概念

甲状腺ホルモンの合成、分泌が低下し、血液中の甲状腺ホルモンが不足している状態である。

病因

病態

参考1

甲状腺ホルモンの低下

　→　代謝の低下

　→　多くの組織の組織間隙にグリコサミノグリカンが蓄積

症候

全身：全身倦怠感、易疲労感、体重増加、低体温、嗄声、貧血(EPO↓)、滲出液貯留(心膜液貯留(約30%の症例で見られる)、胸水貯留　←血管透過性の亢進による)
消化器：絶肥大、便秘、食欲低下
循環器：粘液水腫心、心拍出量の低下？
骨格筋：こむらがえり、アキレス腱反射の子癇層の遅延(Lamberts徴候)、筋力低下(骨格筋ミオパチー)、筋肥大(Hoffmann症候群)、筋痛
皮膚　：四肢・顔面の粘液水腫、発汗減少、皮膚乾燥、頭皮脱毛、眉毛外1/3の脱毛、皮膚の黄染
神経　：末梢神経と中枢神経のいずれも影響が生じる。 (参考1)

橋本脳症：疾患概念についてはcontroversial
粘液水腫性昏睡(ICU.762)(低体温、浮腫性皮膚、意識レベル低下)
手根管症候群：よく見られる合併症。ホルモン療法により軽快。 ←　組織間質にグリコサミノグリカンが蓄積して手根管を狭窄せしめるのか

精神　：記銘力低下、計算力低下、言語緩慢、活動性低下
生殖系：月経不順(月経過多、無月経)。不妊、流産。　　　←　　初期に月経過多、後期に無月経を起こす(出典不明)。
その他：乳汁分泌(三次性以外。TRH↑)、難聴、貧血。　←　甲状腺ホルモンがエリスロポエチンの分泌を亢進させるので

生殖系の異常

月経の異常の割合(参考1)

月経前の婦人集団	集団サイズ(人)	患者全体に占める割合(%)
月経前の婦人集団	集団サイズ(人)	月経周期正常	無月経・希発月経	過多月経
甲状腺機能低下症	171	77	16	7
健常者	214	92	7	1

検査

胸部単純X線写真

粘液水腫心による心陰影拡大がありうる。

心電図

低電圧、徐脈、陰性T波

血液検査

AST,LDH,CKなど筋酵素が増加

TSH：高値
FT3、FT4：低下
AST：高値
筋逸脱酵素の上昇LDH、CK、アルドラーゼ)　　←　　腎クリアランス低下(出典不明)。筋組織の代謝障害に起因する筋細胞の脆弱化と崩壊。甲状腺機能低下にともなうミオパチー？→ 参考2
コレステロール：高値　←　胆汁へのコレステロール排泄阻害
TG：高値　←　肝臓での物質の異化が低下する、と思う。
間接ビリルビン：高値　←　肝臓でのグルクロン酸抱合する効率の低下による、と思う。
抗甲状腺抗体(抗サイログロブリン抗体、抗ミクロゾーム抗体)：陽性
低ナトリウム血症：以下の(1)(2)によると考えられている(参考2)

(1)心拍出量の低下　→　頚動脈圧受容器　→　ADH分泌　(時に尿Na濃度が低下せず、SIADHの基準を満たす例がある)
(2)GFR低下((1)の影響？)　→　ヘンレループの上行脚(diluting segment)に至る尿量減少　→　排泄できる自由水減少

診断基準

原発性甲状腺機能低下症

a)かつb)を満たすもの

a)臨床所見

無気力、易疲労感、眼瞼浮腫、寒がり、体重増加、動作緩慢、嗜眠、記憶力低下、便秘、嗄声等いずれかの症状

b)検査所見

遊離T4低値およびTSH高値

治療

治療のトリガー：TSH>10.0となる症例。

参考

1. [charged] 甲状腺機能低下症の臨床症状 - uptodate [1]
2. [charged] 甲状腺機能低下症における低ナトリウム血症 - uptodate [2]
3. [charged] 甲状腺機能低下症の治療 - uptodate [3]
4. [charged] 甲状腺機能低下性ミオパチー - uptodate [4]
5. 甲状腺機能低下症 - 甲状腺疾患診断ガイドライン

http://www.japanthyroid.jp/doctor/guideline/japanese.html#teika

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/08/01 16:31:16」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 甲状腺機能低下症の診断およびスクリーニング diagnosis of and screening for hypothyroidism
2. 甲状腺機能低下症の治療 treatment of hypothyroidism
3. 甲状腺機能低下症の臨床症状 clinical manifestations of hypothyroidism
4. 甲状腺機能低下症の原因となる疾患 disorders that cause hypothyroidism
5. 潜在性甲状腺機能低下症 subclinical hypothyroidism

Japanese Journal

長期間の偏食によりヨード欠乏性甲状腺機能低下症を来たした自閉症スペクトラムの1例

後藤元秀,山本幸代,石井雅宏 [他]
日本小児科学会雑誌 = The journal of the Japan Pediatric Society 116(12), 1875-1879, 2012-12
NAID 40019533259

臨床繁殖学まだまだ知りたい! 基礎解説(第13回)犬の甲状腺機能低下症と繁殖障害 : 犬血清総サイロキシン測定の有用性

小嶋佳彦
Clinic note : journal of clinical daily treatment for small animals 8(12), 84-87, 2012-12
NAID 40019524180

