- 図：N.279-283
発生学的由来
- 発生第３週の中頃に、前腸末端における内胚葉性上皮芽として現れる。
- 造血細胞、クッパー細胞、結合 組織細胞は横中隔の中胚葉に由来
- 肝芽は横中隔(心膜腔と卵黄嚢柄)との間の中胚葉板に進入
肝臓の周辺の膜
肝臓に関係する血管
解剖
- 体重の約2%。1.2-1.5kg。(YN.B-2)
参考資料
組織
肝臓の病理
体表解剖
- 第4肋間以下のレベルで貫通する障害を受けたとき、肝臓が損傷する。
肝区域
機能
- 物質の合成と貯蔵 → (肝障害時)低下：アルブミン、凝固因子、補体、LCAT、コレステロール、コリンエステラーゼ
- 解毒
- 血糖コントロール
- 胆汁の合成分泌
- 血液循環と濾過
- 血液循環：肝循環の調整、血清Na, Kの調整 → (肝障害時)腹水、Kプールの減少
- Kupffer細胞による菌・有害物の貪食 → (肝障害時)易発熱性
薬物代謝 PPC.51
- phase I: oxidation, reduction
- phase II: hydrolysis, conjugation
年齢との関連
- I相：加水分解、酸化、還元 ：加齢により低下
- II相：抱合 ：不変
酵素
- アラニンアミノトランスフェラーゼ ALT：
- アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ AST：臓器特異性はALTほど高くない。ALTよりかなり多く存在する。
画像
CT
Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2012/06/11 16:27:35」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 成人における肝性脳症：治療 hepatic encephalopathy in adults treatment
- 2. 肝酵素および肝機能検査値の異常が認められた患者に対するアプローチ approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
- 3. 肝切除 hepatic resection
- 4. 成人における急性肝不全：マネージメントおよび予後 acute liver failure in adults management and prognosis
- 5. 成人における肝性脳症：臨床症状および診断 hepatic encephalopathy in adults clinical manifestations and diagnosis
Japanese Journal
- 4.アスコルビン酸欠乏時の肝臓の酸化的ストレス応答系の解析 : ODSラットを用いた解析(第135回研究委員会研究発表要旨,ビタミンC研究委員会)
- 堀尾 文彦,三浦 奈津子,星長 夕貴子,徳田 優希,小林 美里,村井 篤嗣
- ビタミン 85(11), 619-620, 2011-11-25
- NAID 110008762070
- 5.ビタミンB_6欠乏時に見られる肝臓脂肪の蓄積について(第425回研究協議会研究発表要旨,ビタミンB研究委員会)
- 早川 享志,北川 絵里奈,山本 竜也,山本 紘平,中川 智行
- ビタミン 85(11), 612-613, 2011-11-25
- NAID 110008762060
- 空腹時13C-glucose呼気試験を用いた非侵襲肝臓インスリン抵抗性評価法の開発 (第128回成医会総会一般演題)
- 東京慈恵会医科大学雑誌 126(6), 223-223, 2011-11-15
- NAID 120003753083
- 肝エコー信号の独立性に着目した病変情報抽出法(医用超音波,<特集>アコースティックイメージング技術の新展開論文)
- 岩科 智之,須鎗 弘樹,山口 匡
- 電子情報通信学会論文誌. A, 基礎・境界 J94-A(11), 817-825, 2011-11-01
- … 去し,病変組織の量や分布の様子を詳細に捉えたいという要求が強い.本論文では,肝エコー信号に含まれるスペックルノイズと生体組織構造を反映したエコー信号との独立性を指標とし,独立成分分析(ICA)による肝臓病変の組織構造抽出法を提案する.一枚のエコー画像から組織構造とは独立した信号成分であるスペックルノイズを除去するため,同様のノイズを付加情報として用いることでICAを適用した.計算機シミュレーシ …
- NAID 110008762177
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- 肝臓（かんぞう、Liver）は、腹部の右上に位置する内臓である。最大の内臓で機能も多く 、特に内部環境の維持に大きな役割を果たしている。 目次. 1 概説; 2 肝臓の解剖. 2.1 解剖学的区分; 2.2 機能的区分; 2.3 肝臓のCT解剖学. 3 肝臓の組織; 4 肝臓の機能 ...
