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Japanese Journal
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★リンクテーブル★
[★]
- 81歳の女性。倦怠感と食欲不振を主訴に来院した。
- 現病歴：4年前に子宮頸癌と診断され、放射線治療を受けたが、1年前に再発した。患者の希望により追加の治療は行わず経過観察とされていた。3か月前から不正性器出血がみられ、食欲不振が出現した。また、肛門周囲の痛みも出現し、オピオイドを内服していた。1か月前から徐々に身の回りのことができなくなってきた。支えがあればポータブルトイレに移乗できたが、ふらつきが強く徐々に難しくなってきており、現在はオムツ内排泄の状態である。倦怠感が強く、食欲も低下し、水分のみ摂取可能である。悪心はあるが、嘔吐はない。
- 生活歴：喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。夫(84歳)と2人暮らし。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：意識は清明。身長 153cm、体重 42kg。体温 36.5℃。脈拍 92/分、整。血圧 128/76mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に中等度の圧痕性浮腫を認める。
- 検査所見：尿はオムツ内排泄のため検査できず。血液所見：赤血球 348万、Hb 10.4g/dL、Ht 32%、白血球 8,800、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白 6.3g/dL、アルブミン 2.0g/dL、総ビリルビン 0.6mg/dL、AST 13U/L、ALT 9U/L、LD 182U/L(基準 176～353)、γ-GTP 12U/L(基準 8～50)、CK 42U/L(基準 30～140)、尿素窒素 86mg/dL、クレアチニン 6.1mg/dL、尿酸 10.7mg/dL、血糖 104mg/dL、Na 131mEq/L、K 5.3mEq/L、Cl 101mEq/L、Ca 7.6mg/dL。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比 53%。
- 入院し加療を行ったところ、腎機能障害は改善したが、原疾患の進行により患者は終日ベッドに臥床し、ほぼ全ての日常生活動作に介助が必要な状態となった。本人と家族は介護保険の利用を希望している。
- 退院にあたり行う説明として、正しいのはどれか。
- a ｢認定された介護サービスの必要度に応じて保険給付を受けられます｣
- b ｢申請手続きは都道府県の担当者に代行してもらえます｣
- c ｢訪問看護は介護保険では利用できません｣
- d ｢入院中は介護保険の申請ができません｣
- e ｢手すりの設置は介護保険の適用外です｣
[正答]
※国試ナビ4※ ［113E042］←［国試_113］→［113E044］
[★]
- 80歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。
- 現病歴：昨日の朝から気分が優れず、冷汗と息苦しさが出現し、食欲も低下した。昨晩も熟睡できなかった。今朝も同様の症状が続いていたが、本人は大丈夫と言う。同居している夫が心配し、本人とともに受診した。
- 既往歴：変形性膝関節症、高血圧症、2型糖尿病。血糖コントロールは良好であった。
- 生活歴：夫と2人暮らし。ADLはほぼ自立しているが、歩行時に杖が必要である。喫煙は10年前まで、20本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：父は脳卒中で死亡。妹が糖尿病。
- 現症：意識は清明。身長 155cm、体重 44kg。体温 36.0℃。脈拍 100/分、整。血圧 114/60mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の軽度下腿浮腫を認める。両側アキレス腱反射の低下を認める。下肢の振動覚低下なし。
- 検査所見：尿所見：蛋白 2＋、糖 1＋。血液所見：赤血球404万、Hb 12.4g/dL、Ht 37%、白血球 15,000、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白 6.9g/dL、アルブミン 3.6g/dL、AST 71U/L、ALT 21U/L、γ-GTP 24U/L(基準 8～50)、LD 419U/L(基準 176～353)、CK 450U/L(基準 30～140)、CK-MB 42U/L(基準 20以下)、血糖 234mg/dL、HbA1c 6.2%(基準 4.6～6.2)、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 0.1mg/dL。12誘導心電図：洞調律でV1-V3誘導でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V6誘導でST低下を認める。画像所見：胸部エックス線写真で心胸郭比 56%、肺血管影の増強および両側の肋骨横隔膜角の鈍化を認めない。
- 1週間の集中治療室での管理の後に一般病棟へ転棟し、引き続き3週間の入院期間を必要とした。バイタルサインは安定し、食事も全量摂取であったが、変形性膝関節症による痛みでリハビリテーションを十分に施行できず、ほぼベッド上にいる状態であった。一般病棟転棟後に施行したMini-Mental State Examination(MMSE) 28点(30点満点)。退院前日の夜間にトイレから病室に戻る際に転倒した。
- 転倒の要因として考えにくいのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113F072］←［国試_113］→［113F074］
[★]
- 58歳の女性。血痰を主訴に来院した。
- 現病歴：数年前から咳嗽、喀痰および労作時呼吸困難を自覚していたが、喫煙習慣が原因と自己判断し受診はしていなかった。数日前から喀痰に鮮血が混じるようになったため受診した。
- 既往歴：20歳時に交通事故による右膝蓋骨骨折の手術を受けた。
