- 英
- subarachnoid hemorrhage, SAH
- 同
- (国試)くも膜下出血
疫学
- SCN.206
- 発症率：6-29/10万人/年
- 50-60歳が発症のピーク。
- 加齢によって発生率が上昇
- 動脈瘤破裂によるクモ膜下出血は女性に多い
リスク因子
- 参考1
- 喫煙、高血圧、過度の飲酒
病因
- 外傷によるクモ膜下出血を除く
- 1. 脳動脈瘤破裂：60-80% → ちなみに脳動脈瘤の破裂部位は前大脳動脈領域40%、内頚動脈領域30%、中大脳動脈領域20%、らしい(出典不明、資料によって%異なるので注意)
- 2. 脳動静脈奇形：10%
- 3. 高血圧性脳内出血：10%
- 4. その他(もやもや病、外傷)
症状
- 前駆症状なし
- ただし、内頚動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤による動眼神経麻痺(眼瞼下垂や複視)は動脈瘤サイズの拡大や限局した出血である可能性がある(SCN.207)。内頚動脈から眼動脈が分岐する部位での動脈瘤では視力障害をきたしうる。
- 1. 突然の(これまで経験したことのないような)激しい頭痛。持続的。
- 2. 悪心・嘔吐 ← 脳圧亢進症状
- 3. 意識障害(半数の症例) ← 一過性
- 4. 項部硬直 ← 硬膜刺激症状：初期には出現しないことがある(YN.J-91 NHB.603 )。 ← 発症初期には明らかでないことが多い(出典不明)。
- 血液による髄膜刺激症状：項部硬直、Kernig徴候、Brudzinski徴候
- 出血による脳圧亢進症状：頭痛、嘔気、嘔吐。さらに眼底出血。 (出血早期でうっ血乳頭は見られない)
- 発熱で気づかれることもあるらしい。
検査
- 血液検査：白血球増加(頭蓋内出血による急性炎症反応が起こった場合 → 102C031)
- 眼底
- 硝子体下出血を認めることがある(CASES.194)
- 画像
- CT
その他
- (研修医当直御法度 症例帳 p.8
- 28%の例にCK上昇が見られる。
- 90%の例に心電図異常が認められる。
重症度分類
- SCN.207 参考1
| Grade | Hunt and Hess分類（1968） | Hunt and Kosnik分類（1974） | WFNS分類（1983） | |
| GCS score | 主要な局所神経症状（失語あるいは片麻痺） | |||
| I | 無症状か、最小限の頭痛および軽度の項部硬直をみる | 15 | なし | |
| Ia | ー | 急性の髄膜あるいは脳症状をみないが、固定した神経学的失調のあるもの | ー | ー |
| II | 中等度から強度の頭痛、項部硬直をみるが、脳神経麻痺以外の神経学的失調はみられない | 14～13 | なし | |
| III | 傾眠状態、錯乱状態、または軽度の巣症状を示すもの | 14～13 | あり | |
| IV | 昏迷状態で、中等度から重篤な片麻痺があり、早期除脳硬直および自律神経障害を伴うこともある | 12～7 | 有無は不問 | |
| V | 深昏睡状態で除脳硬直を示し、瀕死の様相を示すもの | 6～3 | 有無は不問 | |
| 重篤な全身性疾患、たとえば 高血圧、糖尿病、著明な動脈硬化、 または慢性肺疾患、 または脳血管造影でみられる頭蓋内血管攣縮が 著明な場合には、重症度を1段階悪いほうに移す。 |
||||
合併症
- SCN.211 YN.J-92
- 再出血：発症後24時間以内(6時間未満が最多(出典不明))。動脈瘤破裂によるSAHの場合、再発率は50-80%。初回死亡率50%、再発作死亡率50-70%
- 脳血管攣縮
- 脳血管攣縮により遅発性虚血脳神経脱落症状が出現することがある。出現は4-14日(SCN)/7-8日(YN)がピーク。早期(3日以内)や後期(21日以降)の発症もあり売る。脳血管上の攣縮は70%の症例で見られ、このうち36%で症状が出現する。予防は循環血液量を保ち、開頭術・コイル祖塞栓術を施行したのち、脳槽・脊髄ドレナージをおこない原因となる血性髄液を排出する。
- 脳梗塞：血管攣縮による
- 水頭症(クモ膜下出血後水頭症)：数週～数ヶ月後(YN)。血性髄液によりクモ膜顆粒に炎症が生じ髄液の吸収障害をきたす。