- 肝臓や肝臓の病気について説明。肝臓の機能・位置や肝臓に良い食事・食品について 紹介。
- 肝臓や肝機能に関する豊富な情報で基礎知識がわかる！
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Japan Pharmaceutical Reference
薬効分類名
- 肝臓エキス・ＦＡＤ製剤
販売名
※ エフエーミック注1mL
組成
組 成
- エフエーミック注1mLは１管（1mL）中
フラビンアデニンジヌクレオチドナトリウム(FADとして) 10mg
肝臓エキス 15μL
添加物 ベンジルアルコール10μL、クエン酸水和物、リン酸水素ナトリウム水和物、塩化ナトリウム
禁忌
本剤に対し過敏症の既往歴のある患者
効能または効果
・慢性肝疾患における肝機能の改善
・下記疾患のうちビタミンＢ２の欠乏又は代謝障害が関与すると推定される場合
- 湿疹・皮膚炎群、口唇炎・口角炎・口内炎、びまん性表層角膜炎
・ビタミンＢ２の需要が増大し、食事からの摂取が不十分な際の補給（消耗性疾患、妊産婦、授乳婦など）
- 通常成人１日1〜2mLを１〜２回に分けて、皮下、筋肉内又は静脈内注射する。
なお、年齢、症状により適宜増減する。
重大な副作用
ショック：
- ショックがあらわれることがあるので、観察を十分に行い、胸内苦悶、急激な血圧低下、呼吸困難等の異常が認められた場合には、直ちに投与を中止し、適切な処置を行うこと。
薬効薬理
- 〇肝臓エキスはラットのエチオニン投与による肝障害に対し、抑制あるいは改善作用が認められている２）。
- 〇肝硬変ラットで７０％肝切除した場合、残存肝ミトコンドリアのＡＴＰ産生能、残存肝切片のＤＮＡ産生能の低下を抑制する３）。
- 〇ビタミンＢ２欠乏ラットに投与した場合、その改善効果はＦＡＤ単独に比し優れていた。
- 〇四塩化炭素肝障害ラットにエフエーミック注および標準製剤を腹腔内投与したところ、有意な肝機能検査値（GOT、Al-P）の改善を認めた４）
有効成分に関する理化学的知見
一般名
- （１）フラビンアデニンジヌクレオチドナトリウム(Flavin Adenine Dinucleotide Sodium)
化学名
- Disodium adenosine 5'-[(2R,3S,4S)-5-(7,8-dimethyl-2,4-dioxo-3,4-dihydrobenzo[g]pteridin-10(2H)-yl)-2,3,4-trihydroxypentyl diphosphate
分子式
- C27H31N9Na2O15P2
分子量
- 829.51
性 状
- 本品はだいだい黄色〜淡黄褐色の粉末で、においはないか、又はわずかに特異なにおいがあり、味はわずかに苦い。本品は水に溶けやすく、メタノール、エタノール(95)、エチレングリコール又はジエチルエーテルにほとんど溶けない。本品は吸湿性である。本品は光によって分解する。
一般名
- （２）肝臓エキス
性 状
- 本品は赤褐色の澄明な液で、特異なにおいを有する。
pH
- 5.5〜6.5
★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「105B053」「104D030」「114D018」「099G006」「110E045」「110B045」「099D045」「099F032」「095E020」「105B004」「098F008」「099A007」「110I040」「111E008」「096H074」「108H006」「109B033」「096G058」「110G033」「095A039」 |
| リンク元 | 「血糖降下薬」「ホルモン」「肝硬変」「血液凝固因子」「肝腫大」 |
「105B053」
- 次の文を読み、53-55の問いに答えよ。
- 1歳6か月の男児。1歳6か月児健康診査のため来院した。
- 出生・発育歴 在胎38週、頭位分娩にて出生した。出生時の身長48.0cm、体重2,750g、頭囲33cm。 Apgarスコア8点(1分)。頚定4か月、お坐り8か月、つたい歩き1歳、歩行1歳2か月。喃語は発するが、有意語はない。軟飯90gと歯茎で噛める固さの副菜とを1日3回、卵は全卵を1日1個、牛乳を1日1,000ml与えている。調理用油脂類と砂糖をそれぞれ1日12g使用している。
- 既往歴 8か月時に突発性発疹。 1歳2か月時に熱性けいれん。
- 家族歴 特記すべきことはない。
- 現 症 意識は清明。身長80.0cm、体重14.0kg、頭囲53cm、胸囲47cm、Kaup指数21.8。大泉門は閉鎖している。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。頭部に小豆大のリンパ節を右に4個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を1.5cm触知する。筋緊張は正常で、腱反射の亢進を認めない。
- この児で異常な所見はどれか。
※国試ナビ4※ ［105B052］←［国試_105］→［105B054］
「104D030」
