立位と臨床検査
- 立位になると、下肢の毛細血管圧が上昇し、血管外に移動できる物質が移動し、血管外に移動できない物質の見かけの濃度が上昇する。直径4nm以上の物質は血管から細胞内に移行できない(参考2)とされている。
- 立位で濃度が上昇する検査項目にはLDH、ALP、総蛋白、総コレステロール、中性脂肪、ヘモグロビン、好中球、血小板がある。(参考1)
参考
- 1.
- 2.
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/07/12 23:35:43」(JST)
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- 1. 糖尿病症例解説20：長期に渡る2型糖尿病、起立性低血圧および再発性失神を有する76歳男性 interactive diabetes case 20 a 76 year old man with long standing type 2 diabetes orthostatic hypotension and recurrent syncope
- 2. 小児または思春期のアスリートにおける足部痛の臨床的特徴およびマネージメント clinical features and management of foot pain in the child or adolescent athlete
- 3. 起立性低血圧のメカニズム、原因、および評価 mechanisms causes and evaluation of orthostatic hypotension
- 4. 成人における失神の評価 evaluation of syncope in adults
- 5. 全身性硬化症（強皮症）における肺動脈性高血圧症：定義、分類、危険因子、スクリーニング、および予後 pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis scleroderma definition classification risk factors screening and prognosis
Japanese Journal
- ハンドヘルドダイナモメーターを用いた立位バランス評価指標における信頼性と基準関連妥当性についての研究
- 岩本 浩二,吉尾 雅春
- 理学療法ジャーナル 46(10), 949-955, 2012-10
- NAID 40019432692
- バランスパッド上の立位課題による即時効果の検討 : 運動学的および運動力学的解析
- 田中 悠也,江原 義弘,阿部 薫 [他]
- 総合リハビリテーション 40(9), 1227-1233, 2012-09
- NAID 40019411020
- 立位にて踵を上げて行う足関節の運動方向が下腿筋活動に及ぼす影響
- 石田 弘,正木 寛,村上 大祐 [他]
- 理学療法科学 27(4), 493-496, 2012-08
- NAID 40019431976
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- りつい【立位】の意味は？国語辞書。 立った姿。立った状態。
- 2012年3月5日 ... 毎日立位体前屈を測定し、公開する。それだけ。目指すは、20センチ。
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「103F030」「104H031」「105F023」「103C005」「102H007」「097E020」 |
| リンク元 | 「100Cases 84」「閉塞性肥大型心筋症」「erect position」「standing position」 |
| 拡張検索 | 「立位フロセミド負荷試験」「静的立位時運動失調」「立位訓練」 |
「103F030」
- 次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
- 29歳の男性。動悸と労作時呼吸困難とを主訴に来院した。
- 現病歴： 学生のころから心雑音を指摘されていたが放置していた。1週前から誘因なく階段での息切れを自覚し次第に増悪した。
- 既往歴： 幼少時から背が高い。両腕が長く既製服を着用できない。強度の近視がある。
- 現 症： 意識は清明。身長 182cm。体重 52 kg。痩せ型で両側前腕と手指が長い。体温 36.6℃。脈拍 96/分、整。血圧 116/48mmHg。第2肋間胸骨右縁に3/6度の収縮期雑音と心尖部に放散する3/6度の拡張期雑音とを認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下腿に浮腫を認めない。
- 検査所見： 尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見：赤血球 430万、Hb 14.1 g/dl、白血球 6,800、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 7.2 g/dl、アルブミン 4.8 g/dl、AST 30 IU/l、ALT 24 IU/l、尿素窒素 18 mg/dl、クレアチニン 1.0 mg/dl、総コレステロール 182 mg/dl。CRP 0.3 mg/dl。
