リンパ球

英

lymphocyte (Z)

同

リンパ細胞、免疫細胞 immunocytes

• 白血球の一種で、無顆粒球に分類される。
• 末梢血に白血球が4000-9000 /μl存在するとすれば、リンパ球の存在比は26-46.6 %といわれているので、リンパ球は1040-4194 /μl存在。(IMD)

種類

• B細胞
• T細胞
• NK細胞

細胞膜上に発現しているリガンド？ (2007前期生理学授業プリント)

	αβTCR	TCR	Ig	CD3	CD4	CD8	CD16	CD56
T細胞	○			○
Tc細胞		○		○		○
Th細胞		○		○	○
B細胞			○
NK細胞							○	○

成長とリンパ球・好中球数(PED.703)

• リンパ球数は生後1ヶ月以降に増加して6ヶ月～1年でピークとなり、以降減少して成人と同程度となる。
• これに対して好中球は生下時にピークとなり、以降減少して成人と同程度となる。
• 生後一ヶ月までは好中球優位であり、1ヶ月～2-6歳まではリンパ球優位となり、以降好中球優位となる。

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/09/25 13:22:15」(JST)

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走査型電子顕微鏡写真。左から赤血球、血小板、白血球(リンパ球)

白血球（はっけっきゅう、英名White blood cellあるいはLeukocyte）は、広義には生体防御に関わる免疫担当細胞を指す。しかしながら、血液に含まれる細胞成分や、骨髄系前駆細胞から分化する免疫担当細胞（好中球をはじめとした顆粒球、単球、樹状細胞などを含み、リンパ球を含まない）、さらには狭義には好中球を単独で表すこともあるため、文脈により何を指すか全く異なる場合があることに留意する必要がある。一般にはリンパ球、顆粒球、単球の総称とされるため、本項は主に血液に含まれ、一般的な検査で検出される細胞成分の一つという定義に基づいている。この細胞成分は外部から体内に侵入した細菌・ウイルスなど異物の排除と腫瘍細胞・役目を終えた細胞の排除などを役割とする造血幹細胞由来の細胞である。

血液検査などではWBCと表されることが多い

大きさは6から30µm（マクロファージはそれ以上）。数は、正常血液1マイクロリットルあたり、3500から9500個程度である（白血球数の基準値項目参照）。

白血球の種類

末梢血内には顆粒球・リンパ球・単球があり、顆粒球はギムザ染色による染色のされ方の違いによって好中球、好酸球、好塩基球の3つに分類される。

したがって末梢血内の白血球は通常、好中球・好酸球・好塩基球・リンパ球・単球の5種類とされる。

顆粒球は骨髄で産出され、末梢血内の白血球の半分から3/4程度を占める。細胞質には殺菌作用を持つ顆粒が存在する。リンパ球は末梢血内の20から40%を占め、単球は3から6%ほどを占める。

組織内には単球の分化が進み組織ごとに適応し、異物の呑食・不要になった体細胞の処理、体液性免疫細胞への抗原提示、サイトカインの放出などさまざまな役割を果たすマクロファージが存在する。

白血球数の基準値

内科学の代表的な教科書では白血球の基準値は3500-9500とされている。しかし末梢血内の白血球数は個人差が大きく、また一個人内でも短時間で変動する。その為に検査機関ごとに、あるいは成書ごとに基準値の設定には差があり、成人では基準下限値は3300から4000/μl、基準上限値は8000から11000/μlと幅がある。新生児及び乳幼児は成人より数が多く、新生児では20000/μlを超えることも珍しくない。また、新生児から乳児期にはリンパ球の割合が高く、70%程度になる。

疾患などがあると、基準値より増加、減少する。

基準値より増加の場合

50,000/μl以上

白血病、骨髄増殖性疾患、栗粒結核、敗血症、悪性腫瘍

10,000～50,000/μl　

感染症、自己免疫疾患、代謝障害、薬物中毒、白血病、骨髄増殖性疾患、ステロイド剤の影響、ストレス、喫煙、妊娠

基準値より減少の場合

1.000～3.000/μl

再生不良性貧血、抗ガン剤・放射線治療の副作用、薬剤アレルギー、ガンの骨髄転移、骨髄異形成症候群、悪性貧血、脾機能亢進、腸チフス、ウイルス感染症、骨髄線維症、粘液水腫、AIDS、無顆粒球症

1,000/μl以下

1.000～3.000/μlと同じ

上記の疾患などは白血球数の増減があるが、白血球数だけでは確定診断できない。

好中球

好中球（中央紫色の核を持つ物体）の光学顕微鏡写真。中央に一個ある好中球以外の血球は赤血球である。

好中球（Neutrophil）は末梢血内では白血球全体の50から70%を占め 、顆粒球では約90から95%を占める。細菌や真菌などの感染には好中球が最初に集結し、かつ主に好中球が対処するが、好中球は体液性免疫細胞への抗原提示は行わない。好中球が処理し切れなかった細菌などの異物をマクロファージなどが貪食し、抗原提示を行い、体液性免疫を獲得する。怪我などをした後に傷口から発生する膿は、細菌との戦いで死んだ好中球の死体を主としている。

形状

無色半透明のおおむね球状であるが、偽足を出し、盛んにアメーバ様運動をするので、形は定まっていない。標準の血液細胞染色であるギムザ染色で中性色素に染まる殺菌性特殊顆粒を持ち、成熟すると核が分かれる（分葉）ので多核白血球といわれることもある。最終完成形の好中球は分葉核球と呼ばれ、核は分かれるが、核の間は核糸で繋がっている。分葉核球になる前には核が大きく曲がったジェリービーンズ様の桿状である段階がある（桿状核球）。殺菌性顆粒はリソソームの一種であり、ゴルジ体（内網装置）で作られる。直径は12～15μmであり、白血球の中ではリンパ球より大きく、単球・マクロファージより小さい。

アルコール固定・染色された好中球の顕微鏡像

数量・寿命

末梢血内には1マイクロリットル当たり2000から7500個程度の好中球が含まれ、成人の末梢血内には概ね10の10乗個のオーダー（桁）の好中球が存在する。体重50kgの場合でおおよそ80億個から300億個程度の数量である。

しかしながら好中球は血管壁や組織、脾臓・肝臓などにも末梢血内に匹敵する量の好中球が辺縁プールとして存在する。さらに骨髄には末梢血内の10から30倍もの量の貯留プールが存在し、生体内すべてでは10の11乗のオーダー、数千億個の桁の好中球が存在する。

大きな貯留プールがある為、細菌感染時などには貯留プール内の好中球が動員され、末梢血内の好中球数は速やかに増加する。また、食事や運動、ストレスなどのわずかな体の変化でも、その血流量の変化によって血管壁に滞留などで辺縁プールに存在していた好中球が末梢血内に移動するので、好中球数は変化しやすい。細菌感染時には、炎症性のサイトカインの働きで骨髄内での生産も亢進される。

感染が無い時でも、一部の好中球は血管から組織内に移動し存在する。

血液内での好中球の寿命は1日以内、概ね10時間程とされる。組織内では数日である。

好中球は骨髄内で生産されるが、1日当たり10の11乗個（1000億個）程度作られる。

好中球の生体防御のしくみ

生体に細菌などが感染すると、好中球は感染した炎症部位に遊走して集まり、細菌を貪食殺菌する。

遊走

走査型電子顕微鏡写真。好中球（黄色）が 炭疽菌（オレンジ）を貪食しているところ。尚、色は見やすくするために画像処理時に着色したもので、実際の色では無い。

細菌や真菌類が侵入した組織では、組織内のマクロファージや肥満細胞がただちに反応し、インターロイキン1（IL-1）などのサイトカインを放出し、それらのサイトカインにより、組織内の細胞は炎症性変化を起こす。また、それ以外の過程を含め、炎症性変化を起こした組織はインターロイキン8（IL-8）を代表とする多種類のケモカイン（サイトカイン）や、その他の多種類の好中球遊走刺激因子を放出する。それらの刺激因子や細菌自身が産出する物質、活性化された補体を表面のレセプターで感じ取った好中球は遊走運動を活発化させる。好中球は表面に多数あるレセプターで刺激因子の濃度の濃い薄いを感じ取り、因子の濃度の濃い方向に遊走し、感染巣に集結する。多くの場合、感染巣は血管外であり、好中球は血管壁を通過しなければならない。炎症箇所に近い毛細血管壁で好中球は血管上皮に粘着し、血管上皮細胞と好中球それぞれが各種因子によって変化を起こし、好中球は血管上皮細胞の間をすり抜ける。血管外に出た好中球は組織内を遊走し、感染巣に到達する。

