消化管穿孔では禁忌

Wikipedia preview

出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/12/07 02:00:50」(JST)

wiki ja

[Wiki ja表示]

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

1. 上部消化管内視鏡検査（食道胃十二指腸内視鏡検査）の概要 overview of upper gastrointestinal endoscopy esophagogastroduodenoscopy
2. 成人における急性上部消化管出血へのアプローチ approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults
3. 消化不良成人患者へのアプローチ approach to the adult with dyspepsia
4. 成人における難治性胃食道逆流症へのアプローチ approach to refractory gastroesophageal reflux disease in adults
5. 内視鏡による食道狭窄拡張術の合併症 complications of endoscopic esophageal stricture dilation

Japanese Journal

上部消化管内視鏡における咽頭麻酔の有効性に関する文献検討

消化器外科nursing 20(10), 896-902, 2015-10
NAID 40020610841

大腸癌切除例に対する他臓器重複がんのサーベイランスについて

長崎醫學會雜誌 : Nagasaki Igakkai zasshi 90(3), 207-213, 2015-09-25
NAID 110009987098

健診での上部消化管内視鏡検査における芍薬甘草湯の蠕動抑制の効果についての検討

人間ドック = Ningen Dock : official journal of the Japanese Society of Human Dry Dock 30(3), 588-593, 2015-09
NAID 40020608279

Related Pictures

上部消化管内視鏡（胃カメラ上部消化管内視鏡の画像 p1_9 上部消化管内視鏡の画像 p1_38 上部消化管内視鏡の画像 p1_39 の経鼻的上部消化管内視鏡装置

★リンクテーブル★

国試過去問	「112C052」「111C030」「105I047」「105A045」「104I045」「104D022」「112F054」「096F018」「113B026」「104G006」
リンク元	「100Cases 84」「100Cases 60」「100Cases 55」「FGS」「パンエンドスコープ」
拡張検索	「上部消化管内視鏡検査」
関連記事	「消化管」「内視鏡」「上部消化管」「管内」「上部」

「112C052」

　　[★]

次の文を読み、51～53の問いに答えよ。
73歳の女性。意識障害のためかかりつけ医から紹介されて家人とともに受診した。
現病歴：25年前にC型肝炎ウイルス感染を指摘された。6か月前に腹水貯留を指摘され、肝硬変と診断されてかかりつけ医で利尿薬を処方されていた。今朝から呼びかけに対する反応が鈍くなり徐々に傾眠状態になったため、かかりつけ医から紹介されて受診した。
既往歴：28歳の分娩時輸血歴あり。64歳時に食道静脈瘤に対し内視鏡的治療。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：傾眠状態だが呼びかけには開眼し、意思疎通は可能である。身長 161cm、体重 59kg。体温 36.1℃。脈拍 76/分、整。血圧 104/80mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 95%(room air)。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に軽度黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆しているが、圧痛と反跳痛とを認めない。腸雑音に異常を認めない。肝・脾を触知しない。直腸指診で黒色便や鮮血の付着を認めない。両上肢に固定姿勢保持困難(asterixis)を認める。両下腿に浮腫を認める。
検査所見(3週間前のかかりつけ医受診時)：血液所見：赤血球 368万、Hb 11.8g/dL、Ht 38%、白血球 3,800、血小板 4.0万、PT-INR 1.3(基準 0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 3.1g/dL、総ビリルビン 1.8mg/dL、AST 78U/L、ALT 66U/L、LD 277U/L(基準 176～353)、ALP 483U/L(基準 115～359)、γ-GTP 132U/L(基準8～50)、血糖 98mg/dL。
検査所見(来院時)：血液所見：赤血球 356万、Hb 9.7g/dL、Ht 35%、白血球 4,000、血小板 8.6万、PT-INR 1.3(基準 0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.4g/dL、アルブミン 3.0g/dL、総ビリルビン 6.3mg/dL、直接ビリルビン 2.1mg/dL、AST 78U/L、ALT 62U/L、LD 303U/L(基準 176～353)、ALP 452U/L(基準 115～359)、γ-GTP 103U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 95U/L(基準 37～160)、アンモニア 170μg/dL(基準 18～48)、尿素窒素 28mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、尿酸 5.9mg/dL、血糖 98mg/dL、総コレステロール 106mg/dL、トリグリセリド 90mg/dL、Na 132mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 100mEq/L、α-フェトプロテイン(AFP) 468ng/mL(基準 20以下)。CRP 1.0mg/dL。腹部超音波像(別冊No. 12Ａ)と腹部造影CT(別冊No. 12Ｂ)とを別に示す。

