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1. 出血性消化性潰瘍の治療の概要 overview of the treatment of bleeding peptic ulcers
2. 上部消化管内視鏡検査（食道胃十二指腸内視鏡検査）の概要 overview of upper gastrointestinal endoscopy esophagogastroduodenoscopy
3. 術前の止血状態評価 preoperative assessment of hemostasis
4. 腹腔鏡下手術において使用する器具およびデバイス instruments and devices used in laparoscopic surgery
5. 肥満手術を受けた患者における内視鏡検査 endoscopy in patients who have undergone bariatric surgery

Japanese Journal

胃穿破部の生検にて診断が得られた多形細胞型退形成癌の1例

中原一有,片倉芳樹,奥瀬千晃,小林美奈子,足立清太郎,伊澤直樹,野口陽平,小池淳樹,高木正之,伊東文生
日本消化器内視鏡学会雑誌 = Gastroenterological endoscopy 52(8), 1901-1907, 2010-08-20
… 症例は70歳，男性．吐下血を主訴に受診した．上部内視鏡検査で胃体上部後壁に頂部に出血性潰瘍を伴う外からの圧排による隆起性病変を認め，内視鏡的止血術を施行し入院となった．造影CTでは，膵体尾部に胃へ浸潤する9cm大の腫瘍性病変を認め，腫瘍は辺縁の造影効果が高く，内部が不均一な低吸収に描出された.また，肝内に転移巣と思われる多数の輪状造影効果を有する腫瘤を認め，前縦隔，右肺にも転移巣と思 …
NAID 10026910956

消化管潰瘍で発症し, 急速進行性腎炎と多発肺結節を伴った治療抵抗性ANCA関連血管炎の1例

和倉大輔,米田雅子,小谷卓矢,江頭由太郎,永井孝治,庄田武司,鍵谷真希,武内徹,槇野茂樹,花房俊昭
日本臨床免疫学会会誌 = Japanese journal of clinical immunology 33(1), 31-36, 2010-02-28
… 22.53 mg/dlと炎症反応が高値であり，MPO-ANCA陽性（26 EU）と併せ顕微鏡的多発血管炎と診断した．ステロイドパルス後，Prednisolone 1 mg/kg/日の投与を開始し，Cyclophosphamide (CPA) 100 mgを点滴静注すると共に，経内視鏡的止血術を頻回に繰り返したが，潰瘍からの出血は止まらず，入院第18病日に止血目的にて膵頭胃十二指腸切除術を施行した．術後，小腸より出血が再発し，入院第27病日には，胸部CTにて両肺に空洞を伴う結節 …
NAID 10026352633

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国試過去問	「111B060」「108G069」「105B040」「107A049」「112A033」「097I046」「098A027」「100G120」
リンク元	「100Cases 84」「内視鏡止血」「内視鏡的止血」「内視鏡的止血法」「endoscopic banding」
関連記事	「止血」「内視鏡」「術」「内視鏡的」

「111B060」

　　[★]

次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
63歳の男性。吐血のため救急車で搬入された。
現病歴：2年前から食後に心窩部痛を感じていたが、多忙であったために医療機関を受診していなかった。最近になって、常に心窩部不快感があり食欲低下と全身倦怠感とを感じるようになった。2日前に便が黒いことに気付いたが、今朝、排便後に真っ赤な血を大量に吐いたため救急車を要請した。
既往歴：50歳ごろに脳梗塞。抗血小板薬を処方されている。
生活歴：喫煙は20本/日を43年間。飲酒は焼酎1合/日を38年間。
家族歴：父親が胃癌。母親が高血圧症。
現症：意識は清明。身長 168cm、体重 72kg。体温 36.3℃。心拍数 96/分、整。血圧 98/68mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 96%(room air)。眼瞼結膜は貧血様だが眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、心窩部に軽度圧痛を認める。表在リンパ節を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球 276万、Hb 8.7g/dL、Ht 28%、白血球 6,400、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 6.8g/dL、アルブミン 3.4g/dL、総ビリルビン 0.8mg/dL、AST 45U/L、ALT 56U/L、LD 344U/L(基準 176～353)、ALP 322U/L(基準 115～359)、γ-GTP 87U/L(基準8～50)、アミラーゼ 120U/L(基準 37～160)、CK 78U/L(基準 30～140)、尿素窒素 28mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、尿酸 6.3mg/dL、血糖 108mg/dL、HbA1c 5.8%(基準 4.6～6.2)、総コレステロール 250mg/dL、トリグリセリド 190mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 100mEq/L。上部消化管内視鏡像(別冊No. 7)を別に示す。