炎症組織からの遊走刺激因子により、骨髄内の貯留プールなどに存在する好中球も刺激を受け、遊走運動を開始し、また骨髄では好中球の生産が亢進される。それらによって、細菌類の感染には大量の好中球が動員されることになる。

貪食・殺菌

感染巣に到達した好中球は、細菌類への接触から貪食を行い、飲み込んだ細菌類を殺菌する。

好中球は細菌類に接触すると表面のレセプターを介して異物と認識し、接着結合する。結合した異物を好中球形質膜がこれを包むようにして、好中球内に取り込む。

好中球内に取り込まれた細菌類は、2つの手段で殺菌される。一つは、酸素系の働きで活性酸素や過酸化水素、次亜塩素酸を発生させて殺菌する。もう一つは、顆粒から放出される加水分解酵素などで殺菌する。

細菌を飲み込んだ好中球はやがて死亡し、死体は膿になって体外に放出されるか、組織内のマクロファージなどにより処理される。

生体防御の過程について、より詳しくは好中球項目を参照のこと。

造血幹細胞とその細胞系譜

分化過程

好中球を含め、全ての血球は骨髄の中に存在する造血幹細胞に由来する。骨髄中において造血幹細胞は赤血球・各種の白血球・血小板に分化するが、最終的に好中球に分化する場合は造血幹細胞、骨髄系幹細胞（骨髄系前駆細胞)、顆粒球・単球系前駆細胞、、顆粒球前駆細胞、骨髄芽球、前骨髄球、骨髄球、後骨髄球の順に分化成熟する。さらに桿状核球を経て分葉核球へと分化するが、この最後の2つをもって好中球と呼ぶ。

骨髄の顕微鏡写真。アルコール固定後ギムザ染色。左上に分葉核球が2つ、左下に桿状核球が2つ、中央の大きな細胞が前骨髄球、前骨髄球の周りの4つが骨髄球および後骨髄球である。

造血幹細胞から分裂し分化し始めた細胞は盛んに分裂し数を増やしながら少しずつ分化の方向を進めていく。幹細胞から前駆細胞、骨髄芽球の段階までは、顕微鏡による形態学的観察では最終的に好中球などの顆粒球系に分化する細胞であるか識別は困難であるが、骨髄芽球の段階からは顆粒が生じ始め、顆粒球系の細胞と形態学的にも判断できるようになる。前骨髄球の段階になると、好中球への分化傾向が明らかになる。

骨髄芽球の段階から一次顆粒（アズール顆粒）が生じ始め、前骨髄球では豊富な一次顆粒（アズール顆粒）を持つようになる。骨髄球の段階では一次顆粒は見えなくなり（見えないが存在はする）、代わりに二次顆粒（特殊顆粒）が発現する。さらに三次顆粒など、好中球には各種の殺菌性顆粒が存在するようになる。

顆粒球系と判断できるようになった段階以降も、骨髄芽球で1回、前骨髄球で2回、骨髄球で2回ほどの細胞分裂を起こし、数を増す。後骨髄球の段階になると、細胞分裂する能力は失われる。通常時には、骨髄芽球以降の段階でおよそ11日の時間をかけ、成熟する。

骨髄芽球や前骨髄球など幼若な段階では、細胞の核は大きく丸く、核内構造（クロマチン構造）は繊細であるが、分化・成熟が進むほど核は小さくいびつになり、構造は粗くなる。核が歪んだジェリービーンズ形である「桿状核球」と呼ばれる段階になると、完成した好中球と認識されるが、さらに成熟が進み、核の形が複数に分かれた分葉核球となる。分葉核球が好中球の分化の最終成熟段階となる。

末梢血に見られる好中球の大多数は分葉核球であるが、炎症時など好中球の大量の動員が必要な時などには桿状核球の割合が増える。

白血球の核形の左方推移

好中球は、正常な状態では末梢血中に分葉核球（2～3葉が多い）が多く認められる。

感染症等の場合、免疫応答による好中球増加が見られるが、その初期の段階では桿状核球が増加し、更に幼若な後骨髄球や骨髄球が末梢血に出現することがある。出血性貧血や、医療行為による骨髄抑制などによる汎血球減少からの回復期にも同様のことが起きる。このような一核細胞の増加を、核の左方推移と呼ぶ。好中球を急速に動員しなければならない事態のために、最終成熟形態でない好中球も動員される為と思われる。

上記は炎症や「造血の立ち上がり」に見られる一過性の左方推移の例であるが、骨髄異形成症候群や慢性骨髄性白血病などの場合は骨髄球-顆粒球系細胞の分化成熟能力自体に異常を生じているため、左方推移状態が持続する。

なお、逆に分葉核球の比率が増えた状態＝右方推移は、悪性貧血などのときに起こる。

好酸球

好酸球（Eosinophil）は、末梢血内の白血球の2から5%を占める。普通染色でエオジン親和性のピンクから橙黄色に染まる均質・粗大な顆粒（好酸性顆粒）が細胞質に充満し、核は多くは2分葉で細いクロマチン糸でつながれ、細胞周縁に偏在する。

好酸球も弱い遊走・貪食能力を持つが、主な役割では寄生虫・寄生虫卵の傷害あるいはアレルギー反応の制御を行なう。

I型アレルギー、寄生虫の感染などで増殖する。

好塩基球

好塩基球（Basophil）は、末梢血内の白血球の1%以下である。

普通染色の塩基性色素により、暗紫色に染まる大型の顆粒（好塩基性顆粒）を持つ。

生体の免疫機能に関与していると考えられるが、はっきりとした存在意義は不明である。

リンパ球

リンパ球（Lymphocyte）は、末梢血の白血球のうち20～40%ほどを占める、比較的小さく（6～15μm）、細胞質の少ない白血球。その大きさから小リンパ球（6～9μm）と大リンパ球（9～15μm）とに分類されることがあるが、この分類に絶対的な基準はない。抗体（免疫グロブリン）などを使ってあらゆる異物に対して攻撃するが、特にウイルスなどの小さな異物や腫瘍細胞に対しては、顆粒球ではなくリンパ球が中心となって対応する。NK細胞、B細胞（Bリンパ球）、T細胞（Tリンパ球）などの種類がある。体液性免疫、抗体産生に携わるのはB細胞とそれをサポートするヘルパーT細胞で、腫瘍細胞やウイルス感染細胞の破壊など細胞性免疫に携わるのはキラーT細胞やNK細胞である。寿命は数日から数箇月、時には年単位である。骨髄で未熟な状態で産出された後、胸腺（T細胞）や骨髄など（B細胞）で成熟し、さらにはリンパ節に移動し、そこでも増生・成熟が行われるなど、複雑な経過をたどる。

単球

単球（Monocyte）は骨髄で産出され、末梢血の白血球のうち3～6%を占める。白血球細胞の中で最も大きく（20～30μm）、切れ込みの入った核を持つことが多い。単核白血球ともいう。単球は、感染に対する免疫の開始に重要であり、アメーバ様運動を行って移動することができ、細菌などの異物を細胞内に取り込み、細胞内酵素を使って消化する。断片化した異物を、もともと細胞質内に持っていたクラスIIMHC分子と結合させ、細胞表面に提示し、これをヘルパーT細胞が認識する。こうして免疫反応が開始される。また単球は血管外の組織や体腔に遊走し、そこで組織固有のマクロファージ（大食細胞）に分化する。あるいは、単球とは血管内に存在しているマクロファージと考えることもできる。マクロファージは存在する組織ごとに適応し、異物の呑食、体液性免疫細胞への抗原提示の他に、不要になった体細胞の処理、各種サイトカインの放出、骨髄において赤血球の育成などさまざまな役割を果たす。寿命は血液中では1日以下から数日、組織中では数日から数か月、時には数年である。