次に行うべき検査はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［112C051］←［国試_112］→［112C053］

「111C030」

　　[★]

次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
74歳の男性。胃癌の治療で入院中に胸痛の訴えがあったため当直医が呼ばれた。
現病歴：3日前から消化器外科に入院し、昨日の午後に胃癌に対して幽門側胃切除術を受けていた。本日の夕方に胸痛を自覚したため訪室した看護師に申し出た。
既往歴：50歳時に糖尿病を指摘され内服治療中である。2年前に狭心症で経皮的冠動脈形成術(ステント留置術)を受けており、抗血小板薬を服用中である。
生活歴：喫煙は66歳まで20本/日を35年間。飲酒はビール350mL/日を40年間。
家族歴：父親が糖尿病で脳梗塞のため死亡。
現症：意識は清明。身長 169cm、体重 65kg。体温 36.2℃。脈拍 80/分、整。血圧 136/72mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 94%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。四肢に軽度の冷汗を認める。
検査所見(発症前)：血液所見：赤血球 418万、Hb 13.3g/dL、Ht 38%、白血球 9,300、血小板 21万、PT-INR 1.1(基準 0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.9g/dL、アルブミン 3.8g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 29U/L、ALT 19U/L、LD 267U/L(基準 176～353)、ALP 283U/L(基準 115～359)、γ-GTP 51U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 75U/L(基準37～160)、尿素窒素 12mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 98mg/dL、HbA1c 6.5%(基準 4.6～6.2)、Na 138mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 100mEq/L。CRP 1.1mg/dL。
心電図でST-T変化を認め、虚血性心疾患を疑った。
まず確認すべきなのはどれか。

a　血清AST値
b　術前の心電図
c　切除標本の病理所見
d　上部消化管内視鏡所見
e　直近の冠動脈造影所見

[正答]

※国試ナビ4※　［111C029］←［国試_111］→［111C031］

「105I047」

　　[★]

62歳の女性。貧血を主訴に来院した。高血圧症の治療中、血液検査で貧血を指摘され、消化管の精査のために紹介された。意識は清明。身長168cm、体重57・kg。体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧136/86mmHg。甲状腺と頭部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球 302万、Hb 7.9g/dl、Ht 26%、白血球 8,100、血小板 15万。血液生化学所見:総蛋白 6.6g/dl、アルブミン 3.4g/dl、尿素窒素 19mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl、総ビリルビン 1.8mg/dl、AST 26IU/l、ALT 34IU/l、LD 540IU/l(基準176-353)、ALP 286IU/l(基準115-359)、Na 138mEq/l、K 4.0 mEq/l、Cl 102mEq/l。免疫学所見: CRP 0.8mg/dl、CEA 2.8ng/ml(基準5以下)、CA19-9 26U/ml(基準37以下)。上部消化管内視鏡検査で胃内に病変を認める。胸腹部CTでは胃の病変以外に異常を諦めない。上部消化管内視鏡写真(別冊No.10)を別に示す。
治療として適切なのはどれか。

a　手術
b　動脈塞栓術
c　放射線治療
d　ステント留置
e　抗癌化学療法

[正答]

※国試ナビ4※　［105I046］←［国試_105］→［105I048］

「105A045」

　　[★]

75歳の女性。体重減少を主訴に来院した。 4か月前から時々心窩部痛があり、体重が約10kg減少した。身長153cm、体重38kg。眼瞼結膜に貧血を認める。腹部は平坦、軟で、腫瘤を触知しない。血液所見:赤血球 295万、Hb 6.9g/dl、Ht 26%。血液生化学所見:総蛋白 6.0g/dl、アルブミン 3.3g/dl、 AST 30IU/l、ALT 32IU/l。LD 326IU/l(基準176-353)。 CEA 12ng/ml(基準5以下)。上部消化管内視鏡検査を施行し、生検で印環細胞癌とHelicobacter pylori陽性と診断された。上部消化管内視鏡写真(別冊No.15A)と腹部造影CTの冠状断像(別冊No.15B、C)とを別に示す。
対応として適切なのはどれか。

a　胃全摘術
b　試験開腹術
c　幽門側胃切除術
d　全身抗癌化学療法
e　Helicobacter pylori除菌治療

[正答]

