高脂血症

脂質異常症

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脂質異常症
分類及び外部参照情報
コレステロール
ICD-10	E78.0
ICD-9	272.0
DiseasesDB	6226
eMedicine	med/1073
MeSH	D006937
プロジェクト:病気／Portal:医学と医療

脂質異常症（ししついじょうしょう）は、血液中に含まれる脂質が過剰、もしくは不足している状態を指す。

2007年7月に高脂血症から脂質異常症に改名された。

診断基準による分類

高コレステロール血症、高LDLコレステロール血症、低HDLコレステロール血症、高トリグリセリド血症といった種類があり、世界保健機関 (WHO) の基準に基づき日本動脈硬化学会が診断基準を定めている。

高コレステロール血症

高コレステロール血症（Hypercholesterolemia）とは、血液中の総コレステロール値が高い（220 mg/dL 以上）タイプの脂質異常症である。生活習慣による脂質異常症の多くがこのタイプである。1997年の国民栄養調査では、日本人の男27%、女33%が該当する。フラミンガムスタディにおいて使用されたためこの値と生活習慣病との関連が注目されたという意味で重要だが、最近では悪玉コレステロール（低比重リポタンパク質、LDL）のほうが明らかに心血管リスクとの相関度が高いので、この値の重要度は廃れている。現在WHO、アメリカ、日本のガイドラインは、いずれも総コレステロール値に注目していない。

高LDLコレステロール血症

高LDLコレステロール血症（高LDL-C血症）とは、血液中の悪玉コレステロール（LDL）が血液中に多く存在する（140 mg/dL 以上）タイプの脂質異常症である。アメリカ合衆国のガイドラインATP-IIIによれば、コレステロールの検査値の中では唯一心血管疾患の絶対的リスクファクターであり、他の検査値である善玉コレステロール（HDL、高比重リポタンパク質）、中性脂肪（トリグリセリド）と比較して明らかに重要度が高い。

低HDLコレステロール血症

低HDLコレステロール血症（低HDL-C血症）とは、血液中の善玉コレステロール (HDL) が少ない（40 mg/dL 未満）タイプの脂質異常症である。特に女性において、心血管疾患の重要なリスクファクターとなりうる。1997年の国民栄養調査では、日本人の男16%、女5%が該当する。この病態は脂質が足りなくて起こるため、高脂血症から脂質異常症へと改名される主な理由となった。

高トリグリセリド血症

高トリグリセリド血症（高TG血症）とは、血液中に中性脂肪（トリグリセリド）が多く存在する（150 mg/dL 以上）タイプの脂質異常症である。1997年の国民栄養調査では、日本人の男45%、女33%が該当する。内臓脂肪型肥満の人に多い。一時期（米国ATP-IIのころ）、その心血管疾患との関連が疑問視されたが、現在ではやはり関連はあると考える人が多い。RLP-C (Remnant-like lipoprotein particles-cholesterol) が、高TG血症における動脈硬化発症への関与が示唆されている。

脂質についての血液検査の参考基準値

項目	被験者のタイプ	下限値	上限値	単位	最適範囲
中性脂肪（トリグリセリド）	10–39 歳	54	110	mg/dL	<100 mg/dL または 1.1 mmol/L
		0.61	1.2	mmol/L
	40–59 歳	70	150	mg/dL
		0.77	1.7	mmol/L
	>60 歳	80	150	mg/dL
		0.9	1.7	mmol/L
総コレステロール		3.0, 3.6	5.0, 6.5	mmol/L	<3.9
		120, 140	200, 250	mg/dL	<150
HDLコレステロール	女性	1.0, 1.2, 1.3	2.2	mmol/L	>1.0 or 1.6  mmol/L >40 or 60 mg/dL
		40, 50	86	mg/dL
HDLコレステロール	男性	0.9	2.0	mmol/L
		35	80	mg/dL
LDLコレステロール†		2.0, 2.4	3.0, 3.4	mmol/L	<2.5
		80, 94	120, 130	mg/dL	<100
LDL/HDL比		不明	5	（単位なし）
空腹時にトリグリセリドが <400 mg/dL であれば LDLコレステロール = 総コレステロール − HDLコレステロール − トリグリセリド/5 （トリグリセリド >500 mg/dL の場合無効）

脂質血液検査 (Lipid blood tests) は、断食状態での血液検査となり Fasting Lipids LDL/HDL/TG と呼ばれ表記されている。

根本要因による分類

生活習慣に起因する脂質異常症

喫煙や食生活の乱れ・運動不足・糖尿病などにより、血中脂質値が上昇した状態。食生活の改善や運動の習慣化などにより改善されることが多い。

家族性脂質異常症

悪玉コレステロール (LDL) の代謝異常など先天的要因による脂質異常症で、治療回復が困難である。

I型家族性脂質異常症

末梢組織が血液中を循環するリポタンパク質から脂肪酸を受け取る際に使われるリポタンパク質リパーゼ、あるいはそれを活性化するアポ蛋白である apo C-II の機能不全により、血液中の脂肪が末梢に行き渡らず、血液中に増えるために起こる。血中キロミクロン濃度の増加が見られる。

II型家族性脂質異常症

悪玉コレステロール (LDL) はLDL受容体を介して末梢細胞に取り込まれるが、このLDL受容体を欠損あるいは障害を受けた場合に発症し、血中のLDLが増加するために発症する。

III型家族性脂質異常症

末梢細胞によるリポ蛋白認識の際にマーカーとなるアポ蛋白Eの3種の分子種（apo E2、E3およびE4）のうち、正常型のE3に対して受容体への結合力の弱いE2を発現していると、キロミクロンレムナントや中間比重リポタンパク (IDL) の血中からのクリアランスが低下してこれらが蓄積するために発症する。特徴的な症状には手掌線条黄色腫がある。

二次性脂質異常症

甲状腺機能低下症・ネフローゼ症候群・神経性食思不振症・一部の型の糖原病・リポジストロフィなどによる。閉経後や妊娠中も血清脂質が上昇する。

合併症

• 黄色腫（皮膚にできる黄色い腫瘤）

治療

体脂肪率の減少により大きく数値を低下させることが可能である。2–3 kg の減量が大きな影響を与える。

治療内容はLDL-C値 ≧140 mg/dL、TG ≧150 mg/dL、HDL-C <40 mg/dL にてその他の動脈硬化のリスクファクターによって異なる。空腹時にTG <400 mg/dL であれば LDL-C = TC − HDL − TG/5、という関係式も知っておくと便利である。LDL-Cが上昇している場合は甲状腺機能低下症、ネフローゼ症候群、ステロイドの使用状況も念頭におき、二次性であれば原疾患の治療を優先する。

食事療法

「食事療法」も参照

総摂取エネルギーの適正化

日常の生活強度に合った食事をする必要がある。目安は、

• 総エネルギー量 (kcal) = 標準体重 (kg) × 生活活動強度指数 (kcal)
  • 生活活動強度指数
    • 軽労働（主婦・デスクワーク）：25–30 kcal
    • 中労働（製造・販売業・飲食店）：30–35 kcal
    • 重労働（建築業・農業・漁業）：35–40 kcal

で計算し、食事量を決める。エネルギー量の計算は、80 kcal を1単位として計算する方法が簡単で、一般的である。例えば、デスクワークの多い成人男性では、1500kcal～1600kcal（約20単位）ということになる。

• 標準体重 (kg) (BMI) = 身長 (m) × 身長 (m) × 22

基準体重での基礎代謝量

年齢・性別毎の標準的な一日あたりの基礎代謝量は基礎代謝基準値×体重で求めることができる。

基礎代謝基準値と基礎代謝量

	男性			女性（妊婦、授乳婦を除く）
年齢	基礎代謝 基準値 (kcal/kg/日)	基準体重 (kg)	基準体重での 基礎代謝量 (kcal/日)	基礎代謝 基準値 (kcal/kg/日)	基準体重 (kg)	基準体重での 基礎代謝量 (kcal/日)
1–2	61.0	11.7	710	59.7	11.0	660
3–5	54.8	16.2	890	52.2	16.2	850
6–7	44.3	22.0	980	41.9	21.6	920
8–9	40.8	27.5	1,120	38.3	27.2	1,040
10–11	37.4	35.5	1,330	34.8	34.5	1,200
12–14	31.0	48.0	1,490	29.6	46.0	1,360
15–17	27.0	58.4	1,580	25.3	50.6	1,280
18–29	24.0	63.0	1,510	22.1	50.6	1,120
30–49	22.3	68.5	1,530	21.7	53.0	1,150
50–69	21.5	65.0	1,400	20.7	53.6	1,110
70以上	21.5	59.7	1,280	20.7	49.0	1,010