- 生活歴：喫煙は20歳から55歳まで40本/日。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：身長 153cm、体重 52kg。体温 36.2℃。脈拍 80/分、整。血圧 132/74mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 97%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。右背部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節を触知しない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 350万、Hb 9.8g/dL、Ht 30%、白血球 10,300、血小板 30万。血液生化学所見：AST 19U/L、ALT 15U/L、LD 158U/L(基準 176～353)、γ-GTP 16U/L(基準 8～50)、総ビリルビン 0.4mg/dL、総蛋白 7.2g/dL、アルブミン 3.8g/dL、尿酸 2.9mg/dL、尿素窒素 11mg/dL、クレアチニン 0.5mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 105mEq/L、Ca 8.9mg/dL、Fe 20μg/dL、TIBC 231μg/dL(基準 290～390)、フェリチン 643ng/mL(基準 20～120)、CEA 4.5ng/mL(基準 5以下)。CRP 1.4mg/dL。画像所見：上肺野肺野条件、中肺野縦隔条件、下肺野肺野条件及び上腹部の造影CT(別冊No. 13Ａ～Ｄ)を別に示す。呼吸機能所見：現在と20歳時の膝蓋骨骨折手術前のフローボリューム曲線(別冊No. 13Ｅ、Ｆ)を別に示す。
- 説明を聞いた患者は家族と相談してからの意思決定を希望し、1週間後の再受診を予定した。その再受診の前日に咳嗽の増加に伴い1回30～50mL程度の喀血を連続して回認めた。翌日の受診時、咳嗽を頻繁に認めるが喀血は認めず、喀痰には赤褐色の血液が付着している。脈拍 104/分、整。血圧 140/88mmHg。呼吸数 12/分。SpO2 96%(room air)。血液所見：赤血球 339万、Hb 9.5g/dL、Ht 29%、白血球 8,900、血小板 29万。
- 対応としてまず行うのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113F078］←［国試_113］→［113F080］
[★]
- 46歳の女性。腹痛のため救急外来を受診した。
- 現病歴：2日前の起床時から軽度の心窩部痛があった。朝食は普段どおりに食べたが、その後食欲不振と悪心が出現し、昨日の昼食後に嘔吐した。本日、心窩部痛はなくなったが右下腹部痛が出現した。疼痛は食事で増悪しないが、歩くとひびき、疼痛が持続するため救急外来を受診した。悪寒戦慄はなく、下痢や黒色便を認めない。排尿時痛や血尿を認めない。3日前にバーベキューをしたが、同様の症状を呈した人は周りにいない。
- 既往歴：20歳時にクラミジア感染。
- 生活歴：喫煙は20本/日を26年間、飲酒はビールを350mL/日。初経 13歳、月経周期は28日型、整。最終月経は2週間前。不正性器出血はない。
- 現症：意識は清明。身長 154cm、体重 65kg。体温 37.6℃。脈拍 92/分、整。血圧 110/62mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 99%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。McBurney点に圧痛があり、反跳痛を認める。Psoas徴候は陰性。
- 検査所見：尿所見：異常なし。血液所見：赤血球 394万、Hb 11.5g/dL、Ht 36%、白血球 5,300(桿状核好中球 6%、分葉核好中球 56%、単球 10%、リンパ球 28%)、血小板30万。血液生化学所見：尿素窒素 12mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、血糖 86mg/dL、Na 139mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 105mEq/L。CRP 4.0mg/dL。妊娠反応 陰性。心電図、胸部・腹部エックス線写真に異常を認めない。
- 急性虫垂炎の診断のためAlvarado scoreを使用することとした。点数別の感度・特異度を以下に示す。
- a この時点で虫垂炎と確定診断できる。
- b この診断基準の感度と特異度は有病率の影響を受ける。
- c 虫垂炎の確定診断のために追加の検査が必要である。
- d Alvarado scoreが高いほど、虫垂炎の重症度が低い。
- e Alvarado scoreが低いほど、確定診断に適している。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113E044］←［国試_113］→［113E046］
[★]
- 70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。
- 現病歴：4年前に縦隔腫瘍に対し摘出手術が施行され、病理検査で軟部肉腫と診断された。2年前に肺転移に対して2か月間アドリアマイシンが投与され、その後病変の増大はない。1か月前から倦怠感があり、数日前から労作時の息切れを自覚するようになった。ここ3か月で3kgの体重増加がある。
- 既往歴：45歳から高血圧症で内服加療。
- 生活歴：喫煙は20歳から33歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：母親は肺癌で死亡。