治療
- YN.J-92 SCN.209
- 治療方針：脳動脈瘤破裂の治療として再出血の防止を行う(24時間以内のクリッピング、脳血管内治療)。
- 対症療法：
- 降圧療法：120-150mmHg
- 根治療法
- 外科手術
- 早期手術：Grade I-IIIの症例が対象。Grade IV-Vであっても意識回復の見込みがあれば行う。
- 晩期手術：
- 血管内手術：瘤内塞栓術、親動脈閉塞術
予後
- 発症時に約20%が死亡
- 発症後、2週間以内の死亡が多い。6か月以内に約半数は再出血して死亡することが多い。
参考
- 1. 脳卒中治療ガイドライン2009
国試
著名人
- 2010/4/2 巨人・木村拓也コーチ
Wikipedia preview
出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/01/06 00:06:40」(JST)
wiki ja
UpToDate Contents
全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.
- 1. 動脈瘤性くも膜下出血の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of aneurysmal subarachnoid hemorrhage
- 2. 動脈瘤性くも膜下出血の治療 treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage
- 3. 非動脈瘤性くも膜下出血 nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage
- 4. くも膜下出血の重症度分類 subarachnoid hemorrhage grading scales
- 5. 中脳周囲非動脈瘤性くも膜下出血 perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage
Japanese Journal
- クモ膜下出血の経過と画像の見かた (特集 フロク連動企画 経過でわかる! ケアに活かす「画像」の見かた)
- 佐藤 健一
- Expert nurse 30(4), 114-120, 2014-04
- NAID 40020019919
- カラダご医見番・ライフスタイル編(Number 178)雷鳴頭痛と首曲げが鍵 : クモ膜下出血を表す痛みとは
- 週刊ダイヤモンド 101(46), 134, 2013-11-23
- NAID 40019868230
- 一目おかれる! クモ膜下出血の対応 (Special Feature 重要な6疾患を極める! ドクターに一目おかれる救急患者のケア)
- 五十嵐 佳奈
- Emergency care = エマージェンシー・ケア : 日本救急看護学会準機関誌 26(11), 1068-1073, 2013-11
- NAID 40019842059
- クモ膜下出血 (Special Feature 救急ナース必見! ビジュアルでわかる まるごと一冊脳卒中)
- 米田 浩,藤山 雄一,鈴木 倫保
- Emergency care = エマージェンシー・ケア : 日本救急看護学会準機関誌 26(9), 866-872, 2013-09
- NAID 40019795625
Related Links
- 脳動脈瘤からの出血です くも膜下出血とは、脳の表面をおおう膜のひとつである「くも膜」の下に出血がある状態をいいます。原因は、脳の血管のふくらみである「脳動脈瘤」の破裂によることがほとんどです。くも膜は、脳を保護 ...
- くも膜下出血。くも膜下出血とはどんな病気か 脳は図9のように外側から硬膜(こうまく)、くも膜、軟膜(なんまく)の3枚の膜でおおわれています。くも膜の下（内側）には脳脊髄液(のうせきずいえき)という液体がありますが、 goo ...
- 標準医療情報センターでは、科学的根拠に基づく「病気の標準的治療法」を一般の方にわかりやすく解説しています。 ... 【どんな病気】 皆さんはくも膜下出血という病気を聞いたことがあると思います。新聞の死亡欄でもよく ...
