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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/06/10 12:38:41」(JST)
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- 1. 甲状腺機能の臨床検査評価 laboratory assessment of thyroid function
- 2. 甲状腺刺激ホルモンおよび甲状腺刺激ホルモン放出ホルモンに対する抵抗性 resistance to thyrotropin and thyrotropin releasing hormone
- 3. TSH分泌下垂体腺腫 tsh secreting pituitary adenomas
- 4. 妊娠していない成人における甲状腺機能低下症の診断およびスクリーニング diagnosis of and screening for hypothyroidism in nonpregnant adults
- 5. 甲状腺機能亢進症の診断 diagnosis of hyperthyroidism
English Journal
- Recombinant human thyrotropin-aided radioiodine therapy in patients with metastatic differentiated thyroid carcinoma.
- Zagar I, Schwarzbartl-Pevec AA, Vidergar-Kralj B, Horvat R, Besic N.SourceDepartment of Nuclear Medicine, Institute of Oncology, 1000 Ljubljana, Slovenia.
- Journal of thyroid research.J Thyroid Res.2012;2012:670180. Epub 2011 Aug 18.
- Our aim was to test the efficacy of 131-I therapy (RIT) using recombinant human TSH (rhTSH) in patients with differentiated thyroid carcinoma (DTC) in whom endogenous TSH stimulation was not an option due to the poor patient's physical condition or due to the disease progression during L-thyroxin wi
- PMID 21876838
- Preoperative thyrotropin serum concentrations gradually increase from benign thyroid nodules to papillary thyroid microcarcinomas then to papillary thyroid cancers of larger size.
- Zafon C, Obiols G, Baena JA, Castellvi J, Dalama B, Mesa J.SourceDepartment of Endocrinology, Hospital General Universitari Vall d'Hebron, Pg. Vall d'Hebron 119-129, 08035 Barcelona, Spain.
- Journal of thyroid research.J Thyroid Res.2012;2012:530721. Epub 2011 Jul 19.
- We evaluated the preoperative serum thyrotropin (TSH) levels in 386 patients operated on for nodular thyroid disease (NTD). TSH levels for cases with final benign disease and differentiated thyroid carcinoma (DTC) were compared. No evidence of cancer was detected in 310 patients (80.3%), whereas mal
- PMID 21860806
Japanese Journal
- A case of compressive optic neuropathy putatively caused by IgG4-related idiopathic orbital inflammation.
- Haraguchi Ai.et.al
- Acta medica Nagasakiensia 57(1), 29-32, 2012-04
- … Blood test showed markedly elevated IgG4 (1830 mg/dl) and positive TSH receptor-stimulating antibodies (200%), but the thyroid function test were normal. …
- NAID 110009226252
- 未治療バセドウ病の眼球突出度の検討
- 舟木 智佳/神前 あい/井上 立州/井上 吐州/吉村 弘/堀 貞夫
- 東京女子医科大学雑誌 82(E1), E131-E133, 2012-01-31
- 甲状腺眼症は、甲状腺機能異常により、眼窩組織、涙腺、眼瞼、上眼瞼挙筋、ミューラー筋などに特有な変化が現れ、眼球突出、眼瞼後退、ドライアイ、眼球運動障害など来たす。バセドウ病患者が眼科を受診するのは通常眼症状が進行している場合が多いが、今回我々は、未治療のバセドウ病患者178例について、初診時及び1年後の眼球突出度と甲状腺機能とを比較検討した。初診時の眼球突出度は平均15.3mmで1年後は平均16. …
- NAID 110008767964
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| 国試過去問 | 「110B053」「110B054」「110B055」「109A031」「109C030」「109D045」「109C031」「102D046」「113A070」「112B049」「104A024」「109G054」「107A043」「109A056」「095D003」「113D027」「106A040」「106G044」「111I059」「104I007」 |
| リンク元 | 「グレーブス病」「下垂体腺腫」「神経性食思不振症」「試験」「甲状腺機能低下症」 |
「110B053」
- 次の文を読み、53～55 の問いに答えよ。
- 78歳の男性。異常な言動を心配した家族に伴われて来院した。
- 現病歴：2年前から、前日の出来事を思い出せなかったり、当日の予定を30分おきに確認するようになった。同時期から夜間に大きな寝言を言ったり、手足をバタバタさせていることに家族が気付くようになった。1年前から、家にいるのに、家に帰らないといけない、亡くなった人が来ているというようになった。このころから動作が遅く、食事や着替えに時間がかかるようになった。数日前からは繰り返し、ものをとられた、隣人が自分の悪口を言っているといって騒ぎ立てるようになったため、困惑した家族に伴われて受診した。
- 既往歴：75歳時に両側の白内障手術。
- 家族歴：父親が脳梗塞。母親が胃癌。
- 生活歴：喫煙は65歳まで10本/日を45年間。13年前から禁煙している。飲酒は機会飲酒。76歳の妻と長女夫婦と同居している。
- 現症：意識は清明。身長 168cm、体重 62kg。体温 36.3℃。脈拍 72/分、整。血圧 148/82mmHg。呼吸数 16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。改訂長谷川式簡易知能評価スケール12点(30点満点)、Mini-Mental State Examination(MMSE)14点(30点満点)。脳神経に異常を認めない。四肢で左右対称性に軽度の筋強剛を認める。腱反射は正常で、Babinski徴候は陰性。運動麻痺、感覚障害および運動失調を認めない。歩行はやや不安定でつまずきやすい。
- 検査所見：尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球 418万、Hb 13.2g/dL、Ht 42%、白血球 6,300、血小板 23万、PT 78%(基準 80～120)。血液生化学所見：総蛋白 7.2g/dL、アルブミン 4.0g/dL、総ビリルビン 0.8mg/dL、AST 22IU/L、ALT 38IU/L、LD 328IU/L(基準 176～353)、ALP 254IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 26IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 95IU/L(基準 37～160)、CK 96IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、尿酸 6.3mg/dL、血糖 102mg/dL、HbA1c 5.8%(基準 4.6～6.2)、総コレステロール 242mg/dL、トリグリセリド 186mg/dL、Na 136mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 98mEq/L、TSH 3.8μU/mL(基準 0.2～4.0)、FT3 2.6pg/mL(基準 2.5～4.5)、FT4 1.0ng/dL(基準 0.8～2.2)。CRP 0.4mg/dL。脳血流SPECT(別冊No. 10Ａ)とドパミントランスポーターSPECT(別冊No. 10Ｂ)とを別に示す。