付録

別表

種類	顕微鏡像	イメージ図	存在割合	直径	主な役割	核型	顆粒	寿命
好中球			50～70%	12～15μm	細菌類の捕食・殺菌	桿状から分葉	中性色素でピンクに染まる殺菌性顆粒	血液中で1日以内、組織内で数日
好酸球			2～5%	13～17μm	寄生虫や虫卵を傷害する アレルギー反応を引き起こしたり抑制したりする	2分葉	エオジン親和性の橙黄色に染まる均質・粗大な顆粒	好中球より少し長い
好塩基球			1%以下	10～15μm	アレルギー反応を引き起こしていると考えられるが詳細は不明	不定形	塩基性色素により暗紫色に染まる大型の顆粒
リンパ球			20～40%	6～15μm	B細胞: 抗体（免疫グロブリン）産出 T細胞 ヘルパーT細胞：Bリンパ球に働きかけて形質細胞に分化させ、抗体（免疫グロブリン）産出をさせる。 サプレッサーT細胞：Bリンパ球の免疫グロブリン産生を抑制する。 キラーT細胞：腫瘍細胞・ウイルス感染細胞を傷害する。 NK細胞 ナチュラルキラー細胞：腫瘍細胞・ウイルス感染細胞を傷害する。	球型	無いものが多い、大型の顆粒を持つ細胞はNK細胞に多い	週～年
単球			3–6%	20～30μm	単球は血液内に存在し、組織内に移動するとマクロファージか樹状細胞に変化する	そら豆型	なし	数時間から数日
マクロファージ				20～50μm	寿命を迎えた赤血球・白血球・血小板や裸核・各種細胞などの細胞残屑と病原体の食作用（抱き込みと消化）、およびリンパ球に対する抗原提示、リンパ球の刺激、骨髄において幼若な赤血球の育成など			数日～数箇月、ときには数年
樹状細胞					Tリンパ球を動かす抗原提示			マクロファージと同じ

注、画像の色および顆粒の色の説明はギムザ染色したものでの説明である、実際の血液中の白血球は無色半透明である。

好中球の異物貪食動画像

白血球の一種、好中球がカビの胞子を貪食している様子。一コマ30秒毎の撮影で約1/200に時間を圧縮している。

好中球がカンジダ菌（緑色）およびコウジカビの胞子を貪食している様子。一コマ30秒毎の撮影で約1/200に時間を圧縮している。

[1] Neutrophils display highly directional amoeboid motility in infected footpad and phalanges. Intravital imaging was performed in the footpad path of LysM-eGFP mice 20 min after infection with LM.

脚注

参考文献

• 笹月 健彦 監訳『免疫生物学 原書第5版』南江堂 2003年 ISBN 9784524235223
• 浅野茂隆、池田康夫、内山卓 監修 『三輪血液病学』文光堂、2006年、ISBN 4-8306-1419-6
• 小川聡 総編集 『内科学書』Vol.6 改訂第7版、中山書店、2009年、ISBN 978-4-521-73173-5
• 小川 哲平、大島 年照、浅野 茂隆編著、『血液学』、中外医学社、1991年
• 日本検査血液学会 編集『スタンダード検査血液学』初版、医歯薬出版、2003年、ISBN 4-263-22271-7

関連項目

• 赤血球
• 血小板
• 血漿
• 白血病
• 血液学/医学/歯学
• 無顆粒白血球

UpToDate Contents

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• 1. リンパ球増加症またはリンパ球減少症を有する患者へのアプローチ approach to the patient with lymphocytosis or lymphocytopenia
• 2. BおよびTリンパ球の正常な発生 normal b and t lymphocyte development
• 3. 免疫系の臨床検査評価 laboratory evaluation of the immune system
• 4. Sézary症候群の臨床症状、病理学的特徴、および診断 clinical presentation pathologic features and diagnosis of sezary syndrome
• 5. 大顆粒T細胞リンパ球性白血病の臨床症状、病理学的特徴、および診断 clinical manifestations pathologic features and diagnosis of t cell large granular lymphocyte leukemia

Japanese Journal

• Helicobacter Pylori感染患者除菌前後におけるリンパ球サブセットの解析

• 佐藤 友香,小河原 はつ江,井出 規文,新井 勝哉,渡部 悟ｙ,牛木 和美,神山 知沙子,井上 まどか,静 怜子,早川 昌基,河村 修,下山 康之,草野 元康,村上 和博
• Kitakanto medical journal 61(3), 466-467, 2011-08-01
• NAID 120003338803

• Various Skin Manifestations of Mycosis Fungoides : Histopathological Features and Prognosis

• Koga Monji,Imafuku Shinichi,Nakayama Juichiro,古賀 文二,今福 信一,中山 樹一郎,コガ モンジ,イマフク シンイチ,ナカヤマ ジュイチロウ
• 福岡医学雑誌 102, 229-236, 2011-07-25
• … 類では，３亜型のみ記載があるが，実際には多くの亜型が報告されており，その疾患スペクトラムは幅広く多様性がある．今回我々は，古典型MF と，稀ではあるが特徴的な亜型，もしくは近縁疾患と考えた３例について，その臨床像と病理組織学的に再考し，また予後との関連についても検討を行った．病理組織学的に表皮内に浸潤するリンパ球の浸潤様式，異形の程度で予後との関連が見られる可能性が示唆された． …
• NAID 120003242898

• Dyshidrosiform Pemphigoidの1例

• 山田 陽子,杉田 和成,伊豆 邦夫,中村 元信,橋本 隆,戸倉 新樹
• 産業医科大学雑誌 33(2), 183-187, 2011-06-01
• … に,びらん・潰瘍,紅色丘疹,水疱,膿疱が集族し,一部血疱が認められた.血清抗bullous pemphigoid(BP)180抗体はindex値150以上であった.病理組織学的に表皮下水疱が認められ,水疱内および真皮上層には,好酸球,好中球,リンパ球が浸潤していた.蛍光抗体直接法では,表皮基底膜部に免疫グロブリン(IgG)および補体C3の線状沈着が認められた.以上の所見は,水疱性類天疱瘡に一致する所見であり,さらにその特異な臨床像よりdyshidrosiform …
• NAID 110008670943

• 全身性エリテマトーデスのB細胞標的治療

• 田中 良哉
• 産業医科大学雑誌 33(2), 173-181, 2011-06-01
• 全身性エリテマトーデス(SLE)は多臓器障害を特徴とする全身性自己免疫疾患である.自己反応性T細胞やB細胞の活性化とB細胞から産生された自己抗体が形成する免疫複合体の組織沈着による臓器障害が介在する.SLEの治療には明確な指標はないが,Hahnの診断・治療のアルゴリズムでは,重症臓器病変があれば大量ステロイド薬と免疫抑制薬の併用療法の開始が選択される.しかし,これらの薬剤は副作用が多い非特異的治療 …
• NAID 110008670942

Related Links

• 白血球 - Wikipedia

末梢血内には顆粒球・リンパ球・単球があり、顆粒球はギムザ染色による染色のされ方 の違いによって好中球、好酸球、好塩基球の3つに分類される。 したがって ... 直径は12 ～15μmであり、白血球の中ではリンパ球より大きく、単球・マクロファージより小さい。 ...

• リンパ系/リンパ球/サイトカイン/リンフォカイン

リンパ球. 増加を示す疾患, 急性感染症の回復期. 伝染性単核症. リンパ性白血病. リンパ腫. 減少を示す疾患, 抗ガン剤投与 ... 細胞性免疫に関与するが、間接的にはB リンパ球の免疫グロブリン産生をヘルパーT細胞が補助し、サプレッサーT細胞が抑制 する。 ...

