概念

大動脈に発生する動脈瘤。

分類

部位

病理

疫学

好発部位

腎下部腹部大動脈瘤　60%
上行大動脈瘤　　　　16%
弓部下行大動脈瘤　　7%
腎上部腹部大動脈瘤　5%
胸腹部大動脈瘤　　　2%

動脈硬化性の大動脈瘤の頻度が増加

腹部AAと胸部AAの比較 (YN.C146)

	胸部大動脈瘤	腹部大動脈瘤
aortic aneurysmに占める割合	1/3	2/3
癒着症状	オリバー・カルダレッリ徴候
圧迫症状	胸痛・背部痛、呼吸困難・喘鳴・咳、嚥下困難、頚静脈怒張、嗄声、Horner症候群、上大静脈症候群、前胸部拍動性腫瘤	腰痛、腹痛、イレウス、腹部拍動性腫瘤
破裂症状	突然の激烈な胸痛、背部痛、ショック	腰背部痛、貧血、ショック
その他		下肢動脈閉塞症状(blue toe症候群)

病因

YN.C-145

動脈硬化症：90%
大動脈炎症候群
感染性
外傷性：左鎖骨下動脈起始部に多い
マルファン症候群
先天性形成異常
ベーチェット病
エーラス・ダンロス症候群

ガイドライン

大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2006年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_takamoto_h.pdf

治療

胸部AA > 5cm、腹部AA > 6cmで破裂のリスクが高まる。

手術療法

同: 動脈瘤

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2016/01/27 22:57:47」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 成人の胸部大動脈瘤患者のマネージメント management of thoracic aortic aneurysm in adults
2. 無症候性腹部大動脈瘤のマネージメント management of asymptomatic abdominal aortic aneurysm
3. 胸部大動脈瘤の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of thoracic aortic aneurysm
4. 腹部大動脈瘤の臨床的特徴および診断 clinical features and diagnosis of abdominal aortic aneurysm
5. 胸部大動脈瘤の疫学、危険因子、病因、および自然史 epidemiology risk factors pathogenesis and natural history of thoracic aortic aneurysm

Japanese Journal

大動脈瘤の画像診断 (胸部の最新画像情報 2013)

岡田宗正,松永尚文,中島好晃
臨床放射線 58(1), 59-68, 2013-01
NAID 40019562299

薬剤師が知っておくべき臓器別画像解析の基礎知識(25)5 循環器分野(1)大動脈瘤の画像診断

苅安俊哉,横山健一,似鳥俊明
医薬ジャーナル 49(1), 5-10, 2013-01
NAID 40019555275

下肢血流モニタリングとしての近赤外線分光法の有用性に関する検討 : 大動脈瘤手術患者74名の解析

脇本将寛,永田博文,伊野田絢子
岩手医学雑誌 64(5), 397-405, 2012-12
NAID 40019547232

大動脈瘤の診断マーカーの探索 : 動脈瘤とproinflammatory factor

織笠俊樹
岩手医学雑誌 64(5), 371-380, 2012-12
NAID 40019547141

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★リンクテーブル★

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関連記事	「大動脈」「動脈瘤」「動脈」

「095G053」

　　[★]

32歳の男性。微熱と座瘡様発疹とを主訴に来院した。数年来、舌と口腔内とに有痛性の潰瘍が繰り返し出現した。皮膚には頭部と前腕部とに毛嚢に一致して小膿疱を認める。また、陰嚢には境界明瞭な径10mmの潰瘍を認める。血液所見：赤沈68mm/1時間、Hb 12.2 g/dl、白血球9,800。CRP2.6 mg/dl(基準0.3以下)。この疾患にみられるのはどれか。

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［095G052］←［国試_095］→［095G054］

「107E026」

　　[★]

疾患と適応となるインターベンショナルラジオロジー(IVR)の組合せで誤っているのはどれか。

a　上顎癌－動注化学療法
b　大動脈瘤－ステントグラフト内挿術
c　肺動静脈瘻－フィルター留置術
d　肝細胞癌－動脈化学塞栓療法
e　腎血管性高血圧症－経皮血管形成術(PTA)

[正答]

※国試ナビ4※　［107E025］←［国試_107］→［107E027］

「107D012」

　　[★]