- 45歳の女性。腹囲が大きくなったことを主訴に来院した。半年前から徐々に腹囲が大きくなってきた。食欲はあり、体重に変化はみられない。排便の状況にも変化はない。月経周期26日型、整。身長156cm、体重46kg。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧112/74mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は全体に軽度膨隆している。肝・脾を触知しない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球 432万, Hb 12.1g/dl、Ht 38%、白血球 6,200、血小板 23万。血液生化学所見:血糖 83mg/dl、総蛋白 7.2g/dl、アルブミン 4.0g/dl、総ビリルビン 0、6mg/dl、AST 16IU/l、ALT 13IU/l、ALP 174IU/l(基準115-359)。免疫学所見: CRP O.3mg/dl、CEA 26.4ng/ml(基準5以下)、CA19-9 60U/m/(基準37以下)。術前に施行した腹部造影CT(別冊No.10A)を別に示す。開腹手術を行うとゼリー状の物質と腫瘍が確認された。腫瘍のH-E染色標本(別冊No.10B)を別に示す。
- 原発臓器として考えられるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［104D029］←［国試_104］→［104D031］
「114D018」
- 51歳の女性。顔面の発汗を主訴に来院した。半年前から疲れやすさを自覚し、発作性の発汗、後頸部の熱感および肩こりが増強してきたという。身長 162cm、体重 56kg。体温 36.0℃。脈拍 72/分、整。血圧 124/76mmHg。1年前から月経はない。身体診察で明らかな異常を認めない。血液所見：赤血球 387万、Hb 12.8g/dL、Ht 39%、白血球 6,300、血小板 21万。血液生化学所見：AST 24U/L、ALT 20U/L、TSH 1.2μU/mL(基準 0.2～4.0)、FT4 1.1ng/dL(基準 0.8～2.2)、FSH 38mIU/mL(閉経後の基準 30以上)。心電図で異常を認めない。
- この病態の原因となっているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［114D017］←［国試_114］→［114D019］
「099G006」
- 36歳の男性。両側下腿の潰瘍を主訴に来院した。
- 10日前から両側下腿に小膿疱が出現、集簇・融合して､その後潰瘍を形成、急速に拡大した。潰瘍の辺縁は堤防状に隆起し、圧痛と自発痛とがある。関節痛を伴う。体温37.2℃。
- 血液所見：赤血球452万、Hb14.0g/dl、Ht42％、白血球9,800(桿状核好中球7％、分葉核好中球67％、好酸球2％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球20％)、血小板19万。
- 下腿の写真を以下に示す。 合併症の好発臓器はどれか。
※国試ナビ4※ ［099G005］←［国試_099］→［099G007］
「110E045」
- 30歳の初妊婦。妊娠35週。胎動減少を主訴に来院した。妊娠33週までの妊婦健康診査では特に異常を認めなかった。10日前から持病の腰痛のため毎日非ステロイド性抗炎症薬を含有した市販薬(貼付薬と内服薬)を使用していた。昨日から胎動が少ないという。胎児心拍数陣痛図では胎児心拍数基線は140/分で正常な基線細変動を認めるが、一過性頻脈は認めない。腹部超音波検査を開始したが、胎盤や羊水量に異常を認めない。
- 超音波検査で注意して観察すべき胎児の部位はどれか。
※国試ナビ4※ ［110E044］←［国試_110］→［110E046］
「110B045」
- 28歳の初妊婦。妊娠28週。前期破水のため入院中である。妊娠24週に水様帯下を自覚して受診し、前期破水の診断で入院となった。入院後安静を続けて経過観察したが、水様帯下は持続している。本日の血液検査の結果は白血球 8,900、CRP 0.1mg/dLであった。入院後週1回実施している腹部超音波検査での胎児推定体重は、正常範囲内で増加している。羊水指数(AFI)は 1.0～3.0cm(基準5～25)の間で推移している。
- 胎児の臓器で発育に注意すべきなのはどれか。
※国試ナビ4※ ［110B044］←［国試_110］→［110B046］
「099D045」
- 血球の産生について正しいのはどれか。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［099D044］←［国試_099］→［099D046］
「099F032」
- 32歳の男性。工場の爆発事故で熱傷を受け、救急車で搬送された。口唇を含めた顔面と頭部とに熱傷病変を認める。意識は清明。身長168cm、体重62kg。体温36.5℃。呼吸数24/分。脈拍88/分、整。血圧126/70mmHg。バイタルサインは安定している。
- まず調べる部位はどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［099F031］←［国試_099］→［099F033］
「095E020」
- 打診について誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［095E019］←［国試_095］→［095E021］
「105B004」
- 肝臓の解剖で正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105B003］←［国試_105］→［105B005］
「098F008」
- 60歳の男性。全身の掻痒感を主訴に来院した。手掌と腹部との写真を以下に示す。