- 現症：意識は清明。身長 172cm、体重 63kg。体温 36.5℃。脈拍 80/分、整。血圧 164/78mmHg。呼吸数 18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒脹を認めない。胸骨正中切開の手術瘢痕を認める。Ⅲ音を聴取し、心雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：血液所見：赤血球 399万、Hb 11.6g/dL、Ht 38%、白血球 4,000、血小板 16万。血液生化学所見：総蛋白 6.2g/dL、アルブミン 3.6g/dL、AST 62U/L、ALT 81U/L、LD 251U/L(基準 176～353)、尿素窒素 14mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、血糖 97mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 108mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP) 696pg/mL(基準 18.4以下)、心筋トロポニンT 0.14(基準 0.01以下)、CK-MB 5U/L(基準 20以下)。CRP 0.3mg/dL。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.4、PaCO2 38Torr、PaO2 83Torr、HCO3- 24mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比は3か月前に53%、受診時58%。心電図で高電位とV5、V6の軽度ST低下を認める。1年前の心エコー検査は正常である。今回の来院時の心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下しており、左室駆出率は35%。
- 心不全の薬物治療を続けるうえで継続的に評価する必要がないのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113F075］←［国試_113］→［113F077］
[★]
- 70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。
- 現病歴：4年前に縦隔腫瘍に対し摘出手術が施行され、病理検査で軟部肉腫と診断された。2年前に肺転移に対して2か月間アドリアマイシンが投与され、その後病変の増大はない。1か月前から倦怠感があり、数日前から労作時の息切れを自覚するようになった。ここ3か月で3kgの体重増加がある。
- 既往歴：45歳から高血圧症で内服加療。
- 生活歴：喫煙は20歳から33歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：母親は肺癌で死亡。
- 現症：意識は清明。身長 172cm、体重 63kg。体温 36.5℃。脈拍 80/分、整。血圧 164/78mmHg。呼吸数 18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒脹を認めない。胸骨正中切開の手術瘢痕を認める。Ⅲ音を聴取し、心雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：血液所見：赤血球 399万、Hb 11.6g/dL、Ht 38%、白血球 4,000、血小板 16万。血液生化学所見：総蛋白 6.2g/dL、アルブミン 3.6g/dL、AST 62U/L、ALT 81U/L、LD 251U/L(基準 176～353)、尿素窒素 14mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、血糖 97mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 108mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP) 696pg/mL(基準 18.4以下)、心筋トロポニンT 0.14(基準 0.01以下)、CK-MB 5U/L(基準 20以下)。CRP 0.3mg/dL。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.4、PaCO2 38Torr、PaO2 83Torr、HCO3- 24mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比は3か月前に53%、受診時58%。心電図で高電位とV5、V6の軽度ST低下を認める。1年前の心エコー検査は正常である。今回の来院時の心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下しており、左室駆出率は35%。
- 現時点での治療薬はどれか。3つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113F074］←［国試_113］→［113F076］
[★]
- 36歳の初妊婦(1妊0産)。妊娠33週に、倦怠感と口渇のため受診した。
- 現病歴：妊娠前のBMIは20.8であった。これまで毎年受けている健診で異常を指摘されたことはない。妊娠18週で尿糖陽性を指摘されたが、その後妊婦健康診査に行かなくなった。妊娠25週で全身倦怠感が出現した。2日前から倦怠感が増悪し、口渇が出現した。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：喫煙歴および飲酒歴はない。
- 家族歴：父が高血圧症。
- 現症：身長 152cm、体重 62kg。体温 37.6℃。脈拍 108/分、整。血圧 112/82mmHg。呼吸数 26/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。子宮底長 35cm、腹囲 95cm。腱反射に異常を認めない。眼底に糖尿病網膜症の所見を認めない。
- 検査所見：尿所見：蛋白 (－)、糖 2＋、ケトン体 (－)。血液所見：赤血球 468万、Hb 13.9g/dL、Ht 42%、白血球 10,300(桿状核好中球 30%、分葉核好中球 45%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 21万。血液生化学所見：AST 28U/L、ALT 16U/L、尿素窒素 12mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、尿酸 4.9mg/dL、血糖 255mg/dL、HbA1c 7.8%(基準 4.6～6.2)、Na 143mEq/L、K 4.9mEq/L。免疫血清学所見：抗GAD抗体 陰性。腹部超音波検査では児の推定体重 2,450g(+2.0SD)。明らかな心疾患を認めない。