- この患者にみられるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［110B052］←［国試_110］→［110B054］
「110B054」
- 次の文を読み、53～55 の問いに答えよ。
- 78歳の男性。異常な言動を心配した家族に伴われて来院した。
- 現病歴：2年前から、前日の出来事を思い出せなかったり、当日の予定を30分おきに確認するようになった。同時期から夜間に大きな寝言を言ったり、手足をバタバタさせていることに家族が気付くようになった。1年前から、家にいるのに、家に帰らないといけない、亡くなった人が来ているというようになった。このころから動作が遅く、食事や着替えに時間がかかるようになった。数日前からは繰り返し、ものをとられた、隣人が自分の悪口を言っているといって騒ぎ立てるようになったため、困惑した家族に伴われて受診した。
- 既往歴：75歳時に両側の白内障手術。
- 家族歴：父親が脳梗塞。母親が胃癌。
- 生活歴：喫煙は65歳まで10本/日を45年間。13年前から禁煙している。飲酒は機会飲酒。76歳の妻と長女夫婦と同居している。
- 現症：意識は清明。身長 168cm、体重 62kg。体温 36.3℃。脈拍 72/分、整。血圧 148/82mmHg。呼吸数 16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。改訂長谷川式簡易知能評価スケール12点(30点満点)、Mini-Mental State Examination(MMSE)14点(30点満点)。脳神経に異常を認めない。四肢で左右対称性に軽度の筋強剛を認める。腱反射は正常で、Babinski徴候は陰性。運動麻痺、感覚障害および運動失調を認めない。歩行はやや不安定でつまずきやすい。
- 検査所見：尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球 418万、Hb 13.2g/dL、Ht 42%、白血球 6,300、血小板 23万、PT 78%(基準 80～120)。血液生化学所見：総蛋白 7.2g/dL、アルブミン 4.0g/dL、総ビリルビン 0.8mg/dL、AST 22IU/L、ALT 38IU/L、LD 328IU/L(基準 176～353)、ALP 254IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 26IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 95IU/L(基準 37～160)、CK 96IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、尿酸 6.3mg/dL、血糖 102mg/dL、HbA1c 5.8%(基準 4.6～6.2)、総コレステロール 242mg/dL、トリグリセリド 186mg/dL、Na 136mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 98mEq/L、TSH 3.8μU/mL(基準 0.2～4.0)、FT3 2.6pg/mL(基準 2.5～4.5)、FT4 1.0ng/dL(基準 0.8～2.2)。CRP 0.4mg/dL。脳血流SPECT(別冊No. 10Ａ)とドパミントランスポーターSPECT(別冊No. 10Ｂ)とを別に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
- a 正常圧水頭症
- b 脳血管性認知症
- c 前頭側頭型認知症
- d Lewy小体型認知症
- e Alzheimer型認知症
※国試ナビ4※ ［110B053］←［国試_110］→［110B055］
「110B055」
- 次の文を読み、53～55 の問いに答えよ。
- 78歳の男性。異常な言動を心配した家族に伴われて来院した。
- 現病歴：2年前から、前日の出来事を思い出せなかったり、当日の予定を30分おきに確認するようになった。同時期から夜間に大きな寝言を言ったり、手足をバタバタさせていることに家族が気付くようになった。1年前から、家にいるのに、家に帰らないといけない、亡くなった人が来ているというようになった。このころから動作が遅く、食事や着替えに時間がかかるようになった。数日前からは繰り返し、ものをとられた、隣人が自分の悪口を言っているといって騒ぎ立てるようになったため、困惑した家族に伴われて受診した。
- 既往歴：75歳時に両側の白内障手術。
- 家族歴：父親が脳梗塞。母親が胃癌。
- 生活歴：喫煙は65歳まで10本/日を45年間。13年前から禁煙している。飲酒は機会飲酒。76歳の妻と長女夫婦と同居している。
- 現症：意識は清明。身長 168cm、体重 62kg。体温 36.3℃。脈拍 72/分、整。血圧 148/82mmHg。呼吸数 16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。改訂長谷川式簡易知能評価スケール12点(30点満点)、Mini-Mental State Examination(MMSE)14点(30点満点)。脳神経に異常を認めない。四肢で左右対称性に軽度の筋強剛を認める。腱反射は正常で、Babinski徴候は陰性。運動麻痺、感覚障害および運動失調を認めない。歩行はやや不安定でつまずきやすい。
- 検査所見：尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球 418万、Hb 13.2g/dL、Ht 42%、白血球 6,300、血小板 23万、PT 78%(基準 80～120)。血液生化学所見：総蛋白 7.2g/dL、アルブミン 4.0g/dL、総ビリルビン 0.8mg/dL、AST 22IU/L、ALT 38IU/L、LD 328IU/L(基準 176～353)、ALP 254IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 26IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 95IU/L(基準 37～160)、CK 96IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、尿酸 6.3mg/dL、血糖 102mg/dL、HbA1c 5.8%(基準 4.6～6.2)、総コレステロール 242mg/dL、トリグリセリド 186mg/dL、Na 136mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 98mEq/L、TSH 3.8μU/mL(基準 0.2～4.0)、FT3 2.6pg/mL(基準 2.5～4.5)、FT4 1.0ng/dL(基準 0.8～2.2)。CRP 0.4mg/dL。脳血流SPECT(別冊No. 10Ａ)とドパミントランスポーターSPECT(別冊No. 10Ｂ)とを別に示す。
- この患者に適切な薬剤はどれか。
※国試ナビ4※ ［110B054］←［国試_110］→［110B056］
「109A031」
- 78歳の男性。動悸を主訴に来院した。3日前に家の片付けを行っていたところ動悸を初めて自覚した。動悸は突然始まり、脈がバラバラに乱れている感じで持続していたが、日常生活には影響しなかったので経過をみていた。本日になっても続くため心配になって受診した。特に易疲労感、呼吸困難感およびめまいなどは自覚していない。10年前から高血圧症で加療中。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長 168cm、体重 62kg。体温 36.2℃。脈拍 76/分、不整。血圧 152/90mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98%(room air)。I音の強さが変化する。呼吸音に異常を認めない。血液所見：赤血球 464万、Hb 14.0g/dL、Ht 42%、白血球 6,800、血小板 21万。血液生化学所見：総蛋白 7.0g/dL、アルブミン 3.6g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 26IU/L、ALT 18IU/L、LD 178IU/L(基準 176～353)、ALP 352IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 42IU/L(基準 8～50)、尿素窒素 12mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L、TSH 0.8μU/mL(基準 0.4～4.0)、FT4 1.4ng/dL(基準 0.8～1.8)。胸部エックス線写真で心胸郭比 48%、肺野に異常を認めない。心電図(別冊No. 12)を別に示す。
- まず行うべき対応はどれか。
- a 経過観察
- b 抗凝固薬投与
- c 抗不整脈薬の静脈内投与
- d カテーテルアブレーション
- e 電気ショック(カルディオバージョン)
※国試ナビ4※ ［109A030］←［国試_109］→［109A032］
「109C030」
- 次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
- 45歳の女性。動悸と体重減少とを主訴に来院した。
- 現病歴：1か月前から動悸、発汗および手指振戦が出現し改善しないため受診した。食欲は普通だが1か月間で体重が5kg減少した。口渇、多飲および多尿は自覚していない。
- 既往歴：9歳で虫垂炎。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
- 家族歴：姉が脂質異常症で治療中。