喫煙によって発症のリスクが増大しない疾患はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［107D011］←［国試_107］→［107D013］

「098H031」

　　[★]

Marfan症候群で誤っているのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［098H030］←［国試_098］→［098H032］

「101B093」

　　[★]

胸部単純CTでマイナスのCT値を含む病変はどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［101B092］←［国試_101］→［101B094］

「100Cases 84」

　　[★]

☆case84　嘔吐

■症例

32歳　男性

主訴：

現病歴：2 amにからり酔っぱらって救急部に受診。11.45 pmに気分が悪くなり2度嘔吐。嘔吐物は最初は苦く感じられ、それは食べ物と2Lのビールであった。1時間程度後に、何度か猛烈に吐き気を催した。1 amに鮮赤血を吐いた(bright red blood)。患者が言うには最初は少量だったが、2回目にはかなり多い量であった。服用薬なし。時々マリファナを吸う。タバコ1日10本、アルコール2-3 unit/week

既往歴：特記なし

家族歴：特記なし

生活歴：

・身体診断

酔っぱらっているように見える。口の周りに乾燥した血液の付着を認める。脈拍：102/分。(臥位(lying))血圧：134/80 mmHg。立位でも血圧の変化は認められない。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：上腹部(心窩部)にわずかに圧痛。

・検査

(血液生化学)

異常なし

■解説

(第1パラグラフ)

　もっともな診断は、下部食道もしくは胃上部における吐血を引き起こす粘膜の裂傷である(Mallory-Weiss lesion/Mallory-Weiss tear/Mallory-Weiss laceration)。激しい嘔吐やむかつきによる機械的な外傷で生じる。本症例では、なれない大量飲酒によって生じた。

(第2パラグラフ)

患者の話から出血量を見積もるのは難しい。吐血はびっくりするような出来事であり、吐血の量を多く見積もりがちである。ヘモグロ分派性状であり、急性の出血では吐血量を見積もる手がかりにならない。急性期にヘモグロ分が低ければ慢性の出血をほのめかす。著しい失血の最初のサインは頻脈と起立時の血圧低下であることがある。本症例の彼の脈波速いが、これは不安と関連しているのかもしれない。

(第3パラグラフ)

吐血の他の原因は胃炎か消化性潰瘍である。何度か血液を含まない胃内容物のむかつきと嘔吐の話はマロリーワイス症候群に特徴的である。この疾患は普通介入を必要としない良性の病態である。確定診断は上部消化管内視鏡を必要とするが、典型的な症例ではいつも必要になるわけではない。時に、出血がもりひどかったり、壁の解離が粘膜より深いこともあり、穿孔につながる。

(第4パラグラフ)

この症例の管理は注意深い観察、嘔吐で失われた体液を戻すための静脈内輸液である。出血が激しい場合には血液型検査のために採血するが、輸血は必ずしも必要ない。彼は生徒大とH2 blockerで治療された。嘔吐は収まりそれ以上の出血も見られなかった。彼は将来のパーティでは通院しすぎないように決めた。

■管理(内科診断学第2版医学書院)

①本疾患の大多数は安静、絶食、制酸薬・粘膜保護薬の投与で保存的に治療できる。

②輸血が必要なほどの貧血は稀である。

③内視鏡検査時に出血している症例に対しては内視鏡的止血術を行う。

④クリッピング法(図4-89) [図] 、純エタノール局注法、アルゴンプラズマ凝固(APC)法などさまざまあるが、いずれの方法でも良好な止血成績を得られる。

■鑑別診断 (内科診断学第2版医学書院 p.843)

・特発性食道破裂(ブールハーフェ症候群)

・逆流性食道炎

・食道静脈瘤破裂

・出血性胃潰瘍

・急性胃粘膜病変(AGML)

■KEYPOINT

・吐血の前の血液を伴わない激しい嘔吐とむかつきの既往は、上部消化管の裂傷を示唆する。

・患者は血液の量を見積もるのが困難と分かるので、吐血で失われた失血の程度は多糸かでないし、消化管の中にとどまっている血液の量は分からない。

・アルコールは救急入院の約1/4と直接の連関があるという研究がある。

□マロリーワイス症候群(内科診断学第2版医学書院)