Related Pictures
★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「104E064」「103G061」「102C031」「103G059」「100D041」「103G060」「097F045」「096D042」「100H018」「101D015」 |
| リンク元 | 「新生児」「意識障害」「脳出血」「水頭症」「脳脊髄液」 |
| 拡張検索 | 「動脈瘤性クモ膜下出血」「自然発症クモ膜下出血」「外傷性クモ膜下出血」 |
| 関連記事 | 「血」「出血」「膜下」 |
「104E064」
- 次の文を読み、64-66の問いに答えよ。
- 56歳の女性。全身けいれんと意識障害のため搬入された。
- 現病歴 本日起床後、急に頭痛を訴え嘔吐した。1時間くらい横になっていたが頭痛がとれないために、夫がかかりつけ医の往診を依頼した。医師の診察中に突然全身けいれんを起こし意識がなくなったため、救急車を要請した。
- 既往歴 高血圧、不整脈(心臓ペースメーカー留置).
- 生活歴 喫煙歴はない。飲酒歴はない。
- 家族歴 特記すべきことはない。
- 現 症 意識レベル: 大声で呼びかけると開眼するが、刺激しないとすぐに開眼する。離握手など蘭単な命令には応じるが、言葉は出ない。体温37.5℃。脈拍72/分、整。血圧180/100mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認める。瞳孔不同(右5mm、左3mm)があり、対光反射は右で鈍い。四肢の運動は良好である。
- 検査所見 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見: 赤血球 409万、Hb 11.4g/dl、Ht 36%、白血球 12,000、血小板 30万。血液生化学所見: 血糖 226mg/dl、HbA1c 5.6%、総蛋白 7.3g/dl、アルブミン 3.8g/dl、尿素窒素 11mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl、総コレステロール 198mg/dl、トリグリセリド 99mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、AST 18IU/l、ALT 9IU/l、LD 222IU/l(基準176-353)、ALP 183IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l、K 3.5mEq/l、Cl 101 mEq/l。頭部単純CT(別冊No.15)を別に示す。
- 意識レベルはJapan Coma Scaleでどれか。
- a I-1
- b I-3
- c II-10
- d II-20
- e III-100
※国試ナビ4※ ［104E063］←［国試_104］→［104E065］
「103G061」
- 次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
- 62歳の女性。言動の変化を心配した家族に伴われて来院した。
- 現病歴：1週間前に突然頭痛が出現し持続したため、自宅で休んでいた。今朝からぼんやりして話のつじつまが合わないことに家族が気付いた。
- 既往歴：30歳代から高血圧症で降圧薬を服用中である。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：開眼しているが、名前と生年月日とが言えない。身長153cm、体重50kg。体温37.4℃。脈拍72/分、整。血圧148/88mmhg。運動麻痺と感覚障害とを認めない。右眼瞼の挙上は不能である。右瞳孔は散大し、対光反射は消失し、正面視で右眼球は外転位である。
- 検査所見： 尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球290万、Hb9.2g/dl、Ht26%、白血球7,400、血小板17万。血液生化学所見：結党101mg.dl、総蛋白6.1g/dl、アルブミン3.3g/dl、尿素窒素11mg/dl、クレアニチン0.5mg/dl、AST13IU/l、ALT10IU/l、LD(LDH)184IU/l(基準176～353)、Na143mEq/l、K3.3mEq/l,Cl102mEq/l。CRP3.0mg/dl。
- 入院後徐々に意識が低下し左片麻痺が出現した。考えられるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［103G060］←［国試_103］→［103G062］