- 現症：意識は清明。身長 163cm、体重 58kg。体温 37.1℃。脈拍 102/分、不整。血圧 116/64mmHg。眼瞼結膜は貧血様でない。眼瞼短縮を伴う眼球突出を認める。甲状腺はびまん性に腫大している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。皮膚は湿潤。下腿に浮腫を認めない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 470万、Hb 12.9g/dL、Ht 40%、白血球 4,800、血小板 21万。血液生化学所見：ALP 478IU/L(基準 115～359)、空腹時血糖 92mg/dL、総コレステロール 122mg/dL、TSH 0.02μU/mL未満(基準 0.4～4.0)、FT4 8.5ng/dL(基準 0.8～1.8)。
- 診断のために追加すべき検査項目はどれか。
- a 抗GAD抗体
- b 血中カテコラミン
- c 抗TSH受容体抗体
- d 脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)
- e 抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)
※国試ナビ4※ ［109C029］←［国試_109］→［109C031］
「109D045」
- 32歳の女性。甲状腺の検査を希望して来院した。5か月前に第2子を出産した。妊娠前に受けた検査で抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(抗TPO抗体)強陽性であったため、妊娠期間中にも定期的に甲状腺ホルモン検査を受けていたが、これまでに異常を指摘されたことはなく自覚症状もない。体温 36.7℃。脈拍 84/分、整。血圧 126/86mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。びまん性のやや硬い甲状腺腫を触れるが圧痛はない。胸腹部に異常を認めない。尿所見：蛋白(-)、糖(±)、ケトン体(-)。血液所見：赤血球 420万、Hb 12.3g/dL、Ht 40%、白血球 6,700、血小板 21万。血液生化学所見：アルブミン 4.0g/dL、AST 13IU/L、ALT 15IU/L、クレアチニン 0.4mg/dL、血糖 146mg/dL、HbA1c 5.4%(基準 4.6～6.2)、総コレステロール 170mg/dL、トリグリセリド 90mg/dL、Na 137mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 102mEq/L、TSH 0.02μU/mL未満(基準 0.4～4.0)、FT4 2.0ng/dL(基準 0.8～1.8)。CRP 0.3mg/dL未満。
- この時点での方針として正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109D044］←［国試_109］→［109D046］
「109C031」
- 次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
- 45歳の女性。動悸と体重減少とを主訴に来院した。
- 現病歴：1か月前から動悸、発汗および手指振戦が出現し改善しないため受診した。食欲は普通だが1か月間で体重が5kg減少した。口渇、多飲および多尿は自覚していない。
- 既往歴：9歳で虫垂炎。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
- 家族歴：姉が脂質異常症で治療中。
- 現症：意識は清明。身長 163cm、体重 58kg。体温 37.1℃。脈拍 102/分、不整。血圧 116/64mmHg。眼瞼結膜は貧血様でない。眼瞼短縮を伴う眼球突出を認める。甲状腺はびまん性に腫大している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。皮膚は湿潤。下腿に浮腫を認めない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 470万、Hb 12.9g/dL、Ht 40%、白血球 4,800、血小板 21万。血液生化学所見：ALP 478IU/L(基準 115～359)、空腹時血糖 92mg/dL、総コレステロール 122mg/dL、TSH 0.02μU/mL未満(基準 0.4～4.0)、FT4 8.5ng/dL(基準 0.8～1.8)。
- 内服治療の開始早期に、変動に最も注意すべき検査項目はどれか。
- a ALP
- b 顆粒球数
- c 網赤血球数
- d クレアチニン
- e HDLコレステロール
※国試ナビ4※ ［109C030］←［国試_109］→［109D001］
「102D046」
- 54歳の男性。倦怠感を主訴に来院した。2年前から冬季になると体調不良を自覚していた。今年の冬は1か月前から今までになく倦怠感が強くなった。同時期から、時々指尖が冷たく、痛くなった。生来健康で喫煙歴はない。意識は清明。体温37.3℃。脈拍96／分、整。血圧114／58mmHg。皮膚に発疹はない。心音と呼吸音とに異常を認めない。左肋骨弓下に脾の先端を触れる。尿潜血1＋。血液所見：赤血球252万、Hb7.9g/dl、Ht24％、網赤血球4.8％、白血球6,700、血小板34万。血液生化学所見：総蛋白8.0g/dl、アルブミン4.7g/dl、尿素窒素14.0mg/dl、クレアチニン1.0mg／dl、尿酸7.2mg／dl、総コレステロール220mg／dl、トリグリセライド154mg／dl、総ビリルビン3.2mg／dl、直接ビリルビン0．8mg／dl、AST35IU／l、ALT35IU／l、LDH770IU／l(基準176～353)、ALP220IU／l(基準260以下)、免疫学所見：CRPO.3mg／dl、抗核抗体陰性。末梢血塗抹Wrigtht-Giemsa染色標本を以下に示す。
- この患者にみられる検査所見はどれか。
- a. TSH高値
- b. M蛋白陽性
- c. 抗dsDNA抗体陽性
- d. 赤血球浸透圧抵抗減弱
- e. 直接Coombs試験陽性
※国試ナビ4※ ［102D045］←［国試_102］→［102D047］
「113A070」
- 13歳の女子。疲れやすさを主訴に来院した。陸上部に所属している。1年前から疲れやすさを自覚し、短距離走の成績が落ちてきたことに気づいていた。最近、より疲れやすくなったため受診した。食欲は旺盛である。病院の階段を上る際に動悸と胸の苦しさを感じたという。脈拍 120/分、整。血圧 136/72mmHg。頸部触診で甲状腺の腫大を認める。心音では胸骨左縁第2肋間にⅢ/Ⅵの収縮期雑音を聴取するが、呼吸音には異常を認めない。手指に振戦を認める。血液所見：赤血球452万、Hb 12.3g/dL、Ht 36%、白血球 8,900、血小板 23万。血液生化学所見：総蛋白 6.1g/dL、アルブミン 3.6g/dL、AST 33U/L、ALT 31U/L、尿素窒素 13mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、TSH 0.1μU/dL未満(基準 0.5～5.0)、FT3 30pg/mL以上(基準 2.2～4.3)、FT4 10ng/dL以上(基準 0.9～1.7)、抗TSH受容体抗体 陽性。
- 現時点の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［113A069］←［国試_113］→［113A071］
「112B049」
- 次の文を読み、48、49の問いに答えよ。
- 20歳の女性。体重減少を主訴に来院した。
- 現病歴：生来健康であった。2か月前の健康診断では47kgであった体重が40kgになった。食事量は以前と変わらず、過食や嘔吐はない。倦怠感が強く、暑がりになり、夜は眠れなくなった。
- 既往歴：12歳時に急性虫垂炎で手術。輸血歴はない。
- 生活歴：大学生。喫煙歴と飲酒歴はない。
- 家族歴：父親が高血圧症。
- 現症：意識は清明。身長 153cm、体重 40kg。体温 37.5℃。脈拍 104/分、不整。血圧 142/52mmHg。呼吸数 16/分。前頸部の腫脹と手指振戦とを認める。腱反射は全体的に亢進している。
- 検査所見：血液所見：赤血球 462万、Hb 13.2g/dL、Ht 40%、白血球 4,600、血小板 28万。血液生化学所見：AST 35U/L、ALT 40U/L、血糖 85mg/dL、HbA1c 5.2%(基準 4.6～6.2)、Na 142mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 104mEq/L。
- 診断に最も有用な血液検査項目はどれか。
※国試ナビ4※ ［112B048］←［国試_112］→［112C001］
「104A024」
- 62歳の女性。高血圧を主訴に来院した。10年前から高血圧を指摘され、様々な降圧薬を内服したが、正常血圧の維持が困難であった。意識は清明。身長154cm、体重40kg。体温36.4℃。脈拍76/分、整。血圧160/96mmHg。心尖部にIV音を聴取する。肝・脾を触知しない。臍周囲に血管性雑音を認める。下肢に浮腫を認めない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球 416万、Hb 12.2g/dl、Ht32%、白血球6,800、血小板28万。血液生化学所見:血糖96mg/dL、総蛋白7.2g/dl、アルブミン4.6g/dl、尿素窒素20mg/dl、クレアチニン1.01ng/dl、尿酸6.0mg/dl、総コレステロール272mg/dl、トリグリセリド160mg/dl、Na 140mEq/l、K3.4mEq/l、Cl 106mEq/l。腹部造影CT血管写真(腹部CTA)(別冊No.6)を別に示す。
- 異常値が予測されるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［104A023］←［国試_104］→［104A025］
「109G054」