※国試ナビ4※　［105A044］←［国試_105］→［105A046］

「104I045」

　　[★]

54歳の男性。胸やけを主訴に来院した。半年前から週に2回ほど胸やけを自覚するようになった。最近、食後に心窩部痛やもたれ感が出現し、胸やけが増強した。意識は清明。身長168cm、体重78kg。体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧122/68mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。血液所見: 赤血球 488万、Hb 13.5g/dl、Ht 40%、白血球 7,400、血小板 28万。血液生化学所見: 血糖 138mg/dl、クレアチニン 0.8mg/dl、総コレステロール 248mg/dl、トリグリセリド 125mg/dl、総ビリルビン 1.0mg/dl、AST 28IU/l、ALT 62IU/l。上部消化管内視鏡写真(別冊No.6)を別に示す。
治療薬はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104I044］←［国試_104］→［104I046］

「104D022」

　　[★]

71歳の女性。高血圧症の通院加療中に血液生化学所見の異常を指摘され来院した。腹痛はない。血液所見:赤血球 407万、Hb 13.0gM、Ht 39%、白血球 7,800、血小板 26万。血液生化学所見:アルブミン 3.8g/dl、総ビリルビン 2.2mg/dl、AST 160IU/l、ALT 186IU/l、ALP 1,652IU/l(基準115-359)、アミラーゼ 62IU/l(基準37-160)。免疫学所見: CEA 2.9ng/m/(基準5以下).CA19-9 82U/m/(基準37以下)。上部消化管内視鏡写真(別冊No.4A)と磁気共鳴胆管膵管像(MRCP)(別冊No.4B)とを別に示す。
この患者で誤っているのはどれか。

a　動揺性の黄疸を呈する。
b　膵・胆管合流異常を伴う。
c　肝内胆管の拡張がみられる。
d　膵頭十二指腸切除術を行う。
e　膵体部癌よりも予後は良好である。

[正答]

※国試ナビ4※　［104D021］←［国試_104］→［104D023］

「112F054」

　　[★]

54歳の男性。吐血を主訴に来院した。3日前から黒色便であったがそのままにしていたところ、今朝コップ1杯程度の吐血があったため救急外来を受診した。意識は清明。体温 36.4℃。脈拍 124/分、整。血圧 86/60mmHg。呼吸数 20/分。皮膚は湿潤している。四肢に冷感と蒼白とを認める。眼瞼結膜は軽度貧血様であるが、眼球結膜に黄染を認めない。腹部は平坦で、心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御はない。まず急速輸液を開始し、脈拍 96/分、血圧 104/68mmHgとなった。
次に行うべきなのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［112F053］←［国試_112］→［112F055］

「096F018」

　　[★]

52歳の男性。強い胸痛のため救急車で来院した。

今朝4時ころ胸部圧追想が出現した。横になり朝まで我慢していたが、胸痛はますます強くなり、冷汗と嘔吐とを伴うようになった。脈拍68/分、整。血圧110/80mmHg。肺野にcoarse crackles(湿性ラ音)を聴取する。
来院直後の心電図を以下に示す。
診断に有用な検査はどれか。

a. 血清クレアチンキナーゼ測定
b. 呼吸機能
c. 運動負荷心電図
d. 上部消化管内視鏡
e. 胸部造影CT

[正答]

※国試ナビ4※　［096F017］←［国試_096］→［096F019］

「113B026」

　　[★]

80歳の男性。咳嗽を主訴に受診した。昨日の朝食後に咳嗽が出現し、同時に右臼歯の歯冠がないことに気付いたため来院した。意識は清明。身長 162cm、体重 55kg。体温 36.8℃。脈拍 72/分、整。血圧 120/70mmHg。呼吸数 18/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸部エックス線写真(別冊No.2Ａ、Ｂ)を別に示す。
まず行うべきなのはどれか。

a　抗菌薬投与
b　胸腔鏡下手術
c　気管支内視鏡
d　自己咳嗽誘発
e　上部消化管内視鏡

[正答]