- この患者の拡張期雑音を最も強く聴取するのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103F029］←［国試_103］→［103F031］
「104H031」
- 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
- 55歳の男性。腹痛を主訴に来院した。
- 現病歴 2週前に右下腹部に違和感を覚えた。歩行すると足のつけ根が腫れ、精巣が引きつるようになった。横になると痛みは軽減する。全身状態は良好である。
- 既往歴 45歳時から糖尿病。
- 生活歴 公務員。
- 家族歴 母親が大腸癌。
- 現症 意識は清明。身長165cm、体重65kg。体温36.6℃。脈拍60/分、整。血圧112/72mmHg。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。
- 検査所見 尿所見: 蛋白(-)、糖(-)。血液所見: 赤血球 450万、Hb 14.5g/dl、Ht 45 %、白血球 6,500、血小板 22万。血液生化学所見: 血糖 135mg/dl、HbA1c 6.3%、総蛋白 7.0g/dl、アルブミン 4.5g/dl、尿素窒素 18mg/dl、クレアチニン 0.9mg/dl、尿酸 7.0mg/dl、総コレステロール 220mg/dl、トリグリセリド 140mg/dl、総ビリルビン 0.9mg/dl、AST 30IU/l、ALT 25IU/l、LD 200IU/l(基準176-353)、ALP 200IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l K 4.5mEq/l、Cl 105mEq/l。CRP O.3mg/dl。
- 診療に有用な体位はどれか。
※国試ナビ4※ ［104H030］←［国試_104］→［104H032］
「105F023」
- 72歳の女性。早朝、呼吸困難のため搬入された。以前から高血圧を指摘されていた。搬入時の血圧220/140mmHg。呼吸困難で会話もままならない。ピンク色の泡沫状喀痰がみられる。
- 診察時の患者の体位として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105F022］←［国試_105］→［105F024］
「103C005」
- 身体診察の組合せで正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103C004］←［国試_103］→［103C006］
「102H007」
- 世界保健機関<WHO>が標準とした血圧測定時の体位はどれか。
※国試ナビ4※ ［102H006］←［国試_102］→［102H008］
「097E020」
※国試ナビ4※ ［097E019］←［国試_097］→［097E021］
「100Cases 84」
- ☆case84 嘔吐
- ■症例
- 32歳 男性
- 主訴：
- 現病歴：2 amにからり酔っぱらって救急部に受診。11.45 pmに気分が悪くなり2度嘔吐。嘔吐物は最初は苦く感じられ、それは食べ物と2Lのビールであった。1時間程度後に、何度か猛烈に吐き気を催した。1 amに鮮赤血を吐いた(bright red blood)。患者が言うには最初は少量だったが、2回目にはかなり多い量であった。服用薬なし。時々マリファナを吸う。タバコ1日10本、アルコール2-3 unit/week
- 既往歴：特記なし
- 家族歴：特記なし
- 生活歴：
- ・身体診断
- 酔っぱらっているように見える。口の周りに乾燥した血液の付着を認める。脈拍：102/分。(臥位(lying))血圧：134/80 mmHg。立位でも血圧の変化は認められない。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：上腹部(心窩部)にわずかに圧痛。
- ・検査
- (血液生化学)
- 異常なし
- ■解説
- (第1パラグラフ)
- もっともな診断は、下部食道もしくは胃上部における吐血を引き起こす粘膜の裂傷である(Mallory-Weiss lesion/Mallory-Weiss tear/Mallory-Weiss laceration)。激しい嘔吐やむかつきによる機械的な外傷で生じる。本症例では、なれない大量飲酒によって生じた。
- (第2パラグラフ)
- 患者の話から出血量を見積もるのは難しい。吐血はびっくりするような出来事であり、吐血の量を多く見積もりがちである。ヘモグロ分派性状であり、急性の出血では吐血量を見積もる手がかりにならない。急性期にヘモグロ分が低ければ慢性の出血をほのめかす。著しい失血の最初のサインは頻脈と起立時の血圧低下であることがある。本症例の彼の脈波速いが、これは不安と関連しているのかもしれない。
