英: corneal perforation

UpToDate Contents

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1. 角膜剥離および角膜異物：マネージメント corneal abrasions and corneal foreign bodies management
2. 円錐角膜 keratoconus
3. 細隙灯検査 slit lamp examination
4. 急性持続性視力喪失が認められた成人に対するアプローチ approach to the adult with acute persistent visual loss
5. 眼の待機手術に対する麻酔 anesthesia for elective eye surgery

Japanese Journal

自己強膜片移植を行った角膜穿孔症例

北野愛,岡田由香,白井久美 [他]
眼科臨床紀要 4(2), 148-150, 2011
NAID 40018725649

角膜穿孔癒着性白斑を合併した水疱性角膜症に対する角膜深層層状切除併用白内障手術+全層角膜移植術

忍田太紀,菅谷哲史,伏見典子 [他]
眼科 52(8), 1071-1075, 2010-08
NAID 40017239291

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★リンクテーブル★

リンク元	「関節リウマチ」「100Cases 27」
関連記事	「角膜」「穿孔」

「関節リウマチ」

　　[★]

英: rheumatoid arthritis, RA
同: リウマチ様関節炎、萎縮性関節炎 atrophic arthritis
関: カプラン症候群、膠原病

本態は増殖性滑膜炎
変形性関節症は違う

概要

原因不明のchronic multisystem disease
炎症性の関節炎が、特に末梢の関節で全身性に起こる。
経過は多様

症候

関節症状

朝のこわばり、疼痛、腫脹、関節の動揺、関節可動域制限、変形(手指、足趾、膝関節)。(SOR.211)
手指の近位指節間関節(PIP関節)、中手指節関節(MP関節)。遠位指節間関節(DIP関節)に初発することは稀。(SOR.211)
左右対称性に生じることが多い。手関節、足趾、膝関節に初発する。(SOR.211)
朝のこわばりは1時間以上持続する(⇔変形性関節症では30分以内におさまる。関節を使わないと痛みがひどくなる)

関節外症状

100CASE p.76

リウマトイド結節、血管炎→皮膚結節・手指の壊死、強膜炎、pleural effusions, びまん性肺線維症、pulmonary nodules、閉塞性細気管支炎、心膜炎、脾腫

SOR.213改変

全身症状：発熱
皮膚症状：リウマトイド結節(肘の伸側、後頭部、手指)。壊疽性膿皮症(出典不明)
眼症状：上強膜炎(10日の経過で治癒)、強膜炎(予後不良)。稀に角膜穿孔　　乾性角結膜炎(多い)、時に強角膜炎、潰瘍を来たし角膜穿孔もありうる(SOP.220)
血液障害：(高頻度)貧血、白血球減少(Felty病。DMARDs投与中の場合は薬剤性の骨髄抑制を考慮)
アミロイドーシス：ネフローゼや下痢を来した症例で疑う。アミロイド蛋白はAA
腎障害：稀。アミロイドーシスによる続発症(アミロイド腎症) or 薬剤性(ペニシラミンなどのRA治療薬)によるもの。
呼吸器症状：間質性肺炎の合併多い。下肺野に好発。通常無症状。メトトレキセートなどの使用により薬剤性の急性間質性肺炎を生じることがある。
心・血管障害：リンパ管炎による難治性の浮腫。
神経症状：環軸関節亜脱臼により項部痛や脊髄症上が出現しうる。
骨粗鬆症
腱鞘滑膜炎：手指、手関節、足関節