日本における平均身長

国名	男子	女子	年令範囲	調査年
日本	171.82 cm	158.84 cm	20-24	2010

• 日本における平均身長でのBMI基礎代謝量：男子 1450 kcal、女子 1210 kcal
  • 軽労働（主婦・デスクワーク）：男子 1630–1950 kcal、女子 1390–1670 kcal
  • 中労働（製造・販売業・飲食店）：男子 1950–2280 kcal、女子 1670–1950 kcal
  • 重労働（建築業・農業・漁業）：男子 2280–2600 kcal、女子： 1950–2230 kcal

栄養素配分の適正化

その他、以下の点に注意して食事をすることが重要である。

• 毎日、いろいろな食品をとり混ぜて、バランスよく摂取する。
• アルコール、甘いものは控えめにする。
• 食物繊維をとる。
• 1日3食きちんと食べる。

食事療法でよく問題になる卵に関しては、2006年11月厚生労働省研究班が「卵を毎日食べても食べなくても、心筋梗塞になる危険度はあまり変わらない」との疫学調査を発表した。

• 炭水化物：60%
• たんぱく質：15%–20%（獣鳥肉より魚肉・大豆たんぱくを多くする）
• 脂肪：20%–25%（獣鳥性脂肪を少なくし、植物性・魚肉性脂肪を多くする）
• コレステロール：1日 300 mg 以下
• 食物繊維：25 g 以上
• アルコール：25 g 以下（他の合併症を考慮して指導する）
• その他：ビタミン（C、E、B₆、B₁₂、葉酸など）やポリフェノールの含量が多い野菜・果物などの食品を多くとる（ただし、果物は単糖類の含量も多いので摂取量は１日80～100kcal以内が望ましい）。

炭水化物の摂取基準

人間が1日に必要とする炭水化物は総エネルギー必要量の50%から70%を目標にすべきとされる。

脳の代謝を考慮するとグルコースとなる炭水化物の最低必要量は100g/日と推定されるが、これ以下の摂取であっても肝臓における糖新生によりグルコースが供給される場合がある。

食物繊維の望ましい摂取量は、成人男性で19g/日以上、成人女性で17g/日以上である。

またWHO/FAOの2003年のレポートで、砂糖は総エネルギー必要量の10%未満にすべきだと勧告されている。

炭水化物の摂取基準

	標準男性			標準女性
生活強度	低い	普通	高い	低い	普通	高い
18–29歳	288–400 g	331–464 g	381–534 g	219–306 g	256–359 g	294–411 g
70歳以上	200–280 g	231–324 g	263–368 g	169–237g	194–271 g	219–306 g

タンパク質の必要量と摂取基準

成人の日本人のタンパク質の推定平均必要量は、0. 72 g/kg 体重/日であるとされている。これは、窒素出納実験により測定された良質タンパク質の窒素平衡維持量をもとに、それを日常食混合タンパク質の消化率で補正して推定平均必要量を算定している。

タンパク質の推定平均必要量 (g/kg 体重/日) = 0.65（窒素平衡維持量）(g/kg 体重/日) ÷ 0. 90 （消化率） = 0.72 (g/kg 体重/日)

例えば体重70kgの成人の日本人ならタンパク質の必要量は、50 g/日となる。

2003年、世界保健機関 (WHO) と国連食糧農業機関 (FAO) は「食事、栄養と生活習慣病の予防」(Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases) を報告している。

栄養摂取目標の範囲（抄）
(5.1.3 表6)

食物要素		目標 （総エネルギーに対する%）
たんぱく質		10-15%

（詳細は食生活指針を参照のこと。）

栄養摂取目標の範囲と摂取バランス

栄養摂取目標の範囲（抄）

食物要素		目標（総エネルギー%）
総脂肪		15%–30%
	飽和脂肪酸	10%未満
	多価不飽和脂肪酸（多価不飽和）	6%–10%
	ω-6脂肪酸（多価不飽和）	5%–8%
	ω-3脂肪酸（多価不飽和）	1%–2%
	トランス脂肪酸	1%未満
	一価不飽和脂肪酸	差分

タンパク質 (protein)・脂肪 (fat)・炭水化物 (carbohydrate) のカロリーベースでの摂取バランスのことを、それぞれの頭文字をとって「PFCバランス」という。この中で、脂肪の比率を25%–30%以下に抑えることが、生活習慣病を予防するための食生活指針の考えの一つとなっている。炭水化物は一般的に60%前後ともっとも多く必要だと考えられており、日本の食生活指針では炭水化物を主に提供する食品を主食としている。

食物繊維を多く含む代表的な食品と種類

食物繊維は全粒穀物や豆に多く含まれる。大きく水溶性食物繊維 (soluble dietary fiber, SDF) と不溶性食物繊維 (insoluble dietary fiber, IDF) に分けられる。

食品に含まれる栄養素
（食品 100 g あたり）

食品名	食物繊維の量 (g)
大麦	15.6
金時豆	15.7
ヒヨコマメ	10.7
玄米	3.0
オートミール	9.4
サツマイモ	2.3
きな粉	16.9
糸引き納豆	6.7
ゴマ	10.8
ブロッコリー	2.6
ニンジン 皮むき	2.5
タマネギ	1.6
キャベツ	1.8
モヤシ	1.8
セロリアック	1.8
セロリ	1.6
リンゴ	1.5
ナシ	0.9

• 水溶性食物繊維が多く含まれる食べ物 - 大麦、オートミール、全粒粉、ライ麦、キンカン、アボカド、うずら豆、インゲン豆、そらまめ、あずき、納豆、テンペ、さつまいも、なめこ、甘栗、アーティチョーク、えだまめ、オクラ、ごぼう、大根、にんにく、ふきのとう、芽キャベツ、にんじん、モロヘイヤ、海藻など
• 水溶性食物繊維
  • ペクチン - 果物に多く含まれる
  • グアー豆酵素分解物 - 増粘安定剤（食品添加物）として用いられる
  • アガロース - 海藻のうち紅藻の細胞壁の主要構成要素であり、紅藻から抽出される寒天の主成分
  • グルコマンナン - こんにゃくの主成分
  • ポリデキストロース - 化学的に合成された人工の水溶性食物繊維
  • アルギン酸ナトリウム - 海藻のうち褐藻の細胞壁の主要構成要素であり、コンブなどに含まれる
  • イヌリン - ごぼうやきくいもなどキク科植物の根茎に含まれる
  • カラギーナン - やはずつのまたやすぎのりなどの紅藻類に多く含まれる多糖
• 不溶性食物繊維が多く含まれる食品 - 大麦、玄米、オートミール、全粒粉、ライ麦、りんご、西洋なし、キンカン、アボカド、インゲン豆、うずら豆、そらまめ、あずき、納豆、テンペ、大豆、さつまいも、なめこ、甘栗、アーティチョーク、キャベツ、ブロッコリー、えだまめ、オクラ、ごぼう、大根、ニンニク、ふきのとう、芽キャベツ、にんじん、モロヘイヤ、海藻など
• 不溶性食物繊維
  • セルロース、ヘミセルロース、リグニン - 植物の細胞壁の主要構成要素で、野菜など植物性食品から多く得られる
  • キチン、キトサン - 甲殻類の殻や菌類の細胞壁などの主成分

運動療法

詳細は「運動療法」を参照

医者と相談してメニューを決めて実行する。いきなり激しい運動は避けるべきである。

• 量・頻度
  • 1日30分以上（できれば毎日）、週180分以上
• 種類
  • 速歩、社交ダンス、水泳、サイクリングなど

投薬による治療

詳細は「脂質降下薬」を参照

スタチン系などの脂質降下薬で、ある程度血中の中性脂肪やコレステロールを下げることができ、合併症の発症リスクが下がるとされる（→根拠に基づいた医療）。ただし、薬剤治療は脂質異常症の原因を解決するものではないので中止すればまた以前の値に戻ることが多く、そのことを指して「一生やめられない」と表現されることもある。これは、麻薬のように身体依存性があったり、ステロイド製剤のように急に中止できないという意味ではない。根本的なコントロールには生活改善が望まれるが、遺伝素因も大きいため必ずしも生活習慣だけで治療できるものではない。