- (第3パラグラフ)
- 吐血の他の原因は胃炎か消化性潰瘍である。何度か血液を含まない胃内容物のむかつきと嘔吐の話はマロリーワイス症候群に特徴的である。この疾患は普通介入を必要としない良性の病態である。確定診断は上部消化管内視鏡を必要とするが、典型的な症例ではいつも必要になるわけではない。時に、出血がもりひどかったり、壁の解離が粘膜より深いこともあり、穿孔につながる。
- (第4パラグラフ)
- この症例の管理は注意深い観察、嘔吐で失われた体液を戻すための静脈内輸液である。出血が激しい場合には血液型検査のために採血するが、輸血は必ずしも必要ない。彼は生徒大とH2 blockerで治療された。嘔吐は収まりそれ以上の出血も見られなかった。彼は将来のパーティでは通院しすぎないように決めた。
- ■管理(内科診断学 第2版 医学書院)
- ①本疾患の大多数は安静、絶食、制酸薬・粘膜保護薬の投与で保存的に治療できる。
- ②輸血が必要なほどの貧血は稀である。
- ③内視鏡検査時に出血している症例に対しては内視鏡的止血術を行う。
- ④クリッピング法(図4-89) [図] 、純エタノール局注法、アルゴンプラズマ凝固(APC)法などさまざまあるが、いずれの方法でも良好な止血成績を得られる。
- ■鑑別診断 (内科診断学 第2版 医学書院 p.843)
- ・特発性食道破裂(ブールハーフェ症候群)
- ・逆流性食道炎
- ・食道静脈瘤破裂
- ・出血性胃潰瘍
- ・急性胃粘膜病変(AGML)
- ■KEYPOINT
- ・吐血の前の血液を伴わない激しい嘔吐とむかつきの既往は、上部消化管の裂傷を示唆する。
- ・患者は血液の量を見積もるのが困難と分かるので、吐血で失われた失血の程度は多糸かでないし、消化管の中にとどまっている血液の量は分からない。
- ・アルコールは救急入院の約1/4と直接の連関があるという研究がある。
- □マロリーワイス症候群(内科診断学 第2版 医学書院)
- 嘔吐などにより腹腔内圧が急激に上昇して噴門部近傍に裂創が発生し、これを出血源として顕出血をきたしたもの。30-50歳代の男性に多く、全消化管出血例の約3-15%を占める。 アルコール多飲が原因となることが多いが、ほかに妊娠悪阻、乗り物酔い、脳腫瘍や髄膜炎、医原性のものとしては上部消化管内視鏡検査や心肺蘇生術など、原因となるものは種々である。 ②嘔吐などにより急激に腹圧が上昇すると、急激に胃内圧が上昇し、これにより食道胃接合部近傍に裂創が生じる。
- □吐血 hematemesis (内科診断学 第2版 医学書院)
- コーヒー残渣用の吐血 melanemesis
- 鮮血の吐血 hematoemesis
- □急性胃粘膜病変 acute gastric mucosal lesion AGML
- 急性胃炎の劇症型であり、急速に起こる腹痛(時に、吐血、下血)をきたし、潰瘍・びらん・出血が混在した病態を呈する。
- 病因はアルコール、薬物(アスピリン、ステロイド)、薬品、ストレス、食物(激辛食品など)、アニサキス、中枢神経系障害、熱傷、外科手術
- ■glossary
- inebriate
- vt. (人)を酔わせる(make drunk)。～を有頂天にする
- adj. 酔っぱらいの、大酒飲みの
- n. 酔っぱらい、大酒飲み
- pint n. (液体の単位)1パイント = 1/2クオート＝(米)28.8753 inch cube = 0.473 liter = (英) 0.568 liter = 約500cc
- retch
- vi. むかつく、吐き気を催す、無理に吐こうとする
- vt. 吐く
- n. むかつく。ヒック(吐き気を催すときの音)
- lager n. ラガー(ビール)(貯蔵ビール；日本の普通のビール)
- violently adj. 激しく、猛烈に
- drunk adj. (pred)酔って。(fig)酔いしれて
- epigastrium n. 上腹部、心窩部
- blood grouping 血液型判定、血液型検査
- indulge
- vt. ～にふけらせる。気ままにさせる、(子どもを)甘やかす。(欲求などを)思いのままに満たす。喜ばせる、楽しませる。
- vi. (快楽・趣味などに)ふける、身を任す(in)。(略式)たらふく食べる、痛飲する。(～に)従事する。(好ましくないことに)かかわる(in)
- □Hematemesis and Melena(Differential Diagnosis in Primary Care 4th)
- ・吐血か喀血を見分けたい場合はnitrazine paperを使って判定
- ・身体開口部(body orifice)からの出血を鑑別するとき解剖学的なアプローチがよい。
- (食道)
- ・静脈瘤、逆流性食道炎、癌腫、マロリーワイス症候群。
- ・外来異物も忘れるな。
- ・先天性まれな病因として異所性胃粘膜によるバレット食道炎と潰瘍もある。
- ・大動脈瘤、縦隔腫瘍、肺癌が食道を潰瘍化させ出血させることもある。
