炎、偽性脳腫瘍)。

乳頭浮腫 papilledema DIF.243

V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血、クモ膜下出血、硬膜下血腫

I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓

N 脳腫瘍

D -

C 動静脈奇形、水頭症、頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease

A ループス脳炎、動脈周囲炎

T 急性期の硬膜外血腫や硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。

E 褐色細胞腫による悪性高血圧、偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満・無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)

■問題

　症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断を列挙し、検査、治療を考えていくことにします。

■一酸化炭素中毒

■オチ

　血中carboxyhemoglobinを測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間で完全に回復。脳浮腫にたいするマンニトールや高圧酸素療法も考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。

■KEY POINTS

・薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的な原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。

・一酸化炭素ヘモグロビンレベルは屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき

・一酸化中毒による重度の低酸素血症ではチアノーゼを欠く。

■initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)

A.

1. 呼吸器系、循環器系の安定を確認

2. 血液ガス検査

　3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)

□ビール1本 = 350ml アルコール5%： 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)

■参考文献

　DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

「100Cases 16」

　　[★]

☆case16　膝の痛み

■glossary

indigestion 消化障害、消化不良

■症例

80歳　男性

主訴：左膝の痛みと腫脹

現病歴：左膝の痛みを2日前から認めた。膝は発熱・腫脹しており、動かすと疼痛を生じる。時々胸焼けと消化不良が見られる。6ヶ月前のhealth checkで、高血圧(172/102mmHg)と血中クレアチニンが高い(正常高値)こと以外は正常といわれた。その4週間数回血圧を測定したが、高値が継続したため、2.5mg bendrofluamethizide(UK)/ベンドロフルメチアジドbendroflumethiazide(US)で治療を開始した。最近の血圧は138/84 mmHgであった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：一週間に平均4unit。

既往歴：股関節に中程度(mild)の変形性関節症

家族歴：特記なし

服薬歴：アセトアミノフェン(股関節の疼痛に対して)

身体所見 examination

　血圧 142/86mmHg。体温37.5℃。脈拍88/分。grade 2 hypertensive retinopathy(高血圧症性網膜症)。心血管系、呼吸器系に検査場異常なし。手にDIPにヘバーデン結節なし。

　左膝が発熱し腫脹している。関節内に液、patellar tap陽性。90℃以上膝関節を屈曲させると痛みを生じる。右の膝関節は正常に見える。

検査　investigation

　生化学：白血球増多、ESR上昇、尿素高値、グルコース高値

　単純X線：関節間隙やや狭小。それ以外に異常は認めない。

■problem list

　#1 左膝の痛み

　#2 胸焼け

　#3 消化不良

　#4 高血圧

　#5 クレアチニン正常高値

　#6 股関節の変形性リウマチ

　#7 高血圧性網膜症

■考え方

　・関節痛の鑑別診断を考える。

　・VINDICATEで考えてみてもよいでしょう。

　・関節痛の頻度としては　外傷＞慢性疾患(OAなど)＞膠原病＞脊椎疾患＞悪性腫瘍

■関節痛の鑑別疾患

DIF 282

V Vascular 血友病 hemophilia, 壊血病 scurvy, 無菌性骨壊死 aseptic bone necrosis (Osgood-Schlatter diseaseとか)

I Inflammatory 淋疾 gonorrhea, ライム病 lyme disease, 黄色ブドウ球菌 Staphylococcus, 連鎖球菌 Streptococcus, 結核 tuberculosis, 梅毒 syphilis, 風疹 rubella, 単純ヘルペス herpes simplex, HIV human immunodeficiency virus, サイトメガロウイルス cytomegalovirus

N Neoplastic disorders 骨原性肉腫 osteogenic sarcoma, 巨細胞腫 giant cell tumors

D Degenerative disorders degenerative joint disease or 変形性関節症 osteoarthritis

I Intoxication 痛風 gout (uric acid), 偽痛風 pseudogout (calcium pyrophosphate), ループス症候群 lupus syndrome of hydralazine (Apresoline) and procainamide, gout syndrome of diuretics

C Congenital and acquired malformations bring to mind the joint deformities of tabes dorsalis and syringomyelia and congenital dislocation of the hip. Alkaptonuria is also considered here.