- まず検査すべき臓器はどれか。
※国試ナビ4※ ［098F007］←［国試_098］→［098F009］
「099A007」
- 23歳の男性。色素斑を気にして来院した。
- 幼児期から口唇と掌蹠とに小色素斑が散在する。口唇の写真を以下に示す。
- この疾患で異常がみられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［099A006］←［国試_099］→［099A008］
「110I040」
- Wilson病について正しいのはどれか。3つ選べ。
※国試ナビ4※ ［110I039］←［国試_110］→［110I041］
「111E008」
- 50歳から74歳までの男性について、ある癌の年齢階級別死亡率(人口10万対)の生まれ年による推移(別冊No. 1)を別に示す。
- この癌の部位はどれか。
※国試ナビ4※ ［111E007］←［国試_111］→［111E009］
「096H074」
- ふぐ中毒について正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［096H073］←［国試_096］→［096H075］
「108H006」
※国試ナビ4※ ［108H005］←［国試_108］→［108H007］
「109B033」
- 造血部位の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［109B032］←［国試_109］→［109B034］
「096G058」
- 臓器の発育パターン図を以下に示す。
- 曲線②を示すのはどれか。
※国試ナビ4※ ［096G057］←［国試_096］→［096G059］
「110G033」
- 不均衡型の胎児発育不全で、慢性の低酸素血症のために相対的に血流増加がみられる組織はどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［110G032］←［国試_110］→［110G034］
「095A039」
- 全身運動時に血液が減少するのはどれか。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［095A038］←［国試_095］→［095A040］
「血糖降下薬」
- 英
- hypoglycemics
- 同
- hypoglycemic agent、antidiabetic agent、antidiabetic drug、antidiabetics、glucose-lowering agent、hypoglycemic、hypoglycemic drug、hypoglycemics
- 関
- [[]]
投稿記事
k氏より
歴史
インスリンの抽出は大変意図的に行われたのに対し、スルフォニルウレア薬(SU)は偶然に見つかりました。で、1950年代にはじめに二型糖尿病の患者に使われるようになりました。いまでは20種類くらいのSUが広く世界で使われています。 1997にはメグリチニドが臨床適用されました。食後高血糖の治療薬としてはじめて使用された薬です。 メタフォルミンというビグアナイド薬(BG)は、ヨーロッパで広く使われていましたが、1995年にアメリカでも認可されました。 チアゾリジン1997年に市場導入され、二番目にメジャーなインスリン刺激薬として使用されています。この種類の薬には、広汎な肝障害を起こしにくく、世界中で使われています。
スルフォニルウレア薬 SU薬
作用機序
膵臓のβ細胞の刺激によって、インスリンを放出させ、血糖値を下げます。 治療が長引くと、インスリン分泌というSUのβ細胞刺激性の効果が薄れてきますが、β細胞上のSU受容体のダウンレギュレーションによるものです。また、SUはソマトスタチンの放出を刺激します。ソマトスタチンはグルカゴン分泌を抑制しているので、これも関係SUの糖を下げる効果と関係しています。 SUはATP感受性Kチャンネルを抑制します。Kレベルが下がると、まく表面における、脱分極を促し、電位依存性カルシウムチャンネルを通じたカルシウムイオンの流入を促進します。 SUには無視できない膵臓外作用があるという議論があります。確かにありうべきことですが、2型糖尿病の患者の治療においては、それほど重要なことではないようです。
ADME
SU薬はそれぞれが似たような作用スペクトラムを持っているので、薬物動態的な特性がここの薬を区別する手がかりです。腸管からのSU薬の吸収の割合は薬によって違いますが、食物や、高血糖は、この吸収を抑制します。高血糖はそれ自身、腸管の運動を抑制するので、ほかの薬の吸収も阻害します。血漿濃度が効果的な値にまで達する時間を考えると、半減期の短いSUは、食前三十分に投与するのが適切です。SU薬は90から99パーセントくらい血中たんぱく質と結合し、特にアルブミンと結合します。 第一世代のSUは半減期や分布において、大きく違っています。この半減期や作用時間の不一致の理由はいまだはっきりしていません。 SUはすべて肝臓で代謝を受け、尿中に排泄されます。なので、肝不全、腎不全患者には要注意で処方します。
adverse effect