Related Pictures

Japan Pharmaceutical Reference

薬効分類名

• 免疫抑制剤

販売名

ゼットブリン点滴静注液100mg

組成

有効成分及び含量（1mL中）

• 抗ヒトTリンパ球ウサギ免疫グロブリン　20mg

有効成分及び含量（1バイアル5mL中）

• 抗ヒトTリンパ球ウサギ免疫グロブリン　100mg

添加物

• リン酸二水素ナトリウム、pH調整剤
• 本剤の有効成分はウサギ血液由来成分である。
  本剤の製造工程で、ウシ胎児血清及びウシ乳児血清で培養したヒト由来リンパ芽球（JM細胞株）、ヒト胎盤、ヒト赤血球を使用している。

禁忌

本剤又は他のウサギ血清製剤投与歴のある患者

• 〔ショックを起こすおそれがある。〕

本剤による皮内テストで陽性と判定された患者

• 〔〈用法・用量に関連する使用上の注意〉の2.項参照〕

重篤な感染症のある患者

• 〔本剤の免疫抑制作用により病状を悪化させるおそれがある。〕

妊婦又は授乳婦

• 〔妊婦、産婦、授乳婦等への投与の項参照〕

弱毒生ワクチンを投与中の患者

• 〔相互作用の項参照〕

効能または効果

• 重症・中等症の再生不良性貧血
  

• 本剤は下記の重症度分類による重症又は中等症の再生不良性貧血患者に使用すること。

再生不良性貧血の重症度分類^1）

• 厚生省特定疾患特発性造血障害調査研究班

重症

• 骨髄が低形成で、少なくとも下記の2項目を満たすもの。
  顆粒球数＜500/mm³
  血小板数＜20,000/mm³
  網赤血球数＜20,000/mm³

中等症

• 少なくとも下記の2項目を満たすもの。ただし、上記の重症に該当するものを除く。
  顆粒球数＜1,000/mm³
  血小板数＜50,000/mm³
  網赤血球数＜60,000/mm³

軽症

• 重症・中等症以外のもの。
• 通常、1日体重1kg当たり0.25mL（抗ヒトTリンパ球ウサギ免疫グロブリンとして5mg）を250〜500mLの日局生理食塩液で希釈し、4時間以上かけて緩徐に点滴静注する。投与期間は5日間とする。
  なお、本剤の耐薬量は患者によって異なるので、用量及び投与期間については注意深い増減が必要である。
  また、本剤は罹病期間が短い程、治療効果が得られる可能性が高いので、目安として罹病期間が1年未満の患者を対象とすることが望ましい。
  

皮内テスト

• 本剤を日局生理食塩液で400倍に希釈（50μg/mL）し、その0.02mLを皮内に注射して15分後、注射部位に平均直径20mm以上の紅斑又は9mm以上の膨疹が生じた場合、又はショック等のアレルギー症状が生じた場合には陽性と判定する。なお、対照として、もう一方の腕に同量の日局生理食塩液を同じ方法で実施し比較する。

慎重投与

肝障害のある患者

• 〔肝機能を悪化させるおそれがある。〕

腎障害のある患者

• 〔腎機能を悪化させるおそれがある。〕

高齢者

• 〔高齢者への投与の項参照〕

小児等

• 〔小児等への投与の項参照〕

重大な副作用

ショック

（頻度不明）

• アナフィラキシーショック等を起こすことがある。このような場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

感染症

（10.7％）

• 本剤の投与により白血球減少の増悪がみられることがあるため、ウイルス、細菌、真菌等による重篤な感染症（敗血症、肺炎等）が発現又は増悪することがあるので観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

血小板減少

（4.6％）

• 本剤の投与により、血小板減少があらわれ出血傾向が増悪するおそれがあるので、定期的に血小板数を測定し、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

薬効薬理

細胞障害作用（in vitro）

• ウサギ補体存在下に本剤のヒト末梢血T細胞に対する細胞障害作用を検討した結果、18〜67μg/mLの範囲で濃度依存的にヒトT細胞を障害し、33.3μg/mL以上では90％以上の障害性を示した。^7）

混合リンパ球反応に対する作用（in vitro）

• 本剤のT細胞に対する機能抑制作用を混合リンパ球反応（MLR）で検討した結果、1.0〜100μg/mLの範囲で濃度依存的にMLRを抑制し、30μg/mL以上では90％以上の抑制率を示した。^7）

抗体特異性（in vitro）

• 本剤の抗体特異性について、13種類の抗ヒト白血球表面抗原モノクローナル抗体を用いた交叉反応阻害試験で検討した結果、本剤には種々のT細胞特異抗原に対する抗体が検出されたが、B細胞抗原に対する抗体は認められなかった。^7）

有効成分に関する理化学的知見

一般名

• 抗ヒトTリンパ球ウサギ免疫グロブリン（Anti-human T-Lymphocyte Immunoglobulin, Rabbit）

本質

• ヒト由来の培養Tリンパ芽球（JM細胞株）で免疫したウサギの血清から分離精製した抗ヒトTリンパ球ウサギ免疫グロブリンG

分子量

• 約150,000

---

★リンクテーブル★

国試過去問	「109B050」「106A032」「103D046」「113D048」「106A027」「105G043」「098A052」「103E045」「103G047」「103I062」「101B037」「107G035」「104I036」「105G022」「106E029」「104G037」「107B014」「099D082」「103I038」「079B042」
リンク元	「神経性食思不振症」「クッシング症候群」「サイトカイン」「白血球」「血液」

「109B050」

　　[★]

• 次の文を読み、50～52の問いに答えよ。
• 43歳の男性。発熱を主訴に来院した。
• 現病歴：半年前から全身倦怠感を自覚していた。1か月前から37℃前半の微熱と乾性咳嗽とが出現した。2週前に自宅近くの診療所を受診し総合感冒薬を処方されたが改善しなかった。そのころから体温は38℃を超えるようになり、1週前から階段昇降時に呼吸困難を自覚するようになった。精査のため診療所から紹介されて受診した。
• 既往歴：22歳時にB型急性肝炎。35歳時に帯状疱疹。
• 生活歴：会社員。独身。一人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
• 家族歴：父親がうつ病で通院治療中。
• 現症：意識は清明。身長173cm、体重58kg(半年前は68kg)。体温 38.6℃。脈拍 96/分、整。血圧 104/58mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 94%(room air)。前額と鼻唇溝とに黄白色の鱗屑を伴う紅斑を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に多発する白苔を認める。頸静脈の怒張を認めない。径1～2cmのリンパ節を右頸部に7個、左頸部に5個触知する。心音に異常を認めない。両側の胸部にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音は正常である。下腿に浮腫を認めない。
• 検査所見：血液所見：赤血球 454万、Hb 15.1g/dL、Ht 42%、白血球 3,100、血小板 12万。血液生化学所見：総ビリルビン 0.9mg/dL、クレアチニン 1.0mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.6mg/dL、β-D-グルカン 486pg/mL(基準 10以下)。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.47、PaCO2 34Torr、PaO2 76Torr、HCO3- 24mEq/L。胸部エックス線写真(別冊No. 6Ａ)と胸部CT(別冊No. 6Ｂ)とを別に示す。
• この患者の白血球分画で割合が減少しているのはどれか。

• a　単球
• b　好酸球
• c　好中球
• d　好塩基球
• e　リンパ球

[正答]

E

※国試ナビ4※　［109B049］←［国試_109］→［109B051］

「106A032」

　　[★]

• 58歳の女性。頭重感を主訴に来院した。 10年前から時々洗顔時に鼻出血をきたすことがあったが、そのままにしていた。 3か月前からふらつきを自覚するようになった。 1週前から頭重感を自覚し、次第に増悪してきたため受診した。 32歳時に喀血したことがある。父と弟も、若年のころから鼻出血を繰り返していたという。
• 意識は清明。身長156cm、体重55kg。体温36.6℃。脈拍92/分、整。血圧108/80mmHg。呼吸数14/分。 SpO2 92 %(roomair)。眼瞼結膜に貧血を認めない。舌尖に小出血斑の点在を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。
• 神経学的所見に異常を認めない。血液所見:赤血球498万、 Hb14.9g/dl、 Ht42%、白血球5,200(桿状核好中球10%、分葉核好中球42%、好酸球2%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球39%)、血小板22万、 PT115%(基準80-120)。 CRP0.2mg/dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、 room air) : pH7.42、 PaCO2 32Torr、 PaO2 62Torr、HCO3" 20mEq/l。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真で両側肺野に異常陰影を認める。胸部単純CT(別冊No. 10)を別に示す。
• この疾患の主な病態として正しいのはどれか。

• a　拡散障害
• b　肺胞低換気
• c　死腔換気量増加
• d　肺内右左シャント
• e　換気血流比不均等

[正答]

D

※国試ナビ4※　［106A031］←［国試_106］→［106A033］

「103D046」

　　[★]