血清CKおよびLDHの両者が高値を示す症例における甲状腺機能低下症の頻度

山口康平,深水由美,本島寛之 [他]
内分泌・糖尿病・代謝内科 35(5), 492-496, 2012-11
NAID 40019511787

妊娠時のバセドウ病・甲状腺機能低下症の管理 (特集甲状腺疾患 : 診断・治療の最新動向) -- (妊娠と甲状腺疾患)

百渓尚子,岩間彩香
日本臨床 70(11), 1971-1975, 2012-11
NAID 40019468775

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★リンクテーブル★

国試過去問	「108B053」「110A021」「110C020」「099F030」「098F050」「105I039」「104D033」「108D059」「110G058」「110G046」「112D044」「108G016」「096F009」「095B059」「099D096」「107E019」「098G081」「097G079」「089B003」「114C028」
リンク元	「脂質異常症」「100Cases 14」「リウマチ性多発筋痛症」「甲状腺機能亢進症」「QT延長」

「108B053」

甲状腺機能低下症
	分類及び外部参照情報
ICD-10	E03.9
ICD-9	244.9
DiseasesDB	6558
eMedicine	med/1145
MeSH	D007037
	プロジェクト:病気／Portal:医学と医療
	テンプレートを表示

　　[★]

次の文を読み、 53～ 55の問いに答えよ。
74歳の女性。意欲低下と全身倦怠感とを主訴に来院した。
現病歴： 3年前に夫を亡くし、そのころから意欲低下を自覚するようになったが誰にも相談しなかった。 3か月前から意欲低下がこれまでより増悪し、全身倦怠感も徐々に出現した。一昨日、転倒して尻もちをついた。昨日、腰痛も自覚したためかかりつけ医を受診し、カルシトニンの筋肉注射を受け、さらに精査のため紹介されて受診した。
既往歴： 68歳で脂質異常症と骨粗鬆症とを指摘され、 HMG-CoA還元酵素阻害薬と活性型ビタミンDとを服用中である。
生活歴： 3年前から一人暮らし。喫煙歴と飲酒歴とはない。
家族歴：夫が心筋梗塞のため 75歳で死亡。妹が脂質異常症で治療中。
現症：意識は清明。身長 153 cm、体重 58 kg。体温 35.8 ℃。脈拍 52/分、整。血圧 116/64 mmHg。甲状腺はびまん性に腫大し硬い。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球 408万、 Hb 12.0 g/dl、Ht 38%、白血球 5,300、血小板 17万。血液生化学所見：総蛋白 7.0 g/dl、アルブミン 3.7 g/dl、AST 62 IU/l、ALT 42 IU/l、LD 484 IU/l(基準 176～353)、 ALP 275 IU/l(基準 115～359)、 γ -GTP 3 3IU/l(基準 8～50)、 CK 682 IU/l(基準 30～140)、 CK-MB 15 IU/l(基準 20以下 )、尿素窒素 16 mg/dl、クレアチニン 0.9 mg/dl、尿酸 7.2 mg/dl、血糖 98 mg/dl、総コレステロール 216 mg/dl、トリグリセリド 130 mg/dl、HDLコレステロール 45 mg/dl、Na137 mEq/l、K 4.5 mEq/l、Cl 102 mEq/l、Ca 9.5 mg/dl、TSH 56.3 μU/ml(基準 0.2～4.0)、 FT3 0.8 pg/ml(基準 2.5～4.5)、 FT4 0.2 ng/dl(基準 0.8～2.2)。 CRP 1.0 mg/dl。心電図で肢誘導の低電位を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比 54%。
この患者にみられる CK高値の原因として最も考えにくいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［108B052］←［国試_108］→［108B054］

「110A021」

　　[★]

65歳の女性。健忘を主訴に家族に連れられて来院した。3か月前から家に引きこもりがちになり、倦怠感と不安とを訴えて外出しようとしなくなった。2週前からぼんやりして物忘れが目立つようになり、動作も緩慢になった。昨夜、誰もいないのに誰かを激しく叱っているところを家族が目撃した。意識レベルはJCSⅠ-1。活動性の低下を認める。身長 154cm、体重 67kg。体温 35.4℃。脈拍 52/分、整。血圧 94/48mmHg。呼吸数 12/分。顔面と両側の下腿とに浮腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは18点(30点満点)、Mini-Mental State Examination(MMSE)は20点(30点満点)である。四肢の近位部に徒手筋力テストで4の筋力低下を認め、大腿四頭筋を叩打すると筋腹の膨隆が生じる。腱反射は打腱後の筋弛緩遅延を認め、Babinski徴候は陰性である。
原因として最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［110A020］←［国試_110］→［110A022］

「110C020」

　　[★]

61歳の男性。自営業。旅客機内で耐え難い全身倦怠感を訴えた。2週間の仕事を終えて東アジアのある国から帰国するところである。たまたま同乗していた医師が機内アナウンスに呼応した。男性が現地の医療機関を昨日受診した際に渡された紹介状の一部を示す。
The patient is a 61-year-old man with a complaint of general malaise. Distended abdomen has been developed in these two days. He has a long history of drinking. However, he has never been treated on alcoholic problems.On physical examination, his consciousness was clear. He had no fever. Icterus on his conjunctiva, several vascular spiders in his anterior chest and bilateral pretibial edema were observed. Moderate amount of ascites was detected by ultrasonography.
Therefore, I strongly recommended him to consult a physician in his home country as soon as possible.
機内での現症：体温 36.5℃。脈拍 88/分、整。呼吸数 12/分。腹部に圧痛を認めない。
この情報から最も疑うべき疾患はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［110C019］←［国試_110］→［110C021］