高LDL-Cの治療

HMG-CoA阻害薬であるスタチン系が第一選択となる。重大な副作用としては肝障害と骨格筋障害が知られている。筋肉痛といった症状が出現することが多く、筋炎や横紋筋融解症は極めて稀である。筋疾患や甲状腺機能低下症が認められる場合は横紋筋融解症のリスクが高まるため注意が必要である。高齢者や肝機能障害、腎機能障害がある場合も注意が必要である。重症（目標値よりも50 mg/dL 以上高い）であればアルバスタチン（リピドール®）、ピタバスタチン（リバロ®）、ロスバスタチン（クレストール®）が選択されることが多く、軽症（目標値との差が30 mg/dL 以内）ならばプラバスタチン（メバロチン®）、シンバスタチン（リポバス®）、薬物相互作用が気になる場合はプラバスタチン（メバロチン®）、ピタバスタチン（リバロ®）が選択されることが多い。相互作用はマクロライド系抗菌薬、アゾール系抗真菌薬、カルシウム拮抗薬など多岐にわたる。

高TGの治療

高トリグリセリド血症の治療には、フィブラートがよく用いられる。フィブラートにはHDL-Cを増加させる作用もある。肝障害、横紋筋融解症のリスクがあり、そのリスクは腎機能障害時に増悪する。また胆汁へのコレステロールの排出を促すため、胆石症を起こすことがあり、既往がある場合は注意が必要である。またSU剤やワーファリンとの相互作用も知られている。フェノフィブラート（リピディル®、トライコア®など）とベザフィブラート（ベサトール®SR、ベザリップ®など）が知られている。フェノフィブラートは尿酸低下作用もあるが、一過性の肝機能障害を起こしやすく、肝障害のある患者では避けられる傾向がある。

民間療法薬の種類

• 魚油
• フィトステロール
• ビタミンB群 (B₃、B₅、B₆)
• ビタミンE
• イノシトール
• 青汁（ケールなど）

LDL吸着療法による治療

LDLアフェレーシスといわれ、重度の家族性脂質異常症を患う人などに行う治療法である。患者の血液を取り出し、LDLなど不要なものをろ過して体内に戻す方法で、血液中のコレステロール量は急激に減少するがすぐに元に戻ってしまうため、2週間に1度は治療を行う必要がある。しかし、これも根本的な解決には至らない。

脂質異常症に由来する疾患

動脈硬化症

自覚症状はない場合が多いが、血管壁に徐々にコレステロールが蓄積され動脈硬化症が進行することで血液の流れが悪くなる。特に頭蓋内の血管がつまり、脳の一部が死滅する脳梗塞や、心臓の冠動脈の血管が詰まる心筋梗塞になりやすい。高血圧、糖尿病、肥満とともに「死の四重奏」と俗称され、現在はメタボリック症候群といわれる。

膵炎

膵臓の病気。大量飲酒者では高トリグリセリド血症（高TG血症）をきたし易く、よく発症する。また、リポタンパク質の一種のキロミクロンが著しく上昇するリポタンパク質リパーゼ (LPL) 欠損症では、膵炎を来し易い。乳児で乳を呑んだあと腹痛を来すなどの場合、中鎖脂肪酸 (MCT) を主体とした治療用ミルクを必要とする。妊娠中に発症した場合、血液浄化療法によるキロミクロンの除去や中心静脈栄養による厳密な脂肪制限を必要とする場合もある。

脚注

関連書籍

• 専門医がやさしく教える高脂血症2（西崎統ほか、PHP研究所、2001年3月）
• 中性脂肪とコレステロール（石川俊次、主婦の友社、2000年7月）
• 高脂血症診療ガイド（村瀬敏郎、文光堂、2005年5月）
• コレステロールをみる・考える（齋藤康・山田信博編、南江堂、1999年7月）
• 高脂血症治療ガイド2004年版（日本動脈硬化学会編、日本動脈硬化学会、2004年7月）

関連項目

• フラミンガムスタディ - 1970年代から1万人近くに対して行った大規模な追跡調査。
• 動脈硬化症
• リポ蛋白
• 生活習慣病
• 代謝学
• 内分泌学

外部リンク

• 脂質異常症ホームページへようこそ｜厚生労働省
• 日本動脈硬化学会
• 家族性高コレステロール血症について（家族性高脂血症） 金沢大学馬渕教授
• 病気の解説のページ
• コレステロールゼミナール（コレゼミ）　MSD株式会社
• コレステロールの異常　メルクマニュアル家庭版

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

• 1. 一次予防における脂質（高コレステロール血症を含む）の治療 treatment of lipids including hypercholesterolemia in primary prevention
• 2. 二次予防における脂質（高コレステロール血症を含む）の治療 treatment of lipids including hypercholesterolemia in secondary prevention
• 3. 小児の脂質異常症ののマネージメント management of pediatric dyslipidemia
• 4. 小児における脂質異常症の定義およびスクリーニング definition and screening for dyslipidemia in children
• 5. LDLコレステロール代謝の遺伝性疾患 inherited disorders of ldl cholesterol metabolism

Japanese Journal

• 金線連の活性成分

• Du Xiao-Ming,正山 征洋
• 長崎国際大学論叢 11, 119-130, 2011
• NAID 40018854990

• Controversy 食後高脂血症の考え方とその対応

• 倉林 正彦
• カーディオ・リピドロジー 5(1), 5-9, 2011-03
• NAID 40018789404

Related Links

• 高脂血症とは｜高コレステロール血症の食事・症状・原因

高脂血症と判断される基準値・数値 次の3つのうち1つでも当てはまると、高脂血症（現在は脂質異常症）と診断されます。 LDLコレステロール（悪玉コレステロール）値 140mg/dl以上（空腹時） HDLコレステロール（善玉 ...

• 高脂血症、何が問題か～原因と治療（薬・食事・運動）

高脂血症（脂質異常症）は、痛みも自覚症状も無く動脈硬化へと進む恐ろしい生活習慣病です。薬と食事、運動による治療のポイントを知っておきましょう。

• 高脂血症 - Web site11

高脂血症とは・・・ 高脂血症とは、血液中に溶けている脂質の値が必要量よりも異常に多い状態をいいます。 高脂血症は silent disease といわれ、血中脂質が異常に増加してもほとんどの場合において自覚症状がないのが特徴です。

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★リンクテーブル★

国試過去問	「097C009」「098F050」「095G026」「104I046」「100A053」「102D050」「101D019」「097A053」「098F015」「097F022」「099C021」「096F009」「095B059」「100G062」「098E027」「098H063」「100G063」「097H045」「101F052」「100B059」
リンク元	「脂質異常症」「降圧薬」「急性膵炎」「糖質コルチコイド」「HMG-CoA還元酵素阻害薬」

「097C009」

　　[★]

• 次の文を読み、7～9の問いに答えよ。
• 67歳の男性。胸部圧迫感を主訴に来院した。
• 現病歴　：　50歳時から高血圧と糖尿病とを指摘され近医で投薬を受けている。最近の血圧は150～160/90～94mmHgで空腹時血糖は140～160mg/dlであった。5時間程前労作中に強い胸痛を自覚した。胸痛は20分程で消失したものの胸部圧迫感が持続するため救急外来を受診し入院した。心電図の異常を指摘されたことはない。
• 既往歴　：　特記すべきことはない。
• 生活歴：喫煙　：　30年前から現在まで20本/日。
• 現症　：　身長165cm、体重78kg。脈拍72/分、整。血圧152/92mmHg。皮膚は冷たく湿潤している。頚静脈の怒張はない。心雑音はなく、肺野でラ音を聴取しない。腹部に特記すべき所見はなく、下肢に浮腫を認めない。
• 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖1＋。血液所見：赤血球530万、Hb15.6g/dl、Ht46.3%、白血球10,000、血小板25万。血清生化学所見：血糖243mg/dl、総蛋白6.5g/dl､アルブミン4.0g/dl､尿素窒素13mg/dl､クレアチニン0.9mg/dl、尿酸5.3mg/dl、総コレステロール170mg/dl、HDLコレステロール45mg/dl(基準35～60)、トリグリセライド101mg/dl(基準50～130)、AST44単位(基準40以下)、ALT30単位(基準35以下)、LDH302単位(基準176～353)、CK453単位(基準10～40)。CRP0.4mg/dl(基準0.3以下)。胸部エックス線写真で心胸郭比58%で肺野に異常を認めない。心エコー図で左室駆出率57%、前壁の運動低下を認めた。来院時の心電図と緊急で行われた冠動脈造影写真とを以下に示す。

• この患者にみられない冠危険因子はどれか。

• a. 喫煙
• b. 肥満
• c. 糖尿病
• d. 高血圧症
• e. 高脂血症

[正答]

E

※国試ナビ4※　［097C008］←［国試_097］→［097C010］

「098F050」

　　[★]