- その後の経過：治療が奏功し児は在胎39週日、出生体重 3,796gで、経腟分娩で出生した。Apgarスコア9点(1分)、9点(5分)。出生後時間の児の血糖は58mg/dL。生後1時間30分から小刻みに四肢を震わせることを繰り返すようになった。体温 37.3℃。心拍数 150/分、整。呼吸数 50/分。SpO2 99%(room air)。大泉門は平坦、心音と呼吸音とに異常を認めない。筋緊張は正常で、Moro反射は正常に出現する。
- 直ちに児に行う検査はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113C052］←［国試_113］→［113C054］
[★]
- 58歳の女性。血痰を主訴に来院した。
- 現病歴：数年前から咳嗽、喀痰および労作時呼吸困難を自覚していたが、喫煙習慣が原因と自己判断し受診はしていなかった。数日前から喀痰に鮮血が混じるようになったため受診した。
- 既往歴：20歳時に交通事故による右膝蓋骨骨折の手術を受けた。
- 生活歴：喫煙は20歳から55歳まで40本/日。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：身長 153cm、体重 52kg。体温 36.2℃。脈拍 80/分、整。血圧 132/74mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 97%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。右背部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節を触知しない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 350万、Hb 9.8g/dL、Ht 30%、白血球 10,300、血小板 30万。血液生化学所見：AST 19U/L、ALT 15U/L、LD 158U/L(基準 176～353)、γ-GTP 16U/L(基準 8～50)、総ビリルビン 0.4mg/dL、総蛋白 7.2g/dL、アルブミン 3.8g/dL、尿酸 2.9mg/dL、尿素窒素 11mg/dL、クレアチニン 0.5mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 105mEq/L、Ca 8.9mg/dL、Fe 20μg/dL、TIBC 231μg/dL(基準 290～390)、フェリチン 643ng/mL(基準 20～120)、CEA 4.5ng/mL(基準 5以下)。CRP 1.4mg/dL。画像所見：上肺野肺野条件、中肺野縦隔条件、下肺野肺野条件及び上腹部の造影CT(別冊No. 13Ａ～Ｄ)を別に示す。呼吸機能所見：現在と20歳時の膝蓋骨骨折手術前のフローボリューム曲線(別冊No. 13Ｅ、Ｆ)を別に示す。
- 実施した生検の結果では、いずれも肺腺癌の所見であった。患者に説明する内容として誤っているのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113F077］←［国試_113］→［113F079］
[★]
- 70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。
- 現病歴：4年前に縦隔腫瘍に対し摘出手術が施行され、病理検査で軟部肉腫と診断された。2年前に肺転移に対して2か月間アドリアマイシンが投与され、その後病変の増大はない。1か月前から倦怠感があり、数日前から労作時の息切れを自覚するようになった。ここ3か月で3kgの体重増加がある。
- 既往歴：45歳から高血圧症で内服加療。
- 生活歴：喫煙は20歳から33歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：母親は肺癌で死亡。
- 現症：意識は清明。身長 172cm、体重 63kg。体温 36.5℃。脈拍 80/分、整。血圧 164/78mmHg。呼吸数 18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒脹を認めない。胸骨正中切開の手術瘢痕を認める。Ⅲ音を聴取し、心雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：血液所見：赤血球 399万、Hb 11.6g/dL、Ht 38%、白血球 4,000、血小板 16万。血液生化学所見：総蛋白 6.2g/dL、アルブミン 3.6g/dL、AST 62U/L、ALT 81U/L、LD 251U/L(基準 176～353)、尿素窒素 14mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、血糖 97mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 108mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP) 696pg/mL(基準 18.4以下)、心筋トロポニンT 0.14(基準 0.01以下)、CK-MB 5U/L(基準 20以下)。CRP 0.3mg/dL。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.4、PaCO2 38Torr、PaO2 83Torr、HCO3- 24mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比は3か月前に53%、受診時58%。心電図で高電位とV5、V6の軽度ST低下を認める。1年前の心エコー検査は正常である。今回の来院時の心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下しており、左室駆出率は35%。
- 症状の原因として最も考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113F073］←［国試_113］→［113F075］
[★]
- 62歳の男性。血便を主訴に来院した。
- 現病歴：本日夕食後に多量の暗赤色の便が出現し、ふらつきを自覚したため救急外来を受診した。特に腹痛や下痢を自覚していない。