めったにありませんが、第一世代服用患者では、4パーセントの割合でおきます。第二世代ではもっと少ないでしょう。低血糖による昏睡がしばしば問題になります。腎不全や肝不全がある高齢者の患者でおきやすいです。 重症の低血糖は脳血管障害も起こしうる。急性の神経障害が見つかった高齢患者では血中グルコースレベルを測るのが大事です。半減期の長いSUもあるので、24から48時間のグルコースを輸液します。 第一世代は多くの薬物と相互作用を持っています。 ほかに、吐き気嘔吐、胆汁うっ滞性黄疸、脱顆粒球症、再生不良性・溶血性貧血、全身性のアレルギー症状があります。 SUが心血管障害による死亡率を上げるのかについては議論の余地あり。
治療的使用
SUは、食事療法だけでは十分なコントロールを得られない2型糖尿病患者の血糖コントロールに用いられます。禁忌はtype 1 DM(diabetes mellitus:糖尿病)、妊婦、授乳中の患者、腎障害や肝障害の患者です。 普通の患者なら五割から八割くらい、経口の糖尿病治療薬が効きます。インスリン療法が必要になる患者もいます。 トルブタマイドの一日量は500ミリグラムで、3000ミリグラムが最大の許容量です。SUの治療成績の評価は患者の様子を頻繁に観察しながら、行います。 SUとインスリンの併用療法はtype 1, type 2 両方の糖尿病で用いられていますが、βセルの残存能力がないとうまくいきません。
レパグリニド
レパグリニドはメグリチニドクラスの経口インスリン分泌促進物質です。化学構造上、SUとは異なっており、安息香酸から分離されたものです。 SU薬と同様にレパグリニドは膵臓βセルにおけるATP依存性Kチャンネルを閉じることによりインスリン分泌を促進します。AEもSU薬と同様、低血糖です。
ナテグリニド
Dふぇにるアラニンから分離された薬。レパグリニドよりもSEとして低血糖が認められづらいです。
ビグアナイド
メトフォルミンとフェノフォルミンは1957年に市場導入され、ブフォルミンが1958年に導入されました。ブフォルミンは使用が制限されていますが、前者二つは広く使われています。フェノフォルミンは1970年代に乳酸アシドーシスのAEによって市場から姿を消しました。メトフォルミンはそのようなAEは少なく、ヨーロッパカナダで広く使われています。アメリカでは1995年に使用可能に。メトフォルミンは単独かSUと併用して使われます。
作用機序
ものの言い方によると、メトフォルミンは抗高血糖であって、血糖を下げる薬ではありません。膵臓からのインスリン放出は促さないので、どんな大容量でも低血糖は起こしません。グルカゴン・コルチゾール・成長ホルモン・ソマトスタチンにも影響なし。肝での糖新生を抑制したり、筋や脂肪におけるインスリンの働きを増すことで、血糖を押さえます。
ADME
小腸から吸収。安定な構造で、血中の蛋白と結合しないで、そのまま尿中に排泄。半減期は二時間。2.5グラムを食事と一緒に飲むのがアメリカで最もお勧めの最大用量。
adverse effect=
メトフォルミンは腎不全の患者には投与しないこと。肝障害や、乳酸アシドーシスの既往、薬物治療中の心不全、低酸素性の慢性肺疾患なども合併症として挙げられる。乳酸アシドーシスはしかしながら、めちゃくちゃまれである。1000人年(たとえば100人いたら、10年のうちにという意味の単位。または1000人いたら1年につき、ということ。)につき0.1という割合。 メトフォルミンの急性のAEは患者の20パーセントに見られ、下痢、腹部不快感、吐き気、金属の味、食欲不振などです。メタフォルミンを飲んでいる間はビタミンB12や葉酸のきゅうしゅうが 落ちています。カルシウムをサプリで取ると、ビタミンB12の吸収が改善されます。 血中乳酸濃度が3ミリMに達するとか、腎不全・肝不全の兆候が見られたら、メタフォルミンは中止しましょう。
チアゾリジン
作用機序
PPARγに効く。(ペルオキシソーム・プロライファレーター・アクチベイティッド・受容体、つまりペルオキシソーム増殖活性受容体みたいな。)PPARγに結合して、インスリン反応性をまして、炭水化物とか、脂質の代謝を調整します。
ADME
ロジグリタゾンとピオグリタゾンは一日一度。チアゾリジンは肝にて代謝され、腎不全のある患者にも投与できますが、活動性の肝疾患があるときや肝臓のトランスアミナーゼが上昇しているときは、使用しないこと。 ロジグリタゾンはCYP2C8で代謝されますがピオグリタゾンはCYP3A4とCYP2C8で代謝されます。ほかの薬との相互作用や、チアゾリジン同士の相互作用はいまだ報告されていませんが、研究中です。
adverse effect
ピオグリタゾンとロジグリタゾンは肝毒性とはめったに関係しませんが、肝機能をモニターする必要があります。心不全のある患者はまずそちらを治療してから。
αGI(グルコシダーゼ・インヒビター)
αGIは小腸の刷子縁におけるαグルコシダーゼの働きを阻害することによって、でんぷん・デキストリン・ダイサッカリダーゼの吸収を抑制します。 インスリンを増やす作用はないので、低血糖もおきません。吸収がよくない薬なので、食事の開始と一緒に飲むとよいです。 アカルボースとミグリトールは食後高血糖の抑制に使われます。 αGIは用量依存性に、消化不良・ガス膨満・下痢などをきたします。αGIとインスリンを併用中に低血糖症状が出たら、、グルコースを補充します。
GLP1(グルカゴン様ペプチド)