「102C031」
- 次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
- 72歳の女性。突然の頭痛のため搬入された。
- 現病歴：2時間前、突然の後頭部痛と嘔気とが出現した。
- 既往歴：40歳代から高血圧症辱降圧薬を服用中である。
- 生活歴：特記すべきことはない。
- 家族歴：父親が高血圧。母親が大腸癌。
- 現症：意識は清明。身長150cm、体重49kg。体温37.2℃。脈拍68/分、整。血圧164/88mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球415万、Hb13.0g/dl、Ht38%、白血球(桿状核好中球4%、分葉核好中球78%、好酸球1%、好塩基球0%、単球5%、リンパ球12%)、血小板18万。血液生化学所見：血糖181mg/dl、総蛋白6.9g/dl、アルブミン4.2g/dl、尿素窒素14.0mg/dl、クレアチニン0.4mg/dl、総コレステロール194mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、AST23IU/l、ALT20IU/l、LDH223IU/l(基準176～353)、ALP243IU/l(基準260以下)、Na141mEq/l、K4.2mEq/l、Cl102mEq/l。
- 入院時の頭部単純CTを以下に示す。最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102C030］←［国試_102］→［102D001］
「103G059」
- 次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
- 62歳の女性。言動の変化を心配した家族に伴われて来院した。
- 現病歴：1週間前に突然頭痛が出現し持続したため、自宅で休んでいた。今朝からぼんやりして話のつじつまが合わないことに家族が気付いた。
- 既往歴：30歳代から高血圧症で降圧薬を服用中である。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：開眼しているが、名前と生年月日とが言えない。身長153cm、体重50kg。体温37.4℃。脈拍72/分、整。血圧148/88mmhg。運動麻痺と感覚障害とを認めない。右眼瞼の挙上は不能である。右瞳孔は散大し、対光反射は消失し、正面視で右眼球は外転位である。
- 検査所見： 尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球290万、Hb9.2g/dl、Ht26%、白血球7,400、血小板17万。血液生化学所見：結党101mg.dl、総蛋白6.1g/dl、アルブミン3.3g/dl、尿素窒素11mg/dl、クレアニチン0.5mg/dl、AST13IU/l、ALT10IU/l、LD(LDH)184IU/l(基準176～353)、Na143mEq/l、K3.3mEq/l,Cl102mEq/l。CRP3.0mg/dl。
- 障害されているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103G058］←［国試_103］→［103G060］
「100D041」
- 次の文を読み、41、42の問いに答えよ。
- 58歳の男性。激しい頭痛と嘔気とを主訴に来院した。
- 現病歴 ： 最近多忙で睡眠不足が続いていた。仕事中にこれまで経験したことがない激しい頭痛が起き、嘔気も伴った。横になって安静にしていたが、6時間後でも頭痛は軽快していない。
- 既往歴 ： 40歳時から健診を受け、毎年高血圧を指摘されているが、治療はしていない。
- 現症 ： 顔貌は苦悶状で、頭をおさえて｢痛い、痛い｣と言い、時に嘔気も訴えている。体温36.9℃。脈拍92/分、整。血圧182/102mmHg.頸部の前屈で強い抵抗を認める。心雑音はなく、呼吸音にも異常を認めない。腹部はほぼ平坦で、肝・肺を触知せず、圧痛を認めない。下肢に浮腫を認めない。四肢に明らかな麻痺はない。深部腱反射は正常で、病的反射は認めない。
- 検査所見 ： 尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球420万、Hb13.0g/dl、Ht36%、白血球6,800、血小板21万。CRP0.2mg/dl。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100D040］←［国試_100］→［100D042］