治療として適切なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111B059］←［国試_111］→［111B061］

「108G069」

　　[★]

次の文を読み、 67～ 69の問いに答えよ。
62歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。
現病歴： 3か月前から時々心窩部不快感を自覚するようになった。最近、会社の同僚が同じような症状で胃癌の診断を受け手術を行ったため、自分も胃癌ではないかと心配になっていた。食欲低下も出現したため、市販の胃薬を内服したところ心窩部不快感と食欲不振とは改善した。その後仕事が忙しく、時々心窩部不快感はあったがそのままにしていた。 1週前に腰部を打撲し、自宅近くの診療所で治療を受け 2日後には軽快した。 3日前から心窩部痛が持続するようになり、夜間就寝中にも痛みで覚醒するようになった。テレビで胃癌の原因が Helicobacterpyloriの感染であることを聞いて心配になり、上部消化管内視鏡検査を希望し受診した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
現症：意識は清明。体温 36.7℃。脈拍 76/分、整。血圧 128/70 mmHg。呼吸数 16/分。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。心窩部に軽度の圧痛を認めるが、腫瘤は触知しない。直腸指診で異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白 (-)、糖 (-)、潜血 (-)。血液所見：赤血球 330万、 Hb11.8 g/dl、Ht 32%、白血球 7,200、血小板 24万。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。上部消化管内視鏡像 (別冊 No. 9)を別に示す
治療として適切なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［108G068］←［国試_108］→［108H001］

「105B040」

　　[★]

58歳の女性。腹痛を主訴に来院した。 2年前に胃切除術を受け、以後順調に経過していた。昨夜突然、腹痛が出現し、周期的に増強するようになった。意識は清明。身長155cm、体重48kg。体温36.8℃。脈拍96/分、整。血圧112/84mmHg。腹部はやや膨隆し、腹部全体に圧痛を認めるが、 Blumberg徴候と筋性防御とは認めない。肝・脾を触知しない。腸雑音は亢進している。尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球 346万、 Hb9.7g/dl、 Ht 28%、白血球9,100、血小板 16万。血液生化学所見:血糖 106mg/dl、総蛋白 7.1g/dl、アルブミン 4.0g/dl、尿素窒素 19mg/dl、クレアチニン 1.1mg/dl、総コレステロール 211mg/dl、総ビリルビン 1.0mg/dl、AST 35IU/l、ALT38IU/l、LD 346U/l(基準176-353)、ALP 224IU/l(基準115-359)、 Na l34mEq/l、K 4.l mEq/l、Cl 96 mEq/l。CRP 1.2mg/dl。腹部エックス線写真(別冊No.2)を別に示す。
対応として適切なのはどれか。

a　輸血
b　腹腔穿刺
c　内視鏡的止血術
d　カテーテル塞栓術
e　消化管内圧減圧治療

[正答]

※国試ナビ4※　［105B039］←［国試_105］→［105B041］

「107A049」

　　[★]

60歳の女性。血便を主訴に来院した。以前から便秘があり、下剤を使用していた。数日間排便がないため、昨日就寝前に通常の2倍量の下剤を服用した。本日朝下腹部痛とともに、水様下痢を認めた。その後も腹痛は持続し、新鮮血の排泄が数回あったため受診した。不整脈と糖尿病とで治療中である。体温36.7℃。脈拍92/分。血圧126/84mmHg。眼瞼結膜に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腹部に圧痛を認める。血液所見：赤血球430万、Hb13.1g/dl、Ht 39%、白血球8,700、血小板19万。CRP 1.2mg/dl。下部消化管内視鏡検査を施行した。S状結腸の内視鏡像(別冊No.20)を別に示す。
対応として適切なのはどれか。

a　絶食
b　副腎皮質ステロイドの注腸
c　内視鏡的止血術
d　上腸間膜動脈塞栓術
e　大腸切除術

[正答]