経口から、グルコースが静脈を通ると、インスリンが上がることがわかっていました。消化管の上部からはGIP、消化管下部からはGLP1というホルモンが出ていて、糖依存性のインスリン放出を促していることがわかりました。これらのホルモンはインクレチンといわれています。この二つのホルモンは別の働き方でインスリンの放出を促進します。GIPはtype 2 DMではインスリン分泌を促進する能力がほとんど失われています。一方でGLP1は糖依存性のインスリン分泌を強く促しています。つまりtype 2 DMの治療ではGIPをターゲットにすればよいということになります。GLPはグルカゴンを抑制し。空腹感を押さえ、食欲を抑えます。体重減少も実現できます。この長所を相殺するように、GLP1は迅速にDPPIV(ヂペプチジルペプチダーゼ4エンザイム)によって負活化されます。つまり、GLP1を治療に使うなら、連続的に体に入れなければなりません。GLP1受容体のアゴニストが研究され、これはDPPIVにたいして抵抗性があります。 そのほかのGLP1療法のアプローチに仕方としては、DPPIVプロテアーゼの不活性化で、それによってGLP1の循環量を増やそうとするものです。type 2 DM治療に新しい薬がでるかもしれないですね。
「ホルモン」
- 英
- hormone
古典的な定義
- 特定の内分泌腺から分泌され、血行によって運ばれ、遠隔部の特定の標的器官に作用して特異的効果を現す物質(PT.403)
例外
- 腺構造を持たない組織から分泌されるホルモンがある
- 消化管ホルモン (PT.403)
- 視床下部ホルモン (PT.403)
- 甲状腺濾胞ホルモン？
- カルシトニン？
ホルモンの一覧表
「肝硬変」
- 英
- cirrhosis of liver (M), liver cirrhosis LC, cirrhosis
- 関
- 肝臓
定義
(アトラス肝臓病 金原出版 谷川久一、阿部弘彦 昭和62年1月30日 p.57)
- 次の1. 2.を満たす
- 1. 肝細胞死が原因で、びまん性の結合組織増生が肝臓全域に見られる
- 2. 肝実質の結節性再生と小葉構造の改築が認められるもの
概念
- 肝硬変はびまん性に線維化した肝病変の終末像であり、慢性肝炎とともにもっともしばしばみられる肝の病態である。臨床的には様々な程度の肝細胞機能不全状態と門脈圧亢進症による症状がみられる慢性疾患である。
疫学
- 人口10万人あたりの死亡率12.5人
- 45-59歳の男性では死亡順位第4位
- 西日本に多い
病因
- わが国では成因として肝炎ウイルスの長期持続感染による症例が多く、C型肝炎ウイルスが約50%、B型肝炎ウイルスが約10%を占める。
- 日本での病因：HCV 49.2%, アルコール性 19.4%, HBV 11.8%, その他 (NASH、自己免疫性肝炎、胆汁うっ滞、ヘモクロマトーシス、ウイルソン病、PBC、Budd-Chiari症候群、うっ血性心不全)
病理
- 炎症による細胞の破壊と再生を繰り返す結果、再生した肝細胞と新たに形成された線維性の隔壁を有する結節が形成され(再生結節)、肝硬変となる。(BPT.647)
- ウイルス性肝炎の慢性化による肝硬変では、3mm以上の結節がみられる(macronodular cirrhosis)。
- アルコール性肝炎の慢性化による肝硬変では、平均3mmの結節がみられる(micronodular cirrhosis)。
病態生理
- 肝機能低下により(1)エストロゲンの肝臓における異化が低下、(2)アルブミン合成能が低下、(3)門脈圧亢進が起こる。(1)によるエストロゲンなどの血管拡張因子により血管が拡張し循環血漿量が減少する。(2)による膠質浸透圧の低下はサードスペースへの体液移動を引き起こしさらに循環血漿量を低下させる。これには(3)も相加的に作用すると思われる。循環血漿量の低下はRAA系の亢進をきたし、アルドステロンによるNa、水の貯留引き起こす。
- 非代償性肝硬変では、肝網内系(クッパー細胞など)の機能低下、白血球減少による易感染性を呈する。
症状
- 門脈圧亢進症 →肝脾腫、食道静脈瘤、痔核
- 代償性
- 非代償性
合併症
- 参考2
身体所見
- 皮膚：手掌紅斑
- 腹部：脾腫 ← 門脈圧と脾腫の程度は相関しない (QB.B-315)
検査
血算
- 汎血球減少 pancytopenia
-
- 血小板減少が門脈圧亢進の最初の徴候(HIM.1978)
- 白血球減少 ← 門脈圧亢進によるうっ血性の脾腫に伴う脾機能亢進。 骨髄での産生低下も原因らしい(出典不明)
血液生化学
- 肝細胞機能不全と肝細胞障害を反映
- 蛋白合成能低下：
- 解毒能低下
- 総ビリルビン T-Bil：上昇
- アンモニア NH3：上昇
- Fischer比：低下
- 肝臓の線維化
- 線維化マーカー (ヒアルロン酸、IV型コラ-ゲン)：上昇
- 膠質反応(TTT,ZTT)：上昇
- γグロブリン：上昇 ← 門脈血に含まれる細菌の抗原が肝臓をシャントしてリンパ組織に到達するためとされている(uptodate)
- 肝細胞障害
- トランスアミナーゼ(軽度)上昇。 AST優位(AST>ALT) ← 肝硬変の90%で(QB.B-299)。 ← なんでだろ？ アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ#意義
- γ-GTP：上昇するとの記載はないが、上昇することがある程度
- 排泄能低下
- ICG試験：(15分停滞率, R15)上昇
- 糖代謝異常
- 糖の処理障害により食後高血糖を来しやすく、糖尿病を発症しやすい。
- 低アルブミン血症に続発
- 低ナトリウム血症、血漿浸透圧低下 ← 血液中の水が間質に移動する結果、電解質も共に移動する。血液中には水が過剰となり、低ナトリウム血症、血症浸透圧低下となる。volume depletionに対してADHが主に作用するからか、あるいはH2Oが移動しやすいからなのかは不明。