「103G060」
- 次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
- 62歳の女性。言動の変化を心配した家族に伴われて来院した。
- 現病歴：1週間前に突然頭痛が出現し持続したため、自宅で休んでいた。今朝からぼんやりして話のつじつまが合わないことに家族が気付いた。
- 既往歴：30歳代から高血圧症で降圧薬を服用中である。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：開眼しているが、名前と生年月日とが言えない。身長153cm、体重50kg。体温37.4℃。脈拍72/分、整。血圧148/88mmhg。運動麻痺と感覚障害とを認めない。右眼瞼の挙上は不能である。右瞳孔は散大し、対光反射は消失し、正面視で右眼球は外転位である。
- 検査所見： 尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球290万、Hb9.2g/dl、Ht26%、白血球7,400、血小板17万。血液生化学所見：結党101mg.dl、総蛋白6.1g/dl、アルブミン3.3g/dl、尿素窒素11mg/dl、クレアニチン0.5mg/dl、AST13IU/l、ALT10IU/l、LD(LDH)184IU/l(基準176～353)、Na143mEq/l、K3.3mEq/l,Cl102mEq/l。CRP3.0mg/dl。
- この患者の意識レベルはJCSでどれか。
- a. I-3
- b. II-10
- c. II-30
- d. III-100
- e. III-300
※国試ナビ4※ ［103G059］←［国試_103］→［103G061］
「097F045」
- 次の文を読み、45、46の問いに答えよ。
- 55歳の男性。呼吸停止状態でマスクによる用手人工呼吸を受けながら救急車で搬入された。
- 現病歴 ： 会社で電話中に後頭部に激しい頭痛を訴えて倒れた。同僚がかけつけたときいぴきを伴う大きな呼吸をしていたが、救急車到着時には呼吸停止の状態であった。
- 既往歴 ： 高血圧を指摘されたが無治療であった。
- 現症 ： 意識は昏睡状態。体温37.0℃。自発呼吸はない。脈拍は微弱。血圧68/40mmHg。左前額部に擦過傷を認める。瞳孔径左右とも3mm、対光反射は左右とも消失。心雑音はない。腹部に異常所見は認めない。
- 救急外来でまず行うべき処置で誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［097F044］←［国試_097］→［097F046］
「096D042」
- 72歳の男性。自宅のトイレで倒れているところを発見され、救急車で搬送された。来院時呼名に応じていたが、次第に意識レベルが低下し、昏睡状態となった。来院時の頭部単純CTを以下に示す。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［096D041］←［国試_096］→［096D043］
「100H018」
- 55歳の男性。突然激しい頭痛が起こり、意識がもうろうとしてきたため救急車で搬入された。頭部単純CTを以下に示す。
- 次に行う検査はどれか。
※国試ナビ4※ ［100H017］←［国試_100］→［100H019］
「101D015」
- 36歳の男性。急に出現した頭痛と右眼瞼下垂とを主訴に来院した。意識は清明。右瞳孔は左より大きく対光反射は消失している。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［101D014］←［国試_101］→［101D016］
「新生児」
定義
- 出生後28日未満の乳児
- 早期新生児期：出生後1週未満
- 後期新生児期：7日から28日未満
出生後にみとめられるもの
- 吸啜反射：出生時より
- 胎便：出生直後-3日頃
- 生理的黄疸：出生後2-3日に出現。出生後4-6日にピーク ← 出生時～出生後24時間内の黄疸は病的
- 生理的体重減少：出生後3-4日で最大。
- 臍帯の脱落：出生後5-7日
解剖
生理
腎機能
- 尿量：1-2ml/kg/hr-
免疫
- 細胞性免疫＞液性免疫
- 在胎26-33週に移行した母体のIgGによる受動免疫で感染から防御している。
- 出生後5ヶ月で消失
血液
- Ht：50-55%：生後細胞外液の喪失に伴い上昇、8日で生後の値にもどり、3ヶ月に最も低くなる。