• 30歳の男性。会社員。独身。高度の呼吸困難、発熱および乾性咳嗽を主訴に来院した。3か月前から全身倦怠感と乾性咳嗽、2か月前から体動時の息切れ、2週前から発熱がみられ呼吸困難は高度となった。22歳から2年間海外に留学した。意識は清明。身長178cm、体重56kg。体温 38.2℃。呼吸数 30/分。脈拍 112/分、整。血圧 114/60 mmHg。チアノーゼを認める。血液所見：赤血球 452万、Hb 12.8 g/dl、Ht 40%、白血球 8,200(桿状核好中球 16％、分葉核好中球 64％、単球 8％、リンパ球 4％)、血小板 17万。免疫学所見：CRP 18mg/dl、IgG 620 mg/dl (基準 960～1,960)、β-D-グルカン 280pg/ml(基準 20以下)。胸部エックス線写真で両側び慢性に浸潤影を認める。
• 治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。

• a. ST合剤
• b. ペンタミジン
• c. リファンピシン
• d. バンコマイシン
• e. エリスロマイシン

[正答]

AB

• AIDS
• ニューモシスチス肺炎(Pneumocystis jiroveciによる)
• リンパ球

※国試ナビ4※　［103D045］←［国試_103］→［103D047］

「113D048」

　　[★]

• 43歳の男性。健診で白血球増多を指摘され来院した。自覚症状は特にない。体温 36.5℃。脈拍 84/分、整。血圧 136/76mmHg。表在リンパ節を触知しない。左肋骨弓下に脾を3cm触知する。血液所見：赤血球 430万、Hb 12.8g/dL、Ht 42%、白血球 35,000(骨髄芽球 2%、前骨髄球 2%、骨髄球 5%、後骨髄球 7%、桿状核好中球 4%、分葉核好中球 60%、好酸球 8%、好塩基球 7%、リンパ球 5%)、血小板 35万。血清ビタミンB12 8,600pg/mL(基準 250～950)。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No. 18Ａ)、骨髄細胞染色体分析(別冊No. 18Ｂ)及び末梢血好中球bcr/abl遺伝子のFISH解析(別冊No. 18Ｃ)を別に示す。
• 治療薬はどれか。

• a　亜ヒ酸
• b　イマチニブ
• c　ゲフィチニブ
• d　ボルテゾミブ
• e　全トランス型レチノイン酸

[正答]

B

※国試ナビ4※　［113D047］←［国試_113］→［113D049］

「106A027」

　　[★]

• 70歳の男性。定期健康診断で検査値の異常を指摘されたため来院した。 1年前に脳梗塞の既往がある。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。
• 血液所見:赤血球468万、 Hb13.9g/dl、 Ht42%、白血球12,300(桿状核好中球30%、分葉核好中球45%、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球17%)、血小板250万。骨髄検査では線維化を認めず、染色体は正常核型である。末梢血塗抹may-giemsa染色標本(別冊No. 5A)と骨髄生検のH-E染色標本(別冊No. 5B)とを別に示す。
• 診断として最も考えられるのはどれか。

• a　骨髄線維症
• b　慢性骨髄性白血病
• c　骨髄異形成症候群
• d　真性赤血球増加症
• e　本態性血小板血症

[正答]

E

※国試ナビ4※　［106A026］←［国試_106］→［106A028］

「105G043」

　　[★]

• 28歳の男性。息切れと空咳とを主訴に来院した。3か月前から体重減少と倦怠感とが出現し、1週前から息切れと空咳とを自覚している。身長172cm、体重54kg。体温37.6℃。呼吸数20/分。脈拍92/分、整。血圧96/62mmHg。口腔内に多発する白苔を認める。血液生化学所見:総蛋白 6.0g/dl、アルブミン 3.2g/dl、LD 384IU/l(基準176-353)、免疫学所見:CRP 12.4mg/dl、β-D-グルカン 118pg/ml(基準10以下)、HTLV-1抗体陰性。胸部エックス線写真で両側肺野に淡いすりガラス陰影を認める。
• この患者の白血球分画で著明に減少している可能性が高いのはどれか。

• a　単球
• b　好酸球
• c　好中球
• d　好塩基球
• e　リンパ球

[正答]

E

※国試ナビ4※　［105G042］←［国試_105］→［105G044］

「098A052」

　　[★]

• 6歳の男児。かゆみを伴う皮疹のため来院した。皮疹は数か月前から頚部と四肢屈曲部とに繰り返し出現している。母親にアレルギー性鼻炎がある。体温36.5℃。血圧102/60mmHg。胸部は打聴診で異常を認めない。頚部と両側の肘屈側とに落屑を伴う皮疹を認める。尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球420万、Hb14.3g/dl、白血球7,300、血小板18万。血清生化学所見：総蛋白7.6g/dl、AST28単位(基準40以下)、ALT30単位(基準35以下)。
• この疾患でみられる検査所見はどれか。2つ選べ。

• a. 好酸球増加
• b. リンパ球減少
• c. IgE高値
• d. 血清補体価低値
• e. リウマトイド因子陽性

[正答]

AC

※国試ナビ4※　［098A051］←［国試_098］→［098A053］

「103E045」

　　[★]

• 48歳の女性。主婦。咳と息切れとを主訴に8月中旬に来院した。3週前から乾性の咳と階段を上る際の息切れとが出現した。近医で抗菌薬の投与を受けたが改善せず、さらに症状は悪化している。喫煙歴はない。白血球 5,200(好中球52%、好酸球 3％、好塩基球 1％、単球6％、リンパ球 38％)。IgG　2,300mg/dl(基準960～1,960)。ツベルクリン反応陰性。
• この検査所見に直接関与する細胞はどれか。2つ選べ。

• a. マスト細胞
• b. 類上皮細胞
• c. Tリンパ球
• d. Bリンパ球
• e. マクロファージ

[正答]

CD

• 過敏性肺臓炎

※国試ナビ4※　［103E044］←［国試_103］→［103E046］

「103G047」

　　[★]

• 50歳の男性。感冒様症状を主訴に来院した。1週前から咳、痰および37℃台の発熱が出現し、市販の感冒薬を内服したが改善しなかった。喫煙歴は60本/日を20年間。意識は清明。身長168cm、体重55kg。体温37.6℃。脈拍84/分、整。血圧128/72mmHg。顔面と四肢とは紅潮している。心音と呼吸音とに異常を認めない。
• 血球検査で増加が予想されるのはどれか。2つ選べ。

• a. 赤血球
• b. 好中球
• c. 好酸球
• d. 好塩基球
• e. リンパ球

[正答]

AB

※国試ナビ4※　［103G046］←［国試_103］→［103G048］

「103I062」

　　[★]

• 3歳の男児。2週前からの咳と鼻汁とを主訴に来院した。咳は次第に増悪し、夜間に多くみられた。息を吸う間もなく連続して咳き込み、その後、急速に息を吸い込む。顔面に点状出血を認める。三種混合ワクチンは接種していない。
• 診断に最も有用なのはどれか。

• a. 末梢血リンパ球数
• b. 血清CRP値
• c. 胸部エックス線撮影
• d. 呼吸機能検査
• e. 気道過敏性試験

[正答]

A

• 百日咳

※国試ナビ4※　［103I061］←［国試_103］→［103I063］

「101B037」

　　[★]

• 白血球と機能の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

• a. 好中球 － 細菌の貪食
• b. 好酸球 － 抗原の提示
• c. 好塩基球 － 炎症物質の放出
• d. 単球 － 寄生虫の傷害
• e. リンパ球 － 凝固因子の産生

[正答]

AC

※国試ナビ4※　［101B036］←［国試_101］→［101B038］

「107G035」

　　[★]

• 糖質コルチコイドの作用はどれか。2つ選べ。

• a　糖新生の促進
• b　リンパ球の増加
• c　筋肉における蛋白同化
• d　下垂体ACTH分泌の抑制
• e　腎尿細管におけるカルシウム再吸収促進

[正答]

AD

※国試ナビ4※　［107G034］←［国試_107］→［107G036］

「104I036」

　　[★]

• 気管支喘息の病理所見として正しいのはどれか。2つ選べ。

• a　平滑筋層の肥厚
• b　リンパ球の浸潤
• c　細気管支の破壊
• d　基底膜部の線維化
• e　気道上皮の過形成

[正答]