免疫血清検査
- 多クローン性γグロブリン血症
- IgG：増加する傾向あり。 ← 門脈血が肝臓を通過せずにリンパ組織に流れ込む結果。著しく高値であったら自己免疫性肝炎。(参考1)
- IgM：高値であったら90-95%はPBCである。(参考1)
- 壊死、炎症が持続的に起きているから上がると解釈することもできる、みたい。
画像
- (US,CT, MRI,Angio,肝シンチ、上部消化管内視鏡)
腹腔鏡、肝生検
- 診断のgolden standard
Fischer比
- 分枝鎖アミノ酸(branched chain amino acids, BCAA)と芳香族アミノ酸(aromatic amino acids; AAA)の分子比(モル比)
診断
治療
- IMD 参考2 YN.B-47
- 治療のゴールは、(1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させること、(2)他の原因による肝臓障害を予防すること、(3)合併症の予防、(4)肝移植の時期を決定することである。
- 方針：原疾患の治療を行い、肝硬変の進展を抑えるように食事、生活療法を行う、非代償期には合併症の治療を行う。
- (1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させる：原疾患の治療を行う(自己免疫性肝炎であればステロイドや免疫抑制薬、アルコール性肝障害であれば禁酒、ウイルス性肝炎であれば病原体に応じた治療)。
- (2)他の原因による肝臓障害を予防する：肝臓に障害を与えないようにする(アルコール摂取、アセトアミノフェンの過剰服用)。予防接種を受ける(肝予備能がほとんど無ければA型肝炎、B型肝炎。肺炎球菌、インフルエンザウイルスに対する予防接種も考慮される。
- (3)合併症の予防：肝細胞癌、静脈瘤出血、特発性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝性脳症、肝肺症候群
- (4)肝移植の時期を決定：
代償期
- 食後の安静、適切な熱量(25-30kcal/kg/日)で適切な蛋白質(1.2-1.5g/kg)の食事を摂取、ビタミンB、ビタミンK補充
- 肝庇護薬(ウルソデオキシコール酸、グリチルリチンなど)
非代償期
- 腹水に対する治療
- 食事療法：
- 食塩制限(5-7g以下)。飲水制限(1L/day)(腹水貯留時)
- 蛋白質の補充：分枝鎖アミノ酸の多い食事、分枝鎖アミノ酸製剤の点滴。NH3が上昇するなど肝性脳症の危険があれば低蛋白食とする。
- 膠質浸透圧の維持：アルブミン製剤
- 早朝低血糖に対し、夜食を勧める(肝機能低下により糖新生↓のはず)。(出典不明)
- 利尿薬：抗アルドステロン薬(スピロノラクトン)、トルバプタン、フロセミド、サイアザイド → 後2者はhypokalemiaからmetabolic alkalosisを惹起、アンモニアのNH4+ ⇔ NH3 + H+の平衡を左に移行させてアンモニアの排泄を阻害、高アンモニア血症を増悪しうる(非イオン化状態では尿細管で再吸収されやすいはず)(出典不明)。
- 腹水濃縮再注入法
- 肝内門脈大循環シャント、腹膜静脈短絡術
- 食道静脈瘤の治療：内視鏡的食道静脈瘤硬化術・結紮術、外科的治療
- 肝性脳症の治療：腹水の食事療法に準じるが、NH3再吸収につながる便秘の予防に気をつける。
- 肝移植
予後
- 死因：(1)肝性脳症、(2)静脈瘤破綻、(3)肝癌合併
- (1),(2)の治療が発達したことにより、(3)での死亡が増加している。
参考
- 1. [charged] Diagnostic approach to the patient with cirrhosis - uptodate [1]
- 2. [charged] Overview of the complications, prognosis, and management of cirrhosis - uptodate [2]
国試
「血液凝固因子」
- 英
- coagulation factor (Z), clotting factor, blood coagulation factor, blood coagulation factors
- 関
- ビタミンK
血液凝固因子
表
- PT.261
| 型 | 名称 | 同義語 | 分子量
(kDa) |
血漿中濃度
(μg/ml) |
半減期
(day) |
| 内因系のプロ酵素 | XII | Hageman因子 | 80 | 29 | 2 |
| プレカリクレイン | Fletcher因子 | 88 | 45 | ||
| XI | PTA | 160 | 4 | 2.5 | |
| ビタミンK依存 | VII | proconvertin | 50 | 0.5 | 0.2 |
| 凝固プロ酵素 | IX | Christmas因子 | 57 | 4 | 1 |
| X | Stuart因子 | 57 | 8 | 1.5 | |
| II | プロトロンビン | 70 | 150 | 3 | |
| 補助因子 | III | 組織因子 | 0 | ||
| 血小板ホスホリピド | |||||
| 高分子量キニノゲン | 120 | 70 | |||
| V | proaccelerin | 330 | 7 | 1.5 | |
| VIII | 抗血友病因子 | 0.5 | |||