- 既往歴：30年前から高血圧症と糖尿病で内服治療中。10年前から心房細動に対してワルファリンを処方されている。最近、処方薬の増量や変更はない。
- 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は50歳まで 20本/日を20年間。飲酒はビール 350mL/日。
- 家族歴：父親が脳梗塞。母親が大腸癌。
- 現症：意識は清明。身長 169cm、体重 70kg。体温 36.7℃。脈拍 88/分、不整。血圧 114/78mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 96%(room air)。眼瞼結膜は貧血様だが、眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音はやや亢進している。直腸指診で暗赤色の便の付着を認める。四肢に軽度の冷汗を認める。
- 検査所見：血液所見：赤血球 299万、Hb 9.7g/dL、Ht 32%、白血球 12,000、血小板 21万。血液生化学所見：総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 3.6g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 28U/L、ALT 22U/L、LD 277U/L(基準 176～353)、γ-GTP 41U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 80U/L(基準 37～160)、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.7mg/dL、血糖 128mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 100mEq/L。CRP 1.9mg/dL。 腹部単純CT(別冊 No.10Ａ)及び腹部造影CT(別冊No.10Ｂ、Ｃ)を別に示す。
- その後の経過：入院後、翌朝までに赤血球液-LR 6単位の輸血を行ったが、Hb値は8.2g/dLで血便が持続している。下部消化管内視鏡検査を行ったが多量の凝血塊のため止血術を実施できなかった。
- この時点で考慮すべきなのはどれか。2つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113C064］←［国試_113］→［113C066］
[★]
- 81歳の女性。倦怠感と食欲不振を主訴に来院した。
- 現病歴：4年前に子宮頸癌と診断され、放射線治療を受けたが、1年前に再発した。患者の希望により追加の治療は行わず経過観察とされていた。3か月前から不正性器出血がみられ、食欲不振が出現した。また、肛門周囲の痛みも出現し、オピオイドを内服していた。1か月前から徐々に身の回りのことができなくなってきた。支えがあればポータブルトイレに移乗できたが、ふらつきが強く徐々に難しくなってきており、現在はオムツ内排泄の状態である。倦怠感が強く、食欲も低下し、水分のみ摂取可能である。悪心はあるが、嘔吐はない。
- 生活歴：喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。夫(84歳)と2人暮らし。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：意識は清明。身長 153cm、体重 42kg。体温 36.5℃。脈拍 92/分、整。血圧 128/76mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に中等度の圧痕性浮腫を認める。
- 検査所見：尿はオムツ内排泄のため検査できず。血液所見：赤血球 348万、Hb 10.4g/dL、Ht 32%、白血球 8,800、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白 6.3g/dL、アルブミン 2.0g/dL、総ビリルビン 0.6mg/dL、AST 13U/L、ALT 9U/L、LD 182U/L(基準 176～353)、γ-GTP 12U/L(基準 8～50)、CK 42U/L(基準 30～140)、尿素窒素 86mg/dL、クレアチニン 6.1mg/dL、尿酸 10.7mg/dL、血糖 104mg/dL、Na 131mEq/L、K 5.3mEq/L、Cl 101mEq/L、Ca 7.6mg/dL。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比 53%。
- 次に行うべきなのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113E041］←［国試_113］→［113E043］
[★]
- 67歳の男性。突然の嚥下困難のため救急車で搬入された。
- 現病歴：本日、昼食中に突然、後頭部痛、めまい及び悪心を感じて嘔吐した。しばらく横になり様子をみていたが、帰宅した妻から声を掛けられ返答したところ、声がかすれて話しにくいことに気が付いた。水を飲もうとしたがむせて飲めなかった。心配した妻が救急車を要請した。
- 既往歴：40歳から高血圧症。生活歴：妻と人暮らし。喫煙は10本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。現症：意識は清明。身長 165cm、体重 60kg。体温 36.6℃。心拍数 72/分整。血圧 160/90mmHg。呼吸数 12/分。SpO2 97%(マスク 4L/分酸素投与下)。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察では、眼球運動に制限はなく複視はないが、構音障害と嚥下障害を認める。左上下肢の温痛覚が低下している。腱反射に異常を認めず、Babinski徴候は陰性である。