A Autoimmune indicates (多い)関節リウマチ RA (可能性)血清病 serum sickness, 全身性エリテマトーデス lupus erythematosus, リウマチ熱 rheumatic fever, ライター症候群 Reiter syndrome, 潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, クローン病=限局性回腸炎 regional ileitis, 乾癬性関節炎 psoriatic arthritis (老人であり得る)リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica

T Trauma 外傷性滑膜炎 traumatic synovitis, tear or rupture of the collateral or cruciate ligaments, 亜脱臼 subluxation or laceration of the meniscus (semilunar cartilage), 脱臼 dislocation of the joint or patella, a 捻挫　sprain of the joint, and fracture of the bones of the joint.

E Endcrine 先端肥大症 acromegaly, 閉経 menopause, 糖尿病 diabetes mellitus

■答え

　骨格筋系-関節炎-単関節炎-急性単関節炎

　痛風　尿酸　→　発熱、ESR↑、白血球↑

　偽痛風　ピロリン酸カルシウム

　高齢女性でチアジド系利尿薬の使用により痛風が誘発されやすい。特に腎機能低下、糖尿病の人はこのリスクが高まる。

■(BSTからの知識「)循環器領域での利尿薬

・心不全の治療において、循環血漿量を減らし、心臓の前負荷を軽減する。

・利尿薬は高尿酸血症を起こす。(けど、心不全の治療において高尿酸血症になったからといって痛風を発症している患者はみたことない)

・電解質異常を起こしやすいので、血液生化学の検査でモニタして注意する。たとえば低Kで不整脈のリスクが高まる。

・チアジド系の利尿薬は血糖を上げるし、尿酸を上げる

・長期の使用で腎機能を低下させる

■initial plan

　Dx 1. 関節液の吸引：関節液の一般検査、生化学検査、培養検査、

　　　　・白血球が増加していれば急性炎症性であることを示す。

　　　　・偏光顕微鏡で関節液を検鏡する。

　　　　　・尿酸の結晶：針状結晶。negatively birefringent

　　　　　・ピロリン酸カルシウムの結晶：positively birefringent

　Tx 1. 関節液の吸引：炎症が軽度改善

　　 2. NSAIDによる疼痛管理

　　 3. PPI：NSAID潰瘍を予防するため

　　 4. ACE inhibitorの導入

「100Cases 28」

　　[★]

☆case28　慢性に経過する胸痛

■症例

25歳　女性

主訴：胸痛

現病歴：2年前より胸痛の出現と消退が持続していた。胸痛は6ヶ月間は収まっていたが、最近10ヶ月間は出現してきていた。胸痛は胸部左方

にあり、左腋窩に放散していた。胸痛は胸を締め付けられる、あるいは握りつぶされるような痛みであり、5-30分持続した。胸痛はどんなときでも出現することがあった。労作時によく出現したが、ある場合には安静時にも出現し、特に夕方に出現した。胸痛には息切れが伴うことが良くあった。胸痛が出現したときには、どんなときでも身動きができなくなり、痛みと共にが遠くなったり、めまいをかんじた。時々、胸痛と共に動悸があった。動悸は強く感じられたが、心拍動はしっかりしていた(steady heart beat)。

既往歴：

　・15歳　虫垂摘出

　・30歳　腹症(irregular bowel habit)と腹痛：精査(be investigated for)をうけたが、診断がつかず(no specific diagnosis was arrived at)。症状は現在も持続。

　・季節性鼻炎(seasonal rhinitis)

　・2年前コレステロールを測定したが4.1 mmol/Lであった

基準値(HIM A-10)

単位：mg/dL (mmol/L)

desirable: ＜200 (＜5.17)

borderline high: 200-239 (5.17-6.18)

high: ≧240 (≧6.21)

生活歴：medical secretaryとして働いている。既婚で子供はいない

家族歴：祖父が1年前MIで死亡(77歳)。家族の数人に花粉症、あるいは喘息がある。

身体所見 examination

　血圧：102/65 mmHg。脈拍：78/分、整。心音に異常所見はみとめない。左胸部、胸骨左部、乳腺下部に圧痛。呼吸数22/分。肺に異常所見を認めない。左腸骨窩に圧痛。