- Hb：17-19g/dL
- 白血球：9,000-30,000/mm3
- 血小板：10-28万/mm3 (SPE.74)
身体所見
身体の大きさ
- QB.P-329
- 前後径、肩幅：11cm
- 大横径、小斜径、殿幅：9cm
- 体重：3300g
- 頭囲：33cm
- 胸囲：33cm
正常なバイタルサインなど
呼吸器
- SPE.78
- 腹式呼吸
- 呼吸数：40-50/分 (早産児ではこれより早く、5-10秒の呼吸停止を挟む呼吸)
- 聴診：呼吸音は胸壁が薄いためよく聴取され、高調である。
経過観察できる所見
- QB.O-76改変
- 新生児中毒性紅斑
- 蒙古斑
- 産瘤、頭血腫
- 眼球結膜出血
- 上皮真珠腫
- 乳房肥大
- 臍ヘルニア
- 生理的範囲内の心雑音
- 処女膜ポリープ、性器出血(新生児月経)
- 陰嚢水腫
- サーモンパッチ
- 啼泣時の口唇チアノーゼ ← 生後3日後に見られるようでは異常と考える
- 出生直後の頻呼吸(60/分)、軽度アシデミア(pH7.23は許容できる(089D030)
診察箇所と疑われる疾患
- SPE.77
出生体重による分類
- 高出生体重児 high birth weight infant
- 正出生体重児 normal birth weight infant ：2500g以上、4000g未満
- 低出生体重児 low birth weight infant ： 2500g未満
身長、体重による区分
- SPE.48
- 日本での定義/体重のみで評価
- light for gestational age infant / light for dates infant ： 体重が10パーセンタイル未満の児
- apropriate for gestational age infant AGA infant ： 体重が10パーセンタイル以上の児 かつ 体重が90パーセンタイル未満の児
- heavy for gestational age infant ：体重が90パーセンタイル以上の児
- 参考1
- 体重による評価
- light for date LFD
- appropriate for date AFD
- hearve for date
- 参考1
- 身長と体重による評価
- small for date SFD / small for gestational age SGA
- large for date? LFD? / large for gestational age? LGA?
成熟新生児の身体所見
- 参考2 G10.M235 SPE.78 など
- 頭部
- 体幹
- うぶ毛は背中、肩甲部に限局 ← 未成熟の場合、うぶ毛は多い
- 皮膚は厚く、血管は透けない
- 四肢
- 足底にしわを認める ← 未成熟の場合、しわは少ない
- 四肢に浮腫を認めない
- 関節屈曲部に胎脂が残る
- 姿勢
- 上下肢は屈曲位をとる
- ホルモンの影響
- 乳房組織を触れる
- 大陰唇の発達
新生児と疾患
在胎週数と疾患
- 早産時に多い
- 正産児～過期産児
参考
- 1. C．産婦人科検査法 14．胎児発育・児体重推定 - 日産婦誌59巻6号
- 2.
国試
「意識障害」
分類
時間による分類
- 急性/慢性, 持続性/一過性
PSY.38
- 単純な意識障害
- 複雑な意識障害
- 意識障害に関連した特殊な病態
意識レベルの分類 覚醒度
- Mayo Clinicの分類
救急 意識障害をみたら
- AIUEOTIPS (also see DIF.96)
| 症候学プリント | DIF.95 | ||
| A | alcohol | アルコール関連 | accidents, arterial occlusions, arteriosclerosis, aneurysms, autoimmune disorders |
| I | insulin | インスリン関連(低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス、非ケトン性高浸透圧性昏睡) | inflammatory, intoxication (encephalitis, cerebral abcess, meningitis, alcoholism, opiates, barbiturates) |
| U | uremia | 尿毒症、電解質異常、内分泌異常、肝性脳症 | undefined disorders (narcolepsy, conversion hysteria) |