※国試ナビ4※　［113B025］←［国試_113］→［113B027］

「104G006」

　　[★]

上部消化管内視鏡写真(別冊No.1)を別に示す。
内視鏡治療として最も適切なのはどれか。

a　凝固
b　クリッピング
c　硬化療法
d　切除
e　レーザー

[正答]

※国試ナビ4※　［104G005］←［国試_104］→［104G007］

「100Cases 84」

　　[★]

☆case84　嘔吐

■症例

32歳　男性

主訴：

現病歴：2 amにからり酔っぱらって救急部に受診。11.45 pmに気分が悪くなり2度嘔吐。嘔吐物は最初は苦く感じられ、それは食べ物と2Lのビールであった。1時間程度後に、何度か猛烈に吐き気を催した。1 amに鮮赤血を吐いた(bright red blood)。患者が言うには最初は少量だったが、2回目にはかなり多い量であった。服用薬なし。時々マリファナを吸う。タバコ1日10本、アルコール2-3 unit/week

既往歴：特記なし

家族歴：特記なし

生活歴：

・身体診断

酔っぱらっているように見える。口の周りに乾燥した血液の付着を認める。脈拍：102/分。(臥位(lying))血圧：134/80 mmHg。立位でも血圧の変化は認められない。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：上腹部(心窩部)にわずかに圧痛。

・検査

(血液生化学)

異常なし

■解説

(第1パラグラフ)

　もっともな診断は、下部食道もしくは胃上部における吐血を引き起こす粘膜の裂傷である(Mallory-Weiss lesion/Mallory-Weiss tear/Mallory-Weiss laceration)。激しい嘔吐やむかつきによる機械的な外傷で生じる。本症例では、なれない大量飲酒によって生じた。

(第2パラグラフ)

患者の話から出血量を見積もるのは難しい。吐血はびっくりするような出来事であり、吐血の量を多く見積もりがちである。ヘモグロ分派性状であり、急性の出血では吐血量を見積もる手がかりにならない。急性期にヘモグロ分が低ければ慢性の出血をほのめかす。著しい失血の最初のサインは頻脈と起立時の血圧低下であることがある。本症例の彼の脈波速いが、これは不安と関連しているのかもしれない。

(第3パラグラフ)

吐血の他の原因は胃炎か消化性潰瘍である。何度か血液を含まない胃内容物のむかつきと嘔吐の話はマロリーワイス症候群に特徴的である。この疾患は普通介入を必要としない良性の病態である。確定診断は上部消化管内視鏡を必要とするが、典型的な症例ではいつも必要になるわけではない。時に、出血がもりひどかったり、壁の解離が粘膜より深いこともあり、穿孔につながる。

(第4パラグラフ)

この症例の管理は注意深い観察、嘔吐で失われた体液を戻すための静脈内輸液である。出血が激しい場合には血液型検査のために採血するが、輸血は必ずしも必要ない。彼は生徒大とH2 blockerで治療された。嘔吐は収まりそれ以上の出血も見られなかった。彼は将来のパーティでは通院しすぎないように決めた。

■管理(内科診断学第2版医学書院)

①本疾患の大多数は安静、絶食、制酸薬・粘膜保護薬の投与で保存的に治療できる。

②輸血が必要なほどの貧血は稀である。

③内視鏡検査時に出血している症例に対しては内視鏡的止血術を行う。

④クリッピング法(図4-89) [図] 、純エタノール局注法、アルゴンプラズマ凝固(APC)法などさまざまあるが、いずれの方法でも良好な止血成績を得られる。

■鑑別診断 (内科診断学第2版医学書院 p.843)

・特発性食道破裂(ブールハーフェ症候群)

・逆流性食道炎

・食道静脈瘤破裂

・出血性胃潰瘍

・急性胃粘膜病変(AGML)