症候スペクトル

病態	レイノー現象	抗核抗体	リウマトイド因子	抗好中球細胞質抗体	皮疹	皮下結節	関節炎	筋炎	漿膜炎	自己抗体
病態										RF

病理	壊死性血管炎	糸球体腎炎	間質性肺炎	心炎	唾液腺炎	オニオンスキン病変	ワイヤーループ病変	ヘマトキシリン体	LE細胞
病理

合併症

YN. F-43

壊疽性膿皮症、カプラン症候群(RA+塵肺)、シェーグレン症候群、腎障害、骨粗鬆症

検査

単純X線

関節X線写真所見異常

軟部組織の腫脹によるX線透過性の低下、関節周囲の骨萎縮（傍関節性骨骨粗鬆症）、関節辺縁のびらん、骨洞、関節裂隙狭小化、関節面の破壊、関節亜脱臼・脱臼(SOR.216)(下線の症状は変形性関節症では認めない)

血液

赤血球：小球性低色素性貧血
白血球：正常あるいは軽度増加。ただし　脾腫 + 白血球減少 + RA = フェルティー症候群
血小板：増加
補体：高値？。(SOR.217)SLEと違って低下しない。経過中に低下してきたのなら悪性関節リウマチを考慮
リウマチ因子：陽性(70-80%の症例)
炎症所見：赤沈・CRP・免疫グロブリン高値

関節液

淡黄緑色、混濁、滑膜細胞の細片の浮遊を認める。粘稠度低下(SOR.218)

関節内視鏡

非特異的慢性滑膜炎

身体所見 (SOR.213,417)

図：SOR.213

手

(ムチランス型RAにおいて)オペラグラス手

手関節

手関節と遠位橈尺関節の滑膜炎→腫脹、運動痛、手関節の掌背屈及び前腕の回旋制限

尺骨頭の背側亜脱臼：ピアノキーサイン
手根骨の尺側移動、掌側移動
手関節強直：手関節が破壊されて癒合すると線維性強直、骨性強直が起きて関節の変形が固定される。

指

MP関節(MCP関節)

掌側脱臼、尺側偏位、伸筋腱の尺側脱臼

スワンネック変形：DIP関節過伸展、PIP関節屈曲

PIP関節

ボタン穴変形　　：DIP関節屈曲、PIP関節過伸展

趾

MP関節(MTP関節)

外反母趾：第1中足骨が内反し、第1中足趾節関節で母指基節骨が外反し、中足骨骨頭が内側に膨隆し「く」の字型の変形を起こしたもの。

診断基準

	7項目中、4項目以上を満たすとき、関節リウマチと診断される	備考
1	1時間以上持続する朝のこわばりが、6週間以上あること
2	3領域以上の関節の腫れが、6週間以上あること	領域は、PIP関節・MP関節・手・肘・膝・足・MTP関節の14領域に分けられる
3	手関節またはMP関節またはPIP関節の腫れが、6週間以上あること	少なくとも1ヵ所での軟部組織腫脹
4	対称性関節腫脹	PIP、MCP、MTP関節は完全に対象である必要はない
5	リウマトイド結節	骨突起部、伸側表面/関節近傍の皮下結節
6	リウマトイド因子が陽性	正常人コントロールで5%以下の陽性率を示す測定法を用いること
7	X線、関節リウマチに特有の骨びらんが見られる	手・指を中心に見る、びらん以上の破壊も含む

診断

治療

以前は、病状の進行に合わせて作用の弱い薬剤から強い薬剤を用いていたが、最近では初期に強力に炎症を抑制して関節破壊を防ぐ治療方針に変わってきている。

非ステロイド性抗炎症薬 NSAIDs：(副)間質性腎炎、消化性潰瘍。
金製剤：(副)ネフローゼ症候群(膜性腎症)。
D-ペニシラミン：(副)薬剤誘発性ループス、膜性腎症。
副腎皮質ステロイド薬
免疫抑制薬