- 検査所見：血液所見：赤血球 452万、Hb 13.1g/dL、Ht 40%、白血球 5,300、血小板 32万。血液生化学所見：総蛋白 8.1g/dL、アルブミン 4.2g/dL、総ビリルビン 1.0mg/dL、AST 15U/L、ALT 18U/L、LD 280U/L(基準 176～353)、ALP 213U/L(基準 115～359)、γ-GTP 18U/L(基準 8～50)、CK 50U/L(基準 30～140)、尿素窒素 20mg/dL、クレアチニン 0.7mg/dL、尿酸 4.2mg/dL、血糖 82mg/dL、トリグリセリド 185mg/dL、HDLコレステロール 40mg/dL、LDLコレステロール 200mg/dL、Na 145mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.2mg/dL。頭部MRI拡散強調像(別冊No. 14)を別に示す。
- 入院後に行った嚥下造影検査で、造影剤の気道内流入が認められた。この時点の対応として適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113F081］←［国試_113］→［113F083］
[★]
- 80歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。
- 現病歴：昨日の朝から気分が優れず、冷汗と息苦しさが出現し、食欲も低下した。昨晩も熟睡できなかった。今朝も同様の症状が続いていたが、本人は大丈夫と言う。同居している夫が心配し、本人とともに受診した。
- 既往歴：変形性膝関節症、高血圧症、2型糖尿病。血糖コントロールは良好であった。
- 生活歴：夫と2人暮らし。ADLはほぼ自立しているが、歩行時に杖が必要である。喫煙は10年前まで、20本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：父は脳卒中で死亡。妹が糖尿病。
- 現症：意識は清明。身長 155cm、体重 44kg。体温 36.0℃。脈拍 100/分、整。血圧 114/60mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の軽度下腿浮腫を認める。両側アキレス腱反射の低下を認める。下肢の振動覚低下なし。
- 検査所見：尿所見：蛋白 2＋、糖 1＋。血液所見：赤血球404万、Hb 12.4g/dL、Ht 37%、白血球 15,000、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白 6.9g/dL、アルブミン 3.6g/dL、AST 71U/L、ALT 21U/L、γ-GTP 24U/L(基準 8～50)、LD 419U/L(基準 176～353)、CK 450U/L(基準 30～140)、CK-MB 42U/L(基準 20以下)、血糖 234mg/dL、HbA1c 6.2%(基準 4.6～6.2)、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 0.1mg/dL。12誘導心電図：洞調律でV1-V3誘導でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V6誘導でST低下を認める。画像所見：胸部エックス線写真で心胸郭比 56%、肺血管影の増強および両側の肋骨横隔膜角の鈍化を認めない。
- 血糖値とHbA1cの乖離の要因として考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113F071］←［国試_113］→［113F073］
[★]
- 67歳の男性。心停止の状態で救急車で搬入された。
- 現病歴：今朝時頃、妻が寝室に起こしに行った際には返答があったが、1時間経っても起きて来なかった。再度呼びに行くと目を閉じたままで反応がないため、午前7時に救急車を要請した。5分後に救急隊が到着し、心停止と判断した。かかりつけ医には連絡せず、心肺蘇生を行いながら救命救急センターに搬送した。
- 救命救急センターでpulseless electrical activity(PEA)と判断し、心肺蘇生を継続した。研修医が胸骨圧迫を継続する傍ら、指導医が薬物投与のため静脈路の確保を行うこととした。
- 既往歴：20年前から糖尿病、高血圧症と診断され、内服治療を続けていた。
- 生活歴：喫煙歴は65歳まで20本/日を45年間。飲酒は焼酎2合/日を週3日。
- 搬入時に行った静脈採血の結果は以下のとおりであった。
- 検査所見：血液所見：赤血球 322万、Hb 10.1g/dL、Ht 31%、白血球 8,800、血小板 11万。血液生化学所見：AST 92U/L、ALT 78U/L、尿素窒素 82mg/dL、クレアチニン 9.8mg/dL、血糖 228mg/dL、Na 142mEq/L、K 9.8mEq/L、Cl 112mEq/L、Ca 8.6mg/dL。CRP 2.3mg/dL。
- 院内救急コールで駆け付けた内科および外科病棟当直医が、救命救急センターの研修医、指導医とともに心肺蘇生を継続した。その後も心拍は再開せず、患者の死亡が確認された。かかりつけ医に連絡をとると、この患者は糖尿病腎症による慢性腎不全のため、近々人工透析の導入予定で、最終受診は1週間前であった。死亡診断書を交付できないのはどれか。
- a 死亡確認を行った内科病棟当直医
- b 救命処置を補助した外科病棟当直医
- c 電話で死亡報告を受けたかかりつけ医
- d 救命処置を行った救命救急センターの指導医
- e 救命処置を行った救命救急センターの研修医
[正答]
※国試ナビ4※ ［113B044］←［国試_113］→［113B046］
[★]
- 80歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。
- 現病歴：昨日の朝から気分が優れず、冷汗と息苦しさが出現し、食欲も低下した。昨晩も熟睡できなかった。今朝も同様の症状が続いていたが、本人は大丈夫と言う。同居している夫が心配し、本人とともに受診した。
- 既往歴：変形性膝関節症、高血圧症、2型糖尿病。血糖コントロールは良好であった。
- 生活歴：夫と2人暮らし。ADLはほぼ自立しているが、歩行時に杖が必要である。喫煙は10年前まで、20本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：父は脳卒中で死亡。妹が糖尿病。
- 現症：意識は清明。身長 155cm、体重 44kg。体温 36.0℃。脈拍 100/分、整。血圧 114/60mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の軽度下腿浮腫を認める。両側アキレス腱反射の低下を認める。下肢の振動覚低下なし。