• 次の文を読み、49、50の問いに答えよ。
• 53歳の女性。発汗、不眠および動悸を主訴に来院した。
• 現病歴　：　１年前から時々顔面のほてりを覚え、運動もしていないのに突然汗が出るようになった。６か月前から、夜なかなか寝つけなくなり、動悸もするようになった。
• 既往歴　：　特記すべきことはない。閉経52歳。
• 現症　：　意識は清明。身長157cm、体重62kg。体温36.4℃。脈拍76/分、整。血圧132/78mmHg。心雑音はない。腹部は平坦で、肝・脾を触知せず、圧痛と抵抗とを認めない。下肢の浮腫は認めない。
• 検査所見　：　尿所見：蛋白１＋、糖(-)。血液所見：赤血球410万、Hb12.4g/dl、Ht36%、白血球5,300、血小板37万。血清生化学所見：空腹時血糖96mg/dl、総蛋白6.2g/dl、クレアチニン0.8mg/dl、AST28単位(基準40以下)、ALT34単位(基準35以下)。

• この患者に合併しやすいのはどれか。

• a. 気管支喘息
• b. 十二指腸潰瘍
• c. 尿路結石
• d. 高脂血症
• e. 甲状腺機能低下症

[正答]

D

※国試ナビ4※　［098F049］←［国試_098］→［098G001］

「095G026」

　　[★]

• 55歳の女性。6か月前から頚部と腰部との皮膚掻痒感が出現し、最近尿が褐色調となったので来院した。身長155cm、体重52kg。眼球結膜は黄染し、正中線上で肝を3cm、左肋骨弓下に脾を2cm触知する。血液所見：赤血球325万、Hb9.2g/dl、Ht30％、白血球5,400、血小板9万。血清生化学所見：総蛋白6.7g/dl、アルブミン3.8g/dl、総ビリルビン3.2mg/dl、直接ビリルビン1.9mg/dl、GOT62単位(基準40以下)、GPT59単位(基準35以下)、γ-GTP322単位(基準8～50)、アルカリホスファターゼ782単位(基準260以下)。肝生検組織H-E染色標本を以下に示す。

• この疾患に合併するのはどれか。
• (1)　大球性貧血
• (2)　高脂血症
• (3)　骨粗鬆症
• (4)　食道静脈瘤
• (5)　潰瘍性大腸炎

• a. (1)(2)(3)
• b. (1)(2)(5)
• c. (1)(4)(5)
• d. (2)(3)(4)
• e. (3)(4)(5)

[正答]

D

※国試ナビ4※　［095G025］←［国試_095］→［095G027］

「104I046」

　　[★]

• 67歳の男性。労作時胸痛の再発を主訴に来院した。10年前に胃潰瘍の既往がある。4か月前に狭心症、高血圧、高尿酸血症および高脂血症と診断され、経皮的冠動脈ステント留置術を受けた。その後は胸痛が消失し体調が良かったため、自己判断で1週前から処方薬の内服を中断していた。意識は清明。身長168cm、体重68kg、脈拍72/分、整。血圧132/78mmHg。心尖部でIV音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。下肢に浮腫を認めない。
• 以前服薬していた薬剤の中で、中断が労作時胸痛の再発に最も影響したのはどれか。

• a　アスピリン
• b　スタチン系薬
• c　アロプリノール
• d　プロトンポンプ阻害薬
• e　アンジオテンシン変換酵素阻害薬

[正答]

A

※国試ナビ4※　［104I045］←［国試_104］→［104I047］

「100A053」

　　[★]

• 64歳の女性。腰背部痛を主訴に来院した。10年前から体動時に腰背部痛があり、徐々に増悪してきた。若いころより身長が5cm低くなっている。10年前に胃癌で胃亜全摘術を受けた。運動はあまりしていない。喫煙20本/日を40年間。身長148cm、体重52kg。血圧180/110mmHg。血清生化学所見：総蛋白7.0g/ml、アルブミン5.1g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.7mg/dl1、総コレステロール240mg/dl、トリグリセライド220mg/dl、AST40単位、ALT46単位、LDH220単位(基準176～353)、ALP202単位(基準260以下)、Ca9.4mg/dl、P3.2mg/dl。胸椎エックス線単純写真で後弯と圧迫骨折とを認める。この患者の骨病変のリスク要因はどれか。2つ選べ。

• a. 喫煙
• b. 脂肪肝
• c. 高血圧
• d. 運動不足
• e. 高脂血症

[正答]

AD

※国試ナビ4※　［100A052］←［国試_100］→［100A054］

「102D050」

　　[★]

• 67歳の男性。数週前から夕方になると足がむくみ、靴が履きにくくなるため来院した。足背に浮腫を認める以外特記すべき所見はない。血圧142／86mmHg。尿所見：蛋白3＋、糖(-)、沈さに赤血球1～3／1視野、白血球1～3／1視野。血液生化学所見：総蛋白5.1g／dl、アルブミン2.2g／dl、尿素窒素18.0mg／dl、クレアチニン0.9mg／dl、総コレステロール310mg／dl。腎生検組織の蛍光抗体IgG染色標本と電子顕微鏡写真とを以下に示す。
• 基礎疾患として考えられるのはどれか。

• a. 肝硬変
• b. 悪性腫瘍
• c. 高血圧症
• d. 高脂血症
• e. うっ血性心不全

[正答]

B

• 膜性腎症

※国試ナビ4※　［102D049］←［国試_102］→［102D051］

「101D019」

　　[★]

• 48歳の男性。高血圧症と高脂血症とで通院中である。自己血圧測定の結果を持参して定期受診した。最近、血圧変動が激しいことの理由を尋ねたところ、「飲み始めるとついつい深酒になり、朝起きられない。朝食後の降圧薬の服用ができないし、そんな日は無断欠勤してしまう。それでも酒が止められない」と述べた。この患者の健康上の問題として最も重要なのはどれか。

• a. 高血圧症
• b. 高脂血症
• c. 問題飲酒行動
• d. 無断欠勤の罪悪感
• e. 服薬コンプライアンス

[正答]

C

※国試ナビ4※　［101D018］←［国試_101］→［101D020］

「097A053」

　　[★]

• 52歳の男性。下肢筋肉痛を主訴に来院した。3年前の健康診断で高脂血症と診断され、食事療法と高脂血症治療薬(HMG-CoA還元酵素阻害薬)の服用とを開始した。3か月前に血清トリグリセライドの上昇がみられたため、フィプラート系薬の併用を開始した。1週前から下肢筋肉痛が認められている。病態の把握に最も有用な検査はどれか。

• a. 血清電解質測定
• b. 血清CK測定
• c. 動脈血ガス分析
• d. 尿中アルブミン測定
• e. サーモグラフィ

[正答]

B

※国試ナビ4※　［097A052］←［国試_097］→［097A054］

「098F015」

　　[★]

• 厚生花子さん。65歳の女性。3年前から、肝機能障害と高脂血症とのために転院し、2か月ごとに血液検査を受けている。
• 採血担当の研修医が最初に声をかけるのに適切なのはどれか。

• a. 「厚生さんですね。」
• b. 「確認のため、お名前を教えてください｡」
• c. 「検査の説明は受けていますか。」
• d. 「前回の採血のあと、紫色になることはなかったですか｡」
• e. 「いつもの検査です。安心してください｡」

[正答]

B

※国試ナビ4※　［098F014］←［国試_098］→［098F016］

「097F022」

　　[★]

• 35歳の女性。半年前から両眼瞼と両側肘部とに皮疹が出現し目立つようになってきたため来院した。アキレス腱の肥厚を認める。眼瞼の写真と皮膚生検H-E染色標本とを以下に示す。考えられる基礎疾患はどれか。

• a. 痛風
• b. 高血圧症
• c. 高脂血症
• d. 関節リウマチ
• e. 甲状腺機能亢進症

[正答]

C

• 黄色腫

※国試ナビ4※　［097F021］←［国試_097］→［097F023］

「099C021」

　　[★]

• 55歳の女性。右眼の急激な視力障害を訴えて来院した。

• 視力は右0.01(矯正不能)、左1.2(矯正不能)。眼圧は右13mmHg、左12mmHg。右の眼底写真を以下に示す。
• 原因とならないのはどれか。

• a. 糖尿病
• b. 高血圧症
• c. 高脂血症
• d. 骨粗鬆症
• e. 動脈硬化症

[正答]

D

• 網膜中心静脈閉塞症

※国試ナビ4※　［099C020］←［国試_099］→［099C022］

「096F009」

　　[★]

• 55歳の男性。人間ドックで眼底の異常を指摘され来院した。左の眼底写真を以下に示す。

• 右眼も同様の所見である。考えられるのはどれか。

• a. 脳腫瘍
• b. 糖尿病
• c. 高脂質血症/高脂血症
• d. 鉄欠乏性貧血
• e. 甲状腺機能低下症

[正答]