「099F030」

　　[★]

61歳の女性。元気のない様子を心配する家族に連れられて来院した。
生来健康であり、家庭生活にも社会生活にも問題はなかった。親、子供および兄弟姉妹に精神障害に罹患している者はいない。家族によれば、半年ほど前に、次男の結婚話がもつれ、「不安で落ち着かない」と訴えるようになった。破談が決まったころから元気がなく、憂うつそうな表情をしていることが多くなった。それでも、パートタイムや家事を何とかこなしていたが、「体がだるい」などと頻繁に訴えていた。
そのうちパートタイムの仕事を休みはじめ、家事も滞りがちになった。また、「物覚えが悪くなった。馬鹿になった。治らない病気にかかってしまった」としきりに漏らすようになった。夜は眠っているようであるが、日中も居眠りをしていることがあったという。
最も考えにくいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099F029］←［国試_099］→［099F031］

「098F050」

　　[★]

次の文を読み、49、50の問いに答えよ。
53歳の女性。発汗、不眠および動悸を主訴に来院した。
現病歴　：　１年前から時々顔面のほてりを覚え、運動もしていないのに突然汗が出るようになった。６か月前から、夜なかなか寝つけなくなり、動悸もするようになった。
既往歴　：　特記すべきことはない。閉経52歳。
現症　：　意識は清明。身長157cm、体重62kg。体温36.4℃。脈拍76/分、整。血圧132/78mmHg。心雑音はない。腹部は平坦で、肝・脾を触知せず、圧痛と抵抗とを認めない。下肢の浮腫は認めない。
検査所見　：　尿所見：蛋白１＋、糖(-)。血液所見：赤血球410万、Hb12.4g/dl、Ht36%、白血球5,300、血小板37万。血清生化学所見：空腹時血糖96mg/dl、総蛋白6.2g/dl、クレアチニン0.8mg/dl、AST28単位(基準40以下)、ALT34単位(基準35以下)。

この患者に合併しやすいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［098F049］←［国試_098］→［098G001］

「105I039」

　　[★]

54歳の女性。顔と手足のむくみを主訴に来院した。10年前から疲れやすく便秘がちになったが、加齢によるものと思い、そのままにしていた。数か月前から指輪や靴がきつくて入らなくなったことを気にしていた。2日前、数年ぶりに帰省した娘から「顔が腫れている。声も以前はそんなにしわがれていなかった」と指摘され、心配になって受診した。身長156cm、体重58kg。体温35.0℃。呼吸数16/分。脈拍52/分、整。血圧124/90mmHg。皮膚は乾燥。下肢に指圧痕を残さない浮腫を認める。血液所見:赤血球 360万、Hb 12.6g/dl、Ht 39%、白血球 4,500、血小板 21万。血液生化学所見:空腹時血糖 96mg/dl、Na 142mEq/l、K 4.3mEq/l、Cl 103 mEq/l。
この病態でみられるのはどれか。

a　総コレステロール低値
b　CK高値
c　コルチゾール高値
d　眼底の軟性白斑
e　胸部エックス線写真で滴状心

[正答]

※国試ナビ4※　［105I038］←［国試_105］→［105I040］

「104D033」

　　[★]

72歳の女性。下腿の浮腫を主訴に来院した。浮腫は3か月前から両側の足首に出現し、その後下腿全体に広がった。身長152cm、体重63kg。脈拍64/分、整。血圧160/94mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。眼底に網膜新生血管を認める。尿所見:蛋白4+、糖2+。血液所見:Hb 11.0g/dl、白血球 6,800、血小板 23万、フィブリノゲン 460mg/dl(基準200-400)。血液生化学所見:血糖 150mg/dl、HbA1c 7.4%、総蛋白 6.0g/dl、アルブミン 2.8g/dl、尿素窒素 32mg/dl、クレアチニン 1.8mg/dl、尿酸 8.5mg/dl、総コレステロール 380mg/dl、Na 136mEq/l、K 6.0mEq/l、Cl 108mEq/l。
浮腫の原因として考えられるのはどれか。

a　肝硬変
b　糖尿病性腎症
c　うっ血性心不全
d　大腿静脈血栓症
e　甲状腺機能低下症

[正答]

※国試ナビ4※　［104D032］←［国試_104］→［104D034］

「108D059」

　　[★]

39歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。 10日前から倦怠感が出現し、増強してきたという。 35歳の第 1子分娩時に輸血歴がある。分娩後も無月経が持続している。 2か月前に、職場での健康診断を契機に甲状腺機能低下症と診断され、自宅近くの診療所でサイロキシン補充療法が開始されている。家族歴に特記すべきことはない。身長 154 cm、体重 48 kg。脈拍 76/分、整。血圧 104/70 mmHg。顔面の表情はやや乏しく、顔面を含め全身の皮膚の色調は白い。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫を触知しない。浮腫を認めない。尿所見：蛋白 (-)、糖(-)。
異常がみられる可能性が高いのはどれか。3つ選べ。

a　K
b　Na
c　血糖
d　白血球分画
e　クレアチニン

[正答]