- 検査所見：尿所見：蛋白 2＋、糖 1＋。血液所見：赤血球404万、Hb 12.4g/dL、Ht 37%、白血球 15,000、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白 6.9g/dL、アルブミン 3.6g/dL、AST 71U/L、ALT 21U/L、γ-GTP 24U/L(基準 8～50)、LD 419U/L(基準 176～353)、CK 450U/L(基準 30～140)、CK-MB 42U/L(基準 20以下)、血糖 234mg/dL、HbA1c 6.2%(基準 4.6～6.2)、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 0.1mg/dL。12誘導心電図：洞調律でV1-V3誘導でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V6誘導でST低下を認める。画像所見：胸部エックス線写真で心胸郭比 56%、肺血管影の増強および両側の肋骨横隔膜角の鈍化を認めない。
- 最も可能性が高いのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113F070］←［国試_113］→［113F072］
[★]
- 82歳の女性。転倒し救急車で搬入された。
- 現病歴：廊下で倒れているところを家族が発見し、救急車を要請した。半年前から階段昇降時の息切れを自覚していた。
- 既往歴：68歳時から高血圧症のためカルシウム拮抗薬、糖尿病のためビグアナイド薬、75歳時から深部静脈血栓症のためワルファリン、76歳時から不眠症のためベンゾジアゼピン系睡眠薬、骨粗鬆症のためビスホスホネート製剤で治療中。
- 生活歴：日常生活動作(ADL)は自立。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：問いかけに対し名前を言うことができる。身長 152cm、体重 42kg。体温 36.6℃。心拍数 72/分、整。仰臥位で血圧 112/68mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。前頭部に2cm大の皮下血腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経診察を含む身体診察に異常を認めない。
- 頭部CTでは皮下血腫のみで頭蓋内に異常を認めなかった。座位にしたところ1分後にふらつきを生じ｢目の前が暗くなる｣と訴えた。心拍数 120/分、整。血圧 82/40mmHg。呼吸数 20/分。直腸診で黒色便の付着を認める。静脈路を確保して輸液を開始し、血圧は 110/62mmHgに上昇した。
- 検査所見：血液所見：赤血球 245万、Hb 7.5g/dL、Ht 24%、白血球 9,600、血小板 18万。血液生化学所見：総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 3.2g/dL、AST 20U/L、ALT 30U/L、尿素窒素 65mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 108mEq/L。
- この患者において今後の頭蓋内出血の出現を予測する上で、最も注意すべき薬剤内服歴はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113C055］←［国試_113］→［113C057］
[★]
- 58歳の女性。血痰を主訴に来院した。
- 現病歴：数年前から咳嗽、喀痰および労作時呼吸困難を自覚していたが、喫煙習慣が原因と自己判断し受診はしていなかった。数日前から喀痰に鮮血が混じるようになったため受診した。
- 既往歴：20歳時に交通事故による右膝蓋骨骨折の手術を受けた。
- 生活歴：喫煙は20歳から55歳まで40本/日。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：身長 153cm、体重 52kg。体温 36.2℃。脈拍 80/分、整。血圧 132/74mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 97%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。右背部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節を触知しない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 350万、Hb 9.8g/dL、Ht 30%、白血球 10,300、血小板 30万。血液生化学所見：AST 19U/L、ALT 15U/L、LD 158U/L(基準 176～353)、γ-GTP 16U/L(基準 8～50)、総ビリルビン 0.4mg/dL、総蛋白 7.2g/dL、アルブミン 3.8g/dL、尿酸 2.9mg/dL、尿素窒素 11mg/dL、クレアチニン 0.5mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 105mEq/L、Ca 8.9mg/dL、Fe 20μg/dL、TIBC 231μg/dL(基準 290～390)、フェリチン 643ng/mL(基準 20～120)、CEA 4.5ng/mL(基準 5以下)。CRP 1.4mg/dL。画像所見：上肺野肺野条件、中肺野縦隔条件、下肺野肺野条件及び上腹部の造影CT(別冊No. 13Ａ～Ｄ)を別に示す。呼吸機能所見：現在と20歳時の膝蓋骨骨折手術前のフローボリューム曲線(別冊No. 13Ｅ、Ｆ)を別に示す。
- 20歳時と比べた現在のフローボリューム曲線の所見として正しいのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113F076］←［国試_113］→［113F078］
[★]
- 67歳の男性。突然の嚥下困難のため救急車で搬入された。
- 現病歴：本日、昼食中に突然、後頭部痛、めまい及び悪心を感じて嘔吐した。しばらく横になり様子をみていたが、帰宅した妻から声を掛けられ返答したところ、声がかすれて話しにくいことに気が付いた。水を飲もうとしたがむせて飲めなかった。心配した妻が救急車を要請した。