TNF阻害薬の適応

1. 既存の抗リウマチ薬(DMARD)通常量を３ヶ月以上継続して使用してもコントロール不良のRA患者。コントロール不良の目安として以下の３項目を満たす者。

1) 圧痛関節数6関節以上
2) 腫脹関節数6関節以上
3) CRP 2.0mg/dl以上あるいはESR 28mm/hr以上

これらの基準を満足しない患者においても、

a) 画像検査における進行性の骨びらんを認める
b) DAS28-ESRが3.2（moderate activity）以上

のいずれかを認める場合も使用を考慮する。

2. さらに日和見感染症の危険性が低い患者として以下の３項目も満たすことが望ましい。

1) 末梢血白血球数　4000/mm3以上

2) 末梢血リンパ球数　1000/mm3以上

3) 血中β-D-グルカン陰性

参考

1. 診断基準

http://ra_city.at.infoseek.co.jp/criteria.htm

2. 株式会社医学生物学研究所 MESACUP CCPテスト

http://www.mbl.co.jp/diagnostic/print/pdf/MesacupCCP_0703.pdf

3. 関節リウマチの診療マニュアル（改訂版）診断のマニュアルとEBMに基づく治療ガイドライン

http://www.rheuma-net.or.jp/rheuma/rm400/library/guideline.html

「100Cases 27」

　　[★]

☆case27　関節痛

■症例

37歳　女性

主訴：関節痛

現病歴：数ヶ月、膝の痛みがだんだん強くなっていると感じていた。痛みは手や足の小関節に多く、朝歩くときに最もこわばる。痛みはジクロフェナクを飲むと和らぐ。そのほかの症状として疲労感を感じ、最近、体重が３ヶ月で４ｋｇ減っている。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒

既往歴：なし

家族歴：既婚、子供は２人

服薬歴：ジクロフェナク

職業歴：legal sevretary

身体所見 examination

　顔貌　青白、臨床的な貧血を認める。近位指節間関節・中手指節関節　腫脹・effusionを伴う疼痛。中足趾節関節　圧痛。それ以外は正常。

検査　 investigation

　血液検査

　　Hb低下

　　ESR 上昇

　　尿素軽度上昇

　　クレアチニン軽度上昇

　　正常：白血球、MCV、血小板、ナトリウム、カリウム、グルコース、アルブミン

　尿検査

　　蛋白(-)、尿糖(-)、潜血(-)、

■問題

　本症例では診断とその根拠を考えるのは簡単なので、鑑別疾患をあげてその疾患に特徴的な症候を列挙しましょう。

■関節痛 DIF.283

　V Vascular

　　血友病 hemophilia　血友病性関節症(急性：疼痛、腫脹、熱感(SOR.241)

慢性：可動域の低下、変形、関節周囲筋萎縮(SOR.241))。家族歴

　　壊血病 scurvy　。生活環境。食事歴

　　無菌性骨壊死 aseptic bone necrosis (Osgood-Schlatter diseaseとか)

　I Inflammatory

　　感染性関節炎(細菌性関節炎(化膿性関節炎・淋菌性関節炎・結核性関節炎・嫌気性菌関節炎 )、真菌性関節炎、スピロヘータ関節炎(梅毒性関節炎・ライム関節炎)、マイコプラズマ関節炎、ウイルス性関節炎)

　N Neoplastic disorders

　　骨原性肉腫 osteogenic sarcoma

　　巨細胞腫 giant cell tumors

　D Degenerative disorders

　　degenerative joint disease

　　変形性関節症 osteoarthritis

　I Intoxication

　　痛風 gout (uric acid)

　　偽痛風 pseudogout (calcium pyrophosphate)

　　ループス症候群 lupus syndrome of hydralazine (Apresoline) and procainamide

　　gout syndrome of diuretics

　C Congenital and acquired malformations bring to mind the joint deformities of tabes dorsalis and syringomyelia and congenital dislocation of the hip. Alkaptonuria is also considered here.

　A Autoimmune indicates

　　関節リウマチ RA

　　血清病 serum sickness

　　全身性エリテマトーデス lupus erythematosus

　　リウマチ熱 rheumatic fever

　　ライター症候群 Reiter syndrome

　　潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis

　　クローン病=限局性回腸炎 regional ileitis

　　乾癬性関節炎 psoriatic arthritis

　　リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica

　T Trauma

　E Endcrine