※国試ナビ4※　［108D058］←［国試_108］→［108D060］

「110G058」

　　[★]

38歳の女性。左下腿の潰瘍を主訴に来院した。3か月前から母指頭大の紅色結節が出現し、中央が潰瘍化した。自宅近くの医療機関で抗菌薬を処方されたが、潰瘍がさらに拡大したため受診した。左下腿の写真(別冊No. 11)を別に示す。一般細菌、真菌および抗酸菌培養はいずれも陰性であった。皮疹部の病理組織所見では真皮全層に好中球浸潤がみられるが血管炎像はない。
この患者で合併を疑うべき疾患はどれか。2つ選べ。

a　糖尿病
b　潰瘍性大腸炎
c　甲状腺機能低下症
d　弾性線維性偽性黄色腫
e　骨髄異形成症候群(MDS)

[正答]

※国試ナビ4※　［110G057］←［国試_110］→［110G059］

「110G046」

　　[★]

10歳の女児。低身長を主訴に母親とともに来院した。9歳時に学校の健康診断で低身長(-2.0SD)を指摘され、10歳時の健診で身長の伸びが乏しいため受診した。身長 122cm(-2.2SD)、体重 26kg。翼状頸を認めない。胸郭に変形を認めない。血液生化学所見：TSH 3.09μU/mL(基準 0.2～4.0)、FT4 1.25ng/dL(基準 0.8～2.2)、ソマトメジンC 35ng/mL(基準 155～588)。骨年齢は8歳相当である。
頭部MRIで異常を認めない。最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［110G045］←［国試_110］→［110G047］

「112D044」

　　[★]

日齢4の新生児。在胎 39週、出生体重 2,900gで出生した。出生時に切れあがった目、低くて広い鼻根などの顔貌と心雑音、肝脾腫を認めた。血液所見：Hb 9.8g/dL、白血球 32,000(芽球様幼若細胞 70%)、血小板 3.5万。心エコー検査で心室中隔欠損症を認めた。その後、血液所見は日齢 10で正常化した。
この患児に今後合併する可能性が高いのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［112D043］←［国試_112］→［112D045］

「108G016」

　　[★]

血液検査項目とその検査結果が高値となる病態の組合せで誤っているのはどれか。

a　K-―――――――――――溶血性貧血
b　総蛋白 ―――――――――多発性骨髄腫
c　アルブミン ―――――――非代償性肝硬変
d　総コレステロール ――――甲状腺機能低下症
e　直接ビリルビン ――――― Dubin-Johnson症候群

[正答]

※国試ナビ4※　［108G015］←［国試_108］→［108G017］

「096F009」

　　[★]

55歳の男性。人間ドックで眼底の異常を指摘され来院した。左の眼底写真を以下に示す。

右眼も同様の所見である。考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［096F008］←［国試_096］→［096F010］

「095B059」

　　[★]

成長ホルモンの分泌が増加するのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095B058］←［国試_095］→［095B060］

「099D096」

　　[★]

疾患と血清生化学所見の組合せで誤っているのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099D095］←［国試_099］→［099D097］

「107E019」

　　[★]

血液検査項目とその検査結果が低値となる状態の組合せで正しいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［107E018］←［国試_107］→［107E020］

「098G081」

　　[★]

尿中ナトリウム排泄量が低下するのはどれか。

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［098G080］←［国試_098］→［098G082］

「097G079」

　　[★]

脈拍に関する組合せで正しいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097G078］←［国試_097］→［097G080］

「089B003」

　　[★]

偶発合併症妊娠について適切な組み合わせはどれか

(1) 抗リン脂質抗体症候群－習慣流産
(2) 血小板減少性紫斑病－新生児頭蓋内出血
(3) 甲状腺機能低下症－新生児一過性甲状腺機能更新
(4) 妊娠糖尿病－新生児高血糖
(5) 重症筋無力症－新生児一過性筋力低下

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

「114C028」

　　[★]

血清LDLコレステロール値が上昇する原因として正しいのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［114C027］←［国試_114］→［114C029］

「脂質異常症」

　　[★]

英: dyslipidemia
同: 高脂血症 hyperlipidemia、脂質代謝異常 lipoprotein disorders
関: 高脂血症治療薬、リポ蛋白

定義

血清：~~Total-CHO≧220 mg/dl~~。LDL-C≧140 mg/dl。TG≧150 mg/dl。HDL-C＜40 mg/dl

病型

原発性

家族性
特発性

二次性

分類

原発性高脂血症のWHO分類

型分類			増加するリポ蛋白	血清脂質の変動	コレステロール (mg/dl)	トリグリセリド (mg/dl)
正常			-	-	<220	<150
I型高脂血症	高カイロミクロン血症	hyperchylomicronemia	カイロミクロン	中性脂肪著明増加	<260	>1000
IIa型高脂血症	高コレステロール血症	hypercholesterolemia	LDL	コレステロール増加	>220	>150
IIb型高脂血症	複合型高脂血症	combined hyperlipidemia	LDL, VLDL	コレステロールと中性脂肪増加	>220	150-300
III型高脂血症	異常βリポ蛋白血症	dysbetalipoproteinemia	IDL	電気泳動でbroad β	350-500	350-500
IV型高脂血症	高トリグリセリド血症	hypertriglyceridemia	VLDL	中性脂肪増加	<240	200-1000
V型高脂血症	複合型高トリグリセリド血症	mixed hypertriglyceridemia	カイロミクロン, VLDL	中性脂肪著明増加	<300	>1000