- 63歳の男性。頭痛と複視とを主訴に来院した。半年前に下腿浮腫、筋力低下、倦怠感および皮膚乾燥があり自宅近くの診療所を受診した。TSH 3.7μU/mL(基準 0.4～4.0)、FT4 0.3ng/dL(基準 0.8～1.8)の検査結果から甲状腺ホルモン補充療法(レボチロキシン 50μg/日)が開始された。2か月前から食欲が低下し体重も減少してきていた。今朝、突然に右前額部痛、嘔吐および複視が出現したため救急外来を受診した。意識は清明。身長 169cm、体重 69kg(2か月前は75kg)。体温 36.8℃。脈拍 80/分、整。血圧 154/92mmHg。右眼瞼下垂と右眼球外転偏位とを認める。四肢麻痺はない。頭部単純MRIのT1強調像の矢状断像(別冊No. 6Ａ)と冠状断像(別冊No. 6Ｂ)を別に示す。
- 基礎疾患として最も考えられるのはどれか。
- a 髄膜腫
- b 動静脈奇形
- c 下垂体腫瘍
- d 内頸動脈瘤
- e 原発性甲状腺機能低下症
※国試ナビ4※ ［109G053］←［国試_109］→［109G055］
「107A043」
- 56歳の女性。物忘れを主訴に長女に連れられて来院した。1年前から寒がりになり、冬季は家にこもってほとんど外出しなくなった。別居中の長女が訪問した際、部屋にはごみが散乱しており、受け答えが支離滅裂で長女の名前を想起することができなかったという。身長151cm、体重62kg。体温35.8℃。脈拍52/分、整。血圧108/68mmHg。呼吸数14/分。頭髪と眉毛とが疎である。胸腹部に異常を認めない。両下腿に圧痕を残さない浮腫を軽度認める。嗄声で声量は小さく、改訂長谷川式簡易知能評価スケールは7点(30点満点)。脳神経系、感覚系および小脳系に異常を認めない。筋力は正常だがアキレス腱反射で弛緩相の遅延を認める。
- 診断のために測定すべきなのはどれか。
※国試ナビ4※ ［107A042］←［国試_107］→［107A044］
「109A056」
- 33歳の女性。未経妊。無月経を主訴に来院した。初経13歳。月経周期は不規則であり、29歳以降無月経となっていたがそのままにしていた。身長 161cm、体重 58kg。脈拍76/分、整。血圧 114/74mmHg。胸腹部と四肢とに異常を認めない。恥毛は正常女性型。血液生化学所見：血糖 86mg/dL、TSH 1.3μU/mL(基準 0.4～4.0)、LH 2.0mIU/mL(基準 1.8～7.6)、FSH 6.4mIU/mL(基準 5.2～14.4)、プロラクチン 79ng/mL(基準 15以下)、FT4 0.8ng/dL(基準 0.8～1.8)、コルチゾール 10ng/dL(基準 5.2～12.6)、エストラジオール 15pg/mL(基準 25～75)、IGF-I 155ng/mL(基準 93～236)。頭部造影MRIのT1強調冠状断像(別冊No. 30)を別に示す。
- この患者にみられる可能性が高いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109A055］←［国試_109］→［109A057］
「095D003」
- 生後4週の新生児。正期産、体重3,025gで出生した。黄疸が続いているために来院した。全身状態は良好で機嫌も良く、母乳の飲みも良い。便は生後1週ころから粘土状で白っぽい。腹部はやや膨隆し、右肋骨弓下に肝を2cm触知する。血液所見：赤血球 370万、Hb 12.3g/dl、Ht 38％、白血球 11,000。血清生化学所見：総ビリルビン 8.5 mg/dl、直接ビリルビン 5.6mg/dl、GOT 110単位(基準40以下)、GPT 90単位(基準35以下)、アルカリホスファターゼ 980単位(基準320～1,140)。
- まず行うべき検査はどれか。
※国試ナビ4※ ［095D002］←［国試_095］→［095D004］
「113D027」
- 30歳の女性。頭痛、乳汁漏出および月経異常を主訴に来院した。半年前から月経不順となった。最近、乳白色の乳汁の分泌に気付き、頭痛や目の奥の痛みを頻繁に自覚するようになった。身長 153cm、体重 43kg。体温 36.5℃。脈拍 72/分、整。血圧 110/60mmHg。初診時の血清プロラクチン 320ng/mL(基準 15以下)。
- 診断に有用でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［113D026］←［国試_113］→［113D028］
「106A040」
- 32歳の女性。既婚。挙児希望を主訴に来院した。 30歳時の初回妊娠で、 24週ころから羊水量が減少し、 26週で子宮内胎児死亡となった。児体重は330g、女児であり、外表奇形を認めなかった。分娩後に下肢静脈血栓症の治療を受けたという。
- 次回妊娠のための検査として最も必要性が高いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106A039］←［国試_106］→［106A041］
「106G044」
- 52歳の女性。会社の健康診断で総コレステロール270mg/dLと血清CK400IU/L(基準30-140)とを指摘され来院した。自覚症状は特にない。生来健康であり、サプリメントを含め薬は服用していない。運動習慣はなく、転倒の既往もない。最近、便秘と乾燥肌とが気になっているという。
- 診断のためのスクリーニング検査項目として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106G043］←［国試_106］→［106G045］
「111I059」
- 52歳の女性。生来健康であったが、1週間前の健康診断でコレステロール高値と甲状腺腫とを指摘され来院した。｢1か月前に郷里の親戚が昆布を大量に送ってきたので毎日沢山食べていた｣とのことである。
- 予想される検査所見はどれか。
- a CK低値
- b FT4低値
- c TSH低値
- d TRAb陽性
- e 抗TPO抗体と抗サイログロブリン抗体がともに陰性
※国試ナビ4※ ［111I058］←［国試_111］→［111I060］
「104I007」
- 甲状腺乳頭癌の診断に最も有用なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104I006］←［国試_104］→［104I008］
「グレーブス病」
- 英
- Graves' disease, Graves disease
- 同
- バセドー病 バセドウ病 (国試)Basedow病 Basedow disease Basedow's disease、グレーヴス病 Graves病、exophthalmic goitre、中毒性びまん性甲状腺腫 toxic diffuse goiter、パリー病 Parry disease
- ラ
- morbus Basedowii
- 関
- 甲状腺中毒症
概念
病因
- 自己抗体の出現
- 甲状腺刺激免疫グロブリン thyroid stimulating immunoglobulin
- 甲状腺増殖刺激免疫グロブリン thyroid re-growth-stimulating immunoglobulin (TGI)
- TSH結合阻害免疫グロブリン TSH-binding inhibitor immunoglobulin (TBIIs)
- 自己抗体であるTSH受容体抗体の産生 → 甲状腺濾胞上皮細胞のTSH受容体に結合して活性化 → 甲状腺ホルモン分泌↑
- 抗TSH受容体抗体は95-98%の症例で出現する。
疫学
頻度
- 住民検診などで見つかる Basedow病は、1,000人に対し 1-6人と報告されている。
- 男女比は1:4で女性に多い。特に、20-50歳の女性に多い。
- 家族内集積が高い。
病変形成＆病理
- 自己抗体により、濾胞のホルモン産生が刺激され、甲状腺は瀰漫性に腫大（正常の数倍から200gまで）。
症状
メルゼブルク三徴 Merseburg triad(Merseburgの三主徴)
- 1. 甲状腺中毒症状
- 頻脈、体重減少、手指振戦、発汗増加等
- 心臓肥大、リンパ組織過形成、真皮の肥厚
- 2. びまん性甲状腺腫大（表面は平滑で柔らかい、血管雑音）
- 3. 眼球突出または特有の眼症状
- 脛骨前粘液水腫=局在性粘液水腫
ハシトキシコーシス Hashitoxicosis
- 橋本病性の変化が著しいもの。将来的に機能低下となる可能性
- 甲状腺クリーゼ thyroid crisis
- 未治療or適切な治療が行なわれていなかった状態、感染、外傷などの誘因が加わった時に機能亢進症が急速に増悪する状態。頻脈、ショック。
合併症
- 甲状腺疾患合併妊娠(参考1)
検査
エコー
- カラードプラ：全体的に著明な血流増加
診断
(Basedow病の診断ガイドライン(日本甲状腺学会 第7次案))
- 所見
- a) 臨床所見
- 1. 頻脈、体重減少、手指振戦、発汗増加等の甲状腺中毒症所見
- 2. びまん性甲状腺腫大
- 3. 眼球突出または特有の眼症状
- b) 検査所見
- 1. 遊離T4、遊離T3のいずれか一方または両方高値
- 2. TSH低値(0.1μU/ml以下)
- 3. 抗TSH受容体抗体(TRAb,TBII) 陽性、または刺激抗体(TSAb) 陽性
- 4. 放射線ヨード(またはテクネシウム) 甲状腺摂取率高値、シンチグラフィでびまん性
- 診断
- 1) Basedow病
- a) の1つ以上に加えて、b) の4つを有するもの
- 2) 確からしいBasedow病
- a) の1つ以上に加えて、b) の1、2、3を有するもの
3) Basedow病の疑い
- a) の1つ以上に加えて、b) の1と2を有し、遊離T4、遊離T3高値が3カ月以上続くもの
- 付記
- 1. コレステロール低値、アルカリフォスターゼ高値を示すことが多い.
- 2. 遊離T4正常で遊離T3のみが高値の場合が稀にある.
- 3. 眼症状がありTRAbまたはTSAb陽性であるが、遊離T4およびTSHが正常の例はeuthyroid
Graves’diseaseまたはeuthyroidophthalmopathyといわれる.
- 4. 高齢者の場合、臨床症状が乏しく、甲状腺腫が明らかでないことが多いので注意をする.
- 5. 小児では学力低下、身長促進、落ち着きの無さ等を認める.