■KEYPOINT

・吐血の前の血液を伴わない激しい嘔吐とむかつきの既往は、上部消化管の裂傷を示唆する。

・患者は血液の量を見積もるのが困難と分かるので、吐血で失われた失血の程度は多糸かでないし、消化管の中にとどまっている血液の量は分からない。

・アルコールは救急入院の約1/4と直接の連関があるという研究がある。

□マロリーワイス症候群(内科診断学第2版医学書院)

　嘔吐などにより腹腔内圧が急激に上昇して噴門部近傍に裂創が発生し、これを出血源として顕出血をきたしたもの。30-50歳代の男性に多く、全消化管出血例の約3-15%を占める。アルコール多飲が原因となることが多いが、ほかに妊娠悪阻、乗り物酔い、脳腫瘍や髄膜炎、医原性のものとしては上部消化管内視鏡検査や心肺蘇生術など、原因となるものは種々である。 ②嘔吐などにより急激に腹圧が上昇すると、急激に胃内圧が上昇し、これにより食道胃接合部近傍に裂創が生じる。

□吐血 hematemesis (内科診断学第2版医学書院)

　コーヒー残渣用の吐血　melanemesis

　鮮血の吐血　hematoemesis

□急性胃粘膜病変 acute gastric mucosal lesion AGML

急性胃炎の劇症型であり、急速に起こる腹痛(時に、吐血、下血)をきたし、潰瘍・びらん・出血が混在した病態を呈する。

病因はアルコール、薬物(アスピリン、ステロイド)、薬品、ストレス、食物(激辛食品など)、アニサキス、中枢神経系障害、熱傷、外科手術

■glossary

inebriate

vt. (人)を酔わせる(make drunk)。～を有頂天にする

adj. 酔っぱらいの、大酒飲みの

n. 酔っぱらい、大酒飲み

pint n. (液体の単位)1パイント = 1/2クオート＝(米)28.8753 inch cube = 0.473 liter = (英) 0.568 liter = 約500cc

retch

vi. むかつく、吐き気を催す、無理に吐こうとする

vt. 吐く

n. むかつく。ヒック(吐き気を催すときの音)

lager n. ラガー(ビール)(貯蔵ビール；日本の普通のビール)

violently adj. 激しく、猛烈に

drunk adj. (pred)酔って。(fig)酔いしれて

epigastrium n. 上腹部、心窩部

blood grouping 血液型判定、血液型検査

indulge

vt. ～にふけらせる。気ままにさせる、(子どもを)甘やかす。(欲求などを)思いのままに満たす。喜ばせる、楽しませる。

vi. (快楽・趣味などに)ふける、身を任す(in)。(略式)たらふく食べる、痛飲する。(～に)従事する。(好ましくないことに)かかわる(in)

□Hematemesis and Melena(Differential Diagnosis in Primary Care 4th)

・吐血か喀血を見分けたい場合はnitrazine paperを使って判定

・身体開口部(body orifice)からの出血を鑑別するとき解剖学的なアプローチがよい。

(食道)

・静脈瘤、逆流性食道炎、癌腫、マロリーワイス症候群。

・外来異物も忘れるな。

・先天性まれな病因として異所性胃粘膜によるバレット食道炎と潰瘍もある。

・大動脈瘤、縦隔腫瘍、肺癌が食道を潰瘍化させ出血させることもある。

(胃)

・炎症：胃炎と胃潰瘍。アスピリンとアルコールも良くある原因

・幽門部静脈瘤で出血するかもしれない

・出血がひどく、他の原因が見つからなければ血液疾患を検索する。

(診断への道)

・吐血の確固たる証拠がある時、内視鏡をつかえる状況にあれば問診とか検査で無駄な時間を使わずに内視鏡で診断＆治療をやってしまえ。

・血液型検査、血液のクロスマッチ？して輸血の準備、凝固能検査など鑑別に必要な検査をやりなさい。内視鏡検査の準備をしている間に、アルコール、アスピリン、そのほかの薬品の服用、潰瘍の既往、食道疾患既往を聴け

・ひどい出血や最近の急な吐血の既往がなければ(内視鏡を使わずに？)伝統的なアプローチでも良い

・吐血の前に血液を伴わない嘔吐があればマロリーワイス症候群の診断の助けとなる。

「100Cases 60」

　　[★]

attend

vt.