正答無し

※国試ナビ4※　［104I035］←［国試_104］→［104I037］

「105G022」

　　[★]

• 全身の大量放射線被ばくによって、末梢血で最も早く減少するのはどれか。

• a　赤血球
• b　好中球
• c　好酸球
• d　リンパ球
• e　血小板

[正答]

D

※国試ナビ4※　［105G021］←［国試_105］→［105G023］

「106E029」

　　[★]

• 肝吸虫症において白血球分画の中で最も増加するのはどれか。

• a　好中球
• b　好酸球
• c　好塩基球
• d　単球
• e　リンパ球

[正答]

B

※国試ナビ4※　［106E028］←［国試_106］→［106E030］

「104G037」

　　[★]

• 放射線の全身被曝で早期にみられないのはどれか。

• a　悪心
• b　倦怠感
• c　白内障
• d　皮膚炎
• e　リンパ球数減少

[正答]

C

※国試ナビ4※　［104G036］←［国試_104］→［104G038］

「107B014」

　　[★]

• 貪食能がないのはどれか。

• a　好中球
• b　樹状細胞
• c　単球
• d　マクロファージ
• e　リンパ球

[正答]

E

※国試ナビ4※　［107B013］←［国試_107］→［107B015］

「099D082」

　　[★]

• リンパ球が増加するのはどれか。

• a. 免疫抑制薬使用
• b. 放射線治療
• c. 摘脾後
• d. 百日咳
• e. AIDS

[正答]

D

※国試ナビ4※　［099D081］←［国試_099］→［099D083］

「103I038」

　　[★]

• Sweet病で末梢血に増加するのはどれか。

• a. 好中球
• b. 好酸球
• c. 好塩基球
• d. 単球
• e. リンパ球

[正答]

A

※国試ナビ4※　［103I037］←［国試_103］→［103I039］

「079B042」

　　[★]

• Hodgkin病でみられないのはどれか

• a. 皮膚掻痒症
• b. Pel-Ebstein型発熱
• c. 正色素性貧血
• d. リンパ球減少
• e. 著明な高ガンマグロブリン血症

「神経性食思不振症」

　　[★]

ラ

anorexia nervosa, AN

同

神経性食欲不振症、神経性無食欲症

also see KPS. 798

概念

• 器質的・特定の精神的疾患がないのに、拒食や過食などの食行動の異常、極端なやせ、無月経など種々の身体・精神症状をきたす病態。

• 身体像(ボディイメージ)の障害、やせ願望や肥満恐怖などによる。

病型

• 制限型：少食でやせを維持
• むちゃ食い/排出型：過食しながら自己嘔吐や下剤・利尿薬の乱用でやせを維持

病因

• 1. 遺伝的要因
• 2. 環境要因(人格的脆弱性、生活環境、社会文化的要因)など　→　ストレスを適切に処理できないために発症

• 性格：内向的、自己中心的、小心、完全癖、潔癖症など
• 生活環境：家庭内の葛藤、学業や人間関係の悩み

• 病態的には、心理的ストレスが大脳皮質を介して視床下部摂食中枢のコルチコトロピン放出ホルモン系を活性化することなどにより、食欲抑制や性機能障害をきたす。

疫学

• 1980年代より増加傾向。日本の有病率は0.4-1.0%(摂食異常調査表による調査)(IMD.922)
• 12-25歳に好発(YN.D-166)。10代後半-20代前半、15歳以下の発症例も増加傾向(IMD.922)。
• 99%が女性(YN.D-166)。男性例は5%以下(IMD.922)

症状

• やせ、無月経
• 病識なし、活動性亢進、むちゃ食い/排出型の場合は自己嘔吐や下剤・利尿薬乱用の習慣化
• 飢餓症候群

• 生活すべてが食とやせの維持に振り回され、ついには飢餓に伴う精神症状が出現
• 集中力・判断力の低下、抑うつ、不安、過敏性、不眠、自傷行為など

身体所見(IMD.922, YN.D-166)

低栄養だが、性ホルモンは比較的維持。

• 低血圧、低体温、便秘、徐脈　←　自律神経失調
• (背中)うぶ毛密生、貧血、浮腫、肝機能障害、
• カロチン症
• 循環障害による皮膚色の変化や凍瘡、末梢神経麻痺
• やせに比して乳房は比較的保たれ、腋毛・恥毛は脱落しないことが多い。

検査

• 白血球数減少、貧血、血小板減少
• 肝機能障害、低血糖、低蛋白血症
• (むちゃ食い/排出型)低Na・低K血症、代謝性アルカローシスや高アミラーゼ血症　←　低K血症(循環血漿量減少　→　RAA系の亢進　→　アルドステロンによるKの排出)
• 血清コレステロール値：(軽症)上昇、(重症)低下
• 骨密度の低下
• 甲状腺：T4：→/↑、T3：↓、reverse T3：↑(低T3症候群)。
• 成長ホルモン：↑、インスリン様成長因子-I(IGF-I)：↓　　←　末梢でIGF-Iの産生が低下、負のフィードバックにより成長ホルモンが増加
• ACTH、コルチゾール：↑

• 卵胞刺激ホルモン(FSH)：→/↑
• 黄体ホルモン(LH)：↓

血算	ヘモグロビン	減少(貧血)
	白血球	減少
	リンパ球	比較的増加
生化学	Na	低Na血症(自己嘔吐・下剤使用例)
	K	低Ka血症(自己嘔吐・下剤使用例)
	AST	上昇
	ALT	上昇
	LDH	上昇
	T-Cho	上昇
	血糖	低下
血清学	IgG	低下(易感染性はない)
内分泌	T3	低下
	reverse T3	上昇
	GH	↑
	LH	↓
	FSH	→ or ↑
	コルチゾール	→ or ↑

診断

診断基準(厚生省特定疾患・神経性食欲不振症調査研究班, 1990年)

• (2) 標準体重の －20%以上のやせ
• (3) 食行動の異常(不食、大食、隠れ食いなど)
• (4) 体重や体型についての歪んだ認識(体重増加に対する極端な恐怖など)
• (1) 発症年齢：30歳以下
• (5) (女性ならば)無月経
• (6) やせの原因と考えられる器質性疾患がない

• やせや無月経をきたす器質性疾患：視床下部腫瘍、下垂体機能低下症、糖尿病、慢性膵炎、甲状腺機能亢進症、炎症性腸疾患、結核などの感染症、悪性腫瘍

鑑別診断

食思不振症とか錐体機能低下症の比較 IMD.923改変

		神経性食思不振症	下垂体機能低下症		ANについて
好発年齢		思春期	全年齢
性差		女>>男	なし
体重		著明に減少	不定
食欲不振		高度	希
食行動の異常		高頻度	なし
精神運動異常		活発	無欲状
月経異常		あり(体重減少に先行)	あり
産毛の増加		あり	なし？
恥毛・腋毛脱落		なし	あり		LH, FSHが少しは存在するため。
乳腺萎縮		軽度 やせに比して乳房は保たれる	著明
下垂体機能	GH	正常～高値	低値		IGF-I低値
	ACTH	正常～高値	低値
	LH, FSH	低値	低値
	TSH	正常	低値
甲状腺機能		低T3症候群	機能低下		T4正常、reverse T3上昇
副腎皮質機能		正常 (コルチゾール高値例あり)	機能低下 (コルチゾール低値)
頭部CT・MRI		異常なし	異常例有り (下垂体腫瘍, empty sellaなど)
症状		背部のうぶ毛の増加、便秘、 低血圧、徐脈、下腿浮腫、 循環障害による皮膚色の変化や 凍瘡、末梢神経麻痺、 カロチン症など

神経性食思不振症では成長ホルモンと糖質コルチコイドの上昇、末梢の甲状腺ホルモンの異常(reverse T3↑のこと？)、インスリン分泌の異常が認められることがある。(参考6)　　←　甲状腺、副腎機能は正常と言い切っている書物もあるが、、、

治療

• 医師と患者の信頼関係が重要。体重増加を受け入れてもらう
• 栄養療法：少量・低エネルギー食より開始。栄養不良が著しい場合には静脈栄養/経腸栄養
• 心理社会的療法(認知行動療法)