　嘔吐などにより腹腔内圧が急激に上昇して噴門部近傍に裂創が発生し、これを出血源として顕出血をきたしたもの。30-50歳代の男性に多く、全消化管出血例の約3-15%を占める。アルコール多飲が原因となることが多いが、ほかに妊娠悪阻、乗り物酔い、脳腫瘍や髄膜炎、医原性のものとしては上部消化管内視鏡検査や心肺蘇生術など、原因となるものは種々である。 ②嘔吐などにより急激に腹圧が上昇すると、急激に胃内圧が上昇し、これにより食道胃接合部近傍に裂創が生じる。

□吐血 hematemesis (内科診断学第2版医学書院)

　コーヒー残渣用の吐血　melanemesis

　鮮血の吐血　hematoemesis

□急性胃粘膜病変 acute gastric mucosal lesion AGML

急性胃炎の劇症型であり、急速に起こる腹痛(時に、吐血、下血)をきたし、潰瘍・びらん・出血が混在した病態を呈する。

病因はアルコール、薬物(アスピリン、ステロイド)、薬品、ストレス、食物(激辛食品など)、アニサキス、中枢神経系障害、熱傷、外科手術

■glossary

inebriate

vt. (人)を酔わせる(make drunk)。～を有頂天にする

adj. 酔っぱらいの、大酒飲みの

n. 酔っぱらい、大酒飲み

pint n. (液体の単位)1パイント = 1/2クオート＝(米)28.8753 inch cube = 0.473 liter = (英) 0.568 liter = 約500cc

retch

vi. むかつく、吐き気を催す、無理に吐こうとする

vt. 吐く

n. むかつく。ヒック(吐き気を催すときの音)

lager n. ラガー(ビール)(貯蔵ビール；日本の普通のビール)

violently adj. 激しく、猛烈に

drunk adj. (pred)酔って。(fig)酔いしれて

epigastrium n. 上腹部、心窩部

blood grouping 血液型判定、血液型検査

indulge

vt. ～にふけらせる。気ままにさせる、(子どもを)甘やかす。(欲求などを)思いのままに満たす。喜ばせる、楽しませる。

vi. (快楽・趣味などに)ふける、身を任す(in)。(略式)たらふく食べる、痛飲する。(～に)従事する。(好ましくないことに)かかわる(in)

□Hematemesis and Melena(Differential Diagnosis in Primary Care 4th)

・吐血か喀血を見分けたい場合はnitrazine paperを使って判定

・身体開口部(body orifice)からの出血を鑑別するとき解剖学的なアプローチがよい。

(食道)

・静脈瘤、逆流性食道炎、癌腫、マロリーワイス症候群。

・外来異物も忘れるな。

・先天性まれな病因として異所性胃粘膜によるバレット食道炎と潰瘍もある。

・大動脈瘤、縦隔腫瘍、肺癌が食道を潰瘍化させ出血させることもある。

(胃)

・炎症：胃炎と胃潰瘍。アスピリンとアルコールも良くある原因

・幽門部静脈瘤で出血するかもしれない

・出血がひどく、他の原因が見つからなければ血液疾患を検索する。

(診断への道)

・吐血の確固たる証拠がある時、内視鏡をつかえる状況にあれば問診とか検査で無駄な時間を使わずに内視鏡で診断＆治療をやってしまえ。

・血液型検査、血液のクロスマッチ？して輸血の準備、凝固能検査など鑑別に必要な検査をやりなさい。内視鏡検査の準備をしている間に、アルコール、アスピリン、そのほかの薬品の服用、潰瘍の既往、食道疾患既往を聴け

・ひどい出血や最近の急な吐血の既往がなければ(内視鏡を使わずに？)伝統的なアプローチでも良い

・吐血の前に血液を伴わない嘔吐があればマロリーワイス症候群の診断の助けとなる。

「急性動脈閉塞症」

　　[★]