原発性高脂血症の型分類 (臨床検査法提要第32版 p.533)

		I型	II型		III型	IV型	V型
		I型	IIa型	IIb型	III型	IV型	V型
		高カイロミクロン血症	高コレステロール血症	複合型高脂血症	異常βリポ蛋白血症	高トリグリセリド血症	複合型高トリグリセリド血症
増加リポ蛋白	CM	＋＋					＋
	VLDL			＋		＋	＋
	IDL				＋
	LDL		＋	＋
血漿脂質	TC	＋	＋＋＋	＋＋	＋＋	/＋	＋
	TG	＋＋＋		＋＋	＋＋	＋＋	＋＋＋
	TC/TG	＜0.2	＞1.6	不定	≒	0.6-1.6	＜0.6
病因		・LPL欠損・アポCII欠損 (外因性高脂血症)	LDL受容体異常	不明	アポE異常 (E2/E2など)	不明 (内因性高脂血症)	LPL欠損へテロ(一部) (外因性高脂血症 and (内因性混合型高脂血症)
臨床所見	発症時期	小児期	小児期～成人		成人	成人	小児期～成人
	肝脾肥大	＋＋＋	－		＋	＋＋＋脾のみ	＋＋＋
	腹痛	＋				＋	＋
	膵炎	＋					＋
	網膜脂血症	＋					＋
	肥満					＋	＋
	角膜輪		＋		＋
	冠動脈疾患	まれ	最も高率		高率	中程度	比較的まれ
	黄色腫	発疹状	黄色板状結節状腱黄色腫		手掌線結節状発疹状		発疹状
	耐糖能	正常	正常		正常	異常多い	異常多い
	高尿酸血症	なし	なし		少ない	多い	多い
遺伝		劣性遺伝	優性遺伝		劣性遺伝	優性遺伝	不明
頻度		まれ	多い 500人中 1人(ヘテロ) 100万人中 1人(ホモ)	多い 200人中 1人	少ない 1万人中 2-3人	最も多い	まれ
血清静置試験		上層：乳濁	透明	わずかに混濁	混濁、時にミルク状	混濁	上層：乳濁
血清静置試験		下層：透明	透明	わずかに混濁	混濁、時にミルク状	混濁	下層：混濁
特徴				small dense LDL の存在	broad β

頻度：IIa > IIb > IV
遺伝(AR)I, III　(AD)その他
症状

動脈硬化：IIa,IIb,III
膵炎：TG多い：I,IV,V

TC優位に多いのがIIa, TG優位に多いのがIV
リポ蛋白のパターンは、IIa + IV = IIb　で　IIIはその中間(IDL)。I +　IV = V

原発性高脂血症

		血清TG	血清TC
内分泌代謝疾患	甲状腺機能低下症		+++
	クッシング症候群	+	++
	先端性肥大症	+
	糖尿病	+++	+～++
	痛風	+
	神経性食思不振症		++
	ウェルナー症候群		++
肝疾患	閉塞性肝・胆道疾患		+++
肝疾患	肝癌		++
腎疾患	ネフローゼ症候群	++	+++
腎疾患	慢性腎不全	+++
免疫異常	全身性エリテマトーデス	+++
免疫異常	骨髄腫	++	+
薬剤など	サイアザイド	+	+
	β遮断薬	+
	シクロスポリン		+
	経口避妊薬	+++

リスク別脂質管理目標値 (http://jas.umin.ac.jp/pdf/guideline_summary.pdf)

	治療方針の原則	カテゴリー			脂質管理目標値（mg/dL）
		リスク群		LDL-C以外の主要危険因子	LDL-C	HDL-C	TG
一次予防	まず生活習慣の改善を行った後、薬物治療の適応を考慮する	I	低リスク群	0	＜160	≧40	＜150
		II	中リスク群	1～2	＜140
		III	高リスク群	3以上	＜120
二次予防	生活習慣の改善とともに薬物治療を考慮する	冠動脈疾患の既往			＜100

LDL－C値以外の主要危険因子

加齢(男性≧４５歳、女性≧５５歳）、高血圧、糖尿病(耐糖能異常を含む）、喫煙、冠動脈疾患の家族歴、低HDL－C血症(＜４０mg/dL）
糖尿病、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の合併はカテゴリーIIIとする。

「100Cases 14」

　　[★]

☆case14　複視

■glossary

diplopia n. 複視

筋力低下、筋無力、筋脱力 muscle weakness, muscular weakness

sunken

vt. sinkのpp.

adj.

沈没した、沈んだ、水中の

沈下した、一段低いところにある

落ち込んだ、くぼんだ

3,4-ジアミノピリジン 3,4-diaminopyridine 3,4-DAP K+チャネル阻害薬;ランバート・イートン筋無力症治療

■症例

43-year-old woman

cheif complaint: diplopia

present history: diplopia and holding her head up ; more marked in the evenings, for the last 3 months. difficulty of chewing. voice has become quieter. weight loss (3kg / 6months). non-smoker. drinks about 15 units/week. no regular medication.

past history: no significant previous medical illnesses.

family history: lives with her husband and three children.