予後

• 改善50%、不変25%、悪化25%、死亡率5-8%(YN.D-167)　←　過食性食思不振症に比して予後が悪い

参考

• 1. 思春期やせ症

http://www.aiiku.or.jp/aiiku/jigyo/contents/kaisetsu/ks0712/ks0712_4.pdf

• 5. [charged] Patient information: Anorexia nervosa (TheBasics) - uptodate [1]
• 6. [charged] 成人における神経性食思不振症：診断、随伴する臨床的特徴、および評価 - uptodate [2]
• 7. [charged] 成人における神経性食思不振症：合併症の評価およびこれらの合併症管理のための入院基準 - uptodate [3]
• 8. [charged] 成人における神経性食思不振症：薬物療法 - uptodate [4]
• 9. [charged] 成人および思春期における神経性食思不振症：再栄養症候群 - uptodate [5]
• 10. [charged] 成人および思春期における神経性食思不振症：内科的合併症およびその管理 - uptodate [6]
• 11. [charged] 摂食障害：疫学、病因、および臨床的特徴の概要 - uptodate [7]
• 12. [charged] 摂食障害：治療および転帰 - uptodate [8]

「クッシング症候群」

　　[★]

英

Cushing syndrome, Cushing's syndrome

同

(国試)Cushing症候群

関

アジソン病、糖質コルチコイド、発症前クッシング症候群

• first aid step1 2006 p.253,259,296

糖質ステロイドの分泌過剰　⇔　アジソン病

概念

• 糖質コルチコイドの分泌が過剰であるために引き起こされる症候群
• 副腎皮質の腺腫・癌、原発性副腎皮質結節性過形成、異所性ACTH産生腫瘍、下垂体過形成、下垂体腺腫(クッシング病)に分類される。

疫学

• 成人女性に多い(男：女＝1：3-4。30-50歳代)
• 平成9年度の全国調査では年間発生数は 100-160例程度

• Cushing病：35.8%

• 副腎皮質腺腫： 47.1%
• 異所性ACTH産生腫瘍：3.6%

病因

• クッシング病：ACTH産生下垂体腺腫
• 異所性ACTH産生腫瘍
• 副腎腫瘍

• 副腎腺腫
• 副腎癌

• 原発性副腎過形成
• CRH産生腫瘍
• アルコール
• 医原性(ステロイド投与)

鑑別診断

• クッシング病はクッシング症候群の概念に含まれる疾患

LAB.713改変

ACTH依存性	疾患		血漿ACTH	尿中17-OHCS	尿中17-KS	デキサメタゾン抑制試験		メチラポン負荷試験
						少量	8mg
依存	クッシング病 (下垂体型)		↑/-	↑	や↑	抑制無し	抑制	＋＋
依存	異所性ACTH産生腫瘍		↑↑↑	↑↑	↑	抑制無し	抑制無し	－
非依存	副腎腫瘍	副腎腺腫	↓	↑	↑/-	抑制無し	抑制無し	－
		副腎癌			↑↑
非依存	原発性副腎過形成		↓	↑	↑	抑制無し	抑制無し	－

IMD.956

ACTH依存性	疾患	血漿ACTH	尿中17-OHCS	尿中17-KS	デキサメタゾン抑制試験		メチラポン負荷試験	CRH試験
					少量	8mg
依存	クッシング病 (下垂体型)	↑/-	↑	や↑	抑制無し	抑制	＋＋	＋＋
非依存	副腎腺腫	↓	↑	↓/-	抑制無し	抑制無し	－	－
	副腎癌	↓	↑	↑↑	抑制無し	抑制無し	－	－
依存	異所性ACTH産生腫瘍	↑↑	↑↑	↑	抑制無し	抑制無し	－	－

病態生理

• 1. 満月様顔貌、中心性肥満、buffalo hump、体重増加

• コルチゾールの過剰による特徴的な脂肪沈着

• 2. 皮膚線条、皮下出血、

• 線維芽細胞が抑制され、間質組織が脆弱になり、皮膚が菲薄化。また、急激な肥満により皮膚の成長が追いつかず皮膚が引き延ばされるため？

• 3. 浮腫
• 4. 皮膚の菲薄化 、創傷治癒の遅延、皮膚の易感染性

• 線維芽細胞が抑制され、間質組織が脆弱になり、皮膚が菲薄化

• 5. ざ瘡、多毛、

• 副腎からのアンドロゲンの過剰分泌

• 6. 高血圧

• グルココルチコイドのミネラルコルチコイド作用や血管への直接作用

• 7. 耐糖能低下、糖尿病

• 肝臓における蛋白の異化亢進→アミノ酸からの糖新生亢進→血糖上昇。末梢組織でのインスリン抵抗性が上昇。

• 8. (近位筋の)筋力低下

• 蛋白異化作用亢進の結果、筋肉の異化が亢進する

• 9. 月経異常(無月経)

• 副腎からのアンドロゲンの過剰分泌

• 10. 骨折や骨粗鬆症。

• コルチゾールの過剰による骨形成の抑制・骨吸収の促進・腸管からのCa吸収抑制、尿中Ca排泄促進(尿路結石の原因になることがあるらしい)

• 11. 精神症状
• 12. 成長障害(成長遅延)
• 13. 免疫抑制

症状

• 1. 満月様顔貌、中心性肥満、buffalo hump、体重増加
• 2. 皮膚線条、皮下出血、ざ瘡、多毛、浮腫、皮膚の菲薄化
• 3. 高血圧
• 4. 耐糖能低下、糖尿病
• 5. (近位筋の)筋力低下
• 6. 月経異常(無月経)
• 7. 骨折や骨粗鬆症
• 8. 精神症状：うつ、lethargy
• 9. 成長障害
• 10. 免疫抑制
• 11. 成長遅延
• 12. 多毛、挫創

鑑別に有用な小児におけるクッシング症候群の症状

• growth arrest, precocious puberty, easy bruising, mild proximal myopathy, hypertension

検査

• クッシング症候群のスクリーニング検査：デキサメタゾン抑制試験
• 鑑別診断：メチラポン試験

血液検査

白血球	↑	白血球増多症
好中球	↑
好酸球	↓
リンパ球	↓
Na	↑
K	↓	3.5mEq/L以下　←　低カリウム血症
血糖	高値	←　耐糖能異常
血漿ACTH	高値	(Cushing病、異所性ACTH産生腫瘍)、それ以外は低値
血清コルチゾール	増加	日中の変動無し
総コレステロール	↑	高コレステロール血症

• 電解質異常：低カリウム血症　→　アルカローシス (低カリウム血症により尿細管からのH+が増加(QB.D-357)？？？)

尿検査

• 尿中17α-ヒドロキシコルチコステロイド(17-OHCS)：増加
• 尿中遊離コルチゾール：増加

治療

• 下垂体腺腫：腺腫：摘除
• 副腎腺腫・癌：
• 異所性ACTH産生腫瘍：腫瘍摘除
• 手術不能例・俯瞰全摘出例・再発例では放射線療法，薬物療法

択する．

「サイトカイン」

　　[★]

cyto=cell kin(e)=small substance

ex. manikine

細胞が分泌する糖タンパク質で、生物活性(増殖・分化・タンパク産生誘導などを)を有するもの

英

cytokine, cytokines

関

サイトカイン受容体、インターロイキン、リンホカイン

生態情報伝達方式

• 傍分泌系、自己分泌系により情報を伝達する。局所ホルモンともいえる(ホルモンは血流を介して他臓器に働く)

産生細胞・機能による分類名

• インターロイキン
• リンホカイン
• モノカイン
• ケモカイン
• その他(TNFTGF-βTNF)