～に出席/参列する、(学校に)行く(go toより堅い語)

The normal ECG and chest X-ray when he attended hospital after an episode do not rule out an intermittent conduction problem.

(結果として)～に伴う

～に同行/同伴する、付き添う、仕える。往診する。～の世話をする、～に気をつける、見張る

vi.

出席/参列/出勤する(at)

留意/注目/傾聴する(to)。身を入れる、勢力を注ぐ、心を傾注する(to)。世話をする、気を配る(to)

仕える、付きそう(on)。(危険・困難などが)伴う(on)

productive

adj

生産的な、生産力を有する(⇔unproductive
(擦過が)他作の。(土地などが)多産の、豊富に算出する
[叙述](～を)引き起こす、もたらす(of)
(事業などが)利益をもたらす、営利的な。良い結果をもたらす、実りの多い
(言語)(接辞などが)生産性のある
(医学)(咳が)喀痰を伴う。(炎症が)増殖性の

outflow

n.

流出/流出物。流出量

vi.

流出する

obstruction

n.

妨害、障害、支障、差し障り(to)。妨害物、

obstruction to outflow

the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害を示唆している)

閉塞、閉塞症。

obstruction to outflow

流出障害

ex.

the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害を示唆している)

aqueous outflow from the eye (眼球からの房水流出)

retain

re + tent (tineo=teneo) = to hold back

vt.

保持する、保有する、保留する、持ち続ける、維持する。(使用のために)確保しておく
(ある場所に)保つ、保持する。(熱などを)保っている、失わないでいる
忘れないでいる、覚えている
(弁護士・気腫・召使いなどを)雇っておく、抱える
使用/実行し続ける。(廃止しないで)そのままにしておく

palliation

n.

寛解、緩和

n.

強く揺り動かすこと、強く揺れること

splash

n.

はね返し、はねかけ。はねかす音。

どっと流れる水。

□unit

1 unit = 10 ml of ethanol

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

http://pohwa.adam.ne.jp/you/hobby/ryori/sake2.ht ml

1unitの量が国によって違う。純エタノール換算で、1英unitは8g=10ml（英糖尿病協会採用の数値）、1米unitは15g（20ml弱：1drinkとも）で、日本では10～14g程度（代謝熱量80Kcalが基準：食品成分表5訂版,2002）や20ないし23g（日本酒1合分）を1unitとしている。日本の医学界では1unit=20g（体積に換算すると25ml）を採用することが多いので、ここでもそれに従う。この基準（1unit=20g=25ml）で計算すると、40度のウィスキー1ショット（＝1オンス：英液量オンスで28.41ml、米液量オンスで29.57ml、日本の1ショットで30ml）が約0.5unitとなる。5度のビールなら500mlでだいたい1unit（この、日本酒1合≒ウィスキーダブル≒ビール500cc≒1unitという関係は、覚えておくと便利かもしれない：ワインなどは日本酒に準じるので、1本750mlがだいたい4unit強である）。

主訴：体重減少

(主訴にまつわる症状)

　・4ヶ月で10kg減少、食欲の減少、嘔吐(頻度：次第に増えてきている。嘔吐物と量：何時間も前に食べたものを多量に嘔吐する)

(主訴以外の症状)

　・一ヶ月前から脱力感(部位：特に下肢で著しい(丘に登ったり、階段を上ったりするとき))

嗜好歴：喫煙 20/day、飲酒 10units/week (ビール 6本弱)

家族歴：なし

既往歴：高血圧(2年間β遮断薬で治療、4ヶ月前に服薬中止)

身体所見 examination

バイタル：82/分、血圧 148/86 mmHg

全身：やせ、体調が悪そう(unwell)。

呼吸器、心血管系に異常なし

腹部：腫瘤触知せず、圧痛なし、振盪音/振水音を認める

検査所見 investigations

低値：ナトリウム、カリウム、クロライド、尿素

高値：重炭酸

Q

1. これらの所見の説明は？

2. もっともな診断は？

A

★

　胃流出路の閉塞　＝　食後の嘔吐　＋　胃の振水音

　高BUN　＋　低CRE　→　脱水

　低Na,Cl,H+　→　嘔吐

　HClの喪失　→　代謝性アルカローシス

　　H：細胞内→外

　　K：細胞外→内

　　従って、低カリウム血症　→　筋力低下・脱力

★

　胃流出路の閉塞の原因：胃癌とか胃潰瘍による瘢痕

　診断には上部消化管内視鏡・生検(組織診)、その後にCT(局所浸潤、転移巣検索)