| フィブリン堆積因子 | I | フィブリノゲン | 340 | 2500 | 4.5 |
| XIII | フィブリン安定因子 | 320 | 8 | 7 | |
| 抑制物質 | アンチトロンビンIII | 58 | 150 | 2.5 |
- 標準血液病学 p.217
- 15種類ある
| 凝固因子 | 慣用語・同義語 | ビタミンK依存 | 血液中半減期(hr) | 産生器官 | 染色体座乗部位 |
| I | fibrinogen | 100-150 | 肝臓 | 4q26 | |
| II | prothronbin | ○ | 50-80 | 肝臓 | 11p141-q12 |
| III | tissue thromboplastin | 体の各組織 | 1pter-p21 | ||
| IV | calcium ion | 肝臓 | |||
| V | labile factor/proaccelerin | 24 | 肝臓 | 1q21-q25 | |
| VII | stable factor/proconvertin | ○ | 6 | 肝臓 | 13q34 |
| VIII | antihemophilic factor | 12 | 細網系? | xq28 | |
| IX | Christmas factor | ○ | 24 | 肝臓 | xq26.3-q27.2 |
| X | Stuart factor | ○ | 25-60 | 肝臓 | 13q34 |
| XI | plasma thromboplastin antecedent | 40-80 | 肝臓 | 4q35 | |
| XII | Hageman factor | 50-70 | 肝臓 | 5q33-qter | |
| XIII | fibrin stabilizing factor | 150 | 肝臓 | 6p24-p21.3 | |
| prekallikrein | Fletcher factor | 35 | 肝臓 | 4q35 | |
| hight molecular weight kininogen | Fitzgerold factor | 150 | 肝臓 | 3q26-qter | |
| von Willebrand factor | 24 | 血管内皮
血小板 糸球体 |
12pter-p12 |
産生部位
- ほとんどが肝臓
- 例外：
臨床関連
-凝固因子
「肝腫大」
概念
- 肝臓がびまん性あるいは局所性に腫大した状態。
症状
- ほぼ無症状。
- 著名に腫大すれば、周囲臓器圧迫により腹満感や息苦しさを訴えることがある。
診察
- 健常者でも約20%に右肋骨弓下に肝を触れる
- 右肋骨弓下に2横指触れれば肝腫大と診断可能
頻度
- 右心不全：100%
- 一過性肝腫脹：高頻度(80%以上)急性心不全、急性ウイルス感染症、薬物性肝障害。
- 持続的肝腫大：高頻度(80%以上)脂肪肝、慢性肝炎、肝硬変。原発性胆汁性肝硬変、ヘモクロマトーシス、Wilson病、巨大肝嚢胞、巨大肝血管腫。
原因
- 脈管：特発性門脈圧亢進症、肝静脈閉塞(バッド・キアリ症候群)、右心不全
- 蓄積：脂肪肝、ヘモクロマトーシス、アミロイドーシス、ウィルソン病、糖原病、
- 炎症：急性ウイルス性肝炎、慢性肝炎、肝硬変、アルコール性肝障害、薬物性肝障害、結核、サルコイドーシス、種々のウイルス感染、寄生虫感染、膠原病
- 胆汁鬱滞：肝内胆汁うっ滞、肝外胆汁うっ滞、原発性硬化性胆管炎
- 腫瘍浸潤：白血病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫、骨髄増殖性疾患
- 肝腫瘍：肝細胞癌、胆管細胞癌、肝芽腫、肝嚢胞、肝海綿状血管腫、転移性肝癌
診断
- 血液検査で肝機能、アルブミン、肝炎ウイルス、ANA、ANA、EBV、CMVを評価
- 腹部超音波検査、腹部造影CT、MRCPが有用
- 腫瘍を疑う場合にはPIVKA II, AFP, CEA, CA19-9
鑑別診断
- DIF
| V | I | N | D | I | C | A | T | E | |
| vascular | infection | neoplasm | degenerative | intoxication | congenital | autoimmune | trauma | endocrine | |
| 間質 | ウイルス性肝炎 | 肝細胞癌 | 脂肪肝 | アルコール中毒 | 嚢胞性疾患 | ルポイド肝炎 | 肝挫傷 | 甲状腺亢進症 | |
| 伝染性単核球症 | 転移性肝癌 | 四塩化炭素薬 | 過誤腫 | 肝裂傷 | |||||
| アメーバー症 | 薬物 | ||||||||
| 支持組織 | 肝臓肉腫 | ゴーシェ病 | 結節性動脈周囲炎 | ||||||
| 溶血性貧血 | 骨髄異形成 | ||||||||
| 静脈 | 肝静脈血栓症 | 門脈炎 | |||||||
| 動脈 | 肝動脈結紮 | 肝動脈結紮 | |||||||
| リンパ管 | ホジキンリンパ腫 | ||||||||
| 胆管 | 胆管炎 | 十二指腸乳頭腫 | 母乳による胆汁濃縮 | 胆道閉鎖症 | 胆石 | 胆石 | |||
| 十二指腸乳頭部癌 | |||||||||
| 膵癌 | |||||||||
| 細胆管 | 細菌性胆管炎 | 胆管癌 | チアジド系利尿薬 | デュビン・ジョンソン症候群 | 妊娠 | ||||
| 避妊用ピル |