検査所見 investigations

　ECG

問診(S)	診察(O)	検査結果(O)
胸痛	左胸部、胸骨左部、乳腺下部に圧痛	ECG(異常なし)
息切れ	呼吸数多い(22/分)
気が遠くなる感じ	左腸骨窩に圧痛
めまい
動悸
排便習慣不順
腹痛
祖父が心筋梗塞で死亡
コレステロール値正常
家族歴に花粉症、喘息あり
アレルギー性鼻炎
虫垂摘出
1. 心臓神経症疑い
2. 過敏性腸症候群	2 + 3 = 1を支持
3. 心疾患を心配する環境要因
4. 喘息による胸痛を疑う要因

「100Cases 52」

　　[★]

☆case52　全身性の筋力低下

■glossary

筋力低下、筋無力、筋脱力 muscle weakness, muscular weakness

denture 義歯

leg 脚、下肢

bruising 打撲、打撲傷

hair follicle 毛包

edentulous adj. 歯のない。歯を失った、全歯欠損の

■症例

82歳、男性

主訴：筋力低下と全身の倦怠感

現病歴：(以前から続く)筋痛。関節痛(特に肘、手首、膝)。3週間前に転倒して足を打ち、足に局所的な痛みがある。喫煙歴なし。飲酒歴なし。服用薬なし。

既往歴：12年前に心筋梗塞になった。心筋梗塞のβブロッカーを処方されていたが、過去6年間は処方薬を持ってなかった。20年前に胆嚢摘出術。

家族歴：

社会歴：労働者として働いていた。63歳に退職。2階のアパート(in a second-floor flat)に単身で住んでいる。妻は5年前に死亡。息子が一人おり、アイルランドに在住している。息子とは3年間会っていない。

・診察 examination

　肢帯周辺の筋肉に圧痛。肘、手首、肘周辺にも圧痛。口には異常がないが舌がかなり平坦化。歯はなく、義歯は無くしている。循環器系、呼吸器系、消化器系に異常なし。下肢では右脚の脛の前面に(superficial laceration)が認められる。このlacerationは血かにじみ出ており治癒していない。下肢には出血斑が認められる部分がある。腕や脚に打撲傷がみとめられる広い範囲がある。彼が言うには、この打撲傷はどんな外傷とも関係がないとのことである。

・検査 investigation

　ヘモグロビン低値、MCV低値

■答え

(第一パラグラフ)

・dietary historyは重要なhistoryの中でも重要な部分。

・特に今回のような症例では重要。

・今回の症例では、多くの特徴が栄養的な問題を示している。

　・家族の援助が無く、5年間widowerである。

　・2階のアパートに独りで住んでいる。get outが困難である。

　・義歯を無くしており、食べるのが痕案である。

(第二パラグラフ)

・凝固異常に関係しうる点状出血の皮疹(petechial rash)が見られるが、血小板数は正常。

・毛包の周りに分布しているかどうかを見るために皮疹を注意深く診察することが重要。　←　どういうこと？

・多くの特徴が壊血病を示唆。

・体内のビタミンCストックは2-3ヶ月。

・壊血病の特徴：皮疹、筋肉と関節の痛みと圧痛、創傷治癒の遅延、小球性貧血

・全歯欠損している患者では、古典的な壊血病の特徴である歯肉出血はないであろう(would not be present)

(第三パラグラフ)

・血清中のビタミンCレベルは正常な患者で広い範囲にあるので、測定は難しい。

・この患者ではアスコルビン酸を経口的にビタミンCレベルを正常に戻すことで(replacement)することで、2週間で症状が消えた。

・この状況で(in this situation)、他の栄養の欠乏を探したり、退院後再発しない状況を保証するための手続きをすることが重要である。

■KEY POINTS

・特に老人では栄養歴は臨床的評価に入れるべき

・ビタミン不足はあらゆる栄養吸収不良の問題がない場合、貧しい食生活を送っている患者に起こる。

「持続血糖測定システム」

　　[★]

英

continuous glucose monitoring system, CGMS

同

CGMシステム

関

糖尿病

「抗ヒアルロニダーゼ抗体価測定」

　　[★]

英

antihyaluronidase titer test

同

AHD価測定 AHD titer test

「クロー血液ガス張力微量測定器」

　　[★]

英

Krogh microtonometer

同

マイクロトノメータ

「静的視野測定」

　　[★]

英

static perimetry

同

プロファイル視野測定

「膀胱内圧測定法」

　　[★]

英

cystometry

関

膀胱内圧測定