英: acute arterial occlusion
同: 急性動脈閉塞
関: 動脈閉塞症

病因

ガイドライン1改変

	塞栓症	血栓症
心原性	心房細動
	不整脈
	僧帽弁狭窄症
	心筋梗塞後壁在血栓
	左室瘤
	心筋症
	人工弁置換術後
	心臓腫瘍（左房粘液腫）
	卵円孔開存
血管性	大動脈瘤	閉塞性動脈硬化症
	末梢動脈瘤	バージャー病
	shaggy aorta syndrome	大動脈解離
	動静脈瘻	膝窩動脈瘤
		グラフト閉塞
		血管炎(大動脈炎症候群など、膠原病)
		膝窩動脈外膜嚢腫
		膝窩動脈捕捉症候群
		胸郭出口症候群
		外傷
		医原性
その他	空気塞栓	多血症
	腫瘍塞栓	血小板増多症
	カテーテル検査	悪性腫瘍

臨床的分類

		予後	臨書所見		ドプラ聴診器所見
		予後	知覚消失	筋力低下	動脈	静脈
I	viable (下肢循環が維持されている状態)	ただちに下肢生命が脅かされることはない		なし	聞こえる	聞こえる
IIa	threatened viability (下肢生命が脅かされる状態)/marginally(境界型)	早急な治療により救肢が可能	軽度（足趾）/なし	なし	（しばしば）聞き取れない	聞き取れる
IIb	threatened viability (下肢生命が脅かされる状態)/immediately(緊急型)	ただちに血行再建することにより救肢が可能	足趾以外にも安静時痛を伴う	軽度～中等度	聞き取れない	聞き取れる
III	irreversible (不可逆的な状態)	組織大量喪失または、恒久的な神経障害が避けられない	重度知覚消失	重度麻痺(筋硬直)	聞き取れない	聞き取れない

治療

ガイドライン1 SSUR.421 YN.C-152

急性動脈閉塞症の診断がつけばすぐに血栓形成の進展、およびこれによる再閉塞を予防するためにヘパリンを投与。
急性下肢虚血の臨床的分類(TASC区分?)I, IIaでは経カテーテル直接血栓溶解療法(catheter directed thrombolysis, CDT)を考慮
TASC区分IIbでは外科的血行再建の適応(フォガティカテーテルによる血栓除去など)
TASC区分IIIやTASC区分IIb以上で血栓塞栓除去術が奏効しない例において、肢切断が行われる。

合併症

血行再建後症候群 myonephropathic matabolic syndorme MNMS

予後

ガイドライン1

動脈閉塞から6時間以内であれば高率に救肢可能であり、血栓塞栓除去術の良い適応。
24時間を経過すると約20%の症例で肢切断を要する。
死亡率は15-20%

ガイドライン

1. 末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_shigematsu_h.pdf

2. INTER-SOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (TASC II)

http://www.tasc-2-pad.org/upload/SSRubriqueProduit/Fichier2/597.pdf

「100Cases 55」

　　[★]

ヒント：タイトルに騙されるな！

45歳　女性

主訴：肺炎

現病歴：過去6ヶ月の間、咳、発熱、および膿性痰をともなう3回のエピソードがあった。このうち1回のエピソードでは、右側の胸膜炎性胸痛があった。一連のエピソードはgeneral practitionerの外来で治療していた。これらのエピソードに加え、5年間の嚥下困難の既往がある。嚥下困難は最初は中等度であったが、だんだんと増悪している。食べ物が胸骨後部の下方に刺さる様だと言っている。どういう固形物であってもこのような症状がでる。体重は過去2ヶ月で5kg減少した。嚥下困難は食事中に改善することがあるようだ。最近、形のはっきりとした食物を嘔吐する問題を抱えている。

　3年前外来で施行した上部消化管内視鏡では問題は認められなかった。器質的な問題がないことが保証されたが、症状はひどくなってきた。排尿障害はない。便秘傾向があるが、最近少し悪くなってきた。

既往歴：無し

家族歴：無し

社会歴：10年前まで4年間、アメリカ合衆国の北西の沿岸部にすんでいた。店員として働いている。

嗜好歴：喫煙なし。飲酒は週に5units以下。

服用薬：

身体所見 examination

　やせて見える。右の肺底部にcrackleを認める。心血管系、消化器系、およびそのほかの臓器系に異常を認めない。

検査所見 investigations

　胸部単純X線写真(供覧)

問題

　診断名は？