※国試ナビ4※　［107A048］←［国試_107］→［107A050］

「112A033」

　　[★]

60歳の女性。血便と腹痛とを主訴に来院した。以前から便秘がちで、最後の排便が5日前であった。2日前から腹痛を伴うようになり、新鮮血の排泄が数回あったために受診した。脂質異常症と糖尿病とで治療中である。体温 36.7℃。脈拍 92/分、整。血圧 126/84mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腹部に圧痛を認める。血液所見：赤血球 430万、Hb 13.1g/dL、Ht 39%、白血球 8,700、血小板 19万。CRP 1.2mg/dL。下部消化管内視鏡検査を施行した。S状結腸の内視鏡像(別冊No. 11)を別に示す。
対応として適切なのはどれか。

a　絶食
b　副腎皮質ステロイドの注腸
c　内視鏡的止血術
d　上腸間膜動脈塞栓術
e　大腸切除術

[正答]

※国試ナビ4※　［112A032］←［国試_112］→［112A034］

「097I046」

　　[★]

26歳の男性。オートバイで走行中転倒し、喉を強打して救急車で来院した。意識は清明であるが、声は出しにくく、疼痛、血痰および強い呼吸困難を認める。体温37.0℃。脈拍96/分、整。血圧140/86mmHg。他め身体部位に打撲はない。喉頭ファイバー検査で喉頭部の出血と粘膜腫脹とを認め、両側声帯の動きが悪い。頭部単純CTで甲状軟骨の骨折・偏位を認める。
この患者に最も適切な対応はどれか。

a. 呼吸訓練
b. 鎮痛薬投与
c. 内視鏡的止血術
d. マスクによる人工呼吸
e. 気管切開

[正答]

※国試ナビ4※　［097I045］←［国試_097］→［097I047］

「098A027」

　　[★]

50歳の女性。昨日軽度の左側腹部痛とともに突然の鮮紅色の血便をみたため来院した。

意識は清明。体温36.7℃。脈拍72/分。血圧130/80mmHg。腹部は平坦で、左側腹部に軽度の圧痛を認める。血液所見：赤血球395万、Hb13.0g/dl、Ht39％。
緊急で行った下行結腸部の内視鏡写真を以下に示す。
最も適切な処置はどれか｡

a. 絶食補液
b. 抗菌薬投与
c. 濃厚赤血球輸血
d. 副腎皮質ステロイド薬注腸
e. 内視鏡的止血術

[正答]

※国試ナビ4※　［098A026］←［国試_098］→［098A028］

「100G120」

　　[★]

動脈性出血を伴う胃潰瘍に対してまず行う止血処置はどれか。

a. 止血薬投与
b. 内視鏡的止血術
c. 経カテーテル的動脈塞栓術
d. 腹腔鏡下胃切開止血術
e. 胃切除

[正答]

※国試ナビ4※　［100G119］←［国試_100］→［100H001］

「100Cases 84」

　　[★]

☆case84　嘔吐

■症例

32歳　男性

主訴：

現病歴：2 amにからり酔っぱらって救急部に受診。11.45 pmに気分が悪くなり2度嘔吐。嘔吐物は最初は苦く感じられ、それは食べ物と2Lのビールであった。1時間程度後に、何度か猛烈に吐き気を催した。1 amに鮮赤血を吐いた(bright red blood)。患者が言うには最初は少量だったが、2回目にはかなり多い量であった。服用薬なし。時々マリファナを吸う。タバコ1日10本、アルコール2-3 unit/week

既往歴：特記なし

家族歴：特記なし

生活歴：

・身体診断

酔っぱらっているように見える。口の周りに乾燥した血液の付着を認める。脈拍：102/分。(臥位(lying))血圧：134/80 mmHg。立位でも血圧の変化は認められない。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：上腹部(心窩部)にわずかに圧痛。