・診察 examination

looks well.

organ systems: normal; cardiovascular, respiratory, and abdominal systems.

muscle power; grossly normal. decrease after testing a movement repetitively.

motor function: normal; tone, coordination, reflexes and sensation.

bilateral ptosis. exacerbated by prolonged upward gaze

eye: normal; pupillary reflexes, eye movements, and funduscopy

■答え

diagnosis: myathenia gravis

differential diagnoses:

CASES

上位and/or下位運動ニューロン motor neurone disease　運動ニューロン疾患：線維束性攣縮。進行例では筋力低下

筋 muscular dystrophy　筋ジストロフィー：ある種の筋肉が選択的に筋力低下する。家族歴がある。

筋 dystrophia myotonica　強直性筋ジストロフィー：咬筋、側頭筋、胸鎖乳突筋の筋萎縮、四肢遠位端の筋萎縮。顔貌が特徴的(前頭部脱毛、無表情、窪んだ頬)。家族歴ある。筋電図が診断に有用(急降下爆撃音)。

筋 polymyositis　多発筋炎：普通は皮疹と関節痛が出現。CKが上昇。筋生検が診断に有用

筋 myopathy　ミオパチー：甲状腺中毒性ミオパチー、甲状腺機能低下症によるミオパチー、クッシング症候群によるミオパチー、アルコール性のミオパチー

神経筋接合部？ non-metastatic associations of malignancy (paraneoplastic syndrome(傍腫瘍性症候群 = 腫瘍随伴症候群)のこと)：胸腺腫の症例の10%に重症筋無力症がみられる。ランバート・イートン筋無力症症候群は小細胞癌と関連がある。

HIM.2674

神経筋接合部 congenital myasthenia syndrome　先天性筋無力症症候群
神経筋接合部 drug-induced myasthenia　薬剤性筋無力症

Treatment with penicillamine (used for scleroderma or rheumatoid arthritis) may result in true autoimmune MG, but the weakness is usually mild, and recovery occurs within weeks or months after discontinuing its use.

　重症筋無力症の誘発：ペニシラミン(強皮症や関節リウマチの治療に用いられる)。

　　mildだし、薬剤の中断で改善する。

Aminoglycoside antibiotics or procainamide can cause exacerbation of weakness in myasthenic patients; very large doses can cause neuromuscular weakness in normal individuals.

　重症筋無力症の悪化：アミドグリコシド系抗菌薬、プロカインアミド

　　MGの患者の筋脱力が悪化する。

神経筋接合部 Lambert-Eaton myasthenic syndrome　ランバート・イートン筋無力症症候群：全身の筋肉が冒されるが、特に下肢の近位筋が冒される。MGと同じように～70%の患者で脳神経所見(眼瞼下垂、複視など)が認められる。MGと違うのは(1)反射が消失・減弱すること、(2)自律神経系の変化(口渇、勃起不全)を生じる、(3)神経刺激検査で漸増(waxing)が見られることである。病因は神経筋接合部のP/Q type calcium channelsに対する抗体の出現であり、85%の患者で見いだされる。治療はMGのように血漿交換や免疫抑制薬が使われる。3,4-DAPやpyridostigmineは症状に対する治療のために用いる。前者は運動神経の終末部でカルシウムチャネルをブロックし活動電位を延長させる。後者はアセチルコリンエステラーゼを阻害してシナプスにおける神経伝達物質の濃度を上げる。
精神疾患 neurasthenia　神経衰弱症：歴史的な用語。器質的な障害を伴わない筋無力症のような脱力を伴う症候群。患者は筋脱力や疲労を訴えてやってくる。筋肉の検査では器質的変化は認めないが"jerky release"あるいは"give-away weakness"が認められる。患者の主訴は反復動作による筋力低下よりむしろ疲労や感情鈍麻である。
内分泌疾患 hyperthyroidism　甲状腺機能亢進症：MGが疑われる患者にはthyroid function testをルーチンにやる。甲状腺機能異常は筋無力症の筋力低下を大きくすることがある。
神経筋接合部 botulism　ボツリヌス症：ボツリヌス毒素はシナプス前膜からの神経伝達物質の開口分泌を妨げる。症状はbulbar weakness (複視、構音障害、嚥下困難)。感覚障害はない。深部腱反射は初期には保たれている。進行すれば反射は見られなくなる。筋脱力は全身性。呼吸困難に陥ることがある。精神状態は正常。自律神経症状(麻痺性イレウス、便秘、urinary retention、瞳孔の散大、瞳孔の反応性低下、口渇)。確定診断は血清中の毒素の検出だけど、見つかることはまれ。神経伝導検査(nerve conduction studies)：compound muscle action potentials (CMAPs)の低下。高頻度の刺激で振幅が増加。治療：intubation for airway protection、呼吸補助、aggressive inpatient supportive care(e.g., nutrition, DVT prophylaxis)。馬の抗毒素を検査結果が帰ってくる前に投与する(？)。
上位運動ニューロン intracranial mass lesions　頭蓋内占拠病変：複視はintracranial mass lesionが外眼筋の神経を圧迫することにより生じる。
筋 progressive external ophthalmoplegia　進行性外眼筋麻痺：外眼筋の筋脱力を伴う。四肢の近位筋の筋力低下やそのほかの全身症状を伴うことがある。ミトコンドリアの異常を有する。