B

• 糖尿病網膜症：単純網膜症

※国試ナビ4※　［096F008］←［国試_096］→［096F010］

「095B059」

　　[★]

• 成長ホルモンの分泌が増加するのはどれか。

• a. Cushing症候群
• b. 原発性甲状腺機能低下症
• c. 偽性副甲状腺機能低下症
• d. 神経性食思不振症
• e. Turner症候群

[正答]

D

• 成長ホルモン分泌

• ＋：睡眠、ストレス、飢餓、運動
• －：高脂血症(甲状腺機能低下症)、高血糖(クッシング症候群)

※国試ナビ4※　［095B058］←［国試_095］→［095B060］

「100G062」

　　[★]

• ホルモンとその過剰による病態の組合せで正しいのはどれか。

• a. エストロゲン － 多血症
• b. ガストリン － 萎縮性胃炎
• c. グルカゴン － 低血糖
• d. コルチゾール － 白血球増多
• e. サイロキシン － 高脂血症

[正答]

D

※国試ナビ4※　［100G061］←［国試_100］→［100G063］

「098E027」

　　[★]

• 高脂血症に対する薬物療法で最も重視すべき患者アウトカム(結果)はどれか。

• a. 脳梗塞発症の減少
• b. 血清脂質値の正常化
• c. 服薬中のQOL向上
• d. 内頚動脈硬化巣の縮小
• e. 服薬コンプライアンスの向上

[正答]

正答無し

※国試ナビ4※　［098E026］←［国試_098］→［098E028］

「098H063」

　　[★]

• カイロミクロンが増加する高脂血症はどれか。

• (1)　I型
• (2)　II型
• (3)　III型
• (4)　IV型
• (5)　V型

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

[正答]

B

※国試ナビ4※　［098H062］←［国試_098］→［098H064］

「100G063」

　　[★]

• 三大栄養素の過剰摂取が関係するのはどれか。

• a. 高脂血症
• b. 1型糖尿病
• c. 巨赤芽球性貧血
• d. 高カルシウム血症
• e. 甲状腺機能亢進症

[正答]

A

※国試ナビ4※　［100G062］←［国試_100］→［100G064］

「097H045」

　　[★]

• 更年期障害に対するホルモン補充療法の禁忌はどれか。

• a. うつ病
• b. 血栓性静脈炎
• c. 高尿酸血症
• d. 高脂血症
• e. 骨粗鬆症

[正答]

B

※国試ナビ4※　［097H044］←［国試_097］→［097H046］

「101F052」

　　[★]

• 閉経後の女性に対するエストロゲン補充療法の禁忌はどれか。

• a. 認知症
• b. うつ病
• c. 骨粗鬆症
• d. 高脂血症
• e. 静脈血栓症

[正答]

E

※国試ナビ4※　［101F051］←［国試_101］→［101F053］

「100B059」

　　[★]

• 肥満に関連しないのはどれか。

• a. 高脂血症
• b. 高尿酸血症
• c. 変形性膝関節症
• d. Pickwick症候群
• e. 高プロラクチン血症

[正答]

E

※国試ナビ4※　［100B058］←［国試_100］→［100B060］

「脂質異常症」

　　[★]

英

dyslipidemia

同

高脂血症 hyperlipidemia、脂質代謝異常 lipoprotein disorders

関

高脂血症治療薬、リポ蛋白

定義

• 血清：Total-CHO≧220 mg/dl。LDL-C≧140 mg/dl。TG≧150 mg/dl。HDL-C＜40 mg/dl

病型

• 原発性

• 家族性
• 特発性

• 二次性

分類

原発性高脂血症のWHO分類

型分類			増加するリポ蛋白	血清脂質の変動	コレステロール (mg/dl)	トリグリセリド (mg/dl)
正常			-	-	<220	<150
I型高脂血症	高カイロミクロン血症	hyperchylomicronemia	カイロミクロン	中性脂肪著明増加	<260	>1000
IIa型高脂血症	高コレステロール血症	hypercholesterolemia	LDL	コレステロール増加	>220	>150
IIb型高脂血症	複合型高脂血症	combined hyperlipidemia	LDL, VLDL	コレステロールと中性脂肪増加	>220	150-300
III型高脂血症	異常βリポ蛋白血症	dysbetalipoproteinemia	IDL	電気泳動でbroad β	350-500	350-500
IV型高脂血症	高トリグリセリド血症	hypertriglyceridemia	VLDL	中性脂肪増加	<240	200-1000
V型高脂血症	複合型高トリグリセリド血症	mixed hypertriglyceridemia	カイロミクロン, VLDL	中性脂肪著明増加	<300	>1000

原発性高脂血症の型分類 (臨床検査法提要第32版 p.533)

		I型	II型		III型	IV型	V型
			IIa型	IIb型
		高カイロミクロン血症	高コレステロール血症	複合型高脂血症	異常βリポ蛋白血症	高トリグリセリド血症	複合型高トリグリセリド血症
増加リポ蛋白	CM	＋＋					＋
	VLDL			＋		＋	＋
	IDL				＋
	LDL		＋	＋
血漿脂質	TC	＋	＋＋＋	＋＋	＋＋	/＋	＋
	TG	＋＋＋		＋＋	＋＋	＋＋	＋＋＋
	TC/TG	＜0.2	＞1.6	不定	≒	0.6-1.6	＜0.6
病因		・LPL欠損 ・アポCII欠損 (外因性高脂血症)	LDL受容体異常	不明	アポE異常 (E2/E2など)	不明 (内因性高脂血症)	LPL欠損へテロ(一部) (外因性高脂血症 and (内因性混合型高脂血症)
臨床所見	発症時期	小児期	小児期～成人		成人	成人	小児期～成人
	肝脾肥大	＋＋＋	－		＋	＋＋＋ 脾のみ	＋＋＋
	腹痛	＋				＋	＋
	膵炎	＋					＋
	網膜脂血症	＋					＋
	肥満					＋	＋
	角膜輪		＋		＋
	冠動脈疾患	まれ	最も高率		高率	中程度	比較的まれ
	黄色腫	発疹状	黄色板状 結節状 腱黄色腫		手掌線 結節状 発疹状		発疹状
	耐糖能	正常	正常		正常	異常多い	異常多い
	高尿酸血症	なし	なし		少ない	多い	多い
遺伝		劣性遺伝	優性遺伝		劣性遺伝	優性遺伝	不明
頻度		まれ	多い 500人中 1人(ヘテロ) 100万人中 1人(ホモ)	多い 200人中 1人	少ない 1万人中 2-3人	最も多い	まれ
血清静置試験		上層：乳濁	透明	わずかに混濁	混濁、 時にミルク状	混濁	上層：乳濁
		下層：透明					下層：混濁
特徴				small dense LDL の存在	broad β

• 頻度：IIa > IIb > IV
• 遺伝(AR)I, III　(AD)その他
• 症状

• 動脈硬化：IIa,IIb,III
• 膵炎：TG多い：I,IV,V

• TC優位に多いのがIIa, TG優位に多いのがIV
• リポ蛋白のパターンは、IIa + IV = IIb　で　IIIはその中間(IDL)。I +　IV = V

原発性高脂血症

		血清TG	血清TC
内分泌代謝疾患	甲状腺機能低下症		+++
	クッシング症候群	+	++
	先端性肥大症	+
	糖尿病	+++	+～++
	痛風	+
	神経性食思不振症		++
	ウェルナー症候群		++
肝疾患	閉塞性肝・胆道疾患		+++
	肝癌		++
腎疾患	ネフローゼ症候群	++	+++
	慢性腎不全	+++
免疫異常	全身性エリテマトーデス	+++
	骨髄腫	++	+
薬剤など	サイアザイド	+	+
	β遮断薬	+
	シクロスポリン		+
	経口避妊薬	+++

---

• http://www.medic-grp.co.jp/kensa/medical/koushi.html
• http://www006.upp.so-net.ne.jp/koh/hl1.html

リスク別脂質管理目標値 (http://jas.umin.ac.jp/pdf/guideline_summary.pdf)

	治療方針の原則	カテゴリー			脂質管理目標値（mg/dL）
		リスク群		LDL-C以外の主要危険因子	LDL-C	HDL-C	TG
一次予防	まず生活習慣の改善を 行った後、薬物治療の 適応を考慮する	I	低リスク群	0	＜160	≧40	＜150
		II	中リスク群	1～2	＜140
		III	高リスク群	3以上	＜120
二次予防	生活習慣の改善とともに 薬物治療を考慮する	冠動脈疾患の既往			＜100