- 6. 遊離T3(pg/ml) /遊離T4(ng/dl) 比は無痛性甲状腺炎の除外に参考となる
治療
抗甲状腺薬
- メチマゾール(チアマゾール)(MMI)：第一選択：長時間持続
- プロピルチオウラシル(PTU)：胎盤移行↓、乳汁移行↓ ←妊婦・授乳婦
の二種類である。薬効の高さや作用持続時間の長さの利点からMMIを第一選択とするが、胎盤移行や乳汁移行、副作用の出現頻度を考慮しPTUを用いることもある。治療中止の時期は甲状腺機能の正常化はもちろんのこと、抗TSH受容体抗体が陰性であることも必要である。
- 治療期間：長い。1-2年維持量でコントロールし、TSH受容体抗体が陰性化したら減量し、さらに6ヶ月したら休薬(YN.D-31)
治療の中止
- 4点がそろえば中止。中止後、10-25%が再発する。
- 1. メルカゾール1錠/日-1錠/隔日で甲状腺機能が正常 (TSH, FT4の両方が正常)
- 2. 投薬継続期間が2年以上
- 3. 甲状腺腫が小さくなった
- 4. TSH受容体抗体が陰性
βブロッカー
- 脈拍、動悸、振戦を軽減 ← 甲状腺ホルモンの「心筋細胞のカテコールアミン受容体を増加させる作用」に対して
放射性ヨード療法
- 131Iのβ線により甲状腺組織を破壊
- 効果は2-3週後に出現し、最大効果は6-12週後。
外科的治療法
- 甲状腺亜全摘術
比較
| 放射性ヨード療法 131療法 |
外科的治療法 | 抗甲状腺薬 | |
| 長所 | 治療法が簡単 | どの年代の患者でも可能(妊娠・妊娠中も可能) | |
| 成人合併例でも治療可能 | 通院での治療可能 | ||
| 比較的短期間で寛解 | 短期間に治癒 | ||
| 永続寛解率が高い | 高い寛解率 | ||
| 侵襲が少ない | 不可逆的な甲状腺機能低下は稀 | ||
| 短所 | 特別な施設が必要 | 手術侵襲 | 副作用(無顆粒球症・肝障害) |
| 永続的甲状腺機能低下症が年ごとに増加 | 永続的甲状腺機能低下症 | ||
| 妊娠、授乳期では禁忌 | 瘢痕 | 治療期間が長い | |
| 術後合併症(反回神経麻痺、テタニー) | 永続寛解率が低い | ||
| 術後再発 | |||
| 回避・禁忌 | 30歳以下は避ける | ||
| 妊娠予定、妊娠中、授乳中は禁忌 | |||
| 適応 | 欧米の第一選択 | 日本の第一選択 | |
| 老人で早期治療を望む場合 | 早期治癒を望む場合(社会的・妊娠希望) | 小児、妊婦 | |
| 抗甲状腺薬で副作用の例 | 抗甲状腺薬で副作用の例 | 外科的療法、放射性ヨード療法の明らかな適応外 | |
| 抗甲状腺薬で永続治癒の可能性低 | 抗甲状腺薬で永続治癒の可能性低 | FT4軽度上昇例 | |
| 服薬・治療コンプライアンス低 | 服薬・治療コンプライアンス低 | ||
| 手術適応だが合併症、患者の意志により回避される場合 | 通院が困難 | ||
| 手術後再発例 | 甲状腺腫が大 | 甲状腺腫が小 |
病理
- 組織像
- 濾胞上皮の著明な過形成、上皮細胞の丈が増して円柱上となる、濾胞上皮が乳頭状に濾胞腔に突出する、間質の軽度の線維化、リンパ球集簇、リンパ濾胞、腫大した上皮細胞は濾胞中央部のコロイドを活発に吸収するため、コロイドの辺縁部に空泡が見える。
グレーブス病、亜急性甲状腺炎、無痛性甲状腺炎の比較
- YN.D-40改変
| 破壊性甲状腺炎 | グレーブス病 | 備考 | ||
| 無痛性甲状腺炎 | 亜急性甲状腺炎 | |||
| 病態 | 橋本病 (慢性甲状腺炎)の 経過中に濾胞の 崩壊を示す |
甲状腺の炎症による 濾胞破壊 |
TSHRの過剰刺激 | |
| 炎症 | mild | severe | [－] | |
| 末梢fT3 | ↑ | ↑ | ↑ | 甲状腺機能亢進もしくは濾胞の破壊で上昇 |
| 123I uptake | ↓ | ↓ | ↑ | 健全な甲状腺濾胞が存在し、甲状腺ホルモン合成能が高い |
| 血清TSH | ↓ | ↓ | ↓ | fT3上昇のため |
| 血清サイログロブリン | ↑ | ↑ | ↑ | 甲状腺機能亢進もしくは濾胞の破壊で上昇 |
| TSH受容体抗体 | [－] | [－] | [＋] | |
| 抗TPO抗体 | [＋] | [－]/ﾄｷﾆ[＋] | [＋] | |
| 抗サイログロブリン抗体 | [＋] | [－]/ﾄｷﾆ[＋] | [＋] | |
参考
- 1. D．産科疾患の診断・治療・管理 8．合併症妊娠の管理と治療 - 日産婦誌60巻3 号
「下垂体腺腫」
概念
- 脳下垂体前葉(の内分泌腺細胞)を発生母地とする良性腫瘍。
分類
-
- 成長ホルモン産生腺腫 GH産生腺腫
- プロラクチン産生腺腫 PRL産生腺腫
- 副腎皮質刺激ホルモン産生腺腫 ACTH産生腺腫
- 甲状腺刺激ホルモン産生腺腫 TSH産生腺腫
- ゴナドトロピン産生腺腫
- 混合腺腫
- 非機能性腺腫
放射線診断学的分類
- 鞍内型(enclosed type)：手術による治療率が高い、とかなんとか？
- 浸潤型
大きさによる分類
- マクロアデノーマ macroadenoma：10mm以上
- 微小腺腫 マイクロアデノーマ microadenoma：10mm以下
疫学
- 原発性脳腫瘍の16%(IMD.1040)。(頭蓋内腫瘍の約10%。全脳腫瘍の約17%(2000年統計)。)
- 成人の下垂体の5-20%に腺腫が存在するらしい(IMD.1040)。
- 好発年齢：成人(30-50歳)。小児はまれ。
症状
- 腫瘍による圧迫：視力障害、頭痛
- 下垂体の上に視交叉があるため、下垂体が広がるとトルコ鞍の骨を薄くし風船のように膨らむので視交叉を圧迫するので、視力低下が進行し両耳側半盲などになる。
- 内分泌症状
- 腫瘍組織による下垂体前葉機能低下
- 腫瘍組織より分泌されるホルモンによる機能障害
下垂体腺腫 鞍上部腫瘍の圧迫による内分泌障害
- 生殖・成長に関わるホルモンは真っ先に切られる。
- TSHは代謝のアクセル。代謝をゆるめてみる？
- ACTHはストレス耐性、異化・同化に関わるから重要。
- PRL・・・授乳は生命維持と必要ない・・・けど、下垂体前葉の内分泌細胞数として2番目に多いからと理解？
病理
- 組織学的に一様な腺腫細胞が、血管に富んだ結合組織の隔壁によって分画。(IMD)
検査
画像検査 IMD.1041,YN J-198
- 頭蓋単純X線写真
- トルコ鞍の拡大(ballooning)。前後13mm、深さ17mm以上
- トルコ鞍底の二重輪郭(double floor)。
- 血管造影：前大脳動脈水平部(A1)および前交通動脈の挙上。
- 頭部CT：トルコ鞍から鞍上槽部へ進展する
- 単純：等吸収～高吸収。微小腺腫は低吸収
- 造影：ほぼ均一に増強
- MRI：腫瘍と周囲組織との関係が明瞭。術前検査として有効。矢状断と前頭断で微小腺腫の診断を行う
- T1強調像：低信号
- T2強調像：高信号
- 造影：ほぼ均一に増強
内分泌検査
| ホルモン名称 | 腫瘍 | 頻度 (IMD.1040) |
頻度 (RNT. 64) |
症候 | 検査(IMD.1041より引用) |
| 成長ホルモン | 成長ホルモン産生腺腫 | 20％. | 20％. | 頭痛、視野欠損、手足の成長、顔貌粗造、手根管症候群、いびきおよび閉塞性睡眠時無呼吸、下顎成長および下顎前突症、骨関節炎および関節痛、過剰発汗、醜形恐怖 | ・安静空腹時のGHが10ng/ml以上と持続的に高値。 ・75gOGTTによっても5ng/ml以下にならない。 ・TRHおよびLH-RH負荷に反応してGH増大。 ・L-ドパまたはブロモクリプチンに対する増加反応がない。(正常：DRアゴニスト→GH↑) ・ソマトメジンC(IGF-I)高値。 |
| プロラクチン | プロラクチン産生腺腫 | 32％. | 30％. | 頭痛、視野欠損、希発月経または無月経、妊孕性の低下、性欲喪失、勃起不全、エストロゲンで初回刺激を受けた（estrogen-primed）女性乳房における乳汁漏出 | ・抗精神病薬、乳房刺激などの原因を除外しても血清PRL濃度が100ng/ml以上。 ・インスリン負荷(IRI)(0.1U/kg)による低血糖刺激(正常：低血糖→TRH↑→PRL↑)、TRH負荷(500μg)(正常：TRH↑→PRL↑)、クロルプロマジン負荷(25mg)(正常：D2R↓→PRL↑)による反応減少。 |