　治療法：腫瘍だったら腹腔鏡による腫瘍の摘出術。その他の場合は手術をしたり、薬物療法をしたり、、、

学習ポイント

・嘔吐・嘔気 nausea and vomiting DIF.321, vomitus DIF.449 IMD.351

解剖で考えよう。縦に解剖、横に病因

鼻咽頭　扁桃、外来異物

食道　アカラシア、逆流性食道炎、食道癌　・・・嚥下困難があるはず

胃　胃炎、消化性潰瘍、胃癌、幽門部の病変(ポリープ、癌、潰瘍；胃の出口を閉塞させる)。子供だったら幽門狭窄症

十二指腸：潰瘍、十二指腸炎、Billroth II法による輸出脚の閉塞、Billroth I/II法によるダンピング症候群。胆汁性胃炎も原因となる。

小腸：小腸閉塞(腸重積、腸回転異常症、胃石症、癌腫、限局性回腸炎)

結腸：潰瘍性大腸炎、アメーバ症、腫瘍男。腸間膜動脈血栓症、

消化管全体：Strongyloides, Ascaris, Taenia solium

・β遮断薬の服用中止で何が起こる？

　狭心症や発作性の高血圧。

　なんでやめたんだろう？　→　副作用：(1%程度に)めまい、全身倦怠感、頭痛、徐脈が出現

・振盪音

　腹水や胃内容物の貯留によって聴取される。

・BUN 高値、Cre 低値

suggest a degree of dehydration

・BUN

==検査値の異常 (異常値の出るメカニズム第5版 p.144)==

===BUN 上昇===

1. 組織の異化亢進

外科的大手術、体内への出血、異型輸血、悪性腫瘍、飢餓時、高熱、高度熱傷、アジソン病のクリーゼ、糖尿病性アシドーシス、甲状腺機能亢進症、膵臓壊死、重症感染症

2. 蛋白摂取量の増加
3. 消化管出血

赤血球・血漿蛋白が腸管内で分解　→　分解されて生成するNH<sub>3</sub>が小腸で吸収される　→ BUN↑

4. 腎血流量の減少

重症心不全、ショック

5. 腎障害

尿素排泄機能が低下

6. 尿路の閉塞

腎後性に尿排泄が阻害されると尿素が血液中にうっ滞する。

「100Cases 55」

　　[★]

ヒント：タイトルに騙されるな！

45歳　女性

主訴：肺炎

現病歴：過去6ヶ月の間、咳、発熱、および膿性痰をともなう3回のエピソードがあった。このうち1回のエピソードでは、右側の胸膜炎性胸痛があった。一連のエピソードはgeneral practitionerの外来で治療していた。これらのエピソードに加え、5年間の嚥下困難の既往がある。嚥下困難は最初は中等度であったが、だんだんと増悪している。食べ物が胸骨後部の下方に刺さる様だと言っている。どういう固形物であってもこのような症状がでる。体重は過去2ヶ月で5kg減少した。嚥下困難は食事中に改善することがあるようだ。最近、形のはっきりとした食物を嘔吐する問題を抱えている。

　3年前外来で施行した上部消化管内視鏡では問題は認められなかった。器質的な問題がないことが保証されたが、症状はひどくなってきた。排尿障害はない。便秘傾向があるが、最近少し悪くなってきた。

既往歴：無し

家族歴：無し

社会歴：10年前まで4年間、アメリカ合衆国の北西の沿岸部にすんでいた。店員として働いている。

嗜好歴：喫煙なし。飲酒は週に5units以下。

服用薬：

身体所見 examination

　やせて見える。右の肺底部にcrackleを認める。心血管系、消化器系、およびそのほかの臓器系に異常を認めない。

検査所見 investigations

　胸部単純X線写真(供覧)

問題

　診断名は？