・検査

(血液生化学)

異常なし

■解説

(第1パラグラフ)

　もっともな診断は、下部食道もしくは胃上部における吐血を引き起こす粘膜の裂傷である(Mallory-Weiss lesion/Mallory-Weiss tear/Mallory-Weiss laceration)。激しい嘔吐やむかつきによる機械的な外傷で生じる。本症例では、なれない大量飲酒によって生じた。

(第2パラグラフ)

患者の話から出血量を見積もるのは難しい。吐血はびっくりするような出来事であり、吐血の量を多く見積もりがちである。ヘモグロ分派性状であり、急性の出血では吐血量を見積もる手がかりにならない。急性期にヘモグロ分が低ければ慢性の出血をほのめかす。著しい失血の最初のサインは頻脈と起立時の血圧低下であることがある。本症例の彼の脈波速いが、これは不安と関連しているのかもしれない。

(第3パラグラフ)

吐血の他の原因は胃炎か消化性潰瘍である。何度か血液を含まない胃内容物のむかつきと嘔吐の話はマロリーワイス症候群に特徴的である。この疾患は普通介入を必要としない良性の病態である。確定診断は上部消化管内視鏡を必要とするが、典型的な症例ではいつも必要になるわけではない。時に、出血がもりひどかったり、壁の解離が粘膜より深いこともあり、穿孔につながる。

(第4パラグラフ)

この症例の管理は注意深い観察、嘔吐で失われた体液を戻すための静脈内輸液である。出血が激しい場合には血液型検査のために採血するが、輸血は必ずしも必要ない。彼は生徒大とH2 blockerで治療された。嘔吐は収まりそれ以上の出血も見られなかった。彼は将来のパーティでは通院しすぎないように決めた。

■管理(内科診断学第2版医学書院)

①本疾患の大多数は安静、絶食、制酸薬・粘膜保護薬の投与で保存的に治療できる。

②輸血が必要なほどの貧血は稀である。

③内視鏡検査時に出血している症例に対しては内視鏡的止血術を行う。

④クリッピング法(図4-89) [図] 、純エタノール局注法、アルゴンプラズマ凝固(APC)法などさまざまあるが、いずれの方法でも良好な止血成績を得られる。

■鑑別診断 (内科診断学第2版医学書院 p.843)

・特発性食道破裂(ブールハーフェ症候群)

・逆流性食道炎

・食道静脈瘤破裂

・出血性胃潰瘍

・急性胃粘膜病変(AGML)

■KEYPOINT

・吐血の前の血液を伴わない激しい嘔吐とむかつきの既往は、上部消化管の裂傷を示唆する。

・患者は血液の量を見積もるのが困難と分かるので、吐血で失われた失血の程度は多糸かでないし、消化管の中にとどまっている血液の量は分からない。

・アルコールは救急入院の約1/4と直接の連関があるという研究がある。

□マロリーワイス症候群(内科診断学第2版医学書院)

　嘔吐などにより腹腔内圧が急激に上昇して噴門部近傍に裂創が発生し、これを出血源として顕出血をきたしたもの。30-50歳代の男性に多く、全消化管出血例の約3-15%を占める。アルコール多飲が原因となることが多いが、ほかに妊娠悪阻、乗り物酔い、脳腫瘍や髄膜炎、医原性のものとしては上部消化管内視鏡検査や心肺蘇生術など、原因となるものは種々である。 ②嘔吐などにより急激に腹圧が上昇すると、急激に胃内圧が上昇し、これにより食道胃接合部近傍に裂創が生じる。

□吐血 hematemesis (内科診断学第2版医学書院)

　コーヒー残渣用の吐血　melanemesis

　鮮血の吐血　hematoemesis

□急性胃粘膜病変 acute gastric mucosal lesion AGML

急性胃炎の劇症型であり、急速に起こる腹痛(時に、吐血、下血)をきたし、潰瘍・びらん・出血が混在した病態を呈する。