• LDL－C値以外の主要危険因子

• 加齢(男性≧４５歳、女性≧５５歳）、高血圧、糖尿病(耐糖能異常を含む）、喫煙、冠動脈疾患の家族歴、低HDL－C血症(＜４０mg/dL）
• 糖尿病、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の合併はカテゴリーIIIとする。

「降圧薬」

　　[★]

英

hypotensor, depressor, hypotensive drugs hypotensive agent hypotensive drug

同

降圧剤、血圧降下薬、高血圧症治療薬、抗高血圧薬 antihypertensive antihypertensive drug, antihypertensive drugs

[show details]

ja

hypotensor : 約 1,170 件
depressor : 約 13,000 件
hypotensive drugs : 約 1,410 件
hypotensive agent : 約 1,320 件
hypotensive drug : 約 1,200 件

en

hypotensor : 約 12,100 件
depressor : 約 1,220,000 件
hypotensive drugs : 約 29,100 件
hypotensive agent : 約 37,600 件
hypotensive drug : 約 12,500 件

降圧薬

• 降圧利尿薬

• （作用部位で分類）

• 近位尿細管：アセタゾラミド：炭酸脱水酵素を阻害
• 太いヘンレループ上行脚：フロセミド：Na+-K+-2Cl-共輸送体(NKCC)を阻害
• 遠位尿細管前半部：チアジド系利尿薬：Na+とCl-の共輸送体を阻害
• 遠位尿細管後半部と集合管：

スピラノラクトン：アルドステロン受容体に競合的に結合

トリアムチレン：Na+流入を抑制

• （薬剤で分類）

• チアジド系薬 thiazide diuretic

• ヒドロクロロチアジド
• トリクロルメチアジド

• ループ利尿薬

• フロセミド furosemide

• K保持性利尿薬-抗アルドステロン薬

• スピロノラクトン spironolactone

• K保持性利尿薬-尿細管直接作用薬

• トリアムテレン triamterene

• 交感神経抑制薬

• 受容体遮断薬

• β遮断薬　　プロプラノールなど
• αβ遮断薬　

• カルベジロール(α1遮断により末梢血管を拡張。β遮断により陽性変力作用を抑制)
• アムスラロールなど

• α遮断薬

• プラゾシン

• 中枢性交感神経抑制薬(α2受容体刺激薬)

• クロニジンなど

• 末梢性交感神経抑制薬　

• レセルピン(カテコラミンを枯渇させる)
• グアネチジン

• カルシウム拮抗薬

強力な降圧効果を示す

細胞内へのCa流入を抑制することにより血管平滑筋を弛緩させ末梢血管抵抗を下げる

脳、心臓、腎臓への血流を保つ

膜電位依存性Caチャネルに作用して血管平滑筋を弛緩させる

• ベラパミル　：　心臓への親和性が高い
• ジルチアゼム：　中間

副作用：ジルチアゼムの副作用：洞性徐脈、洞性ブロック

• ニフェジピン：　血管への親和性が高い→抗高血圧薬として優れる

副作用：反射性交感神経緊張、顔面紅潮、浮腫(静脈拡張より動脈拡張の度合いが大きいため)、便秘

• 血管拡張薬

• ACE阻害薬

臓器障害の改善、進展予防 beyond blood pressure

RA系の抑制

アンジオテンシノゲン→(レニン)→アンジオテンシンI→(アンジオテンシン転換酵素)→アンジオテンシンII－(アンジオテンシン受容体遮断薬)－｜アンジオテンシン受容体1

ACE阻害薬の腎機能保護

ACE阻害薬：輸入細動脈　拡張、輸出細動脈　拡張　→　糸球体内圧↓

Ca拮抗薬　：輸入細動脈　拡張、輸出細動脈　なし　→　糸球体内圧↑

• カプトプリル

副作用

ACEはブラジキニンを分解するキニナーゼIIと同一の酵素である。ACE阻害薬はこの酵素を阻害するが、ブラジキニンは血管拡張、決勝滲出決勝進出、発痛作用に関わっている。このため咳を誘発することがある。

禁忌

妊婦。ブラジキニンは胎児の動脈管閉鎖に関わっている。このた、母胎にACE阻害剤を加え、ブラジキニンが増えると胎児の動脈管が閉鎖してしまう。(血管浮腫？)

• 1型アンジオテンシンII受容体拮抗薬(AT1受容体拮抗薬)

• カンデサルタン
• バルサルタン
• テルミサルタン
• オルメサルタン

降圧薬の積極的な適応と禁忌

降圧薬

積極的な適応

禁忌

高齢者

糖尿病

狭心症

心不全

脳血管障害

左室肥大

腎障害

心筋梗塞

頻脈

脂質代謝異常

前立腺肥大

Ca拮抗薬

○

○

○

○

心ブロック(ジルチアゼム)

ACE阻害薬

○

○

○

○

○

○

○

妊娠、高カリウム血症、両側腎動脈狭窄

A-II受容体拮抗薬

○

○

○

○

○

○

○

利尿薬

○

○

痛風、高尿酸血症

β遮断薬

○

○(後)

○

喘息、心ブロック、末梢循環不良

α遮断薬

○

○

○

起立性低血圧

---

• 合併症を有する高齢者高血圧に対する第一選択薬と併用薬

合併症	Ca拮抗薬	ACE阻害薬	利尿薬	β遮断薬	α遮断薬
脳血管障害慢性期	○	○	○
虚血性心疾患	○	○		○
心不全		○	○	△	△
腎障害	○	○	○
糖尿病	○	○	△	△	△
高脂血症	○	○	△	△	○
痛風(高尿酸血症)	○	○	×
慢性閉塞性肺疾患	○			×
閉塞性動脈硬化症	○	○	△	×
骨粗鬆症			○
前立腺肥大					○

○：第一選択　空欄：適応可　△：注意が必要　×：禁忌

妊婦への降圧薬 (妊娠中毒症)

• ACEやARBは禁忌

理由はACE参照

使用できる降圧薬

• 塩酸ヒドララジン
• メチルドパ

α₂作動薬

• 胎児がしっかりしているのなら

• Ca拮抗薬

β遮断薬

α遮断薬

参考

• 1. 高血圧治療ガイドライン

http://www.jhf.or.jp/a&s_info/guideline/kouketuatu.html

漢方薬

• 降圧目的に釣藤散が使われることが多い。補助的に防風通聖散が用いられることがある。

「急性膵炎」

　　[★]

英

acute pancreatitis

関

膵炎、慢性膵炎

概念

• 種々の原因で膵酵素が膵内で活性化され、組織を自己消化して起こる急性炎症。
• 原因としてはアルコールと胆石が一般的と思われる。
• 突然上腹部痛を呈し、 種々の腹部所見(軽度の圧痛から反跳痛まで)が見られる。
• 症候、身体所見、および検査値異常として、嘔吐、発熱、頻脈、白血球増加、血中・尿中の膵酵素の上昇を見る。

• 重症急性膵炎は特定疾患治療研究事業の対象疾患である(公費対象)

病因

• アルコール
• 胆石症
• 特発性
• 医原性
• 外傷
• 慢性膵炎急性増悪
• 膵・胆道奇形
• 代謝・栄養障害

• 高脂血症
• 副甲状腺機能亢進症

• その他：膵腫瘍、薬剤性、感染性

SSUR.626

• アルコール、胆石症、ERCP、手術、薬剤、脂質異常症、副甲状腺亢進症

小児の急性膵炎

YN.B-82

• ウイルス感染(耳下腺炎 ムンプスウイルス)、薬物(ステロイド、アザチオプリン、L-アスパラギナーゼ)、外傷性(虐待など)

発症機序

SSUR.626

• 共通管説：胆石性膵炎
• 膵外分泌亢進-膵管閉塞説：アルコール性膵炎：アルコール化量摂取が膵外分泌を亢進させ、乳頭部の浮腫や痙攣を惹起して膵液の相対的流出障害を起こす。

• Oddi括約筋の痙攣、不溶性蛋白栓の沈殿による膵導管の閉塞、および 膵プロテアーゼの活性化が考えられている(ガイドイラン1)。

• 十二指腸液逆流説：小腸閉塞、Billroth II法再建胃切除術後の輸入脚症候群における急性膵炎

分類

障害組織による分類

• 浮腫性膵炎：炎症に伴いびまん性または限局性に膵臓は腫大し、壊死を伴わないもの。造影CTで不染領域をみとめないもの
• 壊死性膵炎：びまん性または限局性に膵実質が壊死に陥ったもの。壊死組織は造影CTで造影不良をみる。膵壊死組織への細菌感染の有無が予後を規定する。