| 副腎皮質刺激ホルモン | ACTH産生腺腫 | 3％. | 5％. | 頭痛、視野欠損、近位筋障害、求心性の脂肪分布、神経精神医学的症状、線条、易傷性、皮膚の菲薄化、多毛、骨減少 | ・血中コルチゾールが高値、かつ日内変動なし。 ・尿中17-ヒドロキシコルチコステロイド(17-OHCS)、尿中17-ケトステロイド(17-KS)、尿中コルチゾールが高値。 ・CRH試験(CRH100μg静注) ・健常者：血中ACTHは30分後に、血中コルチゾールは60分後に、それぞれ前値の約2倍に上昇。 ・Cushing病：過剰反応 ・副腎腫瘍・異所性ACTH産生腫瘍によるCushing症候群：無反応 |
| 甲状腺刺激ホルモン | 動悸、振戦、体重減少、不眠、過剰な排便（hyperdefecation）、発汗 | *freeT3、freeT4上昇。 *TSHが、(1)上昇、(2)T3で抑制されない、(3)TRH負荷で無反応。 | |||
| 卵胞刺激ホルモン | ゴナドトロピン産生腺腫 | 10％. | |||
| 黄体形成ホルモン | |||||
| 非機能性腺腫 | 18％. | 40％. | 頭痛、視野欠損、下垂体不全、などmassの圧排による続発性性腺機能低下症。まれに、卵巣過剰刺激、精巣増大、またはテストステロン値の上昇、 |
診断
- トルコ鞍を中心とした脳内局所圧迫症状 ＋ 下垂体ホルモンの過剰・欠乏症状 ＋ 画像所見(CT、MRI)
合併症
- 下垂体卒中：発生頻度は7-9%。血管に富んでいるため腫瘍内出血や梗塞が起こりやすく、急激かつ高度に生じた場合に致命的となる。病理的には出血性壊死による下垂体腫瘍の突然の腫大がみられ、鞍隔膜の破裂をきたすとくも膜下出血となる。脳動脈瘤の合併率は高いらしい。髄膜刺激症状＋血性髄液がみられ、クモ膜下出血と誤診されることがある。(IMD.1040)
治療
治療法別
薬物療法
- ブロモクリプチン：ドパミンD2受容体作動薬
- 麦角アルカロイド系：ドパミンD2受容体作動薬
- PRL分泌、GH分泌に対する生理的抑制因子。血漿PRL値、GH値の低下、腫瘍縮小の効果がある。
- オクトレオチド：ソマトスタチン誘導体
- ブロモクリプチンで効果不十分な例、外科手術困難例に用いる。
- 50%で腺腫の縮小がみられる。
外科的治療
- 経蝶形骨洞的下垂体腺腫摘出術 Hardy法 第一選択
- 前頭開頭術
腫瘍別
プロラクチン産生下垂体腫瘍(2)
- ドパミンアゴニスト(カベルゴリン(麦角由来)・ブロモクリプチン)で腫瘍の縮小・症状の寛解を狙う。手術は一般に、ドパミンアゴニストに耐えられない患者、治療中に下垂体卒中を被る患者、またはマクロプロラクチノーマが医学療法に反応しない患者にのみ行われる。最終的に放射線療法を必要とする。
- ほとんどの微小腺腫と大腺腫はドパミンアゴニストに反応。
- カベルゴリンは、ブロモクリプチン副作用が少なく、ブロモクリプチンに抵抗性の患者また不耐性の患者に有用。
- 妊孕性の回復を目標とする場合、妊娠中の安全性を考慮しブロモクリプチンが第一選択となる。
- 薬物療法に対して微小腺腫では大きさに変化はほとんど認められないが、大腺腫では縮小が期待できる。
参考
- 1. 日本脳神経外科学会 脳神経外科疾患情報ページ
- 2. がん情報サイト｜PDQR日本語版(医療専門家向け)下垂体腫瘍の治療（PDQR）
- 3. プロラクチン（PRL）分泌過剰症の診断と治療の手引き（平成２２年度改訂）
| 名称 | 構造 | 分泌細胞 | 下垂体前葉細胞 全細胞に対する 産生細胞の割合 |
染色性 | 腫瘍 | 頻度 (IMD.1040) |
頻度 (RNT. 64) |
症候 | |||
| 成長ホルモン | GH | ペプチド | somatotroph | 40-50% | 好酸性 | 成長ホルモン産生腺腫 | 成長ホルモン分泌細胞腺腫 | 20％. | 20％. | 頭痛、視野欠損、手足の成長、顔貌粗造、手根管症候群、いびきおよび閉塞性睡眠時無呼吸、下顎成長および下顎前突症、骨関節炎および関節痛、過剰発汗、醜形恐怖 | |
| プロラクチン | PRL | mammotroph | 10-25% | 好酸性 | プロラクチン産生腺腫 | プロラクチノーマ | 32％. | 30％. | 頭痛、視野欠損、希発月経または無月経、妊孕性の低下、性欲喪失、勃起不全、エストロゲンで初回刺激を受けた（estrogen-primed）女性乳房における乳汁漏出 | ||
| 副腎皮質刺激ホルモン | ACTH | corticotroph | 0.1 | 好塩基性 | 嫌色素性 | ACTH産生腺腫 | コルチコトロフ腺腫 | 3％. | 5％. | 頭痛、視野欠損、近位筋障害、求心性の脂肪分布、神経精神医学的症状、線条、易傷性、皮膚の菲薄化、多毛、骨減少 | |
| 甲状腺刺激ホルモン | TSH | 糖タンパク | thyrotroph | 0.05 | 好塩基性 | 甲状腺刺激ホルモン分泌細胞腺腫 | 動悸、振戦、体重減少、不眠、過剰な排便（hyperdefecation）、発汗 | ||||
| 卵胞刺激ホルモン | FSH | gonadotroph | 10-15% | 好塩基性 | ゴナドトロピン産生腺腫 | 10％. | |||||
| 黄体形成ホルモン | LH | 好塩基性 | |||||||||
| 非機能性腺腫 | 非機能性腺腫 | 18％. | 40％. | 頭痛、視野欠損、下垂体不全、などmassの圧排による続発性性腺機能低下症。まれに、卵巣過剰刺激、精巣増大、またはテストステロン値の上昇、 | |||||||
「神経性食思不振症」
- ラ
- anorexia nervosa, AN
- 同
- 神経性食欲不振症、神経性無食欲症
- also see KPS. 798
概念
- 器質的・特定の精神的疾患がないのに、拒食や過食などの食行動の異常、極端なやせ、無月経など種々の身体・精神症状をきたす病態。
- 身体像(ボディイメージ)の障害、やせ願望や肥満恐怖などによる。
病型
- 制限型：少食でやせを維持
- むちゃ食い/排出型：過食しながら自己嘔吐や下剤・利尿薬の乱用でやせを維持
病因
- 1. 遺伝的要因
- 2. 環境要因(人格的脆弱性、生活環境、社会文化的要因)など → ストレスを適切に処理できないために発症
- 性格：内向的、自己中心的、小心、完全癖、潔癖症など
- 生活環境：家庭内の葛藤、学業や人間関係の悩み
- 病態的には、心理的ストレスが大脳皮質を介して視床下部摂食中枢のコルチコトロピン放出ホルモン系を活性化することなどにより、食欲抑制や性機能障害をきたす。
疫学
- 1980年代より増加傾向。日本の有病率は0.4-1.0%(摂食異常調査表による調査)(IMD.922)
- 12-25歳に好発(YN.D-166)。10代後半-20代前半、15歳以下の発症例も増加傾向(IMD.922)。
- 99%が女性(YN.D-166)。男性例は5%以下(IMD.922)
症状
- やせ、無月経
- 病識なし、活動性亢進、むちゃ食い/排出型の場合は自己嘔吐や下剤・利尿薬乱用の習慣化
- 飢餓症候群
- 生活すべてが食とやせの維持に振り回され、ついには飢餓に伴う精神症状が出現
- 集中力・判断力の低下、抑うつ、不安、過敏性、不眠、自傷行為など
身体所見(IMD.922, YN.D-166)
- 低栄養だが、性ホルモンは比較的維持。
- 低血圧、低体温、便秘、徐脈 ← 自律神経失調
- (背中)うぶ毛密生、貧血、浮腫、肝機能障害、
- カロチン症
- 循環障害による皮膚色の変化や凍瘡、末梢神経麻痺
- やせに比して乳房は比較的保たれ、腋毛・恥毛は脱落しないことが多い。
検査
- 白血球数減少、貧血、血小板減少
- 肝機能障害、低血糖、低蛋白血症
- (むちゃ食い/排出型)低Na・低K血症、代謝性アルカローシスや高アミラーゼ血症 ← 低K血症(循環血漿量減少 → RAA系の亢進 → アルドステロンによるKの排出)
- 血清コレステロール値：(軽症)上昇、(重症)低下
- 骨密度の低下
- 甲状腺：T4：→/↑、T3：↓、reverse T3：↑(低T3症候群)。
- 成長ホルモン：↑、インスリン様成長因子-I(IGF-I)：↓ ← 末梢でIGF-Iの産生が低下、負のフィードバックにより成長ホルモンが増加
- ACTH、コルチゾール：↑
- 卵胞刺激ホルモン(FSH)：→/↑
- 黄体ホルモン(LH)：↓
| 血算 | ヘモグロビン | 減少(貧血) |
| 白血球 | 減少 | |
| リンパ球 | 比較的増加 | |
| 生化学 | Na | 低Na血症(自己嘔吐・下剤使用例) |