- (胃)
- ・炎症：胃炎と胃潰瘍。アスピリンとアルコールも良くある原因
- ・幽門部静脈瘤で出血するかもしれない
- ・出血がひどく、他の原因が見つからなければ血液疾患を検索する。
- (診断への道)
- ・吐血の確固たる証拠がある時、内視鏡をつかえる状況にあれば問診とか検査で無駄な時間を使わずに内視鏡で診断＆治療をやってしまえ。
- ・血液型検査、血液のクロスマッチ？して輸血の準備、凝固能検査など鑑別に必要な検査をやりなさい。内視鏡検査の準備をしている間に、アルコール、アスピリン、そのほかの薬品の服用、潰瘍の既往、食道疾患既往を聴け
- ・ひどい出血や最近の急な吐血の既往がなければ(内視鏡を使わずに？)伝統的なアプローチでも良い
- ・吐血の前に血液を伴わない嘔吐があればマロリーワイス症候群の診断の助けとなる。
「閉塞性肥大型心筋症」
- 英
- hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM
- 同
- 特発性肥厚性大動脈弁下狭窄症 idiopathic hypertrophic subaortic stenosis IHSS
- 関
- 肥大型心筋症
- 非対称性心室中隔肥大、肥大型閉塞性心筋症、肥大性閉塞性心筋症、特発性肥大性大動脈弁下狭窄症
病態
- 心筋の肥大に伴い左室流出路狭窄を来しており、心拍出量が低下する。
- 心房細動などにより心房からの駆出量が減少すれば、心拍出量低下に繋がる。
類似疾患との鑑別
- QB.C-495改変
| 大動脈弁狭窄症 | 閉塞性肥大型心筋症 | |
| 聴診 | 駆出性収縮期雑音 | 駆出性収縮期雑音 |
| 最強点 | 2RSB | 3LSB-4LSB |
| 頚部への放散 | ＋ | － |
| 駆出音 | ＋ | － |
| 頚動脈圧 | 遅脈 | 二峰性 |
| Brockenbrough現象 | － | ＋ |
病理
- 錯綜配列
病態
- 左室流出路狭窄 → 心拍出量低下
左室流出路狭窄の増悪・寛解因子
| 左室流出路狭窄 | 収縮力 | 前負荷 | 後負荷 | |
| 増強 | Valsalva手技 | ー | ↓ | ↓ |
| 立位 | ー | ↓ | ー | |
| 期外収縮後 | ↑ | ↑ | ー | |
| β刺激薬 | ↑ | ↓ | ↓ | |
| 硝酸薬 | ↑ | ↓ | ↓ | |
| PDE5阻害薬 | ー | ↓ | ↓ | |
| 脱水 | ー | ↓ | ↓ | |
| 頻脈 | ↑ | ↓ | ー | |
| 労作後 | ↑ | ↑ | ↓ | |
| 減弱 | Muller手技 | ー | ↑ | ↑ |
| 蹲踞 | ー | ↑ | ↑ | |
| α刺激薬 | ー | ー | ↑ | |
| β遮断薬 | ↓ | ↑ | ー | |
| ジソピラミド、シベンゾリン | ↓ | ー | ー | |
| 全身麻酔 | ↓ | ー | ー | |
| ハンドグリップ手技 | ー | ー | ↑ | |
症状
合併症
検査
心エコー
- 形態：左心室壁の肥厚、非対称性中隔肥大(ASH)
僧帽弁
- 僧帽弁前尖の収縮期前方運動(SAM)：循環血液量の減少と左室の過収縮による(YN.C-135)
- 僧帽弁後退速度 DDRの低下：左心室のコンプライアンスが低下することにより、左室への血液流入速度が低下するため(YN.C-135)
大動脈弁
- 大動脈弁の収縮中期半閉鎖：HOCMでは収縮中期に駆出される血液量低下のために大動脈弁が閉鎖しそうになる(参考2)
心臓カテーテル検査
- 左室～大動脈圧：左室流入路圧 ＞ 左室流出路圧
- ブロッケンブロウ現象：期外収縮が起きた場合、心室性期外収縮の休止期後の期外収縮後増強により収縮力が増強し、左室流出路閉塞が増強するためにかえって大動脈圧が低下する
- 造影：左室流出路狭窄
治療
- 治療目標：自覚症状の軽減、突然死、不正脈の予防
- βブロッカー、カルシウム拮抗薬 → 左室流出路狭窄の軽減 ⇔ ×硝酸薬、ジギタリス：左室流出路狭窄を増強
- Ia群抗不整脈薬
予後
- 比較的良好
国試
「erect position」
「standing position」
「立位フロセミド負荷試験」
- 英
- furosemide loading test followed by walking
- 同
- レニン分泌刺激試験？、立位フロセミド負荷試験、フロセミド歩行試験、フロセミド・立位負荷テスト、二者負荷試験、ラシックス歩行試験
概念
手順
- →レニン分泌刺激 (立位(交感神経亢進)、Na,Cl減少→尿量減少を検出→傍糸球体細胞(輸入細動脈顆粒細胞))がレニンをどの程度分泌する？
- 原発性アルドステロン症→レニン活性： <1.0ng/ml/時、アルドステロン：↓
- 特発性アルドステロン症→レニン活性：↑ 、アルドステロン：↑
「静的立位時運動失調」
- 英
- static ataxia, major ataxia
- 関
- 平衡障害、体幹運動失調
「立位訓練」
- 英
- standing exercise
- 関
- 立位姿勢