疫学

• 発生頻度は27.7/10 万人/年
• 男女比=2:1
• アルコール性膵炎は男性に多く、胆石性膵炎は女性に多い。

病態

SSUR.626

• 膵酵素の膵実質障害　→　炎症反応惹起　→　(炎症が高度の場合)高サイトカイン血症　→　活性化された顆粒球による多臓器障害
• 膵酵素、エンドトキシン、顆粒球やマクロファージから産生されたホスホリパーゼA2により肺胞が障害される。
• 膵臓からの滲出液の後腹膜腔への貯留　＋　サイトカイン血症による血管透過性の亢進　→　血液量減少

症状

• 上腹部腹痛から背部痛、悪心嘔吐、腹部膨満感、発熱。

• 腹痛は胸膝位で軽減する(SSUR.626)

合併症

• 早期合併症：(重症化例で)DIC、ショック、呼吸不全、腎不全、MODS
• 後期合併症：膵仮性嚢胞(2-3%の症例にみられる)、膵膿瘍、腹腔内膿瘍、出血、重症感染症

検査

CT

• (浮腫性膵炎)単純CTで膵臓の浮腫による腫大、炎症の波及による膵周囲脂肪織の濃度上昇。
• (壊死性膵炎)浮腫性膵炎の所見に加え、造影CTで造影不良領域が認められる。

血液一般検査・生化学

• 白血球：増加
• Plt：低下 (なぜ？ DICが存在するのであれば、想像できるが)
• Ht：増加(浸出液増加による血液濃縮)
• Ca：↓(重症のサイン。鹸化壊死で消費)　←　また、血中グルカゴン上昇により、カルシトニンが甲状腺より遊離されるため(QB.B-349)　おかしくない？？？
• 血糖：上昇(ランゲルハンス島の破壊)
• BUN：上昇(腎機能障害)
• LDH：上昇(重症例で。組織破壊)
• TG?：血中リパーゼ濃度が上昇し、脂肪が分解されるため、らしい。

逸脱酵素

• 血清アミラーゼ：高値。発症数時間で上昇。3日程度で正常化。尿中アミラーゼは持続日数が長い。鑑別：高アミラーゼ血症
• 血清トリプシン：高値。特異性高い。
• 血清リパーゼ：高値。特異性高い。
• 血清エラスターゼ-I：高値。特異性高い。高値が持続する。膵臓に特異的らしい。アミラーゼ、リパーゼに比べ正常化が遅れるため、経過を見るのに適す(YN.B-80)。

肝機能・胆道系酵素

• ビリルビン

診断

• CT、特に造影CTが有用

重症度

• 重症度は血清カルシウム、血糖値、BUNで判定できる。血清アミラーゼは参考にならない。

ガイドライン1

予後因子3点と造影CT Grade 2以上の場合に重症と判定される。

予後因子(各1点)

• 1. Base Excess≦－3 mEq/L, またはショック(収縮期血圧≦80 mmHg) 　代謝性アシドーシス
• 2. PaO2≦60 mmHg (roomair), または呼吸不全(人工呼吸管理が必要) 　換気機能低下
• 3. BUN≧40 mg/dL (or Cr≧2 mg/dL), または乏尿(輸液後も1 日尿量が400 mL 以下) 　腎機能低下
• 4. LDH≧基準値上限の2 倍 　組織障害
• 5. 血小数≦10 万/mm3 　血小板の消費
• 6. 総Ca≦7.5 mg/dL 　脂肪壊死
• 7. CRP≧15 mg/dL 　炎症
• 8. SIRS 診断基準における陽性項目数≧3 　全身性の炎症　　
• 9. 年齢≧70 歳 　ストレスに対する適応能力低下

SIRS診断基準項目：(1)体温＞38℃または＜36℃,(2)脈拍＞90 回/分,(3)呼吸数＞20 回/分またはPaCO2＜32 torr,(4)白血球数＞12,000/mm3か＜4,000 mm3または10％幼若球出現

造影CT Grade

• １ 炎症の膵外進展度

前腎傍腔 0点

結腸間膜根部 1点

腎下極以遠 2点

• ２ 膵の造影不良域(図Ⅴ�2)

• 膵を便宜的に3 つの区域(膵頭部, 膵体部, 膵尾部) に分け判定する｡

各区域に限局している場合,または膵の周辺のみの場合 0点

2つの区域にかかる場合 1点

2つの区域全体を占める,またはそれ以上の場合 2点

• １＋２ 合計スコア

1点以下　Grade 1

2点　　　Grade 2

3点以上　Grade 3

治療

SSUR.627

• 内科的治療

• 血液量減少：急速輸液
• 膵臓を休ませる？：高カロリー輸液
• 感染防止：抗菌薬
• 組織障害抑制：膵酵素阻害薬
• 多臓器不全：人工呼吸、血漿交換、腹膜透析、血液透析
• (胆石性膵炎では)膵炎の治療の前に内視鏡的乳頭切開術による胆石除去を行う

• 手術療法：壊死膵組織が感染して膵膿瘍、敗血症となった場合に限り適応。膵壊死部摘除術、膵切除術、open drainageを行い、壊死巣を除去する。

手術適応

B.352

• 緊急手術を要する疾患と鑑別が困難な場合(穿孔性腹膜炎など)
• 保存治療が奏功しない場合
• 胆道疾患が合併するとき
• 合併症が存在するとき(膿瘍、血腫、仮性嚢胞、慢性膵炎)

ガイドライン

• 1. 日本膵臓学会 - 急性膵炎診療ガイドライン2010

http://www.suizou.org/APCGL2010/APCGL2010.pdf

• 2. 急性膵炎GL2010改訂出版委員会編／医療・GL(10年)／ガイドライン

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0011/1/0011_G0000243_GL.html

参考

• 1. 急性膵炎の重症度判定基準 - 日本メディカルセンター

http://www.nmckk.jp/pdf.php?mode=puball&category=CLGA&vol=23&no=10&d1=2&d2=0&d3=0

• 2.

http://www.jslm.org/books/guideline/19.pdf

• 3. 難病情報センター | 重症急性膵炎（公費対象）

http://www.nanbyou.or.jp/entry/271

国試

• 103G062、103G063、103G064、098F017

英

acute pancreatitis

同

acute pancreatitis

「糖質コルチコイド」

　　[★]

英

glucocorticoid (Z), glucocorticoids

関

グルココルチコイド

関

副腎皮質、副腎皮質ホルモン

• 以下、内的に合成される糖質コルチコイドについて述べる

種類

• ステロイドホルモン

分類

• 副腎皮質ホルモン

性状

• ステロイド

産生組織

• 副腎皮質索状層

生理作用

1. エネルギー代謝

糖新生においてグルコースの前駆体となるアミノ酸を肝臓に供給すべく動員する作用 (SP.894)

a. 糖代謝作用

糖新生の亢進

血糖上昇

肝細胞以外のグルコースの取り込みを抑制 (SP.894) ←　末梢でインスリンの作用に拮抗

グルコース-6-ホスファターゼの活性亢進 (SP.894)

グリコーゲンの合成亢進

血糖値の上昇に伴い、肝臓などでグルコースからグリコーゲンが作られる (SP.894)

b. タンパク質代謝作用

肝臓での糖新生の基質を末梢から供給する作用

肝細胞以外でのアミノ酸取り込み阻害 (SP.894)

特定のアミノ酸合成を阻害 (SP.894)

生理的範囲：(肝臓)同化作用が起こる、(肝臓以外)異化作用が起こる

ステロイド大量投与時：ほとんど異化作用が起こる→副作用につながる

c. 脂質代謝作用

• 脂肪細胞に対して、インスリンの拮抗作用を持つが、一方で糖質コルチコイドにより血糖値が上昇する

• 脂肪分解↑→血糖値↑　…(1)

脂肪細胞に対してグルコースの取り込みを抑制し、中性脂肪の生合成を抑制し、さらに大量の遊離脂肪酸とグリセロールを放出させる。肝臓でグリセロールからグルコースが合成される。 (SP.894)

• 血糖値↑→脂肪合成↑　…(2)

血糖値の上昇によりインスリンが分泌され、脂肪細胞で脂肪の合成が促進される (SP.894)

• (1)、(2)のいずれの反応が起こるかは体の部位によって異なり、脂肪分布の変化が生じる。

中心性肥満、満月様顔貌、バッファローハンプ

2. 電解質代謝作用

糖質コルチコイドの電解質コルチコイド様作用。

Na+再吸収↑、K+排泄↑

コルチゾールの電解質作用はアルドステロンの約１／４００

コルチゾールの量　　　　はアルドステロンの約　２００倍

ゆえに、電解質コルチコイドの１／２の作用力を持つ

3. 水代謝作用

GFR↑、ADHに拮抗、細胞内への水移動の抑制→水利尿作用を有する。　　尿崩症 + 副腎不全　→　多尿がいくらか改善されると考えて良いと思われる。仮面尿崩症

4. 骨・軟骨に対する作用

• a. ビタミンDと拮抗して腸管からのCa吸収阻害 (SP.894)
• b. 腎尿細管におけるCa再吸収阻害 (SP.894)
• c. 骨芽細胞の分化・増殖を抑制 (SP.894)