| K | 低Ka血症(自己嘔吐・下剤使用例) | |
| AST | 上昇 | |
| ALT | 上昇 | |
| LDH | 上昇 | |
| T-Cho | 上昇 | |
| 血糖 | 低下 | |
| 血清学 | IgG | 低下(易感染性はない) |
| 内分泌 | T3 | 低下 |
| reverse T3 | 上昇 | |
| GH | ↑ | |
| LH | ↓ | |
| FSH | → or ↑ | |
| コルチゾール | → or ↑ |
診断
診断基準(厚生省特定疾患・神経性食欲不振症調査研究班, 1990年)
- (2) 標準体重の －20%以上のやせ
- (3) 食行動の異常(不食、大食、隠れ食いなど)
- (4) 体重や体型についての歪んだ認識(体重増加に対する極端な恐怖など)
- (1) 発症年齢：30歳以下
- (5) (女性ならば)無月経
- (6) やせの原因と考えられる器質性疾患がない
- やせや無月経をきたす器質性疾患：視床下部腫瘍、下垂体機能低下症、糖尿病、慢性膵炎、甲状腺機能亢進症、炎症性腸疾患、結核などの感染症、悪性腫瘍
鑑別診断
食思不振症とか錐体機能低下症の比較 IMD.923改変
| 神経性食思不振症 | 下垂体機能低下症 | ANについて | |||
| 好発年齢 | 思春期 | 全年齢 | |||
| 性差 | 女>>男 | なし | |||
| 体重 | 著明に減少 | 不定 | |||
| 食欲不振 | 高度 | 希 | |||
| 食行動の異常 | 高頻度 | なし | |||
| 精神運動異常 | 活発 | 無欲状 | |||
| 月経異常 | あり(体重減少に先行) | あり | |||
| 産毛の増加 | あり | なし？ | |||
| 恥毛・腋毛脱落 | なし | あり | LH, FSHが少しは存在するため。 | ||
| 乳腺萎縮 | 軽度 やせに比して乳房は保たれる |
著明 | |||
| 下垂体機能 | GH | 正常～高値 | 低値 | IGF-I低値 | |
| ACTH | 正常～高値 | 低値 | |||
| LH, FSH | 低値 | 低値 | |||
| TSH | 正常 | 低値 | |||
| 甲状腺機能 | 低T3症候群 | 機能低下 | T4正常、reverse T3上昇 | ||
| 副腎皮質機能 | 正常 (コルチゾール高値例あり) |
機能低下 (コルチゾール低値) |
|||
| 頭部CT・MRI | 異常なし | 異常例有り (下垂体腫瘍, empty sellaなど) |
|||
| 症状 | 背部のうぶ毛の増加、便秘、 低血圧、徐脈、下腿浮腫、 循環障害による皮膚色の変化や 凍瘡、末梢神経麻痺、 カロチン症など |
||||
- 神経性食思不振症では成長ホルモンと糖質コルチコイドの上昇、末梢の甲状腺ホルモンの異常(reverse T3↑のこと？)、インスリン分泌の異常が認められることがある。(参考6) ← 甲状腺、副腎機能は正常と言い切っている書物もあるが、、、
治療
- 医師と患者の信頼関係が重要。体重増加を受け入れてもらう
- 栄養療法：少量・低エネルギー食より開始。栄養不良が著しい場合には静脈栄養/経腸栄養
- 心理社会的療法(認知行動療法)
予後
- 改善50%、不変25%、悪化25%、死亡率5-8%(YN.D-167) ← 過食性食思不振症に比して予後が悪い
参考
- 1. 思春期やせ症
- 5. [charged] Patient information: Anorexia nervosa (TheBasics) - uptodate [1]
- 6. [charged] 成人における神経性食思不振症：診断、随伴する臨床的特徴、および評価 - uptodate [2]
- 7. [charged] 成人における神経性食思不振症：合併症の評価およびこれらの合併症管理のための入院基準 - uptodate [3]
- 8. [charged] 成人における神経性食思不振症：薬物療法 - uptodate [4]
- 9. [charged] 成人および思春期における神経性食思不振症：再栄養症候群 - uptodate [5]
- 10. [charged] 成人および思春期における神経性食思不振症：内科的合併症およびその管理 - uptodate [6]
- 11. [charged] 摂食障害：疫学、病因、および臨床的特徴の概要 - uptodate [7]
- 12. [charged] 摂食障害：治療および転帰 - uptodate [8]
「試験」
- 英
- examination、test、testing、assessment、trial、exam、examine
- 関
- アセスメント、計測、検査、検定、試み、査定、試行、調べる、診断、治験、調査、テスト、判定、評価、検討、影響評価、実験デザイン、研究デザイン、データ品質、対応群、スコアリング法
循環器
- アセチルコリン負荷試験：(投与)アセチルコリン。(検査)心カテーテル検査による冠動脈の評価。冠攣縮性狭心症などで、冠攣縮の評価に用いられる。
- トレンデレンブルグ試験 Trendelenburg試験 → トレンデレンブルグテスト：大伏在静脈弁不全の有無。下肢静脈瘤の原因検索。仰臥位で下肢を挙上させて表在静脈を虚脱させて大腿上部を圧迫し、そのまま起立させたときに下肢の静脈が拡張すれば、陽性であり大伏在静脈弁不全を示唆。
- ペルテス試験 Perthes試験 → ペルテステスト：下腿穿通枝不全の有無。下肢静脈瘤の原因検索。立位で大腿中央部を駆血帯で圧迫し、1分あるいは5分間歩行あるいは屈伸などの下肢の運動をさせて下肢静脈瘤の変化を観察し、当該肢の静脈血流に関与する静脈弁の機能、交通枝の状況などを判定。
- ヴァルサルヴァ試験 Valsalva試験：行きこらえをさせる方法。胸腔内圧が上昇して静脈還流量が減少する。また、左心室の大きさが減少する。HOCMでは駆出路が閉塞しやすくなり、胸骨左縁下部の雑音が増強する。
消化吸収試験
- 脂肪
- 脂質吸収試験、脂肪吸収試験、脂肪出納試験、脂肪消化吸収試験、経口脂肪負荷試験、トリオレイン吸収試験、131Iオレイン酸吸収試験、131Iトリオレイン吸収試験、131T-トリオレイン試験
- 蛋白
- 糖
- D-キシロース吸収試験：(投与)経口、(検査)尿中D-キシロース：小腸粘膜吸収障害
- 乳糖負荷試験、ラクトース負荷試験 → ラクターゼ加乳糖負荷試験：(投与)乳糖の後グルコース＋ガラクトース、(検査)血糖。乳糖不耐症
- ビタミンB12
- シリング試験 Schilling試験：(投与)経口でCo標識VB12、(検査)尿中Co標識VB12
肝臓異物排泄能
- ICG試験、ICG負荷試験、インドシアニングリーン試験、インドシアニングリーン排泄試験、インドシアニングリーン負荷試験：(投与)ICG、(検査)ICGの血中濃度：ICGの排泄速度をみることで肝臓の機能を評価できる。
カルシウム
- カルシウム負荷試験：(1)副甲状腺ホルモン分泌の抑制をみる経静脈負荷法, (2)小腸からのCa吸収の程度をみるための経口負荷法
- カルシウム吸収試験：カルシウム負荷試験の(2)？
- 選択的動脈内カルシウム注入試験 選択的動脈内Ca注入試験
ビタミン
- ビタミンB12欠乏
- バリン負荷試験：(投与)バリン、(検査)尿中メチルマロン酸上昇：ビタミンB12が欠乏すると、これを補酵素とするメチルマロニルCoAムターゼの機能が低下し、プロピオン酸代謝の中間産物であるメチルマロン酸が増加する。
血液
- ショ糖溶血試験：(方法)等張ショ糖液に血液を加える。(検査)溶血の存在。低イオン強度では補体の赤血球に対する結合性が増し、発作性夜間血色素尿症 PNHにおいては溶血をきたす。スクリーニング検査として用いられ、確定診断のためにはハム試験を行う。
- ハム試験 Ham試験：(方法)洗浄赤血球に塩酸を加え、弱酸性(pH6.5-7.0)条件にする。(検査)溶血の存在。発作性夜間血色素尿症 PNHにおいては弱酸性条件で補体に対する感受性が亢進するため
- ルンペル・レーデ試験 Rumpel-Leede試験：(方法)上腕を圧迫阻血。(検査)出血斑の出現数を計数。増加していれば毛細血管や血小板の異常を示唆。血小板減少症、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病
産婦人科
- クッパーマン試験：Kuppermann試験：無月経、無排卵症の障害部位の診断のための内分泌学的負荷試験。