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「リウマチ性多発筋痛症」

　　[★]

ラ: polymyalgia rheumatica PMR
同: リウマチ性多発筋痛
関: 関節痛

概念

原因不明の慢性炎症性疾患。
50歳以上の中高年で好発し、両側性の頸部、肩および上腕部、腰部の疼痛と朝のこわばりが特徴で、筋病変はなく滑膜炎が主な病態である。
検査ではCRPと赤沈亢進程度の変化しかない。
少量のステロイド薬が有効で、生命予後は良好である。

疫学

50歳以上の年齢層において0.1%弱の患者が存在するらしい
側頭動脈炎(巨細胞動脈炎)の30%にリウマチ性多発筋痛症を合併する

リウマチ性多発筋痛症：10-20%(HIM.2126)　…(経過中に発症)→　側頭動脈炎
リウマチ性多発筋痛症：10-20%(REU.210)　→　＋　リウマチ性多発筋痛症
側頭動脈炎：25%(CASES),40-50%(HIM.2126), 35-50%(REU.210)　→　＋　リウマチ性多発筋痛症

日本内科学会雑誌第103巻第10号 H26.10.10

70歳代に発症のピーク
男女比は1:2
海外のデータでは50歳以上の40-60人に1人が発症しているが、日本の発症頻度は不詳。

臨床症状

REU.211改変

体部(肩、頚、殿部)、四肢近位の痛みとこわばり。左右差はなし。起床時に著明
全身症状(1/3の症例)

発熱
全身倦怠感
食欲不振
体重減少

日本内科学会雑誌第103巻第10号 H26.10.10

関節・筋肉：体幹から四肢近位側「後頚部から肩関節、上腕」「腰背部から股関節、大腿」にある日突然の朝のこわばり、筋肉痛、関節痛、可動域制限が出現する。関節のこわばりは安静時に増悪することが多い
全身：(40-50%の例)持続的な微熱、全身倦怠感、食欲低下、体重減少、抑うつ
注意：頭痛、視野異常、複視、視力低下、顎跛行が見られる場合には側頭動脈炎を疑って問診と診察を勧める。

Neurorheumatology: A Comprehenisve Guide to Immune Mediated Disorders of the Nervous System p.106

Symptom are of abrupt onset, and are typified by intense aching and stiffness, worse with inactivity. Prominent morning stiffness is incariable, and nocturnal pain is common. Symptoms are proximally distributed about the upper arms, posterior neck, and thighs; a classic symptom is an inability to abduct the shoulders past 90° because of stiffness in PMR from synovitis and bursitis.

身体所見

REU.211

ほとんどなし
肩の動き: 悪いことがある
関節炎: あっても軽い(膝・手首)
両手・両足の腫れを伴うことも(腱鞘炎、RS3PE様)

検査所見

赤沈値亢進 1H 50>
CRP高値
CK正常
リウマトイド因子陰性
抗核抗体陰性

日本内科学会雑誌第103巻第10号 H26.10.10

PMRを疑ったらまず、スクリーニング：赤沈、CRP、RF、抗CCP抗体を測定
赤沈、CRP：典型的にはいずれも陽性となるが、陰性のこともある。
滑膜の炎症を反映してMMP-3が上昇することがある。
原因は不詳であるが、約半数例でAPLの上昇が見られる。
除外疾患のための検査：RF、抗CCP、抗核抗体、UA、Ca、CK、TSH、FT4、尿定性、尿中BJ蛋白、血清蛋白電気泳動、P-ANCA、C-ANCA、血清β2ミクログロブリン、腫瘍マーカー

診断

PMR分類基準をみたし、その他の疾患が否定されなければならない。

PMR分類基準(EULAR/ACR 2012

必須条件

年齢：≧50歳
両肩の痛み

スコアリング

項目	エコー無し	エコー有り
朝のこわばり(≧45分)	2	2
臀部の痛み and/or 可動域制限	1	1
RF陰性＋抗CCP抗体陰性	2	2
肩と腰以外の関節に症状無し	1	1
関節エコーで一箇所以上の肩関節＋一箇所以上の股関節に滑液包炎 (肩：三角筋下滑液包炎 or 上腕二頭筋腱鞘滑膜炎 or 肩甲上腕筋滑膜炎) (股：股関節滑膜炎 or 大転子部滑液包炎)		1
関節エコーで両側の肩関節に滑液包炎 (三角筋下滑液包炎 or 上腕二頭筋腱鞘滑膜炎 or 肩甲上腕筋滑膜炎)		1
計	≧4点	≧5点
感度	65％	66％
特異度	78％	81％

鑑別疾患

REU212

初期関節リウマチ：手指、足趾などの小関節に腫脹と圧痛を認める。
多発性筋炎
ウイルス感染
寄生虫感染
細菌性心内膜炎：歯科治療歴や心雑音を確認する
甲状腺機能低下症：全身の痛みを訴えることがある。
悪性腫瘍、白血病
線維性筋痛症：全身に痛みがあると言うことが多い
脊椎関節症