- 既往歴：40歳から高血圧症。生活歴：妻と人暮らし。喫煙は10本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。現症：意識は清明。身長 165cm、体重 60kg。体温 36.6℃。心拍数 72/分整。血圧 160/90mmHg。呼吸数 12/分。SpO2 97%(マスク 4L/分酸素投与下)。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察では、眼球運動に制限はなく複視はないが、構音障害と嚥下障害を認める。左上下肢の温痛覚が低下している。腱反射に異常を認めず、Babinski徴候は陰性である。
- 検査所見：血液所見：赤血球 452万、Hb 13.1g/dL、Ht 40%、白血球 5,300、血小板 32万。血液生化学所見：総蛋白 8.1g/dL、アルブミン 4.2g/dL、総ビリルビン 1.0mg/dL、AST 15U/L、ALT 18U/L、LD 280U/L(基準 176～353)、ALP 213U/L(基準 115～359)、γ-GTP 18U/L(基準 8～50)、CK 50U/L(基準 30～140)、尿素窒素 20mg/dL、クレアチニン 0.7mg/dL、尿酸 4.2mg/dL、血糖 82mg/dL、トリグリセリド 185mg/dL、HDLコレステロール 40mg/dL、LDLコレステロール 200mg/dL、Na 145mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.2mg/dL。頭部MRI拡散強調像(別冊No. 14)を別に示す。
- a 左小脳性運動失調
- b 左顔面温痛覚低下
- c 右Horner症候群
- d 右上下肢運動麻痺
- e 右上下肢振動覚低下
[正答]
※国試ナビ4※ ［113F079］←［国試_113］→［113F081］
[★]
- 67歳の男性。突然の嚥下困難のため救急車で搬入された。
- 現病歴：本日、昼食中に突然、後頭部痛、めまい及び悪心を感じて嘔吐した。しばらく横になり様子をみていたが、帰宅した妻から声を掛けられ返答したところ、声がかすれて話しにくいことに気が付いた。水を飲もうとしたがむせて飲めなかった。心配した妻が救急車を要請した。
- 既往歴：40歳から高血圧症。生活歴：妻と人暮らし。喫煙は10本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。現症：意識は清明。身長 165cm、体重 60kg。体温 36.6℃。心拍数 72/分整。血圧 160/90mmHg。呼吸数 12/分。SpO2 97%(マスク 4L/分酸素投与下)。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察では、眼球運動に制限はなく複視はないが、構音障害と嚥下障害を認める。左上下肢の温痛覚が低下している。腱反射に異常を認めず、Babinski徴候は陰性である。
- 検査所見：血液所見：赤血球 452万、Hb 13.1g/dL、Ht 40%、白血球 5,300、血小板 32万。血液生化学所見：総蛋白 8.1g/dL、アルブミン 4.2g/dL、総ビリルビン 1.0mg/dL、AST 15U/L、ALT 18U/L、LD 280U/L(基準 176～353)、ALP 213U/L(基準 115～359)、γ-GTP 18U/L(基準 8～50)、CK 50U/L(基準 30～140)、尿素窒素 20mg/dL、クレアチニン 0.7mg/dL、尿酸 4.2mg/dL、血糖 82mg/dL、トリグリセリド 185mg/dL、HDLコレステロール 40mg/dL、LDLコレステロール 200mg/dL、Na 145mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.2mg/dL。頭部MRI拡散強調像(別冊No. 14)を別に示す。
[正答]
※国試ナビ4※ ［113F080］←［国試_113］→［113F082］
[★]
- 65歳の男性。大腸ポリープの治療のため入院した。
- 現病歴：1か月前の大腸内視鏡検査でポリープを指摘され、内視鏡的ポリペクトミーが予定された。
- 既往歴：8年前から副鼻腔炎。5年前から心房細動、高血圧症および脂質異常症。3年前に2型糖尿病と診断され、インスリンを毎食前に自己注射している。
- 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：5歳年上の兄が55歳時に狭心症。
- 現症：身長 173cm、体重 68kg。体温 36.1℃。脈拍 80/分、不整。血圧 140/74mmHg。呼吸数 14/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 治療日に朝から絶食で腸管洗浄液を内服して頻回の排便を行っていた。その後、病棟の廊下でうずくまっているところを看護師に発見された。
- 現症：呼びかけには返答がある。体温 36.2℃。脈拍 96/分、不整。血圧 146/84mmHg。呼吸数 20/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。顔面は蒼白で発汗を認める。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。血便を認めない。四肢に麻痺や弛緩を認めない。簡易測定した血糖値が45mg/dLであり、50%ブドウ糖20mLを静注した。
- 看護師に確認したところ、朝は絶食だったが、医師から通常通りインスリン注射の指示が出ており実施したとのことであった。
- 対応として適切でないのはどれか。
- a インシデントについて患者に説明した。
- b インシデント発生時のモニター心電図の記録を保存した。
- c インシデントの内容を薬剤師と共有した。
- d インシデントの内容を診療録に記載した。
- e インシデントレポートの提出を看護師に任せた。
[正答]
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- 英
- National Medical Licensure Examination
- 関
- 国試､医師
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