機能

機能	サブグループ	サイトカイン	標的	機能
炎症性サイトカイン	TNFファミリー	TNF-α	白血球、上皮細胞	活性化
	インターロイキン	IL-1	上皮細胞、リンパ球	活性化
		IL-6	種々の細胞	活性化
		IL-8	白血球	炎症部位遊走
T細胞の増殖・分化	インターロイキン	IL-2	T細胞	活性化。増殖
		IL-4	T細胞	増殖
			Th2細胞	分化誘導
		IL-12	Th1細胞	分化誘導
	インターフェロン	IFN-γ	Th2細胞	分化抑制
B細胞の増殖・分化	インターロイキン	IL-2	B細胞	活性化
		IL-4	B細胞	活性化、増殖、分化
		IL-5	B細胞	活性化、増殖
		IL-6	B細胞	増殖、分化
		TGF-β	B細胞	分化(IgA分泌)
アレルギー調節サイトカイン	インターロイキン	IL-3	肥満細胞	増殖、分化促進
		IL-4	B細胞	IgEクラススイッチ促進
		IL-5	好酸球	増殖、分化促進
		IL-13	B細胞	IgEクラススイッチ促進
	インターフェロン	IFN-γ	B細胞	IgEクラススイッチ抑制
走化性サイトカイン(ケモカイン)	CCケモカイン	MIP-1	好中球	遊走
		MIP-2
		RANTES	単球
	CXCケモカイン	IL-8	好中球、リンパ球、好塩基球
		SDF-1
造血系サイトカイン		SCF
	インターロイキン	IL-7
		erythropoietin
	コロニー刺激因子	GM-CSF
		G-CSF
		M-CSF

組み換えサイトカインと臨床利用 first aid step1 2006 p.327

agent		clinical uses
aldesleukin	interleukin-2	renal cell carcinoma, metastatic melanoma
erythropoietin	epoetin	anemias (especially in renal failure)
filgrastim	granulocyte colony-stimulating factor	recovery of bone marrow
sargramostim	granulocyte-macrophage colony stimulating factor	recovery of bone marrow
α-interferon		hepatitis B and C, Kaposi's sarcoma, leukemias, malignant melanoma
β-interferon		multiple sclerosis
γ-interferon		chronic granulomatous disease
oprelvekin	interleukin-11	thrombocytopenia
thrombopoietin		thrombocytopenia

「白血球」

　　[★]

英

leukocyte, leucocyte (Z), white blood cell (Z), WBC, white corpuscle, white cell

関

赤血球、血球、血液

白血球

• 顆粒球

• 好中球
• 好塩基球
• 好酸球

• 単球
• リンパ球

基準値

• 4000-9000 (/μl)　(2007前期解剖学授業プリント)

異常値の出るメカニズム第5版

• 5000- 8400 (/μl) (健常者の2/3)
• 4500-11000 (/μl) (95%範囲)

年齢との関連

• 新生児期>幼児期>成人期(20歳までに成人値)
• 妊婦でも増加(妊娠#妊娠による変化)

生理的な変動

• 精神的ストレス↑　　→　交感神経の刺激により好中球の血管壁遊離が促進されるため
• 午前↓、午後↑

基準値

			07解	異メ	流マ		HIM.A-1
顆粒球	好中球	桿状核球	40～70	44～66	40～60	4～14	0～5
		分葉核球				43～59	40～70
	好酸球		2～4	0～ 4	2～4		0～6
	好塩基球		0～2	0～0.5	0～2		0～2
無顆粒球	リンパ球		25～40	30～38	26～40		20～50
	単球		3～6	0～ 5	3～6		4～8

• 07解: 2007前期解剖学授業プリント
• 異メ: 異常値の出るメカニズム第5版 p.91
• 流マ: 流れが分かる実践検査マニュアル上巻 p.10

血管外滲出 extravasation (SMB.37 BPT.37)

(margination)

• 1. 赤血球は軽く早く流れるので血管の中央をながれ、白血球は血管のへりを流れている

(rolling)

• 2. IL-1, TNFで血管内皮細胞が活性化し、血管内腔にE-selectinを発現する
• 3. P-selectinはヒスタミンやトロンビンの働きにより、血管内腔に発現する
• 4. 白血球と血管内皮細胞の接着分子で接着することで、白血球がrollingを始める
• 3. 次第にselectinによる接着はdown regulateされる

(adheresion & arrested)

• 4. 炎症部位から出されたケモカインが血管内皮細胞の表面ののペプチドグリカンに結合し、白血球に提示される
• 5. 白血球表面のインテグリンが活性化し、血管内皮細胞のICAM-1, VCAM-1と強く結合する

(transmigration)

• 6. 白血球と血管内皮細胞に発現しているPECAM-1(CD31)がお互い接着し、白血球が血管内皮細胞の間隙を通って細胞外マトリックスに入る

血管内皮細胞		白血球
Rolling
E-selectin	－	糖鎖(SLex)
P-selectin	－	糖鎖
糖鎖(GlyCAM-1)(=CD34)	－	L-selectin
Adhestion
ICAM-1	－	LFA-1 integlin(CD11a/CD18), Mac-1 integlin(CD11b/CD18)
VCAM-1	－	VLA-1 integlin
transmigration
PECAM-1(CD31)	－	PECAM-1(CD31)

白血球の染色

• ギムザ染色

• 好酸性：赤く染まる→ヘモグロビン
• 好塩基性：青く染まる→リボソーム、核内のヒストン蛋白
• 好酸性でも好塩基性でもない：淡いピンクに染まる

• MPO myeloperoxidase反応（染色）

• MPOをもつ：顆粒球（前骨髄球～分葉核球）、単球（前単球～単球）
• MPOをもたない：リンパ球系細胞

• エステラーゼ esterase

• 好中球：長鎖エステルを分解
• 単球：短鎖エステルを分解

関節液

• 　　炎症 感染
• 200 2000 20000
• 500 5000 50000

臨床関連

• LAD(leukocyte adhesion deficiency)症候群 (SMB.37)

白血球のインテグリンが欠損または減少する先天性疾患

反復性の細菌皮膚感染

• 白血球減少症 leukopenia
• 白血球増加症 leukocytosis

• SIRSの診断基準：＜4,000/ul or ＞12,000/ul

「血液」

　　[★]

英

blood (PT,Z)

ラ

sanguis

関

全血球計算値、循環血液量、血球、血液量

概念

• 血液は45%の細胞成分と55%の血漿成分から構成される。
• 弱アルカリ性(pH7.4)でやや粘稠の鮮紅色から暗赤色の体液 (HIS.189)
• 成人の血液量は約5L (HIS.189)
• 体重の1/13 (SP.484),体重の約7% (HIS.189), 体重の約8% (2007年度前期解剖学授業)
• 全血液量の約1/3が失われると死亡する

構成

• 血漿(約55%)
  • 水(血漿のうち91%)
  • 無機塩類(0.9%)
  • 有機物
    • タンパク質(7%,アルブミン、グロブリン、フィブリノゲン)
    • 糖質(0.1%)
    • 脂質(1%)
    • 老廃物(尿素、尿酸、クレアチニン)
• 血球(約45%)
  • 赤血球
  • 白血球
  • 血小板

血液の量

091208II 麻酔

	新生児	乳児	幼児以降	高齢者
循環血液量(ml/kg)	90	80	70	60
体重に対する血液量(%)	9	8	7	6

血液に関する標準値

SP.484

	男性	女性	単位など
ヘマトクリット	45	40	%
血液量	75	65	ml/kg
比重	1.057	1.053	(血漿1.027)
浸透圧	275-290		mOsm/Kg･H2O

基準値

• 赤血球 (2007前期解剖学プリント)

♂：4.95±0.75 x 10^6 (/μl)

♀：4.65±0.85 x 10^6 (/μl)

• 白血球 (2007前期解剖学プリント)
• 血小板 (2007前期解剖学プリント)
• ヘマトクリット

♂：40-50 (%)　45%

♀：35-45 (%)　40%

LAB.1790

項目名		性別/ 種類
赤血球		♂	414～563	x10^4/ul
		♀	373～495
ヘモグロビン	Hb	♂	12.9～17.4	g/dl
		♀	10.7～51.3
ヘマトクリット	Ht	♂	38.6～50.9	%
		♀	33.6～45.1
平均赤血球容量	MCV	♂	84.3～99.2	fl
		♀	80.4～101.0
平均赤血球血色素量	MCH	♂	28.2～33.8	pg
		♀	25.5～34.6
平均赤血球血色素濃度	MCHC	♂	32.2～35.5	%
		♀	30.8～35.4
網赤血球		♂	0.5～1.8	%
		♀	0.4～1.6
血小板	Plt	♂	14.3～33.3	x10^4/ul
		♀	13.7～37.8
白血球	WBC	♂	2970～9130	/ul
		♀	3040～8720
好中球桿状核			0～9	%
好中球分葉核			28～68	%
好酸球			0～10	%
好塩基球			0～2	%
リンパ球			17～57	%
単球			0～10	%