| E | encephalopathy, endocrinopathy, electrolyte | 脳症(脳炎、脳血管障害)、てんかん後 | endocrine disorders(myxedema coma, hyperparathyroidism, diabetic coma, insulin shock), epileptic coma |
| O | opiate, other overdose of O2 & CO2 | 薬物中毒 | organ failure(hepatic coma, respiratory failure, uremia) |
| T | trauma, tumor, temparature | 頭部外傷、脳挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫 | |
| I | infection | 感染症、髄膜炎 | |
| P | psychogenic | 精神疾患 | |
| S | syncope, seizure, stroke, shock, senile | 失神、クモ膜下出血 | |
意識障害を来した患者が来た場合：どのような疾患を鑑別に挙げるべきか(IMD.237)
- 1. 脳原発の疾患(一次性)
- a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
- 1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞
- 2) 硬膜下血腫
- 3) 脳腫瘍:原発性、転移性
- 4) 脳膿瘍
- b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
- 1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
- c. びまん性病変
- 1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、 播種性血管内凝固症候群など
- 2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
- a. 代謝性またはびまん性病変
- 1) ショック:心筋梗塞、大出血など
- 2) 薬物、毒物
- 3) 無酸素ないし低酸素血症
- 4) DIC、全身性感染症:敗血症など
- 5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など
- 6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
- 7) 脳振盪、てんかん大発作後
- 8) 酸塩基平衡および電解質異常
- 9) 栄養障害
- b. 心因性無反応
- 1) ヒステリー、統合失調症
意識障害をきたす電解質異常
- QB.D-345
- カリウムは静止膜電位にかかわるが、ニューロンの活動にはそれほど関わらないから、意識障害はきたしにくいのかもしれない。
- pHの異常も局所的に干渉されるため意識障害をきたしにくいのかもしれない。
意識障害の評価法
- 英
- evaluation of consciousness disturbance
- Glasgow coma scale GCS
- Japan coma scale JCS
「脳出血」
概念
- 頭蓋内の出血は総称して一般的に脳出血または脳溢血と呼ばれる。脳出血は脳内への出血と脳周囲への出血に分類される。医学的には狭義での脳内出血のみを指すことが多い。
疫学
部位別頻度
- 被殻出血：40%、視床出血：30%、大脳皮質下出血：10%、小脳出血：10%、橋出血：10%
リスクファクター
- IMD.1027
- 高血圧、加齢、男性、飲酒、喫煙、低コレステロール
分類
部位による
YN.J-87 SQ.518
| 被殻出血 | 視床出血 | 橋出血 | 小脳出血 | 皮質下出血 | |
| 割合(%) | 40 | 30 | 10 | 10 | 10 |
| 意識障害 | {＋} | {＋} | {＋＋} | {±} | |
| 嘔吐 | {＋} | {＋} | {＋＋} | {＋＋＋} | |
| 頭痛 | {±} | {±} | {－} | {＋＋＋} | |
| 運動障害 | 対側 | 対側 | 四肢麻痺 | 運動失調 | |
| 感覚障害 | 対{＋} | 対{＋＋} | {±} | {－} | |
| 共同偏視 | 病側 | 内下方 | 正中 | 健側 | |