糖質コルチコイドの大量投与→軟骨↓骨成長↓(活性型ビタミンD₃に拮抗・尿細管Ca再吸収↓→PTH↑、骨芽細胞の分化抑制、タンパク質の異化作用↑)→骨粗鬆症、骨壊死 or 骨端線閉鎖を促進(←？要調査)

b.の機序で尿に排泄されるカルシウムが増加　　→　　高カルシウム尿症　→　尿路結石

5. 抗炎症作用

• 胸腺やリンパ組織を萎縮させる　→　炎症反応や免疫反応を抑制

リンパ球数の減少、白血球の遊走抑制、抗体産生低下、ヒスタミン放出抑制(局所の毛細血管拡張抑制) (SP.894)

末梢好中球数は増加する(YN.F-78)　→　白血球増多症

SPC.330

• a) 核内受容体を介してlipocortinを発現させ、これがphospholipase A2を阻害する。これにより、アラキドン酸の産生が抑制され、炎症を促進するロイコトリエンの産生も抑制される。
• b) 末梢血Tリンパ球、単球、好酸球、好塩基球：骨髄からの放出減少と再分配(?)のため末梢血中では減少する。
• c) 末梢血好中球：炎症部位への集合が抑制され(血管外への遊走が抑制される(GOO.1600))、末梢血中では増加する。
• d) Bリンパ球はヘルパーT細胞が抑制されるために抗体産生能が減少する。
• e) リンパ球などの細胞表面の立体構造を換えて抗体や補体の結合を抑制する。
• f) 毛細血管(毛細管)の収縮により、血管の透過性は低下する。

6. 循環器

• カテコールアミン・アンジオテンシンIIによる血管収縮作用の許容作用　→　糖質コルチコイドなしではその作用を十分に及ぼし得ない

欠乏症では血管のカテコールアミン・アンジオテンシンIIに対する感受性低下

7. 中枢神経系

• 認知機能や情動を修飾 (SP.895)

8. 成長発達

• 胎児期の消化酵素・リン脂質(肺胞表面の張力に関与)の合成に関与 (SP.895)
• 小児期で骨や熱強訴域に直接作用して身長の伸びを抑制する (SP.895)

作用機序

免疫抑制(GOO. 657,674,1600)

• COX-2の抑制
• phospholipase A₂の抑制

糖質コルチコイドはリポコルチンを産生→リポコルチンはホスホリパーゼA₂の活性を修飾→アラキドン酸産生↓

分泌調節

• 1. 概日リズム
• 2. フィードバック制御
  • 糖質コルチコイドがACTHやCRHを抑制
• 3. ストレス反応

臨床関連

• クッシング症候群(糖質コルチコイド過剰) (SP.894)

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• 合成ステロイドホルモン

用量

• 低用量から中等量：40mg未満

Low-to-moderate doses — Doses of 1 mg/kg per day of prednisone in children or 40 mg per day in adults may be considered an approximate threshold at which significant toxicities begin to appear with extended use in most individuals.

副作用

副腎皮質ホルモン剤

• 副腎機能の低下、骨粗鬆症(無菌性大腿骨頭壊死)、高脂血症、高血圧、筋力低下、筋肉痛、白内障、緑内障
• ニューモシスチス肺 PCP

• Patients receiving a glucocorticoid dose equivalent to ≥20 mg of prednisone daily for one month or longer who also have another cause of immunocompromise (eg, certain hematologic malignancies or a second immunosuppressive drug)

https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-pneumocystis-pneumonia-in-hiv-uninfected-patients?

• 0.5mg/kg以上のプレドニゾロン(PSL)を3週間以上投与され、かつST予防投与されていない間質性肺炎74例中7例(9.5％)でPCPを発症(榎本達治，他．ステロイド療法中の間質性肺炎患者に発症したニューモシスチス肺炎の臨床的検討．日呼吸会誌 2005: 43: 725-30)

Table 59–2 Relative Potencies and Equivalent Doses of Representative Corticosteroids
COMPOUND	ANTIINFLAMMATORY POTENCY	Na+-RETAINING POTENCY	DURATION OF ACTION*	EQUIVALENT DOSE, MG
cortisol	1	1	S	20
cortisone	0.8	0.8	S	25
fludrocortisone	10	125	I	‡
prednisone	4	0.8	I	5
prednisolone	4	0.8	I	5
6α-methylprednisolone	5	0.5	I	4
triamcinolone	5	0	I	4
betamethasone	25	0	L	0.75
dexamethasone	25	0	L	0.75

「HMG-CoA還元酵素阻害薬」

　　[★]

英

HMG-CoA reductase inhibitor

同

ヒドロキシメチルグルタリルコエンザイムA還元酵素阻害薬 hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibitor。スタチン statin

関

高脂血症治療薬、高脂血症、コレステロールの生合成。HMG-CoA還元酵素 HMG-CoA reductase

特徴

• 強力なコレステロール低下作用

アトルバスタチンの場合

血清TC低下率30%

血清LDL-C低下率41%

血清TG低下作用

TG250-350mg/dl　380

TG350-450mg/dl　470

• 安全性が高い(プラバスタチンのみ)

プラバスタチンは水溶性。(⇔脂溶性だとどこでも入っていく→全身性に作用する)

プラバスタチンの輸送担体は肝臓にしかない→臓器選択性↑→安全性↑

CYP3A4との相互作用がない

種類

• プラバスタチン pravastatin
• シンバスタチン simvastatin
• フルバスタチン fluvastatin
• セリバスタチン cerivastatin
• アトルバスタチン atrorvastatin

CYP 代謝による 分類	薬物	商品名	性質1)		CYP代謝 2)	代謝物の活性 3)	排泄形態 3)	bioavailability (%) 3)	尿中排泄 (%) 2)	半減期 (hr) 2)
			定性	定量(LogP)
非代謝型	プラバスタチン	メバロチン	水溶性	-0.47	ほとんどなし	ー	未変化体	18	20	1ー2
	ロスバスタチン	クレストール	水溶性			ー 5)	未変化体 5)	29	10 5)	15～19 5)
	ピタバスタチン	リバロ	脂溶性	1.49		ー	未変化体	60	＜2	11
代謝型	フルバスタチン	ローコール	脂溶性	1.73	CYP2C9	なし	代謝物	10-35	＜6	1.2
	シンバスタチン	リポバス	脂溶性	4.4	CYP3A4	あり	代謝物	＜5	13	1ー2
	アトルバスタチン	リピトール	脂溶性	1.53	CYP3A4	あり	(データ無し)	12	2	14
1)Prog Med, 18:957-962,1998. 2)Heart, 85:259-264,2001. 3)PHarmacol Ther, 80:1-34 改変 4)興和(株)社内資料 5)添付文書

作用機序

• HMG-CoA reductaseを競合阻害→肝内コレステロール産生↓→肝LDL受容体発現↑→血中LDL↓

HMG-CoA reductaseはHMG-CoAからmevalonate産生を触媒

副作用

• 1. 横紋筋融解症

原因：メバロン酸合成↓→CoQ↓→ミトコンドリア機能異常。Cl^-の細胞膜透過性の変化

• 2. CYPを介する薬物相互作用

CYP	代謝されるスタチン	代謝される薬物	強く阻害する薬物
CYP2C9	フルバスタチン	ワーファリン ジクロフェナク フェニトイン	サルファ剤 ST合剤
CYP3A4	シンバスタチン セリバスタチン アトルバスタチン	ニフェジピン シクロスポリン ジルチアゼム など多数	エリスロマイシン シメチジン イトラコナゾール ベラパミル

薬物相互作用によりCYP3A4の働きが阻害されると、横紋筋融解症の引き金となりうる

• 3. 肝障害

脂溶性HMG-CoA還元酵素阻害薬は重篤な肝障害を起こす

• 4. CK上昇

This was suggested by a study showing greater increases in post-marathon CK levels in individuals receiving statins; older runners receiving statins exhibited more susceptibility to CK elevations than younger runners. These elevations in CK were, however, mild and subclinical, which suggests that trained individuals need not discontinue statin therapy prior to a race.(uptodate)

軽度であれば(マラソンの)習熟者はレース前にスタチンを中止をする必要がないことを示唆する。

禁忌

• 妊婦