日本内科学会雑誌第103巻第10号 H26.10.10

自己免疫疾患

関節リウマチ
脊椎関節炎
結晶性関節炎
RS3PE症候群
炎症性筋疾患：多発筋炎/皮膚筋炎
膠原病
血管炎症候群：巨細胞性動脈炎・ANCA関連血管炎

感染症

細菌感染症：感染性心内膜炎・化膿性関節炎
ウイルス性筋炎、ウイルス性関節炎
結核性関節炎

筋骨格系疾患

変形性関節炎
腱板損傷
癒着性関節包炎
線維筋痛症

内分泌疾患

甲状腺疾患
副甲状腺疾患

悪性腫瘍

固形癌・血管腫瘍

その他

パーキンソン病
老人性うつ病
ビタミンD欠乏症
薬剤性(スタチンによる横紋筋融解症など)

治療

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26352874

PMRに対する標準的なプレドニゾロン投与方法は以下の通り。

プレドニゾロン投与量	投与期間
12.5mg～25mg (0.25～0.3mg/kg)	4～8週で10mgまで減量
10mg	4週
9mg	4週
8mg	4週
7mg	4週
6mg	4週
5mg	4週
4mg	4週
3mg	4週
2mg	4週
1mg	4週
中止	4週

ステロイド治療はいつ終わりにできるか

徐々に減少する。自然消退する疾患ではあるが、2-3年ほど継続を要することが多い(REU212)

日本内科学会雑誌106巻10号

再発率は2年で50%
再発例に対してPSLの増量で寛解導入し、5年後に約70%の例でステロイドを中止できたことが報告されている。

予後

生命予後は良好
経過中に側頭動脈炎を発症することがある。

「甲状腺機能亢進症」

　　[★]

英: hyperthyroidism
同？: 甲状腺中毒症 thyrotoxicosis
関: 甲状腺、甲状腺ホルモン、甲状腺腫。甲状腺機能低下症

定義

甲状腺においてホルモンの合成と分泌が増加し、そのために甲状腺ホルモン過剰の症状が出現している病態

分類

甲状腺中毒症 thyrotoxicosis

甲状腺　←　甲状腺機能亢進症 hyperthyroidism

グレーブス病　：びまん性　：fT3↑、fT4↑、TSH↓
甲状腺機能性結節 toxic multinodular goitar

プランマー病　：単結節性
中毒性多発結節性甲状腺腫　：多発結節性

甲状腺ホルモン産生癌

甲状腺外

TSH産生下垂体腫瘍　：fT3↑、fT4↑、TSH↑
下垂体型甲状腺ホルモン不応症　：fT3↑、fT4↑、TSH↑
胞状奇胎、絨毛腫瘍

ヒト絨毛性ゴナドトロピンhCGがTSH様甲状腺刺激物質として作用するため、甲状腺でのホルモン分泌、合成が亢進する。血中甲状腺ホルモンは高値となるが、TSHは低値を示す。hCGは妊娠初期にも分泌され、一過性の甲状腺機能亢進状態になることもある。

卵巣甲状腺腫

卵巣の奇形腫(teratoma)で、腫瘍内に過機能性甲状腺腫が存在し、甲状腺中毒症状を呈す。

外因性甲状腺ホルモン中毒症

甲状腺ホルモンの過剰投与、痩せ薬としての服用などにより、甲状腺中毒症状が出現する。血中TSH値は抑制され、サイログロブリンは低値を示すことが特徴的。

一過性甲状腺中毒症 transient thyrotoxicosis

甲状腺破壊による甲状腺中毒症

疫学

参考1

甲状腺機能亢進によるもの

バセドウ病：853：(80%)
妊娠甲状腺中毒症：10：(1.0%)
機能性結節性甲状腺腫：5：(0.5%)　→　プランマー病など

甲状腺機能亢進によらないもの

亜急性甲状腺炎：110：(10.3%)
無痛性甲状腺炎：89：(8.3%)

症状

YN.D-30

全身症状：全身倦怠感、易疲労感、体重減少、体重増加もあり、微熱
消化器症状：食欲亢進、排便回数の増加、軟便、下痢
循環器症状：動悸、息切れ、頻脈、心房細動、高血圧(収縮期血圧上昇、拡張期血圧低下、脈圧増大)
神経筋症状：手指振戦、下肢近位筋の筋力低下、筋萎縮
皮膚症状：発汗過多、皮膚湿潤、色素沈着、脱毛、皮膚掻痒感、手掌紅斑、爪甲剥離(Plummer爪)
精神症状：神経過敏、易刺激性、不眠、多動
性腺症状：月経異常(月経過少、無月経)

甲状腺機能亢進症と褐色細胞腫

血圧：収縮期血圧↑/収縮期血圧↓　⇔　収縮期血圧↑/収縮期血圧↑
消化器症状：下痢　⇔　便秘

眼症状

甲状腺眼症においては、球後軟部組織の炎症性病変すなわち眼窩症が眼症発症の背景にある。
したがって、球後脂肪織炎による眼球突出と、外眼筋炎を伴う眼球突出がある。
Basedow病発症のピークを示す20歳前後の世代では脂肪織炎のみによる眼球突出のみによる眼球突出が高頻度に見られるのに対して、もう一つの山である40歳代の中高年層では外眼筋肥大を伴う例が多い。