- LHRH試験 LH-RH負荷試験 黄体形成ホルモン放出ホルモン負荷試験=GnRH負荷試験：(投与)GnRH、(検査)FSH, LH
- TRH試験 TRH負荷試験 甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン試験 甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)TRH、(検査)プロラクチン
- オキシトシン感受性試験：陣痛発来時期を予測するために、子宮筋のオキシトシンに対する感受性を評価する試験。
- オキシトシン負荷試験、オキシトシン刺激試験：胎児のwell-beingを評価ために実施されるコントラクションストレステスト(CST)において、子宮収縮誘発のためにオキシトシンを用いて行うCST。
内分泌
- LHRH試験 黄体形成ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)GnRH、(検査)成長ホルモン：先端巨大症では成長ホルモンが分泌される。
- TRH試験 TRH負荷試験 甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン試験 甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)TRH、(検査)成長ホルモン：先端巨大症では成長ホルモンが分泌される。
- インスリン負荷試験、インスリン低血糖試験：(投与)インスリン、(検査)成長ホルモン：下垂体機能低下症では成長ホルモンの分泌が低下する。
- Ellsworth-Howard試験 エルスワース・ハワード試験 エルスワース-ハワード試験：(投与)パラトルモン PTH、(検査)尿中P、尿中cAMP：副甲状腺機能低下症において特発性か偽性かを鑑別する
- フィッシュバーグ濃縮試験 フィッシュバーク濃縮試験、Fishberg濃縮試験 Fishberg尿濃縮試験 Fishberg試験：(処置)飲水制限、(検査)尿浸透圧：ADHによる集合管の尿濃縮能
- TRH試験 TRH負荷試験 甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン試験 甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)TRH、(検査)TSH：下垂体機能の検査。下垂体前葉機能不全、原発性恒常性機能亢進症では無反応、甲状腺機能低下症では過大反応を示す。
- 過塩素酸塩放出試験：(投与)123I、過塩素酸塩、(検査)甲状腺シンチによる甲状腺の123I摂取率：橋本病、先天性甲状腺機能低下症。甲状腺のヨードの有機化障害の有無を検査する甲状腺核医学検査法。過塩素酸塩は甲状腺から有機化されていないヨードを追い出すので(サイログロブリンに取り込まれていないヨード)、本試験は有機化障害をきたす疾患の検査となる。
視床下部-下垂体-糖質コルチコイド
- デキサメタゾン抑制試験：(投与)大量のデキサメタゾン、(検査)コルチゾール。クッシング病では大量のデキサメタゾンによりコルチゾール分泌が抑制されるが、クッシング病以外のクッシング症候群では抑制されない。
- CRH試験、CRH負荷試験 副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン試験：(投与)CRH、(検査)ACTH, コルチゾール。クッシング病では過剰反応するが、クッシング症候群では反応無し。
- ACTH試験 副腎皮質刺激ホルモン試験：(投与)ACTH、(検査)コルチゾール。ACTH dependentな広義のクッシング症候群(クッシング病と異所性ACTH症候群)では(多分副腎皮質の過形成していることで)過剰反応する
- メトピロン試験 メトピロン負荷試験 メトロピン試験、メチラポン試験、メチラポン負荷試験：(投与)メチラポン、(検査)ACTH：クッシング病の鑑別
高血圧
- 立位フロセミド負荷試験：(投与)フロセミド、(検査)血漿レニン濃度：フロセミドでhypovolemicとし歩行負荷で交感神経を興奮させレニンの分泌を促す。原発性アルドステロン症の場合、レニン高値のまま無反応。
膵臓
膵外分泌機能
- BT-PABA試験, PABA排泄試験, PFD試験：
- セクレチン試験：(投与)セクレチン、(検査)十二指腸液：分泌量、総アミラーゼ量、最高重炭酸塩濃度を測定。最高重炭酸塩濃度を含む2項目以上の低下で慢性膵炎が確定診断される。
- 消化吸収試験
- 便中エラスターゼ1定量、便中キモトリプシン定量
腎臓
- 塩化アンモニウム負荷試験：(投与)塩化アンモニウム、(検査)尿pH。腎臓の酸分泌能。遠位尿細管性アシドーシスと近位尿細管性アシドーシスを鑑別する。
ガストリノーマ
感染症
「甲状腺機能低下症」
概念
- 甲状腺ホルモンの合成、分泌が低下し、血液中の甲状腺ホルモンが不足している状態である。
病因
先天性甲状腺機能低下症
- 先天性甲状腺欠損症
- 異所性甲状腺
- クレチン病 (SP.925)
- 甲状腺ホルモン不適応症(レフェトフ症候群)
原発性甲状腺機能低下症
二次性甲状腺機能低下症
三次性甲状腺機能低下症
- 視床下部からの甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン(TRH)分泌↓
- 視床下部性甲状腺機能低下症=三次性甲状腺機能低下症 (SP.925)
病態
- 参考1
- 甲状腺ホルモンの低下
- → 代謝の低下
- → 多くの組織の組織間隙にグリコサミノグリカンが蓄積
症候
- 全身：全身倦怠感、易疲労感、体重増加、低体温、嗄声、
貧血(EPO↓)、滲出液貯留(心膜液貯留(約30%の症例で見られる)、胸水貯留 ←血管透過性の亢進による) - 消化器：絶肥大、便秘、食欲低下
- 循環器：粘液水腫心、心拍出量の低下？
- 骨格筋：こむらがえり、アキレス腱反射の子癇層の遅延(Lamberts徴候)、筋力低下(骨格筋ミオパチー)、筋肥大(Hoffmann症候群)、筋痛
- 皮膚 ：四肢・顔面の粘液水腫、発汗減少、皮膚乾燥、頭皮脱毛、眉毛外1/3の脱毛、皮膚の黄染
- 神経 ：末梢神経と中枢神経のいずれも影響が生じる。 (参考1)
- 精神 ：記銘力低下、計算力低下、言語緩慢、活動性低下
- 生殖系：月経不順(月経過多、無月経)。不妊、流産。 ← 初期に月経過多、後期に無月経を起こす(出典不明)。
- その他：乳汁分泌(三次性以外。TRH↑)、難聴、貧血。 ← 甲状腺ホルモンがエリスロポエチンの分泌を亢進させるので
生殖系の異常
- 月経の異常の割合(参考1)
| 月経前の婦人集団 | 集団サイズ(人) | 患者全体に占める割合(%) | ||
| 月経周期正常 | 無月経・希発月経 | 過多月経 | ||
| 甲状腺機能低下症 | 171 | 77 | 16 | 7 |
| 健常者 | 214 | 92 | 7 | 1 |
検査
胸部単純X線写真
- 粘液水腫心による心陰影拡大がありうる。
心電図
- 低電圧、徐脈、陰性T波
血液検査
- AST,LDH,CKなど筋酵素が増加
- TSH：高値
- FT3、FT4：低下
- AST：高値
- 筋逸脱酵素の上昇LDH、CK、アルドラーゼ) ← 腎クリアランス低下(出典不明)。筋組織の代謝障害に起因する筋細胞の脆弱化と崩壊。甲状腺機能低下にともなうミオパチー？→ 参考2
- コレステロール：高値 ← 胆汁へのコレステロール排泄阻害
- TG：高値 ← 肝臓での物質の異化が低下する、と思う。
- 間接ビリルビン：高値 ← 肝臓でのグルクロン酸抱合する効率の低下による、と思う。
- 抗甲状腺抗体(抗サイログロブリン抗体、抗ミクロゾーム抗体)：陽性
- 低ナトリウム血症：以下の(1)(2)によると考えられている(参考2)
- (1)心拍出量の低下 → 頚動脈圧受容器 → ADH分泌 (時に尿Na濃度が低下せず、SIADHの基準を満たす例がある)
- (2)GFR低下((1)の影響？) → ヘンレループの上行脚(diluting segment)に至る尿量減少 → 排泄できる自由水減少
診断基準
原発性甲状腺機能低下症
- a)かつb)を満たすもの
- a)臨床所見
- 無気力、易疲労感、眼瞼浮腫、寒がり、体重増加、動作緩慢、嗜眠、記憶力低下、便秘、嗄声等いずれかの症状
- b)検査所見
- 遊離T4低値およびTSH高値
治療
- 治療のトリガー：TSH>10.0となる症例。