| 瞳孔 | {±} | 縮瞳 | 縮瞳 | {±} | |
| 瞳孔反射 | ○ | 時に× | ○ | ○ | |
| 外科的治療 | 血腫除去術 | × | × | 血腫除去術 | 血腫除去術 |
症候
- 前駆症状無く、日中の活動時や食事中に突然発症する。
- 頭痛や嘔吐を伴い、半数の症例では意識障害を伴う。
- 脳局所症状は数分から数時間のうちに完成する。
検査
- CT：高吸収
- MRI
- T1：
- T2：
- 拡散強調画像：(出血直後は多分低信号で、血腫を作れば明らかな)高信号
治療
脳出血に共通
参考
- 1. 脳卒中治療ガイドライン2009
- 2. wikipedia ja
国試
「水頭症」
- hydro cephalus
- 英
- hydrocephalus, hydrocephaly
- 同
- 水頭
概念
- 髄液の産生、循環、吸収の不均衡により頭蓋内に異常に髄液の貯留した状態。
分類
発症の起点となった時期
- 先天性水頭症：ex. 中脳水道狭窄症、ChiariII型奇形(脊髄披裂、脊髄髄膜瘤)、Dandy-Walker症候群、Toxoplasmaなどの胎内感染
- 症候性水頭症、後天性水頭症：
- 腫瘍((小児)松果体腫瘍、髄芽腫)
- 出血：クモ膜下出血
- 炎症：髄膜炎((緩徐進行)結核性髄膜炎 クリプトコッカス髄膜炎)
直接の原因
- 脳出血に伴う脳室内血腫
- 髄芽腫・上衣腫などの後頭蓋窩腫瘍(第四脳室腫瘍)
- 頭蓋咽頭腫・胚腫・視床下部神経膠腫などの第三脳室腫瘍・脳室炎などによる中脳水道閉塞
- 結節性硬化症、トキソプラズマ症、Dandy-Walker症候群(後頭蓋窩正中の嚢胞、小脳虫部の形成不全)
脳圧
機序
- 1. 髄液の過剰産生 →(稀)脈絡叢乳頭腫
- 2. 脳室、くも膜下腔の通過障害 →脳室周辺の腫瘍、血腫、先天奇形
- 3. 上矢状静脈洞への髄液の吸収障害 →くも膜下出血、髄膜炎
病因
- 先天性：高頻度(中脳水道狭窄症(非交通性)とChiari II奇形(非交通性・交通性)による水頭症)、Dandy-Walker症候群、Toxoplasmaの胎内感染症
- 後天性：腫瘍(膠芽腫などの第4脳室腫瘍・松果体部腫瘍)(非交通性)、出血(クモ膜下出血)(交通性)、髄膜炎(交通性)
症候
- 新生児・乳児：頭皮静脈の怒張、頭囲拡大、頭蓋縫合離解、落陽現象
- 小児・成人：頭痛、嘔吐、うっ血乳頭などの脳圧亢進症状
- 正常圧水頭症：認知症 dementia、歩行障害 gait disturbance、尿失禁 urinary incontinence → D U G
画像
- 中頭蓋窩の側脳室が見える
治療
- 第一の治療はシャント手術：脳室-腹腔シャント(V-Pシャント)、脳室-心房シャント(V-Aシャント)、腰部-腹腔(L-Pシャント)
- 悪性腫瘍が原因である場合は原疾患の治療も。
「脳脊髄液」
- 英
- cerebrospinal fluid (KH), CSF
- 同
- 髄液、髄液圧
- 一日あたりの産生量：500-700ml
- 成人での総量：100-150ml 採取するときはせいぜい10-15ml程度にとどめたほうがよい
- 脊椎管内：20-30ml
- 脊髄の下端：約5ml
性状など
- SCN.113
| 正常 | 備考 | |
| 脊髄圧 | 100-180 mmH2O | ＞200mmH2Oで頭蓋内圧亢進 |
| 外観 | 水様透明 | |
| 比重 | 1.005-1.009 | |
| 細胞数 | 0-5mm3 | |
| 蛋白 | 15-45mg/dl | 炎症、頭蓋内出血、腫瘍、外傷、中毒、MSなどでみられる |
| グルコース | 50-75mg/dl | 血糖値の60-80% |
| クロール | 120-130mEq/l | 結核性髄膜炎の初期で低下 |
多発性硬化症とギラン・バレー症候群の比較
- 多発性硬化症：細胞・蛋白・IgG・ミエリン塩基性蛋白は軽度から中等度上昇。電気泳動：60-80%でオリゴクローナルIgGバンド、ミエリンベーシック蛋白質陽性。
- ギラン・バレー症候群：蛋白細胞解離(蛋白は上昇するが細胞は正常レベル。発症から1週間後の患者の80-90%の患者で見られる。近位神経根のレベルで血液神経関門の透過性が亢進したことによるのかもしれない)。
臨床関連
- 圧力
- 性状
- 色調
「動脈瘤性クモ膜下出血」
「自然発症クモ膜下出血」
「外傷性クモ膜下出血」
「血」
「出血」
- 英
- hemorrhage, bleeding
- 関
- 出血量
「膜下」
- 英
- submembranous
- 関
- 偽膜性